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第七章 門診與基層醫療服務 /

 學習目標

 
˙瞭解門診、非臥床與基層醫療的意義。
˙瞭解門診服務大幅成長的因素。
˙進而瞭解各種門診與醫療服務的類型。
 
「我認為基層醫療可讓整個體體更加強健。」
 
概述
        門診醫療服務源自於治療術本身 (Williams 1993)。並巳存在多年，從歷史角度來看，門診醫療與醫療機構所提供的服務各自獨立。早期，醫師在自己的診所看病人，多數的醫師也會到病患家裏來治療病患。那時在有醫療服務的限制下，醫師通常都會提供全面的醫療服務，包括診斷、治療、手術、以及配藥。像是醫院與護理之家的住院醫療機構是後來才發展的。在醫學的發展下，醫療服務的焦點集中在社區醫院的體系核心上。由於以門診為主的服務範圍持續擴展，所以，除了醫師診所提供的認知與一級診斷醫療服務外，醫院漸漸地變成提供最多種門診醫療的主要機構 (Barr and Berindel 1995)。由於醫院在技術革新上投入更多資金。所以他們有更好的設備可以提供這些服務，舉例來說，醫院的實驗室與診斷單位都有更好的設備可執行大部分的實驗與診斷程序。另一方面，獨立的醫療提供者則面對資金的限制與醫療市場的競爭壓力。為了更能對抗新市場的變動情勢，多數獨自開業的醫師都併入組織工作內。
 
        醫療服務體系，在財務與社會，二方面的各種變化使門診服務的提供產生新的組合。近年來，以廣義的角度來看，醫療服務提供的過程漸漸地改變高價急診照護醫院的外表，而這種趨勢可能會持續進行。雖然基本的基層醫療傳統上是門診與非臥床服務的基石，但是在門診也漸漸開始有提供一定的特別護理程序。
 
        州政府與地方政府機構也都積極資助有限的門診服務，以滿足一些弱勢人口的需求，主要是缺乏個人資源以取得私人醫療的貧民。例如：公共的診所與藥房。由公家機構所提供的門診醫療在範圍上受到限制，同時，並從主要的私人醫療服務體系中分離。主要依懶聯邦與州政府資金的社區醫療中心可在一些鄉村與貧民地區提供更多種類的門診服務。如第三章所討論的，在大部份的情況中，公共醫療機能被限制在兒童免疫力、母親與嬰兒的照護、公立學校的健康檢查、特定傳染疾病 (例如：結核病) 的監控、家庭計劃、以及性病的預防等項目內。
 
        「門診」與「非臥床」之名稱可交互使用，就像在此書內容一樣，但是「門診」一詞更包羅萬象。它最適合用來說明現在用來稱作「非臥床」的服務項目。除此之外，兩者之間幾乎沒有什麼差別。
　
什麼是門診醫療？
        雖然有些特定的門診服務是由醫院或護理之家所提供，但是門診服務不需要在醫療服務機構內 (例如：醫院或長期照護設施) 住院過夜。舉例來說，許多醫院都有急診室 (ED) 與其他的門診服務中心，像是門診外科、復健、以及專科臨床。
 
        門診服務也可稱作非臥床醫療 (Ambulatory Care)。嚴格來說，非臥床醫療是提供「可行走」 (非臥床) 病患各種診斷與治療性服務與手術。因此，以狹義來看，「非臥床醫療」一詞是指向來到醫師診療室、醫院門診部門、以及醫療中心看診病患所提供的醫療。這個名詞有時也可以相同的意義用在「社區醫療」上 (Wilson and Neuhauser 1985, 43)，因為非臥床醫療服務的地理位置是提供取得周邊社區醫療服務的便利性與容易性。
 
        但是，病患不可能永遠都自己走路去醫療服務中心取得非臥床醫療服務。舉例來說，在醫院ED內，病患可以救護車或空中救護機的方式來到ED。在大部份的情況下，ED的主要設備是提供二級與三級醫療服務。而非基層醫療服務，在其他情況中，像是行動診斷單位與居家照護等服務都是到病患所在提供服務，而不是病患前來取得服務。因此，「門診」與「住院」之名稱更為精確，同時，門診服務是指任何非以在包含伙食成本病房內過夜為基礎所提供的醫療服務。
 
門診服務的範圍
        近年來，門診服務量不但大幅成長，同時，提供門診服務的新類型醫療設施也一直增加，最基本的門診服務 (例如：身體檢查與小型治療) 提供仍以醫師診療室為主。醫師診療目前更像是團體執業或醫學綜合體的一部分。而不再是獨立的單一業務，進階的門診醫療傳統上是在以醫院為主的設施內提供，一般來說，這些設施都是位在環繞在主要醫院周邊的各種建築設施中，同時，提供非臥床醫療的非醫院性設施的類型與所有權也呈爆炸性的成長 (請參閱表7-1中的例子)。
 
        我們預期非臥床醫療的轉變還會持續發生，過去十年來，醫院的住院率持續下降。結果，醫院行政主管被迫將非臥床醫療視為整體醫療的基本部分，而不是住院設施的補充性產品 (Barr and Breindel 1995)。醫院行政人員在看到自己的住院業務被侵蝕後，瞭解在非臥床醫療市場中鞏固自己的地位是自己組織持續生存的重點。為了滿足持續增加的門診服務需求，醫院開始擴展先前未被視為核心業務的服務。
　
表7-1       非臥床醫療服務的所有權人、提供者與環境
 
過去                                                                         現在                                        
                                                                        所有權人/提供者
˙獨立的醫師執業者                                      ˙獨立的醫師執業者
˙醫院                                                             ˙醫院
˙社區醫療機構                                              ˙社區醫療機構
˙居家照護機構                                              ˙管理式醫療組織
                                                                        ˙保險公司
                                                                        ˙企業雇主
                                                                        ˙團業醫療業務
                                                                        ˙全國醫師聯盟
                                                                        ˙居家照護公司
                                                                        ˙全國多元化醫療公司
 
                                                                        服務設施
˙醫院門診部門                                              ˙醫師診療室
˙醫師診療室                                                  ˙步行內診所/急診救護中心
˙門診外科中心                                              ˙門診外科中心
˙醫院急診室                                                  ˙化學治療與放射性治療中心
˙居家照護機構                                              ˙洗腎中心
˙鄰里醫療中心                                              ˙社區醫療中心
                                                                        ˙造影診斷中心
                                                                        ˙行動造影中心
                                                                        ˙健身/減肥中心
                                                                        ˙職能醫療中心
                                                                        ˙精神病門診中心
                                                                        ˙復健中心
                                                                        ˙運動醫學診所
                                                                        ˙手部傷害復健診所
                                                                        ˙婦女醫療診所
                                                                        ˙創傷醫療中心
 
資料來源：K.W. Barr and C.L. Breindel, "Ambulatory Care," Health Care Administration: Principles, Practices, Structure, and Delivery. © 1995, Aspen Publishers, Inc.
 
 
        醫院外的非臥床醫療服務發展使醫院與社區醫療業者間的門診醫療服務競爭更加劇烈。這樣的競爭包括，例行性與急診照護的居家照護與非臥床診所、以及門診外科，另一方面。一些像是牙齒醫療與驗光服務等其他服務仍以醫療診所為主。資金來源是牙科與驗光服務無法與其他門診醫療服務整合的主要因素。傳統上，醫療保險方案與牙科及視力保健方案各自獨立，學術與技術的差異成為其他變數。舉例來說，脊椎按摩醫療通常包含在多數的醫療方案中，但仍與主流的醫療業務分離，像是替代治療與自我照護等其他服務雖然不包含在保險範圍內，卻仍呈現顯著性的成長。
 
        基層醫療是非臥床醫療服務觀念的基礎，但不是所有非臥床醫療都是基層醫療。舉例來說，醫院ED服務本質上並非為基層醫療，另一方面，非基層醫療的服務現在巳成為門診服務的一部分。由於醫學技術的進步，現在非臥床醫療設施內都有提供許多二級與三級治療。例如：需要急診治療的病情、門診外科、復健治療、以及像是洗腎與化療的三級治療。
 
基層醫療
        基層醫療在醫療服務體系中扮演一個核心角色。其他的基本醫療包括二級與三級醫療 (為了和基層醫療作區分，第二章再討論二級與三級預防性醫療)。相較於基層醫療，二級與三級醫療服務更為複雜、也更專業。基層醫療可依據醫療期間、次數與密集度和二級及三級醫療作區分。二級醫療 (Secondary Care) 常是短期醫療，專科醫師偶爾診察並提供基層醫療醫師無法執行的專業意見以及診療或其他進階服務，因此，二級醫療包括住院醫療、例行性診療、專科醫師診察與復健。三級醫療 (Tertiary Care) 是最複雜的醫療，是針對相對不尋常的病情。典型上，三級醫療是以醫療機構為主、極專業、技術導向的醫療。大部份的三級醫療只有大型教學醫院才有提供，特別是大學附屬醫院。包括創傷醫療、燒燙傷治療、以及開心手術，在一些情況下，三級治療可以擴大。同時，三級醫療醫師可能須對多數的病患照護承擔長期的責任。一年之內，大約有75至85%的人口只需要基層醫療服務；10至12%的人需要轉診至短期的二級醫療服務；而5至10%的人則需要三級醫療的專科醫師 (Starfield 1994)。這些比例會隨著具有特殊醫療需求的人口而改變。
 
        基層醫療的定義常常著重於服務的類型或程度，例如預防性、診斷及治療性服務，健康教育與諮詢，以及小型手術等。雖然基層醫療特別強調這些服務，但是許多專科醫師也提供相同的服務項目。舉例來說，大部分的眼科醫師業務屬於預防性醫療以及診斷、治療、追蹤、與小型手術等項目。相同地，多數的心臟病科醫師也會從事健康教育與諮詢。因此，基層醫療應該更適合被視為提供醫療的途徑，而非特定的服務項目 (Starfield 1994)。


 

　
世界衛生組織定義  
        傳統上，基層醫療是非臥床醫療服務的基石。世界衛生組織 (WHO) 將基層醫療 (Primary Health Care) 定義為：
 
        以實用、健全的科學基礎，及社會可接受的方法和技術為主的基本醫療，社區內的個人與家庭都可在社區和國家的財務能力範圍內，本著自力更生和自我決定的精神，透過適當的管道獲得服務。基層醫療是國家核心醫療體制，同時也是社會和經濟整體發展不可缺少的一部分，也是個人、家庭和社區接觸國民醫療體系的第一個層面，使醫療儘可能地靠近人們居住和工作的地方，是連續醫療過程中的首要元素 (Workd health Organization 1978, 25。
 
        在瞭解基層醫療時，需要特別注意此定義中的三項要素：入口點、醫療的協調、以及基本的醫療。
 
入口點
        基層醫療是進入醫療服務體系的入口點，在醫療體系內，醫療服務的提供都是以基層醫療為主為中心 (Starfield 1992, vii)。基層醫療是病患最先接觸到醫療服務體系的服務。最先接觸的特色與基層醫療醫護人員的「把關」角色有密切的關係。把關 (Gatekeeping) 意謂病患無法自行去看專科醫師，並且，在沒有基層醫療醫師的轉診下，病患無法辦理入院。表面上，把關似乎是拒絕必要性醫療的控管機制。但是，在多數情況下，基層醫療的介入可保護病患免於遭受不必要的醫療程序與過度的治療 (Franks et al. 1992)，因為專科醫師會對針對比基層醫療提供者較大規模的範圍使用一些醫學實驗與療程。同時，基層醫療的介入一定會有醫源性 (Iatrogenic)  (醫療過程所造成) 併發症 (Starfield 1994) 的風險 。
 
        基層醫療的一項目標就是儘可能地將醫療帶入人們生活及工作的地方。換句話說，真正的基層醫療是以社區為基礎。它代表著方便與容易使用。為了能讓都市、郊區與鄉村地區能廣泛地取得基層醫療服務，基層醫療服務的本質必須維持基本性、例行性與便宜。然而，適當的醫療技術也須併入基層醫療服務內，這樣，只有在需要時，才會使用其他醫療服務體系內的高成本轉診。
 
        英國國家健康服務 (NHS) 就是以把關為原則的醫療服務體系範例。在NHS中，基層醫療是進入二級醫療的單一入口，並扮演過濾器的角色，所以有90%的醫療是在非臥床醫療醫院外所提供的 (Orton 1994)。在英國體系中，全科醫師 (GP) 是基層醫療的把關人。在美國，在管理式醫療把關的安排下，病患最先接觸自己的基層醫療醫師，並在需要專科醫療服務時取得授權。
　
醫療的協調
        基層醫療的一項主要機能就是協調病患與醫療體系中各項服務間的醫療服務之提供。因此，除了提供基本服務外，專業的基層醫療醫護人員也扮演病患的顧問、代言人與體系把關人。在協調角色中，醫療提供者會轉介病患取得專科醫療的資源、提供各種診斷與治療諮詢、討論治療選擇、並針對慢性病提供持續的醫療 (Williams 1993)。個人所有醫療需求的協調即確保醫療的連續性與綜合性。在病患與醫療提供者經一段時間後形成親密的關係時。這些級醫療目標就會達成達成，基層醫療就像醫療服務體系這個輪子的輪轂。各種組成醫療服務體系的醫療項目都是繞著輪輞運作，輪輻就是連續性與綜合性醫療的協調 (請參閱圖7-1)。
 
        擁有以基層醫療為方向之醫療體系的國家可能達到較高的醫療水準，也更能滿足人民的醫療服務之需求，同時，整體的醫療服務支出可大幅減少 (Starfield 1994)。基層醫療架構較差的國家則會有較差的醫療成效，也會有較高的醫療成本。即使在美國，基層醫療醫師佔較大比例並可更容易取得基層醫療的州，也比較可以達到較好的醫療成效 (Shi 1994; Shi and Starfield 2000, 2001; Shi et al. 2003)。在人口比例中，家庭醫師與全科醫師佔較大比例，也與因為可以良好的基層醫療來治療病情而使住院率降低有關 (Parchman and Culler 1994)。可尋求基層醫療醫師來進行一般醫療的人會有較低的死亡率，並花費較少的醫療費用 (Franks et al. 1998)。研究顯示基層醫療在緩和所得不均的逆向醫療效果上扮演非常重要的角色 (Shi et al. 1999)。
 
 
圖7-1       基層醫療在醫療服務的協調角色
 

專科醫師
連續性
住院醫療
 
基層醫療
 
手術
綜合性
診斷服務

 


 

　
        一個理想的醫療服務體系是以基層醫療為基礎，但也和適當及適時的專科醫療服務息息相關。在連貫及協調醫療時，需要二級及三級醫療服務透過醫師間適當的互動與諮詢來與基層醫療服務整合，醫療的協調性有一定具體的優勢。研究顯示相對於自我轉診，醫療介入的適當性與成效在病患由基層醫療醫師轉介至專科醫師時達到較佳的狀況 (Bakwin 1945; Ross 1979)。
 
基本的醫療
        基層醫療被視為基本的醫療。醫療服務體系的目標就是讓人民的健康達到最佳的狀態，而不是只是取得醫療服務來維持個人健康。這項目標的達成必須人口次族群人口間的不平等能降到最低，確保可公平地取得醫療服務。由於醫療的資金來源是決定取得醫療的關鍵要素，所以，在國民醫療計劃下，普遍性取得醫療服務的目標比較能達成。因此，無數的人無法取得基層醫療仍是令美國頭痛的問題。
 
        大部分的西方國家都採行透過一般稅收取得資金來源的普偏性保險計劃，因此，基層醫療是這些國家的全國醫療政策之一，也是國民醫療體系架構的基石。在美國，公共與私人資金來源的混合造成一個不完整的體系，在這個不完整的體系中，基層醫療無法成為連續性且經協調醫療服務的組織核心。雖然基層醫療模式在管理式醫療制度下愈來愈普遍，但是，它目前的角色似乎受限於低成本的一般醫療與醫療體系其他服務之把關。事實上，基層醫療的角色應該比這些還多。
 
醫藥局定義
        醫藥局 (IOM) 委員會在基層醫療的未來中建議基層醫療是進入醫療體系中的一個平常且優先的途徑，但不是唯一的途徑。就像這點一樣，IOM將基層醫療 (Primary Care) 定義為： (Vanselow et al. 1995, 192)。「在與病患間發展持續的夥伴關係以及在家庭與社區內執業下，由有責任處理大多數個人醫療需求的臨床醫師所提供易取得的整合性醫療服務」。
 
        「整合性」一詞包含在無中斷的醫療過程中所提供的綜合性、協調性與連續性服務之概念。基層醫療是綜合性服務 (Comprehensive)，因為在病患的任何一個生命週期階段。基層醫療可處理任何健康問題；協調性 (Coordinating) 機能在確保提供醫療服務組合以滿足病患的需求。連續性 (Continuity) 則是指由單一醫療提供者或醫療專業團提供長期間的照護。IOM定義更進一步強調基層醫療的關鍵特性：易取得性與負責任。易取得性 (Accessibility) 是指病患因任何健康問題開始與臨床醫師互動的便利性。


 

　
包括消除障礙的努力，例如：地域性、資金方面、文化、種族與語言上的障礙。IOM委員會認定臨床醫師與病患都要負責任 (Accountability)。臨床體系有責任提供品質醫療、使病患達到滿足、有效地運用資源、以及以道德為行為標準。另一方面，病患要對就自己可影響的健康範圍負責。病患也要負責在有需要醫療時明智地使用醫療資源。病患與臨床醫師間的夥伴關係當然不是指平等的角色。每一方所扮演的角色會隨時時間及情況不同而有所改變。IOM委員會提出基層醫療醫師擁有管理多數會影響病患身體、心理、社會與情緒等各項機能的知識與技術。基層醫療醫師必須在適當的時候運用他們最佳的判斷力來與其他醫護人員一起進行診斷與治療。IOM委員會同時也相信基層醫療醫師應有能力處理多數的個人醫療需求，包括健康的提升與疾病的預防。定義中所認定基層醫療醫師必須考量家庭對病患健康狀況的影響力，並瞭解病患的生活情況、家庭背景與文化背景。最後，模範的基層醫療必須瞭解社區健康並負起責任 (Vanselow et al. 1995。
 
社區導向的基層醫療
        1978年的基層醫療國際會議 (在前蘇聯阿拉木圖所舉辦，由WHO贊助) 認為全世界的人幾乎無法操控自己的醫療，同時，重點應該放在透過以社區回應健康問題來取得醫療服務 (WHO 1978)。在人們更瞭解掌管醫療計劃的機構可處理他們的需求時。就會有更好的成效。在醫療提供者與所服務的社區間必須建立合夥關係，同時，此會議更建議社區的集體行動可強化他們在緩和風險因素上的能力，並因而減少他們受到社會問題與疾病傷害的機會 (Minkler 1992)。
 
        社區導向的基層醫療 (Community-Oriented Primary Care)  (COPC) 結合優良的基層醫療項目，並增加以人口為主的辨識及處理社區醫療問題之方法。目前，對於基層醫療服務的觀念巳經擴展超出傳統的生物醫學標準外。傳統的生物醫學標準著重提供個人以面對面接觸為主的醫療服務，較廣泛的生物心理學領域則同時強調大眾的健康與個人的健康 (Lee 1994)。以COPC為主的醫療服務體系至少需要在下列四方面有所發展。
1.       基層醫療護必須是醫療服務體系的核心。
2.       主導研究與專業醫療教育的生物醫學模式必須擴展至含括更強大的社會與行為科學項目 (Engle 1977)。
3.       在臨床環境下，一級與二級預防性醫療 (請參閱第二章) 必須適當地連結以人口為基礎的醫療計劃，一級與二級預防性醫療以及特定的三級預防性醫療都是基層醫療的基本項目。
4.       公共醫療機能必須強化入為臨床醫療服務的補充性服務，因為臨床醫師無法獨自處理大部份人的健康問題。社區組織 (例如：學校、社會服務機構、教堂與企業雇主) 必須成為強化公共醫療計劃的參與人 (Lee 1994)。
 
　
基層醫療提供者
        專業化是以治療疾病為導向。因此，以專業化為核心重點的醫療服務無法使健康達到最佳狀況，因為預防疾病與促進最理想健康狀況需要更廣大的展望，而這樣的展望可由疾病專科醫師達成。專業化著重於特定的疾病或器官系統，同時，專科醫師可在自己的能力範圍內針對特定疾病提供最適當的醫療。但是，我們仍需要全科醫師針對個人長時間所遇到的各種健康問題來整合醫療服務 (Starfield 1992, 3)。
 
        全科醫療的醫師是歐洲地區最常見的基層醫療提供者。在美國，基層醫療的執業醫師不受限於只受一般與家庭醫療實務訓練的醫師。基層醫療的提供者包括：受過內科、小兒科與婦產科訓練的醫師。但是，我們不能認為這些各類型的執業醫師在提供基層醫療服務上受到同等的訓練 (Starfield 1994)。除非醫學訓練計劃是針對提供基層醫療教學而設計的，否則應該有相當大的差異 (Noble et al. 1992)。事實上，在執業醫師間產生一些專科醫師是否應該提供基層醫療服務的爭議與競爭。特別是家庭醫療的專業代表內科在提供成人基層醫療上、以及小兒科在兒童醫療上的挑戰。另一方面，目前在一些管理式醫療組織 (MCO) 內巳穩定地建立起家庭醫療的角色 (Petersdorf 1975)。就如第4章所討論的，值得注意的是非醫師執業者 (NPP) 在基層醫療服務中也扮演相當大的角色。鑑於愈來愈強調醫療成本的遏制，在基層醫療服務體系中，極為需要醫療方面的人員，包括：護理執業人員、醫師助手、與有證照的護理助產士，特別是未受到重視的醫學領域。除了達到更有效的醫療，證據顯示愈多人數的基層醫療專業人員就會產生較低的醫療支出 (Welch et al. 1993)。從醫療補助管理式醫療組織的資料中，可以證明相較於受到傳統醫療的病患，從護理管理醫療中心的護理執業人員取得照護的病患幾乎很少被送到急診室、或者住院、或需要專科醫師的服務，同時，生到早產兒的風險也較低 (National Nursing Centers Consortium 2003)。
 
        決定提供適當基層醫療所需的基層醫療人員與專科醫師比例有二項主要因素。第一項是醫療服務體系採用把關觀念的嚴謹程度。
　
舉例來說，在採用這項觀念上，英國國家健康服務比加拿大醫療體系更為嚴謹。因此，加拿大的基層醫療醫師所佔比例約為50%，而英國則為70-72% (Hodge 1994)。在美國，在管理式醫療制度中，把關巳受到注目，同時，透過管理式醫療來擴展醫療服務使得對基層醫療醫師的需求增加。舉例來說，在1993年至2000年間 (Colwill and Cultice 2003) 家庭醫療駐診計劃的成長率－54%－與管理式醫療快速擴展同時發生。第二項對醫療提供者產生需求的因素是在一定使用基層醫療服務的人口中的個人習性，在提供容易取得醫療服務體系。對基層醫療的利用就會更多，因此，國民醫療體系就會對基層醫療專業人員產生更多的需求。
 
        在有愈來愈多醫學院畢業生選擇基層醫療作為職業的趨勢下，轉診也跟著發生。而這個趨勢巳趨於平淡，甚至開始減少。Block與同事 (1996年) 認為醫學學術單位現存的文化、價與教育實務很難達到提昇基層醫療業務的教育與環境之目標。其中一個原因就是在醫學院的臨床領域上，專科醫師與次專科醫師仍佔多數，這是受到偏向基層醫療的負面文化所影響。也許醫學院沒有重大改變下 (例如：聘用以社區為主的全科醫師作為基層醫療的老師、角色模範與倡導者) 很難矯正這種情況 (Petersdorf 1993; Roos and Roos 1980)。在美國需要建立在基層醫療之基石上的健全體系時，不幸地，傳統生物醫學與醫學教育的價值仍然一直強調與知識與訓練廣度相反的專業化、與影響健康之社會及情緒因素相反的生物因素、以及與門診醫療與訓練相反的住院服務 (Block et al. 1996)。
 
門診服務的成長
        如先前所述，門診醫療現在包含的項目比基層醫療還多。Duffy與Farley (1995年) 研究在1980年時。醫院有150項最常執行的醫療程序，到1987年時，150項中有37項的使用量減少超過40% (表7-2)。有些醫療程序巳經被更先進的醫療程序取代，而有一些則因為無效而被棄用。然後，造成使用減少的最明顯原因是大部份的醫療程序都轉變為門診服務，特別是不需要因其他健康理由而住院治療的病患。在1987年，以住院為主使用37項醫療程序一般病患相較於1980年的病患反而病情更為嚴重。到1990年時，醫院所執行的手術中有一半以上是在門診設施中進行。在社區醫院的門診部門所進行的手術比例從1980年的16.3%增加至2000年的62.7% (圖7-2)，不只是交換的事實成為關切。事實上，非臥床醫療程的成長比住院醫療程序的減少更為重要，同時，對65歲以上病患而言，住院手術的比率並沒有降低 (Kozak et al 1999)。
　
表7-2   1980年至1987年，醫院每1000名住院病患的加權平均醫療程序比率、下降率與下降原因
 
ICD-9 醫療程序                           1980年                              1980年至1987年 下降原因
ICD-9 醫療程序                           1980年                              1980年至1987年 下降原因
-CM碼                                         每1000人的平均率                   平均下降率            門診                     其他
04.07            末梢神經切除術                         1.84                         55                            X                  
04.43            腕道症候手術                             3.93                         76                            X                       …
06.39            其他部分甲狀腺切除術             1.09                         39                            X                       …
13.19            白內障水晶體摘除術                 20.14                       97                            X                       …
20.01            插管鼓膜切開術                         13.60                       70                            X                       …
23.19            拔牙手術                                     18.56                       80                            X                       …
28.3              扁桃腺切除術/腺樣體切除術    13.07                       48                            X                 業務變動
44.00            迷走神經切除術                         1.15                         49                            …                取代
44.15            開放式胃切片檢查                     7025.00                   74                            …                取代
48.23            精確直腸乙狀結腸鏡檢查         22.40                       67                            X                 取代
48.25            開放式直腸切片檢查                 1.64                         66                            X        .              …
49.12            肛門廔管切除術                         1.62                         48                            X                       …
49.3              肛門損害局部破壞術                 4.59                         52                            X                       …
58.6              尿道擴張術                                 13.49                       49                            X                       …
62.5              隱睪症睪丸固定術                     1.18                         46                            X                       …
63.1              精囊精索靜脈曲張切除術         2.10                         61                            X                       …
67.12            子宮頸切片檢查                         13.25                       86                            X                       …
67.2              子宮頸椎形切除術                     3.25                         76                            X                       …
67.39            子宮頸損害破壞術                     1.64                         70                            X                       …
69.09            子宮刮除術                                 35.06                       79                            X                       …
72.1              低位產鉗陰道切開術                 26.87                       52                            …                業務變動
77.59            大趾骨底部切除術                     5.28                         50                            X                       …
80.16            其他關節切開術—膝蓋             3.85                         66                            X                       …
80.6              膝半月軟骨切除術                     8.61                         68                            X                       …
82.21            手部腱鞘損害切除術                 2.32                         90                            X                       …
85.12            開放式乳房切片檢查                 4.70                         49                            X                       …
85.21            乳房損害局部切除術                 6.01                         67                            X                       …
86.21            藏毛囊腫或藏毛竇切除術         1.94                         57                            X                       …
86.23       指甲拔除術                                  1.42                         49                            X                       …
86.3              其他皮膚局部破壞術或切除術 11.14                 49                             X                       …
86.51            頭皮再植術                                 1.99                         72                            …                     其他
87.59            膽道X光                                     42.02                       92                            X                 取代
87.62            上消化道鋇劑攝影術                 73.58                 68                             X                 取代
87.73       靜脈腎盂造影術                          57.97                 71                                                取代
92.02       肝臟掃瞄、放射性同位素功能研究25.78          75                             X                       …
92.11            放射性同位素大腦掃瞄             30.77                       97                            X                 取代
97.71            避孕器取出術                             2.14                         84                            X                 需求減少
　
 
1：未在其他地方被分類。
2：在其他地方並不明確。
每一間醫院的下降率即是1980年至1987年間，每1000名住院病患醫療程序服務量的比例變化，每一個平均數是以1980年所執行的醫療程序服務量來加權得出，加權使1980年低服務量的醫院不會對分析結果造成影響。也就是說，從200下降至100以及從4下降至2的醫療程序服務量都下降了50%，但前者較為重要。
 
資料來源：Public heantl Reports, Vol. 110, No. 6, P. 667, 1995, Journal of the US Public health Service.
 
門診服務成長的原因
        幾年來，醫療體系與醫療服務所提供的社會環境發生幾個顯著的改變。因為這些變化，許多醫院的住院被視為沒有保障。蘭德公司根據1974年至1982年的醫院記錄樣本所做的研究顯示，透過門診外科的利用巳減少17%的住院率 (Siu et al. 1986)。幾項關鍵性的改變對住院與門診服務間的平衡轉變有重大的影響。這些因素可廣泛地分類為：核付、技術因素、使用率控管因素、醫師醫療業務因素、以及社會因素。
 
 
圖7-2       1980年至2000年間，社區醫院門診部門的手術比例 (選定年度)。
 
百分比
 
年度
 
資源來源：Health, United States, 2002, P. 265, National Center for Health Statistics, US Department of Health and Human Services.


 

　
核付
        直到1980年代，醫療保險項目才相較門診服務而開始對住院服務更加寬鬆。幾年來，因為門診醫療的第三方核付有所限制，所以，許多以門診服務為主的安全、有效醫療服務仍保有住院程序。在1980年代，這些給付政策開始轉變。現在，私人與公共給付者明顯比較偏好門診治療。為了回應財務激勵因素的改變，醫院極積地發展門診服務，以抵銷減少的住院收入。舉例來說，財務因素是居家照護空前發展的主要動力。
 
        在1980年代中期，醫療保險計劃以前瞻性核付制度 (PPS) 取代成本加成制度以核付住院醫院服務 (請參閱第6章)。以診斷相關群除為基礎的PPS核付作為提供醫院以病例為主的固定給付。另一方面，門診部門就沒有給付限制，因此，醫院就有強烈的動機減少住院病患的住院天數，並提供在門診的連續性治療。為了抑制如雨後春筍成長的門診部門成本，在2000年時，醫療保險計劃施行前瞻核付機制，例如：針對醫院門診部門所提供服務的醫療保險計劃門診前瞻性核付制度 (OPPS) 、以及針對居家照護的居家照護資源團體 (HHRG)  (請參閱第六章)。
 
        由管理式醫療所採行的成本抑制策略同樣也著重減少住院醫療的使用，並相對強調門診服務。許多MCO所使用的論人計酬方法消弭醫院住院的重視，反而偏好門診服務，這是因為住院醫療成本較高。
 
技術因素
        新的診斷與治療程序發展、以及較少侵略性的手術方式使得門診服務也可提供先前需要住院才可提供的服務。現在，也可以取得短時間作用的麻醉服務、關節鏡檢查、腹腔鏡、雷射與其他最小侵入性技術的普及使許多手術程序更不會造成傷害。這些現代的醫療程序大幅縮減體能恢復的時間，這也使得同一天的手術程序更為常見。就如第五章所提到的，許多以診療室為主的醫師增加自己在執行門診診斷、治療、手術服務等的能力，這是因為技術的取得愈來愈容易也更具經濟效益了。
 
使用率控管因素 
        各類的給付者強烈地反對使用醫院住院服務。住院入院申請的事先授權與住院治療期間的密切監控都積極尋求將住院天數減至最低的目標。在第九章中將會討論使用率控管的方式。
 
醫師醫療業務因素
        管理式醫療的成長與大型中心醫院機構的合併削減醫師在醫療上的自治權與專業控制能力。


 

　
同時，醫師也流失收入。為了對抗這些影響力，愈來愈多的醫師打破與醫院間的關係，並開始經營自己專業的醫療中心，例如：非臥床手術中心與心臟病醫療中心。在專業的非臥床醫療中心中，醫師發現他們可以在較少的時間內執行更多的醫療程序，並賺取更高的收入 (Jackson 2002)。在醫院門診醫療程序的研究中，我們在工業化量產的模式下期望發現在相同醫療程序中有更高的病例量使得每一醫療程序的平均成本大幅降低 (Center for Healthcare Industry Performance Studies 1997)。更高的病例量也與更好的品質息息相關。這些因素都是傑出白內障與疝氣手術以及心臟病醫療程序等，專業中心成長的幕後推手。
 
社會因素
        除了剛才提到的財務、技術與使用率控管因素外，社會因素也會成門診服務的成長。病患通常都比較偏好在家裏或者在社區設施中取得醫療服務。除非有絕對的必要性，否則大部分的病患都不願意被醫院收容。留在自己的家裏讓人覺得更加獨立、也能控管自己的生活以及提高生活品質所需的要素。
 
        大型醫院傳統上都是位在擁塞的都會中心內。有愈來愈多的郊區居民認為這些地點相當不方便。在過去的二十年期間，在擴展的近郊地區內，成立許多獨立的門診中心以及貧民區醫院所經營的附屬機構。
 
門診服務設施類型與提供方式
        現在，許多的門診醫療與以社區為主的醫療服務很難適當地區分醫療服務用建築設施間的差別。舉例來說，提供居家照護服務的機構可以是獨立地以醫院為主或以護理之家為主的機構。許多醫師的團體執業與醫院合併，同時，醫院與獨立的外科診所通常在各類外科程序中相互競爭。因此，本段所使用的分類僅作說明之用，因為仍有許多例外存在。同時，在這個持續演變的體系中，可能會出現新的設施與方式。美國醫療服務體系中的各類門診服務設施可分類為：
˙私人醫療業務
˙以醫院為基礎的醫療服務
˙獨立設施
˙行動醫療、診斷與篩檢服務
˙居家照護
˙安寧服務
˙非臥床的長期醫療服務
˙公共醫療服務
˙公共與自願性診所
˙電話醫療服務
˙替代醫療


 

　
私人醫療業務
        醫師 (如以診療室為主的執業醫師) 是非臥床醫療的支柱，並執行大多數的基層醫療服務。多數出診承擔相對有限的檢查與實驗，同時，與醫師面對面接觸的時間通常都很簡短。典型上，在診療室等候的時間比與醫師面對面所花費的實際時間更長。
 
        在過去，單獨醫療執業與小型合作關係吸引多數的執業醫師，自己開業可擁有一般大型組織化設施無法提供的獨立程度。在過去幾年來，團業執業與機構聯合 (例如：在MCO任職) 大幅擴展。極少數住院醫學畢業生會獨立執業。幾項因素影響這樣的轉變，包括：因醫療服務體系快速變化所造成的不確定性、以聯合而非獨立個體而與MCO簽約的任聘，來自大型醫療服務組織的競爭、開業的高成本、複合給付者體系的結帳與收款複雜性、以及愈來愈多對私人醫療業務的外部控管。團業業務與其他組織性的安排可提供病患轉診網的優勢：與MCO協商的力量、分擔經常性費用、與同事協調個人休假的容易度、以及在愈來愈多的情況下透過福利與利潤分享方案取得具吸引力的起薪。大部份的年輕醫師發現這些優勢遠遠超過成為獨立單獨執業醫師的誘惑。
 
        因此，在美國，聯合診所業務大幅的增加 (圖7-3)。目前，全美國醫師中約有1/4都在聯合診所中執業 (SMG Solutions 2002)。大部份的診所都是小型團體，其中約有69%內的醫師不超過6位，
 
 
圖7-3       聯合門診業務量的成長
 
資料來源：VHA Inc. and Deloitte & Touche, 1997 Enfironmental assessment: Redesigning health care for the millennium, Irving, TX: VHA Inc.; SMG, 2000 Report and directory: Medical group practices, Chicago, IL: SMG Solutions.


 

　
27%則有7至25位醫師。僅有4%才有26位以上之醫師，但是，將近有一半在聯合門診中工作的醫師有26位或以上的合作夥伴 (VHA Inc. and Deloitte & Touche 1997)。換句話說，大約有4%的聯合門診聘用將近所有醫師人數的一半。
 
        聯合門診也提供病患重要的優勢。在許多情況中，病患可以取得最新的診斷、治療、藥物與特定外科服務。幾乎所有先進的二級與三級醫療程都可在這些大型診所中執行。病患也可常常在隨到隨看的合夥醫師間交叉轉診，而增加方便性。
 
        除了醫師之外，其他私人執業醫師通常都是在單獨或聯合門診中工作，舉例來說；牙醫、驗光師、足科醫師、心理醫師以及身體、職能與語言治療師。在這些醫療提供者間的聯合門診變得愈來愈普遍，原因通常就和醫師一樣。
 
        在1999年，約有76%的非臥床醫療問診是在醫師診療室中執行。圖7-4顯示醫療診療室、醫院為主的門診部門以及醫院ED間的總非臥床問診的分配。有趣的是，我們可以發現醫院在取得門診服務的市場佔有率時有明顯的進展。
 
以醫院為基礎的門診服務
        在不久以前，醫院專家還藐視都市醫院的門診部門。門診部門常被醫療機構冷落，也被視為醫院內最不受歡迎的領域 (Knowles 1965)。主要因為都市與鄉鎮政府醫院所經營、或位於都會中心的醫院門診診所主要是為貧民服務，
 
 
圖7-4       非臥床醫療問診
 
醫師診療室/醫院急診室/醫院門診部門
 
醫師診療室/醫院急診室/醫院門診部門
 
總計問診次數
 
資料來源：National Center for Health Statistics, US Depertment of Health and Human Services. Statistical Abstracts of US, 2001, P. 108.


 

　
由於這些人缺乏取得私人醫療的途徑 (Sultz and Young 1997, 99)。即使在今天，許多醫院門診診所，特別是那些位在貧民區的診所，執行社區安全網的工作，針對醫療方面貧乏的貧民與未保險人口提供基層醫療，有些早期的志願性醫院，也就是非營利性的社區醫院，也有門診部門。舉例來說，在1770年代中期，位於費城的賓州醫院一年之內門診部門就治療約200位病患 (Rafel and Raffel 1994, 113)。但是，這些志願性醫院則偏好服務有給付的病患。
 
        門診服務目前是醫院利潤的主要來源。因此，醫院擴展自己的門診部門，使用率也提升 (請參閱圖7-4)。這項趨勢是醫療產業中強勁競爭所造成的結果，在醫療產業，強調預防性與門診醫療的MCO不斷進行削減成本的工作。由於醫院看到門診收入不斷地被侵蝕，所以他們開始整頓並擴展門診服務。因此，他們開始爭取那些偏好私人醫師診療室並加入私人保險的病患。多年來，紐約市的貝斯以色列醫院不斷努力以市區內較有權威的學術醫療中心來爭取病患。1996年時，醫院在閃耀的建築內成立菲利普斯非臥床醫療中心，這棟建築物看起來就像醫學購物中心，裏面則是舒適的診療室、玻璃帷幕的豪華等候室，從等候室看出去就是一個有瀑布造景的中庭，還有超科技的檢查室 (Fen 1996)。該中心提供全方位的門診服務 (從基層醫療服務到50多種不同的現場診斷服務) 、癌症中心、非臥床手術、脊椎學院、以及健康圖書館 (Phillips Ambulatory Care Center 2000)。
 
        由醫院所發展的連慣性住院與門診服務提供醫療服務間的交叉轉診機會，使病患能在相同的醫療服務體系中取得醫療。同時，提供住院與門診服務的醫院可藉由將手術後病例轉介至其附屬復健與居家照護追蹤機構來增加收入。取得各種類型門診服務的病患成為轉回醫院住院醫療的重要轉介來源。因此，醫院可擴展自己的病患基礎。在前贍性與論人計酬的核付方法下，病患愈快出院就會產生許多延續門診服務的市場。在管理式醫療的安排下，若在健全的連慣性下來提供所有必需的醫療服務時，則就能達到更好的經濟效益，而不管住院與門診兩者或其中一項是否以論人計酬作為核付方式。
 
        在1985年之前，全美國社區醫院的門診醫療佔所有總病患收入之比例低於15%。這個比例現在巳增加至約35%。在1996年至2000年間，醫院門診收入成長了54.4%，而住院收作則僅成長了32% (Health Forum 2002)。在門診服務提供愈來愈競爭的情況下，醫院與醫院體系也不斷地成立獨立的非臥床醫療設施 (請參閱『獨立設施』)。在以醫院及非醫院為基礎的設施中，運動醫療、婦女健康、以及洗腎都是他們專業服務項目的其中幾項。許多醫院也發展健康宣導/疾病預防以及健身計劃，作為社區的延伸服務。


 

　
        大部份的醫院門診服務能廣泛地分成五種主要類型：臨床、外科、急診、居家照護、以及婦女健康。
 
臨床服務
        許多醫院門診部門的臨床服務都和私人醫師在診療室所提供的服務相同。團業醫療業務的取得使醫院可增加自己在門診醫療的市場佔有率。下游的住院、外科與其他專科服務的轉介為這些醫院帶來額外的收入。位於貧民地區的公共與私人非營利性醫院針對無法取得私人執業醫師例行性醫療的病患提供非補償性醫療。主要是因為他們都未加入保險，教學醫院經營各種提供高專業、以研究為主醫療服務的門診。
 
外科服務
        醫院的非臥床外科中心起源於華盛頓、哥倫比亞特區、洛杉磯與其他大都市。他們提供同一天的外科醫療，同時，在手術後接著幾個小時的恢復時間後。病患會被送回家休養，追蹤醫療通常會在醫師診療室中進行。雖然多數的醫療程序仍以住院為主來進行，但是醫院也可以控管提供門診醫療程序的獨立中心 (請參閱圖7-5)。
 
 
圖7-5       以地點區分的醫療程序
 
醫院住院/非臥床－獨立/非臥床－醫院
 
總醫療程序數目 (1996年) = 71,904,000
 
資料來源：Vital and Health Statistics: Ambulatory and Inpatient Procedures in the United States, 1996, P. 25, November 1998, National Center for Health Statistics, US Department of Health and Human Services.


 

　
急診服務
        ED一直是許多社區醫院最重要的門診項目。急診部門的主要目的是日以繼夜地提供患有急病或受傷的病患醫療服務，特別是那些有生命危險需要立即照護的病患。在必要的情況下，可以直接從ED辦理立即住院醫療。急診部門的醫護人員通常是24小時全天候的全職醫師。這些醫師一般都有受過急診醫療的專業訓練。在小型醫院中，則急診部門的醫護人員可能是採輪值制的一般醫護人員 (Wilson and Neuhauser 1985, 32)。另一個選擇是約聘擁有這類工作專業的醫師團體。
 
        Weinerman等人 (1966年) 將病患尋求ED的原因分成三種狀況：意外狀況 (Emergent Conditions) 是非常危急的情況，並需要立即的醫療，時間上的耽誤會對病患造成傷害，症狀非常嚴重並有可能會威脅病患的生命或身體機能。緊急狀況 (Urgent Conditions) 需要在幾個小時內就取得醫療，延遲愈久就可能會危及病患，症狀也很嚴重，但不足以嚴重地威脅生命。非緊急狀況 (Nonurgent Conditions) 則不需要急診醫療的資源，同時，症狀的嚴重性則較不嚴重也沒有生命危險。
 
        有充分的文件顯示，在美國，應以基層醫療來處理的非緊急狀況或例行性醫療過度使用ED服務 (Glick and Thompson 1997)。事實上，看診病患中只有不到一半的人是屬於意外狀況 (McCaig 1994)。對於許多無法取得基層醫療的無保險者而言，ED成為家庭醫師，特別是在晚上及週末時 (Raffel and Raffel 1994, 142)。非緊急狀況者而使用ED的原因包括：不正確地自我評估疾病或傷害的嚴重性、24小時不打烊的策略、方便性、以及基層醫療提供者的不可取得性 (Liggins 1993)。比起擁有私人保險的人，無保險者與醫療補助及醫療保險計劃中的人使用過多的ED服務 (McCaig and Burt 2002)。許多私人醫師因為貧民醫療保險計劃的低核付金額而不向貧民醫療保險計劃參加者提供服務。因此，參加貧民醫療保險計劃的人常常沒有基層醫療提供者 (McNamara et al. 1993等人著作)。另一方面，擁有持續性基層醫療資源的人比較少使用ED服務 (Rosenblatt et al. 2000)。1986年的緊急醫療及勞工法 (EMTALA) 規定，在必要時，不論是否有能力給付，都須篩選及評估每一位病患、必要的穩定性治療以及住院。從此，貧民醫療保險計劃中病患與無保險者通常會利用ED來取得基層醫療。因此，ED常常扮演一個公共「安全網」。
 
        全國醫院與急診部門的關閉也是造成ED內擁擠人潮惡化的原因。在1992年，約有6000家醫院擁有ED，而現在只剩下4000家以下了。另一方面，ED看診的需求大幅增加，在1992年至2000年間，ED看診的每年人數從89,800,000人增加至108,000,000人 (Schafermeyer and Asplin 2003)。造成ED病患人數過多的原因包括：某些地區的醫院病床短缺、病患急病率高、病患人數增加、過少的檢查空間、註冊護士缺乏 (Derlet and Richards 2002)。


 

　
人潮過多的醫院ED反應出社區中缺乏良好架構的非臥床醫療服務。由於ED需要精密的設施及受到良好訓練的人員，同時，也必須24小時全天候提供服務，所以成本相當高，所提供的服務也不是針對非緊急狀況的病患 (Williams 1993, 127)。急診服務的不當使用浪費珍貴的資源。因此，就非常需要有針對非緊急狀況與例行性醫療的ED替代方案，特別是針對貧民醫療保險計劃中與未保險的病患。獨立的隨到隨看診所與急救中心延長營業時間，但他們的服務主要還是針對有保險的病患。因為上述獨立診所的競爭，有些醫院現在也在自己的門診中心提供夜間與周末的延長門診時間，在非營業時間內，以電話方式取得專業醫師醫療服務是既經濟又方便的另一項替代方案。ED也使用分類機制來篩檢病患的嚴重程度以及是否為轉介給基層醫療醫師的非急診病例轉診。
 
居家照護
        許多醫院都成立獨立的居家照護部門，主要提供急診後醫療與復健治療。醫院加入居家照護事業以便在醫院體系內留住出院病患。在美國，醫院所經營的居家照護機構約佔所有醫療保險計劃認證機構的30% (National Association of Home Care and Hospice 2001)。本章稍後將更詳細討論居家照護。
 
婦女健康中心
        婦女健康中心的成立源自於社會變遷，包括：
 
        ˙市場評估女性是醫療服務的主要使用者。女性比男性更常尋求醫療服務，在1997年，每人每年平均看醫師的次數：男性為2.4次，女性為3.5次，除了65歲或以上的族群外，所有年齡層女性的每年每人看診次數都高於男性 (Misra 2001)。相較於男性，女性取得專科醫療服務與急診服務的次數僅稍稍高出平均值。但是，在所有類型的醫療上 (包括基層醫療、專科醫療、急診以及診斷服務)，女性每年給付的金額比男性高，這表示女性取得醫療服務的次數較為密集 (Bertakis et al. 2000)。女性的發病率比男性高，甚至在排除分娩相關病例的因素後。舉例來說，有1/3的婦女患有需要持續進行醫療治療的慢性疾病，而男性則為1/4 (Salganicoff et al. 2002)。
 
˙美國文化哲學轉變傾向於女性，包括：性別平等。倡導團體表達大家愈來愈重視婦女健康研究未有適當的資助。同時，並關切由於男性是主要的研究對象，因此所有有關健康與疾病的知識都以男性的情況為主之問題。
 
˙有愈來愈女性瞭解美國多數女性都變成高齡人口。圖7-6表示現有的人口趨勢。


 

　
˙回應使婦女健康成為國家優先重點的訴求。在1980年代，美國公共健康服務署成立一個婦女健康協調委員會與特別小組，因而在1991年7月時促使婦女健康局的成立 (Looker 1993)。在第11章中將會更詳細討論婦女相關議題。
 
        從1980年代起，大家開始瞭解女性是主要的醫療市場，這使得醫療機構開始在醫院或醫院附屬設施內發展專業的婦女健康中心。這些新計劃著重在門診服務，就如整個產業的趨勢一樣，醫院主辦的婦女健康中心有各種具連續性的服務提供模式。包括：電話資訊與轉診、教育計劃、健康檢查與診斷、綜合性一級婦女醫療、以及心理醫療服務，除了婦產科與基層醫療的服務外，婦女健康中心也提供乳房X光攝影、超音波、骨質疏鬆檢查、以及其他健康檢查服務，專業的婦女住院計劃。例如：特殊單位、休息室與婦女醫院也在實施中 (Looker 1993)。
 
獨立設施
        在過去幾年間，全國開始成立各類的私人獨立社區醫療設施。它們也就是眾所皆知的隨到隨看診所、急救中心以及外科中心。
 
 
圖7-6       在1980至2000年間，以年齡層區分的美國女性住院人口成長百分比
 
成長百分比
 
資料來源：Health, United States, 2002, P. 79, National Center for Health Statistics.


 

　
其他類型的門診設施包括門診復健中心、驗光中心以及牙科診所，上述設施讓病患有更多的醫療選擇。同時，這些設施也試著滿足顧客的方便與成本低之需求 (Lowell-Smith 1994)。這些診所通常都是由法人所擁有或控管，他們一般會以薪資制來聘請執業醫師。我們預期非臥床中心的增加可減少在非緊急狀況下對醫院ED的使用。但是，因為這些中心主要是滿足保險病患的需求，所以，無保險者對醫院ED的使用可能會繼續，除非發展其他的替代方案來滿足未保險人口的例行性醫療需求。
 
        隨到隨看診所 (Walk-in Clinics) 提供非臥床服務，從基本的基層醫療到急救醫療。然而隨到隨看診所服務通常是用在非例行性的偶發情況，這些診所的主要優點就是位置、夜間與週末營業時間的便利性、以及可「隨到隨看」 (不用預約) 取得服務的容易性。許多急救中心 (Urgent Care Centers) 都是24小時全天候、全年無休地提供服務。並接受沒有預約的病患，這些中心通常都會針對基本與急性病況以先來先服務的基礎來提供許多例行性醫療服務，但是，他們仍比不上醫院的ED。通常，這二類的門診設施間的區別相當模糊。他們都能媲美醫院ED與以診療室為主的醫師。外科中心 (Surgi-Center) 是獨立於醫院外的非臥床外科中心，他們通常提供可在門診執行並不需過夜住院醫療的全方位外科服務。另一方面，以診療室為主的專科醫師仍使用自己的診療室來提供例行性的醫療程序，例如：口腔手術、整形手術、以及眼科治療 (Williams 1993)。
 
        門診復健中心提供身體治療、職能治療與語言病理服務。過去，慷慨的醫療保險計劃核付吸引各種業者成立門診復健中心，但是，最近依1997年平衡預算法所制定的上限 (語言與身體治療每年為1,500美元，另外，職能治療每年為1,500美元) 持續對這些診所造成影響。因為排除治療師與其病患，所以核付上限巳經中止，但是，還是可能會有一些遏制核付的類似行動。
 
        近幾年，提供視力醫療服務的鄰近光學中心變得相當普遍，因而取代許多以診療室為主的驗光師。其他獨立的設施包括：聽力診所、牙科中心、血液透析中心、藥局、以及耐久性醫療設備 (DME) 廠商。愈來愈多的各類獨立設施成為大型地區性與全國性連鎖的一分子，這些大型地區性與全國性連鎖在新的地區以空前的速度成立新的設施。
 
行動醫療、診斷與篩檢服務
        行動醫療服務是直接到病患面前服務。專業的緊急醫療救護技術人員 (EMT) 針對重病、意外與災難所提供的非臥床服務及急救治療都是最常見的行動醫療服務。這些服務也可稱作緊急醫療。在受傷後即早救護通常可以挽救生命。EMT是經特別訓練以提供現場救護並運送至醫院。


 

　
 
多數的非臥床醫護人員都有基本EMT評等。進階訓練可取得高級救護技術人員 (EMT-Paramedic) 認證。高級救護人員都受過管理急診藥物及提供進階維生緊急醫療服務的訓。例如：液體與藥物的靜脈注射、電擊治療、心電圖、維持心臟功能的電子治療、以及氣管插管 (將管子插入氣管作為空氣暢通的管道)。
 
        為了可迅速回應緊急事件，大部分的都會中心都會建立正式的緊急醫療系統。結合所有區域醫院的ED、以及交通與通訊系統，多數的社區都有成立911緊急專線，以便能立即取得必要的緊急救護。中心通訊中心會派遣救護車，並同時確認及通知配備最適合處理緊急情況設備以及離緊急事件最近的醫院。專業的救護車服務或先進的維生救護車包括：行動冠狀動脈加護病房、休克創傷車、以及復原車。這些設施都有受過進階訓練的高級救護人員與EMT。
 
        行動醫療服務也是提供特定例行性醫療服務的有效及便利方法。舉例來說，行動視力保健、足部醫療與牙齒保健單位可為住在護理之家設施中的許多病患，有效地提供現場服務，因為許多身體虛弱的老年人會避免到對他們而言太困難及太累的診所看診。所以這些服務對他們來說，是相當方便的。
 
        行動診斷服務包括乳房X光攝影與核磁共振造影 (MRI)。這種行動單位可到小城鎮及鄉村社區提供先進的診斷服務。具有對病患方便及在提供診斷療服務可節省成本的優點。其他的篩檢服務本質上是比較基本服務。篩檢車上有受過訓練的專業義工，由非營利組織所經營的篩檢車通常可以在大型百貨及集會場合中看到。通常，每個人都可以隨到隨取得各類的健康教育與健康宣導以及身體檢查 (例如血壓與膽固醇檢查) 等服務。
 
居家照護
        對大部分的非臥床醫療而言，病患必須願意離開家裏到醫療服務提供的設施中。在居家照護 (Home Health Care) 中，醫療服務是在病患自己的家中進行。若沒有居家照護服務，對多數的病患而言，唯一的替代方案就是住在醫院或護理之家。居家照護符合在最沒有限制的環境中留住病患的原則。多數的人都比較喜歡在家中而不是在醫療機構中取得醫療服務。
        在居家照護蓬勃發展前，訪視護理師協會 (VNA) 就在病患家中提供護理與其他服務，最早，VNA是在1885年及1886年時成立於水牛城、波士頓與費城。現在，VNA只佔所有醫療保險計劃所認證之機構的6%。
 
        在1989年的法律訴訟後，醫療保險計劃中有關居家照護的規定更為明確，這使得醫療保險計劃受益人能更容易取得居家照護服務。


 

　
若病患無法離開家中時，病患有權依醫療保險計劃取得這些服務，並擁有醫師所提供的治療與定期回診方案，更可以請求週期性或部分時間的專業護理與復健治療 (Waid 1998)。
 
        典型上，居家照護服務包括護理照護 (例如更換衣物、監控藥物、以及提供沐浴協助) 、短期復健 (例如：身體治療、職能治療與語言治療) 、家事服務 (例如餐飲準備、購物、交通與一些特定的家庭雜務) 、以及特定醫療用品與設備 (例如：導管用品、醫院病床、氧氣筒、助步器與輪椅)，這些特定醫療用品與設備統稱為耐久性醫療設備 (DME)。但是，不是所有居家照護機構都會提供上述所有服務。舉例來說，居家照護機構通常有責任安排DME，但私人的DME公司事實際都有供應這些設備。
 
        依據醫療保險計劃，居家照護給付不包含全天候的護理照護、食物、血液與藥物。從1980年代初期起，專業的高科技居家治療也開始擴展，在這之前，這些服務可能只有醫院才會提供，上述的專業服務包括靜脈抗生素、腫瘤治療、血液透析、靜脈與腸道營養、以及呼吸照護 (Evashwick 1993)。對於專業醫療服務，居定醫療更具成本效益，並可提升病患的生活品質。舉例來說，居家血液透析成本大約是醫療中心透析成本的1/3，特別對於年輕病患，選擇在家進行洗腎具有更大的自主性與彈性，例如：在晚上進行洗腎的可能性，這使人們維持就業狀態。同時，在許多情況下，可以節省花在來往洗腎中心的時間 (Stahl 1997)。一項研究顯示在肺病專科醫師團隊管理患有末期慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的病患醫療而減少使用醫院、急診室與專業護理設施等資源時，每位病患平均可以減少超過13,000美元的成本 (Steinel and Madigan 2003)。
 
        1998年的居家照護與安寧療養調查結果顯示在1998年時有7,600,000人口取得正式的居家照護服務。圖7-6說明這些病患的人口統計特點。
 
        由於資料來源的差異，所以，全國的居家照護支出難以計算，
 
 
圖7-7       居家照護病患的人口統計特點
 
性別/男性/女性
 
年齡
 
資料來源：National Center for Health Statistics, 1998 National Home and Hospice Care Survey.


 

　
但是，美國健康照護財務局的估計 (2001年) 顯示在2001年時，居家照護的總支出為413億美元，約佔美國總醫療支出的3%，其中，有332億美元 (80%) 的支出與非醫院的居定醫療機構有關 (Levit et al. 2003)。醫療保險計劃是居家照護服務的最大單一給付者。在2000年時，它所提供的資金約佔居家照護支出的26%，支付給居家照護機構的款項因1997年的平衡預算法案而大幅削減。因此，2001年時，居家照護支出佔總醫療保險計劃支出的4%，相較於1997年的9%。在1997年時，約有350萬名參加醫療保險計劃的人取得論量計酬的居家照護，人數是1990年時的2倍。從1997年起，居家照護給付的使用就大幅減少 (National Association of Home Care and Hospice 2001)。
 
        貧民醫療保險計劃針對居家照護的給付可分為三項：各州依聯邦命令須提供的傳統居家照護給付、以及個人醫療選擇與居家或社區棄權的三項選擇計劃，這三種居家照護服務雖然只是所有貧民醫療保險計劃給付中較小的部分。但卻持續成長中，在1998年，約有12.5%的貧民醫療保險計劃給付款是支付給居家照護服務 (National Association of Home Care and Hospice 2001)。
 
        各種私人給付者也希望將醫院住院醫療的高成本減至最低，並盡可能地選擇居家照護服務，私人居家照護從管理式醫療組織中取得愈來愈多的資金。因此，居家照護不再是針對老年人所提供的長期居家照護，雖然老年人還是居家照護的最大使用者。
 
        依平衡預算法案所施行的核付金額削減對於居家照護產業有重大的影響。在1997年與2000年間，美國的居家照護機構數從15,069減少至13,067間 (Hoechst Marion Roussel 1999; Aventis Pharmaceuticals 2001)。醫療保險計劃所認證的機構中有30%是以醫院為主，40%為專屬機構，而剩下的24%則為其他類型的機構。圖7-8說明這些居家照護的收入來源與平均分配。表7-3與7-4則為其他統計。
 
圖7-8       2000年由給付來源所支付的居家照護給付估計值
 
其他/醫療保險計劃/貧民醫療保險計劃/州與地方政府/私人保險/自費
 
總給付金額=366億美元
 
資料來源：Health Care Financing Administration, Office of the Actuary, National health Expenditures: 1980-2010.


 

　
表7-3       1998年以選定特性區分的居家照護與安寧療養機構
                                                                        現有病患                         出院
                                                                居家照護 安寧療養         居家照護 安寧療養
機構特性                 機構總計 總計                                         總計                                
總計 (1,000)                   13.3              1,961.6         1,881.8         79.8              8,117.7         7,621.8         496.0
 
百分比分配
所有權
 專屬                                53.9              46.1              47.1              23.0              38.4              39.1              26.7
 志願性非營利               36.2              45.4              44.2              73.0              54.3              53.2              69.9
 政府與其他                   9.9                8.5                8.7                4.1                7.4                7.6                3.9
認證
 醫療保險計劃               84.3              84.0              84.8              96.6              42.9              92.8              93.9
 貧民醫療保險計劃                 85.1              85.1              84.8              92.3              89.3              89.3              90.0
地區
 東北部                            16.7              34.4              35.4              10.7              34.8              34.8              18.7
 中西部                            25.8              21.5              21.4              23.9              25.7              25.7              22.9
 南部                                42.0              33.9              33.4              44.6              25.9              25.9              33.3
 西部                                15.5              10.22.2004   9.7                20.8              13.5              13.5              25.1
 
資料來源：US National Center for Health Statistics, Statistical Abstracts of the United States, P. 115, 2001.
 
 
安寧服務
        安寧 (Hospice) 一詞是指針對預期生命僅剩6個月或更少的末期病患所提供的各種綜合性服務。超過一半的住院病患都被診斷患有癌症。安寧計劃提供服務以處理垂死病患及其家人的特別需求，它是一種醫療方法，而不是一個醫療場所，同時，不論病患居住在何處，安寧服務都能提供給病患與其家屬。因此，當安寧服務是在病患家中提供時，安寧可算是居家照護的一部分。在其他情況下，安寧服務可以在護理之家、退休人員中心、或醫院提供病患服務，安寧服務也可以從醫院、護理之家、獨立的安寧設施、或居家照護機構中來安排，這四種類型的安寧業務費用可以作為每一種設施所提供的服務量指標 (請參閱圖7-9)。
 
        安寧將病患與其家屬視為醫療單位。安寧醫療的特殊性質包括 (Miller 1996) ：
˙滿足病患的身體需求。
˙滿足病患與家屬的情感與精神需求。
˙在病患家中或像家一樣的設施中提供醫療服務。


 

　
表7-4       2000年居家照護與安寧病患
 
病患類型與特性                                                      居家照護         安寧病患
現有病患人數                                                                                 1,355,290                           105,496
 
基本入院診斷的百分比分配
各種惡性腫瘤：                                                                  4.9                                      51.9
           大腸與直腸                                                                          －                                      4.9
           氣管、支氣管與肺                                                             －                                      12.3
           乳房                                                                                       －                                      4.8
           前列腺                                                                                   －                                      7.7
糖尿病                                                                                              7.8                                      －
神經系統與感覺器官方面疾病                                                  6.1                                      －
循環系統方面疾病                                                                        23.6                                    －
           心臟病                                                                                   10.9                                    12.8
           腦血管疾病                                                                          7.3                                      －
呼吸系統方面疾病                                                                        6.8                                      6.5
褥瘡                                                                                                  1.9                                      －
肌肉骨胳系統與結締組織方面疾病                                          9.8                                      －
骨關節炎                                                                                         3.5                                      －
骨折，所有部位                                                                  4.1                                      －
           股骨頸 (髖關節) 骨折                                            1.5                                      －
其他                                                                                                  34.9                                    28.8
 
資料來源：Health, United, States, 2002, PP. 248, 249, National Home and Hospice Care Survey, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, Division of Health Care Statistics.
 
 
˙強調使病患免受疼痛並使病患能在剩下的時間內盡可能過得舒服。
˙在病患死亡前或死亡後安慰家屬。
˙重視生活品質的維持而非延長生命。
 
安寧服務包括所有醫療、心理與社會服務。安寧療養的二項基本重點是： (1) 疼痛與症狀管理，也就是緩解 (Palliation) ；以及 (2) 心理與精神上的支持。疼痛管理的藥物科技對安寧醫療特別重要，心理學服務強調釋放心靈上的痛苦。安寧並提供諮詢與精神協助來幫助病患面對自己的死亡。在病患死亡後，則針對家屬提供喪親輔導服務。


 

　
圖7-9       2001年，以安寧類型區分的醫療保險計劃費用
 
居家照護/SNF/醫院/獨立設施
 
資料來源：Centers for Medicare and Medicaid Services 2002.
 
社會服務包括安排最後事宜的協助 (Dychtwald et al. 1990, 150-151)。除了醫療、護理與社會服務人員外，安寧組織也極為依賴義工。
 
        對末期病患提供綜合性醫療的概念首先是在1960年代由英國的Dame Cicely Saunders所提出的。而第一個安寧機構則是在1974年由Sylvia Lack在康乃迪克州紐哈芬市成立的 (Beresford 1989)。1983年時，在醫療保險計劃增加安寧給付後，安寧組織就開始擴展。對私人與公共給付者而言，安寧是一項具成本效益的選擇，我們估計花在安寧上的每一塊錢，醫療保險計劃就可以省下1.52美元的A計劃與B計劃支出 (National Hospice and Palliative care Organization 2003)。成本間的差異主要原因是服務的密集度不同所造成，在許多州，現在都有依據貧民醫療保險計劃提供安寧給付。
 
        為了取得醫療保險計劃的認證，安寧必須符合下列基本條件：
˙醫師可檢斷出病患的預後預期生命為6個月或更少之認證。
˙護理服務、醫師服務、以及藥物與生物製品可以24小時隨時提供。
˙在註冊護士的監督下提供護理服務。
˙在必要時，安排住院醫療。
˙由合格社工依醫師指示提供社會服務。
˙提供病患與家屬諮詢服務，包括在病患死亡後的喪親輔導。
˙提供疼痛管理與緩解所需的藥物治療、醫療用品與設備。
˙在必要時，提供身體、職能與語言治療服務。
˙在必要時，提供居家照護救護與家事服務。
 
        美國的安寧機構總數估計超過3000家，其中有2265是經醫療保險計劃認證的機構，在2001年時。估計有775,000位病患取得安寧服務 (National Association of Home Care and Hospice 2001)。醫療保險計劃是安寧服務最大的資金來源。根據1997年的平衡預算法案規定，


 

　
醫療保險計劃提供二次的90天期的給付期間。隨後，根據醫師重新證明病患僅可存活6個月或更少時間，提供60天期無限制次數的給付期間。圖7-10說明安寧服務項目的來源。表7-3與7-4則提供其他的統計資料。
 
非臥床的長期醫療服務
        典型上，長期醫療一直與護理之家所提供的醫療息息相關，但是，過去幾年來，一些形成連續性的替代設施開始產生。非臥床長期醫療服務有兩種：個案管理與成人日間照護。個案管理 (Case Management) 提供各種醫療間的協調與轉介。目標在尋找最適當的設施以滿足病患的醫療需求。成人日間照護是以成人日間照護中心為主，在一般工作天內提供的專業服務來彌補家人在家照護的不足，在第十章中，將會更詳細討論這兩項服務。
 
公共醫療服務
        典型上，美國的公共醫療服務都是由當地的醫療部門所提供，同時，所提供的服務範圍也會隨著地區而有很大的不同。一般來說，公共醫療計劃在範圍上有所限制。包括：健兒醫療、性病診所、家庭計劃服務、結核病篩檢與治療、以及非臥床心理醫療。由於第三章所提出的因素，公共醫療計劃通常所提供的服務不會和私人執業醫師所提供的服務相競爭。典型上，這些服務受限於私人執業醫師幾乎沒有興趣的地區，或者，公共醫療服務的目標放在服務貧民區、貧民及未保險人口。所有服務都是特別針對處理特定類型疾病或服務特定類型人口的特定類別計劃 (Categorical Programs)。公立學校的學校健康計劃就屬於公共醫療範疇內，但是只限於視力與聽力篩檢、以及妨礙學習的官能障礙協助。
 
 
圖7-10     在入院時間的安寧療養病患的保險項目
 
醫療保險計劃/貧民醫療保險計劃/私人保險/自我給付/其他
 
資料來源：National Hospice and Palliative Care Organization, NHPCO Facts and Figures, January 2003. http://www.nhpco.org


 

　
        有愈來愈多的身體治療師、職能治療師與語言病理學家在公立學校中執業。他們協助具有特別身體及心理障礙的兒童、1975年的身心障礙者教育法案 (IDEA)  (每三年重新批准一次) 是一種讓擁有特殊需求之兒童可在公共學校中取得服務的手段，如此，兒童就有受教育的最佳途徑。
 
公共與志願性診所
        公共與志願性診所的例子包括：社區醫療中心、與其他免費診所。這些診所多半主要是服務弱勢人口。
 
社區醫療中心
        社區醫療中心 (CHC) 是在1960年代核准成立的，主要提供美國境內醫療服務不足的地區。CHC是由基層醫療局 (BPHC) 、美國公共健康服務署、以及美國健康與人類服務部所贊助營運的。CHC是依法規定必須設立在醫療服務不足的地區，並提供服務給任何需要醫療的人，不論是否有保險、也不論是否有能有支付 (McAlearney 2002)。醫療服務不足 (Medically Underserved) 的指定是由聯邦政府所決定。它代表基層醫療照提供者與服務設施的缺乏，也是全體居民的不健康指數。
 
        CHC在全美超過3400間的診所內提供家庭導向的預仿性醫療、基層醫療與牙齒保健。CHC致力改善弱勢人口的健康並提供未保險人口取得重要醫療服務的途逕，因此，CHCs是貧民區與鄉村地區內貧民與無保險者的基層醫療安全網。這些地區通常具有會限制多數人口取得基層醫療的經濟、地理環境或文化障礙等特質。CHC將他們的服務特別量身設計為家庭導向的一級與預防性醫療。
 
        公共健康服務法案第330條款規定以聯邦補助金來資助CHC。前身為鄰里醫療中心 (NHC) 的CHC是私人的非營利組織，但資金來源仍以貧民醫療保險計劃與聯邦補助金為主。自費的病患都是根據以病患收入所決定的相應增減費用表來付費。根據全國的資料，有超過40﹪的CHC病患沒有保險，而85%的收入低於聯邦貧窮標準的200% (GAO 2000)。根據2001年BPHC所提供的資料，31%的CHC病患加入貧民醫療保險計劃，8%加入醫療保險計劃，17%加入私人保險，3%則使用其他類型的公共給付，而41%為無保險人口。
 
        在CHC長時間作為醫療不足地區的主要醫療來源期間，CHC在管理這些人口的醫療需求上發展出相當程度的專業。


 

　
許多中心成立長久的醫療制度，包括：延伸計劃、個案管理、交通運輸、翻譯服務、酒精與藥物濫用篩檢與治療、心理醫療服務、健康教育、以及社會服務。
 
        CHC是由行政主管或管理人員所管理，並設有一位醫務主管，內部人員則是各學科的臨床醫師團隊。典型上，CHC聘用六位全科醫師、六位護士、以及三位像是護理執業人員與醫師助手的NPP。同時，診所通常有牙醫、心理治療師與藥劑師在場。其他的團隊成員則包括個案管理員與教育專家 (BPHC 1996)。
 
        2001年時，CHC所服務的人數約有10,300,000人。CHC服務的擴展是布希總統針對無保險者與弱勢人口來擴展醫療途徑之方案的重要元素。在2002年時，布希政府提出15億美元的預算來繼續進行可在五年內新增1200個CHC場所並可服務額外610萬人的長期策略。
 
免費診所
        以19世紀診療室 (請參閱第三章) 為模範所成立的免費診所 (Free Clinic) 是一般的非臥床醫療中心。主要是針對貧民、遊民與無保險者醫療服務。免費診所有三項主要特性： (1) 以不收費或以微不足道費用來提供服務； (2) 他們不是直接由政機關或醫療部門所贊助或營運的診所； (3) 醫療服務主要是由受過訓練的義工人員所提供。美國境內，這些診所估計有500間。一份針對美國5個主要都市所作的調查顯示，這些診所的營業時間有限，同時，典型上，每個月服務30位至200位病患。他們是由教堂、醫院、或私人捐贈者所贊助 (Felt-Lisk et al. 2002)。有些診所取得政府補助金，有助於部份的營運。免費診所著重在基層醫療服務。其他的服務會依義工人數與訓練而有所不同，免費診所的數目顯然增加中、雖然主要是義工的努力，但有愈來愈多組織化運動的形式形成。1992年，美國免費診所基金會成立。基金會出版一份有關如何成立一間免費診所的手冊，同時也維護全國免費診所指南。像是賓州、維吉尼亞州與北卡羅萊納州等幾個州也成立專業的免費診所協會。
 
其他診所
        透過聯邦資金所成立的其他CHC是巡迴式的醫療中心，服務農業社區與被隔離且醫療不足的鄉村醫療中心內的短期農夫。社區心理醫療中心計劃旨在提供醫療不足地區心理醫療服務。免費診所、CHC、公共醫療服務以及一些醫院組合主要是為缺乏私人或公共醫療保險的人所形成的一個服務提供者安全網。


 

　
本章節所討論的各類診所，通常因為資金不足及基層醫療提供者的缺乏而面對嚴重的問題。其他具挑戰的困難包括：聘任及重新訓練醫師與合格醫療專業人員的困難、以及無法將病患組合多樣化的無能，特別是與擁有私人保險或有能力支付醫療服務的病患 (Williams 1993)。
 
電話醫療服務
        電話醫療服務是一種將專家意見與建議提供給病患的方法，特別是在醫師診療室休息時。這可稱作電話醫療諮詢服務 (Telephone Triage)，在管理式醫療下。這種醫療提供方法開始發展，以位於明尼阿波里斯市的明尼蘇達州醫療體系Park Nicollet診所為例，就可以說明體系的運作方式，電話來電系統24小時全天候運作。這個系統是由受過專業訓練的護士來接聽病患的電話。利用電腦系統，他們可以取得病患的醫療記錄並審視最近的X光片與實驗室的化驗結果。護士在處理病患問題時利用標準化的協定來引導病患，並在必要時向醫師諮詢 (Appleby 1995)。若有必要，工作人員也可以引導病患取得適當的醫療服務，例如：ED或醫師診療室。URAC組織目前認可了電話醫療諮詢服務與健康資訊計劃。
 
替代醫療
        由於替代醫療的驚人成長，所以，醫療機構無法忽略替代醫療 (也可稱作「互補醫療」、「非傳統式治療」或「自然醫療」) 與自我醫療的角色。在美國，首要的醫療業務是以生物醫學為基礎的對抗醫療。替代醫療 (Alternative Medicine) 或互補與替代醫療 (CAM) 是所有醫療資源的廣泛領域之一，而不是人們有資源的生物醫學之一 (CAM Research Methodology Conference 1997)。替代治療被視為非傳統治療，包含廣泛的治療項目，例如：順勢療法、草藥祕方、作為預防與治療產品的其他自然產品使用、針炙、冥想、瑜伽運動、生物反饋療法、以及精神輔導或禱告。脊椎按摩療法也被視為互補治療。雖然傳統醫療機構對這些治療的療效愈來愈有興趣，但是，替代醫療不是傳統西方醫學所認同的治療系統。
 
        在替代治療中，並沒有特定的醫療提供場所，由於很少有例外情況，大部分的治療都是自我管理或者至少需要病患積極的參與。在第四章所討論受過訓練並有證照的醫師類型通常不會提供非傳統的醫療服務。多數替代治療的療效並沒有科學上的研究證實，然而，替代醫療的使用人數卻劇增，替代醫療的成長主要是下列因素所造成：
˙大部分尋求替代治療的人，相信他們巳經探索過傳統的西方治療但卻沒有幫助。多數人都有慢性疾病，例如：持續性的疼痛，而西方醫學常只能提供症狀減緩，而無法明確地治療，根據最近的調查相較於較健康的人，患有嚴重健康問題的人更喜歡使用替代治療。
˙人們通常都會相信嚐試替代治療至少沒有害處。
˙一般人比較害怕現代西方醫學醫源性影響的傷害，而不是非傳統治療所存在的任何潛在危險。
˙第2章所討論的所有健康與醫療概念，在美國人的信仰與價值體系中愈來愈具吸引力。
˙透過網際網路取得大量醫療與健康相關資訊，大部分的人覺得自己很有能力，同時，他們也覺得可以掌控追求任何對自己健康最好的事。
˙因為許多病患希望執業醫師抽空傾聽，瞭解他們的問題並處理他們的生活與疾病。所以他們會尋求替代治療與治療師，他們相信替代治療師可以滿足這些需求 (Gordon 1996)。
 
        Eisenberg等人 (1998年) 所作的一項重大研究，估計在1990年至1997年間，美國國內18歲以上之成人使用替代治療的比例從33.8% (6,000萬人) 增加至42.1% (8,300萬人)。雖然取得基層醫療醫師服務的估計人數仍趨於平穩，但是取得替代醫療醫師的比例增加了47% (1990年2,200萬人，而1997年為3,900萬人)。尋求替代治療的最常見原因是背部問題、過敏、疲勞、關節炎與頭痛，在1990年與1997年的調查中。有96%因主要病情而找替代治療醫師的接受訪問者也會去找一般的醫師，但是只有少數會與傳統醫師討論這些治療。根據傳統的估計，美國人在1990年與1997年時分別花費146億美元與212億美元在替代醫療醫師問診上，在這些尋求替代治療醫師問診的人間，1997年有58.3%的人以自費方式給付。在歐洲、加拿大與其他工業化國家中，互補醫療以乎也相當普遍。即使這些國家多半可以方便取得醫療服務，但是仍有相當多的人會嚐試替代治療。
 
        雖然有很多方式可加保，包含脊椎按摩療法的醫療保險項目，但是僅有一些保險方案包含其他替代治療項目。醫學業曾經相當不重視脊椎按摩療法與整骨術。


 

　
整骨術的醫師現在卻在醫療機構中與醫學博士一起工作，即使脊椎按摩療法巳完全脫離主流的現代醫學，但是有愈來愈多人認同它的治療價值。因為有愈來愈多人尋求互補醫療與其提升健康、預防疾病及承諾可治療特定慢性病的主張，所以，主流醫學也很有興趣更進一步瞭解替代治療的價值。另一方面，由於替代醫療明顯沒有規範，所以，懷欵替代治療的價值也是理所當然的。同時，多數治療的效力與一些治療的安全性仍未經科學評估。嚴謹的科學探究與基於研究的證明才可真正地將替代治療整合入傳統的醫學內。
        儘管如此，近來有一些發展值得注意。1993年時，國會成立了替代醫療署 (OAM)，1998年時改名為國立互補與替代醫學中心 (NCCAM)，中心的預算分配從1993年的200萬美元增加至2002年的1.046億美元。此中心有三項主要目標： (1) 以嚴謹的科學來探索互補與替代治療項目； (2) 訓練互補與替代醫學研究人員； (3) 對大眾與專業人士宣導具權威性的資訊。美國有愈來愈多的醫學院現在都有提供一些替代醫學教學。
 
        由於醫療所含的成本一直是核心重點，保險公司、MCO與政府都致力於瞭解替代治療的成本效益與安全性。同時，他們漸進地並小心地去接受特定非正統治療與傳統醫療間的整合，美國國內開始有一些以自然醫學為主的診所產生。
 
門診服務的利用
        在2000年時，美國人取得以診療室為主的醫師服務的次數約有823.,500,000次，也就是每人平均3次 (表7-5)。全科與家庭醫師佔了最大比例 (24.1%)，其次是內科醫師 (15.2%) 、小兒科醫師 (12.6%) 、以及婦產科醫師 (7.9%)，整骨醫生則佔了8.1%。以全國地區看醫師的比例來說，美國南部比例最多 (30.5%)，其次是中西部 (25.1%) 、東北部與西部 (分別為22.2%)。每人取得非臥床服務的次數以東北部最多 (3.5次)，而南部最少 (2.6次)。大部分的醫師診療室問診都是在都會地區進行，相較於鄉村地區 (2.9次)，每人看診的次數在都會地區較高 (3.2次)，這反應出美國鄉村地區取得基層醫療服務比較困難。從表7-5中的資料顯示，一些有關基層醫療服務利用的總結包括：年老人較年輕人使用服務的次數更多；女性 (每人每年3.5次) 比男性 (每人每年2.5次) 更常看醫師；以及白人 (3.2次) 比黑人 (2.1次) 更常去看診，後者造成美國非裔美國人口取得醫療服務的障礙。


 

　
表7-5  2000年，依選定醫師業務特性以及病患年齡、性別與種族所區分每年全國非臥床醫療服務使用的次數、百分比分配與比率。
 
醫師業務特性                                  看診次數 百分比分配     每年看診次數
                                                         (以千次計)                                                   
                                                                                                                每100人
所有看診                                                         823,542            100.0                              300.4
醫師專業
           全科與家庭醫學                                  198,578                   24.1                                    72.4
           內科                                                       125,556                   15.2                                    45.8
           小兒科                                                   103,734                   12,6                                    37.8
           婦產科                                                   65,135                   7.9                                    23.8
           整形外科                                               46,155                   5.6                                    16.8
           眼科                                                       42,735                   5.2                                    15.6
           皮膚科                                                   34,509                   4.2                                    12.6
           精神科                                                   28,864                   3.5                                    10.5
           心血管疾病                                          21,598                   2.6                                    7.9
           泌尿科                                                   18,703                   2.3                                    6.8
           一般外科                                               16.897                   2.1                                    6.2
           耳鼻喉科                                               16,399                   2.0                                    6.0
           神經科                                                     8,411                   1.0                                    3.1
           所有其他專科                                      96,269                     11.7                                    35.1
專業身份
           醫學博士                                               756,813                   91.9                                    276.1
           整骨醫師                                               66,729                   8.1                                    24.3
地理區域
           東北部                                                   183,029                   22.2                                    350.6
           中西部                                                   206,727                   25.1                                    350.9
           南部                                                       251,300                   30.5                                    259.3
           西部                                                       182,485                   22.2                                    318.4
 
都會狀態
           MSA                                                       645,299                   78.4                                    294.6
           非MSA                                                  178,243                   21.6                                    324.0
年齡                                                                                                                                             每人
           未滿15歲                                             142,466                   17.3                                      2.4
           15歲至24歲                                        67,172                   8.2                                      1.7
           25歲至44歲                                        196,833                   23.9                                      2.4
           45歲至64歲                                        216,783                   26.3                                      3.6
           65歲至74歲                                        102,447                   12.4                                      5.8
           75歲及以上                                          97,842                   11.9                                      6.5


 

　
性別與年齡
           女性                                                       488,199                   59.3                                    3.5
           未滿15歲                                             66,993                   8.1                                    2.3
           15歲至24歲                                        44,313                   5.4                                    2.3
           25歲至44歲                                        130,686                   15.9                                    3.1
           45歲至64歲                                        128,564                   15.6                                    4.1
           65歲至74歲                                        59,090                   7.2                                    6.1
           75歲及以上                                          58,553                   7.1                                    6.4
           男性                                                       335,343                   40.7                                    2.5
           未滿15歲                                             75,473                   9.2                                    2.4
           15歲至24歲                                        22,858                   2.8                                    1.2
           25歲至44歲                                        66,147                   8.0                                    1.6
           45歲至64歲                                        88,219                   10.7                                    3.0
           65歲至74歲                                        43,357                   5.3                                    5.4
           75歲及以上                                          39,289                   4.8                                    6.7
種族
           白人                                                       710,753                   86.3                                    3.2
           黑人                                                       76,016                     9.2                                      2.1
           亞洲人、太平洋群島島民               32,868                     4.0                                      2.9
           美裔印第安人、愛斯基摩人
、阿留申人                                            1,963                     0.2                                      0.8
 
 
 
表7-6是2000年時最常見的看診主要理由。前10名是一般的醫療檢查、追蹤門診、感冒、例行性產前檢查、手術後門診、喉嚨相關病症、皮膚疹子、視力不良、膝蓋病症與背部問題。表7-7說明診療室醫師所提供的最主要診斷服務。
 
        在比較性調查中，美國國內的醫師與護士 (平約25分鐘) 比起加拿大與德國的醫師與護士 (平均19分鐘) 花費更多的時間在病患身上。這項差異在統計上非常重要，儘管面對面接觸醫療提供者的時間更多，但美國人民仍傾向認為時間仍不夠充足。在相同的調查中，美國與加拿大病患在醫師診療室等待的時間約為30分鐘，但德國則為36分鐘 (Donelan et al. 1996)。
 
總結
        在醫療服務的歷史中，非臥床服務的主要設施繞了一圈回到原點，首先是門診設施轉變為醫院。但現在，醫院之外的非臥床服務有如雨後春筍般蓬勃發展，這種轉變的原因主要是經濟、社會與科技。由於新科技的發展，


 

　
表7-6       2000年，以病患最常提及的20項主要原因所區分的非臥床看診
 
看診主要原因                                                                  看診次數 (以千次計)
所有看診                                                                                                                         823,542
一般醫療檢查                                                                                                                 63,952
後續進展看診 (不特定)                                                                                              32,776
感冒                                                                                                                                  22,360
例行性產前檢查                                                                                                            22,085
手術後看診                                                                                                                                21,178
喉嚨相關病症                                                                                                                 17,519
皮膚疹子                                                                                                                         13.365
視力不良                                                                                                                         12,965
膝蓋病症                                                                                                                         12,533
背部病症                                                                                                                         12,464
健兒檢查                                                                                                                         12,457
胃痛、腹部絞痛與痙攣                                                                                               12,275
藥物治療、其他及不特定種類                                                                                  11,424
耳痛與耳朵感染                                                                                                            11,288
高血壓                                                                                                                                        10,398
沮喪                                                                                                                                  10,043
頭痛、頭部疼痛                                                                                                            9,320
鼻腔充血                                                                                                                                    8,857
胸痛與相關病症                                                                                                            8,833
發燒                                                                                                                                             8,801
所有其他原因                                                                                                                           488,650
 
資料來源：Advance Data, No. 328, P. 16, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for health Statistics, June 5, 2002.
 
 
許多醫師都結束自己與醫院的關係並成立自己的專業醫療中心。例如：非臥床外科中心與心臟醫療中心，在非臥床醫療設施中有提供各種全科與外科服務。因此，非臥床服務現在勝過基本的例行性基層醫療服務。另一方面，基層醫療本身變得「專業化」，基層醫療不再只是與感冒、扭傷與他簡單病痛相關的醫療，也不再只是決定誰病得夠嚴重需要專科醫師照料 (Cassell 1996)。基層醫療醫師必須協調許多服務，以維持病患能保持長期的健康。一段時間內醫療的連續性不只對個人很重要，它對整個社區也很重要，若醫療服務體系無法普遍取得醫療服務，則無法滿足這項目標。除了協調與連續性外，基層醫療所扮演的其他基本機能包括：入口點與綜合性，在美國，基層醫療的把關層面有時被視為自由選擇的威脅。但在人們的綜合醫療需求由受過專業訓練的基層醫療醫師來協調時，則把關就能產生更好的醫療成果與經濟效益。
 
        為回應醫療服務體系中經濟動機的轉變，無數類型的門診服務因而產生。同時，各種醫療服務設施也相繼發展，在多數的醫療設施中，病患可到現場取得服務。另一方面，也會在病患所在位置上提供服務。而消費者本對於替代醫療的興趣漸增，相較於企業管理的大型醫療體系，強調自我醫療與個別整體論的替代醫療是多數病患覺得更能控管自己命運的一個領域。


 

　
這表示替代醫療對醫療服務體系愈來愈有影響力。
 
        美國人一年平均看診3次，最常見的理由是一般醫療檢查。但是，各個地理區域與種族對基層醫療的使用並不一致，這就是鄉村地區與種族弱勢團體的醫療障礙的證明。
 
 
表7-7       2000年，以醫師最常提供的20項主要原因所區分的非臥床看診
 
看診主要原因                          看診次數 (以千次計)             百分比分配
所有看診                                                                    823,542                                           100.0
基本的高血壓                                                           35,096                                                   4.3
例行性的嬰幼兒健康檢查                                      33,896                                                   4.1
急性上呼吸感染 (不含咽頭炎)                       30,675                                                    3.7
糖尿病                                                                        23,627                                                   2.9
關節病變與相關疾病                                              23,222                                                   2.8
正常懷孕                                                                    22,382                                                   2.7
惡性贅瘤                                                                    21,769                                                   2.6
一般醫療檢查                                                           18,334                                                   2.2
風濕病 (不含背部)                                                  16,535                                                   2.0
中耳炎與耳咽管疾病                                              16,267                                                   2.0
脊椎疾病                                                                    15,561                                                   1.9
追蹤檢查                                                                    13,167                                                   1.6
慢性竇炎                                                                    11,637                                                   1.4
缺血性心臟病                                                           11,385                                                   1.4
心臟病 (不含缺血性)                                   11,008                                                   1.3
良性與不確定贅瘤                                                     9,420                                                   1.1
婦科檢查                                                                      9,399                                                   1.1
氣喘病                                                                          9,332                                                   1.1
急性咽頭炎                                                                  9,229                                                   1.1
過敏鼻炎                                                                      9,059                                                   1.1
所有其他疾病                                                           472,541                                            57.4
 
資料來源：Advance Data, No. 328, P. 18, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for health Statistics, June 5, 2002.


 

　
 

 
 
本章測試
詞彙
 
 
成人日間照護
替代醫療
非臥床醫療
個案管理
特定類別計劃
社區導向基層醫療
 
耐久性醫療設備
意外狀況
免費診所
把關
居家照護
安寧
醫源性
醫療不足
非緊急狀況
門診服務
緩解
基層醫療
二級醫療
外科中心
電話醫療諮詢服務
三級醫療
急救中心
緊急狀況
隨到隨看門診
 

 
 
復習
1.       說明醫療服務體系的一些變動如何造成醫院住院天數減少、非臥床服務增加。
2.       醫院佔床率的減少對醫院管理的意義為何？
3.       討論所有基層醫療都是非臥床服務，但並非所有非臥床服務就代表基層醫療。
4.       基層醫療的主要特色為何？
5.       討論基層醫療的把關角色。
6.       何謂社區導向的基層醫療？請說明。
7.       討論決定全科醫師與專科醫師間適當組合的二大因素。
8.       獨立執業醫師加入團體執業的一些因素為何？
9.       為何將門診醫療視為整體醫院業務策略的關鍵項目對醫院管理人說非常重要？
10.   討論以醫院為主的主要門診服務。
11.   導致專業婦女醫療中心成立的一些社會變遷為何？
12.   為什麼醫院急診室有時會用在非緊急狀況上？結果如何？
13.   何謂行動醫療服務？討論行動服務的各種類型？
14.   居家照護的基本原則為何？說明其服務內容。


 

　
15.   依據老人醫療保險計劃，必須具備哪些條件才能獲得居家照護服務？
16.   解釋安寧療養的觀念，並說明安寧服務所提供的服務類型。
17.   安寧計劃的主要醫療保險認證規定為何？
18.   說明美國的公共醫療非臥床服務之範圍。
19.   說明主要的公共與志願性門診診所、以及這些診所面對的主要問題。
20.   何謂替代醫療？它在醫療服務體系中所扮演的角色為何？
21.   簡單說明電話醫療諮詢服務系統的運作方式。


 

　
參考資料
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Beresford, L. 1989. History of the national Hospice Organization. Arlington, VA: The national Hospice Organization.
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