 第二十一章‧視覺電生理檢查技術 /
第一節概述
視網膜電圖、視覺誘發電位、眼電圖、多焦視網膜電圖和多焦視覺誘發電位的原理、操作、參數分析和臨床應用。
第一節概述
視覺系統的臨床眼電生理檢查包括視網膜電圖、眼電圖和視覺誘發電位。近年來，隨著多焦視覺電生理技術的發展和應用，除了傳統視網膜電圖和視覺誘發電位以外，又有了多焦視網膜電圖多焦視網膜電圖(multi-focal ERG，mfERG)和多焦視覺誘發電位多焦視覺誘發電位（multi-focal VEP，mfVEP）。這些檢查不需要患者的認知反應，相對無創，所以能?臨床提供有關視路功能的客觀有用的檢查。
視網膜電圖(electroretinogram，ERG)測量的是視網膜內細胞對光刺激的總的電反應。視網膜電圖是臨床上診斷視網膜變性、營養不良、炎症、血管和中毒性疾病的有用工具。ERG根據刺激方式的不同，可分?閃光ERG (Flicker ERG)、圖形ERG(pattern ERG)和局部ERG(local ERG)。閃光ERG是視網膜受到閃光刺激後從角膜面記錄到的生理電反應，主要反應視網膜第一、第二級神經元的功能。圖形ERG是用光柵或棋盤格圖形翻轉刺激視網膜時從角膜面記錄到的生物電反應，主要反應視網膜第三級神經元的功能。兩者聯合應用，則可反應全視網膜的功能。局部ERG是給黃斑以局部光刺激，在角膜面記錄到的生物電活動，主要反映黃斑部視網膜的功能。
視覺誘發皮質電位視覺誘發皮質電位（visual evoked cortical potential， VECP或VEP）測量的是視皮質對視覺刺激?生的電信號。從效果上講，視覺誘發電位是一種視皮質的腦電圖。不同大腦部位?生的電信號的振幅不同，所以測量電反應的潛伏期更?可靠。因?視覺誘發電位測量的是視皮質水平的電反應，所以視路的任何病變（包括視網膜病）可以引起視覺誘發電位的降低。
眼電圖眼電圖(electrooculogram， EOG)測量的是存在於角膜和眼後極部的靜息電位。這種靜息電位的主要位置跨過視網膜色素上皮。明適應和暗適應狀態下的振幅比要比振幅的實際值更有價值，振幅的實際值隨不同的患者和實驗室的技術條件而不同。
眼電生理檢查應運用恰當，不可過分強調它的臨床價值。在臨床醫生和電生理技術員之間進行有關患者情況的交流，有助於得到有用的檢測結果。
第二節操作技術
一、 ERG臨床操作規程
1散大瞳孔
按國際臨床視覺電生理協會（ISCEV）規定的標準，進行ERG檢查必須充分散大瞳孔，如瞳孔由於某種原因不能充分散大時，應注明其大小。
2暗適應暗適應或明適應
(1) 記錄視杆細胞反應，患者需暗適應20分鐘；記錄視錐細胞反應需明適應10分鐘，只要符合適應的要求，先從暗視或明視開始可以由檢查者決定。
(2) 若使用角膜接觸鏡電極，應在暗適應結束時在弱紅光下安放電極；若使用非接觸鏡電極，可先從記錄明視反應開始，以減少暗適應期間安放電極對角膜的刺激，但緊接著明視刺激後的暗適應時間可能超過20分鐘。
3檢查前的曝光
做ERG檢查前應避免進行熒光素眼底血管造影和眼底照相。若已做過這些檢查，則至少需要暗適應1小時。
4電極放置
(1) 常用角膜接觸鏡電極。放置前需在結膜囊內滴表面麻醉劑，角膜接觸鏡表面塗少許黏稠人工淚液以保護和濕潤角膜。
(2) 參考電極可放置在前額正中，地電極可放置在耳垂位置，放置前先用酒精和磨砂膏清潔皮膚皮脂和死皮，前額正中電極需用膠布或頭帶固定。
5注視
注視是重要的，但不是主要的。應使患者眼球保持不動，由於應用了Ganzfeld刺激器，可不必強調注視。在無注視點時，只要告訴患者向前看，保持眼球穩定不動即可。
6記錄全視野視網膜電圖的五種反應
(1) 暗適應眼最大反應：由於視杆細胞反應是在暗適應中最敏感的信號，應在暗適應後第一個測量它。兩次閃光的時間間隔至少2 s。如果按白光的光強標準，也可用藍光作?刺激光。
(2) 暗適應眼視杆細胞反應：在正常情況下，該反應是視錐細胞和視杆細胞?生的混合反應。兩次閃光刺激的時間間隔至少5 s。
(3) 振蕩電位：是用相似的白色標準光從暗適應眼獲得。高通濾波器必須放在75~100 Hz，推薦閃光間隔?15 s，並只用獲得的第二個或第二個以後的反應或其平均值。
(4) 明適應眼視錐細胞反應(單次閃光視錐細胞反應)：記錄此反應前，患者對背景光明適應10分鐘，因?在這段時間裏可增加視錐細胞的反應。
(5) 閃爍反應：在記錄單次閃光的視錐細胞反應後，在同樣的視杆細胞抑制的明視背景下，用多次標準閃光刺激，得到閃爍反應。閃光頻率?30次/s。
以上5個標準反應的波形見圖21-1。
圖21-15個標準反應的波形
7記錄後處理
取下角膜接觸鏡電極、參考電極和地電極，測試眼點抗生素眼液，告知患者勿揉眼，以免角膜上皮擦脫。清洗並消毒電極備用。分析列印報告。
二、 VEP臨床操作規程
（一） 設備
一般來說，所使用的儀器應具備在線去除??的功能，即能把那些因?頭部運動和肌肉收縮引起的不需要的信號去除，並有遙控開關，在患者沒有注視刺激圖形時中止平均。圖形刺激器需檢查有無亮度污染。
（二） 刺激參數
常用三種刺激方式：閃光、圖形翻轉和給-撤圖像。
（三） 電極
ISCEV推薦使用標準的銀-氯化銀電極或金盤狀EEC電極。電極用導電膏固定在頭皮上。
1電極放置
用酒精和磨沙膏清潔頭顱正中線枕骨粗隆上1~2 cm處（OZ位）和頭顱正中線鼻根部上方20%額部（FZ位）小範圍頭皮，將塗有導電膏的金杯電極固定在以上兩處。OZ位的電極作?作用電極，Fz位的電極?參考電極。地電極在清潔耳垂後用耳夾電極夾在耳垂上。以上電極放置法系按照國際10-20系統的規定執行（圖21-2）。頭皮電極的阻抗應低於5kΩ 。
圖21-2國際10-20系統電極放置規定
2電極清洗
銀電極使用後應在熱的清潔劑中洗淨並浸泡在濃度至少?1%有效氯的次氯酸鈉中10分鐘。氯化物具有消毒銀電極的優點。其他金屬電極可用酒精棉球消毒。
（四） 患者準備
1用於記錄VEP的所有刺激都必須在瞳孔未用擴瞳或散瞳藥物之前進行，所以VEP檢查應該在電生理檢查（例如需要擴瞳檢查的ERG）之前。
2應用圖像刺激必須知道患者的視力和他們在觀察屏距離的屈光度。
3應分別刺激兩眼，幼兒不可能刺激單眼時，可採用雙眼刺激。
4應用閃光刺激單眼時應特別注意確保光線不進入非刺激眼。通常用不透光眼罩遮蓋非刺激眼。
5患者在準備過程中應處於放鬆的體位以減少肌電和其他??。
6檢查前，檢查者要向患者告知在檢查過程中應如何配合。首先要告訴患者在檢查過程中要集中精神注意固視點，儘量控制眼睛不要動。其次要求患者在檢查過程中注意心理和軀體的放鬆，尤其是頸部要放鬆，檢查過程中儘量少說話，避免咀嚼。
（五） 記錄程式
1成人記錄程式
採用大視野（至少15°）和兩種不同大小的方格刺激。小方格應在12~20分之間，大方格應在48~60分之間。若測試距離?1米，12分方格邊長?35 mm；48分方格邊長?14 mm長。測試小方格和大方格也就是測試黃斑中心凹和旁中心凹的VEP反應，能?診斷提供更多的資訊。每個檢查室應建立自己的潛伏期正常值，潛伏期大於25個標準差應視?異常，絕對振幅值只有用於不同眼間比較時才有用。
2兒童記錄程式
由於VEP成分的振幅和峰潛伏期在兒童出生後頭6個月變化較大，對此年齡段的兒童應記錄瞬態VEP而不是穩態VEP，應監控患者的固視，可讓一位觀察者站在刺激器背後觀察患者的中央瞳孔反射。需有遙控開關根據患者固視情況控制平均。不合作的患兒需要服用鎮靜劑。
在方格大小的選擇上，1個月和更大的嬰兒選15分方格，若雙眼同時測試，首先選擇與年齡對應的方格大小，根據結果再選用較大或較小的方格。
三、 EOG臨床操作規程
（一）? 基本技術
1光刺激應用全視野（Ganzfeld）半球刺激器以得到視野均勻照明，注視靶是紅色的發光二極體，用以引起水平經線上大約30°視角的眼動。
2皮膚電極臨床記錄EOG靜息電位的電極是銀-氯化銀電極或金皮膚電極，必須測量電極的阻抗，在30~200 Hz頻率範圍內測試時必須小於10 kΩ。皮膚需用酒精清潔。電極需使用導電膏。
（二） 臨床規程
1擴瞳
圖21-3電極貼在前額
皮膚做?地電極眼電圖檢查可在擴瞳或不擴瞳下進行，擴瞳可更好地控制照明水平，但有些患者會感到不舒服。但只要瞳孔直徑大於3 mm，所得到的EOG反應與散瞳幾乎沒有差別。
2電極位置
每眼應用兩個皮膚電極，盡可能放在每眼靠近內外眥部，電極塗以導電膏。類似的電極貼在前額皮膚作?地電極（圖21-3）。
3預適應
患者在檢查暗相前在普通的室內光或室內光下至少預適應15分鐘。預適應注視前方的光強應該是35~70 lux的照度。
4患者配合
(1) 受檢者取坐位，室內燈光照明，下頜放於頜托上。
(2) 注視前方球體，患者視線水平方向有3個小的弱紅光注視燈，中間一個在正中央作?固視燈，另外兩個分別在中央固視燈的兩旁各15°，當患者以每分鐘16~20次的頻率從右向左掃視時，眼的移動範圍是30°（圖21-4）。
圖21-4示意圖：眼的移動範圍是30°(3) 在5分鐘的開始準備階段，患者暴露在室內燈光或刺激球背景光下，記錄基線。
(4) 皮膚電極可連接在描記器或示波器上。眼球運動時，記錄內外眥電極間的電位差。
(5) 經過一段時間標準化的明適應後，關閉所有燈光，在暗適應下記錄眼掃視運動的反應15分鐘，之後打開球形刺激器或其他明適應光源，再記錄15分鐘明適應下的反應(圖21-5)。
圖21-515分鐘明適應下的反應
雖然掃視眼運動各固視點間的振幅是固定的，但在暗適應時記錄得到反應振幅進行性降低，約在8~12分鐘達到波谷。在明適應時，振幅進行性增高，約在6~9分鐘時達到高峰(圖21-5)。光峰（Lp）和暗穀（Dt）之比用於評價EOG反應是否正常。
5暗相記錄
在檢查規程中，記錄眼電圖的暗相常用光峰/暗穀比（Arden比）。?記錄暗谷，應關掉室內燈光，在暗處記錄15分鐘的EOG值。在這期間最小的振幅稱?暗穀。暗穀通常發生在11~12分鐘之間，但也會延遲或提前。
還有一種記錄眼電圖的暗相的方法是光峰/暗適應基線比。
6光反應記錄
打開光刺激記錄眼電圖，一直到出現光峰並見振幅開始明顯下降（這時可停止記錄）。如果沒有看到明顯的光峰，記錄應至少繼續到20分鐘，以保證不丟失延遲的光峰。刺激亮度的選擇取決於瞳孔是否擴大。
(1) 散瞳：光亮度範圍?50~100 cd/m2。
(2) 不散瞳：光亮度範圍?400~600 cd/m2。
對每個檢查室刺激強度應該是一個固定值。
四、 mfERG臨床操作規程
1瞳孔一般情況下瞳孔應充分散大。
2適應患者應在正常室內光線下適應15分鐘，確認無強陽光或眼底照相光線的照射。
3電極使用Burian-Allen角膜接觸鏡雙極電極。放置電極前，結膜囊內滴入表面麻醉劑1~2次，電極接觸鏡內表面及開瞼器內表面塗以少量黏稠型人工淚液以保護角膜和潤滑結膜囊。地電極可放置在前額正中皮膚面。放置前，先用磨沙膏和酒精擦拭皮膚，地電極上塗上導電膏並固定好電極，將各電極的插頭正確插入連接盒。
4室內照明保持室內照明，其亮度與刺激螢幕的亮度接近。
5儀器設置（以VERISTM系統?例）
(1) 打開應用程式後，出現“未命名”文件（untitled），在“受試者”欄（Subject），輸入患者資料，包括姓名、出生日期、測試眼別、瞳孔大小、視力等。
(2) 在“幾何設置”欄（Geometry）內選擇刺激圖形，一般選103個六邊形，其他選項還有37、61、143、189、241個六邊形等（圖21-6）。
(3) 固視類型可選十字交叉，車輻狀十字交叉或圓圈，且可改變大小和粗細，此欄內的其他參數不需改動，設定好後點“確認”鍵。
(4) 在“色光”欄（Color），確認六邊形出現閃光時的亮度?200 cd/m2，無閃光時亮度?0。
(5) 在“時間”欄（Temporal）內刺激類型選擇圖像m序列（Video M-Seq），幀頻一般選擇75 Hz，m序列指數選擇15（或14），每一m步的幀數選1。
(6) 在“獲取”欄（Acquisition），若外接放大器是手動控制，確認增益?50 K，通頻帶?10~300 Hz，確認選擇眼部照相機（Eye Camera）。VERISTM系統有臨床型和科研型兩種版本，臨床型的許多參數是出產時已設定好的，不能改動。科研型的設置可根據測試和研究的需要改動。
(7) 所有設置完成後，將“未命名”文件取名，保存在相應的文件夾中，點擊“記錄”，開始記錄mfERG。
圖21-6六邊形
圖21-7多焦VEP刺激圖形使用的飛鏢盤
圖21-8Hood的多通道記錄電極安放方法6患者配合
(1) 檢查前向患者簡要說明所要看到的圖形及其如何翻轉，要求患者在測試過程中始終注視固視目標，避免瞬目和眼球移動。
(2) 患者應保持舒適的坐姿，枕部有依託，頸、肩部肌肉儘量放鬆。
(3) 檢查者調整好刺激器和患者受試眼間的距離，並在顯示幕上看到清晰的虹膜紋理和瞳孔緣後，再讓患者調節刺激器上的焦距旋扭，直到患者看到清晰的刺激圖像?止。
五、 mfVEP臨床操作規程
(一) 刺激圖形
多焦VEP的刺激圖形通常使用飛鏢盤（圖21-7）。它由48個刺激單元組成，每個刺激單元內包含16個方格，8黑8白。刺激單元和方格根據皮質放大因數做近似等效的縮放。
（二） 電極安放
按Hood的多通道記錄電極安放的方法，下方電極安放在枕骨粗隆上，上方電極距枕骨粗隆4 cm，左右兩個電極離正中線4 cm，水平位高出枕骨粗隆1 cm（圖21-8）。使用的電極和記錄傳統VEP的電極相同。電極的阻抗應低於5 kΩ 。
第三節參數分析及臨床應用
一、 ERG的參數分析
(一) a波、b波和c波
早期的ERG成分依次命名?a波、b波、c波和d波。儘管以後又先後發現了一些新成分，但這種命名法還一直沿用至今。其後Granit(1933)根據ERG在乙醚麻醉後消失的次序和ERG各成分對缺O2和KCl的不同反應，提出了ERG是由PⅠ、PⅡ和PⅢ“三導程”合成的概念（圖21-9）。
圖21-9“三導程”1 PⅠ相當於c波，對乙醚最敏感，乙醚麻醉時最早消失，對氯化鉀有一定耐受性，在明適應下減小。
2 PⅡ相當於b波，對乙醚中度敏感，加入氯化鉀後波形消失，在明適應下比PⅠ減小更明顯，對缺氧也很敏感。
3 PⅢ相當於a波，對乙醚有很好的耐受性，乙醚麻醉時最後消失，對缺氧也有很好的耐受性。
Granit的實驗結果表明ERG是視網膜對光的綜合反應，可作?分析ERG的理論依據。
1 ERG的a波主要反映視網膜光感受器的電位變化。大量研究和實驗證明，a波來自光感受器而不是內核層及節細胞層，a波是一個向下的負向波，振幅從等電位線到曲線最低點的垂直距離。
2 b波是跟隨a波之後迅速上升的一個高大的正向波，起源於內核層的雙極細胞或Muller細胞，振幅從a波的最低點到角膜正波波峰的垂直距離。
3 c波是繼b波之後緩慢升起的另一個角膜正向波，起源於視網膜色素的上皮層。
(二) 早期感受器電位
早期感受器電位是一個快速、瞬間的波形，幾乎在閃光刺激後立即（幾乎沒有潛伏期）可以記錄到。反應起源於光感受器外節的感光色素的漂白。
(三) 振蕩電位
振蕩電位是強光刺激後疊加在ERG b波上升支上的一系列振蕩子波，它的頻率高，振幅低。視錐和視杆細胞均可參與形成振蕩電位，它的起源尚不確定。
(四) ERG測量
ERG成分的評價包括振幅和時間特性的測量。圖21-10中的左圖顯示的是潛伏期（Lalency），即從刺激信號發出到反應出現的一段時間；隱含期（Implicit time），即從刺激信號發出到波形達到最大的一段時間。圖21-10中的右圖則表示了振幅的測量方法。注意，a波峰值的測量是從基線量到a波波谷。b波振幅是從a波波谷量到b波波峰。如果把a波和b波都包括進去，ERG反應的持續時間短於025秒。
圖21-10ERG潛伏期、隱含期、a波、b波及振幅
(五) 正常值
每個檢查室或實驗室應?自己的設備和患者建立正常值。全部視網膜電圖報告都應包括正常值和正常範圍。
(六) ERG報告的格式
按照國際臨床視覺電生理協會（ISCEV）的建議，視網膜電圖報告或交流的資料應具有振幅、時間校正、標有刺激參數和明或暗適應狀態時做過的每一條標準反應的代表波形。以絕對值給出刺激強度（cd·s/m2）和亮度（cd/m2）。報告的格式應指出記錄是否符合國際標準。所有報告中應列出上面提及的基本測量數值，同時列出與之對應的正常值和它們之間的差異。
二、 ERG的臨床應用
視網膜電圖在臨床應用廣泛，已成?眼科常規檢查手段之一。主要應用於以下眼病：
(一) 遺傳性視網膜變性類疾病
主要包括視網膜色素變性、進行性錐-杆細胞營養不良、Leber先天性黑蒙、性連鎖無脈絡膜症、視錐細胞營養不良、遺傳性黃斑變性（包括Stargardt病、Best卵黃樣黃斑變性、顯性遺傳性玻璃膜疣等）、先天性靜止性夜盲、先天性視杆細胞單色視、先天性藍錐細胞單色視和先天性視網膜劈裂等。
(二) 視網膜血液迴圈性疾病
主要包括視網膜中央動、靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎、原發性高血壓與動脈硬化和顳動脈炎等。
(三) 黃斑疾病
除以上提到的遺傳性黃斑疾病外，還包括老年黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、急性黃斑視神經網膜炎和黃斑裂孔等。
(四) 屈光間質混濁
對屈光間質混濁如白內障、玻璃體混濁和角膜混濁的患者作ERG檢查，並結合VEP、EOG及超聲波等其他檢查，可對屈光間質混濁下的視網膜功能和結構作出較?客觀的判斷，?臨床診斷、治療和術後功能的預測提供重要的依據。
(五) 視網膜中毒
包括藥物中毒如氯?、羥氯?、奎寧、氯丙?、奮乃靜、強心?、乙安丁醇和某些麻醉劑等。
(六) 化學物質中毒
包括酒精、煙草和甲醇中毒。
(七) 青光眼
圖形ERG對青光眼早期診斷、視功能判斷、療效觀察及指導治療等有積極意義。
(八) 其他病變
維生素A缺乏、視網膜脫離、眼外傷與金屬沈著症和弱視。
三、 VEP的參數分析
1 VEP參數測量根據所要瞭解問題和刺激類型不同而異。若要瞭解患者的視力，則需測量振幅；若想瞭解視路中的某一隱匿病變，則要測量潛伏期。
2振幅是指一個特殊反應成分的大小，以毫伏?單位。瞬態VEP的振幅成分通常包括N1-P1和P1-N2。
3潛伏期是某一成分從刺激開始到波峰的時間，以毫秒?單位，第一個正向波即P1波，常發生在100毫秒，是臨床常測量的一個參數。絕對潛伏期比絕對振幅可靠，因?個體間潛伏期波動的差異要比振幅波動的差異小得多。臨床上潛伏期可用於與同年齡組正常人做統計學比較，但若要進行眼間比較，相對振幅又較?可靠。
四、 VEP的臨床應用
（一） 視神經疾病
VEP主要用於診斷視神經病變，尤其是球後視神經炎。VEP提供關於軸突數量和髓鞘狀態的資訊。脫髓鞘時VEP的潛伏期延長，軸突受損時振幅下降。
1視神經炎P100潛伏期延長，振幅降低。
2缺血性視神經病變潛伏期輕度延長，振幅降低，大方格時明顯。
3多發性硬化潛伏期延長，振幅降低或正常。
4煙草、酒精弱視由煙草、酒精所致視神經軸索萎縮，故振幅降低，因同時有脫髓鞘病變，致潛伏期延長。
（二） 視路疾病
1交叉前病變視野中心暗點?主，VECP同視神經病變。
2視交叉中部病變視野雙顳側偏盲者，VECP交叉不對稱分佈。
3視交叉後部病變視野同側偏盲，VECP非交叉不對稱分佈。
（三） 青光眼
視網膜神經節細胞層損傷，既損傷軸突，也引起神經纖維脫髓鞘。PVEP振幅、潛伏期異常。在視力良好時，一般多表現?振幅減低，潛伏期延長不明顯。
（四） 弱視
弱視眼對圖形識別和對比敏感度有障礙，用圖形刺激比用非圖形刺激更能反映正常眼和弱視眼間電活動的細緻差別。弱視眼VEP的潛伏期和波幅不規律。用比12°更大的刺激野刺激，弱視眼的VECP振幅一般比正常眼低。用不同大小方格刺激時，隨方格的變小，振幅明顯降低。50%廢用性弱視圖形VEP的潛伏期異常。圖形VEP的潛伏期異常與視力損害的程度關係不大。
其應用?：
1提供早期發現兒童弱視的一種客觀方法。
2作?弱視治療的隨訪手段。隨著治療後視力的改善，圖形VEP的振幅增高。
（五） 視網膜及黃斑病變
正常的VEP反應取決於視網膜功能（尤其是黃斑功能）和視路功能的完整。黃斑病變是以VEP的振幅降低改變?主，視路病變是以潛伏期延長改變?主。如要用電生理方法對黃斑及視神經功能分別作出診斷，則需要聯合應用VEP和ERG檢查。可應用VEP檢查的黃斑病變包括老年黃斑變性、特發性黃斑裂孔、遺傳性黃斑變性、中心性漿液性視網膜脈絡膜病變以及累及黃斑部的視網膜病變。
五、 EOG的參數分析和臨床應用
1眼動振幅眼電圖檢測必須考慮過沖（正相或負相）和跌落的電位??。過沖發生在受檢者注視超過注視光點外時然後回到穩定的位置。跌落發生在應用交流記錄時，振幅從它的最大值下跌。
2光峰/暗穀比光峰/暗穀比（Arden比）應測量最低的暗適應點（暗穀）和最高的光適應點（光峰）。
3光峰/暗基線比光峰/暗基線比測量在暗時的穩定基線的平均值和以如前所述的方法測量光峰。光峰和暗基線的比值將低於Arden比。
4暗穀或暗基線的振幅不論在暗穀底還是在暗基線，測量靜息電位的振幅（mV）都是重要的。
5正常值ISCEV推薦每個檢查室應?自己的設備和患者群體建立或確定正常值。眼電圖報告應包括正常值。
雖然各實驗室間EOG的正常值會有差異，但大多數研究者發現正常人的比值?18或更高。比值在165~180之間可能?臨界值，低於165?異常。
6 EOG報告ISCEV推薦眼電圖報告或眼電圖資料的交流應清楚地說明應用的方法是Arden比還是光峰/暗基線比。報告應包括光峰的潛伏期、暗穀和暗基線的振幅（每度視角微伏，μV/deg）。
7 EOG的臨床應用
眼電圖是研究外層視網膜電活動和代謝活性的一種檢查，與視網膜色素上皮病變有關。適於作眼電圖檢查的眼病主要包括典型視網膜色素變性、特殊類型視網膜色素變性、色素性靜脈旁視網膜脈絡膜萎縮、先天性靜止性夜盲、中毒性和營養性眼病等。
六、 mfERG的參數分析和臨床應用
（一） 參數分析
圖21-11典型的mf ERG
反應波形典型的mf ERG反應的波形是由一個負向波和緊隨其後的正向波組成，在正向波之後可能還會有一負向波。這三個波可分別命名?N1、P1和N2波（圖21-11）。多焦ERG和傳統ERG波形有一些同源性，但不完全相同，所以不把多焦ERG的波形命名?a波和b波。
研究表明，N1反應和全視野錐細胞ERG的a波有相同的細胞構成，P1反應含有錐細胞b波振蕩電位的成分，對多焦ERG細胞起源的研究還不完全清楚，把多焦ERG的波形和視網膜特定細胞簡單地加以聯繫是不恰當的。
正常眼mf ERG于黃斑區反應密度高，在三維反應密度圖上呈現尖峰狀，盲點處相應部位反應密度明顯降低，呈現一凹陷，但盲點處仍可記錄到弱的反應。
mfERG基本的分析專案包括：
1波形陣列（圖21-12）
波形陣列通常顯示80毫秒時間段的波形。它是評價mfERG記錄質量好壞的一個重要指標。患者的固視情況，記錄時噪音或市電干擾情況，都可以從中看出。正常人每個波形的大小大致相同，視盤處的波形較小。波形陣列與視野圖對應。
圖21-12波形陣列
2環平均曲線（圖21-13）
圖21-13環平均曲線
將多個六邊形組成的刺激陣列按同心圓從中心向周遍劃分成六個環，每個環的平均反應密度（是常用分析指標，其他分析指標還有歸一化和振幅總值）組成了環平均曲線。在環平均曲線上可測量N1，P1和N2波的潛伏期和反應密度。
3反應密度三維和二維圖（彩圖40）
各局部反應密度按其分佈可形成三維的功能地形圖。當去除Z軸可得到二維功能地形圖。黃斑區反應密度最大，在地形圖上峰最高。從黃斑向視網膜周邊移動反應密度逐漸降低，三維圖的坡度也逐漸降低。
（二） 臨床應用
1黃斑病變。
2視網膜病。
3青光眼。
VERISTMTM系統有檢測青光眼視盤成分的程式，可用于判斷患者有無視盤成分的丟失。
圖21-14mfVEP波形函數核分析七、 mfVEP的參數分析和臨床應用
（一） 參數分析
刺激野中每個刺激小塊的mfVEP波形都經過了函數核分析（圖21-14），mfVEP的潛伏期和振幅的測量與傳統VEP相同。分析時可採用分組平均或雙眼間比較等方法。
（二） 臨床應用
1青光眼國外研究顯示青光眼和可疑青光眼患者的mfVEP與Humphrey視野缺損有較好的對應性。
2視路病變包括視神經炎、缺血性視神經病變、視神經萎縮等。
第四節注意事項
一、 ERG檢測的影響因素和注意事項
1刺激持續時間
持續時間短的閃光，若刺激光強度恒定，刺激光持續時間和光強時間存在互補關係。較長的持續時間會引出一個較大的ERG振幅。兩次閃光刺激間的時間間隔要保證維持刺激眼的暗適應狀態和下一次刺激反應振幅的可重復性。
2視網膜被照面積的大小
全視野ERG的反應來自于全視網膜的彌散反應。視網膜表面和眼的屈光間質對刺激光的散射作用影響到視網膜的大範圍區域，所以若給視盤一個刺激光，也會?生一個一定大小ERG，原因完全是因?眼內的散射光引起。用直接閃光法即刺激光不經過彌散球體反射，而是以非同源的方式直接照射視網膜的不同區域，這時總的反應就是許多不同振幅和潛伏期的小的ERG的總和，總的振幅將會降低而潛伏期會稍有延長。若使用全視野刺激光，光線從球形刺激器均勻地彌散開，然後同源地照射在視網膜的所有區域，許多小的ERG的振幅和潛伏期相對一致，總合起來的ERG的振幅和潛伏期也相對比非同源光刺激的要準確。瞳孔徑的大小會影響這種總和的區域反應，因?小瞳孔徑會使視網膜缺乏空間各向同性（現象）並限制了同源性視網膜光照。
第四節注意事項3刺激的時間間隔
前面已提到過連續刺激間的時間間隔，特別是高強度或長持續時間的刺激的時間間隔的重要性。對於暗適應眼，保持連續刺激有足夠長的間隔以避免過度明適應，這一點很重要。過度明適應會降低反應的振幅和潛伏期，確切的時間間隔需根據刺激的持續時間和亮度決定。對於明適應眼，刺激間隔超過50毫秒通常就足以避免連續反應的衰減。若刺激時間間隔較短，記錄時反應會有部分重疊。
4瞳孔大小
視網膜的照度和瞳孔面積成正比。要得到理想的ERG，瞳孔應充分散大。對暗適應眼若用高亮度短持續時間的閃光刺激，才可不十分強調瞳孔大小。使用縮瞳劑的青光眼患者因?視網膜的光照減少振幅會減小。但在明適應眼，特別是用閃爍光刺激時，應適當散瞳。
5血循環和藥物
改變血壓和血流的藥物會影響ERG的振幅。血管擴張劑包括罌粟堿，乙?膽鹼和托拉蘇林能使b波振幅增加；過度通氣可導致ERG振幅增加。
6視網膜發育
對出生後14小時的嬰兒用強光刺激可記錄到明視和暗視ERG的成分，但潛伏期明視成分在2個月時已接近成人，而暗適應最大b波振幅要到約1歲時才達到成人水平，2~3個月時，暗適應平均最大b波只達到成人的一半。
7屈光間質清晰度
晶狀體混濁特別是黃色的核性混濁，可降低ERG a波和b波的振幅並延長其潛伏期，這是因?混濁晶狀體的濾過效應減少了到達視網膜光感受器的光線量。玻璃體積血也有類似效應。輕度的晶狀體皮質混濁可將刺激光彌散到一定程度，不至於對ERG的振幅和潛伏期造成明顯影響。
8年齡、性別和屈光不正
年齡和屈光不正均和ERG振幅降低有關，在所有年齡組，女性b波振幅較高，且具有統計學意義。有報道稱明視和暗視潛伏期的改變與年齡不相關。在高度近視（大於6個屈光度）患者發現有b波振幅的降低。
9麻醉
根據麻醉劑的性質不同，麻醉可不同程度影響b波振幅。患者在吸入一氧化氮的過程中，ERG也會發生改變。麻醉程度淺，b波振幅增加，深度麻醉，b波振幅降低。兒童服用巴比妥類鎮靜劑可引起ERG振幅降低，而氯胺酮似乎對振幅沒有明顯影響。
10晝夜波動
日光開始後15小時，可觀察到視杆細胞ERG b波的振幅下降大約13%，這和最大視杆細胞外盤節脫落的時間對應，所以若要記錄一系列ERG來觀察病情進展或改善的ERG反應的話，最好在一天的同一時間記錄。
二、 VEP記錄注意事項
1檢查VEP前要瞭解患者有關情況，選擇合適的檢測方法。
2注意患者的瞳孔是否是自然瞳孔，瞳孔散大會對結果有影響。
3檢測前要檢查患者的視力。一般來說，10以上的視力適合作圖形VEP檢查，而視力在01到001的範圍時，多數患者得到的波形不可靠。視力在001以下時應給患者選擇閃光VEP。
4有屈光不正者，先要矯正視力。
5固視點與注視眼在同一水平面上。
三、 EOG檢查注意事項
1皮膚電極盡可能靠近眥部安放，避免大的電極。
2應教會患者在固視視標間以穩定的速率來回看。較快的交替不舒服和不穩定，而很慢的交替使患者難以維持穩定的交替節律。
3在EOG檢查前60分鐘內避免異常的亮光刺激如陽光、眼底鏡檢查或眼底熒光血管造影。
四、 mfERG記錄時注意事項
記錄時檢查者應通過顯示幕監視視窗觀察患者眼位元有無偏移，基線有無漂移，有無市電干擾，眼球有無移動，注意提醒患者始終注視中央固視點。記錄不理想的節段需重新記錄。
?五、 mfVEP記錄注意事項
1記錄多焦VEP時，不需散瞳。
2患者固視十分重要，患者的注意力需要很集中。
3若出現注意力分散或睡欲引起的α波，應中斷記錄。
思考題
1 ERG、VEP和EOG的操作技術，參數分析和臨床應用。
2 mfERG和mfVEP的臨床應用。
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