美國採取的是多重醫療計劃及保險公司體制，雇主可自由選擇對自己有利的醫療計劃。每種計劃都明確規定了服務範圍，有些計劃甚至規定了每種服務的給付金額。美國政府對於老人和貧民醫療保險的被保險人也有類似的規定。

 

對醫療提供者來說，多重給付機構在請款和催款程序上就像是一場惡夢，這個體制的缺點如下：

 

· 服務提供者很難算清楚各醫療計劃的給付名目。例如每種計劃涵蓋哪些服務，以及各項服務的給付金額有多少？

· 服務提供者必須僱用一批人員負責請款和催款。由於每個給付機構都有自己的請款程序，因此在作業上難以標準化。

· 給付機構可能因為服務提供者未完全符合規定而拒絕付款。

· 請款被拒絕後，必須重新請款。

· 如果只收到部分給付時，有些醫療計劃允許服務提供者向病患索取未獲給付的部分，以削平帳目，但有些醫療計劃禁止這種做法。即使醫療計劃允許服務提供者銷平帳目，服務提供者又必須再進行一次請款和催款程序。

· 催款程序有時曠日費時，包括寄送催告函、將到期未付帳目轉交催款機構、將無法催收的款項打入呆帳註銷。

· 政府保險計劃的給付規定更為複雜。例如老人醫療保險要求服務提供者提交完整的服務記錄送審。

 

將請款、催款、呆帳及製作醫療記錄等成本加總後，會發現美國醫療體制的行政成本遠高於由國家醫療體制。

 

權力平衡

美國醫療體制是不同利益團體的角力戰場，這些團體包括醫師、醫療服務機構的管理階層、保險公司、大企業雇主及政府，各有遊說團體在立法機構為其利益奔走。在這個龐大的體制下，每個利益團體各有其經濟利益的考量。醫師希望增加收入以及儘量減少外界對其醫療行為的干預。醫療院所的管理階層希望國營及民營保險公司能提高給付 (通常稱為補償)。保險公司及MCO希望給持目前醫療保險市場佔有率，大企業雇主將員工醫療保險視為一種員工福利，並希望降低提供醫療保險所產生的成本。政府希望企業能一方面維持或加強特定族群的保險福利，一方面又能降低成本。這些團體主張的利益本質上是相衝突的。例如，醫療提供者希望政府提供老人及貧民醫療保險的給付，但政府卻希望控制成本。雇主不希望提高保費，保險公司在雇主的壓力下可能會降低給付，而這又和醫療提供者希望提高收入的利益相衝突。

 

這些利益在現有體制下相互抗衡，每個利益團體各自在醫療政策改革事務上擁有一定的影響力，但卻又無法憑一己之力主導整個體制的發展。然而，當眾多衝突利益在客觀環境下獲得充分保護時，全面性的體制改革將難以實現，而且成本控制仍將是首要課題。美國醫療體制改革只能一步一步前進，一點一滴累積成果。

 

法律風險

美國是個法治國家，美國人也較習慣將爭議訴諸法庭。和國家醫療體制比較起來，美國醫療體制下的私人醫療提供者較容易受到法律追訴。醫療險所為了將誤診訴訟的風險減至最低，紛紛採取所謂的防衛性醫療措施，藉著增加指定的的診斷試驗項目、預約回診時間，以及詳實記錄診療內容等方式，來保護自身權益。這些額外的診療措施有些可能是不必要的、費用高而且缺乏效率的項目。

 

高科技

 

美國是最新醫療科技的研發重鎮，科技的進步創造了對新醫療服務的需求。病患總是希望獲得「最新而且最好」的醫療服務，尤其當新的醫療服務納入健康給付時，需要成長將更為快速。醫師及技術人員希望試用最新器材，醫療院所希望以新設備吸引病患，而且一旦投入資金後，就必須靠著提高利用率加速成本的回收。此外，醫療提供者和醫療計劃亦鼓勵使用高科技產品來減少誤診機率，進而降低法律風險。這些因素都是促使醫療院所樂於使用高科技產品的誘因。

 

服務的連續性

醫療服務可分為三大類：治病 (例如藥物、治療、外科手術)、復原 (例如物理、職能及言語治療)，及預防 (例如產前檢查、乳房X光攝影、免疫檢查)。在不同經濟誘因的引導下，醫療服務的提供地點已不再拘限於醫院和診療室，其他像是居家照護、亞急性醫療及門診病患外科中心等機構提供病患不同的選擇。表1-2說明了醫療服務的連續性。

 

表1-2  醫療服務的連續性

醫療服務類型	服務提供機構
預防醫療	公共醫療計劃 社區計劃 個人生活方式
基層醫療	診療室或診所 自我照護 另類醫療
專業醫療	專科醫療診所
慢性病醫療	基層醫療機構 專科醫療診所 居家照護 長期醫療機構 自我照護 另類醫療
長期醫療	長期醫療機構 居家照護
亞急性醫療	專業亞急性醫療機構 (醫院、長期醫療機構) 居家照護 門診病患復健中心
急性醫療	醫院
復健醫療	復健科 (醫院、長期醫療機構) 居家照護 門診病患復健中心
安寧照護	各醫療機構提供的安寧照護服務

 

品質需求

雖然醫療品質的定義與標準不像其他產業那麼明確，但醫療提供者在醫療品質的建立與遵守上，承受著愈來愈大的壓力，無論個人或社區，都要求醫療提供者改善服務品質，尤其是醫療機構的內部管理品質，更是重點加強項目。

 

趨勢與方向

美國醫療體制從1980年開始出現了一些基本變革 (圖1-4)，以下幾章將詳細說明變革內容以及造成這些變革的原因。

 

提高民眾健康水準和降低成本是造成這些變革的原因之一。在這一波變革聲浪中，醫療的概念亦從傳統的疾病中心概念轉變成健康中心概念。雖然治療疾病仍然是醫療體制的首要目標，但在此新的概念下，產生了一些以促進健康為目的的新方法和新機構。某個觀念的改變往往牽動其他觀念或制度的改變。例如，從疾病轉變成健康、從急性醫療轉變成基層醫療，以及從住院轉變成門診概念的同時，需要管理式醫療體制的配合。這些基本概念的變革將主導美國醫療體制的未來發展。

 

疾病®健康

急性醫療®基層醫療

住院®門診

個人健康®社區福祉

分散式醫療®管理式醫療

獨立體制®整合體制

重複服務®連續服務

 

圖1-4  醫療體制的發展趨勢與方向

 

對醫療專業人員及決策者的意義

管理階層和決策者都應瞭解醫療體制的發展，事實上，所參與醫療體制活動的利益團體都應瞭解醫療體制的複雜性，否則將無法確保自身的權益。醫師、護士、技術人員、治療師、營養師、藥劑師，及其他相關人員各有自己的專業知識和技術，但有些超越各自專業領域的外在因素，可能對目前及未來的專業工作造成重大衝擊。瞭解醫療體制有助於醫療專業人員調整腳步，配合目前及未來的醫療環境，同時事先洞悉環境變遷可能造成的影響。畢竟，不斷的調適與學習，是醫療專業人員在變遷環境中保持優勢的不二法門。

 

為解決某一醫療領域的問題而擬定政策時，可能會對其他醫療領域造成正面或負面的影響，因此在針對特定問題擬定政策時，必須考慮政策內容對整個大環境的衝擊。政策的擬定與執行對於醫療體制的未來發展息息相關，在多面向的醫療體制裡，未來問題最好由體制內的各利益團體 (包括醫師、保險公司、管理式醫療組織、雇主、機構代表及政府) 共同解決。

 

對醫療管理階層的意義

私人及公立醫療機構的管理階層必須瞭解大環境的發展，才能做出正確的規劃及策略管理決策，而這些決策必然會對醫療服務的效率及公平性產生影響。由於醫療機構的營運直接或間接受到醫療服務資金、核付率、保險機制、服務提供模式、新法規及政府命令等因素的影響，因此管理階層必須對醫療體制本身有深入的瞭解外，還應瞭解醫療體制各主要利益團體間的互動及其義涵。

 

醫療體制是一種動態機制，醫療機構能否生存以及醫療管理階層的經營是否成功，和管理階層對這個動態機制的回應態度息息相關，而及時反應往往是決定成敗的關鍵因素之一。以下將說明為何醫療管理階層必須瞭解醫療體制。

 

組織定位

醫療機構的管理階層必須瞭解組織在大環境中的定位。CEO等資源管理人除了應評估組織在連續服務的鏈結裡最適合擺放在哪個位置外，還應評估圖1-4基本變革的性質及其對組織的影響。管理階層應瞭解目前財務、保險、給付及醫療組合中，哪些改變會對組織的長期穩定造成影響。中級和基層主管也需要瞭解自己在前述組合中所扮演的角色，以及未來可能發生哪些角色變化。要如何重新分配資源來因應這些變化呢？例如，主管們必須評估未來是否要淘汰、變更或新增部門中的某些功能。是否需提供訓練課程來因應這些變化？哪些流程可能改變？如何改變？如何維護部門任務的完整性、病患的權益及服務品質？重要的是，無論採取何種因應手段，都不可對醫療提供者及收受者造成過度的干擾。

 

危機與轉機

財務、保險、給付及醫療中任何一項因素的改變都可能為醫療市場帶來威脅或機會。管理階層必須未雨綢繆，防範可能影響組織獲利及生存的所有因素，並擬定相關策略，化危機為轉機。

 

影響評估

管理階層在評估醫療政策及改革方案的影響前，應先瞭解相關問題及其與醫療服務的關聯性。

 

規劃

是否增加或停止某些服務、應投入哪些資源來擴充設施，或如何利用多餘產能等策略，通常都由資深管理人負責規劃。規劃長期策略時，必須考慮目前的醫療服務內容、發展趨勢，及影響趨勢的因素。

 

開發新市場

如果管理階層能清楚瞭解財務、保險、給付及醫療等功能的未來發展趨勢，就能充分掌握開發新市場的契機，在競爭對手還未弄清楚方向前，先進入市場．但管理階層必須充分瞭解醫療體制的發展趨勢，才能擬定正確的行銷策略，為組織帶來利基，確保組織的領先地位。

 

遵守規定

法律對於醫療服務的提供規定甚詳，醫療院所的管理階層應遵守政府有關執業準則、營業執照之取得、病患個人資料的安全性及私密性等規定，且應在核付率範圍內考量其營運成本。老人及貧民醫療計劃的核付率可能每隔一段時間調整一次，管理階層應依據新的核付率調整服務內容和提供方法。醫療機構聯合評鑑委員會 (簡稱『聯合委員會』) 等私人機構也扮演著間接制約的角色，尤其是在醫療品質方面。醫療管理階層必須充分瞭解並確實遵守政府及相關私人機構的各項規定。

 

完成組織任務

瞭解醫療體制及其發展，是有效管理醫療機構的必要條件，管理階層對於社區需求、技術發展、消費者需求及經濟展望應掌握最新資訊，並以此為基礎加強民眾接受醫療服務的機會、改善服務品質，以及提高醫療服務的效率。

 

其他國家的醫療體制

加拿大及大部分西歐國家都實施國家醫療體制，並將全國人民納入計劃。這些國家的醫療體制基礎都脫離不了以下三個模式：

1.                國家醫療保險計劃 (NHI)：加拿大是採取這個模式的國家之一，政府資助醫療服務，資金來自一般稅收，而實際的醫療提供者則為私立醫療機構。財務、保險及給付三個功能的調和程度決定了NHI的執行成效，而政府則扮演著協調人的角色。醫療功能主要由私立醫療院負責執行。

2.                國家醫療體制 (NHS)：英國採取此模式。政府除了自一般稅收撥款實施NHI計劃外，還提供醫療基礎設施。在此體制下，大多數醫療院所都由政府經營，且大多數醫療提供者 (例如醫師) 不是受僱於政府，就是和政府管理的基礎設施有著密切的關係。NHS的運作需要財務、保險、給付及醫療等四項功能保持密切的配合。

3.                社會醫療保險計劃 (SHI)：德國採取此模式。政府強制企業及員工繳納一定費用作為醫療給付的資金來源。私立醫療院所為SHI體制下最主要的醫療提供者，非營利的私人保險公司 (稱為疾病基金會) 負責催收費用及付款給醫師和醫院 (Santerre and Neun 1996, 134)。在SHI體制下，保險及給付功能緊密整合，且財務與保險和給付功能的調和程度優於美國醫療體制。醫療服務主要由私立醫療院所提供，但須接受政府的嚴格監督。

 

在本書以下章節中，「國家醫療計劃」及「國家醫療保險」兩名詞交互使用，泛指所有由政府資助且嘉惠於所有國民的醫療計劃。以下將列出幾個國家，並簡單說明前述三個模式在各國醫療體制中的應用情形。有關加拿大、德國及英國的國家醫療計劃與美國醫療體制的特性比較，請參閱表1-3。

 

澳洲

澳洲政府曾有一段時期廢棄國家醫療保險計劃，改採由私人付費的醫療體制。但自1984年開始，澳洲政府又恢復國家醫療保險計劃，實施全民醫療保險 (Medicare) 體制。在「每個人依其支付能力繳納醫療費用」的原則下，所得稅以及以所得為基礎的全民醫療保險稅遂成為全民醫療保險的主要資金來源。全民醫療保險未涵蓋的項目 (例如牙醫) 則由私人醫療保險彌補，而這部分支出大約佔全國醫療保險支出的33%。購買私人醫療保險的病患在私立醫療院所看診時，也可獲得保險給付 (Wilcox 2001)。公立醫院的醫療費用由政府支付，但私立醫院的服務較好。在私立醫療院所看診的門診及住院病患，都可獲得全民醫療保險的全額或部分補助 (Healthcare Costs 2002)，且可自由選擇及/或更換醫師。澳洲的醫療專業人員主要為私人執業醫師，採取論量計酬制，管理制度完善 (Hall 1999; Podger 1999)。

 

表1-3 工業國家的醫療體制
	美國	加拿大	英國	德國
類型	複合制	國家醫療保險計劃	國家醫療體制	社會醫療保險計劃
所有權	私人	公立/私立	公立	私人
財務	自由投保，多元體制 (保費或一般稅捐)	單一體制 (一般稅捐)	單一體制 (一般稅捐)	企業 – 員工 (依所得強制繳費及一般稅捐)
核付 (醫院)	無固定核付機制 (DRG、協商論量計酬、按日、按人計算)	總額預算	總額預算	按日給付
核付 (醫師)	RBRVS、論量計酬	協商論量計酬	薪資及按人計算	協商論量計酬
消費者部分負擔	小金額至大金額	金額非常小	金額非常小	金額非常小
註：RBRVS：資源化相對值表 (Resource-based Relative Value Scale) 資料來源：R.E. Santerre and S.P. Neun, health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies, P. 146, © 1996, Irwin.

 

 

加拿大

加拿大政府依據1966年醫療法實施國家國家醫療保險計劃，並在全國10個省份及兩個北方領土 (加拿大擁有三塊領土) 實施NHI。醫療資金的主要來源為各省的稅捐收入，無論地方政府的醫療支出多龐大，聯邦政府都只提供固定金額的補助。在醫療總支出中，政府資金佔了大約69% ，其餘31% 則由個人另行購買保險、企業資金或病患自費支付 (Health Canada 1999)。

 

省及領土的衛生主管機關負責管理醫療保險計劃、決定對醫療提供者的核付額，同時由公立醫院提供特定醫療服務。省政府依法應提供民眾合理且必要的醫療服務，且各省應以其醫療利潤相互支援。國家醫療保險計劃的涵蓋範圍非常廣，但不包括牙醫，且居家照護和處方藥是否納入保險，各省規定不一。許多加拿大人向企業推薦的私人保險公司購買保險，補足國家醫療保險未涵蓋的項目。病患可自由選擇醫師 (Akaho et al. 1998)。有些省份和美國的醫療提供者簽約，提供特定的醫療服務。然而，加拿大人因為等待住院時間過長或國內欠缺相關技術而向美國醫療機構求助的情形非常少 (Katz et al. 2002)，這和原先的預期出現很大的落差。

 

除了安大略省外，其他各省都設立了行政區，進行所謂的地區化行動，以達到權責分散的目的，並藉此確保滿足地方需求及提高民眾參與醫療決策的意願 (Church and Barker 1998)。95% 以上的加拿大醫院都為私人非營利性質，由社區信託委員會、義務機構或自治機構負責管理，而且大多數醫師都在私立醫院服務 (Health Canada 1999)。大部分省份採取總額預算制，將即定的核付金額分配給各醫院。醫師的報酬採取論量計酬制，費率由各省政府和醫師學會協議定訂 (MacPhee 1996; Naylor 1999)。

 

過去幾年來，聯邦政府對各省的財務援助大幅縮水。有些省份 (例如亞伯達及安大略省) 在醫療成本日益高漲的壓力下，開始進行私有化實驗作為因應。

 

中國

中國自1970年代實施經濟改革以來，醫療體制發生了重大變革，尤其在醫療保險及醫療照護體制方面的改革幅度最大。在都市地區，醫療保險從原本由政府或公營事業提供的的公共保險發展成多元化醫療體制，政府員工享有政府提供的保險福利，公營事業員工亦享有公營事業提供的保險，但實際上可獲得多少受益金及給付額，須視公營事業的財務狀況而定。外資及合資企業的員工通常都向私人保險公司投保。這些計劃都各自採取不同的手段來壓低成本，例如經驗型保費制 (Experience-based Premium)、預扣款、部分負擔，及醫療受益金 (即先行支付受益金供醫療之用，未用完的金額即轉變成收入)。失業人口、自由業者及國營和民營小企業員工大多沒有購買保險，但可在需要時加入私人保險公司的個人或家庭計劃，或者自費就醫。在農村地區，除了少數發展較慢的社區外，論量計酬制早已取代了合作醫療制。在中國，醫療保險並非強制保險。

 

醫療照護體制也出現了重大變革，以往三層轉診制 (基層、第二層及第三層) 遭到揚棄，如今無論投保或自費病患都可自由選擇醫院。但這個制度造成大型醫院 (第三層) 人滿為患，較小型的醫院 (基層及第二層) 卻未獲得充分利用。對大型醫院的過度利用造成醫療成本的增加及更高的醫療專科化需求。在農村地區，由「赤腳醫生」(即無醫師執照的農民醫護人員) 主導的合作醫療體系已不復存在，這些醫生有的轉業，有的接受進階訓練，成為合格醫師，在農村醫院或私人診所執業。

 

然而，醫療保險及照護體制的重大改革反而讓就醫變得更加困難，並且持續拉大城鄉及貧富人口在就醫機會、醫療品質，及治療成果上的差距。最近的SARS風暴對中國政府來說無疑是一道警鐘，使其清楚瞭解妥善規劃公共衛生基礎設施的重要性。然而，沒有人知道中國政府是否會繼續執行醫療專科化和私人化的政策，或是恢復以往以全民醫療為目標的整合式醫療體制。

 

德國

德國實施社會醫療保險計劃 (SHI)，以企業及員工繳納的保費作為資金，並由非營利的疾病基金會負責管理。全德國大約有1,000家疾病基金會，加入各基金會的德國民眾佔德國總人口數的大約90%，另外10% 的民眾有些加入私人保險公司的醫療保險計劃，有些是政府員工，享有特殊的保險待遇。疾病基金會站在買方的立場和醫院議價簽約。為了控制成本，SHI對醫院採取總額預算制，每年對醫師的給付設有一定額度。德國政府在1990年代立法鼓勵疾病基金會之間的競爭 (Brown and Amelung 1999)。

 

　

英國

英國實施國家醫療體制 (NHS)，至1998年時已實施了50年。這個體制以基層醫療為重點，且特別重視社區醫療服務。體制執行機構自行設立醫療院和僱用醫護及行政人員。負責基層醫療的醫師稱為全科醫師 (General Practitioner, GP)，通常都是私人診所的執業醫師。自1991年起，英國醫療體制在柴契爾夫人的命令下進行了一些重大改革，繼任的勞工黨政府亦延續了這些改革，並確立基層醫療團隊 (PCG) 制度，將地方全科醫師、社區護士及其他醫療和社服專業人員合併成半自治的地方醫療服務團隊。PCG依地區劃分責任，在所屬區域內提供社區醫療服務，而居住在該地區的民眾則歸入該地區的PCG。一般而言，一組PCG負責大約100,000病患，擁有50名全科醫師及數名社區醫療專業人員 (Bindman et al. 2001)。PCG受到地方衛生醫療主管機關 (即當地的NHS行政機關) 的監督。目前，大多數PCG仍須仰賴地方主管機關的財務及管理支援，但預期在未來數年內，PCG將發展成不再需要地方主管機構支援的基層醫療信託機構 (PCT)，並由消費者主導的委員會負責PCT的營運。成熟的PCT將自行編列基層和醫院醫療預算，扮演著類似美國MOC的角色。

 

11% 的英國民眾參加私人醫療保險，每年大約有22億英磅的醫療支出用在私人醫療院所急性病症的治療上。

 

以色列

1995年以前，以色列實施德國的SHI模式，將全民納入醫療體制，由四個疾病基金會負責管理保險機制的運作，並以企業的營業稅和一般民眾的所得稅作為資金的主要來源。1995年，以色列政府提出國家醫療保險計劃，以醫療稅取代疾病基金，但仍由疾病基金會負責管理保險機制和醫療服務。民眾可以加入其中任何一個基金會，而基金會則以服務品質吸引民眾的參與。民眾除了享有NHI計劃提供的基本醫療服務外，也可向基金會購買私人醫療保險，以彌補基本醫療的不足。和德國SHI不同的是，以色列大約85% 的綜合醫院病床都掌握在政府和全科疾病基金會 (General Sick Fund) 手中。醫院的核付係以綜合預算模式為依據 (Chinitz and Israeli 1997)。

 

日本

日本自1961年以來實施兩種醫療保險計劃，將全民納入醫療體制。第一項計劃仿效德國的SHI，以企業為主體。第二項計劃會國家醫療保險計劃。大企業 (員工人數超過300名的企業) 通常都有自己的醫療計劃，並由將近2,000家私人非營利醫療保險團體負責管理大企業的保險計劃。較小型的企業或者共同提供私人醫療保險，或者力入政府主導的醫療計劃。臨時工、水手、農民、自由業者及退休人員參加國家醫療保險計劃。每一名員工繳納大約8% 的薪水作為保險費後，即可享有大約90% 的醫療服務 (被扶養人得享有的醫療服務略低於90%)，其餘保費由企業及政府補足。民眾享有的醫療服務範圍非常廣泛，包括牙醫及處方藥，而且可以自由選擇醫師和醫院 (Akaho etal. 1998; Babazono et al. 1998)。醫療提供者採用論量計酬 (Fee for Service) 的給付方式，核付機制對此約束較少 (McClellan and Kessler 1999)。

 

新加坡

1984年以前，新加坡實施類似英國的NHS計劃，以公立醫療機構作為主要的服務提供者，資金來源則以稅收為主。自1984年開始，新加坡政府採行市場競爭及自負盈虧制度，將全民納入醫療體制，資金來源主要為私人付費，政府僅提供少數資助。這項新制度稱為醫療儲蓄計劃 (Medisave)，所有勞工 (包括自由業者) 都必須將部分所得存入醫療儲蓄帳戶，而且只有在以下情況才能提款：(1) 支付醫療費及某些昂貴的物理治療；或 (2) 購買政府資助的醫療保障計劃 (Medishield)，服務項目包括各種因災難而造成的昂貴或重大疾病。民眾只需要支付少許的保險費用，就可獲得一般醫療服務，無力支付費用的民眾可政府獲得相關援助 (Hsiao 1995)。醫療提供者同樣採用論量計酬 (Fee for Service) 的給付方式 (cClellan and Kessler 1999)。

 

開發中國家

開發中國家的人口佔全球人員的84%，疾病罹患率佔全球疾病罹患率的93%，但醫療支出僅佔全球醫療支出的11%。東亞及太平洋地區、東歐及中亞、拉丁美洲及加勒比海地區、中東和北非、南亞，以及非洲沙哈拉沙漠以南地區是全球六個開發中地區，其中尤以南亞和非洲沙哈拉沙漠以南地區資源最貧乏、疾病罹患率最高。工業國家每人可享有的病床及醫師人數，比開發中國家分別高出六倍及三倍。在開發中國家，富有的人可以享受較好的醫療服務，大多數民眾則須仰賴有限的政府資源，但從西方的標準來看，政府提供的醫療服務品質低劣，讓人憂心。一般而言，所得較高的國家，政府提供的醫療資源也較多 (Shieber and Macda 1999)。

　

 

體制架構

醫療體制是由許多相關卻又相互獨立的元素組成，這些元素相互調和，發揮協同效果，從而達成預設的共同目標。雖然美國醫療體制的各項機能元素只建構起鬆散的架構，但我們仍可在藉由此架構瞭解美國醫療體制的結構基礎、各元素間的邏輯關係，以及輸入至輸出的相關流程。構成美國醫療體制的主要元素包括體制輸入 (資源)、體制結構、體制流程，及體制輸出 (結果)。此外，未來展望 (未來方向) 也是這個動態體制的必要元素。以下各章節亦將以這個體制架構作為概念基礎 (請參閱圖1-5)。

 

體制基礎

美國現在實施的醫療制度和美國歷史、文化、社會及經濟的發展息息相關。這些因素不但影響著醫療體制未來的發展趨勢，對於可能妨礙變革的因素也會造成相當程度的影響影響。第二章及第三章將對體制基礎做詳細的說明。

 

醫療資源

醫療體制的實踐需要人力及非人力資源的配合。人力資源包括參與醫療服務的所有人力，包括醫療、護士、牙醫、藥劑師及其他專業人員。此外，醫療院所的行政人員 (包括會計及出納、行銷與公關、大樓維護人員等等) 雖然未接受過醫療專業訓練，但對於醫療服務的提供亦扮演著重要的支援角色。本書的討論重點將放在直接參與醫療服務的人員身上 (第四章)。非人力資源包括醫療技術 (第五章) 及財務支援 (第六章)。

 

醫療資源和民眾是否能獲得醫療服務息息相關。例如，在美國一些鄉村地區，由於缺乏某些醫療專科醫師，以致民眾無法獲得所需的醫療服務。醫療技術的發展和普及程度，同樣也影響著民眾獲得醫療服務的機會。

 

醫療流程

醫療資源影響著醫療結構 (例如醫院、診所及療養院) 的發展與變遷，這些結構和醫療服務流程之間有著密不可分的關係，而應適用何種流程，又須視個別病患的病情而定。大多數醫療服務都在醫療機構外進行，主要為門診醫療 (第七章)。在醫療機構內提供的醫療服務又稱為住院醫療，主要為急性病醫療 (第八章。管理式醫療和體制整合 (第九章) 意味著醫療體制在財務和服務方面的根本變革。在管理式醫療體制下，相關資源及流程獲得一定程度的整合。為了顧及明確性及連續性，我們將在以下各章將管理式醫療當成一種流程加以討論。在長期治療 (第十章) 及精神疾病 (第十一章) 方面，已有一些特殊醫療機構和社區醫療中心提供相關醫療和照護。

　

環境

I. 體制基礎

    文化信仰、價值觀及歷史沿革

     「信仰、價值觀與健康」

     (第二章)

     「美國醫療服務的演變」

     (第三章)

 

 

體制特色

II. 醫療資源 「專業醫療人員」 (第四章) 非人力資源 「醫療技術」 (第五章) 「醫療財政」 (第六章)

III. 醫療流程 醫療服務的連續性 「門診與基層醫療服務」 (第七章) 「住院設施與服務」 (第八章) 「管理式醫療與體制整合」 (第九章) 特殊族群 「長期醫療」 (第十章) 「特殊族群的醫療服務」 (第十一章)

IV. 體制成果 問題與關注 「成本、就醫機會與品質」 (第十二章) 變遷與改革 「醫療政策」 (第十三章)

 

未來發展

V. 體制展望

「醫療體制的未來」

(第十四章)

 

圖1-5 體制模式和相關章節

　

體制成果

體制成果所探討的是一些受到廣泛關注的問題，並以預定達成的目標為基礎，檢討過去已完成及未完成的事項。如前所述，醫療體制的首要目標不外乎以合理的成本提供全民一定品質的醫療服務。體制模式中的前三個要素對於是否能達到此目標有著決定性的影響。就醫機會、成本和品質是判斷醫療體制是否成功的三個標準 (第十二章)，政府應洞悉各項問題，擬定周詳的政策，以這三個標準為依據，進行體制改革。

 

體制展望

動態的醫療體制應具有前瞻性，政府必須掌握社會、文化和經濟脈動，瞭解體制發展過程中的各項問題，將醫療體制導往正確的方向。我們將在第十四章討論醫療體制的未來展望。

 

總結

美國的醫療體制非常特殊，其基本特色包括未設立醫療體制的中央主管機關、由於有些美國人未加入醫療保險，因此就醫機會並不均等、醫療服務的市場機制不夠完整、多元給付機構、第三團體保險人扮演著財務與醫療服務的中介角色、多元角色間的權力平衡、法律風險影響實務醫療行為、昂貴的新醫療技術、連續的醫療服務，及重視品質改善。沒有一種制度是完美無缺的，大多數實施國家醫療保險計劃的國家同樣需要私人醫院提供醫療服務，開發中國家需解決醫療資源不足、難以滿足病患需求的問題。

 

醫療院所的管理階層應瞭解醫療體制的運作及發展，並據以判斷組織在整體大環境中的地位。管理階層應根據體制現況及未來趨勢，規劃周詳的策略、確保遵守相關法令、掌握機會、迴避風險，以及有效執行管理。管理階層可先從體制架構著手，逐步瞭解美國醫療體制的各項元素。

　

 

		本章測試
詞彙
就醫機會 行政成本 平衡帳單 按人頭計算 防衛性醫療 需求 計劃參與人 自由市場 總額預算 醫療計劃 住院醫療 管理式醫療	貧民醫療保險 老人醫療保險 道德危險 國家醫療保險 國家醫療體制 需要 門診治療 統標定價 影子提供者 保費分擔 基層醫療 提供者	四功能模式 核付 單一給付機制 社會醫療保險 參與標準 供應者誘導需求 體制 第三人團體 無保險人 全民就醫 利用

複習

1.      為何在美國醫療體制下難以達到成本控制的目標？

2.      醫療體制的兩大目標為何？

3.      美國醫療體制的四個基本功能元素為何？每種元素在醫療體制中扮演何種角色？

4.      企業主為員工購買醫療保險的主要原因為何？

5.      為何仍然有美國人未參加任何私人及公共醫療保險計劃？

6.      什麼是管理式醫療？

7.      美國醫療市場為何仍「不完整」？

8.      保險制度在醫療體制中扮演何種中間角色？

9.      美國醫療體制有哪幾個主要的給付機構？這些給付機構的利益衝突會帶來哪些正面及負面影響？

10.  政府在美國醫療體制中扮演何種角色？

11.  醫療管理階層和決策者為何應瞭解醫療體制？

12.  作者建議採取何種合作方式來擬定未來的醫療體制發展計劃？

13.  國家醫療保險 (NHI) 和國家醫療體制 (NHS) 有何差異？

14.  什麼是社會醫療保險 (NHS)？

 

　

參考資料

REFERENCES

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第一篇

體制基礎

 

第一篇將介紹美國醫療體制的基礎，包括美國人的信仰、價值觀及歷史沿革。第二章將說明塑造美國醫療體制的文化信仰和社會價值觀、市場和社會正義原則的基本衝突，以及公平問題。瞭解這些價值觀和衝突將有助於評斷美國醫療體制的特性。第三章將說明美國醫療體制從工業化之前的體制建立，一直到後工業化時期及二十世紀末的發展沿革。讀者應瞭解為何美國社會只建立貧民和老人醫療保險計劃，無法建立國家醫療保險制度的原因。如果不瞭解美國醫療體制的發展脈絡，將難以瞭解其現況和掌握未來趨勢。