►從諾貝爾眼科雷射屈光中心的經營理念淺談相關醫務管理、醫療公關、醫事法律及醫學倫理操作實務◄

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前言:

在目前的醫療體制下，醫療提供者（醫師、醫療機構）、病人（客戶、家屬）、媒介仲裁者（中央健保局、HMO）形成了醫療體系的三角模式。而醫療提供者為了因應醫療的三角關係，必須具備四個面向的基本概念；醫務管理、醫療公關、醫事法律、醫學倫理。

限於篇幅的關係，對於醫師、病人、健保局的三角關係，由於它牽涉到層面太廣，故在此我們僅就四個面向提出基本的概念說明，作為醫療提供者在未來經營診所、醫院邁向企業化及現代化之參考模式。

一、醫務管理（Health Administration）：

面對健保支付的重大變革，對台灣醫界目前所生存之醫療生態產生不可預期的衝擊。目前健保面對三大問題：1、長期失衡的費用結構、2、論量計酬的惡性競爭、3、沈苛已久的財務赤字；而健保局應採取七個解決方案：1、健保部分負擔提高2、門診合理量3、藥價基準給付規定4、CT、MRI給付規定5、血液透析成本節控6、教學款縮減7、總額預算制。然而這些解決方案對醫療體系經營者無疑是生死存亡的挑戰。在此，個人提出以下幾點『戰鬥方案』：

（一）增加自費醫療的營業項目 (Fee for service , Self pay )：在眼科方面，如準分子雷射屈光手術、角膜塑型療法、肉毒桿菌除皺術、眼部及臉部整體美學概念，乃至於抗老化醫學等等。

（二）醫療品質提昇(Quality Management )：不容否認，療效(Outcome)是醫者生存發展最重要的關鍵，所以臨床路徑(Clinical Pathway )的管控以及儀器、技術的升級(Update & Upgrade )是業界面臨最大的考驗，保持一顆求知、上進的心，才能立於不敗之地。此外，降低術後的後遺症的產生，對於屈光雷射中心的經營者是一個很重要的課題。

（三）現場作業管理(Operation Management)：最廣泛運用在美國的航空界調度航機(flight)、機員(crew)的操作，美國航空公司(American Air Line)在其德州的總部－休士頓，每天由500人管理全球每日超過五千次的航機調度，其主要目的是以最低經營成本達到最高的載客量。應用在診所的經營，即是讓掛號、門診、手術、取藥、批價等作業動線更順暢而有效率。其中等待時間(Q time)的縮短，為一重要關鍵。當雷射屈光中心經營到一定規模時，現場作業管理是一個重要的課題。

（四）醫療機構策略聯盟(Integrated Development )：醫療市場自健保財務出現危機後，其經營日趨嚴峻與困難，醫界過去以來傳統且獨自經營的方式，如今因面臨資材、人力及策略考量，逐漸走向結盟或整合的新紀元。因此，醫療院所之所以結盟，不單只是市場版圖及利益之擴大，其實也提供了顧客更多元化及高品質的選擇，且提供更迅速便利的服務及營造更多的附加價值，以因應嚴峻的醫療市場變化。此外，醫療機構的多角化及策略化的經營，將會是醫療機構併購經營後重要的生存課題。另外，醫師專業的相容性及包容性，將是聯盟整合的關鍵。

二、醫療公關(Health Public Relation)：

醫療公關分為三個層面；(1)醫療行銷(Promotion & Marketing) (2)衝突處理(Conflict resolution )(3)危機管理(Crisis Management)。限於篇幅的關係，本節著重於醫療行銷的層面。就以雷射屈光自費手術而言，行銷為非常重要的一環。但是行銷的技巧並非每個人都了解。行銷可分為兩大類：直效行銷(direct marketing)及間接行銷(indirect marketing)。

（（一）直效行銷即是藉由術後滿意的快樂病人(happy patients)的口碑、口耳相傳以吸引新的客戶群。它的影響力最長久也最為深遠，通常有80﹪的客戶來自於直效行銷。根據統計，一個滿意的快樂病人可帶來4個新客戶，然而一個不滿意的病人可能會影響到16個有求診意願的客戶上門。因此，就雷射手術客戶而言，除了篩選其眼球生理條件外，對於其職業背景、期待心理也必須列入考慮評估。所以顧客關係管理（Customer Relationship Management）對於雷射屈光中心的經營是很重要的。顧客關係管理(CRM)是目前最受企業曙目及推動的工作，從競爭的角度而言，維護顧客關係及其忠誠度己被確認為最重要的競爭優勢差異，任何企業及服務業應突破傳統以生產為導向的窠臼。個人認為，企業存在之關鍵在於是否擁有顧客及市場，為了贏取新顧客、鞏固舊顧客，必須透過不斷講述並了解、影響顧客行為。因此醫療院所必須以求診者為中心來建立服務流程及服務理念。 

（二）間接行銷是透過媒體通路行銷，一般而言通路可分為看板、傳單、報紙、雜誌、廣播、電視、網路等媒介。根據個人的經驗，表面上藉由媒體行銷看起來似乎有光鮮亮麗的影響力，而事實上它只有吸引到20﹪的客戶。看板、傳單有地域的限制，報紙、雜誌及廣播則有族群的限制，至於電視及網路的影響力較為無遠弗屆。在電視方面，整點新聞的報導及特定節目的專訪其實需要具備良好優質的活動案 (Events)和企劃案(Campaign)來配合，操作的手法必須非常細膩及小心，否則播出後有如潑出去的水是無法回收的。如果操作手法太過粗糙，不僅引起同業的反感（如太膨脹自己來貶抑他人）也會讓大眾感到不信任 (如太誇張療效、或太商業手腕)，這種減分的效果就像賠了夫人又折兵(勞心勞力又傷財)。相對於電視，網路的效果可說俗擱大碗，然而如何維持網站內容(Contents)的豐富和更新，及提昇網站在ISP（Internet Search Provider）及ICP（Internet Contents Provider）的可及性(Accessibility )及曝光率(Exposure & Page View)是相當重要的課題。至於電子郵件廣告在醫療行業而言是通常是不受客戶歡迎的。另外必須注意的是，在與媒體界互動的過程中，必須適時、適當、適度，因為基於新聞自由的理念，萬一有醫療糾紛的產生，媒體能載舟亦能覆舟。在我個人經驗來講，媒體行銷最好是以衛教文章、公益活動為出發點，以期建立專業的正面形象，如此較能獲得媒體人及大眾之認同。

三、醫事法律（Law & Medicine）：

醫療行為的規範，由於社會大眾對醫療知識及資訊的不對等，因此醫療行為的規範分為三個層次，最底層是藉由「醫事法律」來達到「至少應該的需要」規範；中層次利用「醫學倫理」來達「什麼是應該做，什麼是不應該做」的道德原則；最高層次利用「醫務管理」、「醫療品質」來規範「以客為尊」的現代企業思想。很多醫療糾紛的產生常常是因為溝通不良所造成的，誠如中華民國醫事法律學會前理事長劉緒倫律師所言：『法院是一個大黑箱，醫院也是一個大黑箱。醫療糾紛案件是兩的大黑箱的交集，所以外界的人看了有如霧裡看花，怎麼看也看不懂。』所以如何界定『醫療糾紛』、『醫療傷害』、『醫療錯誤』，其中的空間彈性事實上是很大。目前對於醫師執業相關最密切的二個法案分別為：醫師法、醫療法。限於篇幅的關係，筆者提出幾條較重要的條文來討論：

（一）醫師法：

 1、第十二條『醫師執行業務時，應製作病歷並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應首頁載明病人姓名、出生年、月、日及地址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期 二、主訴 三、檢查項目及結果 四、診斷或病名 五、治療處置或用藥情形 六、其他應記載事項。』這個條文是規範了醫療業務病歷記載（Charting）的原則。

2、第十四條『醫師對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人的姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法及處方年、月、日。』告訴我們眼科醫師在藥水調劑方面應注意的事項。

3、第十二條第一款『醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應』所以對於一位從事高自費醫療的執業醫師（例如雷射屈光手術醫師），面對自主性高的病人族群，應善盡告知之義務（例如：儀器設備、手術方法及預後情形），否則造成醫療糾紛時將可能觸犯民法中「侵權行為責任」或「醫療契約債務不履行     責任」。這個部分於醫療法第四十六條及第五十八條中「告知義務…」亦有述及。 

（二）醫療法     

 1、在醫療廣告的刊登方面，除了醫療法第四章第60條『醫療廣告內容事項限制』 及第61條『規訂不得使用的宣傳方式外，醫療法施行細則』第54條中『對醫療廣告之限用、禁用及申請之說明』；另外衛生署於去年底公佈『全民監控醫療、藥物、化妝品及食品違規廣告』之行政命令。因此，在「醫療企業化」刊等廣告的同時必須小心謹慎，否則除了罰款之外，累犯最嚴重會遭到撤銷醫師執照或藥品許可證的下場。

 2、醫療法第四十九條『醫療機構及其人員因業務而知悉或持他人之秘密，不得無故洩漏』。否則會觸犯刑法第316條「醫師藥師藥商等或其業務佐理人，無故洩漏因業務知悉或持有他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」這是所謂的業務洩密罪。此外，醫師法第23條也規定『醫師….，對於因業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏』。由法律的層面觀之，醫師對病人或同業醫師負有保密的義務殆無疑義。     

 3、 另外刑法第309條『公然侮辱人者，處拘役或三百元以下罰金』，也可能是誹謗罪。刑法第316條『意圖散佈於眾，而指摘或傳述足以毀損他人之名譽者，為誹謗罪，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金』。但若要成立以上的罪名，需要是故意行為，如果無心失言並不構成犯罪。所以就屈光雷射執業醫師而言，對於這些接受雷射手術「高自主性」、「高知識性」的族群，執行業務時必須謹言慎行。

四、醫學倫理（Medical Ethics）:

醫學倫理確不像醫事法律那樣有強制力，但有時可以透過「概括條款」或「不確定法律概念」，滲入既有的法規體系。此外醫學倫理常會與醫務管理相衝突，例如說「醫院醫務興隆」時常與「濫用醫療資源」有關聯性，筆者就一位雷射屈光中心經營者就「同儕競爭論理」、「制訂論理守則」兩方面來談。

（一）就「同儕競爭倫理」或「醫療機構產業倫理」來談：醫療法第1條：「促進醫療事業之健全發展，合理分佈醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康」，所以以不正當的方式招攬病人（如削價競爭）或以不正當的式宣傳（如誇大療效），將違反公平競爭秩序，會造成醫界與病患之間的兩敗俱傷，筆者在此舉一實例：美國著名的準分子雷射集團TLC（The Laser Center）跨國加拿大投資四個雷射中心，結果與加拿大當地的準分子雷射集團TLC（The Lasik Canada）惡性競爭，雙方大打價格戰並互相攻擊，結果一場官司下來，加拿的The Lasik Canada因不堪虧損宣佈倒閉，雷射中心由當地的眼科醫師和視光師接手；美國的The Laser Center也因美國經濟不景氣而各撤出在加拿大的市場，此案例告訴我們醫療同業若違反醫學倫理公平競爭原則，醫界終究成為最後的失敗者( Looser)。

（二）就「制訂倫理守則」部份，醫師法第二十五條「醫師有下列情事之一者，由醫師公會或主管機關移付懲戒：

一、醫務上重大或重複發生過失行為。

二、利用業務機會之犯罪行為，經判刑確定。

三、非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。

四、執行業務違背醫學倫理。

五、前四款及第二十八條之四各款以外之業務上不正當行為。」（91年公告）第二十五條之一 醫師懲戒之方式如下：

一、警告。
二、命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修。
三、限制執業範圍或停業一個月以上一年以下。
四、廢止執業執照。
五、廢止醫師證書。

前項各款懲戒方式，其性質不相牴觸者，得合併為一懲戒處分。

（三）目前行政院衛生署於90年5月1日成立醫學倫理委員會，其主要功能如下：闡揚倫理規範、制定倫理守則、解釋適用答詢、督促自律、強化懲戒、界定情節輕重、調整倫理與法律界線、行政解釋等，就筆者經驗來談，醫界若有臨床專業以外的問題，除了可向衛生署醫學倫理委員會諮詢或投訴外，亦可求教於「台灣醫務管理學會」（Taiwan College of Healthcare executives）或「中華民國醫事法律學會」（Association of Law and Medicine , R.O.C. ）              

四、結論:

      總而言之，無論外在環境怎麼變化，醫者仍是人人羨慕的工作對象，我們應好好珍惜這份職業。然而隨著e世代的來臨，我們也勢必要升級我們的競爭能力。 具備醫學倫理與醫事法律常識、就好比健全我們的雙足，讓我們能行遍天下；豐富 的醫務管理及靈活的醫療公關知識，則如同讓我們有細膩雙手以揮灑空間。筆者才疏學淺，僅提共微薄淺見，盼前輩先進指教斧正。

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