近視手術近 2年已成為國內相當熱門的話題，原因有二，一是國內的近視人口高居世界第一。以大學生而言，約有9成為近視族,其中又有1/3為600度以上的高度近視。這些近視族對眼鏡或隱形眼鏡相當依賴,若因生活中或職業上的需求不方便戴眼鏡，或因過敏體質不適合戴隱形眼鏡，便會尋求手術方式來解決近視的問題。二是近視手術近2、3年已走向以準分子雷射來琢磨切削角膜的高科技階段,它具有以往各種近視手術所不能及的高準確度及高安全性兩大特點,故在歐美各國也早已成為矯正近視的主流方式。
準分子雷射的原文為 Excimer Laser，意思為「被激發的兩個分子」，一為鈍氣中的氫，一為鹵素中的氟。兩者可因外來能量而暫時結合，分解時會釋放出波 長為紫外線範圓的高能量光波，可分裂分子的結合鍵，將組織分解為揮發性的碎片，故可用於角膜組織的精密切削，準確度可達 0.25微米（μm）。在治療近視方面,它可將角膜中間削薄，減少曲折率,造成凹透鏡的效果；若將周邊角膜削薄， 中央部分可造成凸透鏡的效果，可以矯正遠視；而橢圓形的切割 ,則可用於矯正散光。
雷射手術的種類
準分子雷射手術主要可分為兩種 :
| 一、 |
雷射屈光角膜切削術 (PRK) : |
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它是直接以雷射照射角膜表面，將組織氧化，較為簡單，一眼，約只需 5分鐘。因為它同時也將角膜前面的表皮層及鮑曼氏層切除，故術後傷口的復原較慢，約3、4天，並需戴上隱形眼鏡來降低不適感,且若切除過多組織，易留下疤痕，故一般建議在7、 8百度以下的中低度數。 |
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| 二、 |
雷射角膜層狀重塑術 (LASlK) : |
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這種手術目前占了雷射手術的 8到9成，它是由PRK改良而來,先以過去另一種近視手術:自動層狀角膜整形術(ALK)所用的細微角膜切刀，將角膜表面重要的表皮層及鮑曼氏層掀起形成俑膜瓣，再以雷射切削下面的角膜基質層。它具有恢復快(術後只有4至6小時的不適)，效果穩定(第2天就可有穩定視力，甚至可上班工作),矯正度數高(可達1千多度)且不會留疤痕。而手術時間也在5到10分鐘而已。 |
以筆者去年在美國西岸洛杉磯最大的醫學中心－－加州大學洛杉磯分校眼科雷射手術中心（ UCLA）所見，已有90﹪的雷射為LASIK，而今年5月赴東岸波士頓的哈佛醫學院附屬專科醫院－－麻州眼耳醫院（MEEI）所見也是如此。也就是說，即使是較保守的美國東岸醫學重鎮,也接受了雷射近視手術這種新穎的科技,所以它的安全性和準確性有相當高的水準。
以美國藥物食品檢驗局 (FDA)所監控的大規模LASIK的研究報告顯示,在術後有9成5的患者裸視在0.5以上,也就是近視降到100度以內,而不戴眼鏡可達1.0者也達一半。在1年後,度數的變化只有5、60度,而併發症的機會為1/100。
在併發症中 ,偶爾可見到有畏光或夜間視力下降的情形。畏光通常只有在術後幾天才發生,傷口穩定後,通常這種情形就會消失；至於夜間視力下降則和手術切除過多角膜組織及切除範圍過小有關係。
有些病人在夜間瞳孔放大的程度會超過 0.6公分，在開刀後有可能會發生夜間看車燈會產生重影或炫光的干擾，在國外有少數嚴重患者夜間無法開車。這種併發症可藉術前的詳細檢查瞳孔大小,及慎選較大的雷射範圍來避免。
近視手術既然是一種非必要的美容手術 '那麼它的安全性一定要相當的高，患者最關心的問題是會不會失明？的確,在十幾年前技術不成熟的時期,有千分之一的機率會因機器問題、操作不當、傷口感染而失明。以目前的機器及藥物的發展，幾乎已不可能有這種嚴重的併發症。
一般偶爾可見到的併發症為 LASIK術中角膜瓣切割不完整,而可能造成皺摺、混濁及散光的問題。而打雷射的過程中',患者若頭部突然移動,或執行手術者對焦不準,會造成雷射切削不均勻,導致度數矯正不正確或不規則散光。這些併發症會造成術後視力品質部分下降,但絕不會有失明之虞。
若發生上述情況 ,有部分患者可經由第二次雷射手術來矯正散光或度數不準的問題。但若太過於嚴重的話,有可能視力永久下降,例如手術前最佳視力由1.0降到0.7或0.8。目前國外有新型雷射儀器,可針對這些先前雷射手術不順利的患者進行再治療,但須等待3到5年後,此項技術才會較成熟。
術後滿意度偏低的可能因素
國內近視手術目前已相當普遍 ,但似乎結果及患者滿意度比起美國等先進國家稍為遜色,原因可能有下列幾項:
| 一、 |
國內高度近視人口多 ,對於1千多度以上的超高度近視者的治療,雷射手術的準確度本來便略低,且因須磨掉較多的角膜組織,故造成眩光、重影的機會也昇高。 |
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| 二、 |
高度近視的眼球原本就較脆弱 ,視網膜較薄,容易產生裂孔或剝離,且黃斑部(視網膜的中心部分)較薄弱,可能會因LASIK術中的高壓而產生病變。故手術前的詳細眼底檢查是絕對必要的。
筆者最近為一位近視 6百度的年輕女性做術前例行眼底檢查,發現一眼已有潛在性的周邊視網膜剝離,另一眼也有視網膜裂孔,都須儘快治療,以免影響力。以筆者十餘年研究視網膜疾病的經驗，這種意外發現的潛在性視網膜疾病不勝枚舉，不可輕忽。 |
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| 三、 |
某些施術者及患者的態度、觀念不夠嚴肅認真。固然 LASiK手術相當快速、簡便,但有些術前的檢查若疏忽了,或患者術後該注意的事項或藥物使用也縮水了,那麼手術結果必然會打折扣。有些施術者甚至當天就進行手術'有可能會疏忽掉一些重要的檢查,以致未能在術前排除掉不適合近視雷射手術的高危險族群。若有下列體質者,便是不適合進行雷射手術的族群:圓錐角膜、結締組織疾病、嚴重乾眼症及角膜過薄者。 |
最近的一期美國雷射手術雜誌的病例報告中 ,便有一位,患者因術前未檢查出有圓錐角膜,而逕行高度近視雷射矯正,造成術後角膜膨出而失明,最後只有以複雜的角膜移植來治療。
至於其他的近視手術 ,如放射狀角膜切開術(RK)及前述的ALK,皆因準確性及安全性不及雷射射手術,而漸被取代。
術前完整評估 ,保障相對增大
在收費標準方面 ,目前一般大醫院進行PRK手衡單眼收費在2萬元左右,而LASIK則在3~4萬元左右,也就是說,雙眼的LASIK約需6~8萬元，而私人診所在兩者的價格上,可能便宜數千元至1萬元不等。
至於好的醫院或醫師的條件 ,目前並無客觀的條件評估,患者可經由各種資訊管道,包含報紙、雜誌、網路等,以及朋友的口碑介紹來提供判斷。
通常愈細心的醫師、愈完整的術前評估及合理的價格 ,應該對手術的品質及結果您有保障。雷射近視因為是自費的整型手術,故有些醫師可能會以誇大手術的效果、報喜不報憂,或以較低的價格來加強患者手術的意願，這都是患者須多方比較,多聽不同醫師的分析及建議後再作決定。
以筆者近 2年參加美國白內障及屈光手術年會的觀察,在美國有另外兩種近視手術極具潛力,值得我們期盼:
| 一、 |
角膜環 (lCR):
在角膜內植入 2片半圓形的彈性物,可有效矯正3百度以內的輕 度近視。它因不影響角膜中央的光學區 ,故完全沒有雷射手術的可能併發症,且它 是可逆性手術 ,不像雷射是不可逆性的。
也就是說 ,角膜環的手術是可以經由移除角膜植入物來恢復術前的狀態,雷射手術則因已削掉部分角膜組織,而永遠無法恢復回術前的狀態,若手術造成疤痕或角膜過薄,一般是無法回復的。
故預防雷射手術的副作用還是以術前詳細的評估 ,選擇真正適合手術的患者,加上 精良的手術過程及術後的保養為主 |
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| 二、 |
有晶體眼人工水晶體 (PlOL):
適用 1千到2千度的超高度近視,在眼內水晶體前或虹彩前,植入一片類似隱形眼鏡的人工水晶體。它的準確度相當高,併發症如白內障及視網膜剝離,也因技術及材質的進步而顯著下降。
通常超高度近視患者不適合進行雷射切削，因為切削掉太多的角膜組織，各種風險將隨之提高，且即使度數下降到正常範圍，視力品質也一定會打折扣，而 PI0L因不影響筒膜,故幾乎是這些超高度近視族群的唯一選擇。PIOL在歐洲巳有數萬例的經驗,至於在美國,仍在FDA監督的臨床試驗中,尚未被核准。它的未來發展值得我們高度近視族群普遍的台灣多加注意。
以筆者的臨床經驗及與美國數位近視雷射手術專家交換心得的結果 ,對於LASIK的矯正度數上限都慢慢在降低，有些專家在1千度以上便不建議雷射手術而建議PIOL或就是「等待」因為更新更安全的技術會不斷推陳出新,不必急於一時。
最後強調 ,術前醫師與病人之間詳細的溝通是重要的步驟。病人要有正確的認知及合理的期望,醫師也要有充分的專業知識來,慎選適合的手術'如此才能達成近視手術的最終目的:讓近視族永遠拋開眼鏡或隱形眼鏡的束縛,改善生活品質,活得更輕鬆自在 |
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