第十四章‧眼底螢光血管造影 /

眼底熒光血管造影的原理，操作方法和異常熒光圖像的表現。

第一節概述

一、 原理與用途
眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA），是將熒光素鈉熒光素鈉作?造影劑從肘靜脈注入，利用特定組合的濾光片和眼底照相機，觀察並連續拍攝眼底血管中熒光素循行時吸收鐳射後所發射出的熒光，是主要反映視網膜血管及灌注狀況的一種重要診斷技術。
該技術的特點是將眼底檢查從眼底鏡下靜態的形態學觀察轉變?動態的迴圈動力學研究，使眼底病的診斷方法由主觀檢查轉變?可提供客觀依據的科學鑒定。眼底熒光血管造影的檢查結果可?臨床醫生提供眼底病診斷和治療的客觀指標。
熒光素又稱熒光紅、熒光黃，是大量熒光物質中最富有熒光特性的化合物。其分子式?C20H10O5Na2，分子量?37627（Dalton）。在自然界，某些化合物受光線照射後，吸收輻射光的部分能量，並可發射出不同於原有波長的光線。當光線停止照射後，被照射的化合物發射的光線在10-9秒內停止者，稱?熒光。用於血管造影的熒光素是一種染料，一般以鈉鹽的形式存在，即熒光素鈉。
熒光是一種電子現象，主要受波長200～800 nm光線的作用。眼底熒光血管造影時，眼底血管中循行的熒光素吸收波長被490 nm的藍光激發後，發射出波長?520 nm的綠光。人們根據熒光素的這種吸收和發射光譜的差異作?熒光造影機濾光片選擇和組合的依據。
現代眼底熒光造影使用數位圖像處理系統進行血管造影的圖像處理。在共焦光學系統中，用一個特定波長的雷射光束激發熒光素鈉造影染料，將光束聚焦於視網膜上，雷射光束周期性地掃描視網膜，得到視網膜的二維圖像。視網膜上每一點經過鐳射激發染料發出的光都被一個靈敏的探測器接收，未在焦平面上的聚焦光在到達探測器之前就被濾光器濾掉，從而得到高對比度的圖像。以共焦鐳射眼底造影系統HRA-Ⅱ?例，雷射器可發射三種不同波長的鐳射：在FFA固體鐳射發出波長?488 nm的鐳射（藍光）用來激發熒光素鈉染料，雷射器內部有一個500 nm的濾光片來分開激發光和激發後的熒光。不使用該濾光片的同波長鐳射用來做無赤光眼底像。
而對於ICGA（??青綠眼底血管造影），半導體雷射器發出波長?795 nm的鐳射用來激發??青綠染料，雷射器內部有一個810 nm的濾光片來分開激發光和被激發的熒光。半導體雷射器發出的波長?830 nm的鐳射用來獲得紅外光普通眼底像，見圖14-1。
圖14-1眼底熒光血管造影術原理
二、 常用眼底造影系統
1傳統眼底照相機常用的有NIKON，ZEISS，TOPCON，CANON，KOWA等見圖14-2（左）。
圖14-2傳統眼底照相機(左)；共焦鐳射掃描檢眼鏡(右)2鐳射掃描檢眼鏡（Scanning Laser Ophthalmoscope，SLO）
3共焦鐳射掃描（檢眼鏡）系統（CSLO）共焦鐳射掃描（檢眼鏡）系統（CSLO）其中海德堡視網膜血管造影Ⅱ （Heidelberg Retina Angiography 2，HRA-Ⅱ）海德堡視網膜血管造影Ⅱ （Heidelberg Retina Angiography 2，HRA-Ⅱ）比較常用，見圖14-2（右）。

第二節操作技術

現以TOPCONTRCNW5SF熒光造影儀?例介紹FFA操作方法。
1打開電源開關，打開UPS（不間斷電源）和SONY POWER，然後打開主機，進入 Windows 95系統，在桌面上雙擊IMAGE net2000圖示，進入該系統。
2在該系統的選擇器（Data Switch）中選擇A， 在Capture欄的下拉清單框中選擇color，填寫基本情況表：編碼、姓名、出生日期、性別、操作者姓名及初步診斷，單擊OK按鈕。
3打開TRC NW5SF型眼底照相機開關，取下鏡頭蓋，將相機上的控制片撥到color一方，拍攝彩色眼底照片。
4在Capture欄的下拉清單框中選擇FFA，同上填寫基本情況表，單擊OK按鈕，將相機上的控制片撥到color一方，拍攝黑白眼底照片。
5仍在FFA介面，將相機上的控制片撥到FFA一方。
6肘上靜脈慢推稀釋熒光素鈉行皮試，皮試陰性後給予20%熒光素鈉快速推注，速度以5 ｓ左右注射完?宜，同時計時，快速攝片，每秒2張，在靜脈充盈後，即停止連拍，改?選擇性拍攝。同時轉動鏡頭，觀察各周圍區，重點拍下有病變的部位，間隔時間可以隨意。對有意識要觀察的後期片（如黃斑囊樣水腫，色素上皮下或視網膜下的染料積存等）應在10～15分鐘後，如停機過早，往往看不到造影後期的典型熒光。有的個別患者要等20～30分鐘，才能見到所要觀察的後期熒光。然後根據病情間隔攝片，直至15分鐘。
7單擊保存按鈕儲存照片。
8操作完畢後退出IMAGE net2000，返回Windows 95桌面，單擊左下角開始按鈕，在跳出的對話方塊中選擇“關閉電腦”，電腦關閉。
9關閉相機開關，切斷電源，將鏡頭蓋蓋好，並將相機及電腦罩罩好。

第三節參數分析及臨床應用

一、 主要參數
1臂-視網膜迴圈時間（arm-retina circulation time，A-RCT）臂-視網膜迴圈時間（arm-retina circulation time，A-RCT）是指熒光素從肘前靜脈注入後到達視網膜顯影的迴圈時間。正常值?10～15 s。
2兩眼的臂-視網膜迴圈時間差異正常情況下兩者相差不超過1 s。
3視網膜迴圈時間（retinal circulation time，RCT）視網膜迴圈時間（retinal circulation time，RCT）由視網膜動脈在盤緣見到熒光起，到某一靜脈出現熒光?止的時間，大約?5 s。
4分期按熒光素在眼底血管中迴圈的過程，可分?：? 動脈前期（pre-arterial phase）動脈前期（pre-arterial phase）指視網膜中央動脈尚未充盈之前的階段；? 動脈期（arterial phase動脈期（arterial phase）從動脈開始充盈起到靜脈充盈之前；? 動靜脈期（arterial-venous phase動靜脈期（arterial-venous phase）動脈充盈後到剛有一支靜脈出現層流；? 靜脈期（venous phase靜脈期（venous phase）出現第一支靜脈層流到各靜脈主幹均有熒光顯示；? 靜脈後期（venouse late phase靜脈後期（venouse late phase）指熒光素血流從視網膜消退後。各期顯示有一定的迴圈時間空間和不同的熒光表現。
5黃斑暗區正常情況下，黃斑區背景熒光淡弱，越近中心越暗。
6視盤熒光在動脈前期出現深層朦朧熒光和淺層葡萄狀熒光；動脈期出現放射狀表層熒光；晚期表現?沿視盤邊緣的環形暈狀染色。
7背景熒光在動脈前期，脈絡膜毛細血管迅速被熒光素血流充盈並融合，形成彌漫性熒光。
圖14-3左上圖示視網膜動脈期；左下圖示高度近視脈絡膜新生血管；
右上及右下圖示熒光素滲漏
二、 臨床應用
主要用於眼底檢查，異常熒光圖像的表現如下。
1熒光素血流迴圈動態異常指視網膜和脈絡膜血管狹窄或閉塞而導致血流緩慢或中斷，表現有：
（１） 充盈遲緩充盈遲緩中央動脈充盈遲緩，表明動脈的灌注壓下降；靜脈充盈遲緩，多見於靜脈阻塞。除中央動脈外，頸動脈和主動脈疾患引起的供血障礙，也可引起視網膜動脈充盈遲緩和靜脈回流受阻。
（２） 充盈缺損充盈缺損指視網膜或脈絡膜血管網中的某一支或某一部位無熒光素染料充盈，提示該部位有迴圈障礙。可見於視網膜分支動脈或靜脈阻塞、視網膜毛細血管閉塞、脈絡膜缺血或脈絡膜毛細血管萎縮以及前部缺血性視神經病變。
（３） 充盈倒置充盈倒置指視網膜中央動脈先於睫狀後動脈充盈的次序顛倒的情況，可見於青光眼晚期、前部缺血性視神經病變和某些眼底萎縮性疾病。
（４） 逆行充盈逆行充盈多在靜脈期出現。某分支動脈阻塞，其所屬的毛細血管無灌注，因而早期無熒光充盈；當相鄰正常開放的小動脈所供應的毛細血管熒光充盈後，可通過交通支使無灌區的毛細血管得到充盈，並逆向沿原阻塞的小動脈末梢推進，在造影時表現?，阻塞動脈的近端主幹無熒光素充盈，而末梢有熒光素逆行充盈。
2強熒光或高熒光表現有：
（１） 窗樣缺損窗樣缺損通常見於因視網膜色素上皮的色素脫失，局部背景熒光增強所致。特點是熒光斑隨脈絡膜的充盈而出現，並隨背景熒光增強而增強，又隨背景熒光消退而減弱。
（２） 熒光素滲漏熒光素滲漏多提示有視網膜屏障功能的損害，即視網膜血管內皮和視網膜色素上皮細胞屏障受到破壞所致。熒光素由血管壁滲出後進入組織間隙，並逐漸積蓄。其特點?不在造影早期出現，造影後期，滲漏處的熒光大小、形狀和亮度隨之增加。臨床多見?中心性漿液性視網膜病變、嚴重的色素膜炎、重度的眼球挫傷等。
（３） 異常血管結構? 毛細血管擴張，表現?毛細血管網狀結構明顯，能見度增加以及造影後期的熒光素滲漏；? 毛細血管閉塞，表現?境界清楚的熒光素無灌區，呈現弱熒光區；? 動靜脈短路，常見於毛細血管無灌區，也見於某些先天異常；? 新生血管，可發生在視網膜、視盤或視網膜下，並可伸入玻璃體腔，最常見於糖尿病性視網膜病變、年齡相關性視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎以及視網膜靜脈阻塞；? 動脈瘤和血管瘤，指血管壁的局限性膨脹，造影圖像表現?壺腹狀或紡錘狀的熒光充盈，可有滲漏。
（４） 視盤及背景熒光增強視盤毛細血管擴張可形成強熒光，表現?清晰的毛細血管熒光，不伴滲漏，見於視網膜中央動脈阻塞；毛細血管擴張並伴滲漏，形成持續性強熒光者，多見於視盤水腫、視盤炎，也見於缺血性視神經病變。
3低熒光或弱熒光
（１） 遮擋熒光遮擋熒光指由於組織或液體的遮蔽使正常熒光不能顯現或模糊不清。可見於出血、炎症或變性過程中的色素團塊堆積、色素瘤等。
（２） 無灌區視網膜脈絡膜無灌區毛細血管閉塞形成的大片無熒光暗區，稱?無灌注區，常見於糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等。
（３） 視盤及背景熒光減弱可見於前部缺血性視神經病變，發病前兩周的造影早期可見缺血部位呈現低熒光，其餘部位代償性高熒光；原發性開角型青光眼與視野缺損相對應的視盤部位出現弱熒光；視盤弱熒光還可見於視神經萎縮。

第四節注意事項

1應嚴格掌握造影適應症，FFA主要用於視網膜及脈絡膜以及視神經前部疾病。
2檢查前患者的準備：應詳細詢問患者過敏史；應作血、尿常規檢查，肝腎功能，血糖檢查，以及血壓和心電圖檢查；眼底造影禁忌證?妊娠、嚴重肝臟疾病、腎臟疾病、碘過敏及熒光素染料過敏者。
3用HRA-Ⅱ時，患者一般不需要散瞳，如果患者屈光介質渾濁，散瞳可提高成像的清晰度。使用傳統的眼底照像系統常要求患者在檢查前散瞳。
4靜脈注射常規用量?10～20 mg/kg體重。
5造影操作時，先常規作熒光素過敏試驗，如無反應，則快速注入造影劑。並同時依次拍攝全眼底像。熒光素對組織有較強的刺激性，注射過程中應格外小心避免溢出血管外。
6造影過程中，應備有各種抗休克的急救藥品和器械，以備急用。造影後應囑患者稍事休息，待確定患者無不良反應後方可讓其離開。
7造影劑可造成患者皮膚、黏膜一過性黃染，應向患者解釋並囑患者適量多飲水，以促進造影劑排出體外。

思考題

1眼底熒光血管造影的原理是什?？
2熒光素在眼底血管迴圈中的分期如何？
3強熒光或高熒光以及低熒光或弱熒光的表現有哪些？