一項針對老人醫療保險計劃之老年受益人的研究顯示,82%的老年受益人至少有一種慢性疾病,同時,有85%的老年受益人則有多種慢性疾病 (Wolff et al. 2002)。平均來說LTC接受者有四種或多種慢性疾病,並經常有急性疾病的發作 (Tagliareni et al. 1991)。另一方面,
他們的年齡以及自己所作的疾病診斷都無法適當地預測他們對LTC的需求,在近20年來,事實上,老年人患有慢性失能的現象巳經減少。根據一份2001年的報告,在1982年至1989年間,每年失能情況都減少0.26%,1989年至1994年間,則每年減少0.38%。1994年至1999年間,每年則減少0.56% (Manton and Gu 2001),這樣的減少對國內財務受到限制的LTC體系而言是一個好預兆,然而,許多人相信愈來愈多的老年人口會加重愈來愈少之就業納稅人口的財務負擔。
社區長期照護服務類型
許多社區式LTC計劃主要是加強及提升非正式看護者的看護能力,其他計劃則是特別針對有最大社會或經濟需求之老年人服務的資金來源。社區式LTC服務有三項目標: (1) 在有需要更先進之技術來處理病患需求時,提供非正式看護之輔助。 (2) 使家人能舒緩看護壓力。 (3) 滿足社區內最弱勢之老年人的需求以延緩或避免住院治療。
1965年的美國老年人法案 (最近於2000年重新授權) 授予各州資金以進行社區規劃、宣傳、服務發展與訓練,此法案針對直接服務老年人的主要聯邦計劃提供資金。這些目標可透過包含:聯邦老年人管理局、州立老年人機關與地區性老年人機構等之行政管理網來達成,約有670間地區性老年人機構負責管理美國老年人法案所融資的資金與計劃。
表10-1 1997年至2000年,因慢性疾病以致行動能力受到影響的65歲 (及以上) 人口
特性 ADL行動受限比例 IADL行動受限比例
1997年 1999年 2000年 1997年 1999年 2000年
總計 6.7 6.3 6.3 13.7 12.4 12.7
65歲至74歲 3.4 3.1 3.3 6.9 6.2 6.6
75歲及以上 10.4 9.9 9.5 21.2 19.1 19.3
男性 5.2 4.9 5.1 9.1 8.4 8.2
女性 7.7 7.2 7.0 16.9 15.1 15.1
白人 (非西裔) 6.1 5.7 5.8 13.0 11.5 12.1
黑人 (非西裔) 11.7 11.9 10.2 21.2 20.8 19.2
西班牙裔 10.8 8.6 8.6 16.3 14.1 13.4
資料來源:Health, United States, 2002, P. 190, National Center for Health Statistics.
聯邦撥款通常涵蓋成本的部份,其餘的部份則必須由各州及地方政府所提供的資金來涵蓋。舉例來說,各州可依美國衛生暨社會安全部的社會服務綜合補助款條例第二十篇來取得資金來源。
本節說明各種非醫療機構的長期照護服務,這些服務的資金來源來自於各種不同的來源,取決於個人自己的資源與經濟需求。美國老年人法案第三條款可針對像是成人日間照護、家庭維護、健康提升與疾病預防 (例如:藥物管理與營養監控) 、營養與飲食、電話再確認、以及交通等服務提供資金,類似的服務也可依據補助條例第二十篇的規定取得資金。
居家照護
居家照護 (如第七章討論) 是指由醫療照護專業人員在病患家中所提供的照護服務,組織體制通常需要一個以社區或醫院為主的居家照護機構,此居家照護機構可派遣醫療照護專業人員與輔助專業人員至病患家中提供醫師所核准的服務。在1992年至1996年間,使用居家照護機構服務的人數成長將近一倍,由於1997年的平衡預算法案針對老人醫療保險計劃受益人的居家照護給付項目增加限制,使得後來的居家照護服務使用減少 (圖10-7),新的法規規定激勵醫療機構在提供服務上更具效率,並可針對長期個人照護,加以控管居家照護服務的使用 (McCall et al. 2001),為了能進一步控管成本,老人醫療保險計劃針對專業護理照護明確規定居家照護給付的使用。
圖10-7 居家照護利用率的變動 (在調查日前一天進入居家照護機構的病患)
參加人數 (百萬人)
年度
資料來源:Health, United States, 2002, P. 248, National Center for Health Statistics.
平衡預算法規也規定針對居家照護服務廢除以成本為基礎的核付方式,並發展前贍性給付體系 (參閱第六章),由於這些變動,居家照護服務愈來愈以醫療為導向,同時,居家照護服務的使用也減少。
居家照護服務主要是提供給老年人,在2000年時有70.5%的居家照護病患是65歲或以上之老年人 (DHHS 2002, 248)。根據全國的資料,大約有一半的居家照護接受者與家人生活在一起 (Dey 1996),圖10-8顯示居家照護病患所需的ADL與IADL輔助等資訊。
如圖10-9所顯示,護理照護是針對取得居家照護之老年病患所提供的最常見服務。第七章說明了老人醫療保險計劃中的居家照護之資格規定 (參閱「居家照護」),貧民醫療保險計劃針對貧民與缺乏醫療者提供居家照護的給付。
成人日間照護
成人日間照護 (Adult day Care/ADC) 也可稱作「成人日間服務」,它是一項可使身體虛弱的人 (通常為老年人) 繼續留在社區所提供之護理照護、復健治療、監控與社會化的日間計劃。
圖10-8 1996年,最常提供給居家照護老年病患的ADL與IADL輔助服務
老年人比例
ADL
IADL
沐浴
更衣
散步
遷移
如厠
飲食
|
購物
簡單家務
服藥
料理食物
其他
|
資料來源:Advance Data, No. 309, December 22, 1999, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1999.
圖10-9 2000年,最常提供給居家照護老年病患的服務
諮詢
醫師服務
營養
職能治療
藥物治療
社會服務
物理治療
家務管理
專業護理照護
老年人比例
資料來源:Statistical Abstract of the United States, 2002, P. 116, US Census Bureau.
全國成人日間服務協會 (NADSA) 將ADC定義為一種以社區為主的團體計劃,主要目的是透過個人照護方案以滿足功能或認知受到損傷之成人的需求。這種有結構的綜合性計劃是在任何白天的時間內並在保護的環境中提供各種健康、社會與其他相關支援服務,它並非為24小時的照護,成人日間中心內的計劃營業時間一般是一週5日的正常上班時間,有些計劃則有提供夜間及週末的服務 (NADSA 2003)。
類似於其他社區式LTC服務,在美國ADC的發展相當緩慢,在1970年代初期,有些計劃以老人醫療保險計劃示範方案的身分取得資金,所以,ADC計劃大幅增加。目前,在50洲以及哥倫比亞特區內約有4,000個進行中的ADC計劃。
ADC主要是針對因身體或心理疾病而無法白天單獨留在家中但有家人可以照護他們的人所設計的。ADC讓非正式看護者可在白天工作是屬於一種暫緩計劃,ADC使家庭看護者可緩解一下,以便能擔起其他的生活責任。ADC內的人典型上稱為「參加者 (Participant) 」,此名稱強調ADC概念中的自我充電哲理,這個含意與意謂無助與需要的「病患」或「顧客」有所不同 (Tedesco 1996)。在常見的ADC的三種模式包括:
(1) 醫療-復健模式; (2) 醫療-維持模式; (3) 社會-心理模式。這些計劃通常都會提供個人照護 (ADL輔助) 、午餐、社會服務與交通,許多計劃提供結合醫療、維持與社會/心理服務之組合,團體社會化與治療性休閒活動也是這三種模式的重要項目。
相較於醫療-維持模式與社會-心理模式,以醫療-復健模式為基礎的計劃提供較密集的醫療、護理與治療服務,加入此團體的參加者可從各種急性疾病發作 (例如:中風或心臟病) 中復原、或者處於慢性疾病或退化病情 (例如:關節炎或帕金森氏症) 的最後階段 (Kirwin 1991, 55; Tedesco 1996)。這些計劃通常都有評量及處理參加者醫療情況、復健目標與營養狀況的正式程序,個人化的醫療照護方案就是依據這項評量來制定,一旦參加者可獨立生活時,ADC就不再需要了,這種模式最適合將被安置在療養院的顧客。
使用醫療-維持模式的計劃著重於參加者的身體與心理需求,這些計劃主要著重在健康與功能的維持,因為它是預防性的計劃,並且它所需的時間也比醫療-復健計劃還要長久 (Dychtwald et al. 1990, 83)。
社會-心理模式最適合患有癡呆 (例如:阿茲海默氏症) 的人,因此,這些計劃除了提供類似其他模式的基本服務外,也處理特殊的議題。
ADC的主要資金來源是貧民醫療保險計劃與私人的自費給付,貧民醫療保險計劃在棄權方案 (Waiver Program) 下資助社區式照護計劃,希望在醫療機構的長期照護計劃外,提供病患另一種選擇。老人醫療保險計劃不會給付ADC項目,但可透過B計劃來給付復健服務。
成人養育照護
最初,養育照護體系的發展是為棄兒與受虐兒童尋找收容所在,目前在全國境內巳發展成使老年人留在住家環境與所熟悉之社區的一種管道 (Fein 1994),此計劃會隨著各州而有所不同,並有各種名稱,例如:成人家庭照護、社區居住照護、以及住宅照護。成人養育照護 (Adult Foster Care/AFC) 是一項由小型家庭式的住家提供空間與膳食、各種層面的監控與監督、以及針對無法照顧自己而無關係之成人所提供的個人照護等之服務 (AARP Studies Adult Foster Care 1996)。養育照護通常是在一個具有家庭味並可成為一份子的社區為住宅環境中來提供服務 (Stahl 1997),參加計劃的人都是目前有醫療診斷、心理診斷、或需要至少一項ADL輔助的老年人或失能的人。典型上,看護家庭屬於住家的一部分,為了維持家庭環境,大部份的州政府准許每一個家庭單位最多可擁有10張床,但是,許多人仍以購買一些房子並租借給家庭住進這些房子內以便照護機能損傷的人及老年人來進行AFC的事業 (Fein 1994)。
各州可制定自己的養育照護之家核准標準,由於各州持續將貧民醫療保險計劃資金從醫療機構轉用在以社區為主的服務上,所以,AFC很可能成為廣為使用的選擇。它的資金來自貧民醫療保險計劃、私人保險、或個人來源,貧民醫療保險計劃所給付的每月費率會因各州而有所不同 (Stahl 1997),它的醫療照護成本估計平均為療養院的1/3 (Fein 1994),老人醫療保險計劃不會給付AFC項目,但可透過B計劃來給付復健服務。
銀髮族中心
銀髮族中心 (Senior Center) 是提供給老年人的地方社區中心,在中心內,高齡者可聚集在一起並過著群體生活,許多中心每天都有提供一餐或多餐的飲食,其他的中心則主辦健康計劃、健康教育、諮詢服務、休閒活動、資訊與轉介、以及有限的醫療照護服務。例如:健康檢查,特別是針對青光眼及高血壓,幾乎所有的銀髮族中心都有取得一些公共資金,其他常見的收入來源則為聯合勸募與私人捐獻。
居家與集體餐飲
在美國老人營養計劃 (ENP),是國內最早提供社區及住家預防性營養的架構,此計劃會針對無法為自己準備營養均衡午餐的60歲及以上之美國人 (以及其配偶),並提供一週五天熱呼呼的午餐。針對住在家裏的人而提供的居家餐飲通常稱為上門送餐服務 (Meals on Wheels),對於非臥床的顧客,則鼓勵他們自己到銀髮族中心或其他聚集場合來用餐,以便可彼此交際。
美國老年人法案第三條款資金約可支付1/3的成本,在1999年時,成本總計為6.26億美元 (Kirchhoff 1999),剩餘的金額則來自於州政府與地方政府、以及私人捐獻者。目前,ENP計劃提供國內7%的老年人口集體與居家餐飲服務,其中包括20%的貧苦老人,相較於非參加者,非臥床與在家ENP顧客的營養比較完善 (Millen et al. 2002),但是,對服務的需求遠超過目前的供給能力,老年人通常必須等待批准加入計劃。
對地方高齡機構而言,退出提供當地療養院、醫院或宗教組織的餐飲準備與提供契約是常見的事。在上門送餐服務計劃中,義工會將餐飲帶給住在家裏的參加者,集體餐飲則是在像是及療養院的參加機構、或者當地銀髮族中心或教會等場所中提供,雖然餐飲計劃不太可能產生利潤,但是,它們代表一種使用廚房空間與廚房人員的方式,否則廚房空間與廚房人員可能就不會充分使用。
家務管理
有些老年人相對比較健康,但是仍無法進行獨立生活所需的一些簡單工作,
這些工作可能就和修理破裂的水管一樣緊急、或者和清潔房子一樣世俗,有些工作 (例如:雜貨購買) 必須常常進行,而有些工作 (例如:替換擋風雪窗) 只要一年注意1~2次即可。家事、例行工作及雜務服務都可協助老年人進行各種工作,包括:購物、簡單清潔、一般差事、以及簡單的住宅修整,可能大部份或所有的家事服務計劃人員都是義工,老人醫療保險計劃會給付一些家事服務,或者這些服務可依據第二十條款的社會服務綜合補助款、或者美國老人法案透過當地高齡計劃取得資金。
緊急應變與電話再確認
許多單獨生活且身體虛弱的老年人並不需要醫療或支援性照護,但是,在緊急狀況下,他們可能仍需要協助,在從醫院或療養院返回住家後,其他的病患會因擔心舊病復發或者意外而或感到煩惱,因為人們通常在回家後都沒有管理自己的準備。個人緊急應變系統 (PERS) 也可稱作醫療緊急應變系統,它可滿足這些需求,PERS提供具成本效益的機制,使處於危險狀況下的老年人可在緊急時請求協助,通常,這些老年人會穿戴著一個傳訊器,透過這個傳訊器,他們可以向當地的24小時監控及處理中心傳送警訊。
電話再確認計劃包括:醫療機構或義工針對老年人而於每天特定時間撥打的友善來電,以便調查、再評量、聯絡老年人以及與他們交際,若老年人沒有回應,則就會適當地派遣人員去檢查老年人的狀況。
個案管理
「個案管理」一詞有不同的意義,但在LTC的背景下,它則具有集中協調的功能,就如Dychtwald與其同事所述 (1990, 102),「針對老年人所提供的潛在服務範圍相當廣泛、也不完整、並常常混淆,大部份的老年人與其家人都不瞭解這個範圍的廣度、當地所能提供的服務、哪裏可找到服務地點、以及可以取得可種資金來源」。個案管理 (Case Management) 是指一種連結、管理及協調服務的方法,以滿足老年人各種變化的醫療照護需求 (Zawadski and Eng 1988)。
個案管理服務主要是瞭解老年人的特殊需求、準備醫療照護方案以處理這些需求、確定最適當的服務、判定取得服務的資格、進行轉診與醫療服務的協議、安排資金來源、以及確保顧客取得服務,雖然效率與成本遏制一直是個案管理的主要動力,但是,對老年人與其成年子女而言,服務顯然是最具價值的項目。舉例來說,許多家庭都沒有和自己的老年親人住在一起,甚至住得很遠,個案管理計劃則負責評量需求、協調所有醫療照護、免除成人子女或老邁雙親被重新安置的命運 (Dychtwald et al. 1990)。
Zawadski與Eng (1988年) 發現三種個案管理模式:
住院前篩選、仲介安排模式、以及整合模式。
住院前篩選
住院前篩選 (Preadmission Screening) 是指在住院安置前針對個人功能狀況所作的評量,由專業醫療人員所完成的審核評量可決定替代性的社區服務是否更適當,若以評量結果認為社區為主的服務比安置在療養院更適當時,個案管理人就會安排並協調這些服務。
仲介安排模式
在仲介安排模式 (Brokered Model) 中,一旦個別評量需求,個案經理人就可透過其他醫療提供者安排服務,通常,再評量與追蹤都是必要的服務。
整合模式
在整合模式 (Consolidated Model) 中,受過多種專業訓練的醫療專業團隊會評量個人需求。此團隊也會規劃、組織及提供大部份的醫療照護服務,其中特約服務 (例如:醫院、診斷與居家照護) 都是依據契約來提供。其他組織所提供的醫療照護則受到嚴密的監控與管理 (Aaronson 1996),整合模式也適合管理醫療照護下的醫療照護服務體系。到目前為止,社會健康維護組織 (S/HMO) 模式都以示範計劃的形式存在。這些組織正是整合個案管理模式的範例,S/HMO是在管理式醫療的環境中協調服務,並直接或間接透過與其他醫療提供者間所簽訂的契約、以及依個人需求的評量來提供適當的服務。S/HMO是一種整合性的組織,主要是提供弱勢的老人醫療保險計劃受益人各項綜合性健康、醫療與監護服務,同時提供急性與LTC服務。在LTC服務體系中,S/HMO的目標是預防或延緩在療養院的安置,因此預防性與支援性服務受到強力重視。在許多由S/HMO所提供服務並未包含在傳統醫療保險計劃的服務項目內,資金來源是由老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃及參加者的保險費共同提供,並以論人計酬的費率支付給S/HMO。
老年人全面照護計劃 (PACE) (如第六章所討論) 是另一種以整合模式為主的管理式醫療計劃,在舊金山On-Lok方案中,證明在許多情況下LTC住院治療可透過適當的個案管理來避免後,PACE便依據1997年的平衡預算法案而取得批准。PACE計劃主要是針對巳經依老人或貧民醫療保險計劃取得療養院安置證照的身體虛弱老年人,它與不需要事先取得療養院安置證照的S/HMO有所不同。
醫療照護服務是透過非營利的醫療照組織來提供,PACE團隊包含各種醫療照護專業人員,並在社區照護環境下提供全方位的預防性、臨床、復健與支援性服務,資金來源則是透過老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃與私人資金共同提供。
核付則是以每參加者每月固定的給付款項之形式來支付,因此,S/HMO與PACE模式有許多相同的特性。
安寧療養
有關安寧療養的介紹,請參閱第七章說明,老年人將近佔所有安寧病患的3/4,除了典型的安寧照護,家事服務與社會服務 (例如:遺囑與財產規劃的完成) 通常對將死的老年人都很重要。
老人及貧民醫療保險計劃針對安寧療養的給付取得可鼓勵醫療提者與病患考量以緩和照護來替代更積極的治療,老人及貧民醫療保險計劃包含許多安寧給付項目,包括:醫師服務、護理照護、醫療用品、處方藥物、居家照護協助、物理治療、諮詢、社會工作服務、以及短期住院及暫緩照護,這些服務都是依據由安寧與病患的主治醫師所制定的醫療照護方案而提供 (Vladeck 1995),圖10-10說明安寧照護使用的趨勢。
安寧照護特別具有成本效益,這是因為前述的積極醫療治療實際上節省許多成本,否則,在65歲或以上之老年人的生命末期中,所花費的醫療支出約為非生命末期期間之支出的五倍,一項研究估計,在一年內生命末期的費用約佔所有醫療支出的22% (Hoover et al. 2002)。
醫療機構的長期照護
若社區收容的是病情較不嚴重病患,而有些病患的需求在此環境中無法獲得滿足時,可選擇醫療機構提供的LTC服務,繼續接受LTC服務。
圖10-10 1992年至2000年,安寧病患
接受服務的病患人數
年度
病患總人數 老年人
資料來源:Health, United States, 2002, P. 249, National Center for Health Statistics.
在LTC的醫療機構部門也會依據病患急性程度與依賴度提供一貫的服務 (圖10-5)。「療養院」之一詞包含了許多機構,這些機構除了各種護理與醫療照護外,也提供病房與膳食。目前,各種替代性的生活安排處理各種醫療照護需求,這些需求巳漸漸填滿在家生活與在典型專業護理照護機構間的差距,現今可用的選擇包括:生活輔助機構、住院照護機構、以及退休中心。退休生活提供最獨立的生活,並沒有提供護理或醫療服務。住院照護通常提供一些額外服務,例如:餐飲、藥物治療之協助、以及基本的監控;生活輔助則更進一步地提供多數與ADL以及輕微大小便失禁管理有關的服務,但是這些替代性方案間的差異常常模糊不清,除非住院者的健康狀況有明顯的惡化而必須取得專業服務 (例如:SNF或急性照護醫院所提供的服務),否則,住院者的各種醫療照護需求通常都可在現有的環境中而非經常性的轉院來達到滿足 (Singh 1997),這裏所討論的差異有益於作為病患依自己失能程度而需求醫療照護層面之間的概念性差異。
「住院者」與「病患」之名詞通常可交互替換使用,但在較不急性的環境中 (例如:獨立生活、住院醫療照護以及生活輔助) 取得醫療照護的病患比較常被稱為「住院者」,在SNF與亞急性機構中取得醫療照護的人則稱為「住院者」或「病患」,依據個人喜好而定。
通常,機構標籤對醫療照護的定義沒有什麼太大的意義,這是因為許多LTC機構提供類似的服務,在微微的差異下,像是生活輔助、個人醫療照護、食宿與照護、住院醫療照護、以及成人養育照等標籤通常基本上意謂相同的事情,同時,對這些機構的醫療照護之區別也沒有什麼幫助 (Singh 1997)。醫療機構的LTC可依據服務層面來分成五大類:獨立或退休生活中心、住院或個人醫療照護機構、生活輔助機構、SNF、以及亞急性醫療照護機構,在各州,醫療照護機構必須經各州核准取得執照,才能處理醫療事務以及提供ADL輔助。因此,在大部份的州內,所有上述的機構 (除了獨立與退休生活中心之外) 都有取得核准執照,此外,老人及貧民醫療保險計劃的資金提供也必須有聯邦政府所核發的機構證照,證照法規適用多數的護理機構。
獨立或退休生活中心
就如其名稱,這些機構基本上可滿足老年人的住宅需求,住院者可維持自己獨立的生活型態,這些機構所提供的LTC相當少,相較於一般的住宅,特殊老年住宅的主要優點就是可提升獨立性的實體特色與便利機構。住宅單位特別能滿足身體失能者的需求,例如:走廊上的扶手欄杆、可容量輪椅的超大浴室、浴室內的扶杆、緊急時可求救的拉繩,此外,
上述的機構通常都有提供購物及外出的交通。許多機構也同時有安排定期的娛樂活動與社交活動,其他的機構則在聚集的場地提供一天一餐或二餐的餐飲服務,雖然這些機構並沒有提供個人或監護照護,但對於偶發的LTC需求,仍可透過外面的機關取得居家照護服務。
依據住宅的類型,獨立生活安置包括在提供自給自足公寓的多單位租借集合住宅,高檔的退休社區則販售個人單位,通常也需要收取每月管理費,全部都要自費,更適中的集合住宅則針對低收入、身體虛弱的老人依據他們的收入而提供有政府補助的住宅。
住院或個人醫療照護機構
這些機構也稱作「住宅式醫療照護機構」或「食宿與照護之家」,有時,AFC之家 (如先前所討論) 也包括在此類型之中,其他人則稱它們為「庇護式醫療照護機構」,這些機構提供實質上的支援性居住單位、監管或協助藥物治療、督管、以及沒有涉及護理服務的簡單ADL照護,它們通常都有供應藥物治療並提供藥物使用管理的協助。為了維持一個居住而非住院治療的環境,許多這類機構都限制使用輪椅的住院者,其他需要ADL輔助或有認知損傷的人也通常無法住進這些機構,因為這些機構並沒有專業照護服務的設備。
這些機構的範圍可從嚴格紀律到豪華奢侈,後者通常要私人自費,這些機構的住院單位都是私人而非共有,也許除了浴室機構之外,服務則通常包括餐飲、家事與洗衣服務、以及社交與娛樂活動,交通也是讓人們可獨立生活的重要支援服務。在機構中,至少有最少的人員提供全天24小時的監控與協助服務,在有需要時,也可以透過外部的居家照護機構安排急性發作後的護理與復健服務,所有的裝潢與環境也非常適合居住,通常包括:舒適的大廳以及餐聽、活動室與遊戲室。
食宿與照護以及庇護式醫療照護機構通常都是中型的機構,住院者須共享房間,住院者通常可取得政府的生活補助金 (SSI) 來支付自己的食宿費用,而各州政府通常也會補助這些支付款項 (Pynoos 1996)。
生活輔助機構
在美國生活輔助成為發展最迅速的長期照護類型,生活輔助機構是指提供個人醫療照護服務、24小時監管、預定或非預定協助、交際活動、以及一些醫療照護服務的住院環境 (Citro and Hermanson 1999)。在過去幾年期間內,生活輔助機構急速成長而相當普及,因而成為傳統療養院的替代機構,它的服務特別針對無法獨立生活、因而無法住進住院式照護機構、但仍需要專業護理照護的人,在有必要時,可透過居家照護機構安排週期性的專業護理照護。
生活輔助中心通常除了提供ADL輔助外,也有證照護士提供一些基本的護理照護,除了這點之外,生活輔助與個人照護之間無法清楚地區別。
缺乏生活輔助的共同定義使得指出美國的住院人數變得相當困難,但是,最正確的估計數為目前約有3萬3千個生活輔助住所,共可容納約80萬人。典型的生活輔助住院者是可自己行動但需要二項ADL協助的80歲女性,最常見的ADL輔助領域是洗澡、穿衣以及如廁,因多數的住院者都需要藥物治療的協助,大約有1/3的住院者因為需要更高層次的服務而出院 (National Center for Assisted Living 2001)。生活輔助主要是自費性服務,平均每月費用約為2000美元,但費用會依便利機構、房間大小與類型 (例如:共有或私人空間) 、以及住院者所需的服務不同而有所不同,多數的機構會收取包含租金與水電費的基本每月費用,然後再針對服務個別收費,許多機構也收取一次全付的入院費。在有些州,貧民醫療保險計劃可針對SSI受益者給付生活輔助照護,或者也可透過第二十條款社會服務綜合補助款來給付,同時,州政府並規定這些機構必須經核准取得執照來擴展法規制度。
專業護理機構
由於核發執照與證照許可的規定,療養院受到嚴格的規範,在一些特定州內,所有機構必須取得執照,因此也必須遵守核照規定,而各州的核照規定都不同,大部分的核照法規都有規定行政管理人員與其他醫護人員的最低資格、也規定最低的人員配置、制定建築施工標準、以及要求遵守全國消防與安全法規。為了讓老人及貧民醫療保險計劃之病患能入院,療養院必須也取得證照,同時也須遵守醫療保險與補助計劃中心所施行的聯邦證照標準。
直到1989年聯邦法挸將療養院分成二類:針對老人及貧民醫療保險計劃住院者所設置的專業護理機構 (SNF) 以及僅針對貧民醫療保險計劃之受益人所設置的中間醫療照護機構 (ICF),需要更高層次醫療照護的病患有資格住進SNF內,SNF必須擁有24小時待命的有執照護士以及輪值的註冊護士 (RN),相反地,ICF則僅需要輪值待命的有執照護士。
從臨床的角度來看,於1987年通過的療養院改革法案移除了ICF與SNF間的差異,新的法規依據證照目的將療養院分成二大類,經證照核准可讓老人醫療保險計劃病患入院療養院現在稱為專業護理機構 (SNF),此機構是獨立的機構或者獨立分支機構 (Distinct Part),也就是從機構中其他部分獨立出來的療養院,當SNF證照適用於獨立分支機構時,老人醫療保險計劃病患則僅能住進這單位內。僅針對貧民醫療保險計劃 (而非老人醫療保險計劃) 取得證照的療養院稱為護理機構 (NF),老人及貧民醫療保險計劃病患住進機構中的任何單位內,管轄SNF與NF的聯邦證照標準基本上是一樣的。就聯邦證照的目的來看,早期的ICF分類巳經廢除,此機構同時取得SNF與NF的證照,擁有雙重證照的機構可讓
但是,就貧民醫療保險計劃對療養院的核付目的來看,有些州仍維持ICF分類。這些州以比專業照護服務還低的每日費率來核付中間醫療照護服務 (Singh 1997, 31-32)。
SNF與NF的標籤僅代表二種證照,通常是針對提供類似醫療照護服務的機構,因此,「專業護理機構」之名詞同時具有法規與臨床的意義。SNF與NF的分類是針對二種不同的資金來源而成立,雖然取得急性發作後服務的老人醫療保險計劃病患可能有比較急性的病情,但老人及貧民醫療保險計劃病患通常無法取得二種不同的服務。從臨床的角度以及醫療機構的連貫性角度來看,SNF是一個提供專業護理照護服務 (如本章先前所述) 的老年人療養院。「機構」之名詞並不一定代表單獨的實體結構,此名詞可用來代表整體的機構,或者就執照與證照而言,它也可指具有不同證照或沒有證照的不同單位或建築單位 (獨立分支機構)。
少數的機構選擇不加入老人或貧民醫療保險計劃,他們僅讓自費支付療養院照護的病患入院,這些機構為無認證 (Noncertified) 老人醫療保險計劃、或貧民醫療保險計劃的長期療養院照護保障內,這些病患不用侷限於無證照的機構,這些病患也可住在SNF或NF經證照許可的病床上,限制只適用於無法住進無證照機構的老人及貧民醫療保險計劃病患。現在,所有設施都必須取得執照許可,但是取得執照的設施可能是也可能不是有證照的設施,圖10-11說明本章節所討論的概念。的機構,他們扔必須依據各州執照核發之規定取得執照。個人自費病患 (Private-pay Patient) 並未含括在
亞急性醫療照護設施
亞急性醫療照護是LTC連貫服務之中正在成長的一項服務,對於被轉介使用亞急性醫療照護的病患,他所需要的服務對一般的護理設施而言太過密集而無法提供 (Micheletti and Shlala 1995)。亞急性醫療照護可處理脫離危險急性病情但仍需要持續監控及治療的病患之需求 (Walsh 1995),這些服務超出一般的專業護理照護,然而,亞急性醫療照護設施被視,為就好像為了取得執照或證照目的的SNF一樣。換句話說,亞急性設施 (或獨立分支設施) 並未以單獨的分類取得執照或證照,它們必須以SNF取得執照或證照 (參閱圖10-11)。
亞急性服務通常都在下列兩個地點提供: (1) 急性照護醫院的LTC單位可提供亞急性醫療照護,這些以醫院為主的亞急性照護單位也稱為過渡期醫療照護單位 (Transitional Care Units/TCU) 或者延伸性醫療照護單位 (ECU)。 (2) 療養院也可提升人員技巧能力來開展亞急性單位。表10-2中說明了構成亞急性醫療照護的服務項目,就如Micheletti與Shlala (1995年) 所主張,表10-2就制定每日管理式醫療契約費率的目標來提供四種層級的服務。
醫療提供者將亞急性視為進入管理式醫療市場的機會,若在適當的組織下,亞急性單位可以比醫院的傳統住院照護還低的成本提供高品質的急性發作後服務,亞急性單位的醫療照護成本比急性醫療照護醫院的成本還低了20%至50%。
圖10-11 療養院中領有證照的單位
老人醫療保險計劃病患
單位A
SNF獨立分支設施
亞急性單位
雙證照許可
單位C
老人及/或貧民醫療保險病患
|
整個機構必須取得州政府的執照許可
|
限於有私人資金來源的病患
單位B
僅獲得授權/無證照
NF證照許可
老人醫療保險計劃病患
單位D
|
表10-2 亞急性醫療服務的範圍
層級 說明 服務
第1級 延伸性醫療照護 ˙親代餵食
˙抽痰
˙以持續性機械補助呼吸來進行氣管造口術
˙以抽痰來進行氣管造口術
第2級 特殊醫療照護 ˙燒燙傷後的醫療照護
˙褥瘡
˙IV (靜脈內) 治療
˙醫療照護後的放射治療
˙洗腎
˙輸血
˙全輪值時段的吸入治療
˙胃造口術/鼻胃管灌食
第3級 臨床組合 ˙非褥瘡的創傷醫療照護
˙末期疾病
˙多重疾病
˙手術後的調養
第4級 復健 ˙物理治療、職能治療、語言治療:
每天二小時,一週五天
資料來源:J.A. Micheletti and T.J. Shiala. "Understanding and Operationalizing Subacute Services," Nursing Management Vol. 26, No. 6, PP. 49-56, © 1995.
許多醫院對於提供亞急性病患醫療服務深感興趣,成立亞急性醫療部門有許多好處,包括分散經常支出、病患容易轉換病房,以及病患在用完「論病計酬」(Diagnosis-related Group, DRG) 前瞻性核付額後會立即出院等等。此外,醫院可以從亞急性醫療部門獲得兩項利益。首先,將病患從急性病房轉移到亞急性病房可讓醫院省下部分DRG式核付額。其次,醫院可以繼續依SNF規定繼續領取老人醫療保險給付 (Anders 1996)。醫院固然有能力成立亞急性醫療部門,但其經營方式和急性醫療部門的經營方式不同。亞急性病患比較像「居民」,病房就像家一様,醫護人員進入病房前必須先敲門 (Micheletti and Shlala 1995)。這些由醫院成立的亞急性醫療部門在執照的核可和相關認證方面都和其他部門不同,亞急性部門必須取得這些認證和執照,才能免除適用DRG式前瞻性核付。
許多SMF也在內部設置亞急性照護病床。亞急性部門的成立對療養院來說固然帶來經濟上的利益,但同時也隱藏著法律和經營的風險。療養院提供亞急性醫療服務使得疏忽與錯誤的機率大增,進而提高的療養院的誤診和相關責任的發生機率。LTC機構在成立亞急性醫療部門時,同樣也須面對新的行政問題 (Micheletti and Shlala 1995)。和醫院比較起來,療養院較難招募到合格護士和其他技術人員,而且從行政人員到醫護人員的各級服務人員流動率也比醫院高 (Singh and Schwab 1998)。在這種情況下,較容易發生誤診或其他疏失。未成立亞急性醫療部門的醫院通常會把亞急性病患轉診到設置亞急性病床的療養,管理式醫療的個案管理人員要把病患從較貴的急性病房轉到較便宜的亞急性病房時,也可能將病患轉診至療養院 (Micheletti and Shlala 1995)。
特殊醫療機構
特殊醫療機構的治療對象為需要特別醫療服務的病患。治療智能障礙病患的中間醫療照護機構 (ICF/MR) 是一種特殊醫療機構,治療老人癡呆症的機構正在轉型成為特殊LTC醫療機構。屬於SNF性質的特殊醫療機構包括依賴呼吸氣的病患、昏睡狀態的病患或頭部創傷病患。全服務型持續性退休照護社區 (CCRC) 提供醫療機構LTC病患所需的服務。
治療智能障病患的中間醫療照護機構
聯邦法律將LTC機構的認證類別歸類為ICF/MR,並於1971年的Public Law 92-223中,將接受ICF/MR治療的病患納入老人醫療保險的給付範圍。有些州政府要求提供相關服務給在ICF/MR或社區醫療機構接受治療的MR/DD病患。
治療老人癡呆症的機構
老人癡呆症 (Alzheimer's Disease) 是一種腦部逐漸退化的疾病,病徵包括記憶力喪失、慌亂、煩燥及其他機能衰退,病情會逐漸惡化,最後導致死亡。治療老人癡呆症的機構正在逐漸增加中,由於病患會表現出精神錯亂的行為,因此這些機構都採取相關安全防護措施。專為病患設計的燈光、顏色和標示牌可幫助病患找到方向 (Skaggs and Hawkins 1994)。
持續性退休照護社區
CCRC整合和協調病患的獨立生活和LTC相關服務 (請參閱圖10-5),將不同等級的服務分散在社區內的不同大樓內。服務範圍視社區民眾的老化情形和老失人的需要而定,大致包括住屋、醫療保健和社會服務。民眾通常會在健康情形還算不錯時搬入社區,並在社區保持獨立生活,只有在需要時才接受照護服務和其他協助。CCRC的特性如下 (Aaronson 1996):
· CCRC提供獨立的居住環境,包括小屋、公寓和其他各種大小的住屋等等。每間住屋都設有車棚或車庫,每幢公寓也設置小型廚房和維持獨立生活所需的其他設施。中央廚房每天提供一餐或多餐服務。社區另外還舉辦休閒和社交活動,豐富居民的生活。
· CCRC附設居住及生活輔助中心,提供介於獨立生活和醫療照護之間的服務。CCRC會對居住在中心的居民進行ADL追踪,並提供相關協助。
· SNF通常暫時或永久收容CCRC居民。SNF提供給CCRC的服務,和療養院提供給一般社區的服務相同。
· CCRC要病患在住院前支付一些項款,包括住院手續費及/或每月住院費用。
· CCRD和病患間簽訂有關 CCRC照護義務和病患付款義務的合約。
除了由老人醫療保險計劃認證的SNF外,CCRC通常要求病患自行給付。視服務內
容的不同,住院手續費和每月住院費也不一樣。CCRC以各種促銷手段吸引中等或中高收入的民眾住進社區,而民眾之所以願意住進CCRC的主要原因之一,是CCRC保證住戶在需要時可以獲得LTC服務 (Cohen et al. 1988)。
長期照護的人口統計資
1998年,總共大約有4,100萬參加老人醫療保險,其中23% 的受益人接受SNF的療養院照護。1999年,全美各地大約有1,469,500名老年人 (佔全國老年人口的4.3%) 住進療養院 (DHHS 2002a)。全美國大約有18,000家療養院,提供將近2百萬張病床 (表10-3)。療養院的人口統計資料由聯邦政府全國健康統計中心 (National Center for Health Statistics) 負責蒐集,資料來源包括療養院和所謂的「膳食及照護之家」(Board-and-Care Home)。「療養院」至少擁有三張病床,通常為領有執照的療養院、取得老人/貧民醫療保險計劃SNF或NF認證的機構,或有資格提供醫療或照護服務的機構 (這些機構也可能未取得認證)。「膳食暨照護之家」泛指「對患有心理或生理障礙的病患,提供日常照護或輔助服務,協助其獨立生活的機構」(Sirrocco 1994, 8)。由於在蒐集膳食暨照護之家的資料時遇到種種限制,因此本節只討論療養院的統計資料。
所有權項目下包含國營、私人營利及私人非營利療養院。1999年時,只有6.6% 的療養院 (佔所有療養院病床數的7.7%) 由政府經營 (表10-3),且大部分都是由地方政府擁有和管理。大部分的療養院都由私人經營,其中大約三分之二為營利機構,27%為私人非營利機構。
聯合及附屬項目下包含連鎖、獨立、由醫院設立及非由醫院設立的療養院。連鎖療養院是指由一集團或一名或數名所有權人經營的一群療養院,獨立療養院是指不隸屬於任何其他療養院或集團的療養院 (Strahan 1997)。如表10-3所示,60% 的療養院為連鎖療養院,但由於某些州的法令限制,有些大型連鎖療養院縮減了病床數。目前,五家連鎖療養院中,每家都擁有30,000張以上的病床。這五家療養院分別為Beverly Enterprises (53,518張病床)、Mariner Post-Acute Network (46,639張病床)、Kindred Healthcare (40,335張病床)、Manor Care (41,700張病床),及Integrated Health Services (33,374張病床) [Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing Group 2002]。
機構規模指的定療養院的病床數。平均規模從1973-1974年的75張病床擴大為2000年的106張病床 (DHHS 2002a),但每1,000名65歲以上老人的平均病床數卻從1997年的59.7張病床減少為2000年的51.6張 (DHHS 2002a)。病床減少的主要原因是愈來愈多的老年人選擇社區服務。
表10-3 1999年療養院總數及分佈比例、病床總數、每間療養院病床數及機構特性
|
療養院
|
病床
|
|
目前住院狀況
|
機構特性
|
數量
|
分佈 %
|
數量
(1,000)
|
分佈 %
|
每間病床數
|
數量
(1,000)
|
佔用率
(%)
|
所有機構
|
18,000
|
|
1,965
|
100
|
109
|
1,627
|
82.8
|
所有權:
私人營利
私人非營利
國營及其他
|
12,000
4,800
1,200
|
66.7
26.7
6.6
|
1,291
5,23
151
|
65.7
26.6
7.7
|
108
109
126
|
1,048
446
133
|
81.2
85.3
88.1
|
認證:
老人及貧民醫療保險 (SNF/NF)
僅老人醫療保險 (SNF)
僅貧民醫療保險 (NF)
未取得認證
|
14,700
600
2,100
500
|
81.7
3.3
11.7
2.8
|
1,698
49
177
40
|
86.5
2.5
9.0
2.0
|
116
82
89
80
|
1,414
37
143
33
|
83.3
75.5
80.8
82.5
|
機構規模:
不足50張病床
50-99張病床
100-199張病床
200張病床以上
|
2,000
7,000
7,500
1,400
|
11.1
38.9
41.7
7.8
|
72
503
998
392
|
3.7
25.6
50.8
19.9
|
36
72
133
280
|
59
414
826
328
|
81.9
82.3
82.8
83.7
|
地區:
東北部
中西部
南部
西部
|
3,200
6,000
6,000
2,800
|
17.8
33.3
33.3
15.6
|
443
619
652
251
|
22.5
31.5
33.2
12.8
|
138
103
109
90
|
382
498
531
215
|
86.2
80.4
81.6
85.7
|
聯合及附屬:
連鎖
獨立
|
10,800
7,200
|
60.0
40.0
|
1,179
781
|
60.2
39.8
|
109
108
|
977
646
|
82.9
82.7
|
資料來源US Census Bureau, Statistical Abstract of the United States, 2002, P. 116.
療養院的全國佔床率從1977年92.9% 減少為2000年的82.4%,表示病床利用率不足 (DHHS 2002a)。
在表10-3的認證部分,由於醫院療養機構 (多半都已取得老人醫療保險計劃的認證) 的規模常都比非醫院療養機構小,而且許多機構只就特定項目尋求老人醫療保險計劃的認證,因此在所有病床數中,只獲得老人醫療保險計劃認證的病床只佔2.5%,大部分病床 (86.5%) 同時取得老人和貧民醫療保險計劃的認證。全美國只有2% 的病床未取得認證,這些病床只能收容個人自付病患。
在療養院的所有住院病患中,65歲以上的老年人佔了大約90%。表10-4依年齡、性別及種族,提供有關療養院老年病患的統計資料。1985到1999年期間,療養院的病患結構出現老化和人種多樣化的發展傾向,黑人增加3.7%,其他人種增加了2.3%,但白人卻呈現下降趨勢。
除了最後幾年外,療養院每100張病床的醫護人員數量都呈現平穩增加的趨勢 (圖10-12)。這項發展反映出這段期間療養院的病患出現病情加劇、需要更多照護的傾向。然而,如圖10-13所示,從所選擇的幾個ADL機能項目觀察,自1995年以後,病情加劇的情形出現下降趨勢。
表10-4 療養院65歲以上老年病患人數及分佈比例
|
1985
|
1999
|
特徵
|
病患人數
|
分佈比例
|
病患人數
|
分佈比例
|
65歲以上病患總人數
年齡
65-74
75-84
85 (含) 以上
|
1,318,400
212,100
509,000
597,300
|
100
16.1
38.6
45.3
|
1,469,500
194,800
517,600
757,100
|
100
13.3
35.2
51.5
|
性別
男性
女性
|
33,400
983,900
|
25.4
74.6
|
377,800
1,091,700
|
25.7
74.3
|
種族
白人
黑人
其他人種
|
1,227,400
82,000
8,900
|
93.1
6.2
0.7
|
1,279,600
145,900
44,000
|
87.1
9.9
3.0
|
資料來源:Health, United States, 2002, P. 266, US Department of Health and Human Services.
圖10-12 療養院醫護人員人數增趨勢圖
每100張病床全職醫護人員*
調查年度
* 包括行政、醫療及治療人員、RN、LPN、護士助理
資料來源:G.W. Strahan, "An Overview of Nursing Homes and Their Current Residents: Data from the 1995 National Nursing Home Survey", Advance Data from Vital and Health Statistics, NO. 280, National Center for Health Statistics, 1997; Statistical Abstract of the United States, 2002, P. 116, US Census Bureau.
圖10-13 療養院老年病患的機能狀況 (選定年度)
病患比例
年度
需行動輔助 失禁
需飲食輔助 行動輔助 + 失禁 + 飲食輔助
資料來源;Health, Unites States, 2002, P. 267, National Center for Health Statistics.
表10-5 每100張病床全職醫護人員 (依認證種類及工作性質區分)
機構認證
|
總人數
|
護士總人數
|
RN
|
LPN
|
護士助理
|
老人及貧民醫療保險 (雙認證)
僅老人醫療保險 (SNF)
僅貧民醫療保險 (NF)
未取得認證
|
79.6
84.9
70.3
76.2
|
53.0
54.4
46.9
44.6
|
8.0
11.3
5.0
6.2
|
10.8
10.8
9.1
9.0
|
34.1
32.3
32.8
29.4
|
資料來源:1997 National Nursing Home Survey, Advance Data from Vital and Health Statistics, No. 311, National Center for Health.
表10-5提供依機構認證種類統計的醫護人員資料。老人醫保險計劃認證下的醫療人員比例較高,表示病患病情較為嚴重。
療養院的資金來源
圖10-14提供醫院、療養院、醫師服務、處方藥及其他個人醫療保健 (牙醫及其他專業醫療服務、居家照護、藥物、耐性性醫療設備、視力保健等等) 的總
圖10-14 個人醫療保健支出分佈圖
支出 (十億美金)
年度
醫院 醫師服務 療養院
處方藥 其他個人醫療保健
資料來源:Health, Unites States, 2002, P. 293, 294, National Center for Health Statistics.
支出比較資料。美國人花在療養院的支出遠低於其他三種醫療保健領域,就連支出成長率也排名最後。1995年以後,美國人在處方藥方面的支出逐超越療養院支出。在資金來源方面,大多數療養院從貧民醫療保險計劃獲得給付(圖10-15)。
老人醫療保險計劃
雖然老人醫療保險計劃老年人醫療服務的主要給付機構,但由於老人醫療保計劃對於療養院設定多種給付條件,因此在2000年時,在非醫院成立的療養院方面,老人醫療保險計劃的給付金額只佔了10.3%。但事實上,由於醫院PPS核付制度的實施,使得醫院提早將病患轉至SNF機構,因此在過去幾年老人醫療保險計劃對療養院的給付金額呈現增加趨勢。圖10-16提供療養院的四個主要資金來源。
SNF的醫療照護屬於老人醫療保險A計劃的一部分。為了符合給付規定,病患必須在醫院接受至少3天住院治療,並在出院後30天內住進療養院。除此之外,醫師必須證明病患確實有接受專業護士照護的必要,否則老人醫療保險計劃不會提供給付。換句話說,老人醫療保險計劃不提供長期監護性照護 (Custodial Care)。最長給付天數為100天,其中前20天老人醫療保險計劃提供100% 的給付,從第21到100天,病患必須分擔共付額 (2003年時,每日共付額105.00美元)。然而,只有少數病患符合老人醫療保險計劃的100天給付資格。近幾年來,老人醫療保險計劃的平均給付天數為35天 (Longtermcare.com 2003)。
圖10-15 2002年非醫院設立之療養院的資金來源
貧民醫療保險計劃 48.1%
個人自付病患 27.0%
老人醫療保險計劃 10.3%
私人保險公司 8.1%
其他政府支出2.2%
其他私人機構 4.3%
* 其他政府支出包括由退伍軍人事務部提供的醫療給付。
資料來源:Health, Unites States, 2002, P. 293, National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services.
圖10-16 非醫院設立之療養院的主要資金來源
貧民醫療保險計劃及個人自付 (%)
老人醫療保險計劃及私人保險公司 (%)
貧民醫療保險計劃 個人自付
老人醫療保險計劃 私人保險公司
資料來源:Health, Unites States, 1999, P. 289, National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services.
貧民醫療保險計劃
1998年,在4,060萬名貧民醫療保險計劃受益人當中,只有4% 接受療養院治療,0.3% 接受ICF/MR治療 (DHHS 2002a, 328),這些受益人佔貧民醫療保險總支出的29%,遠超過貧民醫療保險的住院治療支出 (圖10-17)。參加貧民醫療保險計劃和自行付費的貧民,在證實有接受復健治療的必要時,得享有老人醫療保險B計劃的給付。
住進LTC機構時,大約四分之一的老年病患獲得老人醫療保險給付。但後來只有40% 的老年病患仍可享有老人醫療保險計劃的給付,另外40% 及16.5% 的病患因為老人醫療保險過期,而分別改由貧民醫療保險計劃及私人財源提供給付。貧民醫療保險計劃方面,大約38% 的病患在住進療養院時獲得貧民醫療保險計劃的給付,但後來享有貧民醫療保險給付的病患增加至56%,大約29% 的病患由私人財源給付,另外大約13% 的病患獲得老人醫療保險給付 (Dey 1997)。愈來愈多中產階級老年人參加貧民醫療保險計劃,支付昂貴的LTC費用,貧民醫療保險計劃的適用對象不在拘限於低收入者 (Moon 1996a)。
圖10-17 貧民醫療保險支出分佈圖 (選定服務項目)
貧民醫療保險給付比例
年度
住院病患 ICF/MR機構
療養院 居家照護
資料來源:Health, Unites States, 2002, P. 328, National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services.
個人自付
個人自付是指病患自行負擔長期照護照護的情形。SNF的每日平均基本自付費用為146美元 (DHHS 2002b)。2002年,個人自付和其他私人財源給付佔療養院總資金來源的27% (圖10-15)。許多病患均自行付費住進療養院,並在財源枯竭後,取得參加貧民醫療保險計劃的資格。康乃迪克州的一項研究報告指出,將近40% 的病患以自行付費的方式住進療養院,並在耗盡金錢後改由貧民醫療保險給付 (DHHS 1992)。耗盡這個詞不但是指花光存款,而且包括將大部分年所得用來支付醫藥費的情形。換句話說,如果病患的所得和資產超過州政府訂定的標準時,必須增加醫療支出,使其所得及資產降至州政府訂定的標準,才能取得貧民醫療保險的給付資格 (Burwell et al. 1996)。如果夫妻一方需要接受療養院治療,而另一方仍居住在社區時,貧民醫療保險原則上不適用於住在社區的配偶。
私人醫療保險
在非隸屬醫院的療養院中,只有8% 的LTC服務由私人保險公司給付 (圖10-15)。LTC保單通常都很昂貴,而且保險範圍僅及於部分項目,尤其對於需要長期照護的療養院治療更是限制重重。雖然過去幾年來私人保險公司增加了一些療養院給付項目,但在50歲以上的病患中,只有不到10% 的病患購買私人保險公司的LTC保單 (Seff 2003)。但有能力購買LTC保單的老年病患在平均所得上仍比一般上班族群低,因此保險公司必須設計的保費必須兼顧成本和病患的財力。這些因素使得LTC保單的銷售成績並不如預期般的理想。保險公司透過雇主將LTC保單推銷給年輕族群時,幾乎無法吸引年輕人的興趣。因為對這個族群來說,長期照護照護還是很久以後的事情。只有少數雇主願意推銷LTC保單,而且要求員工必須支付全額保費。1990年代中期,只有5% 的員工購買LTC保單 (Bodenheimer and Estes 1994)。由於LTC保單市場不大,保險公司無法分散風險,以致LTC保單的價格一直居高不下。
LTC資金來源的展望
進入21世紀後,LTC的服務及資金來源仍然是急需解決的社會難題。老人醫療保險計劃的目的在於對老年和殘障急性病患及後續復健治療提供給付,其適用對象不包括需要長期監護性照護的慢性病患。附加醫療保險 (請參閱第六章) 也不包括LTC服務。貧民醫療保險計劃被視為LTC病患最後的守護神。事實上,對許多住進療養院的中產階級來說,貧民醫療保險計劃無疑是最重要的福利計劃 (Vladeck 1983)。到2030年時,療養院LTC保單的自付額比例預計將增加至48% (Friedland and Summer 1999, 53)。屆時私人保險公司LTC保單的銷售對象將只限於高所得老年人,無法吸引一般老年心的青睞 (Wiener et al. 1994)。
大部分專家都同意擴大LTC的服務範圍,但對於如何擴大以及相關資金來源卻仍缺乏共識 (Moon 1996b)。老人和貧民醫療保險計劃都承受著減少支出的壓力。高齡人口持續成長和出生率持續下降,意味著愈來愈少的勞動族群將肩負照顧愈來愈多老年人的責任。在這種社會發展趨勢下,確實很難找到解決問題的妥善辦法。
SNF及前瞻性核付制度
自從1980年代中期實施適用於短期住院病患的PPS制度以來,SNF前瞻性及混合式核付制度便引起廣泛的回響。1997年平衡預算法案授權老人醫療保險計劃規劃妥善的核付方案。1998年,老人醫療保險計劃實施PPS方案,取代過去以成本為考慮基礎的SNF核付制度。
PPS核付率反映了病患病情的劇烈程度。病情程度是依據最小資料集 (MDS) 計算而得。MDS包含一組篩選核心元件,每位病患都須接受篩選工具中每個項目的評估。MDS的資料庫包含300個核心篩選項目;機能、健康及精神狀態資料;以及治療評量資料 (Knapp 1998)。資源利用群組 (Resource Utilization Groups) 軟體第三版 (RUG-III) 運用MDS內的資料依病患的資源利用情形對進行分類。在區分資源的利用率時使用的變數包括ADL受到限制的程度和接受哪幾種醫療服務等等。一項為期六年的州際療養院個案混合暨品質驗證專案,利用所設計的模型將SNF病患歸類為同質資源利用群組 (RUG)。RUG-III依醫療需求的不同,將病患分為44大類。PPS參照RUG-III的資料的目的在於確保老人醫療保險給付只嘉惠需要醫療服務的病患,而且對SNF的給付能達到一定的公平要求 (Health Care Financing Administration 1996b)。
在新的核付制度下,SNF依照日給付率 (Per Diem Rate) 獲得給付,在RUG-III的病患分類下,不同類別的病人適用不同的日給付率,給付項目包括所有例行及輔助服務,例如治療、護理服務、藥物治療等等。PPS日給付率依工資和醫療機構的設立地點 (城市或鄉村地區) 等地理因素調整 (Just the Facts: a Look at Some PPS Basics 1998)。
參加條件
如前所述,為了取得聯邦認證資格,讓療養院能夠在老人及/或貧民醫療保險計劃下收容病患,SNF及NF必須符合一些即有標準。這些標準統稱為「參加條件」,其法源為1987年概括預算調節法 (OBRA-87)。一般認為這些標準是療養院必須遵守的最低品質標準。所有參加條件共分為17大類,總共大約有187項標準 (DHHS 1995):
- 病患權利。這些權利包括選擇醫師的權利、病情與醫療狀況告知權、授權療養院管理資金、要求提供會計服務、個人隱私及保密權,以及提出申訴且免於報復的權利。
- 入院、轉院及出院權。病患可依據這些權利維護其轉院或出院權益,且可在離開療養院接受短期住院或治療後,再回到療養院。
- 病患的行為及機構實務。這項標準禁止療養院運用物理或化學方法控制病患,或對發生虐待病患、遺棄或以其他不當手段對待病患的行為。
- 生活品質。療養院應認同病患的獨立人格和尊嚴,並對病患表示尊重。病患在療養院中享有選擇權和自決權。例如,病患有權在吸菸區吸菸;病患及其家人可以組成團體,相互扶持和規劃活動。療養院必須在合理範圍內接受個人偏好,例如食物及室友的選擇等等,並且提供清潔、安全、舒適以及讓病患感受到家庭溫暖的療養環境。
- 病患評估。病患住進療養院時接受一次評估,之後亦將定期接受評估。療養院應對病患進行綜合性評估,瞭解病患的基本能力及醫療需求,並依據需求評估結果,製作綜合照護計劃,提供必要的服務。
- 照護品質。療養院應提供病患必要的照護與服務,確保病患獲得或維持最佳的生理、精神和心理健康。療養院應提供視聽服務,採取必要措施,避免病患長褥瘡,確保足夠的營養及水合能力,必要時應提供特別服務,並且協助病患服藥。此外,療養院還應在必要時,正確使用導尿管和鼻胃管。
- 護理服務。療養院應僱用足夠的護理人員提供必要的服務。
- 飲食服務。療養院應供營養、美味且均衡的飲食,不但應滿足病患的每日營養需求,還應遵守病患的特殊飲食規定。
- 醫療服務。病患必須在醫師核准後才能住進療養院,並且應持續接受醫療服務。
- 復健服務。療養院應在必要時提供專科復健治療服務。
- 牙醫服務。療養院應協助病患獲得必要的牙醫服務。
- 藥房服務。療養院應在合格藥劑師的諮詢協助下,提供配藥服務。
- 感染控制。療養院應制定感染控制計劃,並且保留感染事件和矯正行動記錄。
- 實體環境。療養院應遵守全國消防協會的生命安全規則,並應設置緊急電力系統,確保斷電時仍能提供電力。大樓必須提供足夠的用餐、醫療服務及休閒空間和設備。病患居住的房間必須符合面積及傢俱設施等相關規定。
- 行政管理。療養院的營運必須符合所有現行聯邦、州及地方法令的規定,且須取得州政府核發的執照。療養院的經營團隊依法應對療養院的經營和管理負責,並應指派合格的療養院管理人負責療養院的日常管理工作。護士助理必須接受必要訓練、資格審查、定期績效考核及在職訓練。療養院應指派一名醫師擔任醫療主任一職。
- 實驗室服務。療養院應提供或取得必要的實驗室服務。
- 其他服務。包括保管臨床記錄、災難及緊急事故應變、和醫院達成轉院協議等等。
總結
LTC服務包括醫療保健、社會服務及住屋,這些服務本身還可細分為多項服務,而實際服務內容須視病患個人的需求而定。慢性病有時會導致生理及/或心理障礙,有些障礙可能會影響個人的ADL及/或IADL機能。LTC服務通常被視為一種輔助服務,協助完成病患因機能障礙而無法完成的日常事務。美國各地的非正式的照護人員提供各種LTC服務。喘息照護服務 (Respite Care) 可讓病患家屬暫時獲得喘息。當病患需要的照護超過非正式照護人員的能力時,病患可選擇專業社區式服務來彌補非正式照護人員的不足,或住進LTC機構。服務項目從基本的個人機能輔助,到複雜的專業護理照護,應有盡有。有些病患需要長期監護性照護,有些可能只需要急性病治癒後的短期復原和後續治療服務,有些則需要安寧照護機構提供末期病患安寧照護。
社區式LTC服務包括居家照護、成人日間照護、成人養育照護、上門送餐服務、聚集用餐和營養輔助、家務管理、個案管理、個人緊急應變系統,及電話電確認計劃。LTC機構包括獨立及退休生活中心、居住或個人照護機構、生活輔助機構及SNF,其中有些SNF提供亞急性照護。CCRC通常提供連貫的獨立生活及機構式LTC服務。特殊照護機構收容重度智能障礙及/或發展性障礙的病患,包括老人癡呆症。LTC機構包括私人營利、私人非營利及公營機構,這些機構和連鎖機構之間可能無任何關係,亦可能建立某種聯合關係。美國療養院的平均規模為100多張病床。療養院需取得聯邦政府的SNF認證後才能收容老人醫療保險計劃的病患;療養院想要收容貧民醫療保險計劃的病患時,必須先取得NF認證。美國大部分療養院都已取得SNF和NF認證。貧民醫療保險計劃是療養院最主要的資金來源。
雖然LTC服務適合各種年齡層的病患,但服務對象仍以老年人為主,因為年齡的增長通常伴隨著慢性病、多種疾病、生理障礙及心智能力下降等症狀。當這些健康問題妨礙個人的獨立生活機能時,便需要LTC服務。LTC並非醫療體制
下的一個獨立元素,而是社區及醫療機構照護環境的一環。LTC體系就像是一座迷宮,其照護等級、服務適當性及資金來源等面向讓人看了眼花瞭亂,故須經由個案管理的方式,對LTC的服務做進一步的協調與整合。
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本章測試
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詞彙
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成人日間照護
成人養育照護
聯合及附屬
老人癡呆症
生活輔助機構
仲介安排模式
個案管理
CCRC
慢性病
整合模式
監護性醫療照護
發展性障礙
獨立分支機構
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雙認證
機構規模
長期照護
上門送餐服務
智能障礙
NF
無認證
所有權
PACE
輔助專業人員
PERS
個人醫療照護
住院前篩選
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個人自費病患
生活品質
資源利用群組
喘息照護服務
恢復性醫療照護
銀髮族中心
S/HMO
專業護理照護
SNF
耗盡
亞急性照護
過渡期醫療照護單位
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複習
1. 長期照護必須個人化、整合及協調。請詳細闡述這個觀點,並說明為何長期照護必須具備這些條件。
2. 年齡不是長期照護的主要決定因素。請對此發表您的意見,並說明原因。
3. 長期照護通常延續一段很長的時間。請對此發表您的意見。近幾年的發展趨勢有何意涵?
4. 長期照護是一種醫療照護與社會服務的混合體。請舉例說明您對此事的看法。
5. 討論長期照護的預防與治療 (Theorapy) 面向。
6. 「生活品質」的含意為何?請從 (1) LTC機構提供的長期照護及 (2) 安寧照護的觀點討論生活品質的特性。
7. 長期照護機構對於急性病患的需求應負起哪些責任?
8. 精神疾病與心智障礙之間有何不同?
9. 老年族群在長期照護服務中有何意涵?
10. 社區式長期照護服務的目標為何?
11. 哪些人最可能採用居家照護的服務方式?在老人醫療保險計劃下,必須具備哪些資格才能在療養院中享有專業護理照護服務?
12. 請討論成人日間照護的三種不同模式。這三種模式有哪些共同的服務項目?
13. 長期照護的個案管理有哪些主要功能?
14. 什麼是S/HMO?哪些人接受S/HMO的服務?S/HMO提供哪些服務?其資金來源為何?S/HMO和PACE之間有哪些類似點和差異性?
15. 請簡單說明醫療機構長期照護服務的連續性。
16. 核發執照與認證有何不同?兩種認證形式為何?請分別從臨床及財務的觀點,說明執照及認證的目的。
17. MCO為何對亞急性醫療深感興趣?醫院成立亞急性部門可獲得哪些好處?專業護理機構經營亞急性服務部門時,會遇到哪些困難?
18. CCRC提供哪些服務?
19. 療養院的病患以老年人居多,而且在一般情況下,老人醫療保險計劃是老人醫療照護服務的主要給付來源,但為何老人醫療保險的給付額只佔療養院收入的一小部分?
20. 貧民醫療保險的保障對象為貧民,但為何愈來愈多中產階級老人需要依賴貧民醫療保險計劃來支付醫療機構的長期照護?
21. 雖然民眾可向保險公司購買長期照護險,但為何長期照護的資金來源仍將出現重大問題?
參考資料
Aronson, W. 1996. financing the continuum of care: A disintegrating past and an integrating future. In The continuum of long-term care: An integrated systems approach, ed. C.J. Evashwick, 223-252. Albany, New York: Delmar Publishers.
AARP studies adult foster care for the elderly. 1996. Public Health Reports 111, no. 4: 295.
Abel, E.K. 1991. who cares for the elderly? Public policy and the experiences of adult daughters. Philadelphia: Temple University Press.
Alecxih, L. 2001. The Impact of Sociodemographic Change on the future of Long-Term Care. Generations 25, no. 1: 7-11.
Altman, B.M. 1995. Elderly persons with developmental disabilities in long-term care facilities. AHCPR Pub. No. 95-0084. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, July.
American Hospital Association. 1990. Health care for older adults: Management advisory. Chicago.
Anders, G. 1996. Hospitals rush to remodel to offer subacute care-And get paid twice. The Wall Street Journal, 3 October, A1.
Anderson, G.F. 2003. Physician, public, and policymaker perspectives on chronic conditions. Archives of Internal Medicine 163, no. 4: 437-442.
Anderson, G.F. and P.S. Hussey. 1999. health and population aging: A multinational comparison. New York, NY: The commonwealth Fund.
Arno, P. et al. 1999. The economic value of informal caregiving. Health Affairs 18, no. 2: 182-188.
Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC. 2002. Managed care digest series: Institutional digest. Bridgewater, NJ: Aventis Pharmaceuticals.
Bassuk, S.S. and T.A. Glass. 1999. Social disengagement and incident cognitive decline in community-dwelling elderly persons. Annals of Internal Medicine 131, no. 3: 165-174.
Bertoti, D.B. 1994. Physical therapy for the child with mental retardation. In Pediatric physical therapy. 2nd ed., ed. J.S. Tecklin, 237-261. Philadelphia: J.B. Lippincott Co.
Boaz, R.F. and J. Hu. 1997. Determining the amount of help used by disabled elderly persons at home: The role of coping resources. Journal of Gerontology: Social Sciences 52B, no. 6: S317-S324.
Bodenheimer, T. and C.L. Estes. 1994. Long-term care: Requiem for commercial private insurance. In The nation’s health. 4th ed., eds. P.R. Lee and C.L. Estes, 350-358. Boston: Jones & Bartlett Publishers.
Burwell, B. et al. 1996. Financing long-term care. In the continuum of long-term care: An integrated systems approach, ed. C.J. Evashwick, 193-221. Albany, NY: Delmar Publishers.
Citro, J. and S. Hermanson 1999. Fact sheet: Assisted living in the United States. Washington, DC: American Association of Retired Persons.
Cohen, M.A. et al. 1988. Attitudes toward joining continuing care retirement communities. The Gerontologist 28, no. 5: 637-643.
Davis, M.A. et al. 1997. Living arrangements, changes in living arrangements, and survival among community dwelling older adults. American Journal of Public health 87, no. 3: 371-377.
Department of Health and Human Services (DHHS). 1992. An analysis of the impact of spenddown on Medicaid expenditures. http://aspe.hhs.gov/daltcp/reports/spddwnes.htm.
Department of Health and Human Services (DHHS). 1995. Standards and Certification. Hyattsville, MD: Department of Health and Human Services.
Department of Health and Human Services (DHHS). 2002a. Health, United States, 2002. Hyattsville, MD: Department of Health and Human Services.
Department of Health and Human Services (DHHS). 2002b. The National Nursing Home Survey: 1999 summary. Hyattsville, MD: Department of Health and Human Services.
Dey, A.N. 1996. Characteristics of elderly home health care users: Data from the 1994 National Home and Hospice Care survey. Advance Data from Vital and Health Statistics, Number 279, Hyattsville, MD: National Center for Health statistics.
Dey, A.N. 1997. Characteristics of elderly nursing home residents: Data from the 1995 National Nursing Home survey. Advance Data from Vital and Health Statistics, Number 289, Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Doty, P. et al. 1996. Informal caregiving. In The continuum of long-term care: An integrated systems approach, ed. C.J. Evashwick, 125-141. Albany, NY: Delmar Publishers.
Dychtwald, K. et al. 1990a. New directions for eldercare services: Cooperation along a continuum. New York: McGraw-Hill.
Dychtwald, K. et al. 1990b. Implementing eldercare services: Strategies that work. New York: McGraw-Hill.
Evashwick, C.J. 1996. Definition of the continuum of care. In The continuum of long-term care: An integrated systems approach, ed. C.J. Evashwick, 3-12. Albany, NY: Delmar Publishers.
Evashwick, C.J. and L.G. Branch. 1996. clients of the continuum. In The continuum of long-term care: An intergrated systems approach, ed. C.J. Evashwick, 13-22. Albany, NY: Delmar Publishers.
Fein, E.B. 1994. foster care for elderly: Like a new home. New York Times, 8 March, A1.
Ford-Martin, P.A. 2003. Mental Retardation. Encyclopedia. HealthAtoZ.com. http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/ency/mental_retardation.html.
Friedland, R.B. and L. Summer. 1999. Demography is not destiny. Washington, DC: National Academy on an aging Society.
Guerrero, J.L. et al. 1999. The prevalence of disability from chronic conditions due to injury among adults ages 18-69 years: United States, 1994. Disability and Rehabilitation 21, no. 4: 187-192.
Health Care Financing administration. 1996a. Nursing home quality of life study spotlights residents’ concerns. Health Care financing Review 17, no. 3: 324.
Health Care Financing Administration. 1996b. Medicare and Medicaid statistical supplement, 1996. Pub. No. 03386. Baltimore, MD: Department of Health and Human Services.
Hoffman, E. 2001. When the old age home is your own. Business Week (December 10): 94-96.
Hoover, D.R. et al. 2002. Medical expenditures during the last year of life: findings from the 1992-1996 Medicare current beneficiary survey. Health Services Research 37, no. 6: 1625-1642.
Just the Facts: A Look at Some PPS Basics. 1998. contemporary Long Term Care (special supplement on Subacute Care), 4-5
Kirchhoff, S. 1999. Is age of turmoil ending for senior citizens’ programs? CQ Weekly (June 12): 1363-1365.
Kriwin, P.M. 1991. Adult day care: The relationship of formal and informal systems of care. New York: Garland Publishing.
Knapp, M. 1998. The power of paperwork. Contemporary Long Term Care (Special supplement on Subacute Care), 10-11.
Lakdawalls, D. et al. 2003. Forecasting the nursing home population. Medical Care 41, no. 1: 8-20.
Longtermcare.com. 2003. We hear so much about the cost of long term care. http://www.longterm-care.com/cost_of_care.htm.
Luckasson, R.A. et al. 1992. Mental retardation: Definition, classification, and systems of support. 9th ed. Washington, DC: American Association on Mental Retardation.
Manton, K.G. and x. Gu. 2001. changes in the prevalence of chronic disability in the United States black and nonblack population above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of the National Academy of Sciences 98, no. 11: 6354-6359.
McCall, N. et al. 2001. Medicare home health before and after the BBA. Health Affairs 20, no. 3: 189-198.
McFall, S. and B. Miller. 1992. Caregiver burden and nursing home admission of frail elderly persons. Journal of Gerontology 47, no. 2: S73-S79.
Micheletti, J.A. and T.J. Shlala. 1995. Understanding and operationalizing subacute services. Nursing Management 26, no. 6: 49-56.
Millen, B.E. et al. 2002. The elderly nutrition program: an effective national framework for preventive nutrition interventions. Journal of the American Dietetic Association 102, no. 2: 234-240.
Miller, B. and S. McFall. 1991. Stability and change in the informal task support network of frail older persons. Gerontologist 31, no. 6: 735-745.
Moon, M. 1996a. Long-term care in the United States. New York: The commonwealth Fund.
Moon, M. 1996b. the special health care needs of the elderly. In Strategic choices for a changing health care system, eds. S.H. Altman and U.E. Reinhardt, 317-349. Chicago: Health Administration Press.
National Academy on an Aging Society. 2000. Caregiving: Helping the elderly with activity limitations. Washington, DC: National Academy on an Aging Society.
National Adult Day Services Association (NADSA). 2003. http://www.nadsa.org.
National Center for Assisted Living. 2001. Facts and Trends: The Assisted Living Sourcebook, 2001. http://www.ncal.org.
National Family caregivers Association. 2002. Family caregiving statistics: 2002. http://www.nfcacares.org.
Ostir, G.V. et al. 1999. Disability in older adults 1: prevalence, causes, and consequences. Behavioral Medicine 24, no. 4: 147-156.
Partnership for Solutions. 2002. Chronic conditions: Making the case for ongoing care. Baltimore, MD: Partnership for Solutions.
Pynoos, J. 1996. Housing and the continuum of care. In The continuum of long-term care: An integrated systems approach, ed. C.J. Evashwick, 109-124. Albany, NY: Delmar Publishers.
Ritchie, K. and S. Lovestone. 2002. the dementias. Lancet 360, no. 9347: 1759-1766.
Robert Wood Johnson foundation. 1996. Chronic care in America: A 21st century challenge. Princeton, NJ.
Rouse, B.A. 1995. substance abuse and mental health statistics sourcebook. DHHS Publication No. (SMA) 953064. Washington, DC: Government Printing Office.
Sahyoun, N.R. et al. 2001. Trends in causes of death among the elderly. Aging Trends, No. 1 (March 2001), centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.
Satariano, W.A. 1997. Editorial: The disabilities of aging-Looking to the physical environment. American Journal of Public Health 87, no. 3: 331-332.
Sebelist, R.M. 1983. Mental retardation. In Willard and Spackman’s occupational therapy. 6th ed., eds. H.L. Hopkins and H.D. Smith, 335-351. Philadelphia: J. b. Lippincott Co.
Seff, M.K. 2003. clearing up health care myths. Golden Lifestyles (Jan. Feb. Mar): 7.
Selwyn, P.A. et al. 2000. HIV as a chronic disease: implications for long-term care at an AIDS-dedicated skilled nursing facility. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine 77, no. 2: 187-203.
Shin, J.K. et al. 2002. Quality of care measurement in nursing home AIDS care: a pilot study. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care 13, no. 2: 70-76.
Singh, D.A. 1997. Nursing home administrators: Their influence on quality of care. New York: garland Publishing.
Singh, D.A. and R. C. schwab. 1998. Retention of administrators in nursing homes: What can management do? The Gerontologist 38, no. 3: 362-369.
Sirrocco, A. 1994. Nursing homes and board and care homes. Advance Data from Vital and Health Statistics (number 244). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Skaggs, R.L. and H.R. Hawkins. 1994. architecture for long-term care facilities. In Essentials of long-term care administration, ed. S.B. goldsmith, 254-284. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc.
Stahl, C. 1997. Adult foster care: An alternative to SNFs? ADVANCE for Occupational Therapists, 29 September, 18.
Stahl, D.A. 1995. Managed care and subacute care: A partnership of choice. Nursing Management 26, no. 1: 17-19.
Strahan, G.W. 1997. An overview of nursing homes and their current residents: Data from the 1995 National Nursing Home survey. Advance Data from vital and Health Statistics (Number 280). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Tagliareni, E. et al. 1991. Participatory clinical education. Nursing and Health Care 12, no. 5: 248.
Tedesco, J. 1996. adult day care. In The continuum of long-term care: An integrated systems approach, ed. C.J. Evashwick. Albany, NY: Delmar Publishers.
Tune, L. 2001. Assessing psychiatric illness in geriatric patients. Clinical Cornerstone 3, no. 3: 23-36.
Verbrugge, L.M. and A.M. Jette. 1994. The disablement process. Social Science Medicine 38, no. 1: 1-14.
Valdeck, B.C. 1983. Nursing homes. In Handbook of health, health care and health professions, ed. D. Mechanic. New York: The Free Press.
Valdeck, B.C. 1995. End-of-life care. Journal of the American Medical Association 274, no. 6: 449.
Walsh, G.G. 1995. How subacute care fills the gap. Nursing 25, no. 3: 51.
Wan, T. and W.G. Weissert. 1981. Social support networks, patient status, and institutionalization. Research on Aging 3: 240-256.
Wiener, J.M. et al. 1994. Sharing the burden: Strategies for public and private long-term care insurance. Washington, DC: Brookings Institution.
Wolff, J.L. et al. 2002. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Archives of Internal Medicine 162, no. 20: 2269-2276.
Wunderlich, G.S. et al. 1996. Nursing staff in hospitals and nursing homes: Is it adequate? Washington, DC: National Academy press.
Zawadski, R.T. and C. Eng. 1988. Case management in capitated long-term care. Health Care financing Review Annual Supplement (December): 75-81.