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►淺談臨床路徑◄ 臨床路徑建構與推展策略 國立台北護理學院醫護管理系 『臨床護理概論』分組研究報告 指導老師：張朝凱
醫務管理組 二一C班 陳佩雯(222883400) 楊如芳(222883426) 蕭智月(222883468) 陳穎儀(222883492) 中華民國九十年一月二日
中文摘要 研究主題: 臨床路徑是組合提供醫療照護的成員，包括：醫師、藥師、護理師、營養師、檢驗師及個案管理師，針對某一特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見等，共同發展一個從入院到出院過程的照護指引。 關鍵詞: 臨床路徑
第一章 臨床路徑（Clinical Path）為管理醫療品質與效率的主要工具，也是反映各種醫療專業人員對病患照護活動的主要方法，醫院導入臨床路徑的動機，不外乎有經濟的效果、保証醫療品質、提昇病人及工作滿意度，透過個案管理與臨床路徑的推行，醫院可以達成確定照護品質及成本的目的。自八十四年實施全民健康保險以來，醫療費用有節節高漲的現象，為控制醫療費用的浪費，並且提昇照顧病人的品質，醫院通常都會有很多組織及措施來達成醫院管理的目標。臨床路徑的施行就是在病人住院後依照臨床路徑的建議治療病人，然後由專科護理師每天對照實際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最後再由特定的組織人員分析及評估差異的原因，作為以後修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫療浪費。
第二章 臨床路徑（Clinical path）這個名詞最早是由新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）的護理個案管理中心主任Karen Zander所提出，1985年正式於醫學領域中運用。以下為臨床路徑的發展歷史： 1971年 美國健康、教育及福利部贊助了SITO（Services Interaction Targets for Opportunities）Program，包括在SITO的就是病例管理（Case management），做為整合社會及衛生服務人員的方法。 1974年 有一位醫師針對病危病人，認為應發展一套治療程序, 以防範照護者遺漏或沒注意到這些病人的問題，但大部份醫師對這項醫療議程並不感興趣，再加上這項治療程序缺乏財務誘因，反而被臨床醫師視為限制自由的規範，因此在當時的推行宣告失敗。 1980年 前瞻式支付制度的推行，造成醫療環境的改變，刺激醫院重新使用醫療程序的興趣。新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）的Zander便在這個時期提出以臨床路徑（clinical path）做為個案管理的指引。 1981年 美國各醫療機構面對以疾病診斷關係群為基礎的給付制之衝擊，紛紛發展以臨床路徑來管理醫療照護品質與醫療成本。 1990年 美國波士頓之新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）率先發展臨床路徑的管理策略。當時是以護理部為發展中心，結合醫師及護理人員共同制訂。 1995年 國內由某家醫學中心率先成立臨床路徑管理體系，並將臨床路徑應用於施行尿道前列腺切除之病患，結果發現，病患平均住院日及醫療費用均減少。
第三章 目前臨床路徑的定義有很多種，而醫療管理人員以及護理人員較普遍使用的定義： Ibarra(1997)指出臨床路徑可以反映各種醫療專業人員對「特定病患群」的照護活動。它將醫療照護的目標透過關鍵性的醫療與護理項目，以最適當的介入順序與時程，按住院天數表格化的過程。 臨床路徑是一種照護藍圖（care map），它不是絕對的標準，而是提供大部分病人可接受的治療過程。可以用來控制成本、改善照護品質，是成果管理（outcome management）的工具之一（Giuliano and Poirier 1991）。 臨床路徑是個案管理的基本工具是臨床上的一種可以導引醫療團隊成員知道病人照護進程的指引（Ferguson, 1993；Newell, 1996；Zander, 1988）。 臨床路徑的特徵應具有下列要項：
第四章 臨床路徑的目的為改善醫療照護品質、減少不必要的檢查、醫療照護及轉診，以減少病人的住院天數；透過書面的紀錄方式，減少治療效果上無法預期的差異；採用醫療品質審議標準，降低醫療成本；推廣正確使用醫療科技與方法；找出最有成本效益的治療模式；使病患更了解其真正的醫療需要；減少醫療糾紛的產生，並將醫學研究結果融入臨床路徑中。 而臨床路徑的範疇是指一般常用在下列情況：住院照護的應用、照護的完整事件、特殊的應用、生活／健康管理。 臨床路徑的組成內容應包含：醫師、護士及其他醫療專業人員對於病患之照護計劃表、醫師醫囑單、差異分析表，以及對病人解說時所用的“病患之照護計劃表”。
第五章 要落實個案管理計畫，必須發展臨床路徑的推行步驟。Ferguson(1993)依據其在美國約翰霍浦金斯醫院推展臨床路徑的經驗，提出十項基步驟：
第六章 臨床路徑的組織成員在發展臨床路徑期間，必須得到充分的說明並接受教育訓練。包括臨床醫師護理人員及其他相關醫事人員，都須清楚了解臨床路徑實施的流程。因此，臨床路徑工作小組完成前述的發展步驟之後，便應著手於教育臨床護士、醫師及相關醫事人員，內容必須包括推行臨床路徑的目的、目標、推行原則、文件填寫方法等，如此才能使醫療提供者方面清楚了解實施臨床路徑之流程。 不只是醫療提供者需要教育，相對的在醫療接受者方面，臨床路徑推行的對象亦應有妥善的輔導，並配合護理照護計畫給予相關的護理指導，使病人及家屬能夠充分了解及配合這種照護方式。這是臨床路徑的流程中絕對不可缺少的一環，也是以病人為中心的照護理念的展現。 上述的準備工作都完成之後，臨床護士便能夠依設計回顧病患在接受臨床路徑期間每日的照護活動，再由主護護士記錄執行情形，是否按照原先的計畫，或是有變異存在。變異的原因必須確實收集分析並反映給醫師知道以作為檢討之依據。 在臨床路徑中，總共有幾個步驟或幾天的治療程序對於整個路徑成敗順利與否影響是很大的，如果這幾項步驟有差錯或治療程序有延誤，就會延長整個臨床治療過程的日數，而這些步驟或程序亦稱之為臨床路徑。在指導醫院中實際治療或照顧病人的臨床醫師及護理專家時，要特別強調臨床路徑的重要性，因為臨床路徑是影響病人的住院日數及醫療費用最大的所在。
第七章 如何建立及施行臨床路徑呢？由於臨床路徑是某些疾病或典型狀況，大多數專家公認的最有效的處理方式。首先是某些疾病被候選來建立臨床路徑，成立一個工作小組或委員會來運作，建立目標，選定臨床路徑的疾病，經由訂定原則達成目標。 臨床路徑透過醫師主導，及臨床路徑協調者實際工作，收集工作小組各種專家背景者的意見，定義典型病人典型疾病目前的照護過程，照護所需資源、時間；參照古今中外文獻資料等，以製定屬於自己醫院的臨床路徑。臨床路徑如何被登錄，其考慮範圍為何、由哪些人登錄等也都要考慮，製定臨床路徑設計有四個過程：1.資料研究及編輯2.病歷複習3.訂定所期望的各項臨床後果4.手冊正式書寫。 對於選擇使用臨床路徑於其病人的主治醫師，臨床路徑幫助他處理病人，但絕不是就此約束他任何對病人的處置，對於處置和路徑上不同者主治醫師可註明其理由。對於住院醫師等，臨床路徑是一種教學指引，提醒什麼是現時對此病況重要而適當的步驟，護士經由臨床指引可以知道對病人預期的服務及醫療後果，並做日後實際與預期後果之比較評估。 施行過程必需要每日持續的監測，察覺差異。如果差異小且不影響臨床路徑施行的結果，只需記錄檢討。但是，如果差異會影響臨床路徑的結果，可作必要的修正。如果差異會影響整個臨床路徑的結果且不能修正，則需檢討整個過程及發生原因，進而修正臨床路徑標準。
第八章 連續性品質改善是使過程改善，對整個系統有更好與全價控制的長遠目標，臨床路徑的發展是由於對特殊能源控制的較立即與直接的需要；兩者合而為一則能加成發揮最大的力量。品質改善的精神是將過程中例行性的部分找出來分析、了解、改進。 過程分析的品質改善原則四項為：
關於過程的測量其表現方式有好幾種，有一種為控制。隨著時間變化可以發現變異雖然存在但會在一個範圍裡，這是一般原因引起的變異，但是如果變異有一趨勢且漸超出上下限範圍，這就是特殊原因變異，需要好好研究。 將品質改善原則運用於臨床路徑：
第九章
第十章 所謂臨床路徑變異是指這病程進行中每一階段的立即目標、預期出院日期、預期花費、 預期後果等等條列於臨床路徑上有偏差者。 變異的定義：「任何條列於臨床路徑上病患照護活動的偏差而能變預期出院日或預期醫療後果者」負變異指住院日延長或預期後果變差者。 臨床變異有下列四種： 一、操作變異：機器損壞、延遲檢查。 二、社區變異：例如無護理之家可住、無法提供家庭訪視、無家人可以陪伴出院，家中無可用的設備。 三、工作人員變異：工作人員可能給錯藥物，遺漏某些檢查。 四、期望照護結果：期望照護結果，通常也就是病人的出院指標，這 些指標包括住院的合併症、住院日數、病人出院時的功能狀態，以及對住院的滿意度等。 收集變異的資訊加以顯示及評估，找出缺失，加以改進是很重要的項目。為使變異記載簡化且更具效率，許多醫療機構也都設計了變異鍵入系統。
第十一章 優點：
缺點：
第十二章 臨床路徑的實施對於提昇醫療照護品質與控制醫療成本是有功效的。由於臨床路徑之發展與執行，必須是由照顧病患的所有不同專業背景人士組合、集思廣義的參與與共識，並建立以臨床路徑為基礎的管理體系，並透過持續性品質改善，才得以發揮其最大之成效，所以溝通協調、合作是建構臨床路徑最重要的策略，且可總結臨床路徑變異找出系統故障並謀改善之道，分析以求最佳照護策略。 參考文獻
醫院雜誌，(5)，20-31
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