第十三章

醫療政策

學習目標

· 瞭解美國醫療政策的定義、範圍和角色。

· 瞭解美國醫療政策的主要特色。

· 瞭解美國立法機關的醫療政策。

· 瞭解美國醫療政策的幾個重要議題。

「各位女士先生，為了想出妥善的醫療政策，請大家分成31組。」

概述

雖然美國醫療體制的運行並非由美國政府主導，但聯邦、州和地方政府對於醫療政策的制定仍然扮演著重要的角色。美國民眾深信個人健康是經濟發展和強大國力的基石，而美國政府對於醫療政策的制定和支持更是不餘力。本章將說明醫療政策的定義和特色，並且討論相關立法政策和重要的醫療政策議題。本章最後將對美國醫療政策的展望做一概略描述。

什麼是醫療政策？

公共政策是立法、行政和司法機關的官方決策，目的在於導引或影響其他機構或個人的行動、行為或決定 (Longest 1994)。醫療政策指的是和醫療有關或對醫療產生影響的公共政策。綜上所述，醫療政策的定義為「所有明示或默示的原則…其特色為資源分配、服務和政治影響力…，與民眾的健康息息相關…」(Miller 1987, 15)。

公共政策的目的在於謀求民眾的福祉，但政治學對「民眾」這兩個字的定義卻莫衷一是。大多數學者認為「民眾」指的是所有美國人，但有些學者認為「民眾」指的是有投票權或最有可能投票的美國人。最狹義的「民眾」指的是對政治積極熱心的美國人，包括以書信或電話直接和民意代表溝通的人、捐錢給政客或政治團體的人、為特定利益團體或候選人而參加示威遊行或政治論壇，以及運用其他方示表達政治意見和政治立場的人。立法委員和決策者通常會正面回應這些民眾的意見和期望。積極參與政策活動的美國人通常年紀較大、較育水準高，且政策認同性強。

醫療政策的形式

醫療政策通常是政府公共社會政策的產物。例如，以改革社會福利制度為宗旨的家庭自立法 (Family Independence Act) 規定原先領取社會福利金的民眾在找到工作後，仍可享有醫療福利。擴大保險範圍是另一個明顯的例子。另外，美國政府將額外福利 (Infringe Benefit) 排除在所得稅和社會福利稅之外，而最高法院亦釋出利多訊息，認為可在集體談判過程中納入醫療保險和其他員工福利 (請參閱第三章)。二十世紀中期，這項政策導致雇主提供的醫療保險福利支出迅速成長 (Health Insurance Association of America 1992)。1965年，美國國會通過實施老人和貧民醫療保險計劃，美國的醫療保險人口因而出現大幅成長。

美國醫療體制的發展和公共政策一向關係密切。例如，美國政府長期支持醫療技術和生化研究，並且對私人投資採取獎勵政策。當美國國家衛生研究院 (NIH) 於1930年代成立時，每年預算大約只有1,000萬美元，但如今NIH的年度預算早已超過100億美元。另外，美國政府允許私人生物科技公司從稅款中扣除研發經費的政策，吸引許多生化科技公司投入大筆資金研發新的產品。

和民眾健康息息相關的醫療政策不勝枚舉，其中有些政策關係到醫療服務的提供和財政等問題，有些和個人有關 (包括醫師、貧民、老年人和兒童等等)，有些則牽涉到組織機構，包括醫學院、健康維護組織 (HMO)、療養院、醫療技術研發機構及雇主。美國各級政府對於醫療政策都有一定的影響力。例如，美國聯邦、州和地方政府及立法機關都可制定醫療政策，而各級司法機關亦擁有維持、撤銷或修改現行醫療保健相關法律的權利。

醫療政策的制定可分為私領域和公領域兩個管道。私領域的醫療政策制定機構為保險公司，內容包括產品類別、價格與行銷。制定私領域醫療政策的目的在於對公共政策的決策過程及公領域醫療政策造成影響。公領域的醫療政策具有各種不同的形式，包括 (1) 醫學教育的重大改革，例如1910年Flexner報告要求建立以大學或醫院為中的醫學教育體制；(2) 1965年建立老人和貧民醫療保險計劃；(3) 有關經營家庭計劃診所 (由聯邦政府補助經費) 的行政命令；(4) 有關醫院合併違反聯邦反托辣斯法的法院判決；(5) 州政府有關核發醫師執照的決議；(6) 郡醫療部門有關餐廳衛生監督程序的決議；及 (7) 市政府有關禁止市民在公共場所吸菸的立法規定。

此外，各項成文法或相關法令也是一種形諸文字的公共政策。例如1983年的社會福利法修正法規定老人醫療保險應適用前瞻性核付制度 (PPS)，而需求證明書 (CON) 計劃讓許多州開始管制轄區醫療院所的資本擴張 (請參閱第五章及第十二章)。

一個國家的政治和經濟體制往往會對該國醫療政策的發展產生影響。美國社會一向由個人主義和市場經濟主導，其公共政策往往支離破碎、進展緩慢而且不夠完整。在制定全國政策和計劃時，相關機關通常認為地方社區民眾最瞭解自己的需要，因此能夠制定最符合社區需要的政策。但事實上社區層級的改革進展非常有限。

管理工具

醫療政策可作為管理工具 (Longest 1994)，政府可藉此工具監督相關團體，並對未遵守規範的團體依法給予懲處。例如，聯邦政府資助的同儕審查組織 (PRO) 制定和執行老人醫療計劃的相關政策 (請參閱第十二章)，州政府主管保險事務的部門負有監督保險公司的責任，防止保險公司無故縮小保險範圍、故意超收保費，或做出其他有害消費者權益的行為。

有些醫療政策具有「自我管理」的效用。例如，醫師自行制定的醫療實務準則，符合美國醫療機構聯合評鑑委員會相關標準的醫院相互承認，以及公共衛生學院共同決定大學部學生應修習的學分等等 (Weissert and Weissert 1996)。

分配工具

醫療政策也可作為分配工具 (Longest 1994)，將所得、服務或商品直接提供給特定群體或機構。在醫療領域裡，分配工具指的是分配型政策和再分配型政策。分配型政策將利益分配給整個社會，例如透NIH獲得醫療研究資金，醫療人員的發展 (例如參加全國醫療服務團的醫學訓練)、興建醫療設施 (例如1950到1960年代期間依希爾波頓計劃興建的醫院)，及新機構的設立 (例如HMO) 等等。再分配型政策將一群體的資源分配給另一群體，受益的一方和給付的一方經緯分明，而相關政策通常較為透明，也較容易在政治上引起強烈反應。再分配型政策的類型包括貧民醫療保險 (政府利用徵稅手段，以免費提供醫療保險的方式，將資源從富者轉移到貧民手上)、州立兒童醫療保險計劃 (SCHIP)、社會福利計劃和國民住宅計劃等等。在解決造成健康差異的根本問題時，再分配政策扮演著不可或缺的重要角色。

美國醫療政策的特性

美國醫療政策有幾項特色，包括政府對私人保險機制的彌補功能、缺乏完整的改革方案、深受利益團體影響的多元政策、州政府的醫療保險計劃，以及總統的領導風格等等。這些特性或者單獨，或者共同影響著醫療政策的改革和發展。

政府的彌補功能

支持國家醫療體制的人士認為醫療是公民應享有的權利，政府應在醫療資源的提供扮演主導角色。但在美國，醫療不被視為公民權，而且政府也沒有主導的義務。主宰美國醫療體制的不是政府，而是私人機構。和其他許多公共政策一樣，美國人較傾向由市場機制來解決問題，不喜歡政府過多干預，政府對醫療體制的涉入程度愈低愈好。

美國人對政府普遍抱持著不信任的態度。美國社會本質上屬於資本主義社會，私人市場是決定生產和消費的機制，醫療服務也不例外。和其他工業國家比較起來，美國人對社會保險計劃的認同度較低，而且普遍認為這些計劃的條件過於優沃。

然而，美國政府對醫療體制的改革和發展卻扮演著日益重要的角色，許多問題都必須由公權力介入才能獲得解決。較嚴重的問題包括高漲的醫療成本、僵硬的官僚系、過多的法令限制、文牘主義、不合理的內部文書作業、矛盾的公共政策、執法標準不一、詐欺和權力濫用、不公平的核付制度、無合理原因拒絕給付、不瞭解地方需要、消費者和供應者的不滿，以及政府的社會保險計劃只會讓受益人更加依賴社會救濟，對救業意願的提升毫無幫助 (Longest 1994)。

在發現市場機制無法或不能完全有效發揮功能後，支持政府介入公共政策的人便愈來愈多。醫療產業是非常龐大的產業，其市場發展特性和條件在許多方面和競爭市場的概念相去甚遠。醫療體制是由許多複雜因素建構而成，消費者的醫療資訊和消費決定，往往受到醫療提供者很大的影響，而琳瑯滿目的保險給付項目同樣左右著消費者和醫療提供者對成本和醫療利用的決定。這些特性使得醫療市場無法在完全競爭的環境下運作 (請參閱第一章有關醫療市場和競爭市場的差異說明)。

政府對醫療體制的干預主要著重在彌補私人保險機制的不足部分，包括環境保護、預防性醫療、傳染病防治、照顧特殊族群、精神病和慢性病患的療養院照護、貧民醫療照護，以及研發和訓練支援。政府的「彌補」對象不是已在就業後享有保險的族群，而是社會上無力購買保險的弱勢族群。

1946年醫院普查建設法 (又稱為希爾波頓法案) 的實施，是政府扮演彌補角色的另一明證。當紊亂的市場機制無法提供足夠的住院照護時，這部法律確保了民眾利用醫療服務和先進醫療設施的機會。1946年醫院普查建設法的宗旨在於提供興建醫院所需的資金，確保美國人民能獲得所需的醫療服務。

缺乏完整的改革方案

美國公權力在「制衡」的建國理念下被撕扯得四分五裂，政策的權力受到制約，聯邦、州和地方政府各自制定自己的公共政策，彼此間甚少協調。政府的彌補角色和公私領對醫療體制的參與，創造了一個錯綜複雜、支離破碎的醫療財務機制。在此機制下，(1) 員工普遍參加自願性醫療保險，由員工本人和雇主共同繳納保費；(2) 老年人保險的資金來源包括社會福利稅收 (老人醫療保險A計劃) 和政府補助的自願保險 (老人醫療保險B計劃)；(3) 貧民參加貧民醫療保險，並由聯邦、州和地方政府提供資金；及 (4) 針對特殊族群 (包括退伍軍人、印地安人、現役軍人、國會議員及行政人員) 制定的保險計劃由政府直提供資金。

美國的醫療政策受到利益團體很深的影響，在幾經妥協之後，變得支離破碎。貧民醫療保險計劃於1965年開始實施，在之後的幾年中，國會擴大該計劃的適用範圍，讓更多兒童享受貧民醫療保險的利益。1984年，國會將符合法定收入的雙親家庭懷孕婦女及兒童納入貧民醫療保險，而且所有符合法定財務條件的五歲 (含) 以下兒童，也可享有貧民醫療保險給付。聯邦政府擴大貧民醫療保險的動作，正是在間接提醒州政府要比照辦理，否則將無法獲得聯邦政府的補助。

1986年，聯邦政府要求州政府將家庭收入低於聯邦貧戶收入標準100%的懷孕婦女和兒童納入貧民醫療保險計劃，即使已參加受撫養子女家庭補助計劃 (AFDC)，同樣可以加入貧民醫療保險計劃。此外，所有中五歲以下的兒童，也都可享有貧民醫療保險給付。1988年，國會透過貧民醫療災難法，將家庭收入低於聯邦貧戶收入標準100%的懷孕婦女和嬰兒納入貧民醫療保險計劃。1989年，收入門檻降低至133%，兒童年齡提高到六歲。1988年，國會要求貧民醫療保險計劃對於退出AFDC的家庭仍繼續給予六個月的保險給付，州政府可在必要時延長六個月的期限。SCHIP允許州政府擴大貧民醫療保險的適用範圍，將無保險且又不符合目前貧民醫療保險資格的兒童納入保險。從美國人的觀點來看，貧民醫療保險已在此連串立法行動中獲得漸進的改革，但仍無法保證全國所有未參加保險計劃的美國人都能獲得醫療服務。這些未參加保險計劃的族群包括數百萬不符合參加資格的美國人，其中多半為以65歲以下無受扶養子女的成年人。美國國會對於保護少數弱勢族群 (例如懷孕婦女和兒童) 展現了高度的決心和意志，但在大幅改革現有各種保險計劃方面，卻仍然缺乏共識。

利益團體間的糾葛和衝突直接反映在醫療政策的制定過程。三十一個國會委員會和附屬委員會都曾提出醫療制度的改革法案，但卻各有各的利益考量。兩院提出的法案經過聯合委員會的折衝後，再次送往各委員會討論。在參議院的攻防戰中，只要百分之四十一的委員反對，法案就不過關。

法案經國會通過後，也不見得就能完全實施。聯邦、州和地方政府各級機關是法律的執行機關，擁有部分的法律解釋權，並得依法制定施行辨法和相關子法。在此過程中，政客、利益團體或法案受益人莫不使出渾身解數影響行政機關的立場。有的時候，法案的最後面貌和其原始宗旨相去甚遠。這種錯綜複雜和幾近無政府狀態的政策制定及執行過程是進行根本改革的最大障礙。也許要等到發生某些重大政治事件 (例如重要選舉、多數民眾具體支持、戰爭或內部動亂) 後，才能讓政府的態度轉趨積極。

利益團體和多元政策

美國的醫療政策深受利益團體的影響，政策內容處處可見利益的妥協痕跡。公共政策可說是三個團體的折衝結果，這三個團體分別為：(1) 擁有政策立法權的立法機關；(2) 擁有政策執行權的行政機關；以及 (3) 利益團體。立法和行政機關提出符合利益團體的政策。

利益團體為了維護自身利益而反對根本改革，當利益團體對自身的利益感到滿足時，體制即可穩定發展。利益團體對醫療政策的影響和對其他公共政策的影響沒什麼不同，利益團體的實力愈強，就愈反對根本改革 (Alford 1975)，每個利益團體無不卯足全力，為維護自身利益而全力奮戰。

有些利益團體擁有健全的組織體系，有能力結合各種資源，巧妙地以最少的成本換取最大的政策利益。這些團體代表眾多個人和實體的利益，例如美國醫學會代表醫師的利益，AARP (其前身為美國退休人協會) 代表年長公民的利益。美國醫院協會代表醫療院所的利益，美國醫療照護會代表療養院的利益，美國醫藥研究暨製造商協會代表製藥公司的代益。

醫師分工較細，且依專科組成不同的協會，例如美國小兒科學會、美國麻醉醫師協會、美國胸腔外科醫師協會等等。這些專科協會固然重視自身的權益，但也會不時集會，尋求維護醫師整體利益的方法。例如，當管理預算局打算依據資源相對價值的概念採取新的核付制度，並縮減老人醫療保險的整體核付金額(這項制度已於1992年開始實施) 時，各專科醫療協會便團結起來為所有醫師的利益奮戰。

在這些傳統利益團體競相爭食醫療政策大餅的同時，新的利益團體亦不斷加入戰局。企業主 (包括各大型和小型企業) 為了維護自身利益而組成利益團體，消費者更透過消費者組織向政府發聲。然而，消費者缺乏利益共識，而且最後出爐的政策往往和消費者的期望出現明顯差距。此外，消費者組織經常因為缺乏經費而無力維護自己的利益。

為了在紛歧的利益糾葛中尋求共識，並且爭取最有利的政策方向，許多利益團體共組聯盟，並且邀請國會議員加入。每個聯盟都是公共政策的最大受益者，國會議員可向其選民展示努力成果，讓其選區因公共政策而獲得經濟利益，聯盟內的各利益團體更可直接從公共政策中獲得利益，對其會員也有所交待。

利益團體提出的政策方案充滿了利益色彩。例如，AARP建議擴大對老年人長期醫療照護的資助，並且極力主張將所有處方藥納入老人醫療保險給付。勞工組織支持採行國家醫療保險體制，教育、研究和認證機構除了希望由藉由公共政策增加研究和教育經費外，更重視證照的核發及實務準則，以及學校畢業生和會員的未來需求等問題。藥物食品管理局關心的是新藥是否符合安全和療效標準，而PRO關心的則是如何確保只提供必要和適當的療程給老人醫療保險受益人，以免造成浪費。

製藥和醫療技術團體對於藥品與醫療器材的核可及監督政策著墨最深。醫療技術讓人關注的主要原因有三：(1) 醫療技術是增加醫療成本的重要原因之一；(2) 醫療技術通常伴隨著醫療利益；及 (3) 醫療技術通常可帶來經濟上的利益。一直到現在，美國政府在制定醫療技術的相關政策時，仍然必須考量這三個因素。另外，從政策制定者的觀點來看，如何以最低成本開發最新的技術，同時確保技術的推廣和應用，也是在制定政策時必須考量的重要因素。美國政府投入大筆資金評估替代技術的可行性，希望以最低的成本創造最高的醫療效益。

企業雇主關心的是醫療政策要求雇主提供何種保險給其員工和眷屬。小企業雇主因為財務能力有限，因此極力反對提供員工任何保險。勞工雖然重視醫療政策對勞工健康的影響，但也不希望因為醫療政策介入過多而影響勞資關係。例如，雇主必須遵守聯邦和州法律有關維護員工健康福祉的規定，必須接受主管機關的檢查，確保遵守工作場所安全衛生等相關政策。

消費者組織代表的利益具有多元紛歧的特性。美國黑人和近年來人口急速增加的西班牙裔美國人面對著一些特殊的醫療問題。這兩個族群獲得的醫療資源相當貧乏，他們要的不多，只希望醫療政策能解決他們所面對的急迫問題，包括嬰兒死亡率偏高、青少年暴力事件比率偏高、成年人藥物濫用案例偏高、心血管和其他疾病的死亡率偏高等等。附表13-1列有美國利益團體所關心的重大政策議題。

州政府的醫療保險計劃

州政府對於醫療政策的發展和執行扮演著舉足輕重的角色，包括對於貧民和慢性病殘障人士的治療與照護提供財務援助 (州政府的主要責任在於管理聯邦和州級貧民醫療保險計劃和最近實施的SCHIP)、確保醫療品質和監督醫療專業人員及相關設施 (例如執照的核發與管理)、醫療成本的管制及保險公司的管理、醫療專業人員的訓練 (州政府在醫療專業人員的訓練工作上投入了大筆資金)，以及授權地方政府衛生機關執行相關任務。

附表13-1 利益團體關心的議題

美國有24個州採取名為「保險風險總量」(Insurance Risk Pool) 的特別計劃，讓原本因為醫療風險過高，以致保險公司不願意承保的項目，都納入保險給付。保險費和保險公司繳納的稅金是大部分特別計劃的資金來源。

弱勢族群是州政府保險計劃的受益者。例如，紐澤西州提出一項計劃，確保所有懷孕婦女都能獲得醫療服務。弗羅里達州實施一項名為「健康兒童服務團」的計劃，將醫療保險和學校結合在一起。華盛頓州提出一項針對勞設計的特別計劃，參加該計劃的貧苦勞工可在州內各郡獲得HMO和其他醫療提供者的服務。緬因州的MaineCare計劃為小企業帶來福音，員工人數15名以下的小企業可依此計劃以優惠價格為員工購買HMO保險。該州另依雇主的繳款能力，以滑動費率 (Sliding-fee Scale) 為計算依據，提供雇主保費補助 (Lemov 1990)。明尼蘇達州的「兒童保健計劃」規定，只要收入低於貧戶收入標準185%、但不符合貧民醫療保險資格的家庭，都可為九歲以下的兒童辦理兒童醫療保險。科羅拉多州和紐約州也有類似的計劃。麻州、夏威夷州和奧勒崗州提出更豐富的實驗性計劃，確保所有州民都享有充分的就醫機會。附表13-2列有支持各州自行制定醫療保險計劃的理由。

附表13-2 各州自行制定醫療保險計劃的理由

然而，有些人認為州政府過度介入醫療政策。州政府介入的程度愈高，就愈難在協調的基礎上制定全國性醫療政策。例如，如果缺乏州政府的支持，或者州政府不願蒐集和回報相關資料，將無法制定全國性的疾病控制計劃。有些人認為各州之間的差異性可能造成醫療服務的不公平。例如，民眾可能因為本州保險給付較差而遷往保險給付較好的州。另外，州政府對聯邦獎勵政策的解釋可能違背政策的原始宗旨。例如，有些州在適用聯邦政府的貧民醫療保險等額補助計劃時，竟然在擴充解釋後，將原本應由州政府資助的服務項目一併納入聯邦計劃。如此一來，州政府即可獲得較多的聯邦補助，但卻沒有增加服務項目或改善服務水準。雖然只有少數幾個州採取這種偷天換日的技倆，但卻可能因而增加1990年代初期的全國醫療成本 (Coughlin et al 1999)。

總統的領導風格

在醫療政策的重大改革工作上，美國人民普遍希望總統能採取強勢作風，其中又以詹森總統對老人和貧民醫療保險計劃的貢獻最讓人津津樂道。總統對於國會的決議具有一定的影響力，可確保國會通過的法案在妥協中仍然保有政府的堅持。

杜魯門總統執政時，國會通過了一些重要的醫療政策法案，其中較重要的法案包括希爾波頓醫院興建法。1965年，詹森總統成功讓老人和貧民醫療保險法案過關，所憑藉的不只是當時的有利環境而已，詹森總統本人的領導風格也是促使法案通過的重要原因。尼克森總統時代通過了兩項重大醫療政策法案，其中一項法案授權聯邦政府自1973年起補助HMO，另一項法案為1974年全國醫療規劃暨資源發展法 (CON立法)。這項行動不但是針對日益高漲的醫療成本而來，更對新醫療設備的採用和新醫院的興建訂定了核可標準。雷根政府針對老人醫療保險訂定了新的成本控制規定，並將醫院和醫師同時納入管理。此外，雷根政府還增加了老人醫療保險的給付項目。柯靈頓政府一度想對醫療體制進行大幅改革，但沒有成功。僅管如此，柯靈頓政府的一些漸進式改革計劃 (例如1996年醫保險獲利與責任法案和SCHIP) 卻獲得了實質的成果。

我們可以從柯靈頓政府的失敗經驗中學到不少教訓 (Litman and Robins 1997)。總統想要根本改革公共政策時，必須等到政治氣氛、政治手腕和自我期許等條件都具備後，才能確保改革成功。1965年，政治氣氛對詹森總統有利，再加上他靈活的政治手腕，終於使立法機關接受了他的觀點。杜魯門、甘迺迪和卡特總統在推行政策時固然各顯神通，但因為當時的政治氣氛不利於政策的推動，以致在改革的路途上遭到挫敗。柯靈頓總統時代，民眾對醫療改革抱持著高度興趣，但由於柯靈頓總統未適時掌握民氣 (尤其是在選後100天的黃金時間)，以致改革計劃遭到部分挫敗。此外，柯靈頓的改革提案不但內容複雜，而且細節部分不夠明確，不但一般民眾難以理解，反對者更故意曲解提案內容。這些都是造成柯靈頓政府時代醫療改革難盡其功的主要原因。

立法機關的醫療政策

美國醫療政策涉及私人和公共領域 (包括各級政府機關)，其制定過程不但複雜，更反映出 (1) 政府與私人領域的關係；(2) 聯邦政府體制下的權責分配；(3) 政策的規劃與執行關係；(4) 政治的多元意識形態基礎；及 (5) 漸進式改革策略。

政策的制定過程

醫療政策從規劃到完成經歷了五個過程：(1) 提出議題；(2) 政策規劃；(3) 爭取民眾支持；(4) 爭取立法機關支持政策；及 (5) 立法機關的決議及形成政策。每個過程都少不了國會和利益團體的參與，只是參與程度或有不同罷了。

提出議題是制定政策過程中不可缺少的步驟，任何新政策的形成都必須先讓大家瞭解問題所在以及解決問題的必要性。總統在形政策概念時，可從各種來源獲得相關資訊，包括競選時獲得的資訊、顧問群提供的資訊、閣員及行政機關首長提供的資訊、個人關注、專業意見及民意調查等等。

規劃政策提案是制定政策的第二個步驟。總統有充分的資源可用來規劃新的政策提案，包括要求政府各級行政機關 (例如老人及貧民醫療保險服務中心和衛生暨社會福利部 [DHHS] 的政治幕僚) 進行規劃等等。甘迺和詹林總統較喜歡在行政機關之外，另組任務小組負責政策規劃事宜。

在爭取民眾支持方面，總統同樣可運用各種策略來推廣政策理念，包括全國民眾演講，或動員行政機關直接訴諸民意，並且按步就班採取行動來爭取利益團體的支持。

在爭取立法機關支持政策方面，總統、重要幕僚和部會首長可與國會建立密切的互動關係。總統通常會在每個月舉行的數次晨間會議中，和國會領袖討論議程，並在各委員會審查法案期間，與國會領袖共同解決相關問題。

提出政策

行政、立法和司法機關都可提出政策，國會議員為了滿足選民的需求，對政策議題較感興趣，這也使得立法機關對政策的提案態度最為積極。

各級行政機關也是重要的政策提出機關。總統、政府和其他高級行政主管提出的政策在形式上屬於建議立法 (Proposed Legislation)，這些機關在提出政策後，通常會說服國會議員通過相關法案。高級行政主管及政府各部門和行政機關首長制定的政策，在形式上屬於執行法律和計劃時應遵守的規則和實施辦法，對立法機關的政策法案具有一定程度的解釋意涵。

司法機關也可制定政策。當法院解釋語意不明的法律、建立判立，或解釋美國憲法時，就是在制定政策。司法機關制定政策，在概念上和立法機關制定法律及行政機關制定規則和實施辦法並無不同。行政、立法和司法機關的政策都是政府內部的官方決策，目的在於影響或主導他人的行動、行為及決策。

立法機關的委員會和附屬委員會

立法機關制定醫療政策並且分配執行政策所需的資源。國會擁有三個重要權力，這些權力對醫療政策的制定非常重要。憲法授權國會「制定所有必要且適合實行的法律」。在此授權下，國會可運用憲法未直接禁止的所有合理手段遂行人民的意願。這項授權給予立法機關制定醫療政策所有相關法律的權力。其次，國會擁有課稅權，故可藉此影響和規範個人、組織和州政府的醫療行為。例如，立法機關決定課徵菸稅的目的在於減少個人的香菸消費量，針對雇主訂定的稅額減免措施則是為了鼓勵雇主提供員工更多的保險給付項目。國會除了擁有前兩項權力外，還擁有支出權，可授權行政機關制定聯邦級醫療保險計劃 (例如老人醫療保險和NIH) 及執行相關支出。此外，國會可訂定州政府獲得聯邦補助的資格條件 (例如執行聯或州政府資助的貧民醫療保險計劃)，並可運用其分配資源的權力，鼓勵州政府配合聯邦政策。

至少14個眾議院委員會、24個參議院委員會和其他60個立法小組直接影響國會的立法議事 (Falcone and Hartwig 1991)，其中3個眾議院委員會和2個參議院委員會控制著國會大多數的立法事務 (Longest 1994)。以下將概略說明國會委員會的運作情形。

眾議院委員會

美國憲法規定所有和賦稅有關的法案都應由美國眾議院提案，而眾議院將此提案權交由賦稅委員會 (Ways and Means Committee) 行使。1960年代和1970年代初期，賦稅委員會在主席威伯米爾斯 (Wilbur Mills, D-AR) 的領導下開啟了多項醫療財務的立法工作。該委員會負責老人醫療保險A計劃、社會福利、失業補助、公共福利和醫療改革的立法工作，並和眾議院商務委員會 (House Commerce Committee) 共同負責老人醫療保險B計劃的立法事宜。商務委員會的前身為能源暨商務委員會，負責老人醫療保險B計劃、貧民醫療保險、公共衛生事務、心理健康、醫事人員、HMO、食品及藥物、空氣污染、消費性產品的安全性、醫療保健規劃、生物醫學研究，及健康保護等事務的立法工作。

撥款委員會負責分配資金給各項實質法案 (Substantive Legislative Provision)，其「勞工、衛生暨社會福利、教育及相關機關」附屬委員會負責醫療撥款。撥款委員會及其附屬委員會負責分配聯邦資金給各醫療保險計劃 (不包括老人醫療保險和社會福利計劃，這兩項計劃透過社會福利信託基金取得資金)。

參議院委員會

勞工暨人力資源委員會負責大部分醫療法案的立法工作，包括公共衛生法、聯邦藥物暨化妝品法，及HMO、醫事人員及心理健康 (例如社區心理健康中心法) 等立法工作。這個委員會過去有一衛生暨科學研究附屬委員會，愛德華甘迺迪擔任主席時，曾以此附屬委員會作為論壇，討論美國是否需要全國性的醫療計劃等相關議題。共和黨在1980年代成為勞工暨人力資源委員會的多數黨後，便廢除了衛生暨科學研究附屬委員會。

財務委員會 (類似眾議院的賦稅委員會) 及其衛生醫療附屬委會負責賦稅與歲入的立法工作，包括與社會福利、老人及貧民醫療保險，以及母親和子女醫療保健有關的事務 (社會福利法第五篇)。財務委員會亦負責審查多項老人和貧民醫療保險計劃的修正法案，例如專業標準審查組織、PPS及醫院和療養院成本控制等修正法案。

立法流程

法案送入眾議院後，議長隨即將法案交給相關委員會，再由委員會主席轉交相關附屬委員會。附屬委員將建議立法內容交給相關行政機關並且舉行聽證會聽取證詞，必要時可加入修正條文。委員會和附屬委員會得建議擱置法案。利益團體、個人、專家、企業、勞工和同業公會常透過競選捐獻及密集遊說等方式影響法案內容。法案進入全院審查階段時，由議員聽取證詞，並得加入修正條文，但在最後決議時，得納入或剔除修正條文。法案經眾議院決議通過後，送入參議院。

法案送入參議院後，隨即分配至相關委員會，轉交各相關附屬委員會，附屬委員會得將法案送交相關行政機關，並且和眾議院附屬委員會一樣舉行聽證會，聽取各利害關係人 (例如市民、企業、勞工、行政機關、專家) 的證詞。附屬委員會在完成表決後，將建議的立法內容連同相關建議 (可加入或不加入修正條文) 一併轉呈委員會。法案進入全院審查階段時，由議員聽取證詞，並得加入修正條文。若參議院接受法案和眾議院的修正條文，即可將法案轉呈總統。若參議院加入了未經眾議院表決的修正條文時，應將法案轉交眾議院進行表決。

若修正條文並非重要條文且不具爭議性，眾議院得表決通過。若修正條文為重要條文且具爭議性時，眾議院得召集協商委員會 (Conference Committee) 審查修正條文。協商委員會的成員選自參眾兩院的相關委員會，若協商委員會的建議不被接受，則將再召集另一協商委員會。

法案獲得參眾兩院通過後，隨即轉呈總統簽署，並在總統簽署後產生法律效力。若總統未簽署法案，則除非總統提出否決，否則法案將在21天後自動變成法律。若國會會期不足21天時，總統的不簽署動作即產生否決效力 (即所謂的『口袋否決』[Pocket Veto])。國會得以三分之二的絕對多數推翻總統的否決效力，若反對票數不到三分二時，法案將不具任何效力。

法案經總統簽署成為法律後，即轉交相關行政機關執行。行政機關會將建議的立法內容公佈在聯邦公報上，並舉行聽證會，確立執行方法。相關計劃將轉交50州，作為訂定州法律的依據。在此制定過程中，同樣有不同的利益團體僱用當地律師和遊說團來影響政策內容。若利益團體因為相互攻詰而對薄公堂時，則須經過長期訴訟後，才能產生最後結論。

重大政策議題

政府制定醫療政策的目的在於改善醫療體制的各種缺點，過去四十年來，大部分醫療政策都把重點放在就醫機會、醫療成本和醫療品質方面 (Falcone and Hartwig 1991)。有些美國人認為無論所得或社會地位多低，都有權利以最少的支出 (醫療成本) 獲得 (就醫機會) 最好的醫療服務 (醫療品質)，而相關立法同樣也著重在就醫機會 (擴大保險範圍、鄉村地區援助計劃)、成本控制 (PPS、相對價值表)，及醫療品質 (成立醫療政策研究管理局，也就是現在的醫療研究暨品質管理局 [AHCRQ]，同時呼籲制定臨床實務準則；請參閱第十二章)。

美國政府在提出2010年健康人計劃之後，便以彌平族群健康差異作為政策目標。由於健康差異主要是由非醫療因素引起 (請參閱第二章)，故在推行這項政策時，需要其他政策的配合。在此情況下，遂出現了醫療政策和其他公共政策整合的新趨勢。雖然在2010年之前難以達成目標，但這項政策的推行卻反映出政府的重大承諾和決心。以下將詳細說明美國三大核心醫療政策 – 就醫機會、醫療成本和醫療品質 – 的重要議題。

就醫機會

美國政府在擬定就醫機會的相關政策時，係以社會正義作為理論基礎，並認為獲得醫療服務是所有美國人的基本權利，應給予保障 (請參閱第二章)。這個論證出兩個假說：(1) 所有公民都有權享有相同水準的醫療服務，及 (2) 所有公民都有權享有一定水準的基本醫療服務。美國人對於第二個假說最感興趣，而且都採取肯定的態度，但基本醫療服務應包含哪些項目，卻眾說紛紜。關就醫機會的相關政策多半以醫療提供者和給付機構為適用對象，要求醫療和給付機構提供服務給最需要和最缺乏服務的族群，包括老人、兒童、少數族群、鄉村居民、低收入戶，及愛滋病患 (請參閱第十一章)。

醫療提供者

醫療服務由不同的團體提供，相關議題包括確保醫療提供者的人數和地理分佈。醫師的人數是非常重要的公共議題，因為政策決定會影響醫學院的就學人數，從而影響其他政策。對醫學院就學人數的影響因素包括政府對學生的獎助計劃，以及政府對教育機構的補助政策。專科醫師人數的增加可能

產生更多的供應誘導需求問題，進而使醫療成本再度失控。基曾醫師人數的增加可能可以解決某些地區對基層醫療醫師不足的問題。有關擴大醫療服務的政策包括成立全國醫療服務團、制定援助法案，鼓勵鄉村診所擴大服務區域、提供醫學院學生獎助計劃，擴大醫護人員的供給、經由立法途徑，擴大醫急醫療服務體系，以及在城市和鄉村成立社區醫療中心。

公共財政

雖然許多民眾希望美國政府制定全國性的醫療服務計劃，以期根本解決就醫問題，但美國政府只把焦點放在特定族群。在杜魯門時代 (1958年以前)，國會重視的是老年人的醫療需求 (Marmor 1973)。到了1960年，國會通過克爾米爾 (Kerr-Mills) 計劃 (P.L. 86-778)，授權聯邦政府提供補助款給州政府，老人醫療援助經費。老人和貧民醫療保險計劃的推行，為美國政府協助弱勢族群獲得醫療服務樹立了良好的典範。多年來，美國政府陸續推行了多項政策，協助無力支付和取得醫療服務的特定族群獲得就醫機會。這些族群包括老年人 (老人醫療保險計劃)、貧苦家庭的子女 (貧民醫療保險及州或地方政府的一般補助)、殘障人士 (老人和貧民醫療保險計劃)、退伍軍人 (退伍軍人事務部)、美國原住民 (印地安人醫療服務計劃)，及腎臟病末期病患 (洗腎及腎臟移植病患的社會福利計劃)。

美國許多社區居民至今仍然缺乏就醫機會，其中部分原因在於美國自1983年以來的「局部」醫療政策。美國缺乏完整的體制改革策略，自從1980年代初期開始縮小醫療計劃的規模以來，美國的醫療政策變得破碎且不完整，通常只針對某個族群、某個地區或某種服務。事實上，美國仍有許多人未參加醫療保險，而此一問題仍將是日後美國公共政策辯論中的重要議題。

就醫機會與老年人

老人醫療保險政策涵蓋兩項重要議題。首先，醫療成本必須獲得控制，否則老人醫療保險計劃可能難以繼續施行。目前各方強調利用市場機制來提高服務效率。第二，應增加目前未提供的服務項目 (例如全面納入療養院服務和處方藥)，讓老人醫療保險計劃更臻完善。這兩項議題的前題都是「透過公共援助來滿足老年人的醫療資金需求」。

就醫機會與少數族群

少數族群的就醫問題比白種人嚴重，因此應予以更多的關心。美國的主要少數族群包括西班牙裔、黑人、亞裔美國人和美國原住民，這些族群或多或少都會遇到就醫障礙。在某些個案中，少數族群加上低收入是產生就醫問題的主要原因。另一方面，少數族群加上特殊文化，造成了民眾的就醫障礙。美國政府只對美國原住民提出醫療政策，其他族群則缺乏相關政策的保護。為了有效解決少數族群的就醫問題，美國政府應該針對少數族群的特殊需求制定政策，並且鼓勵相關機構提出能滿足這些特殊需求的專業教育計劃。到目前為止，許多特殊領域的專業人才仍然不足。

鄉村居民的就醫機會

在談到鄉村地區的醫療服務時，總是會提到如何將先進醫療服務提供給偏遠地區居民的問題。僅為少數人購置高科技設備顯然不符合經濟效益，而說服醫師前往偏遠地區行醫也是一大難題。大型教學醫院採用的醫學模式，吸引眾多專科醫師留駐，昂貴的科技設備也有較大的運用機會。但鄉村地區卻非如此。稀少的居民吸引不了醫師的興趣，以平均成本為依據的核付制度也使得鄉村醫院難以生存。

美國國會在1986年制定的總括預算調節法案 (Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA) 中，首度注意到鄉村醫院面對的特殊問題，並在法案中列入三個重要條文。該法對於超過PPS的醫療核付個案，採取都市和鄉村分離制，但結果卻將原本應提供給鄉村醫院的資金，挪移給都市醫院較昂貴的服務項目。該法還規定應先行付款給100張病床以下的醫院，並且修改鄉村轉診中心的轉診標準，讓更多醫院取得補助資格。

1987年OBRA納入以下規定：(1) 鄉村醫院的核付額增加幅度大於都市醫院；(2) 同意將設立在都會統計地區 (Metropolitan Statistical Area) 鄰近的鄉村醫院視為都市醫院；(3) 授權執行一項鄉村醫療過渡計劃，提供援助給打算施行新服務策略的鄉村醫院和等醫療機構；(4) 要求分別對都市和鄉村醫院費率的適合性提出報告；及 (5) 授權小型鄉村醫院作為住院醫師的實習場所 (Patton 1988)。

缺乏醫療專業人才也是造成鄉村居民就醫困難的原因之一。依照聯邦政府的定義，若一地區的人口和基層醫師的比例低於3,500:1，而且相鄰城鎮基層醫護人員亦不敷需要時，即屬於醫療專業人員短缺地區。

成立全國醫療服務團也是解決鄉村地區醫師人數不足的一種方法。然而，醫療團僅吸引部分有志前往偏遠地區行醫的醫師，而且服務時間通常很短暫。聯邦政府還需提出能增加鄉村地區醫師人數的有效方案，同時應訂定獎勵辦法，鼓勵醫師長期在偏遠地區行醫。

就醫機會與低收入戶

低收入婦女及其子女通常須面對就醫困難的問題，其原因包括未參加保險，或居住在醫療資源缺乏的偏遠地區。缺乏就醫機會的兒童可能會形成慢性疾病，日後不但必須花費更多的醫療費用治病，更可能因為喪失工作能力而成為社會負擔。低收入家庭中的懷孕婦女往往缺乏良好的產前照護。於1997年8月5日經總統簽署成為法律的SCHIP授權州政府彈性運用240億美元的聯邦資金，執行為期五年的兒童醫療保險計劃 (States Face a Welcome Dilemma 1997)。

就醫機會與愛滋病患

受到HIV病毒感染後發病的愛滋病患，也是深為就醫問題所苦的族群。愛滋病患通常很難取得醫療保險，而且難以取得其他經濟支援，必須自行負擔龐大的醫療費用。在此情況下，對於主張全民享有就醫權利的人士來說，如何解決愛滋病患的就醫問題確實是一大挑戰。愛滋病的醫療費用非常昂貴，而需要這類醫療服務的人數只佔全國人口的一小部分而且。目前對愛滋病患的醫療照護多半以末期病患為主。布希總統已承諾再投入5,000萬美元的資金來防止非洲國家和加勒比海的愛滋病擴散。另一方面，因為種種原因，對愛滋病患居家照護的補助金，至今仍然不敷所需。

醫療成本

美國擁有全世界最先進的醫療科技和一流專科醫療人才，但新科技的開發和人才的培養所費不貲，致使美國的醫療費用在全世界也是名列前茅。過去二十多年來，有關控制醫療成本的政策一直深受各界的關注。隨著美國政府醫療給付金額的日漸增加，成本控制議題在公共政策領域的重要性也愈來愈高，而國會對於政府各項計劃 (尤其老人和貧民醫療保險計劃、退伍軍人醫療事務、現役軍人醫療保險計劃，以及聯邦政府員工保險計劃等等) 的成本控制，也從來都沒有放鬆過。

1974年的國家醫療規劃暨資源開發法 (P.L. 93-641) 於1975年簽署成為法律。該法明定從就醫機會的改善到醫療成本的控制都是聯邦政府醫療政策必須思考的項目。主張這兩項目標的人士對醫療規劃亦表示強烈支持。但在1970年代期間，該法的宗旨似乎就只剩下控制醫療成本了，相關研究機構亦強調添購醫療設施也是一種增加醫療支出的行為。正常美國國會考慮提出Hill-Burton建設補

助等計劃，透過全盤醫療規劃的方式，對醫療設施的興建提供補助時，政策分析家卻提出興建不必要的醫療設施也會增加醫療成本的警告。若依此推論，美國政府只能允許興建有實際需求的醫療設施。是否需要醫療設施可以透過規劃來決定，在做最後決定前，應先參考社區居民的意見。

在CON的審查制約下，醫療規劃變成一種用來控制醫療成本的政策工具。然而，1970年代的醫療成本仍然持續增加。1980年大選後，政策環境產生了很大的變化，新的老人醫療保險給付制度 – PPS制度 – 便是新政策環境下的產物 (Mueller 1988)。1982年時，國會和行政機關都認為醫院自發性的成本控制努力正朝著失敗之路邁進。國會在1982年稅賦公平與財政責任法 (Equity and Fiscal Responsibility Act) 明訂三年內減少50億美元的醫院核付額，並且委託DHHS研擬新的核付制度，以前瞻性核付機制 (PPS) 取代追溯性核付機制。和各醫院自行訂定的詳細費率表不同的是，PPS是一份費率總表，在論病計酬 (DRG) 的基礎上，依一般服務類別 (適用於所有短期照護醫院) 預先提供給付。PPS經過實際施行後，證明為最有效的成本控制工具。然而，雖然醫療成本的控制仍然是1980年代的重要課題，但醫療規劃已不再是全國醫療政策的主要議題。

雷根在1980年當選美國總統後，美國的政策環境又產生了一次重大轉變。美國聯邦政府對國內政策議題逐漸鬆手，並且撤除對國內經濟的種種管制，加速經濟的自由化。在國會撤銷了CON的母法後，只剩下38個州仍然繼續實施CON計劃。1970年代時，CON的適用對象為醫院。1980年代之後，CON的適用對象除了醫院外，還包括療養院、精神病院和長期照護醫院。和醫院比較起來，這些機構的業者較無能力影響財政政策。

州政府不把醫療規劃當成審核醫院資本支出的工具。至少有35個州成立鄉村醫療事務機構，許多鄉村醫療計劃在提供補助給鄉村社區和醫療提供者時，都以以醫療規劃作為審核依據 (即進行需求評估，並且審酌是否可採取醫療以外的其他替代方法)。有些州直接訂定管理辦法，確立醫院和療養院的核付標準。所採取的管理辦法包括將給付額限制在醫療照護費用的一定比例範圍內、只對州政府認為收費合理的項目提供給付，以及預先確定下一年度要支付給醫院和療養院的總支出等等。

私人機構對於醫療成本的控制也有一定的影響力。大型企業不再像以往一樣只是被動地支付醫療帳單，越來越多的大企業開始主動要求控制醫療成本。大企業是醫療服務的重要客戶，他們以批發價格成批購買服務，有時甚至會提出服務條件。這種購買方式和以往以個人或投保人以零售價購買保險的情形不同。企業主希望知道付錢之後能獲得什麼，保險業者為了提出滿意的答覆必須附上詳細的資料，企業主甚至會詳細審酌資料內容，並透過外部機構來判斷是否值得花這筆錢。

服務價格乘以服務量等於支出 (請參閱第六章)。大部分政策都是以限制服務價格來控制醫療成本，決策者不太願意限制服務量的原因，是為了避免招致「犧牲醫療品質換取成本效益」的批評。只要看看媒體大肆批評管理式醫療組織拒絕提供服務的狂暴態度，就知道這種顧慮不是沒有道理的。

在各界熱烈討論個人的死亡權利和延續生命是否有其意義的議題時，也一併檢討了限制醫療服務的必要性。聯邦政府一直不願意採取限制服務量的方式來控制成本，但州政府卻可能試行各種限制成本的措施。奧勒崗州的服務量限制政策足以說明州立法機構有能力處理類似議題來控制日益高漲的醫療成本。

美國醫療體制的多元給付特性使其難以採取中央管理式的成本控制政策，而這正是為什麼美國人的醫療支出一直比其他國家高的主要原因。

醫療品質

醫療品質是就醫機會和醫療成本之外，另一個重要的醫療政策議題。越來越多機構投入金錢評估新療法和診斷設備的效益，對於醫療成果的研究和分析也比以往更為投入，希望藉著這些研究瞭解醫療程序的適合性。

1986年醫療品質法可說是美國第一部為了處理誤診問題和監督醫療品質制定的法律。該法要求在DHHS建立全國性的資料庫，提供有關醫療訴訟的資料，病患可藉由這些資料瞭解為其看診的醫師在其他州是否曾因為醫療糾紛而被起訴。有些人提議制定一項全國性的法律，對訴訟程序進行修改，降低誤診賠償金，進而降低醫師的誤診保險費。

聯邦政府於1989年發起一項建立醫療實務準則的研究計劃，美國國會更在1989年的OBRA法案中授權成立AHCPR。這個機構原本叫做國家醫療服務研究所，後來改名為衛生研究暨品質管理局 (AHRQ)。OBRA要求AHRQ必須執行及資助有關醫療服務及醫療程序的成果、有效性及適合性的研究 (House of Representatives 1989)。

AHRQ設立基金，並設置病患醫療成果研究小組 (PORT)，對特定醫療條件進行研究。PORT是醫療效果研究計劃的一環，該計劃「包含四個要素：醫療效果研究、建立相關資料庫、研擬臨床準則，及研究成果和臨床準則之推廣」(Salive et al 1990)。醫學研究所 (IOM) 於2001年3月１發表一份名為「品質缺口」的綜合報告。IOM在報告裡列出六項應改善的品質項目：(1) 安全。醫療機構應設法讓病患有如在家裡一樣安全；(2) 有效的醫療。醫療機構除應避免濫用無效的醫療外，亦應避免發生有效醫療不足的情形；(3) 為病患著想。尊重病患的選擇、文化、社會背景和特殊需求；(4) 醫療的及時性。應縮短等候和遲延時間，以節省病患和醫護人員的寶貴時間；(5) 效率。醫療機構應隨時要求減少浪費 (例如消耗品、設備、空間、資本的浪費)，確保達成更低的成本要求；(6) 平等。醫療體制應消除種族間的健康差異，讓所有種族都能達到相同的健康水準 (Berwick 2002)。

有關促進民眾健康的政策多從個人行為著手。例如，戒菸計劃的目的在於從去除吸菸習慣來達到減少相關疾病的目的。這些疾病包括癌症、心臟問題、慢性肺功能障礙等等。美國疾病預防暨健康促進局定期發表全國健康行為指標資料。美國環境保護局持續監測空氣和水的品質，並且提報未遵守聯邦標準的州和城市。

研究與政策發展

研究機構可藉著提出證據資料、分析資料和建議方案的方式影響決策 (Longest 1994)。提出證據資料是研究機構影響政策的第一個方法，也就是蒐集、分類和整理資料，讓決策者瞭解事實情況。這個方法有助於提出明確的公共政策問題及其對政治的影響。分析相關方案的可行性，是研究機構影響決策的第二個方法。除了計劃評估及成果研究等方式外，研究機構最常使用示範計劃的方式，提供方案的實證基礎，以決定該方案的可行性、效率，以及政治介入是否務實等等。

醫療政策的未來

美國的醫療政策之所以難竟其功，主要原因在於決策者未對整體環境提出通盤解決之道，只知道針對個別問題提出對策，政策內容顧此失彼。未來的醫療政策可能還是和現在一樣支離破碎，仍然由各州制定自己的醫療政策，目標仍然集中在就醫機會、成本控制和醫療品質三大主軸上。最近有關弭平健康差異的政策目標，必須在醫療和非醫療機構的多方努力下才能有所結果。

醫療保險的改革

美國醫療體制問題很多，時至今日，美國仍然是工業國家中唯一未保障全民基本就醫權利的國家。未參加保險的美國人高達4,100萬人，其中多半是受薪家庭的成年人及其子女。大約有十分之七的美國人由雇主提供保險，但在近幾年經濟不景氣的壓力下，雇主紛紛削減保險支出，迫使員工必須分擔更多的保費，有些雇主甚至完全取消保險給付。沒有醫療保險即表示無法獲得醫療照護，這對許多貧苦的成年人和少數族群來說，無疑是一項非常嚴重的問題 (Freeman et al. 1990)。如何確保大多數美國人都能獲得適當的醫療保險，實為未來醫療政策決策者應考慮的重要事項。如果未來真的能對現行體制做全面的改革，即應在政策辯論時納入完全不同於現今體制的議題。我們將在第十四章討論這些議題。

以州為主的醫療政策

1930到1950年代，州政府對醫療事務的涉入僅限於一些基本公共衛生事項，例如傳染病防治或直接提供某些醫療服務，包括慢性精神疾病等等。但在1940到1950年代，隨著醫療保險產業的興起，州政府開始制定藍十字、藍盾以及各項社區醫療計劃。

自1970年代開始，由於老人和貧民醫療保險計劃以及社區醫療中心援助計劃等聯邦方案廣受民眾歡迎，州政府在醫療政策中的角色遂逐漸減弱。

到了1980年代，雷根總統再度將醫療服務的財務、提供和管理權交到各州政府手中。聯邦政府提供給州政府的綜合補助款 (從多種計劃中撥出資金合併成一整筆資金，然後依照一定公式分配給各州) 是達到這三個目標的主要資金來源。

1990年代中期以前，種種跡像顯示州政府在醫療和社會福利方面將擁有更大的管理權和財政權。1995年，國會果真通過了一項提案，經由綜合補助款的方式，將貧民醫療保險計劃的管理權全部交到州政府手中。聯邦政府只對此提出一些附帶條件而已。

州政府在法律授權下，對於州內醫療體系的各項事務都擁有管理權，包括醫機構及專業醫護人員的執照審核與管理、醫療內容、行銷及醫療保險費的管理 (包括專業醫護人員的責任或誤診保險)、環境品質標準的制定與執行，以及各項醫療成本控制措施的礙定與執行等等。

然而，州政府也負有籌措貧民醫療資金的責任。貧民的醫療給付多透過貧民醫療保險計劃執行，其經費由州政府和聯邦政府共同負擔，但由州政府負擔大部分的經費。此外，州政府還須負擔州政府員工及退休人員保險費，在某些條件下還須負擔老師、警察等其他公教人員的保險費。此外，大多數的州政府對於無保險人的醫療費用都提供補助。例如，奧勒崗州在1989年進行了一項實驗，將十萬名以上的州民納入貧民醫療保險計劃，但卻縮減了貧民醫療保險的給付額。這項實驗是好是壞，一直倍受爭議 (Bodenheimer 1997)。

目前，州政府在控制醫療成本方面最具成效的措施就是鼓勵貧民醫療保險受益人參加HMO及其他管理式醫療組織。相關研究指出，和論量計酬制比較起來，貧民療保險保險計劃和理式醫療結合後，醫療成本減少了10% 到15%。然而，這項成果可能無法保持下去，因為許多州在擴大貧民醫療保險計劃的適用範圍時，紛紛將社會安全網 (Safety Net Provider) 提供者和精神醫療納入計劃。州政府的這些措施可能會造成醫療成本的增加，最後將抵銷鼓勵貧民醫療保險受益人參加管理式醫療計劃的成果 (Coughlin et al 1999)。

由於貧民醫療保險計劃並未納入所有貧民，以致在65歲以下的美國人中，每六人就有一人未參加任何醫療保險計劃。這些人的醫療費用最後仍須由州政府和市郡政府提供補助。許多無保險人都前往州內衛生所或公立醫院求診，而州政府也會另外制定計劃，提供無保險人醫療給付。

維護州民身體健康 (包括控制傳染病的散播) 是州政府最基本的使命之一。過去幾十年來，州政府的基本使命除了維護州民的健康外，還加入了環境保護、工作場所安全、住屋、食物及水的衛生；預防受傷、宣導衛生習慣、災難緊急應變及協助社區復原；確保醫療品質、就醫機會和醫療責任、確保提供基本醫療服務；調查各族群的健康狀況及醫療體系的變化，以及制定政策與計劃，確保改善個人及社區的整體健康。

醫療研究所 (IOM) 在1988年一篇有關公共衛生未來展望的研究報告中，將州政府的這些基本使命歸納成三大功能：健康狀況和醫療體制的評估功能、政策擬定功能，以及個人健康、教育制度及環境衛生的評估功能。

如何維護公共衛生、促進民眾健康，以及確保經濟弱勢族群能夠獲得基本醫療服務，是各州公共衛生機構面對的最大挑戰。州政府資助或提供 (通常與地方政府共同分擔經費) 的個人健康醫療服務範圍很廣，從公共衛生護理和傳染病控制、家庭計劃、到產前醫療照護、營養諮詢和家庭保健，種類繁多。

尋求與私人機構或地方政府的合作，是公共衛生機構的一項重要任務，其目的不僅在於分擔公共衛生機構對於特定族群的醫療照護責任，更在於結合私人機構和地方政府，共同為促進州民健康而努力。管理式醫療組織以族群為服務對象，光就已註冊參加管理式醫療組織的族群來說，人數已經相當可觀了，而這正是管理式醫療組織在醫療保險市場成長茁壯所憑勢的一項優勢。

各州有關醫療體制改革的重大事項包括將低收入無保險族群納入保險、擴大貧民醫療保險計劃的適用範圍，及保險制度的改革等等。許多州已開始執行有效的成本控制計劃，包括醫院核付率的訂定，以及設定保險費的漲價幅度等等。

醫療中心成長計劃

在國會裡，民主黨和共和黨都同意將社區醫療中心定位為無保險人的安全網醫療提供者。國會接受布希總統的建議，通過了2003年總括撥款法案 (Omnibus Appropriations Act of 2003)，大幅增加醫療中心的經費補助。聯邦醫療中心計劃因而獲得15.05億美元的經費，比去年多了1.61億美元。布希總統在其醫療中心擴大方案中，建議於2004會計年度增加1.69億美元的經費。

增加的1.61億美元經費除了將用來增設和擴建170個醫療中心外，其餘都將用來補助現有的醫療中心。州政府和地方政府經費縮減和無保險人人口的增加，使得醫療中心的發展受到限制。貧民醫療保險計劃納入管理式醫療後，醫療中心更難以在競爭日益激烈的市場上生存。總括撥款法案要求DHHS調查醫療中心的財務狀況，並在會計年度結束時向國會提出報告。此外，另有4,000萬美金的增加款被用來支援獲得聯邦侵權行為索賠法資助的醫療中心。

國會另外還撥款2,700萬美元的經費給全國醫療服務團 (此團體協助醫療中心聘僱和維繫醫護專業人員)。在總括撥款法案的授權下，社區就醫計劃 (Community Access Program) 亦獲得1.20億美元的經費。該計劃協助醫療中心與其他醫療提供者協調，以確保所有民眾，無論有無保險，都可獲得醫療體制的照護。

醫療市場

布希總統要求國會為非經濟損失 (即所謂的精神和肉體上的損失) 設定250,000美元的上限。美國有些地區的醫師深為兩位數字的誤診保費成長率所苦，並認為這些都是陪審團在相關案件中對誤診的認定過於寬鬆所致。DHHS認為誤診訴訟的「危機」會對民眾的就醫機會帶來不利的影響，且已有好幾個州訂定誤診賠償的上限。但消費者團體和訴訟律師卻不認為誤診訴訟已經失控，反而認為不當的承保決策和低投資報酬率才是保險公司調漲保費的真正原因，如果不當介入誤診訴訟，將對重大醫療疏失的受害人造成二次傷害，使病患的權益受損。但醫師卻認為昂貴的誤診保費會增加醫療成本，結果將有更多民眾失去就醫機會。

精神疾病的醫療給付

超過3,000萬美國人患有精神分裂症、重度憂鬱和其精神機能障礙。雇主提供的醫療保險在精神疾病的給付額上一直低於生理疾病的給付。國會正考慮擴大聯邦法律的適用範圍，要求提供心理和生理疾病相同的給付，但保守議員和國會說客卻認為提供相同給付將產生高額成本。

健康的美國

為了配合布希總統「讓美國人活得更久、更好、更健康」的目標，DHHS提出了一項「邁向健康的美國」(Steps to a Healthy US) 計劃。這項計劃結合了衛生暨社會福利部下屬機關 (包括疾病防治中心、老人及貧民醫療保險服務中心、食品藥物管理局及美國國家衛生研究所) 的所有相關方案，未來將以健康促進方案為主要推廣方向，鼓勵民眾從事有益健康的活動；支援社區計劃，協助社區居民維護自己的健康；減少致病風險因素和慢性病的併發症，將醫療和保險體制導往疾病預防的方向；支援以全民疾病防治為目標的聯邦和州政府投資政策，以及建立決策者、地方衛生機關和民眾的合作關係，一起為預防疾病而努力。為了完成這些崇高偉大的目標，DHHS還得訂定具體可行的執行辦法。

總結

醫療政策的目的在於維護民眾的利益，但民眾的利益非常多元，民眾的意見甚至有時會相互衝突。CBS新聞/紐約時報在1992年進行了一項民意調查，發現66% 的民眾支持國家醫療體制，並認為這是政府應解決的第二大問題。但在此同時，美國民眾卻又不相信政府有何解決問題的能力，以致民眾一方面支持國家醫療體制，一方面又反對由聯邦政府主導醫療體制。同樣的，美國民眾一方面希望政府控制醫療成本，一方面又認為美國政府管的事情太多了。

未來，決策者必須在政府法令與控制和民間醫療保險市場間取得建立平衡機制，才能解決醫療給付和就醫能力等問題。醫療政策或許在成本控制方面 (這個面向和市場正義、經濟、企業和中產階級有關) 的成功機率較高，但在改善或增加就醫機會以及降低或弭平健康差異方面 (這個面向和社會正義、自由解放、勞動和低收入戶等問題有關) 的成功率較低，但成本控制政策對於醫療品質或降低健康差異，可能不會造成實質上的影響。

複習

1.      什麼是醫療政策？醫療政策如何成為管理和分配工具？

2.      美國醫療政策的特性為何？這些特性為何成為美國醫療政策的表徵？

3.      請舉出幾個醫療政策利益團體並說明利益團體關心的問題？

4.      立法機關的醫療政策流程為何？此流程與美國醫療政策的特性有何關聯？

5.      請說明和就醫機會、醫療成本和醫療品質有關的重大政策議題？

6.      您認為美國醫療政策的未來發展為何？

參考資料

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第五篇

未來展望

第五篇將探討美國醫療體制的未來展望。第十四章除了大略說明現階段的重要發展外，更提出美國醫療體制未來將面對的重大挑戰。