諾貝爾醫療集團

·瞭解美國醫療體制的歷史發展。

·瞭解美國醫療體制難以改革的原因。

·探討美國醫療體制的現況和影響未來發展的因素

「市場在哪裡？」

美國醫療體制與歐洲醫療體制的發展有很大的差別。美國醫療體制是依據美國人的價值觀、社會、政治和經濟等要素而形成的一種獨特醫療體制，這些在第一章已敘述過。本章所討論的是這些因素如何形成近年的醫療體制和它可能的未來。這裡所討論的醫療體制發展的演變能夠彰顯美國人在面對社會、政治及經濟的危急狀況時所表現出來的信仰及價值觀 (第二章已討論過)。因為社會、政治和經濟等因素是無法維持不變的，這些因素的改變會對醫療體制造成某種程度的改變。另一方面，長久以來美國民眾的一直保持著相同的信仰和價值觀，而這也是為何美國在開始施行國家醫療體制計劃時遭到嚴重的挫折的主要原因之一。但是社會、政治及經濟的力量使美國人民的信仰和價值觀出現某種程度的妥協，這種情形我們可從醫療保險及醫療輔助計劃的設立，和其他公共計劃對某些特定團體的人擴大醫療保險得知。是否社會或經濟的危機最終會成為國家醫療計劃的肇始? 每個人都在臆測。雖然，這是有可能的，只要狀況許可，國家醫療計劃在美國是可以成功的，但是沒有人會認為這種激烈的改變很快會發生，文化的信仰和價值觀對於財務及醫療體制基礎的改變有很大的影響力。因此，醫療體制的改革必須在美國人的基本價值觀及道德觀達成共識時才會成功。(C. Everett Koop，美國衛生局局長1982-1989，引用Kardos and Allen 1993)。

醫療科學及技術 (第五章會討論) 的進步在形成醫療體制時也扮演著重要的角色。Stevens (1971, 1) 指出，科技的革命是將醫學帶入公共領域的主要原因。科技的提升會受到醫學教育、醫學機構的成長和都市的發展等因素的影響。因此，在20世紀初生物科學進步之前，美國的醫學並不具專業。之後，美國的醫療體制開始成為蓬勃發展的事業。醫療照護籌集資金的方法、醫療品質的保證及政府所扮演的角色等議題都被認定為是確保醫療水準的重要因素 (Somers and Somers 1977,1)。

本章透過三段主要的歷史進程去追蹤醫療體制的演變，每一段進程都是醫療體制結構上的重大改變。第一階段為前工業化時期，始於18世紀中葉至19世紀末。第二階段為後工業化時期，始於19世紀末。第三階段是指25年前發生的改變，這個階段一直延續至21世紀。

美國工業化前的醫療體制

從殖民時期到20世紀初，美國醫學在提升醫學科學、實驗研究和醫學教育等方面落後於英國、法國和德國。正當倫敦、巴黎和柏林的醫學正蓬勃發展而成為醫學研究中心時，美國人卻忽略了基礎科學的研究，而將重點擺在應用科學 (Shryock 1966, 71)。此外，美國人對於醫療的態度一向強調歷史與傳統 (Stevens 1971, 13)，以致美國醫療實務有著極端本土化 (不具專業) 特性。消費者必須自己付錢去購買醫療服務，因為沒有醫療保險。醫療服務提供者的相互競爭成了醫療市場的特性，而決定誰能在市場上生存的卻是消費者。因此，消費者成為醫療市場上最具權威的人，而醫療照護則受到自由市場條件的約束。

有五種因素解釋為何醫業在美國工業化前一直停留在舉足輕重的地位。

1. 混亂的醫療實務。

2. 醫療程序處於原始階段。

3. 缺乏制度核心。

4. 需求不穩定。

5. 混亂的醫學教育。

混亂的醫療實務

早期的醫療實務是一種交易而不是職業，並不要求嚴格的學習課程、臨床練習、實習訓練、考試和證照，今日如不具備這些要素，將無法開業。在內戰時期 (1861-1865)，任何只要有意願都可成為醫師，市場的迫切決定誰可在這個領域成功或失敗 (Hamowy 1979)。例如：神職人員通常都具有醫療服務及宗教傳播的責任。這些教育程度良好的神職人員或政府官員比醫師們更具專業能力 (Shryock 1966, 252)。做生意的人，例如：裁縫師、理髮師、商人和那些從事其他交易的人也為了銷售醫療處方、成藥、萬能藥、瀉藥而運用治療術。助產士、同類治療師和自然主義者也可開業行醫，沒有任何的限制。過去，將紅白條文的旗幟 (象徵血液及繃帶) 掛在理髮店的外面是提醒人們理髮店也兼有醫療的功能，他們使用相同的刀片剪頭髮、刮鬍子和救治病患。

醫療程序處於原始階段

在1750年至1820年間，醫學科學屬於萌芽階段，放血、催吐和灌腸是臨床治療普遍的方式。

1799年，當喬治．華盛頓因喉嚨發炎而生病時，醫師所使用的治療方式就是放血，當時其中一位醫師提議要切開氣管，但是並沒有獲得同意，以現在的觀點來看，應該有更聰明的做法。放血的方式使得華盛頓的抵抗力減弱，雖然歷史學家們還在爭論這種方式是否是造成他死亡的主因 (Clark 1998)。

動手術的治療方式很罕見，因為麻醉方式還沒發明，而防止細菌侵入的方法也還不知道。聽診器、X光還沒發明，醫療用溫度計還沒被使用，而顯微鏡也還沒被拿來作醫療的診斷，醫師們主要是用他們的五官與經驗去做診斷與治療。因此，大部分的醫師並沒有擁有比母親、祖父母或社區的鄰居們多一點的專門技術。

缺乏制度核心

1880年代以前，美國的醫院並不普及，只有少數的醫院被建立或開發在大城市如：費城、紐約、波士頓、辛辛那提、紐澳良和聖路易斯裡所租來的房子。相反的，在法國和英國，醫院的擴展早在19世紀前 (Stevens 1971, 9-10)。在歐洲，醫療行業與醫院的關係很密切，新的醫學技術的發明都會成為新潮流，歐洲的醫院都很樂意採用。醫學行業地位崇高，因為它與科技的先進有很密切的關係。相反的，美國的醫院在醫療實務上只有少部分，因為大部分的醫院都負有照顧窮人、單身和四海為家民眾的社會福利功能。同樣地，診療所的建立是為了提供那些無能力負擔醫藥費的人免費的照顧。城市的勞工和他們的家庭都依靠這種慈善團體 (Rosen 1983, 33)。因此，美國醫師的開業不是合法的因為他們缺乏組織的聯繫。

在美國，救濟院是醫院的前身但並不代表醫院。救濟院 (又稱貧民所，因為其主要的服務對象是貧民) 存在於大部份中型的都市，而且由當地政府經營。這些機構主要的服務項目為提供貧民食物和居所等一般社會福利功能。因此，這些機構的主要功能是託管，照顧病患是附帶，因為住在救濟院的人難免會生病，通常得到鄰近醫院的照顧。救濟院是非專門的機構，收容貧民和有需要的人，其中大都是無家可歸的人或離家的人，如：年老者、孤兒、精神病患、生病者、殘障者。因此，早期醫院型態的機構主要是照顧那些無人照顧的貧苦者。

隔離所是另一種型態的機構，是由當地政府管理，去隔離得到霍亂、天花、傷寒或黃熱病的病患，縮小傳染病範圍。隔離所的主要地點是在港口都市，其主要的功能是隔離帶有傳染病的病患，抑制疫情對城市居民的擴散。這些機構是傳染病和結核病醫院的前身。

在美國，直到1850年代，醫院的發展才與歐洲同步。一般而言，這些早期的醫院因為缺乏資源，狀況都很悲慘。環境衛生不佳，通風不良是隔離所的特徵。不衛生的狀況是很普遍的，因為護士通常都未受訓練及沒有技巧。這些早期的醫院給人死亡之家的感覺。人們去醫院通常是迫不得已，而不是自由意志。因此，不難想像，為何上流階級及中產階級的人們都特別避免上醫院。

在農業及前工業化社會，專業服務的需求並不高。大部份的醫療服務都是由非專業的人士提供。好的醫師大部分都居住在人口集中的地區 (Bordley and Harvey 1976, 41-42)。在美國農村的小型社會中，都是依賴自給自足。所有的家庭及社區都習慣以流傳了幾個世紀的民間治療方式來治療疾病。在家庭治療方法中也常使用查閱書籍及手冊的方式來進行治療 (Rosen 1983, 2)。醫師服務的市場也因經濟狀況而受限。許多家庭無法負擔醫療費用。有兩個主要原因是高費用對獲得專業醫療照護的影響。1. 交通的間接費用和旅行的「機會成本」(如：流失的時間原本可用來做一些較有建設性的事情) ，這些成本都比看醫療費還要來得高。2. 旅行的費用通常都是雙倍的，因醫師和特使都需來回奔波。對農人來說，坐了10哩的車進城意味著一個工作天的流失。醫師們將大部份的時間花在出診上。這些旅行成本及時間的機會成本都必須加上去。基本上，醫師如果要旅行5至10哩去看病，則必須加上四至五倍的基本費用。因此，大部份的家庭只能負擔偶而看醫師的費用，不能是經常性的或嚴重的疾病 (Starr 1982, 66-68)。

個人健康服務已經在沒有政府及私人保險的狀況下尋求解決之道。私人開業及服務費—每一種型態服務執行的費用是分開的—已經深植在美國的醫療體制中。醫師的情況也大致類似，私人開業的牙醫師是依靠收取看病的費用來應付開支，但是看牙醫的需求並不高，因為牙齒的保健並不為共眾所重視 (Anderson 1990, 14-15)。

混亂的醫學教育

1800年至1850年間，醫學訓練都由開業醫師 (或稱指導教授) 授於學徒，而不是透過大學教育。大多數的指導教授本身也缺乏訓練，特別是在基本醫學科學方面 (Rothstein 1972, 86)。1800年前，美國只有四所醫學院校：費城學院 (成立於1756年，之後成為賓州大學)，國王學院 (成立於1768年，之後成為哥倫比亞大學)，哈佛大學(成立於1783年)和達特茅斯學院(成立於1797年)。這些學校每年僅有少數的畢業生 (Sultz and Young 1997, 115)。

美國的醫師隨後建立大量的醫學院，這些做法使醫師們部份增加專業的地位及名望，部份增加收入。成立醫學院校的成本不高，但收入豐厚。醫學院只需要四個以上的醫師，一間教室，解剖室和合法的授於學位。學校運作的費用完全來自學生交給醫師的學費 (Rothstein 1972, 94)。醫師們與當地的學院密切聯繫以取得學位和使用教室設備。

醫學的歷史上，有系統的醫學教育嚴重缺乏。一年的醫學教育僅剩三、四個月。雖然學校對學位研讀的要求是兩年，但是第二年的研讀只是在複習第一年的課程。生物科學的訓練似乎是有助益的但沒有必要。實驗室是不存在的，圖書館設備不夠，臨床的診斷與練習不包含在課程裡。即使是在最好的醫學院校裡，沒有高中學歷的學生也被允許入學。低標準與缺乏嚴格的管制可追朔到教授直接向學生收取費用。當學生通過每一項課程時，教授會向學生收費，因為學校害怕醫學教育的高標準會使入學人數減少，導致學校破產 (Starr 1982, 43, 113-114)。

後工業化時期的美國醫療體制

在後工業化時代，美國醫師 (當時沒有其他的醫師)，在抵制醫療保險計劃和維護私人財務系統上獲得相當大的成功。現代的醫師是屬於組織良好的醫學專業人員，並對病患提供高科技的服務，確保病患不用負擔龐大的醫療費用。這種改變很明顯的發生在美國內戰後。戰後這段期間，隨著社會及科技的變遷，已從農業社會的農業經濟發展為工業系統的資本化主義社會。用於戰爭的主要產品科技已應用於和平時期的工業化。鐵路連接東西岸，小城鎮變成大都市 (Stevens 1971, 34)。

在這段期間，美國的醫療保險體制逐漸形成現在的面貌。私人開業漸漸確立，因為醫師擁有專業能力並獲得權利與名聲。醫學組織盡全力去阻止國家保險計劃的成立。私人醫療保險 (也稱為自願醫療保險) 的成長是因為，雇主的明確角色是提供員工在發生職業災害、職業病和其他的經濟考量時，提供補償。但是，醫療保險成本的增加促使美國國會對人口較少的地區增加公共的醫療保險及醫療補助計劃。成本的考量促使現代管理式醫療組織 (MCO) 雛形的形成。

1920年代可說是醫師鞏固專業權力的年代。第一次世界大戰前後，醫師的收入突然提高，專業的名聲顯現出來，雖然這些名聲和權利並不是在一夜間就突然出現。經過多年後，幾種因素的交互影響使得醫學從微不足道、不安全和單獨的交易逐漸轉變為專業和權威。造成轉變的因素有下面七項：

大都會的興起使得人們對專業技巧的信賴增加。首先是與鄰居間的往來減少，原本鄰居間會互相照顧，女人開始出外工作，無法照顧家中生病的成員，其次是以電話或手機請教醫師，使得看病的費用不致太高，柏油路降低了時間和旅行的機會成本，醫療照護的費用平民化。城市開發吸引越來越多的美國人來到這些成長中的城鎮。1840年時，城市只有百分之十一的人口；到了1900年，城市的人口增加至百分之四十 (Stevens 1971, 34)。因為都市的成長使得離家出外工作的人增加，城市居民的型態轉變，使得外診變得困難 (Rosen 1983, 25-26)。醫師們大量移至城鎮以便接近市場，接近病患的絕佳地理位置使醫師們可在有限的時間內看更多的病患。1850年時，醫師平均一天看5-7病患，到了1940年代，醫師平均一天可看到18-22個病患 (Starr 1982, 71) 。

當高科技知識成為專業者不可或缺的要素時，人們不但愈來愈能接受專業服務的概念，對於專業人員的要求也更甚於以往。文化權威 (Cultural Authority) 是指對於專業判斷的一般接受度和信賴度 (Starr 1982, 13)。當醫療專業人員的意見被視為優於一般人的意見時，其文化權威即獲得肯定，其社會地位亦將躍升為「專業人員」。

隨著醫學逐漸受到科學與技術的影響，執業者不能一直停留在外行的領域。以科學為基礎所創造出的醫學使得人們對於高科技的需求與日俱增，但這些是無法透過家庭或鄰居取得的。細菌學、無菌手術、麻醉、免疫學、診療科技和擴大功能的新藥，這些東西的開發使得醫學有了正統的光環和錯綜複雜的特性。表3-1總結一些前所未有的醫學新發現。

表3-1 醫學新發現

l 發現手術前需做麻醉。1846年時，Horace Wells牙醫師首先使用氧化亞氮(笑氣)在拔牙時當作麻醉劑使用。隨後，乙醚和三氯甲烷也被使用來當做麻醉劑。在麻醉劑的特性尚未被發現前，醫生使用大量的酒精來減緩患者的知覺。像是截肢手術，因為手術的時間不長，通常都用酒精來做麻醉用。

l 大約1847年，一位匈牙利的醫生，Ignaz Semmelweis，在維也納的醫院執醫，執行洗手的政策。因此，無菌的科技油然而生。Semmelweis很關心婦女在生產後因產褥熱而死亡的高死亡率。即使當時尚未發現疾病的細菌理論，Semmelweis推測產褥熱與醫學院的學生在接生前和解剖後未洗手有關，結果，證明Semmelweis的直覺是正確的。

l 在1860年，一般人普遍認為Louis Pasteur是疾病與微生物細菌理論的先驅。Pasteur發明消毒的方法，例如將水煮沸去殺掉微生物和抑制細菌暴露到空氣中防止傳染。

l 人們認為Joesph Lister是無菌手術之父。1865年左右，Lister使用石碳酸去清洗傷口，於是這種用化學藥劑去抑制感染的方法 (消毒法) 在手術中普遍被使用。

l診斷及圖像的發明得追溯至1895年，德國醫學教授Wilhelm Roentgen 發明X光。自此，放射學成為第一個以機械為基礎的醫學科目。在美國有一些以X光治療和X光照相術為訓練要點的學校吸引了攝影師和電工加入，成為X光線學 (從發明者的名字演變而來) 的醫生。

科學和科技的改變也被要求來改善醫師治療的能力。醫師的文化權威因醫學科學的應用和診斷與治療的技巧而強化，這種診斷與治療沒有經過訓練是無法達成的。

醫師的意見及判斷逐漸運用在醫療體制中，使得醫師的文化權威更加確立。例如：醫師通常會為受僱前的員工做身體檢查以評估是否受僱，很多雇主都要求這麼做。例如在員工補償的案例中，醫師會評估雇員生病和受傷的程度。同意員工因病離職和受傷員工的補償都需要醫師的判斷，同時醫師也決定適當的醫療方式和生病的員工何時可回到工作崗位。其他醫療照護專業人員，如：護士、治療師、營養師等都需依醫師的指示去進行治療。醫師決定病患是否需住院治療及期限多久。因此，當人們在生病時，甚至在身體健康情形尚可時，依賴醫師專業判斷的機會越來越高。

精密科技、專門醫學和迅速都市化的發展需要醫院醫療體制的制度化 (Haglund and Dowling 1993; Martensen 1996)。就如同歐洲的做法，醫院的成長有很重要的意義，因為這象徵健康照護的制度化 (Torrens 1993)。在醫療服務組織化後，醫院成為核心。

醫院的興起，以經濟及科學的觀點來看，對於這種具權威的行業來說是一種先決要件。醫院的服務、名望的增加和醫療實務的專科化等這些需求糾纏在一起。以經濟觀點而言，由於醫院的擴張，醫院的生存需依賴醫師們將病床填滿，因此，醫院會盡全力讓醫師滿意，如此一來，可增加醫師們的專業支配，即使離職也是一樣。由於醫院快速增加，病患會依據醫師的能力而決定是否在某家醫療治療，這遠比醫院的政策還具影響力。此外，這是第一次，醫院開始以深具現代科學的企業型態為大眾服務。特別是手術領域的拓展，已經深切的影響醫院、醫師和民眾。隨著醫院增加專業設備和人員，內科醫師和外科醫師會經常使用這些設備，早期醫師們必須自己管理業務，與醫院並沒有關聯 (Martensen 1996)。高科技在醫學領域的應用，大幅提升了醫界的權利和聲望。

在1890年末期，美國的醫院並沒有擴展，反而與醫療照護較相關。從1875年少數的資料得知，美國的一般醫院數目在1900年前已擴大到4,000間 (Anderson 1990, 14)。

病患依賴醫學專業人員的判斷與協助。首先，「生病的角色」(已在第二章討論過)將病患放在依賴的位置上，因為社會期待病患會去尋找醫學的幫忙，讓自己好過一點並配合醫療的指示。其次，依賴是由醫師的文化權威所創造出來的，因為醫學的判斷必須依賴 (1) 認可病患的病情去免除社會角色責任和 (2) 提供充分的醫療照護，讓病患狀況轉好以便回復病患的社會角色責任。最後，在與醫師的文化權威連結方面，急症與手術對於醫院服務的需求，在病患從家中轉至醫院或手術中心的同時，也創造了依賴。

十九世紀末，社會與經濟的轉變使得醫學專業在城鄉大量的結合。隨著醫院與專科化的成長，醫師們需要互相支援，無論是病患的推薦及許可病患住院。教育的標準化在醫學體系中建立了共同的知識核心，醫師們不再被孤立也不用分學派。城鄉的結合使得醫師的專業權威提升 (Starr 1982, 18)。

有很長一段時間，醫院的醫師的能力是未受約束的，而保險公司在美國的醫界扮演很重要角色。例如：一旦企業將獨立的技工納為雇員，這些技工將失去自主權。同樣的，醫院及保險公司可以僱用醫師去提供醫療服務，但自行開業的醫師會被醫學同業懲罰，禁止開業。私人執業醫師因為脫離了團體的束縛而更能展現自主能力，和醫院及保險公司比較起來，私人執業醫師無疑位居更有利的戰略位置。未來，由醫療專業人員組成的正式團體將更有能力對抗外部影響。

美國醫學學會 (AMA) 於1847年成立，但最初成立的50年，醫學會的功效並不大，不僅成員少，也不是永久的組織，而且資源貧乏。AMA在進入州和地方醫療體系前，並沒有獲得實權。隨著組織的改革，AMA於1904年開始將重心移至醫學教育上 (Bordley and Harvey 1976, 364-365)。此後，AMA成為美國傳統醫學實踐者的主要倡導者。雖然AMA經常強調提升照護病患品質的重要性和保護無知的民眾避免受「庸醫」及「江湖醫師」的欺騙，但是其主要的目標—像其他的醫學組織—是使其成員財富增加 (Goodman and Musgrave 1992, 139)。AMA積極的追求這個目標，發起建立州醫療證照法規和開業證照合法的要求，醫師必須自AMA所認可的醫學院畢業方可開業。醫師透過AMA 採取的一致行動統稱為組織醫學 (Organized Medicine)，這與醫師個別進入市場所呈現的不一致行動有所區別 (Goodman and Musgrave 1992, 137, 139)。

1870年，建立醫學法，美國醫藥證照的許可成為州政府的功能 (Stevens 1971, 32)。1896年，26州頒布醫學證照法令去規範醫師 (Anderson 1990, 58)。醫師的證照制度和醫學院相關標準的改變相伴而生。起初，只要從醫學院畢業就可取得證照，之後，若候選人所唸的學校被評斷為不適合，就會被駁回。最後，所有的醫師都需要提供可接受的學歷及通過州所舉辦的獨立的考試 (Starr 1982, 104)。透過證照及醫學院標準的提升，醫師們取得開業的專利 (Anderson 1990, 60)。Rothstein (1972,120) 認為這種不規則的開業可能對病患會更好或更壞比起傳統的方法，因為那段期間，醫療實務如放血、使用催吐劑和致命的清腸劑如水銀等都是正常的。因此，可得知早期的證照法律對消費者並沒有太多的保護，因為證照法所保護的是開業者從新加入醫學市場的醫師所引起的競爭壓力。

當醫學開始被基礎科學所吸引時，醫學院與醫學教育的特色漸漸改變了 (Anderson 1990, 57)。醫學教育的改革始於1870年左右，遍及醫學院及大學。1871年，哈佛醫學院在新任校長Charles Eliot的帶領下完成醫學教育制度的改革。學年從四個月延長至九個月，醫學教育的時間從兩年延至三年。延用歐洲的模式，將實驗室的教學與臨床的科目如化學、生理學、解剖學和病理學納入課程範圍中。

約翰霍普金斯大學在1893年成立醫學院後，將醫學教育做進一步的改革。此後醫學教育第一次排入大學教育的訓練課程，而不是高中教育。約翰霍普金斯大學有設備良好的實驗室，基礎科學課程的全職教職員和自己的教學醫院 (Rothstein 1972, 290)。約翰霍普金斯的標準成為全美國現代醫學教育制度的先驅。

美國醫學院校協會 (AAMC) 成立於1876年，由22所醫學院校所組成 (Coggeshall 1965)。隨後，AAMC在醫學教育上做了一些調整，像是4年的課程等，但是這項建議並沒有堅持下去。1904年，AMA建立醫學教育協調會，用來檢視現有的醫學院校並發現少於一半的學校能夠提供良好的訓練。AMA並沒有將這項發現公佈出來，但是卻獲得卡內基教育發展基金會的幫助去提供醫學院校的評價 (Goodman and Musgrave 1992, 143)。

醫學訓練的發展依賴科技的進步，一旦高等教育成為醫學訓練不可或缺的一環，就會使專業的權威得到合法的地位並取得主導的地位。Steven (1971, 55) 認為美國醫學的專業在1890年至1914年間因教育改革的結果而漸趨成熟。

專科化是美國醫學的主要特徵。以1931年為例，只有17%的醫師是專科醫師，今日，專科醫師與全科醫師的比率大約是65:35，其他健康護理專業人員的成長也有許多變化，無論是在醫學專科化—如實驗室和放射檢驗技術員、麻醉護士和物理治療員—和新擴展的專科醫師領域—如職能治療師、心理學家、營養學家和醫務社工等都一樣 (Stevens 1971, 2-3)。

缺乏理性的醫學照護協調是美國醫學專注於專科化的結果。在不同國家裡，醫界特色的形成應歸諸於各國的醫療體制。基層醫師的角色 (PCP)，全科醫師與專科醫師的關係，開業的全科醫師轉為專科醫師的比率，醫院的組織、種類和醫務人員的指派，接近醫師開業的團體等這些都藉由逐漸形成的醫學組織及特質而漸漸成形。舉例來說，英國醫界早已分為社區開業的全科醫師和醫院的專科醫師。美國的醫界並沒有這種階級的分類。美國的基層醫師和角色和英國的全科醫師不同，英國的病患只能夠透過全科醫師的推薦才能請教專業人員。美國並不像英國的全科醫師具有醫療體制的中間角色，傳統上，美國缺乏這種類似守門人的角色。大約十年或二十年前，健康維護組織 (HMOs) 有守門人的制度，守門人需要與全科醫師做聯繫，而全科醫師再將病患推薦給有名望的專科醫師。這種特殊形成醫療行為的方法解釋為何醫學組織在美國基層醫療的核心沒有發展開來，基層醫師除了執行日常事務及基層醫療外，也保證醫療服務的一貫性、協調性和適當性。但是，在管理式醫療體制下，基層醫療模式已逐漸獲得重視。

美國的公共衛生實務主要集中在衛生規則，傳染病的研究和死亡的統計。市中心因商業和工業而快速發展，人口密集區不衛生的居住環境和在不安全及被剝削的工廠中長時間工作，導致週期性的傳染病如霍亂，天花、傷寒、結合病、黃熱病和其他疾病經常發生。有時這些傳染病使得政府很難去保障民眾的利益。舉例來說，1793年首都因黃熱病的疫情的肆虐而由費城遷出，這個傳染病促使城市在同年創立第一個衛生局。1850年，Lemuel Shattuck提出在麻薩諸塞州建立公共衛生體制的藍圖，同時也呼籲應建立國家與州政府的衛生部門。

到了1900年，大部份的州都已設立衛生部門，負責種種的公共衛生計劃，如：衛生檢查、傳染疾病控制、州實驗室的運作、死亡統計、健康教育和食物與飲用水的規定 (Turnock 1997, 5; Williams 1995, 49)。公共衛生的功能隨後擴展至彌補醫療體制的缺口，但是這些對於兒童免疫、孕婦及嬰兒的照護、學校的健康檢查和家庭計畫有所限制。國家補助計劃也使聯邦及州政府的物質濫用、精神衛生和社區預防服務計劃得以施行。因此，公共衛生具有很強烈的社會正義定位 (Turnock 1997,6)。

公共衛生與私人開業不同—即使今日亦同—因為私人醫師的懷疑論。醫師了解衛生局可以控制醫師的需求量和開業的規定 (Rothstein 1972, 311)。擔心政府的干涉，喪失自主權，危及個人收入等理由使公共衛生與私人開業的藩籬加深，在此狀況下，醫學集中在個人的生理衛生，公共衛生則集中在民眾及社區的衛生。這兩者研究的範圍因公共衛生服務的需求而受到大量的限制，私人開業者需通報性病和其他傳染性疾病如人類免疫程序缺陷病毒 (HIV) 感染和後天免疫缺乏症候群 (AIDS)的案例。

慢性病的增加

1900年左右，傳染性疾病對社會造成重大的健康威脅。公共衛生的發展在降低傳染病的散播扮演著重要角色。同時，普遍的公共衛生措施和良好的醫療照護降低死亡率及增加存活率。到了1920年，衛生統計員發現慢性疾病已取代了傳染性疾病，成為健康照護的挑戰 (Sydenstricker 1933)。今日，慢性疾病成為美國疾病、殘障和死亡的主因。幾乎有一半的人口患有一種或多種慢性疾病 ( 責度基金會 2001)。每四個死亡人口中有三個患有慢性病 (Robert Wood Johnson 基金會 1996)。儘管慢性病患大幅的增加，美國醫療體制仍然針對重大疾病治療做設計，枉顧慢性病患的需求，這種現象真得很矛盾 (Hoffman et al. 1996)。

第一次世界大戰結束後不久，政府開始對因公而殘障與非因公而殘障，但無法負擔醫藥費的退役軍人提供醫療的服務。起初，聯邦政府與私人醫院簽訂醫療服務的合約，但是隨後，退役軍人事務部 (以前稱為退伍軍人管理局) 即於全國成立超過175家的退役軍人特約醫院 (Anderson 1990, 122)。經過多年後，服務的範圍更擴大至門診服務及長期照護。更詳細的說明將在第六章討論。

勞工補償金的產生

美國第一個醫療保險制度形成在1914年的勞工補償計劃。勞工的補償金原本是以現金支付勞工因公受傷或產生職業病而無法工作，失去薪水收入。至於醫藥費用的補助及撫恤金的補助則是以後才加上去的 (將在第六章做討論)。

在1910年至1915年間，美國勞工的補償法令快速的改進 (Stevens 1971, 136)。從趨勢中可看出，一些改革者認為自美國採用強制保險預防工業意外後，也可採用強制保險預防疾病的產生。勞工補償金就像是美國政府醫療保險概念的試金石。然而，私人醫療保險的成長與其他將在後面討論的因素已經阻止了國家醫療計劃的任何提案。

私人醫療保險的興起

自1850年開始，一些私人保險已將身體受傷保險的限制取消了，到了1900年，醫療保險政策開始施行，但是主要的目的是保障那些因生病而喪失收入的人 (Whitted 1993)。20世紀初，保險項目增加手術費，但強調的還是彌補因生病或受傷而喪失的收入。因此，保險範圍比起我們今日所知的醫療保險，算是真正的傷殘保險 (Mayer and Mayer 1984, 31)。

20世紀初的醫療保險運動融合了三種要素發展而成：科技化、社會化、經濟化。從科技的觀點來看，醫學提供更新更好的醫學治療，因為良好的治療價值觀，醫學照護得到社會的認同。個人及社會都將焦點放在醫療服務上，使得人們對醫療服務的需求增加。從經濟的觀點來看，人們可以預測未來對醫療服務的需求及費用，這兩者都已逐漸的增加。總而言之，科學和技術的發展使得人們對醫療照護的需求增加，但是卻越來越負擔不起這項支出，而這正表示大多數人因為需要某些保險而發生經濟危機。

經濟大蕭條迫使醫院由慈善捐贈轉為向病患收取費用以應付開支。病患現在所面對的不只是因生病而喪失的收入，而且也因為支付醫療費用而增加負債。人們需要從生病及住院的後果中得到保障，醫院也需要從經濟的不穩定中得到保障 (Mayer and Mayer 1984, 31)。

1929年，J.F. Kimball 為德州達拉斯的Baylor 大學醫院的教授們籌劃醫院保險計劃並建立現代醫療保險的藍圖。幾年內，這項計劃成為全國藍十字計劃的模型 (Raffel 1980, 394)。起初，其他的獨立醫院都模仿Baylor的計劃並且開始提供單一醫院計劃。不久後，由多家醫院提供的社區醫療計劃因為可讓消費者自行選擇醫院而廣受歡迎。保險由醫院承擔，醫院同意不計酬勞，提供服務。因此，本質上，這項計劃是由醫院付款的計劃。1933年，明尼蘇達的的醫療體制計劃是第一次使用藍十字這個名詞 (Davis 1996)。AHA提供醫院計劃支援並且成為聯合這些計劃到藍十字系統的協調機構 (Koch 1993; Raffel 1980, 395)。藍十字計劃是沒有酬勞的—也就是說，沒有分享利益的股東—而且範圍僅限醫療費用，以防侵害到私人醫師的領域 (Starr 1982, 296)。隨後，這項計劃的控制權轉到私人機構—藍十字委員會—即後來的藍十字協會 (Raffel 1980, 395)。1946年，藍十字計劃在43州提供2千萬人服務。僅在1940年至1950年間，醫療保險所涵蓋的人口範圍，比例由9%成長至57% (Anderson 1990, 128)

義務醫療保險得到AMA的支持，但是AMA對於私人醫療保險計劃限定只能適用於醫院照護。因此，第一個藍盾計劃由加州醫學學會發動 (該學會於1939年建立加州醫師服務團) (Raffel 1980, 396)。醫療專業組織藉由資助醫院保險及推動醫療服務計劃等方式，將私人醫療保險當成分散病患財務風險的工具，確保不會威脅到個人利益。

雖然藍十字和藍盾計劃彼此獨立，且在財務和組織上亦有明確的分野，但有時這兩項計劃卻又能相互配合，作為醫院和醫師的財務後盾 (Law 1974)。紐約州保險監督官於1974年核准大紐約區藍十字和藍盾計劃的合併案 (Somers and Somers 1977, 111)，從那時起，其他各州也刮起了一陣合併旋風。如今，幾乎每一州的藍十字和藍盾計算都已完成合併，未合併的計劃在內容和執行關係上也比以往更為密切 (Davis 1996)。

私人保險公司對於藍十字計劃的獲利性原本抱著懷疑的態度，但所有資料都顯示藍十字計劃具有獲利能力。私人保險公司在看到藍十字計劃賺錢之後，亦紛紛推出自己的醫療保險計劃。

在二次世界大戰凍結工資期間，團體醫療保險成了工會和雇主議價的有利工具。在最高法院認定員工福利 (包括醫療保險) 為工會議價流程的合法項目後，醫療保險便成為戰後員工的永久福利 (Health Insurance Association of America 1991, 2)。從此以後，以員工為中心的醫療保險便迅速擴及全美國。由於1950年代的戰後經濟強勁，雇主也樂於提供較多的福利給員工，包括在保險項目中納入需要高額保費的工安傷害或疾病保險 (Mayer and Mayer 1984, 31)。在員工需要醫療保險且雇主樂於提供的情況下，私人醫療保險遂成為美國醫療體制的重要支柱。

推動全民醫療保險失敗

自1883年德國開始，義務性的疾病保險在大約1912年之前遍及歐洲各地，一般視之為救濟工業職災的自然發展。因此，美國人也願意擁護醫療保險計劃，以保護自己在工作之外免受疾病和意外災害，是相當合乎邏輯的做法。

美國勞動法規協會 (American Association of Labor Legislation, AALL) 成立於1906年。雖然AALL並非工會外圍組織，但是成員中包括了不少知名的勞工領袖 (Starr 1982, 243)；該會成員人數不多，而且是以學術界的人士為主，包括一些以透過政府行動推動社會改革為首要任務的重量級經濟學家和社會科學家。AALL最初致力於成功推動對勞工的醫療補償，後來則要求建立由政

AALL持續以社會和經濟方面的訴求，為建立全民醫療保險模式而努力，並認為因為疾病往往會對個別的家庭造成工資損失和高額醫療成本，所以全民醫療保險將有助於消弭貧窮。AALL還認為減少疾病、延長壽命，以及消除對工業不滿的原因都有助於增金國家的效率 (Starr 1982, 244-246)。當時AMA的領導人明顯支持將醫療保險變成一項全國性的計劃，因此AALL和AMA就組成聯合陣線，以確保相關法案的制定。1917年，美國有15個州開始推動標準醫療保險法案的相關立法事宜 (Stevens 1971, 137)。

當強制性醫療保險還只是在研擬和討論的階段，潛在的反對者並未多加注意；然而，一旦各州開始推動相關立法，反對者就開始猛烈批判。最後發現，AMA的支持立場並不如想像中的堅定。

美國社會難以推行全民醫療保險的原因可分為四大類：政治情勢不允許、體制的差異、意識型態的不同，以及對課稅的厭惡。

政治情勢不允許

歐洲各國，尤其是徳英兩國，在開始全民醫療保險計劃之前都曾因為勞工的不滿而出現一段動盪期，並且威脅到政治的安定。社會保險被視為換取勞工效忠的一項工具。美國的政治情況迥異：政府高度分權，絕少涉及經濟或社會福利事務。雖然美國國會早在1798年就為商船的海員設立了一套強制性的醫療保險制度，不過那是特殊情況。*一般而言，與醫療保險和福利有關的事務，是由州政府和地方政府來處理，而在州政府和地方政府層級，是儘量不加干涉，以保留最多的個人自主性和自發性為原則。1917年美國加入一次世界大戰所引發高漲的反德情緒，給了全民醫療保險運動最後一次的政治打擊。美國政府抨擊德國的社會保險制度，醫療保險的反對者更稱之為不符合美國價值的普魯士惡制。

*重要的海港，例如波士頓，通常會有眾多生病和受傷的海員，遠離家鄉無人照料。為了處理這個問題，美國國會立法要求美國船隻上海員的每月工資當中，有20美分要扣留作為支付商船海事醫院之用 (Raffel and Raffel 1994, 115-116)。

美國和歐洲兩地的體制原本就不同。德、英兩國有互助基金 (mutual benefit funds) 支應疾病給付，這樣的給付反映出德、英兩國意識到保險的價值在於保障因為部分勞動人口發生疾病所需付出的成本。相較於歐洲，自願性疾病基金在美國較不發達，這反映出美國人對醫療保險的興趣和熟悉度都比較低。更重要的差異在於，美國的醫院主要皆為私人所有，而歐洲的醫院則大多數由政府經營。

私人醫療院所佔優勢的現象，和國家資助及給付機制並非總是並行不悖的。舉例來說，部分醫界人士就將AALL的強制性醫療保險提案，視為對他們私人執業的一項威脅。對於任何會移轉他們主要收入來源 (不論是來自個人或者政府) 的任何政策，醫師們都加以反對 (Anderson 1990, 72)。他們反對任何可能不利於論量計酬的制度，並將私人執業醫師交由有力的第三方 (特別是政府) 管理的主張。最後，AMA反對全民醫療保險的一項決議，促使醫界團結一致，共同反對「政府干預醫師自主」。

其他業界也反對由政府補助費用的全民醫療保險。保險業害怕失去來自殘障保險、部分醫療服務保險，和喪葬給付的收入* (Anderson 1990, 73)；藥界擔心政府會變成一個壟斷的買家，零售藥局擔心由政府運作的全民醫療保險計劃一旦施行，醫院將自行設立藥局 (Anderson 1990, 88)。雇主普遍認為這項提案不符合自身利益，商界的發言人對醫療保險將增加生產效率的說法也予以駁斥。雖然似乎很諷刺，但在當時，就連工會 (尤其是美國勞工聯盟) 也對強制性醫療保險大加撻伐。工會領袖擔心他們提供社會福利的合法角色會被政府取代，從而使得工會在職場的影響力減弱。組織化的勞動力是當時人數和勢力都最龐大的利益團體，因此，欠缺工會的支持可說是全民醫療保險失敗的因素之一 (Anderson 1990, 92)。

* 醫院在受理病患時會向病患收取喪葬保證金，這麼一來如果病患死亡，醫院就不會產生喪葬費用 (Raffel and Raffel 1994, 111)。因此，許多人向保險公司購買喪葬保險。

如第二章曾討論的，美國的價值體系奠基於市場正義的原則之上。個人主義和自決 (Self-determination)、不信任政府，以及依賴民間機構來對應社會議題等，都是典型的美式意識型態；任何事物，只要在美國人看來是有損個人自由的，一律遭到排拒。在美國遭逢苦難之際，例如三○年代的經濟大恐慌，民眾特別需要政府的支持，而這種迫切需求確實有助於社會計劃的推動。這些計劃包括富蘭克林˙羅斯福 (譯注：又稱「小羅斯福」) 的新政 (New Deal) 計劃 (例如社會安全立法提供了老人年金和失業救濟金)。文化和意識型態價值代表了美國中產階級的感受，而他們的支持對於任何全面性的改革而言，通常都是必須的。沒有了中產階級的支持，全民醫療保險計劃就無法抵擋反對者有組織的攻擊。

1940年代早期在小羅斯福總統任期內，有數項全民醫療保險的法案在國會中提出，但是無一通過立法。其中，AMA (Anderson 1990, 118) 是最不遺餘力的反對者，而且多年之後仍然如此。

1946年，哈利˙杜魯門 (Harry Truman) 成為第一位倡導全民醫療保險計劃的總統 (Anderson 1990, 119)。不同於為勞動階級提案的進步主義者，杜魯門所提的這項計劃將社會的所有階級都涵蓋在內。1935年在新政期間通過的社會安全法案，因為准許薪資扣繳，並具有極大的課稅潛力，被視為全民醫療保險的基礎 (Anderson 1990, 119)。到了新政期間，個人醫療保險已經蓬勃發展，而大眾對於杜魯門這項提案的初期反應也相當正面；然而，將個人保險和政府管控的醫療保險計劃兩相比較之後，民調結果卻急遽下滑。除了有AMA強烈反對該計劃之外，其他醫療利益團體，例如美國醫院協會 (American Hospital Association, AHA) 也同聲反對。

在冷戰時期*，任何人若是想提出全民醫療保險，就會被貼上「社會化醫療」的標籤。共和黨員在1946年控制了美國國會，暫停了所有推行全民醫療保險的想法。然而，杜魯門出人意料地，以若當選後將施行全民醫療保險的競選政見，在1948年連任總統 (Starr 1982, 282-284)。AMA害怕全民醫療保險法案真的會通過，於是向每一名會員收取25美元的費用，以共計3千5百萬的作戰費用 (Anderson 1990, 118)，僱用了Whitaker and Baxter公關公司，單單在1949年就花費了1千5百萬，來發動美國史上最昂貴的遊說活動。他們的做法是使全民醫療保險和共產主義緊接相關，一直到在大眾的腦海中留下「社會化醫療」的深刻印記為止。共和黨員曾提出幾項妥協方案，但是民主黨員和AMA都不感興趣。到了1950年，各方對全民醫療保險的議題又失去了興致 (Starr 1982, 285-286)。此後，人們經常將由政府補助費用的全民醫療保險，拿來當作利益團體在美國政治運作中，特別是重大醫療政策結果，影響力龐大的一個經典案例。

*冷戰是指二次世界大戰之後存在於美國和蘇聯之間的相互對抗和敵意。

對課稅的厭惡

美國向來不歡迎全民醫療保險。對用增加稅收來支付社會福利計劃的厭惡，則是已經購買保險的中產階級美國人反對國家擴大社會福利計劃涵蓋範圍的另一項理由。民調顯示，當問及政府是否應該替人民所需的醫療保險買單，美國人一面倒地表示贊成。多數人還認為應該擴大社會安全體系，將醫師的看診和醫院的醫療服務都涵蓋在內。但是，當同一群受訪者被問及是否願意支付更高的社會安全稅來支應醫療保險，贊成的比例就急遽下降。後續的民調也反映出上述價值觀。一項類似的調查曾顯示，每三名美國人當中，就有兩名贊成由稅收支應全民醫療保險；然而，這些人卻不願意支付這樣的計劃可能發生的真實費用。顯然，沒有保險的人除了金錢上的資源付之闕如，更缺乏可以帶來改變的政治勢力，因此是受到社會中較富裕的同胞們所支配的。

最近一次由柯林頓政府所推行全民醫療保險計劃再度遭到了挫敗。當時，以州長 (譯注：阿肯色州) 身份出馬角逐總統寶座的柯林頓，將醫療體系改革當作他的主要政見之一，那是自數十年前杜魯門總統的提案之後，總統候選人最大膽的一項嘗試。只要選民對醫療保險還算滿意－沒有保險的美國人不算，因為他們在沒有政治勢力可言－當選的政府官員就會因為害怕重量級利益團體的政治影響力，而避免提出重大的改革議題。然而，民主黨的哈里斯˙伍佛德 (Harris Wofford) 卻在1991年11月賓州的美國參議院選舉擊敗了共和黨的理查˙桑柏格 (Richard Thornburgh)，顯示提出全民醫療保險的時機可能已經成熟了。伍佛德所提出的全民醫療保險獲得了賓州中產階級的廣泛支持，但是其他州的選舉結果卻未反映對醫療保險改革議題的決定性支持。雖然如此，各項大眾民調似乎都肯定在經濟議題之後 (當時美國一度經歷短暫的不景氣)，醫療保險是美國人民心中第二迫切的議題。一項由Louis Harris and Associates公司進行的全國性民調發現，醫療保險體系出現了一些令人憂心的問題。有非常多比較富裕的人們表示，參加保險之後並未得到所需要的醫療服務。這項調查也顯示，民眾期望由聯邦政府，而非州政府或者民間機構，來支付日益高漲的醫療保險費用 (Smith et al. 1992)。其他民調則發現，美國民眾相當憂心未來無法獲得充分的保障 (Skocpol 1995)。在這樣的背景之下，競選總統的兩方陣營 (比爾柯林頓和當時在位的老布希總統) 不約而同地都提出了醫療保險的改革方案。

入主白宮之後，柯林頓總統將改革醫療保險體系列為首要任務之一。政策專業人員和社會意見領袖從彼時起，就不斷爭論問題出在哪裡。柯林頓計劃失敗的根本原因，本質上有部分是歷史的必然所造成的，本章稍前已做討論。然而，資深政治觀察家詹姆士˙孟根 (James J. Mongan) 卻認為，國會中關於改革的辯論重點，從來就不是針對醫療保險服務範圍的擴增，而是如何在財政上找到經費來支付提案中的各項服務：

因此，醫療保險改革失敗的首要原因，是因為多數人將避免加稅和「雇主託付」(Employer Mandate) 看得比擴大保險範圍還重要······ 國會議員們當然也會就其他議題 (醫師和醫院的給付方式、保險公司的角色、地區醫業聯盟的結構等等) 進行立法攻防戰，但是這些辯論從未討論細節。唯一的一場重要攻防戰······就是改革的經費從何而來。民眾和政府不願意支付擴大保險範圍的原因為何？要回答這個問題，必須將過去二十多年來的經濟、社會，和政治情況一併納入考量 ······ 在社會情況方面，民眾往往將「老人老人醫療保險計劃」和社會安全等經由社會保險計劃所促成的進步視為理所當然，而在針對低收入民眾的福利支出方面，他們並未感覺到有所進步或成就。在政治方面，從郡政府到白宮的政界人士都抱持著反稅態度，他們使得美國人民和企業相信，他們致力於生產的努力因為稅賦壓迫性的沉重負擔而岌岌可危。雖然並未在其他國家找到足以支持的證據，但仍無損於美國人民對此一信念的普遍接受程度。這樣的氛圍助長了自我中心的態度，以致將個人需求放在社群需求之上。部分自由主義者可能會用一個更尖銳刺耳的字－自私－來描述這種心態，而許多保守人士卻會用「粗糙的個人主義」來陳述同一現象 ······ 這兩者之間的差距，造成了醫療保險改革胎死腹中 ······ 除非美國人民能對我們的國家價值觀，以及自我利益與社群利益之間的平衡做出正確的診斷和誠實的對話，否則，全民攜手共同捍衛擴增全民醫療保險給付範圍的一天，將遙遙無期 (Mongan 1995, 99-101)。

當美國民調顯示需要根本的改革，受訪的民眾並沒有考慮到可能隨之而來的，是更多的政府規定，或可能會經由增稅的手段來進行重大的所得重新分配。更重要的是，他們不希望自身享有之醫療保險的權利或品質遭到負面影響 (Altman and Reinhardt 1996, xxviii)。

目前，由雇主補助的私人醫療保險已經在美國落地生根了。在一項全國性的調查當中，美國人不分性別、種族、年齡，或受僱類別，都壓倒性地表示他們偏好雇主做為他們的醫療保險來源 (圖3-1)。在獲得雇主補助的醫療保險的所有成人當中，有56%表示雇主是持續性醫療保險的最佳來源 (只有15%認為是政府，20%則表示直接向保險公司購買自己的醫療保險比較好)。即使是目前

表3-1美國成年人心目中醫療保險的最佳來源

不知道 9%

直接購買 23%

政府 18%

雇主 49%

資料來源：The commonwealth Fund 1999 National Survey of Worker's Health Insurance.

沒有保險民眾，也有35%認為雇主是最佳來源 (24%認為是政府，27%表示直接購買最好) [Schoen et al. 2000]。美國人對於自行為重大疾病付費的信心也有所提昇。表示有這樣的自信的民眾，從1978年的50%，增加到2000年的67% (Blendon and Benson 2001)。然而，這些民調結果反映的是當時的經濟和企業榮景。我們不知道當長期的經濟不景氣帶來企業支出裁減和大規模裁員，類似的民調會得到什麼樣的結果。在分析過11份全國性媒體民調之後，Blendon及其同事 (2002) 所得到的結論是：儘管醫療保險的費用高漲、沒有保險的美國民眾人數日益增加，而且有六成的美國民眾表示對醫療保險的服務和費用不滿意，醫療保險在2002年的國會選舉中，仍然只扮演了一個次要的角色。作者斷言，醫療保險在2004年選舉的角色尚不明確，端視未來對恐怖主義的憂慮、醫療保險問題的惡化狀況，以及共和黨與民主黨如何處理醫療保險議題而定。

貧民和老人老人醫療保險計劃的建立

在1965年之前，私人醫療保險是唯一最普遍的醫療保險給付來源，主要的對象是中產勞動階級的人們及其家庭。老人、失業者，和窮人只能自掏腰包，或者依靠有限的公共計劃或醫院和個別醫師的善行。當醫療院所提供慈善醫療服務時，會向自付費用者收取更高額的費用來彌補收入上的差異，這樣的做法稱為交叉補貼 (Cross-subsidization) 或成本轉移 (Cost-shifting)。1965年，美國國會通過對社會安全法案的修正案，建立了「貧民醫療保險計劃」(Medicaid) 和「老人醫療保險計劃」(Medicare)，從此政府有責負提供醫療保險給需要幫助的老人和窮人 (Potter and Longest 1994)。

在美國，政府和民間都各有其提供醫療保險的方式，貧民醫療保險計劃和老人醫療保險計劃即為公部門方面的主要代表。就如何避免讓日益高漲的醫療保險成本成為大眾的負擔，和反對全民醫療保險等議題進行過辯論之後，得到了一項清楚的結論：多數美國人如何接受醫療保險一事，民眾不要政府插手。若改革提案是針對弱勢的階級，所遭遇的反對聲浪則會比較小。原則上窮人被當作一個特別的階級，是可以透過政府補助的計劃來獲得服務的。另一個從1950年代開始日益受到關注的族群則是老人 (65歲或以上的族群)。多數的窮人或老人無法自行負擔日益高漲的醫療保險費用。此外，因為這些人口類別的健康狀況遠不如一般人口，他們需要更高程度的醫療保險服務。尤其是老人，疾病的發生率和普及率都高於比較年輕的人口類別。據統計，老年人口當中有私人醫療保險的比例不到五成。此時，日益增加的中產階級老年人口也逐漸成為一股積極參與政治的勢力。

在確定無法單靠市場為老人和窮人提供所需醫療保險的事實後，政府就立即對這兩個弱勢族群伸出了援手。1957年，美國國會通過一項由埃米葉˙弗潤 (Aime Forand) 提出的法案，推動「將必要的醫療服務和安養照護納入社會安全福利」的提議 (Stevens 1971, 434)。然而，AMA發動了一場大規模的抗議活動，並將政府的醫療保險計劃描繪成對於醫病關係的一項威脅。法案的立法進程停滯不前，但是在全美各地舉辦的公聽會卻贏得了眾多草根民眾的支持，逐步將這項法案變成一項全國性議題 (Starr 1982, 368)。一項名為醫療救助法 (Medical Assistance Act) (Public Law 86-778)，又稱為柯爾-米爾斯法案 (Kerr-Mils Act)，的折衷的改革方案於1960年起施行。這項法案規定，聯邦政府以專款補助的方式擴大州政府福利計劃的醫療保險範圍，將先前資格不符的貧窮老人納入其中 (Anderson 1990, 156)。因為配合這項計劃所施行的經濟能力調查 (Means Test)，是針對先前不符合低收入申請標準的老人，自由派的國會議員認為這簡直就是在羞辱長者而加以反對 (Starr 1982, 369)。三年後，因為許多州甚至根本未曾將該計劃付諸實行，這項法案只得宣佈無效 (Stevens 1971, 438)。1964年，為老人和窮人爭取醫療保險成為詹森總統的「大社會」(Great Society) 計劃中的首要訴求。

在老人醫療保險計劃的辯論過程中，AMA發展出自己的「老人保險制度」(Eldercare) 提案，建議聯邦和各州就醫療院所和醫師診療方面聯手補助私人保險政策。州代表約翰˙巴恩斯 (John W. Byrnes) 則提出了另一項名為「更優保險制度」(Bettercare) 的提案，是一項以老人自付部分保險金，其餘部分由政府補助為基礎的聯邦政府計劃。其他提案包括醫療保險金可以抵稅和減稅等。

最後，一項三階層計劃出現了。前兩個階層是由老人醫療保險計劃的A部分和B部分構成的，也就是1965年社會安全法案修正案第18章 (Title XVIII)，由政府提撥經費為老人提供醫療保險的部分。老人醫療保險計劃的A部分是以弗潤的提案為基礎，經由社會安全體系補助老人的醫療保險，並提供醫院診療和有限的居家照護。而老人醫療保險計劃的B部分，則是依照巴恩斯的提案，以政府所補助的保險來支付醫師的診療費用。主張依照各州需求以聯邦相對基金 (Federal Matching Funds) 加以補助的柯爾-米爾斯計劃，延伸出了貧民醫療保險計劃，也就是1965年社會安全法案修正案第14章 (Title XIX)。貧民醫療保險計劃原先是為窮人規劃的，由各州進行經濟情況調查來確認申請補助者是否合乎資格，後來則擴及所有年齡層，不再只針對貧窮老人 (Stevens 1971, 439-440)。

雖然老人醫療保險計劃和貧民醫療保險計劃一併獲得採用，然而兩者卻反映出截然不同的傳統。前者有廣大的草根支持，屬於社會安全體系的一部份，沒有階級的區別，相較於此，後者卻必須背負公共福利的污名。以申請資格和費用補助為例，老人醫療保險計劃有全國性的統一標準，貧民醫療保險計劃則是交由各州自行決定。在差額負擔 (Balance Bill) 方面，老人醫療保險計劃允許醫師向病患收取高於老人醫療保險計劃所定的費用，之後再取回差額，而貧民醫療保險計劃因為禁止差額負擔，造成參與的醫師人數有限 (Starr 1982, 370)。由於部份醫師拒絕替貧民醫療保險計劃的病患看診，因此貧民醫療保險計劃實質上已經使得醫療服務變成了一個二階層的體系。政府透過上述兩項醫療制度負起了為特定人口類別提供充足的公共醫療服務的責任。

老人醫療保險計劃和貧民醫療保險計劃上路後不久，醫療服務方面的全國性支出就開始增加，因應私人醫療服務開銷的公共資金支出，也跟著上漲。

衛生主管機關的管理角色

隨著由政府補助的醫療保險和補助計劃規模不斷地擴大，政府管制的權力也逐漸入侵了私領域。繼聯邦政府發展出參與醫療保險計劃的各項標準之後，各州也制定相關規定。由於這些規定往往相互重疊，聯邦政府遂將權力賦予各州，由他們來監督規定落實的情況。這個做法大幅提高了各州衛生主管機關的權力，使其得以憑藉聯邦政府所賦予的權力，對大多數提供醫療服務的機構進行年度督察。

管理式醫療的基礎

美國早期的醫療雖然主要是由民間提供的，但是後續有三項醫療保險方面的發展值得注意。這三項發展都需要某種程度的組織整合，與單獨執業門診 (Solo Practice) 有所不同。這些創新的安排也可視為管理式醫療和整合式醫療體系的前身 (請參閱第九章)。這三項發展分別為：特約門診 (Contract Practice)、聯合門診 (Group Practice)，及預付制聯合門診 (Prepaid Group Practice)。

特約門診

1882年，北太平洋鐵路福利協會 (Northern Pacific Railroad Beneficial Association) 是最早開始補助醫療費用的雇主之一 (Davis 1996)。在1850年到1900年間，其他鐵路、採礦，以及伐木業者也發展出完善的的員工醫療計劃，並於偏遠地區實施，以解決醫師普遍不足的問題；而為了吸引醫師，這些公司通常也會提供保證薪資作為誘因。另一項常見的方式名為按人頭計算 (capitation)，則是按照每個月每名勞工多少費用的方式，用較低的費用和獨立的醫師和醫院訂定合約。AMA同意特約門診在偏遠地區有其必要，但是認為在其他地區實施特約門診是一種剝削，因為醫師之間的互相削價競爭預料將降低費用。AMA認為，以較低費用提供服務的做法，是對私人執業的一種不道德的侵犯。1940年代，團體醫療保險藉由集體議價而變得普及，使得醫師執業脫離了大型企業的直接控制。醫療保險也讓勞工得以自行選擇醫院和醫師 (Starr 1982, 201-204)。

在過去，以營利為目的的私人企業不准提供醫療服務，以免醫療成為企業的賺錢工具。然而，奧勒崗州在1917年通過了醫院協會法案 (Hospital Association Act)，准許營利企業提供醫療服務。醫療保險公司扮演的角色是承保人和付款人，也是病患和醫師之間的中介，而奧勒崗州的醫院協會則直接跟醫師訂定契約，對後者有某種程度的掌控力，而醫療利用 (Utilization) 的管理，則是透過對重大手術徵詢意見和審查住院日數等方式進行。企業也對醫療費用加以限制，拒絕支付在過高的費用。簡言之，企業在醫療市場上發揮了對抗醫師專業自主的力量。即使醫師們對管理怨聲載道，但為了確保收入，仍然繼續跟醫院協會進行生意往來 (Starr 1982, 204-205)。

一般都把早期特約醫療和奧勒崗州醫院協會視為管理式醫療的原型。隨著管理式醫療的成長，按人頭收費和費用優惠幾乎已經取代了付費服務這種傳統做法。對過度醫療利用的管控，則是管理式醫療的另一項重要特色。

聯合門診

聯合門診是企業組織提供醫療服務的另一種形式。在聯合門診中，業務經理、技術助理，以及醫師共同參與運作，透過更細密的勞動分工改變了醫師之間的關係 (Starr 1982, 209)。一般將1887年在明尼蘇達州羅徹斯特開業的馬友診所 (Mayo Clinic)，視為整合不同專長的醫師進行聯合門診的濫觴。多專長醫師群的觀念對一般醫師執業造成威脅，也對單獨執業的醫師形成競爭，聯合門診的發展因而遭到了醫界的普遍抗拒 (Stevens 1971, 142)。雖然專科醫師群聯合門診並未成為一項運動，不過分擔費用和收入共享等經濟上的好處，仍使聯合門診多年來得以持續成長。

預付制聯合門診

聯合門診的效率促成了預付制聯合門診，加入聯合門診即可以按人頭收費的方式獲得完善的醫療服務。紐約的HIP醫療計劃 (始於1947年) 即是成效最卓著的計劃之一 (Raffel 1980, 415) –它透過有組織的家庭醫師和專科醫師醫療群，提供了完善的醫療服務方面。西岸也發展出與之相似的Kaiser-Permanete計劃 (始於1942年)，其他的例子還包括西雅圖的Puget Sound聯合醫療合作組織 (Group Health Cooperative of Puget Sound)、由消費者所經營的企業預付制聯合門診 (Williams 1993)、聖路易的勞工醫療機構 (Labor Health Institute)，以及由工會贊助的聯合醫療計劃 (Stevens 1971, 423)。

預付制聯合門診需要大型機構來補助費用，因此在先天條件上即受到限制。以HIP為例，該計劃是由紐約市長費列羅˙拉瓜地亞 (Fiorello La guardia) 為市政府雇員所設置的。實業家亨利˙凱塞 (Henry Kaiser) 則創設了預付制的計劃為他的員工提供完善的醫療服務。對大多數的雇主來說，自行為公司設置醫療計劃的做法並不可行，因此他們必須倚賴保險業者所提供的醫療保險計劃。Kaiser-Permanente醫療計劃後來也擴及其他雇主。

1971年，尼克森總統特別表揚預付制聯合門診組織將它們視為醫療服務組織合理化重整的模範，並以該類組織成為醫療保險組織 (health maintenance organization，簡稱為HMOs) 的原型 (Somers and Somers 1997, 221-222)。在尼克森執政期間，聯邦政府於1973年制定法律 [即醫療保險組織法案 (HMO ACT)] 鼓勵民間推行HMOs，要求雇主除了一般的醫療保險，還要提供HMO讓員工選擇 (Goodman and Musgrave 1992, 194)。現行的管理式醫療組織 (Managed Care Organizations，又稱為MCOs) 則試圖結合特約門診的效率和聯合門診的管理，以期用一定的成本提供完善的醫療服務。

近期的演變和21世紀的重大發展

過去二十年的美國歷史可說是見證了醫療服務的革命性進展。以下是幾項值得注意的發展：

· 就推動醫療體系改革而言，經濟方面的力量大於社政。醫療保險並未列入全國性政治議題的議程。美國人更加關切其他社會議題，例如犯罪、教育，以及近來對抗恐怖主義和國土安全的議題。然而，醫療保險的支出仍是焦點所在。許多人認為，至少私底下如此，醫師、醫療院所、保險公司，以及MCOs唯利是圖，並且將醫療保險費用的上漲怪罪到這些人頭上。然而美國人民卻不樂見政府用直接介入的方式控制醫療保險支出的上漲。另一方面，政府作為醫療保險服務的大買主，持續利用成本控制的措施，來控制貧民醫療保險計劃和老人醫療保險計劃的支出。政府控制成本的主要方式，則是裁減對醫療院所的補助。

· 醫療保險業界一方面回應降價要求，一方面則試圖最大化申請補助的款項，意即：想辦法從特定制度中取得最大的給付金額。另一方面，補助的縮減促使醫療院所尋找提高效率和控制成本的替代方案，不但有效地減少了住院病患對醫療服務的使用，也使得非住院醫療服務大幅增加。補助模式的持續變動促成了正面的發展：除了住院之外，也有價格低廉的醫療服務可供病患選擇。醫院方面採取多元化的措施，包括推出如長期照護和居家照護等更多的醫療服務形式供病患選擇，來因應醫療服務的持續變化。

· 鼓勵民眾優先選擇以社區為主的服務，而非大型醫療院所。居家照護業的蓬勃發展即清楚顯示了這個趨勢。

· 現在美國的自我照護產品 (Self-care Products) 和另類療法的市場規模日益擴大 (見第7章)。傳統醫療院所也注意到這種以顧客為導向的現象。政府和民間醫療院所正致力於了解另類治療的可能產生的問題及其潛在效果。

· 新的疾病持續帶來新的挑戰。為了替新、舊健康問題找到治療方法，醫療研究人員仍在持續不懈地努力。愛滋病仍是一項重大挑戰。偶然爆發的致命新種病毒，例如伊波拉病毒 (Ebola Virus)、漢他病毒 (Hantavirus)、冠狀病毒 (Coronavirus)，以及西尼羅河病毒 (West Nile Virus)，都引發了大眾的警覺。不當和過當使用抗生素使得既有的細菌性疾病 (如結核病和淋病) 的抗藥性病株數量大增 (Tomes 2000)。

· 自從2001年發生不幸的911事件以來，生化恐怖攻擊成為美國近來最憂心的一項威脅，因而部署了重要資源來預防恐怖份子暗中利用致命的病毒 (例如天花，1977年前已從地球上消失的一種疾病) 發動戰爭。

· 隨著美國人口的老化，罹患慢性疾病的人數也大幅上升。預計到2020年，會有將近1億5千7百萬美國人受慢性病之苦 (見圖表10-3)。治療慢性病的經濟支出非常可觀；目前全美有將近70%的個人醫療費用都用於治療慢性病 (Robert Wood Johnson Foundation, 1996)。

· 在經濟條件的限制之下，醫療科技往往被視為一項昂貴的支出。醫療科技也是解決多項醫療保險體系問題的關鍵之所在。未來的重心將是運用科技進一步提高醫療服務效率。

· 標準化的診所門診協定和對醫療服務品質的評估也都越來越受到重視。

· 網路也創造了另一項革命，其特點是賦予病患越來越多的能力，不再嚴格限制只有醫師才能取得專業知識，從而也減少了病患對醫師的依賴。

· 來自多個不同國家的大量移民產生了一項名為少數民族醫療問題的新挑戰，而他們在未保險人口當中的高比例，也日益受到重視。

· 管理式醫療曾於1980年代控制住醫療成本兩位數的成長，這是管理式醫療成效最為卓著之處，但是醫療保險成本可能會在21世紀初再度增加。

· 在電子醫療紀錄普遍化的同時，如何保護病患資料的機密性也成了新的課題。

私人企業提供醫療服務

在1980到2000這段期間，美國的醫療服務體系發生了有史以來最重大的改變：管理式醫療成了為美國大多數民眾提供醫療保險和醫療服務的主要機構。就供應面而言，直到1980年代中期，醫師和醫療院所顯然主導了醫療市場。在今天，整合式服務機構，有時亦稱為地區醫療體系，佔據了都會地區的市場。在成本控制時期，這些強有力的機構和網路將資源和專業加以結合，以達成提高效率和維持獲利之目標。面對全面主導的企業結盟，以及強有力的醫療院所掌握控制權的情況，醫師們紛紛爭取保存自主權，醫師和行政人員兩者間的緊張關係，也因為一些根本問題而浮上檯面。醫師是使用醫院服務的獨立服務提供者，或者是醫院資產的一部份？醫院是醫師治療病患的處所，還是提供病患醫療服務的企業？誰掌管醫療保險？是醫師還是行政人員？(Langley 1997) 有越來越多的醫師已經成為大型醫療機構的雇員，而非自行開業的創業者。一方面，現在許多醫療機構已經體認到：醫師的合作和參與對於關鍵的策略的制定至為重要。許多機構仍在進行結盟動作。部分的聯合門診是串聯各家醫院形成機構結盟，另外也有之前隸屬於醫院的醫師獨立出來，在地方上自行設置心臟和整形外科的專門診所。最近，在醫療院所和MCOs工作的醫師有意籌組工會，而AMA對這樣的做法也表示支持。雖然在全美80萬名醫師當中，目前是工會成員的比例很低，不過不久之後，這可能會成為未來的趨勢。

從消費者的立場出發，管理式醫療和私人企業提供醫療服務使得老人醫療保險計劃變得極為複雜。管理式醫療應該是一項以市場為導向的改革，但它實際上卻已將所有的市場權力都從病患 (醫療保險的主要消費者) 手中奪走。不論是有組織的醫療或是整合式醫療組織，任何實體的獨佔都會推翻醫療保險消費者的主權。面對這個號稱是市場導向的整合，21世紀的消費者仍然要問這樣一個問題：「市場在哪裡？」。

總結

表3-2整理了美國醫療服務的歷史發展。科學研究和科技發展的進步大大影響了醫療服務的演進。早期，科學發現是由歐洲帶頭進行的，而美國並未立即採行；因此，在工業時代之前的美國，醫療大致上是家務的一部份，而非一項專業。由於欠缺診療標準和發給執照的規定，造成行醫者的醫學訓練程度良莠不齊。醫院成了類似避護所的地方，而非醫療中心。因為政府和醫療保險付之闕如，人們看病都必須自費，因此對於專業醫療服務的需求相對較低。醫學教育絕少以科學知識為基礎進行技術訓練。醫師這一行競爭激烈、萎靡不振，而且欠缺組織和保障。

科技的發展

18世紀中到19世紀末

· 開始有醫師執業

· 競爭加劇

· 師徒制的訓練

· 醫院設備簡陋

· 醫療費用自付

· 對醫療服務需求很少

· 私人醫學院提供通識教育

19世紀末到20世紀

· 醫藥的科學基礎

· 都市化

· 出現現代化的醫院

· 出現有組織的醫療

· 出現科學的醫學訓練

· 證照制度

· 醫學變成一門專業

· 出現對勞工的補償

· 全民醫療保險失敗

· 出現私人醫療保險

· 貧民和老人醫療保險計劃

20世紀末到21世紀

· 管理式醫療成長

· 非住院醫療成長

· 強調以社區為主的醫療服務

· 保健和另類療法成長

· 新疾病帶來挑戰

· 降低成本的技術

· 整合醫療機構

· 進行各項改革使得消費者更容易取得醫療服務

· 重視品質

· 公共衛生在生化恐怖主義所扮演的角色

消費者主權專業主導企業主導

信念和價值觀 / 社會的, 經濟的, 以及政治的約束

圖3-2 醫療服務體系的演變

科學和技術發展促成了醫療機構的複雜化。美國原本是一個以人口稀少的鄉村地區為主的國家，當都市人口日益密集的時候，對只有經過醫學訓練的專業人士能提供的專門技術的重視程度也隨之增加。同時，醫學方面的專業人士開始聯合起來變成一個政治上強有力的組織。後來的AMA透過醫學教育、核發證照，及政治遊說等方式，繼續對醫業施加影響力。

在歐洲，全民醫療保險已經成為社會福利計劃的一項必然的發展。反之，在美國，私人醫療院所的優勢、以市場正義原則為基礎的意識型態，以及對增稅的厭惡等因素，使得主要由私人經營和籌措資金的醫療服務體系得以繼續存在。AMA與其他利益團體也強力反對以全民醫療保險的方式進行全面性的改革。在美國，通常必須經由私人醫療保險才能獲得醫療服務，但政府也及時透過立法實施貧民和老人醫療保險兩項重大的社會福利計劃，確保弱勢族群獲得醫療服務。

科技的發展促成更細密的專業分工，然而美國的醫療因為欠缺理性統籌而造成專科醫師人數過剩，使得第一線的基層醫療服務淪落到次等的地位。公共醫療體系和私人醫療院所在運作上也出現分歧甚至對立的狀態。管理式醫療和整合式組織是1980年到2000年醫療服務體系的主流。雖然美國的醫療服務經常被稱為市場導向的體系，但是我們不禁要問：「病患未來將能取得市場主權嗎？」。

本章測試

詞彙

救濟院付費服務 A部分

差額負擔守門員) B部分

按人頭計算經濟情況調查隔離所

成本轉移貧民醫療保險計劃基層醫療

交叉補貼老人醫療保險計劃社會安全法案修正案第18章

文化威權組織醫學社會安全法案修正案第14章

複習

1. 為何美國醫療專業化開始的時間晚於西方的歐洲國家？

2. 在前工業化時期為何醫藥被視為家務的一部份，而非一項專業？都市化的發展又如何改變了這個現象？

3. 哪一些因素可以解釋前工業時期對專業醫師醫療服務需求不足的現象？科學化的醫療和技術又是如何改變這個現象的呢？

4. 綜合醫院的出現如何強化醫師的專業主權？

5. 從醫學文化和法律授權的觀點討論依存關係。醫學教育改革在催生專業權威方面扮演了什麼樣的角色？

6. 在20世紀末之前，有組織的醫界如何不受營利公司、保險公司，以及醫院的控制？

7. 討論促成自願性醫療保險 (voluntary health insurance) 成長的因素。

8. 從 (a) 組織醫學、(b) 中產階級、(c) 美國信念和價值觀等角度，討論推動全民醫療保險改革在美國未能成功的原因。

9. 哪些因素是在早期不足以推動全民醫療保險，但是後來卻促成老人醫療保險計劃和醫療補助制度獲得立法通過？

10. 特別就公共醫療和私人醫療之間的分歧，討論政府在提供醫療服務和經費時所扮演的角色。

11. 討論美國醫療服務的結構為何並未發展成以基層醫療為中心？

12. 解釋特約門診和預付制聯合門診如何成為今日管理式醫療的原型？

13. 影響醫療服務體制未來發展的因素為何？

第二篇

系統資源

第二篇主要討論確保醫療服務的「軟體」資源。軟體資源必須能夠支援硬體的資源，例如：醫院、養老院、門診、管理式醫療組織和組織網路的結合等等。這些都是醫療體制涵蓋的範圍 (請參閱第三篇)。軟體資源包括人力與人力以外的醫療資源。第四章敘述的是醫療專業人員等人力資源，包括醫師、護士、牙醫師、藥劑師、驗光師、心理學家、足科醫師、脊椎指壓按摩師、非醫師的開業者、醫療服務的管理人員和專職醫療人員。這些職業的發展受人口發展的趨勢、研究與科技的發展、疾病與生病的潮流和醫療保險財務制度之規劃與環境變遷等因素的影響。第五章敘述的是科技資源—醫療科技及其擴散、利用、衝擊和評估。第六章敘述的是財務資源，包含醫療保險財務的角色與範圍、保險的功能、公共財務、不同的私人及公立的基金會計劃和付款功能。本章也討論國家醫療保險支出、財務議題和其他相關問題，以及未來趨勢和醫療保險的財務發展方向。多元給付制度為美國複雜醫療體制的運作，提供了不小的助力