從經營基層醫療診所的經驗談醫務管理 張朝凱 '97 MPH HSPH
國內醫務管理的發展史
醫務管理的概念，在1965到1975的年代，首先由馬偕醫院任命首位非醫師擔任行政副院長推動醫院管理的業務開始。1976年國防醫學院的社會醫學研究所開始設立醫務管理課程，元培醫專及中台醫專亦成立醫管科。1980年到2003年，醫管概念由長庚醫院繼續發揚光大，目前也有將近20家相關醫管的系所，而各種的醫管協會或學會亦如雨後春筍的成立，這些機構對台灣醫管的影響非常深遠。筆者參加的台灣醫務管理學會，由邱文達理事長推動的THIS(Taiwan Health Indicator Series)制度，正由醫管界及中央衛生單位極力推動中。
WTO開放後對醫務管理的影響
醫療政策尤其是健保政策對醫療管理的影響當然巨大且重要，因為篇幅所限，下次再行報告，在此僅就WTO的部份討論，我國對於WTO之承諾，包括了以下：
1.開放醫療跨國服務，國外消費
2.允許非營利機構設立醫院
3.開放醫療照護管理顧問業務
4.開放醫療設備租賃業務
其對醫療產業有以下四大影響
1.醫療服務—引進醫療管理的概念，民眾可以有較優惠的服務價格，獲得較優質的服務。
2.福利色彩—醫療服務的供給增加與技術進步，可提升產業國際競爭力。
3.經營階層—跨國企業及功利思想，將沖淡非營利醫療事業的色彩。
4.兩岸醫療—醫師相互認證及「健保特約大陸醫院」將會是未來趨勢。
筆者這幾年有機會參加中國大陸各主要城市及二級城市的學術研討會，深深體會到未來的十年內，將會是台灣醫師跨足廣大中國醫療事業的契機，當然相關法規的成熟，應該是水到渠成的關鍵。
資料科技，人力資源及相關財務管理對醫務管理的影響
資訊科技的重要與社會大眾對醫療資訊的需求量最為直接，當然醫療機構內部管理與醫療體系對外的結盟和資訊科技的發展是相輔相成。
至於策略性人力資源管理與規劃，尤其是業務職掌，組織架構與員工訓練對醫務管理的績效，有非常直接的影響；醫療機構對人力資源的規劃，由於經驗不足，往往造成人事僵化、效率不彰的問題，可以往以下四大方向改進
1.建立有效徵才人力庫的管道
2.獎勵酬薪及福利制度的規劃
3.績效及潛力評估系統的設置
4.人力培育及員工訓練的常規運作
管理大師彼德杜拉克（PETER F. DRUCKER）說：「組織並非權力的舞台，而是承擔責任的重心」，身為醫療機構的領導者，對於人力資源的安排，就是將適當的人安排在適當的位置上，並給予適當的環境，讓其發揮貢獻其所長，並讓他們擁有工作的自主性。
有關醫療財務管理之定義，根據1990年Berman and Weeles的討論─財務管理是指一種決策分析的技術與藝術，其方式是以經濟及其有效資源，將資金做有效之分配與運用，以滿足醫療事業之需要。醫療財務管理的主要任務有以下四項：
1.製作及發展精準的財務報表
2.考核與控制財務計畫
3.融資決策的分析─資金獲得面
4.投資決策的分析─資金分配面
個人認為醫療事業，若以多元基層醫診所為經營型態，可逐漸發展成為以醫療顧問及租賃公司做為控股公司的模式，同時為了避免臨床醫療糾紛的衝擊及醫事人員的高自主性，並增加事業體的營收，由顧問公司延伸出來的產品製造業(走診所內部通路及便利商店外部通路)如眼科、美容、復健的OEM、ODM及未來推動以醫療證照考試（兩岸認證、美容師、視光師、公衛師、醫管師等）為主的文教事業，將會是平衡財務管理的方式。
當然IPO(上市櫃)的準備及ISO9001認證申請的配合也可同步進行，對於未來事業發展資金的取得與分配及院外財務、院內業務操作與平衡，可以當做發展的重點。?
從P.O.S.(非常服務理論)探討醫務管理的實務與理論
今年2月23日，屢次在國際知名評比中榮獲〝世界最佳航空公司〞及〝企業最信任的航空公司〞等稱號的新加坡航空公司又獲得《空運世界》(Air Transport World)雜誌頒發的〝乘客服務獎〞。這些榮譽和新加坡航空一直以來奉行〝4C〞市場營銷策略密不可分，即：Customer(顧客)、Cost(成本)、Convenience(便利)、Communication(溝通)；其中，Customer(顧客)，即顧客的需求，更是新加坡航空公司行銷策略的重點。
新加坡航空公司提供的不僅只是產品和服務，更重要的是由此產生的顧客價值。與某些航空公司〝向經濟艙乘客微笑，同商務艙乘客擁抱，對頭等艙乘客討巧〞的做法不同；新加坡航空公司的服務有很多實實在在的獨特之處----他們把西方的先進技術及管理手段與東方的殷勤待客傳統有機地融合在一起，把〝乘客至上〞的理念貫穿於服務的流程中給每一位乘客都留下極為深刻的良好印象。
醫務管理其實有五個面向，其中包括技術本位（Technology），員工成長（Human Resource）, 流程管理（Flow Management） 顧客滿意度（Customers Demands） 及財務平衡(Finance Operation)。?目前醫療市場日益競爭原因有三
1.Increasing number of competitions
2.Privatization of public system
3.More informed and discerning customers
所以由西方學者提出的非常服務理論(POS)對醫療產業非常適用。P.O.S.可用蛋糕的架構來勾畫。
POS-Positively Outrageous Service
非常服務理論
第一層蛋糕的意義：
就基層醫療的角度來看，在於消費者願不願意消費，亦即上門就診，這就關係到主事者對消費者的態度，當然醫療機構的Promotion and Marketing ，必須遵守醫療法，醫師法的規範，但是診所窗明几淨，舒適安全的感覺及音樂燈光的軟性訴求，應是可以被營造的，這就像第一層蛋糕的奶油花或裝飾物，一眼就被消費者所主觀認定要不要購買的原因。筆者於2003年對 CIS 的建立，一直很努力，CIS的精神包括視覺系統(VI, Visual Identity)、精神標語(MI, Mind Identity )、 行為準則(BI, Behavior Identity)三大準則。CIS是ISO的基礎，ISO是IPO的骨架。
當然就Promotion而言，專業訴求(focus)及品牌形象(Branding)所塑造的感受直接影響到快樂病人的口碑。以筆者經營的經驗，透過間接行銷通路（報章雜誌，廣播電視，看板宣傳物及網路）的客人，事實上只佔來客數的一成，絕大多數都是透過滿意度高的就診者口耳相傳介紹來的。我們可以再就新航的例子來看
特色(一)新航視覺效果搶眼：
新加坡空姐的服裝有著濃厚的東亞風情，寶藍蠟染布料，以金絲彩線為繡，下身裙裝貼身及至腳踝，讓空姐行走步伐較小，感覺秀美。
特色(二)客艙體驗酷似地面：
在新加坡航空公司自台灣出發的所有航班上，各艙位都可擁有個人專用客艙娛樂系統（超過200種不同類型的娛樂項目）。顧客甚至還擁有自己的專用電話，透過衛星通信網絡，乘客可以和世界任何一個角落通話。在同一客機上卻不相鄰的旅客，可以撥打對方座位的免費電話，讓乘客彷彿置身於地面。
其實以筆者的經驗來談，醫療服務的Marketing，其實可以有以下幾種方式：
1.新市場新產品(可主導價格)，如保健書籍出版、醫學美容、販售保養品等。
2.新市場舊產品（可用現存定價銷售）如公私立團體特約健康服務等。
3.舊市場新高價產品（可以取得較高利潤）如雷射近視手術、自費附加醫療
（特、頭等房；舊手術使用新型健保未給付儀器）、醫療保健儀器販售。
4.舊市場新低成本產品（可提供更好品質或更低成本），如檢討手術流程、使用低價衛材、同藥效之低價藥物。
第二層蛋糕（核心價值）的部份 :
筆者認為，讓客戶進門不難，讓客戶滿意出去，可不那麼容易，尤其是醫療服務的部份，關係到服務品質、醫療品質及價格的部份。
就服務品質(Service Quality)而言，我們再以新航為例，新航在服務方面除了人性化、也著重個性化：在做飛行安全常識宣傳時除了有中、日、英解釋，銀幕下方還打出了手語；直呼顧客姓氏，給人親切感受；乘客在座位上剛坐定，服務員就手拿衣架來到你面前，和藹地詢問你要不要將上衣脫下掛起來；洲際飛行起飛不久，服務員就給每位乘客送上一雙尼龍鞋套和遮光眼鏡，供乘客休息時用；同時還送上一份圖文並茂的菜單，上面以英、日、中三種文字印有全程可選餐點，供乘客隨意挑選搭配。當然，醫療服務品質不良，通常有下述四個盲點 ，對顧客感受有深切影響。?
1.Consumer expectation?VS.?Doctor?perception
2.Doctor perception?VS.?Service quality specification
3.Service quality specification?VS.?Service delivery
4.Service delivery?VS.?External communication
簡單的來說，就是病人就診前的期待(expectation)和完診後的感受(perception)是否有很大的落差。所以服務品質的要求應有以下四種層次：
1.服務要做得對
2.服務要做得好
3.服務要做得貼心
4.服務要做得讓人感動
接著談第二層蛋糕（核心價值）的第二部份─就醫療品質(Medical Quality)來講，病人最期待“安全有效”的醫療行為，但是醫療機構要達到這四個字的境界，確實不容易。國內常見的醫療品質管理活動，有以下十種：
1. 全面品質管理(TQM)→彰基
2. 品管圈(QCC) →台北縣立醫院
3. 流程再造(Reengineering) →壢新醫院
4. 臨床路徑(Clinical Pathway) →署立醫院
5. 實證醫學(EBM) → 醫學中心
6. 標竿學習(BMK) → 萬芳醫院
7. 顧客滿意度調查(CSI) → 台安醫院
8. 目標管理(MBO) →軍系醫院
9. 台灣醫療指標系列(THIS) → 台北市立醫院
10.ISO 9000系列 → 書田診所
以筆者經營的基層醫療機構，由於絕大多數為較高自費的服務項目，除了人服務人的勞力密集產業(Labor Intensive)特性外，同時也牽涉到技術密集的部份(Technology Intensive)，所以確保SOP(Standard Operation Procedure)的實施是很重要的。筆者目前經營的機構正接受中國生產力中心(CPC)ISO9001 標準認證的申請輔導中，希望藉由各項表單(Evidence)，工作指導書(How)、作業程序書(Who, What, When, Where)及品質手冊(Why)的建立，能讓所有的門診服務、手術服務過程標準化以確保醫療品質的專業性。當ISO完成後，接下來的實證醫學管理（EBM）和六個標準差（SIX SIGMA）才能介入，提昇醫療品質的層次。美國「鮑烈治國家醫療品質獎」界定得主必須「Meeting or Exceeding Customer Expectation」。可見醫療品質的追求是永無止境的。
再說第二層（核心價值）的第三部份醫療價格(Medical Cost)，以筆者的經驗，競爭力的意義在於：
1.用較優惠的價格，提供較優質的服務。
2.用較先進的know-how取代傳統的Routine。當然以這種logistics來思考屈光手術市場用低價格、新機器來marketing是否奏效，其實答案是不一定的，因為前面所談的服務品質及醫療品質位階還要更高更重要，更何況低價格新機器的意義，建立於事業體必須有長期獲益的基礎。筆者對價格的概念，目前是採用中價位策略，以避免價格波動的不穩定性。當然，價值(Value) = 品質(Quality) / 成本(Cost)，提高服務及醫療品質，降低經營成本，應該是比只談價格更務實才對。
第三層蛋糕的內涵 ：
內部管理(Internal Management)其實是包括財務管理、人事管理、衝突處理(Conflict Resolution)及危機管理(Crisis Management)。財務管理及人事管理在前面已有述及，在此僅就後面兩部份來談，這也是筆者目前博士班論文研究的主軸。
2001年9月11日恐怖份子攻擊美國世貿大樓和五角大廈的重大暴行，為危機管理帶來了新的意義。2004年1月號的「哈佛商業評論月刊」中，提出「平常擬定迅速應變的內部與外部溝通策略，與推廣產品業務一樣重要」。當然就危機衝突管理的角度來談，可從預防面（Prevention）和處理面(Management)來談。
首先談預防面，應有以下三個策略：
1.平時即增加POS理論中的核心價值，亦即以提昇服務品質、醫療品質及合理價格的力量，大幅降低客戶的抱怨。
2.醫護人員平時即該與病人或家屬營造好現場的人際關係，預留發生糾紛時的潤滑空間（Buffer Solution）。
3.CRM的應用(Customer Relation Management)─顧客關係管理目的，是為了鞏固舊顧客（Customer Retention），爭取新顧客(Customer Acquisition) ，增進顧客利潤貢獻（Customer Profitability），並透過不斷溝通的方式，了解並影響顧客行為的方法。
當然CRM 有以下三項特色：?
1.以客戶需求為中心（Patient-Centered）
2.重視顧客終身價值的累積(Lifetime Value)
3.針對客戶不同的特性，為顧客量身訂做個人化服務(Customized Service)
至於CRM實務上的操作，可以有以下幾種模式：
1.設立標準問候選答(Frontline-FAQ)
2.客戶資料整理分析(Data Collecting and Analysis)
3. Recall System and Seasonal Greeting
4. Product 的 FAB (Feature, Advantage, Benefit) 及 Product line 的應用 (提供如頭等、商務、經濟客艙等客 製化的產品服務)。通過CRM的Logistic和Processing，不但能了解客戶，爭取客戶，也能留住客戶，並透過雙方良性互動，讓醫療機構能為顧客提供優質服務。
接著談處理面，基層醫療若遇到各式各樣的危機或衝突，通常是較弱勢的一方。筆者建議以下幾種策略因應
1.平時應與同業、媒體及顧客維持良好互動，發生糾紛時，若無法自行調解，
可借助第三仲介者（Third Party）居中斡旋，進行ABC法則推演，亦即A
?知B有關C的正反面意見。
2.多汲取醫療法務、醫療倫理，甚至醫務管理的課程，認識不同領域的專家，
結交社會不同階層的朋友，這些人力資源在發生糾紛時，可以適時Back up，其產生之力量令人意想不到。
3.常常review病人的expectation and perception，找出其中的nitch，同時對
charting 及各種consent 的整理儘量要求精確、完整。
以美國微軟(Microsoft)公司的經營理念談醫務管理
微軟在全世界設立分公司，有一定的Business Model，其guideline如下
1.Vision Statements (願景定調)
2.Mission Statements (任務陳述)
3.Strategy (策略擬定)
4.Tactics(方式推演)
5.Operation(實務操作)
其中在策略擬定的部份，筆者認為有三點可適用於醫務管理
1.Intensive Growth─ 客戶及產品不斷開發
2.Integration─各項資源不斷整合
3.Diversification─多角化醫務經營的不斷嘗試
彼得•杜拉克(Peter F. Drucker)曾說：「效率是機構的道德」，一般醫療業務經營者，通常會注意「供給面導向」因素，如成本控制、流程設計、品牌管理、定價利潤比率等，但欲經營自費醫療業務者，可能要注意「需要面導向」的策略，如顧客導向行銷、顧客滿意度、個人化設計，高效率運轉等。
從醫學倫理為中心的醫務管理思維?
加拿大醫師John Honey對醫學倫理的看法是-—社會大眾對醫界「能善待病人」的期許，因此就醫學倫理的角度來看，無論多麼強的管理Know how, know why, 都必須回歸到「尊重病人」的生命權，這種醫德的意涵包括了「解說，告知，尊重，誠懇，安慰與支持」，當然對病人進一步「賓至如歸」的接待，「永續服務」的態度，應該是現在醫務管理的新思維。