諾貝爾醫療集團

成本、就醫機會與品質是醫療體制的基石 (Al-Assaf 1993a)。多年以來，雇主及第三團體給付機構都在盡力控制醫療費用支出的成長。過去，相關機構推行全民就醫的努力之所以未能成功，主要原因之一就是擔心此一政策可能會造成醫療成本的大幅成長。雖然成本與就醫機會仍然是美國醫療體制最關心的問題，但是醫療品質的問題亦逐漸受到重視。在此同時，如何控制總體成本的議題仍將受到注目。

醫療成本、獲得醫療服務的能力及醫療品質，這三者互有關聯。從宏觀的角度來看，醫療成本通常是從全國醫療費用總支出的角度來檢視，而國民生產毛額 (GDP) 則是衡量全國醫療費用總支出的主要依據，只要算出醫療總支出佔GDP的比例，就可知道全國醫療成本偏高或偏低。從微觀的角度來看，醫療費用和雇主購買醫療保險的成本及個人為取得醫療服務而行支出 (Out-Of-Pocket) 的成本有關。是否能增加就醫機會，以及是否能確保全民獲得高品質醫療服務，須視醫療費用的宏觀及微觀支出而定。高品質的醫療也是最昂貴的醫療。因此，成本是評估醫療品質的一項重要因素。換句話說，只有在高效率、符合成本效益及良好態度下提供的醫療服務，才算是高品質醫療服務 (Al-Assaf 1993a)。

本章將討論造成醫療費用大幅增加的主要原因、比較其他國家的醫療成本，以及討論成本控制可能造成的影響。目前仍然有許多人未受到基本的醫療保障，社會各界必須重視這個嚴重的問題。政府在成本控制及品質改進的工作上扮演著重要的角色，但如何確保全民普遍享有就醫機會，仍然是政府應努力達成的目標。

在醫療體制中，「成本」一詞可以有三種不同的解釋：(1) 當消費者與財政專家談到醫療「成本」時，通常是指醫療的「價錢」，包括醫師的帳單費用，處方藥的價錢，或雇主為員工投保醫療保險所支付的款項。(2) 從國家的觀點來看，醫療成本指的是全國國民在醫療服務上的花費金額。在此觀點下，醫療成本又稱為醫療支出或醫療花費，反映出醫療服務過程中對經濟資源的消耗量。經濟資源包括醫療保險、醫療專業人員的技巧、醫療組織及機構、藥物、醫療設備與

用品、公共衛生機構，及新藥物的發現等等。由於支出 (E) 等於價格 (P) 乘以數量 (Q)，醫療支出的成長可說是醫療費用上漲和服務利用率增加所產生的結果 (圖6-1)。(3) 從醫療提供者的觀點來看，醫療成本指的是醫療服務的「生產」成本，包括員工薪資、建物及設備成本、租金支出、購買用品等等。

第六章討論全國與個人的醫療支出、支出項目，及公私領域所佔醫療支出的比例。醫療支出在1970年代以兩位數的比例快速增加，這是繼1965年老人及貧民醫療保險計劃大量增加就醫機會之後，再次達到醫療支出的高峰。到1970年時，政府的醫療服務及補助支出成長率高達140%，從79億增加到189億美元 (DHHS 1996)。1980年代，全國醫療支出平均年成長率達到兩位數，但是成長幅度逐年減緩 (圖12-1)。到了1990年代，醫療支出的增加終於得到控制，下降至個位數的比率，主要是由於醫療成本的控制和管理式醫療發揮了作用。最近，醫療支出的成長速度又開始變快，但是成長幅度仍然緩慢 (表 12-1)。

期間	增加%
1975-1980	13.6
1975-1976	14.7
1976-1977	13.7
1977-1978	11.9
1978-1979	12.9
1979-1980	14.8
1980-1985	11.6
1980-1981	16.1
1981-1982	12.5
1982-1983	10.0
1983-1984	9.7
1984-1985	9.9
1985-1990	10.2
1985-1986	7.6
1986-1987	8.5
1987-1988	11.9
1988-1989	11.2
1989-1990	12.1
1990-1995	7.2
1990-1991	9.2
1991-1992	9.5
1992-1993	6.9
1993-1994	5.1
1994-1995	4.9
1995-1996	4.6
1996-1997	4.7
1997-1998	5.4
1998-1999	5.7
1999-2000	7.4
2000-2001	8.7

資料來源：Health, United States, 1996-1997, P. 249; Health, United States, 1995, P. 243; National Center for health Statistics, 1996-97; Health, United States, 1999, P. 284; Health, United States, 2000, P. 322; Health, United States, 2002, P. 288; and K. Levit et al, Trends in US health care spending, 2003, Health Affairs, Vol. 22, No. 1: 154-164.

全國醫療支出的發展趨勢通常是以兩種不同的方式評估。第一種是比較醫療膨脹與一般的通貨膨脹 (以每年消費者物價指數 (CPI) 的變動率來衡量)。除了美國經濟在1978至1981年這段期間經歷高度通貨膨脹危機外，醫療膨脹的變動率一直維持在高於 CPI變動率的水準 (圖12-2)。第二種方法是比較全國醫療支出的變動率和GDP變動率。除了少數例外情形外 (1983-1984年間，DRG完成醫院給付後，以及1995-1998 年間，管理式醫療實施後)，醫療支出成長率一直保持在高於全國總體經濟成長率的水準 (圖12-3)，表示醫療支出消耗了大部份的總經濟產量。也就是說，大部份的總經濟資源都耗費在醫療上。

	1994	1995	1998	1999
澳洲	8.4	8.4	8.6	-
	$1609	$1699	$2085	-
奧地利	7.8	8.0	8.0	8.2
	$1573	$1641	$1894	$2014
比利時	8.1	8.0	8.6	8.8
	$1653	$1664	$2050	$2181
加拿大	9.9	9.5	9.3	9.3
	$2005	$2029	$2360	$2463
丹麥	6.6	8.0	8.3	8.4
	$1344	$1708	$2132	$2275
芬蘭	7.9	7.6	6.9	6.8
	$1289	$1370	$1510	$1547
法國	9.7	9.9	9.4	9.4
	$1868	$1971	$2043	$2125
德國	10.3	10.4	10.3	-
	$2020	$2128	$2361	-
義大利	8.4	7.7	8.2	8.2
	$1559	$1503	$1824	$1905
日本	6.9	7.2	7.4	-
	$1454	$1576	$1795	-
荷蘭	8.8	8.8	8.7	8.7
	$1643	$1743	$2150	$2259
瑞士	7.6	8.5	7.9	-
	$1339	$1590	$1732	-
英國	6.9	6.9	6.8	6.9
	$1213	$1234	$1510	$1569
美國	13.6	13.7	13.1	13.1
	$3465	-	$4177	$4377

資料來源：Health, United States, 1996-97, P. 250; Health, United States, 2002, P. 287.

資料來源：Health, United States, 2002, P. 287, National Center for Health Statistics.

但是，好景不常，2001年的記錄顯示，1991年後，醫療支出的年成長率又開始快速增加 (8.7%) (表12-1)。造成這些費用增加的主要原因是醫院服務、處方藥及醫師的服務 (Levit et al. 2003)。私人醫療保險公司提高保費，加上老人和貧民醫療保險支出的不斷增加，使得企業和政府必須採取更積極的作為來防止醫療成本的失控。就如同在第九章所討論的一樣，目前的醫療成本發展趨勢，可能迫使管理式醫療計劃採取更保守的管理模式。

2001年，美國全國醫療支出總計1兆4245億美元，相當於每人花費5,035美元，佔GDP的14.1% (Levit et al. 2003)。根據最近的預測，全國醫療支出的支出在2001年將達到2.8兆，2001至2011年的平均年成長率將達到於7.3%。在這段期間，醫療支出的成長預計將超過GDP的成長，造成國家資源不斷地分配給醫療支出。預計到了2011年，預計醫療支出將達到GDP的17% (Heffler et al. 2002)。從經濟的角度來看，醫療支出將成為美國經濟成長最快速的部分之一，民眾對醫療服務的需求日益增加，當然也就提供了更多的就業機會，包括醫療服務的管理工作。但另一方面，我們可以預期相關機構將會進行多場政策辯論，並且提出新的計劃來解決成本失控的問題。

美國人認為其他經濟領域 (例如製造業) 的成本成長比醫療支出更具實益。醫療支出的增加創造新的醫護工作機會、不會污染空氣、對民眾健康有益無害，同時還可減緩痛苦與苦惱。但為何社會對於更多的資源流入醫療市場反而覺得不妥呢？一般人似乎認為投入社會資源開發更快的汽車、更炫的衣服和其他消費品是理所當然的事情。然而，當這些產業的成本增加時，卻未引起社會多大的關注。這和社會各界對醫療成本的敏感度截然不同 (Feldstein 1994, 12)。

即使對某些人來說，醫療支出的增加是無害的，但是醫療支出還是需要受到控制，其原因如下。首先，醫療成本的增加大量消耗總體經濟產量。因為經濟資源有限制，所以醫療成本的增加意味著美國人在醫療需求增加時，必須放棄其他的產品及服務。再者，有限的經濟資源應做最高價值的使用，但是消費者是依據自己的價值觀去決定應花多少錢購買產品或服務，而且清楚地知道消費在一樣產品上意味著必須放棄其他的產品及服務 (Feldstein 1994, 13)。如同第一章所討論的，醫療體制並不追隨自由市場的原則。在美國，病患希望提高醫療補助額，因為補助的金額僅是醫療支出的小部份，因此病患想要拿回更多的預付費用或獲得更多醫療保險津貼。在實施國家醫療保險計劃的國家，病患同樣想得到最高額的醫療給付。換句話說，無論採取何種醫療體制，除非能有效控制成本，否則醫療支出將遠超過自由市場所能預期的範圍。

在美國，保險費是企業的一大負擔，這些費用被視為薪水及原料之後美國企業營運的第三大成本 (Loubeau and Maher 1996)。為了維持企業的利潤，這些成本必須並入售價，轉嫁到消費者身上。一些觀察家認為醫療成本使得企業在國際市場競爭上處於不利的位置。為了在國際上競爭，美國企業必須降低包含醫療成本在內的各項成本。

除了私人企業控制成本外，老人及貧民醫療保險計劃也必須抑制在GDP的成長的範圍內，否則，醫療保險會造成經濟的負擔，使得聯邦政府及州政府承擔加稅的壓力。老人醫療醫院保險信託基金 (Medicare Hospital Insurance Trust Fund, MHTF) 是老人醫療保險A計劃的主要資助機構，但其長期償債能力經常受到置疑。1997年的平衡預算法試圖減緩老人醫療保險支出的增加。但根據最近一項估計，老人醫療保險計劃的委託人預測該信託基金將在2030年耗盡 (Adams 2002)。

過去幾年來，有關MHTF償債能力的預測相當分歧。有些人認為，除非現在就針對這個議題研究解決之道，否則MHTF將無法滿足越來越多老年人的醫療需求。根據眾議員David Obey (眾議院預算委員會的一員) 的說法，老人醫療保險計劃的預算未來幾年一定會刪減。「時機來到時，誰也無法補救。」時機即將來到，因為嬰兒潮的人口都上了年紀了 (Tucker 1997)。實施國家醫療保險計劃的國家也有相同的問題。政府無法無限制地加稅。因此，必須使用不同的機制遏止持續上升的醫療成本。美國國會已經提出一項建議，提高醫療保險計劃的年齡門檻，從65歲提高至67歲或更高，這項建議的缺點是，將使許多老年人失去保障。

許多複雜的原因造成了醫療支出的增加，其中經濟上的通貨膨脹是造成醫療支出明顯增加的原因之一，因為通貨膨脹會影響醫療服務和保健用品的生產成本 (例如工資、耗材等等)。但是，除了通貨膨脹的因素外，醫療成本的增加也受到下列因素影響：

道德危機的概念已在前面的章節敘述過。醫療服務業係由第三人團體替消費者支付大部分服務費，。無論給付機構是政府或是私人保險公司，病患所付的費用遠低於實際的醫療支出 (Altman and Wallack 1996)。由於病患僅需負擔少數的費用，因此人們並不太關心醫療的成本。前瞻性核付制度和按人頭計算的給付方式，大幅減少了供應者誘導需求的發生機率 (請參閱第一章)。然而，消費者及醫療提供者對管理式醫療的反感 (請參閱第九章)，在某種程度上卻助長了高科技和其他高成本服務的濫用。此外，論量計酬的核付方式及相關折扣優惠計劃仍然廣泛地被使用，而這些正表示供應者誘導需求並未完成從醫療體制中剔除。

第二次世界大戰後，加入醫療保險的人數急遽增加，造成醫療支出的成長。1965年通過的老人和貧民醫療保險計劃，使得第三人團體給付機構必須多照顧5,000萬名老人和貧民 (Altman and Wallack 1996)。1974到1981年間，藍德醫療保險實驗 (Rand Health Insurance Experiment) 計劃曾從學理上對醫療保險及成本的關聯性進行研究。實驗對象包括7,000名參加不同醫療計劃的民眾，其中包括不需要負擔自付額或共付額的零付費計劃，以及需要負擔部分費用的付費計劃。研究結果發現，付費計劃的醫療成本比零付費計劃低，25%的共同保險費率可收到醫療支出下降19% 的實效，因為病患為了減少自付的費用而自動減少對醫療資源的使用。共同保險費率越高，所收到的效益也越高。藍德實驗的另一項重要發現是，成本分攤所造成的低使用率對於民眾健康不會造成太大的影響。參加零付費計劃的民眾在視力、血壓及牙齒健康指數上比參加付費計劃的民眾高，但兩者的平均疾病死亡率卻相當接近 (Feldstein 1993, 93-95)。

在高度管理的市場或高度競爭的市場下，醫療提供者所收取的費用與提供服務的成本接近 (Altman and Wallack 1996)。然而美國的醫療市場卻不一樣。美國未實施全國性的醫療計劃，也不像其他許多國家一樣採取單一給付機制，更不是高度競爭的市場 (請參閱第一章)。在不完全競爭的市場中，醫療服務的使用是基於個人需要，而不是經濟學上的市場需求，所生產和提供的醫療服務量，也比完全競爭市場高，醫療服務所收取的費用永遠高於實際生產成本 (Altman and Wallack 1996)。在未受到有效管理的準市場中，由於Q和P都是未受管理的，因此在E = Q x P (圖6-1) 的關係下，導致醫療支出的全面成長。第三人團體給付機制將病患阻絕於高價格及高使用率之外，這個機制和不完全競爭市場的其他因素，甚至將醫療提供者阻絶在高價格低需求的市場門外。在醫療市場不完全的特性下，價格變動並不影響需求，這和自由市場*完全不同 (請參閱圖1-3)。

美國在高科技的採用和推廣方面，不但起步早，而且進步神速 (TECH Research Network 2001)。

*脊椎按摩治療與精神病患門診服務對價格的敏感程度比一般醫療和牙科治療高。在參加健康維護組織 (HMO) 的民眾中，享有免費脊椎按摩治療的受益人對這項服務的利用率，是必須分擔95% 成本的HMO受益人的九倍。分擔25% (含) 以上脊椎按摩成本的病患，其相關支出即減少一半 (P.G. Shekelle, W.H. Rogers, and J.P. Newhouse, 1996，《成本分擔對脊椎按摩服務利用率的影響》， Medical Care 34,9:863-872.)

科技的成長與密集的使用，對於逐漸擴大的醫療成本有著直接的衝擊 (請參閱第五章)。新科技的開發成本不斐，研究與開發 (R&D) 的成本都包含在醫療費用中。相較於美國，加拿大與歐洲國家成本低的原因是因為投資在R&D的費用較少，需要時只要購買或複製美國的產品就可以了 (Easterbrook 1987)。

新科技開發出來後，就會引起市場需求。雖然日本、奧地利及瑞士等國家在核磁共振造影術 (MRI) 與電腦斷層攝影 (CT) 掃描方面的應用非常普遍，但相較於其他國家，美國的科技傳播及使用更為快速而且廣 (Reinhardt et al. 2002)。新科技的開發使得消費者對醫學的診斷、治療和壽命的延長有著更深的期待。

如第四章所述，科技發展是美國專科醫師過剩的部分原因。專科醫師對科技的使用非常密集，因此醫療費比一般照護貴。從疾病的盛行程度來看，許多專科醫師其他已超過市場的需要，但這些醫師仍然在使用科技產品為病患治病，從而產生科技過度使用的問題。

科技大幅提升了診斷和治療的效能，對病患生活品質的改善也有不小的貢獻。對於幾乎已經沒有康復機會的病患，科技也被用來延續其生命。保險公司對於所有診斷檢驗和療程幾乎都提供給付，以致限制昂貴科技擴散的努力最後都無疾而終，而業者更競爭開發更昂貴的醫療技術和設備來滿足市場的需求 (Weisbrod 1991)。

自二十世紀初開始，美國人的平均餘命穩定攀升 (圖12-5)。出生時平均餘命從1900年的47.3歲增加至2000年的77歲，大約增加了30歲 (National Center for Health Statistics 2002)。美國自1900年後，老年人口的成長超過其他年齡族群的成長。圖12-6顯示美國人口結構自1970年至2000年的改變。最值得一提的是85歲 (含) 以上人口的成長，而年輕人口的成長反而下降。預計老年人口將持續成長，直到21世紀中。2000年至2030年之間，美國65歲 (含) 以上人口佔總人口的比率，預計將由12.4%上升至20% (增加1/5)，至於85歲 (含) 以上老年人口預計將成長一倍以上。這些老年人口的突然增加，是由於1946至1964年間嬰兒潮時期所出生的大約7千萬人口所造成的。2030年時，當時最年輕的嬰兒潮人口將達到66歲。

老年人口比年輕人口消耗更多的醫療資源。1998年，65歲 (含) 以上人口的每人平均醫療支出為6,265美元，相較之下，65歲以下人口的平均醫療支出只有1,810美元 (DHHS 2002, 295)。

資料來源：Health, United States, 1999, P. 139及Health, United States, 2002, P. 116.

換句話說，老年人的醫療支出成本是年輕人的3.5倍，老人醫療保險計劃的醫療支出由1970年的10.5%增加到2001年的17% (Levit et al. 2003)。老年人口的成長以及老人醫療保險計劃將更多處方藥納入給付的事實，將嚴重影響未來的醫療支出。

如同第二章所討論的，醫學模式強調的是生病之後的醫療介入，較不重視疾病的預防。改變生活方式和行為來促進健康等事前手段，也不是醫學模式強調的重點。雖然促進健康和疾病預防不是萬靈丹，但這兩項健康要素的重要性在美國醫療體制中也未免太不受到重視，以致必須投入更多的資源來解決原本可以預防的問題。舉例來說，美國每年花費大約五百億美元治療與吸菸有關的疾病，而戒菸的成本則是每人166美元 (Public Health Service 1997)。雖然吸菸的人口逐漸的減少，但2000年調查顯示，有25%的成年男性與21%的成年女性吸菸 (DHHS 2002,26)。

資料來源：Health, United States, 2002, P. 79, National Center for health Statistics; Census 2000, US Census Bureau; Projections of the Total Resident Population by 5-Year Age Groups, and Sex with Special Age Categories: Middle Series, 2025 to 2045, US Census Bureau.

美國及其他已開發國家的超重與肥胖情況已達到警戒水準。1999年，美國的成人有61%的人過重，其中有27%的人是肥胖者 (DHHS 2002, 28)。過重與肥胖大幅增加了心臟疾病、糖尿病、某些癌症、肌肉與骨骼的失序和膽囊問題等的疾病的風險。

因此，過重與肥胖問題在國家的醫療支出上，呈現正成長。最近的估計顯示，在美國的總醫療支出中，9.1% 用於治療過重與肥胖問題，2002年時總金額調達926億美元。老人及貧民醫療保險計劃花費許多金錢來治療過重與肥胖所產生的相關疾病 (Finkelstein et al. 2003)。但是，雖然相關機構已投入大量資源宣導戒菸，但是直到今日，對於成人及小孩的過重與肥胖問題的預防，還是投入得太少。

管理成本 (Administrative Cost) 與財務、保險、醫療和給付功能的管理有關。管理成本包括保險計劃的參加程序、與提供者簽訂契約、求償處理、醫療資源的使用監督、拒絕與申訴、行銷及宣傳支出等等。私人企業資助的醫療保險計劃及政府資助的老人和貧民醫療保險計劃的參加程序包括資格審定、投保及退保，每一道程都和成本有關。除了行銷成本 (促銷及銷售計劃) 外，保險業者與管理式醫療組織 (MCO) 還須承擔投保和退保成本。醫療提供者必須處理許多的計劃，但這些計劃的給付範圍及核付並無一定的標準，想要配合這些經常修訂的計劃，不但在實行上所有困難，而且成本也很高。拒絕付款會造成申訴及追蹤等問題。資源的使用監督在醫療體制中是司空見慣的事情，而醫療服務的檢視與授權又是一筆成本開銷。這些額外的費用也發生在提供者 (必須對給付機構提供必要的資料) 的身上。拒絕住院治療與專科醫師的轉診可能導致訴訟，再一次產生額外的費用。

由於多元給付機制的複雜性，成本通常是雙倍的。據估計，管理成本與美國的醫療體制有關，也許佔全部醫療支出的24%至25%。單一給付機制可以減少一半的醫療管理成本 (Hellander et al. 1994)。

在美國的醫療體制下，醫療提供者須承擔法律風險。為了規避此一風險，醫療提供者通常採取所謂防衛性醫療 (請參閱第一章)。防衛性醫療使用醫師採取一些在醫療上並無太大效益的檢驗和服務，以保護自己避免因為誤診而起訴。引產和剖腹產是美國醫院經常濫用的程序。害怕法律責任是進行不必要的剖腹產的主因之一，因為剖腹產可預防潛在的生產不順情形。法院寬鬆的誤診宣判與提高醫生的誤診保險費，使得醫療支出成本增加。

先前的討論凸顯美國醫療體制在某些方面因為缺乏效率而造成資源浪費，而詐欺和濫用醫療資源則是另一種浪費形式。詐欺，一般的說法是知道實情但隱瞞了實情。詐欺是非法且不道德的行為，這種行為通常發生在提出不實帳單或故意捏造不實成本的情形。小失誤或疏忽並不構成詐欺，但失誤或錯誤的某些型態卻可能符合詐欺要件 (Lovitky 1997)。老人及貧民醫療保險計劃的主要問題在於醫療給付的詐欺。

提供非必要的醫療服務或在帳單內列入未提供的服務，都可能構成詐欺。後者的欺騙型態包括以低價的服務申請高額的補助。在管理式醫療部份，雖然有些必要的服務已包含在論人計酬的給付之中，但部分醫療提供者仍可能不提供這些服務。

有些醫療提供者會以錯置成本的方式增加老人或貧民醫療保險計劃的核付額。由於有些服務項目可在成本加成的基礎上獲得核付，因此有些醫療提供者製造假帳，將不能獲得核付的項目變更為可獲得核付的項目，以便賺取更多的利潤。這種行為同樣構成詐欺要件。

提供報酬給個人或團體，由其介紹轉診病患，使醫療提供者獲得老人或貧民醫療保險核付金的行為，也是一種詐欺行為。故意對政府騙取核付金的行為屬犯罪行為，會遭到監禁。在反回扣法案下，有幾位醫師因為接受醫院的病患轉診報酬而遭到起訴。另外，也有類似的起訴案件發生，像是長期配合的醫療設備供應商，非法付款給療養院及居家照護機構。史塔克法案禁止醫師介紹病患給實驗室，或將病患轉診至其他醫療院所接受特定服務。醫師或其直系親屬對於某實驗室具有利害關係時，這項法案可防止醫師將病患介紹給該實驗室 (Lovitky 1997)。

不同的醫師對於類似的病情所採取的治療模式並不相同，John Wennberg及其他學者對此已有詳細的說明。美國及其他國家的許多研究指出，住院及手術利用率在不同的社區之間，或甚至在同一專科領域，都存在著很大的差異 (Feldstein 1993, 204)。這些實務上的分歧現象稱為小區域差異 (Small Area Variation, SAV)，因為這些實務模式上的差異，僅與地理區域有關。舉例來說，以往研究認為，新英格蘭各郡扁桃腺切除術利用率的差異，不能以人口統計或其他人口特徵上的差異作為解釋 (Wennberg and Gittelsohn 1973)；在控制其他變項後，發現東波士頓老年人的整體住院利用率，比紐哈芬市老年人的整體住院利用率高 (Wennberg et al. 1987)。最近有關各地區老人醫療保險支出差異的研究更指出，高住院率及專科服務利用率都與醫療成本具有關聯性，但和醫療品質的改善、醫療結果、就醫機會或醫療滿意度之間不具關聯性 (Fisher et al. 2003a; Fisher et al. 2003b)。這些差異可能高達兩倍，但卻不能從年齡、性別、種族、價格差異或健康狀況加以解釋 (Baucus and Fowler 2002)。地理上的差異突顯了美國醫療體制的無效率，因為在此體制下，增加成本並沒有帶來更好的醫療結果。同時，這些差異也是不公平的，因為在低成本、高效率地區的工人及老人醫療保險受益人，必須資助高成本地區的病患 (Wennberg 2002)。需求誘導並非造成SAV的原因。舉例來說，加拿大或英國的醫師沒有任何誘導需求的誘因，但這兩個國家的醫療實務中，同樣存在和和美國類似的差異。SAV顯示美國部分地區病患獲得過多的醫療服務，但部分地區病患獲得的醫療服務卻太少。由於醫師對於住院和手術治療的認定標準不一，因此在判定臨床醫療是否適當時，同樣是意見分歧 (Gittelsohn and Powe 1995)。

美國的醫療機構採取了許多控制醫療成本的措施，但由於美國缺乏全面性的成本控制計劃，以致這些措施都沒有成功。實施集中給付制 (All-payer System) 的國家採取全面控制計劃，效力及於整個體制。這類似計劃涉及整個體制的控制問題，因此從未在美國實施過。美國的成本控制計劃很零碎，每項計劃僅影響部分領域而已。例如，有些計劃只重視價格控制，未對醫療使用率有所規範；有些計劃規定資本支出必須事先獲得許可，但卻未將手術程序納入規定。在這種零散的計劃下，難以全面有效控制醫療成本的成長。

其他工業國家已採取全國性的管理機制，將醫療支出限制在合理的國民所得範圍內。這些國家是根據由上而下的控制機制來控制總支出，建立醫療體制的總體預算，並以此作為醫療提供者的核付依據，確保將醫療成本維持在預算範圍內。但這項措施的缺點是，醫療提供者在固定預算的約束下無法有效滿足病患的需求。一旦預算用完，醫療人員將被迫減少服務，特別是對於那些生命未受到威脅或未處於危急狀態的病患。這種由上而下的管理方式與美國的由下而上的管理方式 (醫療提供者自行與MCO協商費用或保險費) 明顯不同 (Altman and Wallack 1996)。在美國的醫療體制下，雇主爭取最佳的保險費，而MCO和願意接受其核付費率的醫療提供者簽約。此一由顧主、MCO和醫療提供者形成的競爭機制，決定了整體醫療支出的高低。美國也不是完全沒有全面性的成本控制機制的，只是在程度上不像國家醫療體制那麼完整。

在美國醫療體制下，政府管理和市場競爭是控制成本的兩大機制。在此雙頭馬車的破碎機制下，只有少數短暫的成功案例，其主要的原因是成本控制措施適用範圍不夠廣泛，在各醫療計劃或各相關部門之間產生了成本轉移 (Cost Shifting) 效應。成本轉移是指醫療提供者為了彌補某一醫療領域的損失，而提高其他領域的醫療利用率或收取較高的費用的情形。舉例來說，當成本控制計劃要求降低住院醫療的成本，以致影響醫療提供者的住院服務收入時，醫療提供者為了彌補損失，而對不適用該計劃的領域 (例如門診醫療) 提高醫療利用率或收取較高的費用。在另外一方面，當政府實行成本控制計劃時，醫療提供者可能會向自費病患收取較高的費用。這種情況經常發生在療養院，因為其核付額受到貧民醫療保險費率標準的限制。在此種情況下，療養院可能會收容更多的自費病患，並且收取較高的費用來彌補損失。

政府管理通常可以有效管理醫療服務的供給、價格和利用 (附表12-1)。供給面的成本控制係透過「醫療規劃」方式進行。有效的規畫可讓決策者限制病床數和高成本科技的散播，但是這種方式重視的是對醫療規模的限制，無可避免地使市場朝著供給獨占的方向發展。為了確保獨佔的一方不會濫用經濟力，相關醫療計劃通常會訂定僵硬的價格標準，並且嚴格執行預算管制 (Reinhardt 1994)。國家醫療體制不但嚴格控制醫療服務的供給，更藉由種種醫療利用管理措施，嚴格控制醫療需求。

總體預算也是國家醫療體制常用的方法，藉以限制對醫院及醫師的給付額，以及控制總體醫療支出額。由於美國的醫療體制是一種多元體制，醫療資金來自於多個給付機構 (請參閱第一章)，因此這種總體預算的成本控制法無法在美國推行，美國只能實施零散的成本控制計劃。

醫療規劃是指政府藉由管理和分配醫療資源的方式，滿足民眾的醫療需求，以期產生預期的醫療成果。醫療規劃是影響國家醫療體制成敗的重要因素，在此體制下，醫療資源獲得妥善的管理與分配，確保滿足民眾的基本醫療需求，並將醫療支出控制在預先規劃的水準。醫療計劃採用供給面管理來控制醫療支出。大量私有化的醫療體制缺乏中央管理機構來監控整個體制的運作，因此不適用中央集權的管理方式 (請參閱第一章)。相反地，私有化的醫療體制分別由市場力量、醫療服務的種類、地理上分佈、就醫機會、醫療提供者給定訂的醫療價格等因素控制，並無一體適用的政策計劃作為依據。在美國醫療體制下，不但無法事先預定醫療支出，整個體制對於眾多社會目標的達成也沒有太大幫助。僅管如此，美國政府仍然試著制定一些自願性或強制性的全國醫療計劃，但這些努力並未獲得太大的成果。

美國將自願性醫療計劃原則應用在一些早期的醫療成本控制方案中，其目的在於減少重複提供醫療服務的情形。1930年代至1940年代的醫療計劃主要由一些大城市醫院組成的自發性社區組織 (稱為醫院協調會) 負責規劃。醫院同意分擔或合併醫療服務，或者在一家醫院停止某項服務的同時，新增另一項服務 (Williams 1995, 154)。但這類自發性的計劃基礎薄弱，而且只有在參加的醫院可從計劃中獲得利益時，才會發揮作用，以致這些計劃對於整體效率的提升並無實質上的幫助 (Gottlieb 1974)。

在1960年代通過了老人及貧民醫療保險計劃後，聯邦政府即加入了醫療規劃的工作。這兩項計劃確保社會中的弱勢族群也可獲得醫療服務，從而達成諸多社會目標。然而，整體醫療支出也因為這兩項計劃的實施而曾加。國會在瞭解聯邦政府將因而增加醫療支出後，認為應制定法律控制成本的增加 (Williams 1995, 154)。1960年代中期的相關立法要求成立州和地方醫療規劃局，評估地方醫療需求，並對醫療資源做更有效的協調和分配。但是，這些機構幾乎沒有或完全沒有實際的管理權 (Williams 1995, 154)，以致無論是在規劃或未規劃的地區，仍然出現醫療設備和服務重複的情形，而醫療成本的增加幅度也未獲得改善 (May 1974)。1974年醫療規劃暨資源開發法訂定了一些獎勵和懲處規定，要求州政府制定需求證明書 (CON) 等相關辦法 (Feldstein 1993, 273)，賦予相關機構更多的管理權限。

如第五章所討論的，需求證明書相關法律屬於州立法，其主要的目的是控制醫療機構的資本支出。CON規定在興建新醫院或療養院等醫療機構前，應先取得州政府的許可。在擴建現有設施或購置昂貴設備前，同樣應先取得州政府的許可。州政府須審酌社區對新醫療服務的需求程度，決定是否予以核准。然而，在醫院競爭較激烈的幾個州，CON的取得非常容易 (Wendling and Werner 1980)，而且醫院只有在CON立法對其有利 (即不希望競爭對手興建新設施或購置新設備) 的情況下才願意表示支持，以致CON改善醫療資源規劃管理的宗旨難以達成。另一方面，CON立法似乎無法降低每名病患每天的醫院成本，而且未對核付問題提出解決辦法，亦未提出獎勵辦法，鼓勵病患或醫師改變醫療利用行為 (Feldstein 1993, 273)。但CON在控制療養院的成本上具有一定成效。在對療養院病床需求殷切之際，CON有效地限制的療養院病床數的成長。由於貧民醫療保險計劃是療養院的主要資金來源，對療養院病床需求的增加，將提高貧民醫療保險計劃的整體成本。但若這種限制情形持續發展下去，療養院之間的競爭關係將因為CON的實施而不復存在。

在1980年代初期，美國政府不在插手醫療規劃的問題，974年醫療規劃暨資源開發法亦於1986年廢止。1983至1988年期間，11個州追隨聯邦政府的腳步，陸續停止執行CON 計劃 (Altman and Wallack 1996)。但是，有幾個州仍然保留這項計劃。有些州在門診醫療和非臥床外科中心需求暴增之際，重新採用CON計劃來防止醫療機構過度飽和的問題。

1971年，尼克森總統簽署經濟穩定計劃 (ESP)，藉由管制工資及價格的方式控制通貨膨脹。ESP 限制醫療費用的年度調漲幅度 (Williams and Torrens 1993)。雖然在1971年底時，大部分的經濟管制都已鬆綁，但在醫療通膨的壓力下，美國政府在1974年以前，仍然對醫療成本採取控制措施 (Altman and Wallack 1996)。ESP 確實將大部分醫療服務的價格成長控制在溫和的漲幅內，但這項計劃並未限制醫療服務數量的成長 (Altman and Eichenholz 1976)。舉例來說，在ESP實施的第一年，提供給老人醫療保險病患的服務量即增加了大約10%。視專科領域的不同，第二年的增加比例介於8%至15%之間 (Gabel and Rice 1985)。此外，由於生產成本維

持不變，因此一旦完全解除價格管制後，醫療通膨將會回到控制前的水準 (Altman and Eichenholz 19760)。ESP計劃顯示，雖然短期內可達到控制價格上揚的效果，但仍需藉由控制生產成本和服務使用量的方式，根本解決總體支出過高的問題。(Altman and Wallack 1996)。

1984至1986年間，老人醫療保險計劃凍結醫師的費用。然而，由於醫療採取誘導需求的策略來增加服務使用量，以致這段期間每位被保險人的醫療支出卻至少增加了10% (Mitchell et al. 1988)。其他採取價格控制的國家也發生類似的問題。規劃住院醫療的價格控制方案時，或許應將重點放在老人醫療保險的核付機制上，並考慮將成本加成 (Cost-plus) 制改為以診斷相關群組 (DRG) 為基礎的t前瞻性核付制度 (Prospective Payment System) (法源依據為1983年的社會安全福利修正法，參閱第六章)。DRG核付制度雖然大幅降低了住院醫療支出的成長幅度，但由於成本從住院醫療轉移到門診醫療，以致DRG在降低每位老人醫療被保險人的費用支出方面，並無實質的作用 (圖12-7)。由圖12-7可明顯看出老人醫療保險的每人支出成長趨勢，門診病患支出成長率增加和住院病患支出成率減少，主要是因為有更多病患捨住院而選擇門診所造成的。

資料來源：Health, United States, 1995, P. 263; Health, United States 2002, P. 322, National Center for Health Statistics.

大多數州政府亦採取措施來控制貧民醫療保險的價格，其中又以實收制和預收制為最常用的核付率訂定機制。然而，用複雜計算公式算出的核付率和核付上限仍然不盡理想。例如，相鄰兩州對於相同醫療服務算出的貧民醫療保險核付率，可能出現極大的差異。

1989年總括預算調節法案 (OBRA) 規定一種不同的核付率訂定機制，這個機制對於老人醫療保險的核付制度帶來了重大變革。OBRA於1992年開始實施，該法授權老人醫療保險醫師付款制度改革計劃 (MPPRP) 依據資源化相對價值標準 (RBRVS) (請參閱第六章)，制定全國性的老人醫療保險費率表 (MFS)。換句話說，核付單位係依據7,000多項服務的相對價值單位作為核付依據，並採用服務量績效標準 (VPS) 來控制老人醫療保險核付成本的年成長率。實施一段時期後，MPPRP獲得了一些成果。1992到1997年，B計劃總支出的年平均成長率為9.2%，而醫療服務量的年平均成長率只有6.1%。

影響最大的價格控制機制為1997年平衡預算法 (BBA) 授權執行的老人醫療保險後急性病治療服務，包括居家照護及技術性護理服務。早期前瞻性核付制度未在住院醫療中納入這兩項服務 (請參閱第六章)。

同儕審查 (Peer Review) 是一種針對醫療服務的使用和品質所進行的一般審查流程 (Wilson and Neuhauser 1985, 270)。1972年社會安全福利法在此概念下，要求醫師成立專業標準審查組織 (PSRO)，審查老人及貧民醫療保險提供的各項醫療及醫院服務，以達到監控成本及品質的目的。然而，當國會發現PSRO未達到令人滿意的控制成果時，便另以同儕審查組織 (PRO) 取代PSRO。PRO為設立於各州的私人組織，成員包括醫師和其他醫療專業人員，由聯邦政府支薪，負責審查提供給老人醫療保險受益人的各項服務。為了控制醫療資源的使用，PRO有權決定哪些服務符合合理、必要及適當等要求，以及哪些服務符合醫學界公認的品質標準。對於非必要或不適當的醫療服務，PRO有權拒絕付費 (Health Care Financing Administration [HCFA] 1996)。以稱將以品質促進組織 (QIO) 稱呼PRO。

競爭是指賣方為爭取顧客而相互對立的狀態 (Dranove 1993)。在醫學領域裡，競爭是指醫療提供者各自展現優勢以吸引病患的行為。除了最常聽到的價格競爭外，醫療品質、舒適感、就醫機會等等，都是決定競爭力的重要因素 (Dranove 1993)。競爭是自由市場最基本的運作元素，因此競爭法又稱為市場導向法。

1980年代雷根總統執政期間，市場導向的觀念大行其道，以致各經濟領域紛紛採取競爭性改革 (Competitive Reform) 措施。在醫療改革方面，市場導向觀念使得私立醫療院所注意到成本控制的問題，同時管理式醫療組織亦紛紛成立，以響因應市場導向的發展趨勢。競爭性改革不但使相關組織提出各式各樣的解決方案，同時還促使醫療市場的改革 (Arnould et al 1993)。競爭性改革策略可分為以下四大領域：需求面誘因、供給面管理、給付機構發動的價格競爭，及使用控制 (參閱附表12-1)。

保費分擔的基本概念 (請參閱第六章) 為：消費者支付的保費愈多，就會抱持更高的成本意識，選擇最適合自己需求的保險計劃，捨棄服務範圍廣、但保費較高的保險。如果消費者必須負擔較高的自付額，則在使用醫療資源時，態度將更為謹慎。基本上，保費分擔可督促消費者合理使用醫療資源，且具有幫助消費者節省開銷的功用。消費者的成本意識提高後，醫療機構也將因為節省資源而達到降低成本的目標，在成本運用上將更符合效益。

藍得醫療保險實驗 (請參閱之前相關說明) 非常肯定保費分擔對降低成本和節省醫療資源的效益。Wong等人 (20010) 也指出，保費分擔使許多消費者在罹患輕病時多捨棄專醫療服務，但在罹患重病時仍然會使用醫療資源。只有在自付額非常高的情況下，消費者才會捨棄適當且必要的醫療服務。

如第九章所述，美國反托辣斯法禁止任何妨礙市場競爭的商業行為，包括操縱市場價格 (Price Fixing)、差別定價 (Price Discrimination)、排他性合約條款，及美國司法部認定為反競爭的合併等等。反托辣斯的目的在於確保市場的競爭性，進而提高市場效率。MCO、醫院及其他醫療機構必須重視成本效益，否則將難以生存。

競爭通常都是由消費者發動，但由於醫療市場並完美的自由市場、消費者缺乏發動競爭的誘因，而且因為資訊不足而無法成為「精明」的消費者，因此無力發動市場競爭。但此一缺憾可由給付機構藉由管理式醫療機制加以彌補 (Dranove 1993)，發動競爭的契機包括 (1) 僱主會考量保費高低及保險利益大小，決定參加哪種保險計劃 (保險市場的競爭)；及 (2) MCO會考量醫療服務的良窳，決定向哪些醫療提供者購買服務 (醫療服務市場的競爭)。

管理式醫療對於解決醫療市場其他效率問題方面亦頗有貢獻。在管理式醫療體制下，醫療資源的用量管制成功減少了許多不必要或不適合的醫療服務 (請參閱第九章)，促使醫療提供者僅提供適合且必要的服務。資訊是MCO能發揮醫療管理功能的主要原因，但消費者通常無法取得這些資訊。MCO無疑扮演著保護消費者的角色 (Dranove 1993)。

就廣義而言，就醫機會是指病患能夠及時獲得符合其經濟能力、能讓其接受、方便、有效且能滿足其需求的醫療服務。就醫機會對於健康和醫療具有如下義涵：

· 就醫機會是環境、生活方式和遺傳等因素之外，另一個影響個人健康的重要因素 (請參閱第二章)。

· 就醫機會是評估醫療體制有效性的一項重要指標。例如，就醫機會可用來評估是否達成2010年健康人計劃等全國性目標 (請參閱第二章)，或評估醫療計劃及醫療提供者的成果與責任。

· 近年來，隨著管理式醫療的普及和醫療功能 (財務、保險、醫療及給付)的整合，就醫機會和醫療品質及服務使用效率間的關係日益緊密。

「就醫」這兩個字包含多種義涵，包括個人是否擁有固定的醫療服務來源 (例如基層醫療)、實際使用醫療服務 (須符合可用性、方便性、轉診可能性等要求)，以及特定醫療服務能否讓人接受 (依據各人偏好和價值觀) 等等。「消費愈多愈好」是普遍存在於1970年代的就醫觀念，政策目標也特別重視如何解決就醫障礙及增加使用率等問題。到了1980年代，「資源有限」的認知讓各界開始檢討1970年代的就醫觀念。一直到DRG及前瞻性核付制度實施後，才真正讓「消費愈多愈好」的觀念走入歷史。

就醫行為的概念 (請參閱圖12-8) 始於Andersen (1968)，之後由Aday及Andersen (1975) 以及Aday及其同僚 (1980) 加以改進。Andersen (1968) 認為，除了個人需求外，個人傾向和個人能力也是促使民眾使用過多醫療服務的主要原因。個人傾向包括個人的社會人口學特性，例如性別、年齡、教育、婚姻、家庭人口、種族及種族特性，以及宗教偏好。這些因素反映出個人使用醫療資源的傾向。例如，在其他條件都相同的情況下，老年人使用的醫療資源比年輕人多。個人能力是指個人使用醫療資源的能力，包括所得、社會經濟地位、醫療價格、支付能力及個人職業。例如，在其他條件都相同的情況下，高所得者比低所得者容易獲得醫療資。這種情形在未實施醫療保險制度的國家最明顯。

醫療政策

財務

組織

醫療體制的特性

· 可用性

使用量

分配

· 組織

進入

結構

族群特性

· 傾向

可變

不變

· 能力

可變

不變

· 需求

主觀認知

評估

醫療利用

· 種類

· 地點

· 目的

· 間隔時間

消費者滿意度

· 方便性

· 可用性

· 財務

· 提供者

特性

吾人可利用個人傾向和個人能力之間的差異來評估醫療體制的公平性 (Aday et al 1993)。不同的個人需求和傾向 (即年齡、性別等等) 可能會對醫療資源的使用帶來重大差異，但在此差異下的醫療資源分配還算公平。然而，從個人能力造成的差異來看，醫療資源的分配便顯得不公平了。

圖12-7為的廣義就醫行為模式包括醫療政策及醫療體制的特性 (Aday et al 1980)。圖中的醫療政策包括大型醫財務計劃 (老人醫療保險、貧民醫療保險、州級兒童醫療計劃) 及醫療服務組織 (貧民醫療保險、管理式醫療、社區醫療中心)。醫療體制的特性包括可用性 (服務使用量及分配) 及組織 (進入體制及體制內移動機制)。醫療政策和醫療體制都是群體元件，個人傾向、能力及需求則為個體元件。圖12-7的廣義模式承認就醫機會的系統性及結構性障礙，有助於和其他實施不同醫療體制的國家進行比較。

管理式醫療的普及化及醫療功能的整合，代表著醫療體制的根本變化，而就醫架構也應進行調整，以因應醫療管理體制下的新環境。為了滿足此一需求，Gold提出了管理式醫療體制下的新就醫架構 (Docteur et al 1996) (請參閱圖12-9)。根據此架構，管理式醫療體制下的就醫機會分為兩個階段。個人在第一階段依據結構、財務及個人特性上的限制，選擇可用的醫療計劃，並在第二階段依據該計劃特有或計劃以外的種種限制因素，選擇合適的醫療服務。新架構涵蓋了參加和未參加醫療保險的民眾，並且在使用醫療資源、臨床療效和政策成果之間建立關聯性。雖然廣義模式對於就醫機會的概念化很有幫助，但由於變數過多而且分析不易，以致難以檢驗模式的正確性，反倒是著重就醫機會特定面向的實證研究具有較高的檢驗性。

Penchansky和Thomas (1981) 認為就醫機會包含五個面向：可用性、就醫性、適應性、負擔能力及接受性。

選擇計劃時的決定因素

結構性因素

· 可選擇的計劃及其特性

· 醫療網及聲譽等相關特性

· 主動行銷的範圍或性質，以及有關選項或計劃特性的可用資訊

· 市場特性 (例如HMO的普及率、管理式醫療的成熟度)

財務因素

· 受益人的保費或追加利益

· 受益人透過其本身或配偶及外部援助獲得之追加保險項目

· 所得及流動性財務需求

個人因素

· 受益人對管理式醫療及需求的知識或假設

· 過去對管理式醫療的經驗及目前態度

· 目前尋求建立醫師關係或獲得醫療服務的行為

· 人口學及社會經濟學特性

· 健康或殘疾狀況及任何特殊需求

· 其他特殊需求 (例如交通)

相關醫療計劃執行機制

· 服務時數及地點

· 提供者的微觀醫療品質、醫療網規模及就醫步行時間

· 把關醫師及轉診規定

· 使用管理及品質監督

· 主動伸出援手 / 教育新會員及現有會員

· 交通 / 文化接受性

· 行政體制上的就醫可能性

繼續參加保險計劃的決定因素

· 病患滿意度

· 提供者的滿意度 / 網路營業額的穩定性

· 計劃 / 計劃參與的穩定性

· 服務區 / 病患所在地的穩定性

· 醫療計劃選擇機會的穩定性

· 病患需求及狀況的變化性

· 死亡

醫療計劃選項 / 環境

使用服務資源

· 出診

· 程序

調和因素

· 適當性

· 治療效率

· 提供者的品質

· 病患配合度

· 初步治療之及時性 (適配性)

· 病患症狀　/因素之複雜性

· 治療的連續性

臨床及政策結果

健康狀況

· 死亡率

· 發病率

· 健康

· 機能

服務與參與保險的公平性

資源使用的公平性

資料來源：Reprinted from E. Docteur and M. Gold, “Shifting the Paradigm”, Health Care Financing Review 17, no. 4 (1996): P. 12

可用性是指服務能力與個人需求之間的適配程度。和可用性有關的問題包括病患是否可獲得基層及預防醫療服務、提供者是否提供交通、語言及社工等服務，讓病患具備就醫能力、醫療計劃是否配置足夠的專業人員來滿足病患需求，以及是否7天24小時提供基層醫療服務等等。

就醫性是指提供者和病患所在地之間的適配程度。個人能力 (例如交通) 不同，對就醫性的認知也會有所不同。和就醫性有關的問題包括方便性 (搭乘公共或私人交通工具是否可到達提供者所在地？)、設計 (提供者的服務地點在設計上是否考慮到殘障或老年病患的方便性？)，以及給付來源 (無論給付來源為老人、貧民或其他醫療計劃，提供者是否都接受病患？)

負擔能力是指個人的支付能力。即使已參加保險的民眾也要考慮預扣款和共付額等負擔。和負擔能力有關的問題包括保費是否太高？預扣款和共付額是否合理？是否買得起處方藥？

適應性是指資源的安排和個人使用該項安排之間的適配程度。和適應性有關的問題包括病患是否能預約時間？醫療院所的看診時間是否能配合病患的上班時間及生活步調？急診病患能否在一小時內獲得服務？一般非急診急性病患能否在一天內獲得服務？一般看診時間內的其他合理就醫要求 (例如體檢) 能否在一週內獲得服務？保險計劃是否提供隨到隨看 (Walk-in Service) 服務？

接受性是指病患對提供者個人特質和醫療服務的觀感，以及提供者對病患個人特質和價值觀的觀感，因此是否具有接受性，須視病患和醫療提供者的態度而定。和接受性有關的問題包括預約後的候診時間、是否鼓勵病患提問題及檢閱病歷，以及病患和提供者之間是否存在著種族、宗教或族裔方面的歧見。

Andersen (1997) 提出四種就醫機會類型：潛在就醫機會、實際就醫機會、平等或不平等的就醫機會，以及有效和高效率就醫機會。

潛在就醫機會包含了醫療體制和個人能力兩項特性。醫療體制特性包括產能 (例如醫師 – 人口比率)、組織 (例如管理式醫療組織)，及財務機制 (例如醫療保險給付)。個人能力特性包括個人 (例如所得) 及社區 (例如住宅) 資源。

實際就醫機會是指醫療服務的種類、地點及目的 (Aday 1993)。服務種類是指所提供的服務類別，例如內科醫師、牙醫或其他醫師提供的服務，以及醫療院所或長期療養所照護、處方藥、醫療設備等等。服務地點是指病患獲得服務的地點包括短期住院照護、精神病院或療養院等住院治療機構，以及醫院門診部、急診部、診療室、HMO、公共衛生診所、社區醫療中心、獨立的急診中心，或病患之家等住院治療機構。服務目的是指提供醫療服務的原因，包括單純為了維護健康 (一級預防)、診斷及治療疾病，恢復身體健康 (二級預防或疾病治療)，或慢性病的復健或照護 (三級預防或全程照護)。

平等的就醫機會是指依照病患主觀認知上的需求 (例如症狀、疼痛、生理及機能狀況)，或依照醫療專業人員評估後的需求 (例如病歷、檢驗結果) 分配醫療資源。不公平的就醫機會是指依照個人能力特性 (例如所得、保險) 分配醫療資源。

有效及高效率就醫機會在實際就醫機會和醫療結果之間建立了關聯性 (Institute of Medicine 1993)。例如，足夠的產前照護是否能讓孕婦成功產下足重的嬰兒？對於需要接種疫苗才能預防的兒童疾病 (例如白喉、麻疹、百日咳、小兒麻痺、德國麻疹和破傷風) 提高免疫力是否能有效降低疾病的發生率？預防服務和疾病的早期診斷與治療是否有關？醫療服務的有效性及效率，和病患能否獲得高品質醫療服務之間，有著一定的關聯性。

吾人可使用概念模式，從個人、醫療計劃及醫療體制三個面向來衡量就醫機會。在個人面向方面，就醫機會的指標包括 (1) 從個人能力和個人傾向的觀點，衡量醫療服務的使用情況，同時控制醫療需求 (Aday and Andersen, 1975)，以及 (2) 病患對其與醫師互動的評估，例如醫師對種族 / 族裔、性別、年齡、所得及保險等的差別待遇。病患認知的就醫水準屬於就醫架構的一部分，和病患對醫療服務的滿意度有著密切的關係 (Aday et al 1984)。

在醫療計劃方面，就醫機會的指標包括 (1) 醫療計劃可能影響參加意願的因素，包括保費、預扣額、共付額、預防醫療的給付項目、是否涵蓋新及昂貴的療程、醫師的轉診誘因及計劃外使用 (Out-of-plan Use)；(2) 影響就醫的因素，例如到達就醫地點所需的交通時間及候診時間 (就醫可能性)、是否需要預約時間、手術時間、語言及其他有助於就醫的服務 (住宿)、醫療服務接觸 (包括預定或已完成的檢驗)，及轉診至專科醫師 (接觸)；(3) 依據醫療計劃僱主資料暨資訊集 (HEDIS) (請參閱後述) 及病患滿意度調查，衡量醫療計劃的品質。

在醫療體制方面，就醫機會的指標包括各項可能影響族群的生態因素。吾人可運用體制指標研究即定環境下的就醫機會，包括環境對個人和群體就醫機會的影響。體制下的就醫機會指標包括和就醫機會有關的醫療政策或方案、醫師 – 人口比率、每1,000人病床數、參加保險計劃的人口比例、每戶平均所得，以及缺乏基層就醫機會的人口比例。

除了聯邦統計局的人口普查資料外，一些大型全國性調查，包括全國醫療訪談調查、醫療支出小組調查 (MEPS)，及社區追蹤調查等等，亦提供相當重要的資料作為分析就醫機會的重要依據。MEPS的調查範圍非常廣，包括醫療資源的使用與醫療支出 (例如住院、門診及診療所、牙醫、處方藥等等)、保險給付項目、就醫機會、給付機構、健康狀況與殘疾、醫療狀況、醫療品質，及社會經濟和人口統計調查等等。

其他重要的全國性調查還包括：以蒐集人口特性資料為主的當前人口狀況調查及所得與計劃參與調查 (人口普查局)、以蒐集人口及醫療體制特性資料為主的區域資源檔案 (醫療專業局)、以蒐集人口統計、疾病盛行率、營養及行為風險因素等資料為主的全國健康暨營養普查 (國家衛生統計中心 [NCHS])、以研究短期住院治療之出院與醫療利用為主的全國醫院出院調查 (NHDS)、以提供門診看診資料為主的全國醫院門診醫療調查 (AMCS)、以提供療養院、療養院病患、員工及相關服務使用狀況等資料為主的全國療養院調查 (NNHS)，以及以提供醫療實務和行為風險資料為主的行風險因素調查 (疾病控制預防中心)。

聯邦政府另外還蒐集了一些特定研究資料。1991-1992年AIDS成本與服務利用調查及1994-1998年HIV成本與服務利用調查針對HIV和AIDS進行研究，1996年的消費者醫療計劃評估研究計劃將管理式醫療納入研究，心理醫療服務研究則以心理健康作為研究主題。1994年全國退伍軍人調查，係以退伍軍人、現役軍人及其眷屬利用醫療服務的情形作為研究對象。其他相關研究還包括病患滿意度調查、病患治療檔案及AQCESS CHAMPUS。以蒐集老人及貧民保險相關資料為主的研究包括老人醫療保險當前受益人調查、老人醫療保險統計系統、貧民醫療保險資料系統，及貧民醫療保險示範計劃 (1983-1984, 1992-1996)。其他由聯邦政府主持的研究還包括社區醫療中心 (一般報告需求暨統一資料系統局)、免疫 (全國免疫調查)、門診手術 (全國門診手術調查)、居家及安寧療養 (全國居家及安寧療養調查)、住院設施 (全國醫療設施普查)、老化 (全國老化縱向追蹤調查)、療養院 (全國療養院追蹤調查)、保險 (全國僱主醫療保險調查) 及維生統計 (美國維生統計)。基層醫療、醫療資源及服務管理局蒐集有關社區醫療中心高患病率族群的相關資料。統一資料系統 (UDS) 蒐集社區醫療中心的財務、病患及提供者的相關資料，而管理局則對醫療中心的個別使用者進行大規模的資料蒐集。社區醫療中心看診調查仿效全國門診醫療調查，蒐集患前往社區醫療中心看診的資料。社區醫療中心使用者調查仿效全國醫療訪談調查，以社區醫療中心的個別使用者為對象，蒐集各種與醫療照護和醫療實務有關的資料。

除了聯邦政府外，州政府、民間社團和研究機構亦定期蒐集相關研究資料。州政府主持的研究計劃包括州民醫療服務利用資料 (所有給付機構出院資料系統)、州級管理式醫療資料 (管理式醫療看診資料)，及州級貧民醫療保險參加者滿意度資料 (貧民醫療保險參加者滿意度調查)。民間社團主持的研究計劃包括醫師資料 (1969至今美國醫學會醫師資料庫暨定期調查) 和醫院檔案 (1946年至今美國醫院協會之年度醫院調查)。研究機構主持的計劃包括蒐集醫療體制相關資料 (評估臨床醫學中心：美國Dartmouth Atlas醫療計劃)、婦女健康 (國民基金：1993年婦女健康調查)、少數族群的健康 (國民基金：醫療服務與少數族群：1994年白人、非洲裔美國人、西班牙裔美國人、亞裔美國人之比較研究)、家族健康 (凱撒家族基金會：1995年家族健康經驗調查)、醫療保險 (麥茲馬迪卡政策研究公司 / 羅勃伍德詹森基金會：1993-1994年家庭醫療保險研究；麥茲馬迪卡政策研究公司：1994年貧民保險受益人就醫機會前導研究)。

隨著管理式醫療的發展，看診資料在就醫機會的記錄和評估工作上扮演著日益重要的角色。完整的看診資料庫可提供電子醫療記錄 (包括ICD-9和CPT碼診斷資訊) 及行政資料 (包括各項計劃、個人、給付及成本資訊)。除了聯邦政府外，一些非營利性私人研究機構同樣在積極蒐集管理式醫療的相關資訊，包括全國健康維護組織普查資料 (1977至今，由Interstudy資助) 及HEDIS (由全國品保委員會 [NCQA] 資助)。

守護者中心網路 (Sentinel Centers Network, SCN) 有系統地蒐集高患病率族群的就醫資料。SCN是由基層醫療局 (BPHC)、HRSA、約翰霍普金斯大學布倫伯格 (Bloomberg) 公共衛生學院，及摩爾豪斯醫學院共同組成的機構，目前有37個會員機構，分設在美國各大州，大約有650名執業醫師提供服務給1百萬名SCN註冊會員。SCN的資料系統是第一套基層醫療管理資料庫，資料蒐集對象以缺乏醫療照護的族群為主，使用者可在資料庫中查詢這些族群的醫療服務及醫療結果等資料。

美國民眾至今仍然必須面對許多就醫障礙，這些障礙有些是個人本身的問題，有些則是制度使然，其中尤以無保險人、少數族裔、低收入者、教育水準低的民眾，以及殘障人士和慢性病患等對於醫療有特殊需求的族群，遇到的就醫障礙最為嚴重。種族、所得和職業是造成就醫障礙最主要的因素，而這三個因素彼此間亦具有關聯性。少數族裔的所得和教育水準通常較低，所從事的職業通常都隱藏著危害健康的風險。

地理位置也是造成就醫障礙的原因之一。偏遠地區的居民的就醫機會比都市居民少，死亡率和發病率比都市居民高，平均餘民比都市居民低 (Cordes 1989; DeFriese and Ricketts 1989; Rowland and Lyons 1989; Sherman 1991)。和都市居民比較起來，鄉村居民所得較低，罹患慢性病的比例較高，65歲以下居民的投保率較低，而且老年人口數較多 (Norton and McManus 1989)。醫療體制對於鄉村居民的照顧亦受到種種限制，包括醫師和基層醫療設施不足、地理和財政條件的無法配合，以及歧視或文化問題等等 (Freeman et al 1982; Sardell 1988)。表12-3和12-4分別依年齡、性別、種族、所得和地理位置，列出居民的就醫情形。表12-5是居民前往牙醫診所的就醫情形。

特徴

就醫次數 (百萬次)

分佈比例

每年每100人就醫次數

所有看診人數

年齡

15歲以下

15-44歲

45-64歲

65-74歲

75歲 (含) 以上

756.7

116.9

245.7

201.9

92.6

99.5

100.0

15.4

32.5

26.7

12.2

13.1

279

194

383

344

521

679

資料來源：US Bureau of the Census. Statistical Abstracts of the United States, 2001, Washington, DC, P. 108

特徴

每人就醫次數

總計

性別

男性

女性

種族與年齡

白人

黑人

家庭所得

低於$16,000

$16,000-$24,999

$25,000-$34,999

$35,000-44,999

$50,000 (含) 以上

地理區域

東北部

中西部

南部

西部

居住地點

都會統計區 (MSA) 範圍內

都會統計區 (MSA) 範圍外

5.8

5.0

6.5

5.8

5.7

7.5

5.5

5.6

5.9

5.3

5.7

6.1

5.3

5.8

5.7

資料來源：Health, United States, 1999, P. 229, National Center for Health Statistics, Division of health Interview Statistics, 1999

社會負有確保所有公民都可獲得足夠的醫療照護的責任。分配不均是造成美國醫療資源不足的主要原因，都市病床過多就是個很好的例子，可惜的是，這些過剩的資源沒有轉移給需要這些資源的民眾 (Brown 1992)。

特徴

人數比例

所有民眾

貧窮狀況

貧困

貧困邊緣

非貧戶

種族與西班牙裔

非西班牙裔白人

非西班牙裔黑人

西班牙裔

性別

男性

女性

65.3

46.7

46.8

72.0

67.4

57.1

49.1

61.0

69.5

資料來源：Health, United States, 2002, P. 235, National Center for Health Statistics.

除了未投保的情形外，保險金額不足及金額上限也是造成就醫困難的主要原因。多年來，保險金額上限一直保持在1到2百萬美元的水準，但在發生重大傷病事件時，這些金額往往無法支付醫療費。例如罹患脊椎神經病的病患需花費大約5百萬美元的醫療費用，但保險公司的理賠責任僅至保險金額的上限為止，其餘費用須由病患自行負擔。

由於品質標準難以拿捏，品質本身難以測量，因此一般人對醫療品質的重視程度，不若對醫療成本和就醫機會來得大。近幾年來美國醫療體制的改革迫使醫療專業人員改變即有的服務提供機制，病患的就醫習慣也跟著做出相應的調整。然而，這些改變和調整讓許多人對醫療品質感到憂心，而且隨著管理式醫療體制和相關成本控制計劃的實施，愈來愈多人注意到兩項因素對醫療品質的影響。在此背景下，醫療品質的問題遂自 1990年代開始受到廣泛的重視。但學界及實務界對於品質的界定標準一直無法取得共識。什麼是好的醫療品質？如何碓保病患能獲得高品質服務？應以何種標準來評鑑醫療品質是否獲得改善？應如何獎勵對醫療品質的改善有實質貢獻的提供者？由於病患、提供者和給付機構對於品質的認定莫衷一是，因此對醫療體制所抱持的期望也不同，而這些都增加了品質評鑑的困難度 (McGlynn 1997)。

醫學研究所 (IOM) 對醫療品質的定義如下：醫療品質是指醫療服務與最新醫療專業知識的符合程度，以及因為對個人或族群提供該醫療服務而提高的醫療成果達成率 (McGlynn 1997)。這個定義包含以下義涵：(1) 品質的好壞從無法接受到優異卓越，在程度上各有不同；(2) 評鑑重點在於醫療提供者的提供的服務，而非個別病患的行為；(3) 從個人、族群或社區的觀點來評鑑品質；(4) 強調「希望獲得的醫療結果」；(5) 由於缺乏認定醫療品質的科學證據，故可依據醫療專業人員對品質的共識，制定醫療品質的定義和評鑑標準 (McGlynn 1997)。

IOM的品質定義未納入成本因素。雖然美國民眾的醫療支出佔所得的比例於許多國家，但美國人的健康情形未必比其他國家的人民好。例如，一項針對30個國家所做的調查指出，21個國家的嬰兒死亡率比美國低 (1998年資料)，18個國家男性和女性的出生時平均餘命比美國高 (1997年資料) [DHHS 2002] 。這些數據足以說明較多的醫療支出或就醫次數未必會帶來較佳的健康。換句話說，愈多未必愈好，也未必會帶來較優的品質。

IOM的定義未說明就醫機會和醫療品質間的關係。僅管美國的醫療科技執世界牛耳，但美國人民的健康狀況卻不如其他工業國家，其中一項重要原因就是有太多的美國人缺乏基層和預防醫療的就醫機會。除非這個問題獲得解決，否則無法改善美國族群的健康狀況。換句話說，想要改善美國的整體醫療品質，必須改善美國民眾整體基層醫療就醫機會。

醫療品質須從微觀和宏觀兩個角度加以觀察。微觀醫療品質所反映的是提供服務時呈現的品質及其後續影響，和照護人及提供者的表現有關。宏觀醫療品質從族群的角度觀察品質，反映出整個醫療體制的表現。

微觀醫療品質強調的是提供醫療時的臨床品質、人際品質和生活品質。

臨床醫療品質指的是技術品質，依據不同的標準評鑑醫療技術的適合性，包括醫療設施、照護人的資格與技術、所適用的程序和治療方法、成本效益，以及對病患健康的改善作用。

如前所述，不同的地理區域會對醫療品質和成本造成影響，妥善處理臨床技術將有助於成本和品質的改善。提供醫療服務的不確定性只責怪醫師，因為這些不確定因素並未反映醫師的廉潔和誠實。造成變化的主要原因在於醫師必須在資源不足的環境下對複雜病情做出決定，在許多情況下，醫師雖然不太確定會發生何種結果，但仍然必須採取行動 (Eddy 1994) 。

這些不確定因素是造成誤診的主要原因之一。依據IOM的報導，美國每年有44,000到98,000的病患死於誤診，致使誤診成為美國人的第八大死亡原因 (IOM 2000)。由於美國只有少數幾州設有門診誤診和醫療疏失追蹤機制，因此在這方面的資訊較少 (Lapetina and Armstrong 2002)。但目前資料顯示，因麻醉劑用量不當而造成死亡及腦部傷害的門診案例，比住院案例多兩倍 (Cate 2000)；因脂肪整形手術失敗而造成的死亡率，高於車禍和兇殺案死亡率，其中又以門診病患佔多數 (Minino and Smith 2001)。由於門診醫院、外科手術中心及診所為民眾進行外科手術的情形愈來愈多，門診醫師的誤診和醫療疏失問題也愈來愈受到社會各界的重視。

從病患的觀點來看，除了臨床醫療品質外，醫療過程中的人際互動也是評價醫療品質的一項重要標準。由於病患缺乏醫學專業知識，因此通常以其在醫療接觸過程中感受到的關懷和醫護人員的行為舉止，間接評定醫療品質的好壞 (Donabedian 1985)。人際關係和滿意度是病患在醫療服務的整體環境中特別重視的兩個因素。若病患和醫護人員能建立良好的互動關係，則可提高病患的配合度及回診意願，進而提升疾病的治癒率 (Svarstad 1986)。對病患表達關愛、希望和憐憫有助於病情的治療。醫療過程中缺少了這些因素，就不算是高品質的醫療。

人際品質對於組織管理同樣具有不可忽視的重要性。病患對醫療院所的評價直接來自其與醫護人員和接待員、飲食部門員工、清潔人員及會計出納等其他醫院員工的互動。病患會根據這些員工的態度決定醫療品質。

醫療院所通常以問卷調查的方式瞭解病患對醫療品質的滿意度，醫院管理階層可透過病患的評分，瞭解醫護人員及其他相關人員與病患的互動情形 (McGlynn and Brook 1996)，醫師也可藉著滿意度調查，瞭解病患對於人際溝通和服務品質的評價。證據顯示，大部分醫師都能接受這種調查方式，而且多達四分之三的醫師會根據調查結果改善與病患的互動 (Reed et al 2003)。

近幾年來，慢性病患的餘命愈來愈長，但身體卻愈來愈虛弱。此一演變使得愈來愈多人開始注意病患生活品質的問題。慢性病患的生理、社會及心理機能通常較差，較難獲得社區資源或機會，甚至可能因為久病而厭世 (Lehman 1995)。病患在生病期間或病癒後，對於健康、機能、生理或精神疾病造成的角色限制，以及個人幸福的感受，統稱為醫療相關生活品質 (HRQL)。

然而，雖然每位病患在各種情況下都會產生某些感受 (廣義的HRQL)，但有些感受卻是個別病患或罹患特定疾病之所有病患特有的感受 (特定疾病的HRQL)。廣義的HRQL指的是整體健康的基本或共同元素，疾病特有的HRQL (又稱為疾病特有的生活品質) 指的是特定疾病及治療對生活品質的可能影響，僅著重在特定疾病帶來的傷害和治療效果及副作用。例如，關節炎對生活品質的影響包括關節疼痛、行動不便，以及消炎藥產生的副作用；憂鬱症對生活品質的影響包括沮喪 (包括自殺念頭) 及視力模糊、口乾舌燥、便秘和陽萎等副作用 (Bergner 1989)；癌症特有的HRQL包括對癌症復發的焦慮 (Ganz and Litwin 1996) 及疼痛管理 (Pain Management)。

醫療機構相關生活品質 (Institution-related Quality of Life) 指的是病患住院期間的生活品質，也是評價醫療品質的一項重要指標。醫療機構相關生活品質可分為環境舒適度、自治程度及醫護人員的態度等三大類。和住院生活有關的舒適因素包括清潔、安全、噪音、臭氣、空氣循環、環境溫度及院內設施等等。和病患自治程度及員工態度有關的因素，對於住院病患的情緒感受有著非常大的影響。自治是指病患自行決定的權利、表示不滿但卻不必擔心會遭到報復的自由，以及對喜好及厭惡情緒的合理調適等等。和醫護人員態度有關的因素包括隱私和個人秘密、醫護人員及其他醫院員工對病患尊嚴的維護，以及確保身心不受侵犯的自由等等。

宏觀醫療品質指的是體制的整體效率和結果，包括醫療成本、就醫機會和族群健康。評鑑宏觀醫療品質的其他標準還包括平均餘命、死亡率、特定病因死亡率 (Cause Specific Mortality)，及特定疾病或慢性疾病的盛行率。就醫機會和美國人民的整體健康息息相關，如果無法有效改善弱勢族群的就醫機會，美國醫療體制的整體表現將無法趕上其他已開發國家。雖然從體制的觀點來看，增加就醫機會需要國家政策的支援，但微觀醫療品質的提升也是改善就醫機會不可或缺的要素，而這些就需要醫護人員、醫院員工和醫療院所管理階層的全力配合了。

「品質評估」和「品質保證」是醫療品質文獻中常見的詞彙，但這兩個名詞至今仍然缺乏明確的定義。品質評估是指依據即定標準評定品質的過程，包括確立品質的概念、確定要評定的變數或指標、收集評定用的相關資訊、進行統計分析，及評估結果的詮釋等程序 (williams and Brook 1978)。品質保證是品質改善的同義詞，指的是透過長期評估以確立品質制度，以及將評估結果用於持續品質改善 (CQI) 的一種過程 (Williams and Torrens 1993)。品質保證是品質評估的後續步驟，反映出整個制體或組織對持續改善品質所做的承諾。品質評估和品質保證息息相關，沒有品質評估就沒有品質保證，前者為後者不可或缺的一部分。但在邏輯上，即使不給予品質保證的承諾，仍然可以執行品質評估。

過去，品質保證的概念較重視與即有標準間的差異，並且對於不符合標準的行為加以懲處。療養院就是個很好的例子。療養院的看護標準和績效評估制度都牽涉到老人和貧民醫療保險的設施認證，HCFA (即老人暨貧民醫療服務中心的前身) 制定的聯邦條例，是這些設施遵守的最低標準 (又稱為門檻標準)，認證人員每年都會檢查這些設施，以確保符合聯邦條例的規定 (Singh 1997, 33-34)，對於不符合規定的設施將課以罰金，較嚴重者可能會從老人和貧民醫療保險計劃中除名。雖然這些外部品質稽核措施有其必要性，但在性質上與其說是品質保證，倒不如說是一種具有「定期品質監控」性質的初步品質評估行為。

品質保證的概念源自於總體品質管理 (TQM)，又稱為持續品質改善 (CQI)。TQM是一種整合式管理概念，旨在透過組織內部所有階層及部門的參與，達到持續改善產品及服務品質，以滿足客戶需求的目標 (Evans 1993)。TQM包含五個重要元素：(1) 品質具有整合的概念，和醫療組織所從事的每件事情都有關係，不只包括提供醫療服務而已，還包括與醫療服務有關的各項支援活，例如日常事務、清潔、大樓和設備維護等等。TQM能否成功，需視最高管理階層和各層級管理人的支持與決心而定。(2) 組織確實執行品質評估標準，對品質的持續改善做出承諾，並且在達到目前標準後，即設定更高的標準，以達到零誤診率或100% 成功率為目標。雖然此一目標可能永遠無法達到，但仍應設定標準，朝著這個目標前進。(3) 組織內的每位員工，在創造高品質產品和服務的過程中，都扮演著重要的角色。(4) TQM強調的是努力超越現有標準，為了達成此一目標，必須強制改善提供醫療服務的所有相關流程 (Laffel and Blumenthal 1993)。(5) TQM具有消費者導向的觀念，以顧客滿意為目標。從一般觀點來看，消費者指的是服務或產品的收受者 (未必為購買者)。但從組織的觀點來看，消費者有內部和外部之分。組織的內部消費者是指使用產品及服務、且對醫療品質具有影響力的使用者。例如醫護部門是院內藥局的消費者，由藥局依照醫師開立的藥方供應藥品。但另一方面藥局是藥方的收受者，因此也是醫師的消費者。病患和社區是組織的外部消費者，其受益大小視組織內部執行TQM的成效而定。各醫院在實施TQM後，獲得了行政體制合理化、縮短等候時間、提高臨床成功率及病患滿意度等重大成果 (HCIA Inc. and Deloitte & Touche 1997)。

品質評估之所以特別困難，是因為評估對象是不易量化且帶有主觀成分的品質因素。為了達到評估目的，學者提出好幾套品質評估標準。在詳細討論之前，必須先說明這些標準的有效性和可靠性。有效性僅限於實際評估的項目。當一項措施可用來反映醫療品質時，眾人對該改善品質的期待，將可能使該項措施受到不利的影響。也就是說，評估標準對於所改善的品質將給予高分，反之亦然。可靠性是指重複運用一項措施時都會得到相同的結果。以下將詳細說明這些品質評估標準。

多納布丁在其著名的品質定義及量測模式中，建議從結構、流程和結果三個面向來檢驗醫療品質。多納布丁認為這三個面向具有相同的重要性，且可互補，可以有效監控醫療品質 (Al-Assaf 1993b)。

結構、流程和結果環環相扣 (圖12-10)，形成一階層架構。結構是醫療品質的基礎，結構必須穩固，才能建立良好的流程。結構對於流程有著直接的影響，並且間接影響結果。多納布可模式從醫療體制的角度來衡量醫療品質，不考慮社會、個人生活方式及行為等健康影響因素。

結構是指「醫療提供者、醫提供者掌握的工具及資源，以及醫療提供者的工作場所和設施呈現出來的相對穩定性。」(Donabedian 1980, 81)。結構標準 (Structural Criteria) 和資源輸入有關，包括設施、設備、人員素質、人員資格、計劃，及行政組織等等 (Guralnik et al. 1991; McElroy and Herbelin 1989)。結構基準 (Structural Measures) 反映出醫療機構提供一般醫療水準的能力 (Williams and Torrens 1993)。換句話說，在「穩固的結構能讓醫療專業人員建立良好流程，進而產生良好的結果」的假設下，結構間接提供了一個衡量醫療品質的基準。

結果

最後成效

病患滿意度

健康狀況

復原狀況

改善情形

院內感染

醫原性疾病 (傷害)

再入院治療

死亡率

發生率和盛行率

流程

實際提供醫療服務

醫療技術面

· 診斷

· 治療程序

· 正確處方

· 正確用藥

· 藥事照護

· 候診時間

· 費用

人際互動面

· 溝通

· 尊嚴與尊重

· 關懷憐憫

結構

資源輸入

設施

· 執照

· 評鑑

設備

人員素質

人員資格

· 執照與評鑑

· 訓練

醫療體制

· 醫院病床及醫師分佈

結構基準法的設計目的在於確保醫療品質達到最低標準的要求，醫療設施的證照核發、美國醫療機構聯合評鑑委員會 (聯合委員會) 的設施評鑑，以及醫療專業人員執照的核發等等，都是結構基準法的一環，以往在衡量醫療品質時，通常都使用這個方法。從醫療體系的宏觀角度來看，結構元素還包括每1000名病患的醫師及病床數，以及醫師、醫院和及療養院病床的地理分佈，和基層醫師和專科醫師的比例。

流程是指提供醫療服務的方法，包括正確的診斷和檢驗、正確處方、正藥用藥、藥事照護 (Pharmaceutical Care) (請參閱第四章)、候診時間，及醫療服務的人際互動。同儕審查 (請參本章有關同儕審查的說明) 的目的在於控制成本和確保品質，而PRO各項活動的主要依據，就是老人醫療保險醫療品質的評估流程指標 (Al-Assaf 1993a)。

流程對結果有著直接的影響，必須結構和流程都達到一定的水準，才能獲得良好的結果。一些進行中的重大流程改善計劃包括臨床實務準則、成本效益、臨床路徑及風險管理。

地區與地區之間的差異，往往會對醫療的適切性造成影響。為瞭解決此一問題，許多專業機構、MCO及政府機關紛紛開始制定臨床實務準則 (又稱為醫療實務準則)，明確說明某些特定疾病的最佳治療流程。醫床實務準則的目的在於確保醫療專業人員依據證據處理臨床問題，或者在缺乏證據時，依據共識解決問題 (1996)，並以科學會基礎，輔導醫療做出正確的臨床決定。支持實務準則的人士認為這些準則不但可以有效降低成本，還能產生更令人滿意的結果。批評者則認為臨床實務準則是一種限制醫師發展的行政手段。1990年代中期以前，75個全國性組織制定了大約1800套實務準則，個別醫院、MCO、私人研究機構和製藥公司制定的實務準則更高達數千套 (Firshein 1996)。

美國國會在1989年成立美國醫療政策與研究機構，並在1999年醫療研究暨品質管理法的授權下，命名為醫療研究暨品質管理局 (AHRQ)，負責進行項品質研究計劃，其中一項計劃為建立科學基礎來篩選可用的醫療實務。為了執行這項計劃，AHRQ遂開發相關資訊、工具和策略，讓醫療能做出正確的臨床選擇，依據證據提供高品醫療服務。AHRQ的這項研究被認為將可減少不必要的醫療介入和達到降低成本的目的，因此受到醫療實務界的歡迎 (IOM 1990)。此外，AHRQ和美國醫學會及美國健康計劃協會共同建立了一套全國準則交換 (NGC) 系統。NGC是一套完善的資料庫，提供證據化 (Evidence-based) 臨床實務準則和相關資料的查詢功能，使用者只需要進入NGC網站，就能找到各相關組織提供的資訊。

開始推行NGC系統時，醫師們一度採取反對態度。但經過多年實施後，醫師對於NGC的態度轉趨積極。在所有和NGC有關的醫師當中，66% 的醫師認為NGC對於整體醫療品質和效率的提升具有正面影響，只有8% 的醫師採取否定的態度 (Red et al 2003)。

成本效益 (請參閱第五章的技術評估) 是評估醫療品質時應考慮的重要因素。當獲得的利益大於提供醫療服務所付出的成本時，即應認為該項服務具有成本效益。成本效益運用健康生產函數 (Health Production Function) 分析增加醫療支出 (又稱為醫療風險) 和提高醫療水準之間的關係。提高醫療水準的效應隨著醫療介入和醫療支出的增加而呈現曲線發展 (Feldstein 1994, 26)。在醫療的開始階段，每一單位支出所產生的利益都超過成本 (即利益大於潛在風險)。但隨著醫療服務的增加，醫療成本亦隨之升高，而邊際醫療利益愈來愈小，風險卻愈來愈高 (請參閱圖5-2)。當邊際醫療利益和邊際成本 (即風險) 接近一致時，即表示達到最佳點。超越此點後，每多一單位的醫療介入所產生的利益，將小於所產生的成本 (即風險大於利益)。從經濟學的角度來看，在最佳點之後，每投入一單位服務所產生的邊際報酬會愈來愈小。最佳點是利用不足和過度利用之間的分界點，也是所謂的「最佳品質點」。

利用不足 (未充分利用) 是指醫療介入的利益大於風險或成本，但卻未充分利用 (Chassin 1991)。和利用不足有關的負面結果包括未及時提供就醫機會和照護，以致必須住院、未提供足夠的產前照護，以致新生兒體重不足、未及時提供小兒科醫療，以致造成嬰兒死亡，以及未及早發現和治療，以致癌症病患存活率偏低。過度利用 (投入過多資源) 是指成本或風險大於利益，但仍繼續提供服務，以致造成浪費。過度利用無形中剝奪了其他人的醫療利益，因此可說是一種不道德的行為。依據成本效益的原理，降低成本未必須會降低醫療品質，提高醫

療品質未必會造成增加成本負擔，成本和品質之間並非互為反比。老人醫療保險的前瞻性核付制度 (PPS) 就是個很好的例子。開始實施PPS時，「帶著虛弱的身體提早出院」的病患比實施PPS之前多，許多人遂開始擔心醫療品質的問題。然而，後來證明醫院的醫療流程獲得實質改善，而且死亡率不是維持不變，就是比以往更低 (Rogers et al 1990)。可望在解決利用過度的問題後就可避免的負面醫療結果還包括可能危及生命的藥物交互作用、院內感染和醫原性疾病。

臨床路徑 (Clinical Pathway) 是一種以病患為中心且以結果為基礎的跨領域案例管理工具，有助於各臨床部門和醫護人員之間的協調。臨床路徑是一條時間線，可為特定的診斷或某種案例 (通常由DRG定義)，搜尋即有的醫療介入手段，並且指出可能的結果。臨床路徑中的醫療介入和結果採廣義定義，除了可衡量技術結果外，臨床路徑還可衡量病患滿意度、自我回報健康狀況、心理健康，及日常生活照護能力 (ADL)。醫療介入包括治療、給藥、診斷檢驗、飲食控制、活動養生、諮詢、出院規劃，及病患教育。臨床路徑可作為各醫護部門的行動計劃，並且導入一個新的系統來記錄和評估與臨床路徑計劃 (Clinical Path Plan) 不符的項目。每個臨床路徑都是依據醫院和醫護人員的臨實務開發而成，因此每家醫療機構的臨床路徑有特色。此外，臨床路徑也是為各醫院病患量身打造的工具，開發時已考慮到各醫院可用的醫療資源。臨床路徑可促進院內及市場上的跨領域合作，對於鼓勵病患和家屬積極參與醫療流程貢獻良多。由於臨床路徑的開發須考慮到醫院及其病患和病患家屬的特性，因此醫療院所之間很難適用相同的臨床路徑。如果能妥善規劃和運用臨床路徑，將可達到減少錯誤、促進跨領域合作、提供有系統的醫療資料，以及增加實務模式的穩定性，進而達到降低成本和提升醫療品質的目標 (Giffin and Giffin 1994)。

風險管理是指為避免醫療及設備對病患產生不利影響 (尤其是誤診) 而採取的預防措施 (Orlikoff 1988)。醫療糾紛訴訟是嚇阻低劣醫療技術的最佳器，同時也是為被害人討回公道的有力手段 (Williams and Torrens 1993)。各醫院為了因應醫療糾紛訴訟，紛紛採取臨床流程審核措施並且建立流程記錄，而這些措施也的確能達到改善醫療品質的目標。醫師為了避免誤診，可能會採取防衛性醫療 (Defensive Medicine) 措施。為了避免產生此問題，風險管理還須藉助成本效益、標準化實務準則及臨床路徑等流程計劃的實施，才能有效達到改善醫療品質的目標。

結果是指結構及流程共同產生的效果或最後成效，通常被認為是衡量醫療體制有效性的基準 (McGlynn and Brook 1996)。良好的醫療結果表示疾病治癒率高、病患健康獲得改善，以及透過健康宣導、疾病預防和提供足夠就醫機會等方式達到改善族群整體健康的目標。衡量結果的好壞時，通常採用比較法，比較兩個期間的發病率、死亡率和健康狀況 (請參閱第二章)。其他結果衡量標準還包括術後感染率、院內感染、醫原性疾病，以及再入院治療的比例。有些人把醫療糾紛訴訟也當成衡量醫療結果的指標，因為法院的最後判決將確定醫療疏失是否存在。問卷調查是瞭解病患滿意度 (請參閱本書之前的說明) 指標時常用的方法，調查對象為病患及其家屬。

利衡量醫療結果時，常用訪談及自填式問卷調查的方法，瞭解機能狀況、神經精神機能、社會及心靈健康。醫療相關生活品質 (HRQL) 就是個很好的例子。分析人員通常以自填式問卷 (稱為『工具』) 及調查研究技術等方式蒐集HRQL資料，這些工具包含不同級別的問題或項目，每一級衡量HRQL的一個預目或領域。有些級別包含數十個項目，有些只包含一或兩個項目 (Ganz and Litwin 1996)。HRQL的領域可能很廣，也可能只和特定疾病或特定機構有關。

每一級評量項目只評估一項特定的品質，必須收集全部評量資料加以分析後，才能產生較為客觀的評估結果。但評量項目愈多，所需的成本就愈高。因此在收集HRQL資料時，必須在成本和收益之間取得平衡。

隨著管理式醫療的發展，愈來愈多人擔心控制成本可能會降低醫療品質。品質報告卡就是為了消除這項疑慮所設計的工具，僱主和員工可使用品質報告卡來選擇醫療保險計劃。僱主、醫療保險計劃、和全國品質保證委員會 (NCQA) 於1989年共同開發醫療保險計劃僱主資料及資訊集 (Health Plan Employer Data and Information Set, HEDIS) 工具，作為管理式醫療相關品質資訊的回報標準，

其最新版名稱為HEDIS 2000。HEDIS原本是為私人公司選擇醫療保險計劃所設計的工具，但後來一般民眾、公營保險公司和管理人員也開始使用HEDIS。HEDIS 2000包含8個醫療領域 (醫療有效性、就醫機會及醫療資源的可用性、醫療滿意度、醫療保險計劃的穩定性、醫療服務的利用、醫療成本、資訊充分的醫療選擇及醫療計劃說明資訊) 56個評量項目。HEDIS可依其意願提供資料，而這正是HEDIS受到批評的原因之一。HIEDIS可在「自願提供資料」的保護傘下篩選資料，使得某些執行較差的醫療計劃得以逃避社會的公評。(Thompson et al. 2003)，消費者在做決定時也無法獲得足夠的資訊，讓社會公評機制無法發揮應有的功能 (McCormick et al. 2002)。可喜的是，MCO在申請NCQA認證 (請參閱第九章) 時，必須提供HEDIS資料，並由NCQA授權的稽核機構進行稽核 (NCQA 2003)。

成本增加、缺乏就醫機會以及對醫療品質的疑慮，是美國醫療體制的三大挑戰。在某種程度上，這三個問題相互牽連。成本增加使得醫療體制無法提供足夠的就醫機會，在未實施全民醫療保險的情況下，美國人的整體健康指數可能永遠比不上其他已開發國家。雖然美國公私立機構已投入大量醫療資源，但在所有已開發國家中，美國的醫療結果指數 (例如平均餘命和嬰兒死亡率) 排名仍然落後。事實上，從1960年開始，美國的排名位置即年年倒退 (Anderson 1997)。

實施全民醫療保險的國家可藉著由上至下的管制手段 (通常都採用總體預算方式) 來控制醫療成本。但由於美國實施的是多元給付制度，因此無法採用總體預算來控制成本。美國相關法令多以控制供應面的方法來解決成本問題，並且強調核付金額的限制。隨著管理式醫療的發展，一些頗具成效的方法因運而生。1990年代，前瞻性預付制度和管理式醫療體制被認為是控制醫療成本的有效方法。然而，最近的幾項預測都認為未來醫療成本將持續增加，投入醫療服務的經濟資源將愈來愈多。

就醫機會是影響健康的因素之一 (其他因素還包括環境、生活方式和遺傳)，同時也是衡量醫療體制有效性的基準。就醫機會的評量基礎包括能力、傾向、醫療政策及醫療提供等因素。就醫療會的五個面向：可用性、就醫性、適應性、負擔能力及接受性。衡量就醫機會時需考慮個人、醫療計劃及醫療體制等因素。

醫療品質愈來愈受到重視，但其定義和衡量標準卻難以拿捏。從微觀角度來看，醫療品質是指提供醫療時的臨床品質、人際品質和生活品質。從宏觀的角度來看，評鑑醫療品質的標準包括平均餘命、死亡率和發病率。品質評鑑是依據即定標準來衡量品質的一種過程，而品質保證強調的是運用CQI來改善品質。多納布可建議從結構、流程和結果三個面向來衡量品質。這三個面向具有互補關係，應協同運用才能達到監控品質的目標。在評估品質前，必須先瞭解各相關標準的可靠性和有效性。

本章測試

詞彙

就醫機會

就醫性

行政成本

需求證明書

臨床實務準則

競爭

成本效益

成本轉移

臨床路徑

防衛型醫療

疾病特有的生活品質

欺騙

醫療計劃

HEDIS

HRQL

醫療機構相關生活品質

結果

過度利用

同儕審查

PRO

QIO

品質

品質評估

品質保證

可靠性

風險管理

小區域差異

由上至下的管制

TQM

利用不足

有效性

1. 「醫療」成本的定義為何？請說明「成本」一詞具有哪三種意義？

3. 藍德醫療保險實驗結果如何在第三人給付金額的成長和醫療成本的增加之間，建立更緊密的關係？

4. 在不完整的市場條件下，價格和醫療品質都高於高度競爭市場的原因為何？

6. 美國和實施全民醫保險的國家，在控制成本的方法上有何差異？

15. 請從個人、醫療計劃及醫療體制三個面向來衡量就醫機會。

16. 醫學研究所 (Institute of Medicine) 的品質定義有何義涵？該定義的不足之處為何？

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