附錄一◆準分子雷射屈光性角膜手術病歷記錄 /

病歷號：＿＿＿＿＿

姓名：　　　　　　年齡：　　　　　男／女：　　　　未／已婚：　　　　職業：
住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　郵遞區號：
病史：視力減退    年，配鏡    年，穩定 年，2年內增加    度，現鏡：右    ／左    度，戴隱形眼鏡時 間(    )，常戴／偶戴，停戴時間(    )，眼病及眼手術史(    )，瘢痕體質(    )，全身病史(    )， 用藥史及是否有藥物過敏(    )，青光眼家族史(    )，近視眼家族史(    )，圓錐角膜家族史(    )，是否經常駕車(    )，要求手術原因(摘鏡，戴鏡不適，查體，上學，就業)。
術前檢查	右	左
視    力	遠 ／    近Jr	遠 ／    近Jr
電腦驗光	D/        C x        o→	D/        C x        o→
顯然驗光	D/        C x        o→	D/        C x        o→
散瞳驗光	D/        C x        o→	D/        C x        o→
角膜屈光度	K1：　　D×　　　　o×　　o/K2：　　D	K1：　　x　　　　o/K2：　　D x　　o
角膜厚度(μm)
眼壓(mmHg)	5.5/　　；　　10.0/　　=　　；E=	5.5/　　；　　10.0/　　=　　；E=
眼軸(mm)
內皮細胞計數
散瞳眼底	正常    輕度變性    KLP術後	正常    輕度變性    KLP術後
角膜地形圖	／    ；SRI    ；SAI	／    ；SRI    ；SAI
PRK／LASIK術	右	左
擬 矯	D/　　　　C×　　　　o	D/　　　　C×　　　　o
手術參數	能量(密度)　／　，直徑　／　×　　　， 脈衝數　 　，深度　　　，時間　　　， 瓣厚　　μm，直徑　　mm，其他	能量(密度)　／　，直徑　／　×　　　， 脈衝數　　 ，深度　　　，時間　　　， 瓣厚　　μm，直徑　　mm，其他

術後用藥	先鋒Ⅵ　　　　　／利菌沙　　　　　／奧複星
	消炎痛　　　　　／布洛芬
	VB2　　　　　　／VC　　　　　　　／其他
	艾氟龍／雙氟／瀟萊威／FPA	艾氟龍／雙氟／瀟萊威／FPA
	其他	其他
手術醫生	／	／
手術日期	年　　月　　日	年　　月　　日

右　　　　眼
手術後	日期	刺激症	傷口/霧濁	裸視	電腦/散瞳驗光	眼壓	角膜厚度	角膜屈光力	地形圖	其他
1日
3日
1週
1月
3月
6月
1年
2年
左　　　　眼
手術後	日期	刺激症	傷口/霧濁	裸視	電腦/散瞳驗光	眼壓	角膜厚度	角膜屈光力	地形圖	其他
1日
3日
1週
1月
3月
6月
1年
2年

Name：　　　　　 Age：　　　　  Sex：male □　female □　　　Married □　Unmarried □
Occupation：
Address：　　　　　　　　　　　　Post-code：
Phone#：(H)                           　　　(O)
History: Having low visual acuity for      years; Have worn glasses for       years; Stable for     years; In recent 2 years, the increased diopter is      D; At present, the glasses is (R)       (L)    ; Have worn contact lens for          ; Have taken off the contact lens for          ; Glaucoma family history yes □, no □; Myopia family history yes □, no □; Ocular disease:                        ; Other disease: Allergies:                 ; Drive post-operatively: yes □, no □; Hobbies:
EXAMINATION	Right eye		Left eye
Visual Acuity	Distance:           Near:		Distance:           Near:
Auto ref-kratometer	D/        C x        o		D/        C x        o
Cycloplegic refraction	D/        C x        o		D/        C x        o
Manifest refraction	D/        C x        o		D/        C x        o
Keratometric power	K1:    x    o     K2:    x    o		K1:    x    o     K2:    x    o
Pachometry (μm)
IOP (mmHg)	5.5/   ; 10/   ; E=		5.5/   ; 10/   ; E=
NCT (mmHg)
Retina	Normal □ Mild degeneration □ KLP □		Normal □ Mild degeneration □ KLP □
Topography	Kl:    x     o    K2:    x     o		Kl:    x     o    K2:    x     o
Addition
OPERATION	Right eye		Left eye
	Lasik:□ PRK □ PTK □ Other:		Lasik: □ PRK □ PTK □ Other:
	Dominant □ Alt □		Dominant □ Alt □
Cornea Diameter (mm)
Correction	D/      C×     o		D/      C/×     o
Reference	Energy:   mJ / cm2	Diameter:      mm	Energy:   mJ / cm2	Diameter:     mm
	Pulse:	Depth:         μm	Pulse:	Depth:        μm
Operation Record

Medication	Cefradine□ Ofioxacin□ Erythromycin□	Cefradine□ Ofioxacin□ Erythromycin□
Post-operatively	Ibuprofen Tab.□ Indomethacin □	Ibuprofen Tab.□ Indomethacin □
	VitB2 □ VitC □	VitB2 □ VitC □
	Liquifilm □ Celluvisc □ Vidisic □	Liquifilm □ Celluvisc □ Vidisic □
	Others:	Others:
Surgeon
Surgery Date	Year:      Month:      Day:	Year:      Month:      Day:

OD

Post-op

Date

Stimulating

Wound/epithium

Uncorrected visual acuity

Refraction

Haze

IOP

Others

Dr

1 st day

D/ D x   o

3 rd day

D/ D x   o

1 week

D/ D x   o

1 month

D/ D x   o

3 months

D/ D x   o

3 months

D/ D x   o

1 year

D/ D x   o

2 years

D/ D x   o

OS

Post-op

Date

Stimulating

Wound/epithium

Uncorrected visual acuity

Refraction

Haze

IOP

Others

Dr

1 st day

D/ D x   o

3 rd day

D/ D x   o

1 week

D/ D x   o

1 month

D/ D x   o

3 months

D/ D x   o

6 months

D/ D x   o

1 year

D/ D x   o

2 years

D/ D x   o