第十四章 醫療體制的未來 /

學習目標

· 瞭解雇主醫療保險的未來發展趨勢。

· 瞭解管理式醫療體制的挑戰。

· 討論目前體制下的資金與保險發展。

· 瞭解健康與預防、慢性病照護和傳染病的未來挑戰。

· 瞭解公共衛生在新環境下的角色轉換。

· 瞭解未來優秀醫護人員的需求問題。

· 瞭解醫療組織工作的新趨勢。

· 瞭解顧客服務的重要性和可能的障礙。

· 瞭解臨床醫療、資訊系統及遠距資訊傳輸等新科技。

· 討論大規模的資料收集與分析行動，對於醫療成果評估的影響。

「幫你治病的醫院將加入管理式醫療組織。」
　

概述

預測美國醫療體制的未來趨勢，須以目前的一些重大發展作為依據，同時應考慮相關機構未來可能採取的政策方向。例如，管理式醫療體制萌芽於1993年，繼而拜柯靈頓計劃失敗之賜開始成長茁壯。歷史傳統和社會基本價值觀對於未來發展的影響亦不容忽視，這兩項因素對於能否實現全面改革具有決定性的影響。從這個觀點來看，由於美國社會的基本價值觀並未發生改變 (請參閱第二章)，因此預期未來不會出現任何根本性的變化。

管理式醫療在1990年代發展迅速，而且有效達到減緩醫療成本成長的目標。值得注意的是，在醫療支出逐漸減少的同時，醫療品質並未受到太大的影響。過去幾十年來，管理式醫療就像是一套大型的實驗計劃一樣，使醫院逐漸能夠在符合成本效益的前題下提供醫療服務，而相關政策也未對供給面給以任何嚴格限制。然而，病患和醫療院所對於管理式醫療仍然難免有所批評。對病患而言，管理式醫療提供的醫療院所選擇範圍太窄，剝奪了病患的選擇權。醫師、醫院和其他醫療提供者則對於管理式醫療由上而下管制醫療利用及核付額的方式感到不滿。但事實上，在管理式醫療體制下的所有當事人都必做某種程度的調整。許多雇主 (尤其是大型企業) 希望管理式醫療能提供更多的選擇，以滿足員工的需求。管理式醫療組織則推出更多樣的HMO、PPO及POS計劃作為回應 (請參閱第九章)。傳統保險公司和藍十字/藍盾計劃各自推出自己的管理式醫療產品。HMO放鬆對醫療服務的管理，只掌握一部分醫療利用控制權。醫療服務組織的整合加上醫療提供者本身的團結，使得醫療提供者在談判核付率時更具實力，進而對管理式醫療組織 (MCO) 產生壓力。但另一方面，管理式醫療組織的談判實力亦隨著參加人數的增加而提高。在此競爭態勢下，所有當事人都必須妥協。最後，病患必須放棄無條件享有醫療服務選擇權的主張，醫療提供者必須接受MCO對醫療服務的干預，並且接受較低的核付率，而MCO則必須放鬆對醫療服務的管理。 

美國傳統價值觀對柯靈頓計劃的反撲 (請參閱第三章)，間接促成了管理式醫療的快速發展。柯靈頓總統提出全民醫療保險改革計劃時，美國的醫療保險支出已到了失控邊緣，而且美國民眾未參加醫療保險的情形已逐漸形成一種社會危機，但大多數美國人都不認為實施全國性的醫療保險計劃可以解決這些問題。　

美國人不喜歡政府干預過多，已參加保險計劃的民眾擔心會因而喪失目前的保險給付，中產階級認為已經繳納太多的稅款來支援老人和貧民醫療保險計劃。柯靈頓計劃的基本宗旨在於建立需求面和供給面的競爭市場，並為此市場取了一個「管理式競爭」(請參閱後述) 的名稱。柯靈頓計劃失敗後，當時正日漸萌芽的管理式醫療便成了將財務、保險、醫療和給付等四大醫療體制功能帶入競爭的唯一選擇。

1990年代的美國經濟呈現前所未有的榮景，失業人數降至歷史新低，就業市場異常活洛，企業主以各項福利措施 (包括醫療保險) 吸引新員工和留住現有員工。POS計劃提供的選擇最多，在經濟景氣的推波助瀾下，受到就業人口的熱烈歡迎。繁榮景氣一直延續到1990年代末期，大部分經濟學家都認為濟榮景將持續不墜，企業主和員工都對前景感到樂觀，沒有人預料到榮景背後正隱藏著一股風暴。在政治方面，聯邦和州政府紛紛立法限制管理式醫療的干預，不但對民眾的就醫機會設置障礙，更禁止醫師和其他醫療提供者以個人身份參加管理式醫療組織 (請參閱第九章)。在此環境下，一股複雜的制衡力量迫使雇主、員工、醫療提供者和MCO讓步。管理式醫療的原本是為了在現行體制下嚴格控制財務和醫療功能而設計的管理機制，但在各方讓步的競爭態勢下，管理式醫療的發展已脫離原先預期的方向。此外，在設計管理式醫療時，並未要求MCO將無保險人納入保險計劃。但MCO卻成功促使保費降價，讓一些小企業有能力為員工購買保險。 

經濟榮景在2000年底時結束。從那時起，美國經濟開始走下坡，股票下跌、2001年9月11日的恐怖攻擊，以及海外戰爭，更讓更讓經濟情勢雪上加霜。在失業人口不斷增加、MCO開始調升保費之際，雇主卻變得錙銖必較，對成本精打細算。

雖然想要預測美國醫療體的未來不是件容易的事情，但可以確定的是，在未來幾年中，醫療體仍然會保存著一些基本特性。本章將討論美國醫療體制的未來發展，及其對未來醫療財務和服務的影響。此外，本章還將討論在社會經濟、文化及技術的完善運作下，醫療體制在面對種種急需解決的問題時，還能達成哪些目標。

企業主提供的醫療保險

管理式醫療體制已成為發展成熟的產業，95% 以上的個人保戶和50% 強的貧民醫療保險受益人都參加了管理式醫療組織。然而，僅管老人醫療保險選擇計劃 (Medicare+Choice) 提供種種誘因，但大部分老人醫療保險受益人仍然參加傳統的論量計酬體制。老人醫療保險選擇計劃之所以未受青睞的主要原因在於計劃內容太過複雜。大部分老人醫療保險選擇計劃的受益人都認為這項計劃讓人困惑，不知道哪一種方案對自己最有利。然而，管理式醫療在私領域推廣成功後，遲早將成為公領域的醫療保險主流。

如前所述，管理式醫療在多方因力量的制衡下的產物。醫療提供者的成本持續增加，而新科技的採用及專科醫師的過剩問題，將使得醫療服務的生產和供應成本居高不下。在這樣的環境下，保險費也將跟著水漲船高。最近，有些醫療保險費的增加幅度已高達13% 到15%，但全國經濟卻開始拉警報。從2000年經濟衰退開始到現在，已有數百萬名美國人失業，而削減成本幾乎成了企業力求生存的不二法門。在失業人口益日增加的壓力下，工會的談判籌碼越來越少。在此情況下，人們不禁要問：(1) 經濟衰退還將持續多久？(2) 景氣復甦之後，企業主在面對兩位數字的保費成長率時，為了確保企業的國內和國際市場競爭力，還願意負擔多少保費？企業主在成本壓力下，必然希望在支付保險費的同時，獲得更多的利益。企業主也可以對管理式醫療組織施加壓力，就像在1980年代醫療

保險費呈兩位數字成長時的情形一樣。
　

另一方面，管理式醫療組織可能會對企業主的要求做出回應，推出價格低廉的方案。然而，如果由保險計劃的各參與人共同負擔保費，將大幅減輕企業主的負擔。換句話說，除了企業主必須負擔保費外，也可以增加員工的分擔額 (尤其是希望享有較多醫療選擇權的員工)。在此情況下，管理式醫療組織必須推出區隔明顯的保險計劃，即保費較低，但對醫療使用管理較嚴格的計劃，以及保費較高，但受益人可以享有較多選擇權的計劃。醫療提供者也應分擔部分保費，但其方法不是直接支付保費，而是接受較低的核付額，並且要求內部降低醫療成本。較令人擔心的是無保險的問題，隨著失業人口的增加，無保險的人數亦跟著增加。在景氣低迷期間，就業機會不足，無保險的問題就更難解決了。

到目前為止，削減核付額是政府機關在成本控制工作上的最大成就。對短期住院機構實施前瞻性核付制度 (PPS) 後，成本便獲得大幅縮減。控制門診病患的大幅成長 (尤其居家醫療) 是另一項重要成就。然而，由於需求面不斷成長，因此無法完全擺脫成本失控的危險。此外，老年人口的增加及其政治影響力的提升、將老人醫療保險計劃列為公民權利的呼聲，以及將處方藥納入老人醫療保險B計劃的民意，都為醫療成本的控制添加了變數。處方藥給付已成為全國性的重要議題，國會或總統若不對此積極回應，可能必須付出可觀的政治成本。因此，在2004年總統大選前，美國政府很可能推出某種程度的處方藥給付方案。然而，美國政府在將處方藥的給付納入B計劃時，可能會一併提出特別保費或其他成本分擔計劃，或者把處方藥的給付當成參加老人醫療保險選擇計劃的先決條件。

醫療品質一直是過去幾年的重要議題。雖然有些人置疑嚴格的管理措施可能會影響醫療品質，但管理式醫療體系仍將是醫療保險計劃的主流。換句話說，提供符合成本效益的醫療服務仍然是多數人的期望，對管理式醫療的批評聲浪可望消失。另一方面，政治壓力可望對管理式醫療產生一些節制作用，如果管理式醫療的干預已到了影響民眾健康的程度時，國會可能會通過類似病患人權宣言等法案。在此同時，品質報告卡和醫療計劃績效評量準則 (例如醫療計劃雇主資料暨資訊集) [請參閱第十二章] 等等，可望受到更多人的重視。

在醫療成本不斷增加、嚴格管理醫療利用、核付問題、處方藥給付，及品質措施等議題中，無保險的問題將再度成為重要議題。由於美國不可能實施國家醫療體制，因此無保險人仍將是美國社會的一大負擔，勢必將耗費大量的社會資源。

管理式醫療的未來挑戰

美國醫療體制在短期內不會出現重大變化。為了因應保費上漲，員工必須分擔更多的保費、自付額和共付額，而這種成本移轉也間接維繫了雇主為員工購買保險的機制。管理式醫療組織必須視醫療體制的未來發展趨勢以及電子醫療 (e-Health，請參閱後述) 等替代方案的成效進行調整，以保持自身的競爭力。

風險管理

如何在被保險人之間維持健康與疾病的平衡，是保險業者的一大挑戰。然而，在21到24歲的年齡層當中，有30% 的美國人未參加保險計劃，但在55到64歲的年齡層當中，只有13.7% 的美國人未參加保險計劃 (Serota 2002)。在此情況下，管理式醫療組織照顧的慢性和重病病患將越來越多，風險管理勢必成為管理式醫療組織的重要議題。事實上，大約2,200貧民醫療保險受益人及500萬老人醫療保險選擇計劃參加者都參加了管理式醫療計劃。未來，老人和貧民醫療保險計劃及管理式醫療都必須加以改革，以確保MCO能夠有效理醫療風險。從未來的發展趨勢來看，管理式醫療將依據風險高低提供給付，醫療體制的主要任務不再是診斷和治療，而是預測醫療風險並給予有效管理，以期控制成本和病患人數 (Institute of Medicine 1996, 54)。風險管理能否成功，須視各族群是否能共同努力做好提升族群整體健康和預防疾病的工作而定。

管理式醫療組織的責任

管理式醫療組織未來必須對雇主和會員負更的責任。雇主在選擇醫療保險計劃時，雖然是以保險費為主要考量，但管理式醫療組織可以提供更多資訊，讓雇主和會員在選擇保險計劃時，有更多的資訊可作為參考。當電子醫療的給付標準日漸明確 (請參閱後述)，而且越來越多人接受電子醫療的服務方式時，提供資訊將成為管理式醫療組織的一項重要責任，屆時會有更多人參考臨床實務準則 (參閱第十二章) 作為評估和改善MCO醫療品質的依據。

由於最貴和最便宜的醫療服務佔所有醫療服務的比例已降至5% 到7%，因此在選擇醫療保險計劃時，服務價格已不像已往那樣具有決定性的影響 (Institute of Medicine 1996)。此外，在高度競爭的市場裡，醫療保險計劃的同質性將日益提高，以致雇主在選擇時，較難做出正確的決定。隨著市場情勢的變遷，如何在眾多醫療保險計劃之間突顯自己的產品，遂成為醫療保險機構必須面對的新挑戰。
　

員工的反彈

價格取向是雇主在選擇醫療保險計劃時的主要策略，員工只能在雇主限定的範圍內選擇最適合自己的保險計劃。2001年，加州公職人員退休基金會 (PERS) 和多家無法滿足其低價需求的HMO解約 (Freudenheim 2001)。管理式醫療組織未來也可能會遭到雇主解約，步入HMO的後塵。在此競爭壓力下，管理式醫療組織遂改變策略，開始和醫療提供者簽約。在此新趨勢下，可能只有整合式醫療機構以及有能力提供多種專科醫療服務的聯合門診機構，才能從直接簽約中獲得利益。雇主若要想獲得一些影響力，可能必須和當地其他雇主組成聯盟，並且雇用談判高手和管理式醫療組織進行談判。這種方法可確保雇主在壓制醫療成本方面展現一些實力。

財務及保險的未來

2011年以前，全國醫療支出預計將達到2兆８千億美元的水準，幾乎是2001年的一倍 (Heffler et al 2002)。進行此估算時涵蓋的項目包括日益高漲的保險費、醫療通膨、更多的醫療服務利用率，以及生物防衛 (Biodefense) 方面的支出等等。這個預估指出美國國民未來的醫療費用負擔將出現大幅成長；但民眾不可能長期負擔這項成本。就像魯賓遜 (2002, W152) 所說的，「經濟學上的一項致理名言是：『無法承受的負擔終有一天將會承受不起』。在同一經濟體制下，醫療費用的支出呈現兩位數字的成長，但其他領域卻只呈現一位數字的成長。這就是無法承受的負擔。」有些人在醫療體制的財務和保險兩個項目上提出了頗具創意的改善方法，包括制定具有創意的財務政策，將無保險的人數降至最低。對一般民眾而言，社會安全網和急診室服務是不得已時才採用的醫療途徑，但有些人卻認為社會安全網的普遍實施和急診室的非外科手術醫療，是造成部分美國民眾不願養成衛生習慣的原因之一。

確定提撥計劃

目前，大多數雇主提供員工所謂的確定給付計劃 (Defined Benefit Plan)，由雇主為員工選擇一項或多項醫療保險計劃。在此計劃下，由於給付固定，員工在選擇醫療保險時不需要精打細算，而且病患幾乎不必負擔任何醫療費用。然而，參加醫療保險且接受醫療服務的消費者，未來可能必須負擔更多的費用，確定提撥制的實施使得消費者的這項責任變得更為明確，也讓更多人開始注意到這個制度的未來發展 (Christianson et al 2002)。在確定提撥計劃 (Defined Contribution Plan) 下，雇主承護提撥固定資金給員工，由員工自行支付自己選擇的醫療計劃。在現行制度下，

雇主為員工選擇醫療保險計劃，但在確定提撥計劃下，醫療保險計劃卻由員工自行選擇。事實上，確定提撥計劃已經應用在退休給付。1980年代，雇主開始捨棄確定給付 (或稱為退休金) 計劃，改而採取確定提撥 (或稱為儲蓄) 計劃。許多雇主認為在醫療給付方面採取確定提撥制，可讓員工在購買醫療保險和醫療服務時，擁有更大的決定空間 (Christianson et al 2002)。 

確定提撥制可分為兩個基本形式。一種是較為保守的形式，員工只能從雇主提供的數個醫療保險計劃中選擇最適合自己的計劃。另一種是較為開放的形式，員工可以用雇主提撥的款項購買自己喜歡的任何醫療保險計劃。無論採取哪一種形式，雇主的提撥款都有一定的上限。一種新的確定提撥機制目前正在形成中，但雇主似乎興趣缺缺。這個新的機制基本上認為如果雇主的提撥款以購買基本醫療保險計劃時，將可有效減少無保險的人數。將雇主的的提撥款直接存入員工的醫療儲蓄帳戶，是確保提撥款確實用於醫療服務的最好方法 (請參閱後述)，但員工須負起管理帳戶的責任 (White 2001)。

越來越多新成立的公司採用確定提撥制，而網際網路的迅速發展，為員工的購買決定和醫療儲蓄帳戶 (又稱為醫療支出帳戶) 的管理帶來莫大的幫助 (Christianson et al 2002)。員工可在網際網路電子醫療計劃的支援下，選擇最適合自己需要的保險計劃。網際網路可提供員工即時報價，員工也可直接透過網路購買服務。在確定提撥制的發展下，管理式醫療組織必須調整現有架構來因應市場趨勢和滿足員工的需求。此外，提供電子醫療保險計劃的新公司通常通獲得Merrill Lynch、Chase Capital Partners、Hewitt Associates, Preicewaterhouse Coopers及Mayo Clinic等大公司的支援。這些發展指出了下一波醫療保險的財務發展方向 (White 2001)，而「消費者選擇」、「負擔能力」、「成本效益」及「更高的價值」都將成為各界關心的事項。

醫療儲蓄帳戶

如前所述，確定提撥計劃可以和某種形式的醫療儲蓄帳戶搭配運作。醫療儲蓄帳戶 (Medical Savings Account, MSA) 是一種高扣除額災難醫療保險計劃 (Catastrophic Plan)，由雇主和員工共同存入資金，並由員工自行管理自己的帳戶。會計年度結束時，帳戶裡的資金將轉入下一年度，逐漸累積，供日後醫療之用。

帳戶內的款項將用來支付所有醫療費用，包括醫療保險費、自付額及共付額。在高扣除額災難計劃下，保費相對偏低。災難醫療保險計劃不涵蓋一般醫療服務，只對超過一般扣除額的重大醫療支出提供給付。這種醫療保險計劃和涵蓋範圍廣泛的綜合醫療保險計劃剛好相反。

MSA除了可促使員工在購買醫療保險和利用醫療資源時，思考節省醫療支出的問題。員工必須在MSA金額的範圍內，選擇符合成本效益的服務，並且在醫支出額上多所節制，如此一來便可達到減少浪費醫療資源的效果。確定提撥計劃和MSA固然提高的負者在醫療支出方面的影響力，但就像社會福利計劃的私有化過程一樣，確定提撥計劃和MSA最終還是得攤在陽光下，接受各界的政策辯論。兩者最大的不同在於社會福利計劃過去一直抓在政府手中，而確定提撥計劃和MSA資金卻自始至終掌握在私人手中。

MSA的一項重要缺點在於其函蓋範圍不夠普及，而且沒有人知道MSA對醫療成本的控制會帶來何種影響。貧窮家庭和個人因為所繳的稅額很少，因此不會因為SMA的賦稅優惠而獲得多少好處。另一方面，有些人可能會因為過於節儉而捨不得把錢花在醫療上，以致延緩就醫時間，造成健康惡化。

公共權利方案

確定提撥計劃和MSA對於身體健康、經濟狀況良好而且擁有固定工作的族群或許可以帶來較佳的實際效果，但對於老人和貧民醫療保險計劃的受益人來說，確定提撥計劃和MSA未必能帶來什麼好處，對於慢性病患者和殘障人士可能也沒什麼幫助。因此，管理式醫療至少還能對老人和貧民醫療保險計劃產生某種程度的影響力。統計資料顯示，將近60% 的貧民醫療保險計劃受益人參加管理式醫療，但老人醫療保險選擇計劃 (Medicare+Choice) 的受益人加參管理式醫療的比例就沒有那麼高了。未來，聯邦政府很可能會採取重大政策簡化老人醫療保險選擇計劃，以經濟誘因鼓勵老人醫療保險計劃受益人參加管理式醫療計劃。近幾年來，管理式醫療組織對於貧民醫療保險計劃市場採取較為消極的行銷策略。在此情況下，如果管理式醫療組織想要在確定提撥制的網路攻勢下求取生存，就必須多為私人保險的受益人著想，投入資源開發此一市場。確定提撥計劃終有一天會攻佔MCO市場，只是目前並不清楚確定提撥計劃會搶走多少MCO客戶。

稅額抵減

McClellan和Baicker (2002) 認為布希總統的「實施稅額抵減鼓勵購買醫療保險」方案，將使得數百萬名美國人有能力購買私人保險，同時也有助於緩和私人市場上的財務問題、讓病患更能依據資訊做出正確的決定、增加高價值醫療服務的利用率，以及減少醫療資源的浪費。國會基於上述認知，遂於2002年通過貿易調整援助法 (Trade Adjustment Assistance Act of 2002)，授權聯邦政府實施稅額抵減政策，嘉惠失業和退休勞工。Patel (2002) 認為大多數美國人都買得起醫療

保險，但卻普遍缺乏消費意識。布希政府對此政策提出了一項變通方案，事先核發稅額抵減證明給民眾，讓民眾 (尤其是貧民) 事先安排購買醫療保險等事宜，提高民眾購買醫療保險的能力。

高風險醫療保險計劃

稅額抵減無法確保所有美國人都能受到醫療保險的保障，尤其是罹患重大疾病或慢性病的高風險族群。高風險醫療保險計劃 (High-risk Pool) 的適用對象包括因為健康狀況不佳而被排拒在保險大門之外的族群，目前已有三十個州實施高風險醫療保險計劃 (Achman and Chollet 2001)，提供補助給重大疾病患者，協助其購買保險。這類疾病的保險費高達市場平均保費的125% 到150%，保險公司通常會要求1,000美元左右的自付額，以及80到20美元的共付額。有些人認為聯邦政府應協助州政府建立高風險醫療保險計劃，但前題是聯邦政府必須是全國重大自然災害的最終承保機關，在房屋抵押市場發生重大事件時，政府也必須作為房屋貸款的最終擔保人 (Swartz 2002)。事實上，2002年貿易調整援助法業已授權聯邦政府以2,000萬美元的資金協助20個州建立高風險醫療保險計劃，並另以8,000萬美元資助已實施高風險醫療保險計劃的州，而這些經費大部分都被用來彌補虧損。但聯邦政府也不是對每個實施高風險醫療保計劃的州都提供補助，只有將保險費控制在市場平均保費150% 以下的州，才有資格獲得補助。

如果採取全面改格的話…

要求對美國醫療體制進行全面改革的呼聲一直沒有停止過。主張全面改革的人士重視的是全民就醫的機會，以雇主為中心的醫療保險制度愈無法讓民眾受惠，或支持全面改革的選民人數愈多，全面改革的呼聲就愈形高漲，政客們也會對改革議題愈感興趣。最近一次有關全面改革的法案係柯靈頓政府於1992年時提出，這項法案提出單一給付制度、有效管理的競爭市場，以及以雇主為中心的「提供或繳稅」(Play or Pay) 機制 (請參閱附表14-1有關醫療服務給付方式的說明)。即使將來美國醫療體制真的發生根本上的改變，單一給付制是最不可能被接受的提議。即使屆時所有美國人都享有就醫機會，但給付項目仍將只限於一些基本醫療服務，如果民眾需要基本醫療以外的其他服務，就必須自掏腰包 (Ginzberg 1999)。但雇主可提供額外保險來彌補這方面的不足，讓員工獲得更多的保障。

單一給付體制

在單一給付體制下，將由單一機構 (如果沒有其他更好建議的話，應該就是聯邦政府了) 提供醫療服務所需的所有資金。這個制度可確保所有美國人和合法居留的外國僑民都可享受醫療服務，個人或家庭所得不在是決定就醫機會的主要因素。在單一給付體制下，民眾不再需要政府提供的保險機制 (例如老人及貧民醫療保險計劃、TriCare計劃、聯邦政府員工醫療福利計劃等等)，但私人保險公

附表14-1  醫療服務的給付方式

選項1：自由放任的市場機制 (漸進式改革) 贊成：· 以目前體制為基礎，不必另外建立新的體制。 · 有助於管理式醫療概念 (HMU、PPO) 的推廣，納入成本控制機制。 · 民眾在選擇保險和醫療服務時會更慎重考慮價格因素，只選擇適合自己的項目，達到降低個人醫療支出的目的。 · 維持私人市場機制。 · 和其他方法比較起來，這種方法受到政府規範和干預的程度最低。 反對：· 沒有規定每位受益人的保險範圍。 · 消費者必須對保險計劃有深入的瞭解。 · 此機制的成敗須視成本控制的成效而定，但以目前實施的情形來看，成本控制的成效令人懷疑。 · 無法解決行政資源浪費的問題。 · 仍然脫離不了兩級醫療體制，高所得者可以獲得較多的醫療保障，所得愈低保障愈少。 · 缺乏長期醫療照護給付。 選項2：採取全民醫療體制，由政府提供資金 (單一給付制或全民健保) 贊成：· 提供全民醫療保障 · 無論健康狀況、經濟狀況、失業或在職，或是否改換工作，都可獲得保障。 · 減少或完全免除自付額。 · 訂定給付率並且全面限制總醫療支出，可以有效控制醫療成本。 · 雇主除了繳納相關稅金外，不必再提供醫療保險給員工。 · 將多元給付機構縮減成單一給付機構，可以有效節省行政成本。 · 由全民分擔風險和成本。 反對：· 需要大幅增稅。 · 由政府單獨承擔醫療體制的運作責任，但在預算縮減時會對就醫機會的選擇、醫療品質及新科技的使用產生負面影響。 · 可能會因為醫療服務不足而造成等候或服務短缺情形。 · 對私人保險計劃的需求將大幅下降，造成保險人員大量失業。 · 政治或意識形態上的偏見可能會影響科學決策。 選項3：以雇主為中心的給付機制 (提供或繳納) 贊成：· 每位國民都可獲得保障。 · 以目前體制為基礎，不必另外建立新的體制。 · 無論是否身染疾病，都可獲得保障。 · 讓許多族群節省自付額。 · 讓私人保險公司相互競爭 · 由全民分擔風險和成本。 反對：· 如果繳稅較伐算的話，將沒有足夠的誘因鼓勵雇主「提供」保險。如此一來可能使得數百萬勞工尋求政府保障。 · 強制所有企業選擇提供醫療保險 (提供) 或繳納高額稅款 (繳稅)。 · 保險公司得以繼續生存，無法有效降低行政成本 (例如廣告成本)。 · 增加民眾的納稅負擔 (雖然增稅幅度比單一給付制低)。

司仍可提出某些商品來彌補政府保險計劃的不足。

有人建議依企業的年收入徵收8.7% 的貨物稅，並且依員工的薪資徵收2.2% 的薪資稅 (類似聯邦或州政府徵收的所得稅) 作為醫療服務的資金來源 (LPSR 1996)。對於失業族群、殘障人士及老年人，由聯邦和州政府依其納稅能力提供補助 (LAPSR 1996, 1)。醫療提供者將採論量計酬方式核付，醫院、療養院及其他醫療機構將獲得一份年度前瞻預算，作為提供醫療服務的依據。如果真的依照這項建議實施的話，那麼單一給付制就和德國的社會主義醫療保險模式沒什麼差別了 (請參閱第一章)。

單一給付制可達到醫療保險的兩大改革目標：(1) 提供全民醫療保險；及 (2) 控制成本。隨著私人保險公司的減少，不但可達到降低行政成本的目標，還可讓原本無法獲得醫療服務的民眾獲得醫療保障。和其他改革建議不同的是，民眾無論是否就業，都可獲得單一給付制的保障。

但單一給付制也不是沒有缺點的。以企業繳納的稅款為主要經濟來源可能會加重企業的負擔，尤其是小型企業。此外，單一給付制可能會因為中央主導而出現官僚主義問題，包括缺乏彈性、政府更能掌控醫療提供者和企業等等。此外，由政府自行決定採取哪些成本控制措施，可能會使醫療服務的提供量受到限制，以致影響民眾的醫療權益。

管理式競爭

柯靈頓總統的1993年健康安全法提出了「管理式競爭」(Managed Competition) 的概念，該法保障每位國民的基本醫療權，無論是否身染疾病，都可獲得給付。在此法案保障下，每位國民都可選擇參加一項論量計酬的計劃，或者選擇參加HMO或首選提供者組織 (PPO)。各地區將成立區域聯盟，以確保每位國民都參加一項計劃，這些聯盟亦將扮演計劃和參加者之間的財務中介 (Fiscal Intermediary) 角色。整套方案所需的資金成本將由雇主 (80%) 和員工 (20%) 分擔。

管理式競爭係建立在現有的醫療計劃基礎上。美國私人保險業的發展十分健全，可以此為基礎過渡至管理式競爭體制，但單一給付制卻必須徹底改變現有醫療體制。此外，伴隨管理式競爭而來的官僚問題也不像單一給付制那麼嚴重。

然而，管理式競爭卻無法提供全體國民醫療保障，市中心和農村地區仍難獲得私人保險公司的青睞。管理式競爭體制的基本問題在於：除非同一地區有數個醫療保險計劃相互競爭，否則管理式競爭將很難達到降低成本的目標。

提供或繳稅

美國參議院在1989年提出一項以雇主為中心的提供或繳稅 (Play-or-Pay) 改革方案，目的在於將全民納入保險。在此體制下，雇主必須提供員工保險 (提供)，或繳納一定金額來支援公共醫療保險計劃 (繳稅)。老人和貧民醫療保險計劃仍然繼續運作，提供老人、殘障人士和貧民必要的保障。

如果雇主選擇繳稅，必須和員工共同透過薪資稅的方式納稅，員工除了必須負擔共付額和自付額外，還必須負擔保費。此外，員工亦可透過雇主或自行向私人保險公司購買保險，讓醫療保障更為完善。

由於美國目前已在實施以雇主為中心的保險體制，因此提供或繳稅方案對現有體制的破壞力比單一給付制輕微許多。更由於大多數無保險人實際上都已就業，因此這個方案可以有效減少無保險人的數量。

然而，提供或繳稅方案要求雇主必須提供保險或納稅，企業的財務負擔不比單一給付制低。此外，提供或繳稅方案只著重醫療服務的資金來源，忽視就醫機會、醫療服務的使用、醫療品質等其他醫療元素。

雇主託付

雇主託付 (Employer Mandate) 要求雇主為員工支付部分保費。然而，依據員工退休所得安全法 (ERISA) 的規定，提供保險的企業不適用各州相關規定，且無法繳納相關稅款。這項豁免規定使得各州在推行雇主託付制度時遇到困難，但夏威夷州則屬例外。由於該州於1974年完成雇主託付的相關立法工作，在時程上比ERISA早，因此國會同意免除夏威夷州適用ERISA的義務，以致目前只有夏威夷州實施這項制度。然而，雇主託付方案的實施受到企業的強烈反對，小企業的反對尤其激烈 (Andersen et al 1996)。

未提供員工醫療保險的企業其實不是不願意提供保險，而是因為負擔太重力有未逮。有些企業是因為重要員工已經獲得醫療保障 (例如透過配偶的雇主購買保險)，或有無醫療保險都能吸引和留住員工，因而省下了投保成本 (Friedland 1996)。

國內和國際挑戰

沒有健全的醫療體制，將無法滿足民眾對維護健康和預防疾病的需求。傳染病的防治和慢性病的醫療照護，也都必須在醫療體制的運作下才能有所成效。醫療服務將調整其在醫療體制中的角色，以滿足民眾對慢性病醫療的需求。醫療機構和私人診所也必須配合公共衛生機關的要求，控制傳染病的擴散，讓傳染病無所遁形。

健康福祉、疾病預防和健康觀念的宣導

為了因應死亡原因、疾病型態和醫療負擔等因素的變化，未來的醫療服務的重心將從疾病的治療轉至疾病的預防。美國公私機構預計將在健康觀念的宣導和疾病的預防工作上投入大量資源 (Evans 1995, 38)。雇主為了降低醫療保險成本，可能會更重視員工的身心健康。Coile (200) 認為雇主應懂得防範未然，將眼光放遠，而非只注重短期解決辦法。雇主必須及早發現有害員工及其配偶子女健康的濳在危險，並且採取健康宣導計劃，透過戒煙、瘦身及壓力管理等措施，降低這些危險 (Coile 2002, 14)。這些醫療服務重心的移轉，完全反映在2010年健康人計劃中 (請參閱第二章)。

能否貫徹醫療服務的新角色，須視傳統體制的改革成效和新觀念的培養而定 (附表14-2)。當醫療提供者努力因應變遷中的資金環境時，社區必須建立自己的醫療服務體系。醫院和管理式醫療計劃仍將肩負著維護健康、疾病預防和醫療服務的重任，但管理式醫療在將其角色從疾病治療轉移到疾病預防和維護健康的過程中，也將改變醫療提供者和醫療服務使用者的觀念及行為。

慢性病的挑戰

經過一世紀的發展後，美國和其他大部分國家的居民在身心健康和平均餘命方面都有長足的進步。然而，在平均餘命增加的同時，心臟病、肺癌等慢性疾病卻變成影響人類健康的重大疾病。在未來，心血管疾病、腫脹疾病和退化疾病等文明病患者將呈成長趨勢。疾病的治癒率愈高、人類的壽命愈長，就會有愈多的人罹患生理退化帶來的疾病。

附表14-2 新觀念和醫療服務

舊觀念和醫療服務	新觀念和醫療服務
疾病導向 急性病 重視治療 專科醫療 片段不完整 競爭 財務風險低 成本管理 獨立的醫療提供者 僅對主管機關負責 重視個別病患 醫院及照護體系	健康導向 慢性病 重視預防 基層醫療 完整不零碎 合作 財務風險高 醫療管理 社會個體 (Social Agent) 組成的整體社區 亦須對社區負責 重視整個族群 社區醫護網路的建置組織及參加者
資料來源：American Hospital Association, copyright 1996.

在醫療重心轉移至慢性病的同時，疾病的型態以及民眾對醫療服務的需求也產生了某種程度的變化，未來的醫療體制必須提供一種能夠因應這些新挑戰的機制。目前大約有三分之一的慢性病患者認為自己的健康狀況很差，而大部分慢性病患者都認為未獲得良好的醫療照護。一項報導指出，只有30% 的慢性病患者確信自己能夠按時就醫和服藥，20% 的慢性病患者對於自己是否能按時服藥沒有把握，將近50% 的病患不敢保證自己能按照醫師的指示吃健康餐，大約50% 的病患可能需要社會救助，甚至有些慢性病患者一直無法改掉有害健康的不良習慣。此外，雖然大部分的慢性病患者都已參加私人或公共醫療保險計劃，但仍有部分病患必須負擔沈重的醫藥費，行動不便的患者甚至必須忍受就醫時的不便。大多數慢性病患都認居家照護和特別轉送服務仍然有待加強 (Foundation for Accountability 2001)。根據一項預測報導，病患用在長期照護方面的支出每年都將比通貨膨脹高出2.6%，預計2010年時達到1,540億美元，2020年時達到1,950億美元，2030年時達到2,70億美元 (Congressional Budget Office 1999)。很明顯的，未來的醫療體制必須接受大幅改革，以期有效滿足慢性病患的需求，順利從急性病醫療模式，轉型為慢性病醫療模式。

有些人對現有體制提出了一些有利於慢性病者的改善建議，包括要求病患接受相關教育、自我因應技巧 (Self-coping Skill) 的訓練和提升、電腦化追蹤及提醒系統，以及建立有系統的追蹤機制等等 (Wagner et al 2001)。醫師必須針對特定疾病提出有效的健康促進和維護方法，但至少必須具備以下兩個前題，才能達到這些目標，：(1) 修改核付制度，只對能夠提升慢性病療效的醫療行為提供給付。執業護士及社區保健護士等醫師以外的醫護人員可在慢性病醫療服務的提供及協調上，扮演重要的角色；(2) 醫師及其他醫療專業人員必須接受有關慢性病患特殊需求的管理協調訓練。Knickmen和Snell (2002) 認為必須維護社區老人的身心健康，如果能達到此一目標，而且非正式醫護人員和義工能夠滿足老年族群的需求，就能大幅減少民眾對長期醫療照護的依賴。

長期醫療照護支出也是未來醫療體制必須面對的重大挑戰。目前，許多中產階級家庭尚未做好長期醫療照護的準備。除非政府能經由政策鼓勵保險機構提供更周全的長期醫療保險計劃，否則將難以控制成本的成長。

傳染病和全球化的挑戰

醫療重心轉至慢性病並不表示傳染病的防治就不再重要。事實上，相關機構仍需不斷努力來處理emergent and resurgent infectious disease的問題。例如，1980年代AIDS病迅速擴大蔓延，當時一般人都認為傳染病在美國已獲得控制，AIDS的突然爆發，讓社會大眾措手不及。從那時開始，萊姆症等致命傳染病紛紛出現。雖然這些傳染病不像AIDS那麼可怕，但也同樣讓學界和臨床醫師大傷腦筋。此外，病患在長期服藥後，有些病菌產生了抗體，並且帶來新的威脅。在美國，每隔一段時間就會出現一種新的流感病毒。例如源自韓國的漢他病毒在美國造成致命感染，當西尼羅腦炎病毒 (West Nile Virus) 於2002年從紐約一直蔓延到加州時，全國公共衛生官員莫不繃緊神經。在此之前，西半球從未出現過西尼羅病毒感染病例 (Novick 2001)。2003年，從中國向外擴散的SARS (嚴重急性呼吸道症候群) 病毒在好幾個國家 (包括美國) 造成致命感染，以致有些國家被列為禁止旅遊地區，各國政府莫不投入大量人力物力，積極抗「煞」。

從以上範例可知傳染病的預防和治療是全球共通的問題。例如，非洲是目前受到愛滋病感染最嚴重的地區。過去，美國不太重視非洲地區的愛滋病問題，但隨著全球化的發展，美國發現非洲流行的傳染病可能會影響美國的利益，因此從最近幾年開始，便對非洲的AIDS流行給予較多的關切。移民、國際旅行以及貨運等國際交流使得病毒可以飄洋過海，在其他國家造成致命感染。過去兩年的統計資料顯示，美國的傳染病死亡率增加至1980年的兩倍，而傳染病的醫療成本佔美國醫療總支出的15%。愛滋病、C型肝炎及其他各種知名和不知名的傳染病將不斷侵蝕美國的利益。全球將近40% 的人口集中在印度、俄國、中國和拉丁美洲，而預料愛滋病將在這些地區迅速蔓延，屆時勢必會對美國利益造成嚴重影響 (Gow 2002)。

傳染病的全球化趨勢反映出外交政策和公共衛生政策結合的迫切性。全球化固然可為一個國家帶來經濟利益，但卻也濳藏著許多危機。各國政府應透過國際合作、資訊分享及技術和財務援助等方式，避免國際間發生任何重大致命感染，確保全球人口的生命安全。

生物恐怖主義與公共衛生的轉型

當越來越多人重視醫療技術和科技設備時，公共衛生似乎被冷落在一角無人理會。一直以來，疾病治療和公共衛生各有自己的發展方向 (Keck and Scutchfield 1997)，而公共衛生一直被定位在維護國民健康的位置上。然而，隨著國土保安觀念的興起，越來越多人開始重視和肯定公共衛生的價值，並視之為保護民眾健康福祉，對抗外在威脅的重要工具。事實上，公共衛生在美國人心目中的重要性時高時低，當民眾健康受到威脅時，公共衛生便成為眾人談論的焦點；一旦危機結束後，公共衛生似乎又從人們的心中消失。2001年10月，就在911事件之後不久，當恐怖份子威脅要在美國散播炭疽病毒時，公共衛生頓時成為大街小巷的談論話題，而政府機關也開始瞭解現有公共衛生體制的漏洞。從那時起，美國人民意識到美國可能會遭到生化武器或小規模核子武器的攻擊，而全國公共衛生官

員也開始檢討和填補公共衛生體制的漏洞。專家們多半認為在可見的將來美國仍有可能遭到恐怖攻擊。確認新威脅和研礙防治措施的工作由美國疾病防治中心 (CDC) 負責。從聯邦到地方政府，各級公共衛生單位正在瞭解基礎設施不足之處，並且重新評估保護民眾健康的各項方案 (baker And Koplan 2002)。公共衛生體制除了必須做好「境外感染」(參閱前述) 的防治工作外，還應防範各種生化核子攻擊和其他恐怖手段對民眾健康造成的威脅。

如何加強與社區和各級政府機關合作，是公共衛生單位須面對的一項重大挑戰。為確保貫徹相關政策，聯邦、州和地方公共衛生單位除了應彼此協調合作外，還應加強與相關機構的合作關係。這些機構包括其他政府部門 (例如法務部和藥物食品管理局)、公私立機構 (例如醫院、診所及療養院)、私人執業醫護人員 (例如醫師)、志工組織 (例如美國紅十字會及其他志工組織)、民防機構 (例如警察和消防部門)、企業，以及社區團體和個人的合作關係。

為了維護社區居民的健康和安全，各級公共衛生單位必須遵守全國各郡衛生官員協會 (1994) 在其健康社區藍圖：地方衛生部門實務指導書列出的10項公共衛生重點任務：

1. 實施社區診斷：收集、管理和分析衛生相關數據，並依據分析結果做成決策。

2. 傳染病的預防和控制：疾病和傷害的調查與防治。

3. 提供衛生安全的環境：維護清潔安全的空氣、水質、食物及設施。

4. 瞭解醫療服務的績效、有效性及成果：監督醫療提供者和醫療體制。

5. 推廣衛生安全的生活方式：提供個人和社區衛生教育訓練。

6. 提供檢驗服務：瞭解疾病媒介。

7. 擴大服務範圍及建立夥伴關係：確保所有健康不佳的民眾都能獲得醫療服務，並且開發符合病患文化背景的醫療方式。

8. 提供個人醫療服務：治療疾病、傷害、殘疾及機能障礙 (服務範圍從基層和預防醫療到專科及三級醫療)。

9. 鼓勵研究及創新：開發、推廣及改良醫療提供機制和臨床實務。

10. 社區動員：帶頭示範、積極動員。

要達到維護民眾健康的目標，還須改善基礎設施和公共衛生的執行技巧，包括人力資源的開發、資深公共衛生專業人員的領導技巧、現代資訊和通訊系統、先進的疾病監視系統 (例如早期預警系統)、確保第一線公共衛生執行小組隨時待命所需的資源，以及在需要時迅速提供解毒劑和疫苗。此外，為了確保公共衛生機關能夠隨時處理突發狀況，必須定期檢視相關人力物力是否可隨時派上用場、持續進行相關研究，以及提升實驗室的檢驗能力。

州及地方衛生機關仍然是安全網的第一道防線，負責提供服務給需要的民眾。在未來，將有越來越多的衛生機關和醫療提供機構建立夥伴關係，確保在依族群分類的預防體系下，所有民眾都能獲得應有的保護。為了提高效率，各地方公共衛生機關將進行合併，管轄區將從目前大約3,000個區域減至500到1,000個區域 (Mays et al 2000)。有些轄區的公共衛生機關將和私人企業簽約，由私人企業提供公共衛生服務，提高整體執行效率 (Baker and Koplan 2002)。

未來的醫療人力需求

醫療服務的提供和醫療人力的需求兩者有著密不分的關係。影響人力需求的因素包括住院人數減少、老年人口的增加，以及越來越多女性和少數族群進入醫療人力市場。此外，個人的生涯選擇、醫學訓練課程的參加人數，以及受過相關醫護訓練的移民等等，也是未來可能影響醫療人力需求的重要因素。護士人數不足是目前急需解決的問題，但未來這種不足現象是否仍然存在，一直沒有定見。目前人力不足的醫護人員還包括藥劑師、技術人員和治療師。

醫師與護士的供應

美國醫療市場將持續呈現醫師供過於求的現象，專科醫師和地理區域分佈不平的問題依然存在 (請參閱第四章)。到2010年時，專科醫師的人數和人口數的比例預計將達到152:100,000 (2000年時兩者比例為140:100,000)，全科醫師的人數預計仍然保持67:100,000的水準 (institute for the Future 2000)。展望未來，影響鄉村地區專科醫師人數的主要因素有二：基層醫療住院實習醫師的人數，及女醫師佔醫師總人數的比例。1990年代，由於各界預期全科醫師將出現短缺，因此許多醫學院畢業生紛紛爭取基層醫療的實習醫師名額，以致在1993到2000年期間，家庭醫業的住院實習醫師人數成長了54%。此一發展對於鄉村地區的醫師人數將產生重大影響 (Colwill and Cultice 2003)。然而，時至今日，醫學院學生對於基層醫療的興趣已開始大幅下降。其次，女醫師的增加對於鄉村醫師的人數帶來負面影響，因為女醫師通常不會選擇在鄉村地區執業。預計到2020年時，家庭醫業的女醫師人數將成長兩倍，達到40% 的水準 (Colwil and Cultice 2003)。和男醫師比較起來，女醫師較偏好專科醫療、工作時數較少，每小時的看診次數較少，而且所得較低 (D'Aunno et al 1996)。因此，女醫師的增加在某種程度上將會舒緩專科醫師供過於求的問題。

護士短缺的現象具有周期性的特徵，未來是否會和現在一樣發生護士短缺問題，只有靠時間來證明了。根據未來學院 (Institute for the Future ,2000) 的一項預測，未來註冊執業護士 (RN) 的人數應可滿足需求。這項測預所依據的數據包括2000到2010年期間醫院病床數將減少17%，以及每年約有95,000名註冊執業護士投入市場。由於未來的醫療重心將強調社區居民的健康、基層醫療、衛生教育和疾病預防，因此預計將有許多護士加入基層醫療、療養院和其他社區醫療服務的行列。註冊執業護士將隨著病患需求和相關訓練課程的增加而成長 (Institute fur the Future, 2000)。醫師人數和醫療資源短缺的社區，對於註冊執業護士的需求最為殷切。

老人醫學訓練

從目前的發展趨勢來看，老人醫師專業人員的不足，實為未來的一大隱憂。老年病患佔療養院和居家照護病患的一半，在住院總天數中，老年病患的住院天數比例亦高達50%，而且有四分之一的非臥床病患為老年病患。老年人口的成長將更加惡化老年病患的醫療品質，但即使是現在，醫療體制對於老人病專科醫師的訓練並未給予應有的重視。許多老年人都患有慢性病，由於罹患多種病症，因此在治療上相當複雜，除了必須服用多種藥物外，還須治療老年人常見的精神疾病和癡呆症狀。研究顯示，受過老人醫學訓練的專業人員對於老年人身心疾病的治療成果較為顯著，而且不會因而增加成本 (Cohen et al. 2002a)。以目前醫療專業人員的教育訓練課程來看，未來受過老人醫學專業訓練的醫師、護士、治療師、社工和藥劑師，將無法滿足老年病患的需求。由於醫學院和大學通常都未開設老人醫學課程，因此老人醫學專業人員的短缺問題將更難獲得解決，而這個問題對於需要照顧體弱多病老人的療養院來說，更是一大隱憂。此外，老人醫學訓練對於腫瘤學、神經學、複健和重症醫學也非常重要 (Kovner et al 2002)。

醫療人力的多元化

大量女性投入醫療工作，將對醫療服務的提供產生影響，醫療院所的管理階層應改善工作環境 (例如提供日間托兒服務及按排彈性上班)，滿足女性醫護人員的需求。MCO較喜歡和女性醫師、護士、社工及個案管理員 (Case Manager) 簽約，由於MCO較樂於提供薪資保障和固定的工作時數，因此在女性醫護人員的心目中，MCO優於私人醫療機構。

非白人醫護人員的增加是另一種未來發展趨勢。加州、德州、約紐州、新澤西州和佛羅里達州原本就是少數族群人數較多的幾個州，有些預測研究指出，至本世紀中時，半數以上的美國公民都是非白人 (US Census Bureau 2001, 17)。由此可知，未來的醫療人力將出現種族多元化的發展趨勢。如何讓醫護人員具有「文化適任性」，也是未來醫學訓練中的一大挑戰。「文化適任能力」(Cultural Competence) 是指醫護人員在醫治不同文化及種族背景的病患時，為了提供的最佳醫療服務所應具備的知識、技術、態度和行為。培養文化適任能力有其必要性，因為在未來的醫療環境中，醫護人員隨時可能遇到和自己文化種族背景完全不同的病患。為了提高醫治效率，醫護人員需要瞭解不同的宗教信仰、文化背景、種族淵源、家庭結構及其他文化因素如何影響疾病的發生、病患對醫師指示的遵守程度，以及病患對治療的態度等等。這些因素對於醫療成效都具有一定程度的影響 (Cohn et al 2002b)。

醫療人力在種族和性別上的改變，同樣會影響醫療機構的管理。人力短缺的地區或許可以調整人力結構，多僱用少數族群來彌補不足的人力 (D'Aunno et al 1996)。管理階層在聘僱人員時，將必須考慮員工的文化背景、工作態度、語文能力及教育水準。當機構內的女性員工越來越多時，管理階層即應注意性別薪資差異的問題，並且滿足女性員工的特殊需求，例如托兒計劃和產假等等。

工作組織

另一個重要的發展趨勢和醫療服務組織有關。交叉訓練固然是確保醫護人員獨立工作的必要訓練，但越來越多的醫療院所實施團隊編組來因應病患的多元需求 (D'Aunno et al 1996)。

交叉訓練

交叉訓練 (Cross-training) 是1980年代的概念，未來將繼續施行交叉訓練，確保員工在回應病患和醫療提供者的多元需求時更具彈性。交叉訓練項目包括賦予員工更多面的臨床和神職角色，或者提供員工跨領域訓練 (D'Aunno et al 1996)，其目標在於加強員工的回應彈性、提高工作效率，以及降低成本。是否應對受過交叉訓練的員工核發執照一事，至今一直沒有定論，但這些員工未來勢必會受到更嚴格的約束 (Fottler 1996)。

將員工訓練成跨領域醫療提供者 (MHP) 可為醫療體制帶來諸多好處。小型鄉村醫院較難吸引和留住某些領域的專科醫師，而MHP卻可以彌補這方面的不足。受過交叉訓練的員工較能適應醫療市場的需求變化，MHP護士的照護能力超越了特定專科醫學的藩籬，可以提供病患連續且完善的照護。

團隊編組

醫療團隊是確保滿足病患多元需求的最佳方法，其目在於提供完整的醫療服務，避免重複服務方成的資源浪費。例如，不同的專科醫師分別對同一名病患進行評估，必然會產生不必要的醫療成本 (D'Aunno et al 1996)。團隊編組可達到改善醫療品質和滿足病患需求的雙重目標 (Schweikhart and Smith-Daniels 1996)。團隊成員由不同領域的專家組成，除了醫護人員外，還包括社工和社會學家等非醫護人員。醫療團隊在醫療服務的提供上，扮演著日益重要的角色。中大型醫院通常設置道德委員會，由醫師、護士、社工、行政主管、道德學家及神職人員等不同領域的人士組成。醫學及新科技的發展將為醫療體制帶來新的挑戰和問題，任何單一部門或專業人員都無法憑一己之力解決這些問題。

當員工的獨立能力愈來愈強時，醫療提供者和管理階層在決策時就愈樂於邀請病患、族群及其他相關人員參與 (Issel and Anderson 1996, 82)，藉以達到改善服務品質和控制成本的目標；畢竟，提供病患不滿意或不願配合的服務，對於醫療機構和病患都會造成不利的影響 (Issel and Anderson 1996, 82)。醫療機構亦承認，病患對醫療服務是否滿意，和醫療成本的控制以及能提供有效的醫療服務息息相關。

重視病患服務

市場力量使得個別醫療提供者和醫療提供網之間的競爭更形激烈，而給付機制、消費者、服務監督和成效責任等因素，在此競爭環境中的重要性與日俱增，間接促使醫療院所愈來愈重視病患的滿意度。當消費者有多更的選擇機會時，病患的滿意度便成了決定醫療院所能否成功的重要關鍵 (Coile 2002)。由於醫療院所都需接受競爭的考驗，因此將有越來越多的醫療院所採取以服務為導向的經營策略 (Eisenberg 1997)。

但在轉型成服務導向的過程中，醫療院所必須經歷一些挑戰。Eisenberg (1997) 提出五個必須克服的障礙：(1) 從廢棄物的處理到病歷的保存，醫療環境的各項事務都受到規範。為了符合規範需求，須投入大量時間和資源，以致忽略了病患的需求。(2) 傳統上，醫療業對於企業化往往採取敵視態度，因此甚少引入效率誘因和成本管理的觀念。造成這種現象的原因可能是給付機構的數量和種類過多，而且一般人都認為醫療服務是一種崇高和慈善行為所致 (Eisenberg 1997, 22)。(3) 醫療服務是一種典型的「溫和專制主義」。病患通常只有在不得已的情況下才選擇住院，而且一旦住進醫院後，通常只能接受醫院的指示，沒有太多的決定權。(4) 傳統醫學模式對於病患濳藏著「去人格化」的傾向，將病患依病情分類。醫學院的學生也是依照專科和技術等級分類，不考慮病患關係。

為了確保在新的醫療環境中強化自己的競爭力，醫療院所必須克服這些障礙，並且致力滿足病患需求，和病患建立良好的關係。有很多方法可達到此一目標，包括實施客戶服務準則，作為經營理念和醫護人員的使命、授權員工改善內部和外部溝通管道、建立回饋制度，調查病患的滿意度，以及建立更親切的服務環境 (Eisenberg 1997)。

技術新領域

臨床技術

根據未來學院 (2000) 的預測，未來10到15年間，將有八種醫療技術會大幅影響疾病的診斷和治療。這八種新技術分別為理性藥物設計 (Rational Drug Design)、先進的成像技術、非侵入性外科手術、基因定位與檢驗、基因治療、疫苗、人造血，以及異種器官移植。

1.                目前的藥物設計通常都需經過費時費事的嘗試錯誤過程。理性藥物設計是一種較為先進的製藥技術，科學家先研究受體或酵素的結構與成分，然而設計可以和受體或酵素結合的新化學成分或分子實體。理性藥物設計可縮短藥物的開發時間，未來將首先用這種方法開發治療神經和精神失調、愛滋病、腦炎、麻疹及流行性感冒的藥物。

2.                成像技術的視覺強化效果可顯示人體內部的組織和器官，目前相關研究集中在以下四個項目：(a) 尋找新的能量來源，以期集中光束避免破壞鄰近組織並將後遺症減至最低。(b) 在數位探測器中加入微電子技術，使探測影像更細緻。(c) 利用3D技術快速且精確地分析影像。(d) 改善顯示技術，提供解析度更高的影像品質。

3.                非侵入性外科手術的最新技術包括影像導引腦外科手術、心臟手術，以及腹部主動脈瘤支架內置程序。這種技術有助於提高成本效益和病患手術後初期復原期間的生活品質，因此預料將獲得普遍採用。

4.                基因定位技術有助於找出複雜疾病 (例如糖尿病、癌症、心臟病、亨丁頓氏舞蹈症，以及老人癡呆症) 的致病基因。疾病的基因易感性 (Susceptibility) 研究將有助於預防技術的提升。醫學界常用基因量測分析法 (Genometrics) 來描述基因與特定疾病特徵的關聯性。

5.                基因治療是一種將機能基因 (Functioning Gene) 送入目標細胞，矯正該細胞的天生異常或提供新的機能。未來的技術關鍵在於開發一種能辨識細胞，並且將足夠的基因材料送入該細胞的方法。由於目前的癌症治療技術 (例如外科手術、放射線和化學治療) 只對某些癌症有效，因此基因治療程序可能會首先應用在癌症的治療上。

6.                疫苗接種是傳統上預防特定傳染病 (例如白喉、天花和百日咳) 時常用的方法，然而，將疫苗發展成一種非傳染病 (例如癌症) 的預防機制，卻是醫學技術上的一大突破。在此同時，醫學界一直在研發新的疫苗，以應付突發的病毒感染。此外，確保各種疫苗都能安全可靠，以因應生物恐怖主義的天花、炭疽病毒或其他病毒的攻擊，也是疫苗研究機構的一項重毒大任。

7.                研究機構一直在尋找一種能用來替代血液的液體，以便在發生戰爭或重大天然災害，而血庫的血液儲量不足時，用來輸血。

8.                器官移值是二十世紀的一項了不起的醫療成就，這項技術使得慢性病患在植入新的器官後得以重生。然而，器官的短缺使這項技術的美意大打折扣。異種器官移植 (Xenotransplanation) 是一種將動物器官植入人體的技術。由於許多機構都在從事此一領域的研究，以致分子遺傳學、移植生物學和基因工程學都成了熱門學科。

資訊科技

資訊系統是未來運用病患資料不可或缺的工具，首要應用領域為基本業務流程的自動化，其次為醫療提供者、中介機構和消費者之間的資訊共享系統。資訊系統的運用將大幅提高行政業務的溝通效率，包括病患身分驗證、醫療服務的許可、理賠流程等等 (Institute for the Future 2000)。目前資訊系統的應用僅限

於個別醫療提供者和會計部等特定部門。共享病患的臨床資訊也可提供即時醫療管理，提升醫療服務的效率。州和全國性的大規模資訊收集也是未來資訊系統的主要應用領域，透過資訊的收集可以瞭解族群和疾病的發展趨勢、預測成本結構，以及成本、品質和就醫機會等計劃對整體醫療體制的影響。但在大規模資料共享與分析廣為運用的同時，如何保護病患的隱私和醫療院所的機密，又成了另一個急需解決的問題。此外，在各方要求降低成本的同時，醫療院所必須先確知高額投資帶來的成本效益，才有可能購置昂貴的資訊系統。

資訊通訊系統

資訊通訊系統 (Telematics) 又稱為遙測系統 (Telemetry) 是一種結合資訊與通訊技術的系統 (Harvey 1995)，第五章討論的遠距醫療，就是資訊通訊系統的一種應用，可將醫療服務延伸至偏遠地區或病患家中。未來的遙測感應技術成本可望降低至醫療設備的應用水準，醫師可藉由此技術從遠端監視病情 (Institute for the Future 2000)，包括維生訊號、血壓、血糖等等。這項技術對於鄉村地區患者和獨居老人最具實用性。除了醫療之外，資訊通訊系統還可應用於視訊會議、教育訓練，以及病患記錄諮詢等等。

成效分析、監視與評估

經過增加就醫機會 (1940年代至1960年代) 及控制醫療成本 (1970年代至1990年代) 的努力後，接下來即進入臨床醫療成效和成本控制的評估與責任歸屬階段。評估對象為一般社區或傳統醫療機構的服務成效 (Lezzoni 1997)。越來越多的雇主和醫療消費者會參考相關報告和資料，瞭解哪些保險計劃和醫療提供者能產生最大的效益。

帳單記錄是目前最主要的資料來源，但這些資料並未充分反映服務的提供方式和各項服務的實際成效。診斷編碼和資料收集系統僅提供開立帳單和醫療給付所需的資訊，未提供實際醫療服務的相關資訊 (Roper 1997)。未來必須建立全國統一的標準資料庫和相關收集分類法，提供全美國各醫療院所的相關資料，追縱和監視所有給付機構和醫療提供者。這些資料可集中儲存處理，提供地區、整個州或全國的實用數據，供研究人員、保險規劃人員和臨床醫師參考。

美國政府目前贊助好幾項全國性的資料收集計劃，但這些資料庫都沒有連線。其中較著名的計劃包括全國醫療支出調查、全國醫院出院記錄調查、目前老人醫療保險受益人調查、全國健康訪談調查、全國健康暨營養調查，以及健康記錄調查計劃 (這是一項以醫療提供者為主的調查計劃，但未對個別醫療提供者進行抽様) (Pollock and Rice 1997)。附表14-3列有許多用來監視和評估成效的公私立機構資料庫。

附表14-3 用於成效分析的聯邦及私人資料庫

I. 行政資料庫       A. 理賠及使用資料             1. 聯邦資料                   a. CMS老人醫療保險統計系統：給付資料庫及帳單記錄、財務資料庫、特別計劃資料庫             2. 州級資料庫                   a. 各州醫院出院系統                   b. 各州醫療統計暨特別研究部分與資料庫             3. 私人/專屬資料庫                   a. 藍十字/藍盾資料                   b. 其他醫療提供者/保險業者及HMO資料                       1) 聯合醫療保險公司 (United Health Care)                       2) 凱薩帕曼特醫療中心 (Kaiser Permanente)                   c. 包商資料庫                       1) MEDSTAT/SysteMetrics                       2) 共享醫療系統       B. 個別醫療提供者的資料             1. 醫師統一識別代號 (UPIN) 資料 (聯邦級)             2. 美國醫療協會MasterFile資料庫             3. 州證照審核委員會       C. 醫院認證及調查資料             1. 老人醫療提供者服務 (POS) 檔案 (聯邦級)             2. 美國醫院協會 (AHA) 年度調查資料       D. 其他提供者及供應者認證資料             1. 線上資料輸入及編輯系統 (ODIE)             2. 線上調查、認證及報表系統 (OSCAR) II. 臨床/流行病學及健康調查資料       A. 疾病登記             1. 國家癌症研究院 (NCI) SEER資料             2. 疾病控制與預防中心 (CDC) 傳染病登記             3. CDC先天缺陷監視計劃       B. 流行病學研究             1. 美國                   a. 佛朗明罕研究計劃 (Framingham Study)                   b. 巴利特模爾縱向老化研究計劃 (Balitmore Longitudinal Study on Aging)             2. 國際                   a. 牛津醫學記錄連結研究計劃                   b. 英國地區性心臟研究計劃                   c. 曼尼托巴健康研究計劃       C. 健康調查資料             1. 全國健康訪談研究 (HIS) 計劃             2. 全國健康暨營養調查 (NHANES) 計劃             3. 全國醫療支出調查 (NMES) 計劃             4. 老人健康狀況登記             5. 目前受益人調查計劃 III. 社會人口統計及社會經濟資料       A. 人口普查資料       B. 醫療資源與人力資料             1. 區域資源檔案 (ARF)       C. 維生及健康統計資料庫             1. 全國死亡指數 (NDI) (聯邦級)             2. 出生及死亡證書資料 (州級)       D. 其他 (非醫療保健) 計劃資料             1. 婦女、嬰兒及兒童 (WIC) 補充營養計劃資料             2. 食物券資料   資料來源：AHCPR Article Reprint, AGCPR Pub. No. 96-R108, June 1996.

 雖然這些資料庫對於美國的臨床及流行病學研究助益甚多，但仍資訊的提供上仍然受到很大的限制。例如全國健康訪談調查和全國健康暨營養調查資料庫無法和全國醫院出院調查資料庫連結，而後者也只提供醫院的出院資料而已。基於保密理由，對外公開的檔案通常都會省略地理位置資料，以致無法從這些全國性的調查資料中歸納地區特性。此外，這些全國性研究的抽樣範圍太窄，以致無法對小區域或族群中的次族群進行細部分析。

 資料系統欠缺標準化是這些資料庫的另一項缺點。老人及貧民醫療保險、保險業者、醫療保險計劃及醫療提供者在住院和門診方面都有類似的資料，但卻未標準化 (Pollock and Rice 1997)。要對全國性資訊系統進行標準化，必須克服許多難題，包括在同一網路上整合多種軟硬體平台、確保臨床醫師都能使用操作簡便的臨床資訊系統、確保安全、隱私權和機密、透過多種供應商版本進行操作，以及授與資訊長更大的權限 (Bergman 1994)。想要將全國醫療資訊網路連結在一起，必須由聯邦政府以無比的決心帶頭執行，負責執行例行健康調查 (例如衛生研究暨品質管理局、美國國家衛生研究所、疾病防治中心) 和收集衛生健康資料 (例如CMS、退伍軍人事務部) 的聯邦機構更應負起此一責任責任。聯邦政府應透過各相關機構就資料的收集進行協調，以確保資料的連貫性、一致性和可用性。

1996年的醫療保險可攜性及責任法案對於資料的標準化訂定了一些規範 (Lee and Scanlon 1997)，其中有關行政簡化的部分勾勒出美國衛生健康資料標準化和隱私權的全國新架構。該法要求資料提供者提出方法和標準，以期在電子資料的傳輸過程中確保個人隱私。這些規定的主要目的在於透過行政和財務資料的標準化提升醫療體制的效率和有效性，並且保護資料的安全和個人的隱私權。

總結

「變化」是二十一世紀美國醫療體制的一大特色，未來的發展方向將由社會、文化、科技及經濟等因素決定。無保險人的就醫機會和醫療成本的控制，仍將是美國醫療體制的重大難題。短期而言，員工的保費負擔將比以往更為沈重，雇主可能只要繳納固定的稅款即可，現有制度將遭到修改。這種改變的程度為何，以及雇主是否真的不再需要直接為員工購買保險，須視未來的經濟情況和勞動市場而定。管理式醫療體制基礎深厚，不但不可廢除，反而應該繼續發展，因為雇主勢必會繼續對醫療體制施加影響力，使其朝著有利於雇主的發向發展。相

關機構和人員應做好風險管理，並且應對成本和品質負更多的責任。全民醫療保險的議題會再度列入全國政策議程。如果真的能實施國家醫療體制，全民醫療保險的給付範圍應僅限於基本醫療，超過基本醫療的部必須另行付費。

在日益沈重的成本壓力下，個人健康和公共衛生將更受到重視。這項新的發展需要新的觀念和新的制度作為後盾。老年人口的急速增加使得慢性病治療和長期照護的需求比以往更為殷切。醫師必須接受相關訓練，提高慢性病的治療成效。

醫療體制一旦獲得改革，公共衛生機關即應做好社區和各級政府機關的協調工作，在社區和政府機關間建立夥伴關係。這不但是公共衛生機關的一大挑戰，同時也是公共衛生機關的重要責任。在生物恐佈主義和新傳染病毒的雙重威脅下，各部門之間的協調和基礎設施的建立愈形重要。

隨著住院人數的減少、老年人口的增加，以及越來越多的婦女和少數族群加入醫療行列，醫療人力的結構將發生變化。僅管近幾年來相關機關已開始著手解決醫療資源分配不均的問題，但醫師過剩以及專科醫師和城鄉醫師分佈不均的問題仍然難解。護士短缺的問題預料在未來幾年中將獲得舒緩，護士將在基層醫療、療養院和其他社區醫療中心扮演重要的角色。隨著醫療業少數族群的增加以及工作場所的多元化發展，醫療機構必須培養具備文化適任能力 (Cultural Competance) 的醫療專業人員。參與醫療工作的所有人員需要接受老人醫學相關訓練，但從目前醫療專業人員的教育訓練趨勢來看，未來受過老人醫學訓練的醫師、護士、治療師、社工及藥劑師，將無法滿足實際需求。其他有關醫療人力的議題還包括實施交叉訓練及組成醫療團隊治療複雜疾病等等。

臨床、資訊及資訊通訊技術的發展將為醫療技術開創新的里程碑。新藥開發、更完全的治療程序、基因治療，以及治療用疫苗等技術，將使癌症、愛滋病及神經疾病的治療出現重大轉折。為了確保提高效率和更妥善的疾病管理，醫療提供者、中介機構和消費者之間必須共享資訊。但基於成本效益的考量，各醫療院所在面對昂貴的資訊設備時，往往裹足不前。成效評量、監視及評估，須料仍將是研究機構的熱門主題。為了有效追蹤和監視所有給付機構和醫療提供者，有必要建立全國統一標準資料庫，並確立資料的收集和分類方法。

		本章測試
詞彙
災難醫療保險計劃 交叉訓練 文化適性能力 確定給付計劃 確定提撥計劃	電子醫療計劃 基因量測分析法 (Genometrics) 高風險醫療保險計劃 管理式競爭 醫療儲蓄帳戶	提供或繳稅 單一給付制 資訊通訊技術 異種器官移植

複習

1.      說明以雇主為中心的醫療保險在美國醫體制下的未來發展。

2.      管理式醫療須面對哪些未來挑戰？MCO如何應付這些挑戰？

3.      目前的醫療體制在財務和保險方面會發生哪些改變？

4.      一旦有一天開始討論有關保障全民就醫機會的提案時，哪些提案有可能被採納？

5.      請說明公共衛生未來的角色可能發生哪些改變？

6.      美國醫療體制未來須面對哪些與勞動力有關的挑戰？

7.      請說明美國醫療體制中與工作組織有關的改變。

8.      請簡單說明新科技在醫療服務的提供方面將扮演何種角色？

參考資料

Achman, L. and D. Chollet. 2001. Insuring the uninsurable: An overview of state high-risk health insurance pools. Policy Brief no. 472 (August). New York: the Commonwealth fund.

American Hospital association. 1996. American Hospital Association booklet. Chicago.

Andersen, r. et al. 1996. Introduction and overview. In changing the US health care system: Key issues in health services, policy, and management, eds. R. Andersen et al., 1-12. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Baker, E.L. and J.P. Koplan. 2002. Strengthening the nation’s public health infrastructure: historic challenge, unprecedented opportunity. Health Affairs 21. no. 6: 15-27.

Bergman, R. 1994. Health care in a wired world. Hospitals & Health Networks 68, no. 16: 28-36.

Christianson, J.B. et al. 2002. Defined-contribution health insurance products: Development and prospects. Health Affairs 21, no. 1: 49-64.

Cohen, H.J. et al. 2002a. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. New England Journal of Medicine 346, no. 12: 906-912.

Cohen, J.J. et al. 2002b. The case for diversity in the health care workforce. Health Affairs 21, no. 5: 90-102.

Coile, R.C. 2002. Futurescan 2002: A forecast of healthcare trends. Chicago: Health Administration Press.

Colwill, J.M. and J.M. Cultice. 2003. The future supply of family physicians: Implications for rural America. Health Affairs 22, no. 1: 190-198.

Congressional Budget Office. 1999. CBO memorandum: Projections of expenditures for long-term care services for the elderly. Washington, DC.

D’Aunno, T. et al. 1996. Business as usual? Changes in health care’s workforce and organization of work. Hospital and health Services Administration 41, no. 1: 3-18.

Eisenberg, B. 1997. customer service in healthcare: A new era. Hospital and Health Services Administration 42, no. 1: 17-31.

Evans, G. 1995. Positioning health care programs for the future. In the web of inclusion, eds. P. Bayles and J. Parks-Doyle, 37-42. New York: National League for Nursing Press.

Fottler, M. 1996. the role and impact of multiskilled health practitioners in the health services industry. Hospital and Health Services Administration 41, no. 1: 55-75.

Foundation for Accountability. 2001. Portrait of the chronically ill in America, 2001. Portland, OR: The Foundation for Accountability, and Princeton, NJ: Robert Wood Jonhson foundation.

Freudenheim, M. 2001. Fewer choices for workers on benefits. New York Times (November 9): C1, C4.

Friedland, r. 1996. The role of managed care in the future. Generations 20, no. 1: 37-41.

Ginzberg, E. 1999. US health care: A look ahead to 2025. Annual Review of Public Health 20: 55-66. http://biomedical.annual_reviews.org/cgi/conten/full.

Gow, J. 2002. the HIV/AIDS epidemic in Africa: Implications for US policy. Health Affairs 21, no. 3: 57-69.

Harvey, M. 1995. You can run, but you can’t hide from it. Pharmaceutical Executive 15, no. 5: 30-32.

Heffler, S. et al. 2002. Health spending projections for 2001-2011: The latest outlook. Health Affairs 21, no. 2: 207-218.

Institute for the Future. 2000. Health and Health Care 2010: The forecast, the challenge, San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Institute of Medicine. 1996. 2020 vision: Health in the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.

Issel, M. and R. Anderson. 1996. Take charge: Managing six transformations in health care delivery. Nursing Economics 14, no. 2: 78-85.

Kassalow, J.S. 2001. Why health is important to US foreign policy. New York: Council on Foreign Relations and Milbank Memorial Fund.

Keck, W. and F.D. Scutchfield. 1997. The future of public health. Albany, NY: Delmar Publishers.

Knickman, J.R. and E.K. Snell. 2002. The 2030 problem: Caring for aging baby boomers. Health Services Research 37, no. 4: 849-884.

Kovner, C.T. et al. 2002. Who cares for older adults? Workforce implications of an aging society. Health Affairs 21, no. 5: 78-89.

LAPSR (Los Angeles Physicians for Social Responsibility). 1996. Health care reform: Information and commentary. http://www.labridge.com/psr.healthreform.html.

Lee, P.R. and J. Scanlon. 1997. The data standardization remedy in Kassebaum-Kennedy. Public Health Reports 112, no. 2: 114-115

L4ezzoni, L.I. 1997. Risk adjustment for measuring healthcare outcomes. 2nd ed. Chicago: Health administration Press.

Mays, G.P. et al. 2000. Local public health practice: Trends and models. Washington, DC: American Public Health Association.

McClellan, M. and K. Baicker. 2002. Reducing uninsurance through the nongroup makert: Health insurance credits and purchasing groups. Health Affairs Web Exclusives 2002: W363-W366.

National Association of County Health Officials. 1994. Blueprint for a healthy community: A guide for local health departments. Washington, DC.

Novick, L.F. 2001. Defining public health: Historical and contemporary developments. In Public health administration: Principles for population-based management, eds. L.F. Novick and G.P. Mays, 3-33. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers Inc.

Patel, V. 2002. Raising awareness of consumers’ options in the individual health insurance market. Health Affairs Web Exclusives 2002: W367-W371.

Pollock, A.M. and D.P. Rice. 1997. Monitoring health care in the United States a challenging task. Public Health Reports 112, no. 2: 108-113.

Robinson, J.C. 2002. Renewed emphasis on consumer cost sharing in health insurance benefit design. Health Affairs Web Exclusives 2002: W139-W154.

Roper, w. 1997. On target: An interview with Dr. William Roper. Health Policy 4, no. 1: 1, 6.

Schweikhart, S. and V. smith-Daniels. 1996. Reengineering the work of caregivers: role, redefinition, team structures, and organization redesign. Hospital and Health Services Administration 41, no. 1: 19-36.

Seota, S. 2002. The individual market: A delicate balance. Health Affairs Web Exclusives 2002: W377-W379.

Swartz, K. 2002. Government as reinsurer for very-high-cost persons in nongroup health insurance markets. Health Affairs Web Exclusives 2002: W380-W382.

US Census Bureau. 2001. Statitical abstract of the United States, 2001. Washington, DC: US Census Bureau.

Wagner, E.H. et al. 2001. Improving chronic illness care: Translating evidence into action. Health Affairs 20, no. 6: 64-78.

White, b. 2001. the future of health care financing. Family Practice Management 8, no. 1: 31-36