第十一章

特定族群的醫療服務

學習目標

l      瞭解特殊族群在就醫機會方面所面臨的挑戰及阻礙。

l      瞭解種族間健康狀況的差異。

l      瞭解美國兒童的健康狀況及其受到的服務

l      瞭解鄉村醫療所面臨的挑戰及改善就醫機會的種種措施

l      瞭解遊民的特性及其健康狀況

l      瞭解全國精神醫療體制

l      瞭解美國愛滋病的傳播、受到愛滋病影響的族群，及HIV/AIDS病患的醫療情形

他們擁有某些共同特質

概述

在美國，某些特定族群在取得醫療服務時，會遇到比一般族群更大的困難和阻礙 (Lurie 1997﹔Shortell et al1996)。相關著述用各式各樣的字眼描述這些族群，例如：「未受到照顧的族群」、「未受到醫療照顧」、「醫療弱勢族群」、「無特權」以及「美國下層社會」。這些族群會如此脆弱的原因，主要是由不平等的社會、經濟、醫療及地理形勢所造成。這些族群團體包括少數族群、未投保的兒童、婦女、鄉村居民、遊民、精神病患、慢性病患及殘障人士、以及HIV/AIDS病患。這些族群團體比一般族群更脆弱，而且在就醫機會、支付醫療費用及種族和文化接受程度上，亦面臨更大的阻礙。本章將說明這些族群的定義、其醫療需求，以及概述其面對的重大挑戰。

少數族群

1997年10月，管理預算局 (ODB) 宣佈聯邦種族/人種資料的修訂標準，以反映國家日漸成長的多元族群 (Bureau of the Census, Population Division 2000)。就其本身而言，美國族群可略分為黑人、非裔美國人、亞裔、印地安人或阿拉斯加原住民、夏威夷原住民或其他太平洋島嶼原住民，以及白人。OMB捨去原先在國會公聽會中原先建議的多種族分類法，而採用跨部會委員會的建議，允許受訪者可選擇一種或多種自己認定的種族。在OMB的核准下，2000年人口調查問卷納入了第六種種族：其他種族。從2003年1月1日起生效，七種官方認可的種族分類為白人、黑人或非裔美國人、印地安人及阿拉斯加原住民、亞裔、夏威夷原住民及其他太平洋島嶼住民、其他種族，以及兩種以上種族 (Two or More Races)。

族群可略分為兩種：西班牙裔或拉丁美洲裔，以及非西班牙裔或拉丁美洲裔。西班牙裔或拉丁美洲裔美國人包含墨西哥人、波多黎各人、中南美洲人、古巴人，以及其他接受西班牙文化薰陶的人。亞裔美國人包含來自遠東、東南亞或印度大陸的人，例如：柬埔寨、印度、日本、韓國、馬來西亞、巴基斯坦、菲律賓群島、泰國及越南。夏威夷原住民或其他太平洋群島住民包含從夏威夷、關島、薩摩亞及其他太平洋群島的人。印地安人或阿拉斯加原住民包含祖先來自北美洲及南美洲的族群 (包含中美洲)，但這些族群必須仍然保有部落身分 (Tribal Affiliation) 或社區歸屬感 (Community Attachment)。美國人口中將近30%為少數族群：黑人或非裔美國人 (12.3%)、西班牙裔或拉丁美洲裔 (12.5%)、亞裔 (3.6%)、夏威夷原住民及其他太平洋群島住民 (0.1%)，以及印地安人和阿拉斯加原住民 (0.9%)，兩種以上的種族佔了大約1.6%。

各種族/人種在生活方式和健康狀況方面有著很大的差別。舉例來說，黑人新生兒體重低於2500公克的比率 (低體重) 為各族群之冠，接下來依序為印地安人、西班牙裔、白人及亞洲人或太平洋群島住民 (圖11-1)。白人母親在懷胎三個月時就開始產前照護，接下來依序為亞裔及太平洋群島住民、西班牙裔、黑人，以及印地安人或阿拉斯加原住民 (表11-1)。亞裔母親及太平洋群島住民最少在懷孕期間吸菸，接下來依序為西班牙裔、黑人及白人 (圖11-2)。超過45歲的西班牙族群在所有族群中的酗酒比率最高 (圖11-3)。40歲上的白人婦女是最常使用乳腺X光攝影檢查術的族群，而40歲以上的西班牙裔女性則是使用該技術最少的族群 (圖11-4)。

美國黑人

與白人相比，美國黑人在經濟上處於劣勢。雖然過去數十年來已有進展，但其健康狀況仍然不如白人。黑人的平均餘命比白人短 (圖11-5)，其年齡調整死亡率 (表11-2)、年齡調整孕婦死亡率 (圖11-6) 及嬰兒死亡率、新生兒死亡率及後新生兒期死亡率 (表11-3) 也較白人高。

圖11-1 新生兒體重低於2500公克的比率 (依母親種族分類)

新生兒百分比

所有種族        6.97   7.51

白人                5.70   6.52

黑人                13.25   13.05

印地安人及阿拉斯加原住民                6.11   6.81

亞裔或太平洋群島住民                6.45   5.34

西班牙裔(特定幾州)              6.06   6.44

資料來源：Health, United States, 2002, P. 94.

表11-1 母親特質 (依種族/人種分類)

資料來源：Health, United States, PP. 86, 88, 90, Division of Health and Utilization Analysis, from data compiled by the Division of Vital Statistics and Health, United States, 2002, PP. 87, 92, 94.

從健康狀況自我評量表分析，黑人的健康狀況可能與白人相當或更差 (圖11-7)。從行為危機的角度來看，黑人男性的吸菸比例略高於白人男性 (25.7%比25.5%)﹔雖然黑人女性的吸菸人口正逐漸增加中，但是白人女性的吸菸比例至今仍高於黑人女性 (22%比20.7%) (圖11-8)。另一方面，黑人的血清膽固醇含量比白人低 (表11-4)。

　

圖11-2懷孕期間母親吸菸比率 (依母親種族分類)

母親吸菸比例

所有種族        18.4   12.2

白人                19.4   13.2

黑人                15.9   9.1

印地安人及阿拉斯加原住民                22.4   20.0

亞裔或太平洋群島住民                5.5   2.8

西班牙裔(特定幾州)              6.7   3.5

資料來源：Health, United States, 2002, P.93.

圖11-3 18歲以上酗酒比率，1990年

重度酗酒族群在目前喝酒族群*所佔的比例

18至44歲  8.5   8.5   10.3   7.9

45歲以上  10.3   10.4   7.7   12.1

*目前喝酒族依據前兩星期每日平均攝取的純酒精 (乙醇) 量 (以盎司計算) 區分喝酒等級。假設每杯酒含有0.5盎司的乙醇，如以下所示：滴酒不沾者：0﹔稍微喝一點者：0.01-0.21盎司﹔適量者：0.22-0.99﹔酗酒者：1.00以上。稍微喝一點者、適量者及酗酒者每攝取的乙醇量分別為3、4-13、14以上。

資料來源：Health, United States, 1995, P. 180, from data in the National Health Interview Survey compiled by the Division of Health Interview Statistics, Alcohol Epidemiologic System of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996.

圖11-4 40歲以上女性使用乳腺X光攝影檢查術，2000年

最近2年使用乳腺X光攝影檢查術的比例

白人、非西班牙裔                71.4

黑人、非西班牙裔                67.8

西班牙裔                61.4

資料來源：Health, United States, 2002, P.238.

圖11-5 1970年至1999年的出生時平均餘命

平均餘命 (年)

白人男性

白人女性

黑人男性

黑人女性

資料來源：Health, United States, 1995 P.109, Health, United States, 2002, P. 116.

表11-2選定死因的年齡調整死亡率 (1990-1999)

表11-2選定死因的年齡調整死亡率 (1990-1999) (續)

資料來源：Health, United States, 2002, PP. 119-120, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.

圖11-6 年齡調整孕婦死亡率

每十萬名新生兒的孕婦死亡率

所有種族

白人

孕婦

                                                                  年度

資料來源：Health, United States, 1995 P.145, Health, United States, 2002, P. 161.

表11-3嬰兒死亡率、新生兒死亡率及新生兒產後死亡率 (依母親種族分類) (每千位新生兒)

資量來源：Health, United States, 2002 P.105

圖11-7 受訪者評估的健康狀況

一般或較差的健康狀況

                                                            年度

白人

黑人

資料來源：Health, United States, 1995, P.172, centers for Disease control and Prevention, National Center for Health Statistics, 1996 and Health, United States 2002, P.192.

西班牙裔美國人

在美國族群中，西班牙裔成長的速度比其他族群快。1990年至2000年間，與整體族群成長率13.2%相比，西班牙裔所佔的比率增加了57.9% (Bureau of the Census 2000)。到目前為止，大約每8位美國人中就有一位西班牙裔人，2005年時西班牙裔人口會成長到三千八百萬，2050年將成長到九千萬人。西班牙裔美國人也是美國人中最年輕的族群。西班牙裔美國人的中間年齡為25.9歲 (與非西班牙裔白人的35.3歲相比) 且35.7%低於18歲 (與非西班牙裔白人的23.5%相比)。在25歲以上的西班牙裔美國人中有57%沒有完成高中學業，而且有四分之一沒有完成國中學業 (Bureau of the Census 2001)。與非西班牙裔白人家庭的7.7%相比，西班牙裔家庭有接近四分之一的生活都低於聯邦規定的貧窮線下。波多黎各家庭所佔的比率最高，有25.8%的家庭都生活在貧窮之中 (Bureau of the Census 2001)。

許多西班牙裔美國人在使用醫療照護時，遇到很大的阻礙。由於西班牙裔美國人有將近40%都不在美國出生 (只有3.4% 的非西班牙裔白人出生於美國以外的地區) (Bureau of the Census 2001)，因此許多西班牙裔家庭都不具備參加貧民醫療保險計劃的資格。這代表來自中美洲 (79%生於國外)、南美洲 (75%生於國外) 的移民，比來自西班牙 (17%生於國外) 及墨西哥 (28%生於國外) 的移民有更嚴重的醫療問題。由於這些族群的出生地不在美國，因此多半都不會說英語，而這也是這些造成就醫障礙的主要原因之一 (Solis et al. 1990)。

低教育程度影響西班牙裔美國人的就業機會和職業地位。西班牙裔美國人的失業情況比非西班牙裔白人的失業情況嚴重 (6.8%比3.4%)，而且多半從事半技術性及非專業工作 (Bureau of the Census 2001)。由於職業與醫療保險有很大的關聯，因此西班牙裔美國人無保險及低保險的情況比非西班牙裔美國人嚴重。在2000年，西班牙裔65歲以下無保險的年齡調整比率為35.4%，非西班牙裔白人為15.2%，黑人或非裔美國人為20% (National Center for Health Statistics 2002)。

圖11-8 目前18歲 (含) 以上年齡調整吸菸人口，2000年

吸菸人口比例

所有種族                23.1

所有男性                25.2

白人                25.5

黑人                25.7

所有女性                21.1

白人                22.0

黑人                20.7

資料來源：Health, United States, 2002, P. 198, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, 2002.

在西班牙裔中，39.9%的墨西哥裔美國人沒有投保，接下來依序為25.2%的古巴人、16.4%的波多黎各人及32.7% 的其他西班牙裔人 (National Center for Health Statistics 2002,312)。

表11-4 20歲 (含) 以上血清膽固醇水準，1988年至1994年

*20-74歲，年齡調整後的資料。

資料來源：Health, United States, 1999, P.222, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, Division of Health Examination Statistics, 1996

大多數指標都顯示西班牙裔美國人的健康比美國白人差。舉例來說，在2001年西班牙裔男性及女性是僅次於黑人之外愛滋病發病率最高的族群 (西班牙裔中每十萬名男性中有42.8人患有愛滋病，每十萬名白人男性中有13.8人患有愛滋病，每10萬名印地安人男性或阿拉斯加原住民男性中有18.3人患有愛滋病，每10萬名亞裔/太平洋群島男性中有7.4人患有愛滋病﹔西班牙裔中每十萬名女性有11.2人患有愛滋病，每十萬名白人女性中有2.2人患有愛滋病，每10萬名印地安人女性或阿拉斯加原住民女性中有6.1人患有愛滋病，每10萬名亞裔/太平洋群島女性有1.5人患有愛滋病－請參閱表11-8)。1999年，年輕西班牙裔男性的謀殺率接近50%，比1990年代最高峰時低﹔然而謀殺仍是年輕西班牙裔男性主要的第二大死因 (National center for Health Statistics 2002,6)。事實上，在1999年時，謀殺是第六大死因。西班牙裔年輕族群是所有年輕族群中謀殺率最高的一位，接下來才是黑人 (National Center for Health Statistics 2002, 127-130)。

西班牙裔美國人比起非西班牙裔白人及某些其他種族，較少利用預防性照護。40歲以上的西班牙裔女性最少使用乳腺X光攝影檢查術 (61.4%比非西班牙裔女性的71.4%及黑人女性的67.8%﹔請參閱圖11-4)。與其他族群的母親相比，西班牙裔母親較少在懷孕前三個月開始產前照護 (西班牙裔母親有74.4%、白人母親有85%、亞裔及太平洋群島母親有84%﹔請參閱表11-1)。西班牙裔兒童的疫苗注射率也比白人及亞裔兒童低。在2000年，只有73%的西班牙裔兒童接受疫苗注射、白人兒童為79%、黑人兒童為71%、亞裔及太平洋群島兒童為75%及印地安人和阿拉斯加原住民為69% (National Center for Health Statistics 2002, 220)。只有51.4%的西班牙裔人會每年至少看一次牙醫，而非西班牙裔白人則是有68.1% (National Center for Health Statistics 2002, 235)。

西班牙裔族群比其他族群更易於有行為危機。舉例來說，18歲以上的人比其他族群更容易酗酒 (西班牙裔有30.3%的人、其他種族有7.7%﹔請參閱圖11-3)。18歲至22歲間的西班牙裔男性有22%有吸菸，而非西班牙裔黑人只有22% (National Center for Health Statistics 2002, 199)。

亞裔美國人

由於亞裔美國人 (AA) 佔的數量較少，因此少數族群的健康流行病學一般都集中在黑人、西班牙裔及印地安人和阿拉斯加原住民上。在相對研究資料的報告中，AA普遍歸類為「其他」類別，此種類別沒有什麼意義。但是隨著人口統計學的發展，更擴展了這些類別的涵蓋範圍。2000 US Census列出亞裔美國人和夏威夷/其他太平洋群島住民之間的差別。「亞裔」指的是來自遠東、東南亞或印度大陸的人種 (例如：柬埔寨、中國、印度、日本、韓國、馬來西亞、巴基斯坦、泰國及越南)。

全國健康統計中心 (National Center for Health Statistics) 將種族代碼擴展成9種類別：白人、黑人、美國原住民、華裔、日裔、夏威夷裔、菲律賓裔、其他亞裔/太平洋群島住民及其他種族。但即使是「其他亞裔/太平洋群島」的類別也有很大的分支，此類別包含21小分支及其健康輪廓。在1990年的的人口調查中，亞裔美國人及太平洋群島住民 (AAPI) 至少來自遠東、東南亞、印度大陸及太平洋群島的29個亞洲國家及20座太平洋島嶼。因此，自從1992年起，全全國健康統計中心開始在全國健康問卷調查中使用新的AAPI種族代碼，此代碼包含以下種族：華裔、菲律賓裔、夏威夷裔、韓裔、越南裔、日裔、印度裔、薩摩牙裔、關島裔及其他太平洋島嶼住民。使用這些子類別只能包含90%的APPI族群 (Kuo及Porter 1998)。在2000年，亞裔人口佔美國人口的4.9%，總數1,190萬人 (Bureau of the Census 2002)。

AA是美國人口成長最快的族群之一。1990年至2000年間，亞洲人成長了48% (Bureau of the Census 2002) 全部亞裔人口成長了72%。人口普查局 (Bureau of Census) 預計亞裔人口在2009年時會成長兩倍且在2050年時達到4,100萬人，佔美國人口的10.7% (Kuo及Porter 1998)。

在教育、收入及醫療方面，亞裔美國人及太平洋群島住民之間有很大的差異。與88%的非西班牙裔白人相比，85%的AAPI至少有受過4年的高中教育﹔然而，AAPI族群擁有學士以上學位的比率是非西班牙裔白人的1.5倍 (分別是42%與29%)(Bureau of the Census 2000)。其底下次團體中受教育的程度有很大的不同。舉例來說，在1990年，88%的日裔美國人從高中畢業，而越南裔只有61%，泰國北部的蒙族 (Homong) 後裔只有31% 的人口從高中畢業 (Kuo及Porter 1998)。在2002年，APPI小康家庭的收入為53,635美元，但是在1999年時，此族群生活在貧窮中的人比非西班牙裔白人還多 (11%比6%)(Bureau of the Census 2000﹔Bureau of the Census 2003)。而且，APPI每人的平均所得比全美的平均所得 (24,277美元) 低且次團體間的每人平均所得也不盡相同。而且，AAPI的收入在2000年至2001間減少了6.4%，但是非西班牙裔美國人只減少了1.3%。

AAPI族群的異質性也反映在各種健康狀況的指標中。舉例來說，與華裔、菲律賓裔及日裔人士 (6.1%到7.4%) 相比，越南裔及韓裔美國人的健康狀況中，評比為一般或較差的比率 (分別為17.2%及12.8%) 相當高 (Kuo及Porter 1998)。新生兒低體重的發生率也是有很大的差別，從華裔的4.5%到菲律賓裔的7%。柬埔寨難民有極高的比率患有創傷後壓力症、解離症、憂鬱症及焦慮症。雖然AAPI的吸菸率據報為全美最低的，但是92%的寮國裔及65%柬埔寨裔都有吸菸 (Yoon及Chien 1996)。韓裔美國人的胃癌發生率是白人的五倍且其肝癌的發生率是白人的八倍。由於AAPI本身的文化習俗及態度的緣故，因此AAPI女性較少做乳癌篩檢及產前照護。

由於尚未瞭解這種南轅北轍的做法帶來的影響，因此為何少數族群在健康及事業上皆很成功的謎團還待釐清。例如，在1985年DHHS工作小組黑人及少數族群健康狀況報告書指出，美國AAPI族群的早死風險比白人族群低。相關研究機構必須對特定族群做更深入的研究，才能找到真正的答案。

印地安人及阿拉斯加原住民

根據2000年的人口調查，有4,100萬人認為自己是印地安人及阿拉斯加原住民，其族群大多是年輕人，平均年齡30歲 (Bureau of the Census 2003)。美國人口普查局將此族群1/2以上定義為住在都市區。根據人口普查局的報告，這個族群以每年2.5%的速率成長 (Indian Health Service 2001)，因此醫療的需求將在數十年內伴隨著成長而變得急迫。某些疾病及病狀 (糖尿病、高血壓、嬰兒死亡及發病、吸毒成癮及AIDS和HIV相關的發病) 的發生率及流行程度相當嚴重，已成為各界關注的首要議題。與美國一般族群相比，美國原住民因酒精、肺炎、糖尿病、傷害、自殺、謀殺死亡的比率較高 (Indian Health Service 2001)。

大家都知道，美國原住民仍然位居社會經濟底層。社會經濟地位與健康狀況有著密不可分的關係。舉例來說，因傷害而死亡的高比率發現與貧窮 (非文化因素) 有關。由於印地安人鮮少參與政治，使得他們的貧窮情況更加惡化。

雖然印地安人的健康狀況似乎正在改善，但是大體而言，其健康狀況還是大幅落後其他族群。在1972年至1974年，在美國原住民中，每十萬名新生兒就有27.7名死亡 (Pleasant 2003,94)。到了1994年至1996年，死亡率降至6.1%，下降了大約78%。但和一般美國其他族群相比，美國原住民的健康狀況還是有著很大的差異。死於酒精的美國原住民為其他族群7倍多且自殺率也是其他族群的3.5倍。在某些保護區的美國原住民的醫療條件與每些都市貧民窟的醫療條件一樣糟 (Gary 1996)。由於美國原住民具有多元和難以接近的特性，而且深受貧窮所苦，使得社會各界又再度重視印地安人的健康問題 (Nolan et al. 1996)。

聯邦政府於1832年，透過協商，以提供醫療服務給印地安人作為土地轉讓的部分補償。後續的法律擴大了服務範圍並允許印地安人在規劃、研發及管理醫療計劃方面擁有更大的自主性。這些法律明確許可傳統醫藥及西方醫藥的並行。

印地安人醫療改善法案

印地安人醫療改善法案於1976年頒布。本法案及之後的1980年修正案提出了一項七年計劃，希望將印地安人的健康狀況提升到與美國一般族群相同的程度。雖然用來改善或發展公共衛生服務的撥出大幅增加，但是由於受到醫療計劃、醫療設施和經費的限制，以致難以達到提升印地安人醫療地位的立法宗旨。法案其他的功能提供醫療計劃使用的專用經費，以改善都市印地安人的就醫問題，並規定教育獎學金來增加印地安人從事醫療的人口。因此，印地安人醫療改善法案至少成功縮小了歧視、建立信任感並將相關權責歸還給印地安人的手上。

印地安人醫療服務中心

印地安人醫療服務中心 (IHS) 是負責印地安人醫療保健的聯邦機構，成立於1955年。此機構管理36家醫院、63家醫學中心、44家醫療站、44個都市醫療專案及3所學校健康中心。此機構也向2000多家獨立醫療院所購買醫療服務。IHS的目標為保障印地安人及阿拉斯加原住民獲得全面且符合其文化風俗的醫療服務 (Pleasant 2003)。IHS服務範圍為經聯邦認可的560多個美洲印地安人及阿拉斯加部落成員及後裔，總數大約有1,600萬人 (Indian Health Service 2003)﹔然而，由於印地安人族群正在快速擴張，以致醫療需求超過現有資源所能負荷的範圍。

在1955到1985這30年間，IHS估計本身的服務人數增加了10倍之多 (Rhodes 1987)。在這段期間，醫師人數由125位增加至770位、牙醫師從40位增加至250位及註冊護士也從780位增加到2000位。其他增加的人員包括許多與健康相關的專科醫生，例如：營養學家、領有執照的執業護士及牙醫助理 (Indian Health Service 1987)。迄今，IHS大約有2687位護士、950位醫師、351工程師、424位藥劑師、319位牙醫師、148位公共衛生學家及83位醫生助理 (Pleasant 2003)。

年來以來，HIS的服務範圍不但包括基層醫療服務，還包括預防醫療服務 (Rhodes 1978)。預防措施係從環境和教育著手，制訂「伸出援手」計劃，並對傷害控制、酗酒、糖尿病、精神健康、婦女健康、印地安青年、兒童及老年人醫療等部分擬定特殊計劃。(Indian Health Service 1999c)。ISH體制一項更成功的功能為其社區醫療照護代表計劃 (Community Health Representative Program)。

從實施以來，社區醫療照護代表計劃就持續在病患照護上扮演著相當重要的角色 (Mail 1998)。由於印地安保護區所屬的地理位置較為偏遠，因此難以成功貫徹IHS的命令 (Burks 1992﹔Kozoll 1986)。由於處於比較孤立的地理位置且沒有可以通行道路，使得IHS承擔的責任仍然面臨著前所未有的挑戰。

雖然IHS的服務範圍較以往更廣，但是大部分的美洲印地安社區仍未獲得醫療服務。隨著服務項目的增加及醫療專業人員的加入，先前提給IHS的有限經費也就越來越不敷需要，造成HIS面臨「經費及人手不足」的困境 (Pevar 1992)。IHS也同樣必須面對資金來源不足及醫療成本不斷增加的問題，以致無法滿足印地安人的需求。在2001年會計年度，IHS族群每人的醫療支出只有1,730美金，但是美國全體族群的每人醫療支出卻為4,392美金 (Indian Health Service, 2003)。除此之外，2002年會計年度撥給IHS的經費大約只有26億美元，但是最後只有大約60%用於主流醫療計劃上 (Indian Health Service, 2003, 3﹔Pleasant 2003, 94)。1986年，全體IHS族群 (預估有989,204的合格人口) 的醫療支出為七百多萬美金，每人還不到100塊美金。與美國其他族群3,600億美金的支出相比 (每人支出的差距為16倍)，有如天壤之別 (Health 1991﹔Kramer 1998)。雖然受到這些限制，但是IHS仍繼續改進自己的計劃。最近最值得注意的發展包括加強疾病的預防。IHS已制定AIDS、女性及兒童健康、中耳炎、看護、老化及醫療資料庫管理的計劃。其他提案包括傳統醫藥、家庭暴力及兒童虐待、口腔保健、公共衛生及呼籲各界重視印地安人醫療問題等新計劃 (Indian Health Service 1999b)。另一方面，IHS的服務固然受到種種限制，但是印地安人不會利用HIS提供的服務卻是另一個不利於印地安人健康的因素。因此，縱使IHS仍是專為符合印地安人特別需求所設計的最大、最完善的醫療體制，但是只有少數的印地安人會真正使用它。

無保險人

在美國，有許多無保險人口且正逐漸成長中，其中包含920萬名兒童。在2000年至2001年間，美國無保險人數增加了140萬人，目前大約影響到4,090萬名 (16%) 非老人人口 (Kaiser Commission on 貧民醫療保險計劃 and Uninsured 2003)。在1999年及2000年，健全的經濟及增加的大眾保險項目，使得無保險人數在十年內稍微減少。然而，2001年的經濟衰退使得無保險人數再次增加。在19歲到64歲的美國勞動人口中，未投保任何醫療保險的人口比例從1979年15.1%增加到1995年的23.3%。後者的比例在1992年至1995間維持穩定不變 (Kronick and Gilmer 1999)。

然而，隨著人口成長，美國的無保險人數亦不斷增加。根據1999年的估計，雖然全國經濟能持續強健，但在所有未住進民間收容機構的美國人中，有16% 以上的人未投保任何保險 (National Center for Health Statistics 1999a, 319)。

大多數無保險人較為貧窮且教育程度低，大部份都從事兼職工作及/或於小公司工作。由於貧民醫療保險計劃許多項目都只適用於年長的美國人，因此無保險人也有年輕化 (25歲至40歲) 的傾向。少數族群無醫療保險的情形更為嚴重。人口普查局預估在2001年，有33.2%的西班牙裔居民沒有醫療保險，而黑人則有19%、亞裔美國人18.2%，白人13.6% (Bureau of Census 2002)。

雖然窮人比較沒有購購買保險的能力，但是大多數無保險人不是沒有工作的人，也不是窮到可以加入聯邦計劃 (例如，貧民醫療保險計劃或社福協助計劃) 的人 (Schroeder et al. 1997)。此外，無保險人並非都不願參加保險。每10名無保險人中據估計有1人不是自己的選擇 (Bennefield 1995)。相反地，大部分有工作但未投保醫療保險的原因包括 a) 雇主沒有提供醫療津貼、b) 工作時數不足或僱用時間不夠長 或 c)沒有能力支付分擔額或購買保險 (Bennefield 1995)。雖然最近的一些政策打算增加兒童醫療保險 (例如州政府的兒童醫療保險計劃)，但是據估計在所有無保險人當中，18歲以下的兒童就佔了12.1% (大約920萬人) (Kaiser Commission on 貧民醫療保險計劃 and the Uninsured 2003)。

未投保會對無保險人的健康帶來不良的影響。許多研究顯示無保險人對醫療資源的使用比有投保的人少 (Freeman and Corey 1993)。少用醫療服務不是因為無保險人比有保險的人健康。事實上，無保險人比一般族群的身體還差 (Donelan et al. 1993)。相反地，無保險人在使用醫療服務時會面臨醫療體系上的阻礙 (Schroeder et al 1997)。根據一項研究報告顯示，2001年時，超過40%未投保的成年人在需要醫療服務時，會拖延病情，而且有28%未投保的成年人會不去看醫生 (Kaiser Commission on 貧民醫療保險計劃 and Uninsured, 2003)。即使當無保險人可以使用醫療，但是醫療帳單上的費用卻很難付的清。僅管教學醫院、私人醫師及社區診所通常會提供減價及免費的醫療服務給無保險人，但管理式醫療體制卻嚴重削弱了此一社會安全網提供醫療服務的能力 (Donelan et al. 1996)。

無保險人的窘境會影響到有保險人。2001年，用於無保險人的無償還醫療 (Uncompensated Care) 支出高達大約3,450萬美元 (Hadley and Holahan, 2003)。此醫療支出大多由貧民醫療保險計劃、非營利醫院的聯邦補助金及慈善組織一起分攤。

大體而言，如果無償還醫療仍維持在現今的水準，美國大眾可能只能享受部分支出。醫療資源使用率偏低會增加無保險人及其家人的生病機率及死亡率，而缺少保險會減少低成本預防性服務的使用機率，但卻會增加昂貴、緊急醫療的需求、降低無保險人的支付能力，以及導致傳染病 (如肺炎) 的傳播。

兒童

據文件記載，越來越多的兒童因為沒有納入雇主資助的保險而缺乏適當的醫療。根據兒童防護基金會 (Children’s Defense Fund) 的報導，未參加醫療保險的兒童從1999年的990萬人稍微降低到2000年的920萬人 (Children’s Defense Fund 2002)。由於貧民醫療保險計劃的聯邦援助項且遭到縮減，以致能取得醫療補助資格的低收入戶越來越少。迄今，大約有19%的兒童參加貧民醫療保險計劃，67% 的兒童參加私人保險 (National Center for Health Statistics 2002)。

有些疾病的疫苗接種也因種族、貧窮狀況及居住地區而有所不同 (表11-5)。白人小孩的DTP、小而麻痺症、麻疹、HIB及混合疫苗的接種率比黑人小孩高。來自於收入低於聯邦貧窮標準家庭的兒童或是住在市中心區的兒童，在疫苗接種率上，比來自於收入高於聯邦貧窮標準家庭的兒童或是住在市中心區以外地區的兒童低。

若兒童未獲得適當的醫療服務，會使本身的學習能力受到影響，有些兒童甚至會長期待在家中，不去上學。除此之外，延遲就醫會使得疾病惡化，因而需要花費更多的金錢治療。由於病童沒有接受照護，或缺乏安置場所，因此病童一但回到學校，這些病童除了會遇到學習能力降低的問題外，也會使其他兒童暴露在傳染病下 (Wenzel 1996)。

不論大人或小孩，每個人有都人權。因為兒童還年輕、較缺乏自信，而且不像成人一樣懂許多事物，所以兒童的權利更可能被忽視。兒童不是法定選舉人，因此兒童在政治過程中不能表達自己的聲音，以致醫療政策的決策者不太重視兒童的心聲。然而，1997年的平衡預算法案建立了SCHIP體制 (請參閱第六章節)。此法案撥款240億美元給聯邦配套基金 (Matching Fund)，幫助各州將醫療服務擴展到大約1,000萬名未參加醫療保險的兒童身上 (King 1997)。諷刺的是，當美國人被問到什麼是今日兒童面臨到最緊迫的問題時，大多數美國人的心中甚至不會想起貧窮和就醫機會的問題。由於缺乏大眾支持，有些人擔心這項計劃會失敗 (American Public Health Association 1998)。換句話說，美國政府對於兒童醫療問題仍然提不出根本解決的辦法。

表11-5 19-35月大的嬰兒接種特定疫苗的比例 (依2000年種族、貧窮情況及大都會統計區的居住地來分類)

1破傷風三合一疫苗，四劑或更多劑量。

2三劑或更多劑量。

3受訪者被問到有關MMR (麻疹、德國麻疹、腮腺炎) 疫苗的接種情形。

4血友病B，三劑會更多劑量。

5混和疫苗包含4劑的DTP疫苗、3劑的小兒麻痺疫苗及1劑的麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一疫苗 (4:4:1:3)。

資料來源：Health, United States, 2002, P.220

為了保護兒童的權利，聯合國在1992年制定了一項國際協議：聯合國兒童權利公約。這項公約承認兒童特別脆弱且有權要求特別的關注，在促進兒童權利上邁出了重要的一步。聯合國的這項協議與1989年的兒童法案 (Children Act) 類似，強調承認並且重視兒童的特殊需求。

在醫療體制中，兒童醫療具有某些獨特的特性，包括兒童的發展脆弱性、依賴感及不同形式的發病率及死亡率。發展脆弱性 (Developmental Vulnerability) 指的是在兒童時期快速漸增的生理及心理變化，以及疾病、傷害、或破碎的家庭及社會環境可能對兒童成長造成的影響。依賴感 (Dependency) 指的是兒童的特殊處境需要成人對其醫療需要負起關注和回應的責任。兒童必須依靠他們的父母、學校職員、看護人及鄰居發現他們的醫療需求，並由這些長輩帶他們就醫、授權治療並誘導兒童依照醫師的指示療養。這種依賴關係可能很複雜且時常改變，同時也會影響兒童對醫療服務的使用率。

兒童受到多種複雜疾病感染的情形統稱為「新發病率」。新發病率 (New Morbidity) 包括酗酒和藥物濫用、家暴及鄰居暴力、情緒障礙，以及學習問題。這些官能障礙起因於複雜的家庭或社會經濟條件，而不是只有生物上的因素。因此，傳統的醫療服務並不能適當地處理這些官能障礙。相反地，這些疾病需要完整連續的服務，包括跨醫學領域的評估、治療、復建，以及社區防治策略。

兒童較少發生會導致殘疾的嚴重慢性疾病。估計大約有5%到20%的兒童人口患有殘疾。18歲以下的兒童至少大約有300萬人患有殘疾，而且約有100萬名美國兒童患有慢性病。兒童的醫療問題通常與分娩及先天疾病有關，而不是類似成年人的衰退疾病。因此必須針對兒童的獨特需求設計醫療使用方式，以滿足兒童族群的需要。

兒童與美國醫療體制

在美國，兒童醫療計劃多半是拼湊而成的，缺乏連貫性。每項計劃各有自己獨特的資格條件、行政及經費標準。兒童醫療計劃大致可分為三類：個人及預防醫療服務、族群化社區醫療服務，以及相關醫療援助服務。

個人及預防醫療包含基層及專科醫療服務，通常是由公私立診療室、醫院及研究機構提供服務。個人醫療的資金來源包括私人保險公司及醫療計劃、貧民醫療保險計劃，以及由家庭自行付費。

族群化社區醫療服務包含全社區的健康宣導和疾病預防。例如，疫苗接種及監控計劃、鉛篩檢及防治計劃，以及保護兒童避免受到虐待，確保兒童獲得良好的照顧等等。其他的醫療服務還包括受虐兒童特別治療計劃，以及提供給患有複雜先天性疾病或其他慢性疾病及衰弱疾病兒童的復建服務。一些社區計劃也能給予兒童保障並且發揮協調功能。例如：個案管理及患有慢性疾病的轉診計劃，以及早期介入和監控可能罹患發展遲緩疾病的嬰兒。這部分的經費來自於聯邦計劃，例如：貧民醫療保險計劃的早期篩檢、診斷及治療 (EPSDT) 計劃、社會福利法第五篇 (母親及兒童健康)，以及其他各項相關計劃。

相關醫療援助服務包含營養教育、早期介入、復健及家庭援助計劃，例如為患有HIV疾病的病童進行教育及心理治療。

家庭援助服務包括父母教育。若嬰兒因為生理或社會條件 (例如低體重或是收入很低) 而可能罹患發展遲緩疾病時，家庭援助服務計劃還會教導父母一些照顧嬰兒的技巧。這些服務的資金來自於不同的政府機關，例如農業部資助婦女、嬰兒及兒童 (WIC) 補充食品計劃，教育部依殘障人士教育法 (IDEA) 提供經費等等。

醫療服務難以整合的原因，部分是因為單項計劃數量龐大，以及資格與經費的限制，由於這些因素使得協調更加困難。醫療保險範圍的擴大以及管理式醫療帶來的體制重整，仍然無法保證兒童獲得全面且完整的服務。然而，貧民醫療保險計劃的EPSDT原本就包含了全面、連續及協調的觀念，並在1989修正第九篇時，更強調了這個觀念。修正後的計劃明確指出，對於罹患複雜疾病或曝露在危險境下的兒童，基本的非臥床醫療是無法滿足其需要的。這些兒童除了需要篩檢、診斷及治療外，還需要廣泛且持續的援助，包括推行伸出援手計劃，全面性的個案管理、家庭訪問及家庭諮詢服務等等。

婦女

婦女在醫療服務的提供上扮演著日益重要的角色。婦女不僅是護理專業上的主流族群，在其他醫療專業領域也有傑出的表現，例如對抗療法及整骨療法、牙醫、足部醫療及驗光 (圖11-9)。

美國女性的壽命比美國男性大約長八年多，但是他們的發病率較高，而且健康情況更差。女性在一生中某些健康問題的比男性更普遍 (Sechzer et al. 1996)。與同年齡的男性相比，女性更容易患有嚴重及慢性疾病，導致有許多女性短期或長期不能工作 (National Institute of Health 1992)。女性在各個年齡層死於心臟病及中風的比率都比男性高。一年內有24% 的男性死於心臟病，女性卻有42% (Office of Women’s Health 2001)。迄今，女性佔愛滋病例的比率從1986年的7%上升到目前將近23% (Misra 2001)。

即使生育方面的疾病在統計上看起來好像獲得控制，但是研究顯示女性因健康問題而使活動受限的比率比男性高出24%。由於受累於傳染病或寄生蟲病、呼吸疾病、消化系統疾病、傷害及其他嚴重疾病，使得一年之中女性久病臥床的天數比男性高出大約35天 (Regier et al. 1988)。在所有年齡、種族及族群中，皆浮現出男女之間的顯著差異。不管是不是心臟病、癌症、HIV、物質濫用或憂鬱症，男性和女性的發病及過程都不同，相關機構應透過研究、預防、治療和教育等方式，滿足婦女的特殊需求。

圖11-9 特定醫療職業女學生註冊入學比例

學生比例

對抗療法                43.9

牙醫                37.8

整骨療法                40.2

足部醫療                34.7

驗光                53.1

註冊護士                87.9

                                                                  職業

資料來源：Health, United States, 2002, P. 278.

男女在精神疾病方面也有類似的差異。罹患焦慮症及憂鬱症性的女比男性的多出2、3倍 (Office of Woman's Health 2001)。臨床的憂鬱症為男女主要的精神健康問題，在美國，有12%的女性在一生中飽受憂鬱症所苦，而男性只有7% (Office of Woman's Health 2001)。女性每個人生階段都會罹患其他某些精神疾病。在人生的過程中，大約每5個女性中就有1人經歷過嚴重的憂鬱症，大約是男性的1.5倍，而且三分之一的女性都曾經罹患焦慮症 (Misra 2001)。

女性常罹患飲食疾病，但迄今以此為主題的研究並不多。二十年來，女性罹患飲食機能障礙的比率呈現雙倍成長，而且仍持續成長中。根據婦女提供的自我評估報告，29%到38%的女性可在任何時間節食，3% 的女性患有神經性厭食與貪食症等飲食障礙 (Misra 2001)。飲食障礙至少90%都發生在年輕女性身上，而且是所有精神疾病中死亡率最高的疾病 (Office of Women’s Health 2001, Weissman and Klerman 1997)。

以往認為只會發生在男性身上的精神疾病現在也發生在女性身上，而且患病人數正在增加。舉例來說，女性酗酒的死亡率比男性酗酒的死亡率高出1.5倍到2倍 (Office of Women’s Health 2001)。

與年老男性相比，年老女性罹患老年癡呆症的危險更大。老年癡呆症佔所有痴呆症病因的60%到70%，而且是收容老年人的療養院中主要的病因 (Herzog and Copeland 1985)。

婦女健康局

公共衛生服務處 (PHS) 的婦女健康局 (Office on Women's Health, OWH) 是為解決婦女疾病及殘障問題而成立的機構，OWH不但和婦女一生的健康有關，同時還協助婦女處理文化和種族差異造成的種種問題。此外，凡是和公共衛生處各部門有關的婦女健康研究、服務提供及教育等事務，都由OWH進行協調，並且協助達成相關目標和實行相關計劃。這些部門包括美國國立衛生研究院 (NIH)、疾病控制與預防中心 (CDC)、藥物食品管理局 (FDA)、醫療資源與服務局 (HRSA)、衛生研究暨品質管理局 (AHRQ)、物質濫用暨心理健康服務局 (SAMHSA)，以及IHS。OWH也是各地PHS分處與其他政府機構的橋樑，這些政府機構包括國防部０(DoD)、退伍軍人事務部 (VA)、中央情報局 (CIA)、環保局 (EPA)，以及美國太空總署 (NASA)。

OWH負責執行全國乳癌行動計劃 (NAPBC)。這是一項結合國家和民間資源的計劃，希望透過研究、服務提供及教育等管道，改善乳癌的診斷、治療和預防。OWH也正在執行預防婦女受到身體虐待及性侵害的計劃，其內容和1994年的婦女受虐防治法類似。

許多重要的婦女健康計劃也正在積極研擬或實施中 (Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration 1992)。在SAMHSA的婦女服務科定出需要特別注意的六大項目：女性的身體虐待及性侵害；女性看護人；患有精神疾病及藥物上癮的女性；患有HIV/AIDS的女性、傳染性病的女性及/或患有肺炎的女性；年老的女性，以及在監獄中服刑的女性。全國50個中心在NIH的支援下施行婦女健康計劃。該計劃是美國歷史上所實施的最大型臨床試驗，其重點在於心臟病、癌症及骨質疏鬆等造成死亡和殘疾的重大疾病。NIH的國家心理健康研究所公告了幾項特定計劃，讓屬於女性醫療問題的研究範圍更加擴大。國家藥物濫用研究所 (NIDA) 及 國家酗酒暨酒精中毒研究所 (NIAAA) 也是屬於NIH內的機構，支援與女性醫療相關的研究。

婦女與美國醫療體制

婦女在醫療服務資金及資源的分配上，佔有很重要的地位。婦女是醫療資源的主要使用者，有些用在自己身上，有些則是協調家人使用。

在65-74歲及75歲以上的人口中，女性比男性有較高的醫療使用率 (Mirsa 2001)。男女之間的住院比率女性為0.17，男性為0.19 (Mirsa 2001, 177)。

男性和女性主要是透過雇主取得醫療保險。由於女性較少參與勞動市場，因此這種關係使得女性居於劣勢。換句話說，女性參與兼職的人數較多，不但收入低，工作資歷也無法連貫。這些因素降低了女性透雇主取得醫療保險的機會，造成女性未投保的機率偏高，以致有較多的女性依賴靠貧民醫療保險計劃。由於此計畫和受撫養子女家庭輔助計劃 (AFDC) 有所關聯，因此女性參加貧民醫療保險計劃的人數有可能達到男性的兩倍。1996年8月，國會通過福利改革立法，廢除AFDC，改採貧困家庭臨時救助 (TANF) 方案，提撥資金給州政府，由州政府制定相關計劃，提供補助給需要的家庭。

即使參加了保險，婦女仍然可能因為保險給付上的差別而未積極尋求醫療或預防服務。女性比男性更有可能使用避孕工具 (圖11-10)，但是保險計劃並未提供充分的避孕服務資金。事實上，避孕工具是美國生育醫療服務保險最不足的部分。在1993年，育齡婦女付出56%的避孕費用。這些費用大多用於需要開立處方簽的避孕工具。許多不需要開刀的避孕工具 (例如子宮帽、Norplant皮下埋植劑、子宮內避孕器 (IUD)) 及口服避孕藥不是沒有納入保險，就是保險給付不足。

圖11-10 15-44歲避孕婦女比例

註：64.2% 的婦女採取避孕措施。

資料來源：Health, United States, 2002, P. 102-105.

有一半的醫療保險計劃未將這些可逆轉的避孕工具納入給付。根據一項資料來源，大約有87% 採用HOM計劃的雇主將口服避孕藥納入給付，但在採用其他保險計劃的雇主中，只有60% 的雇主將口服避孕藥納入給付。(Appleby 2000)。口服避孕藥為最廣泛使用的可逆轉避孕方法，在所有雇主提供的醫療保險中，有78% 的保険將口服避孕藥納入給付 (Henry J. Kaiser Family Foundation 2002)。

鄉村醫療

貧窮一直是鄉村生活的普遍現象，從鄉村居民貧乏的醫療資源和較差的健康狀況，就可略知一二 (Cohen et al 1994)。貧窮、偏遠、鄉村地形、天氣情況，以及個人交通工具的限制，在在影響了鄉村居民的就醫機會。

錯雜分佈的地形是造成鄉村地區缺少醫療專業人員的原因之一，而醫療專業人員的缺乏，又更加惡化了鄉村地區的醫療條件 (請參閱第四章)。大約有20%的美國人居住的地區缺乏基層醫療設施 (Bureau of Health Professions 2002)，其中大約2,200萬的鄉村居民居住在聯邦政府確認的基層醫療設施不足的地區 (HHS Rural Task Force 2001)，所缺乏的專業醫療人員包括小兒科醫師、婦產科醫師、內科醫師、牙醫、護士及聯合專業醫療人員 (Patton and Puskin 1990)。此外，鄉村醫院規模較都市醫療小，服務項目也較少。由於醫院需服務眾多貧民、無保險人及保險額不足的病患，因此財務狀況普偏不佳，醫院倒閉時有所聞，而這又更影響到鄉村居民的就醫機會 (Stratton et al 1993)。

鄉村社區因人口密度低而難以吸引醫師前往開業，雜散的鄉村地形降低了居民的就醫意願，而社區居民的就醫機率亦遠低於都市居民。近來年，美國政府採取了多項措施來提高鄉村居民的就醫機會，包括成立全國醫療服務團 (NHSC)、確立全國醫療人力短缺地區 (HMSA) 及醫療資源不足地區 (MUA)、成立社區及移民醫療中心 (C/MHC)，以及制定鄉村衛生醫療法等等。就在管理式醫療逐漸成為美國醫療體制主流的同時，鄉村居民又須面對將此醫療體制融入鄉村社區的嚴峻挑戰。

全國醫療服務團

NHSC成立於1970年，以招募醫師前往醫療資源貧乏地區為宗旨 (the Emergency health Personnel Act, P.L. 91-623)。1972年的一項獎助金計劃規定服務團的人員配置必須符合HMSA的需求 (P.L. 92-582)。獎助金及貸款的清償計劃適用於醫師、牙醫、護士、助產士及心理醫師，但至少必須在醫療資源貧乏的地區服務兩年。自1972年開始，大約已有20,000名以上的醫療專業人員進入這些地區的醫院和診所服務，包括社區醫療中心、移民中心、印地安人醫療中心，及小型綜合診所。布希政府更在2002年的預算中，編列1.915億美元的NHSC預算。在龐大經費的支援下，NHSC將可提供獎助金和貸款給大約1,800名醫療專業人員下鄉服務，且預計參加人數大約可增加500人。

醫療人力短缺地區

1976年的醫療專業人員教育援助法 (P.L. 94-484) 規定了HMSA的認定標準 (Fitzwilliams 1977)。該法依地區、族群和醫療設施三種標準來認定HMSA，而且只有符合以下三個條件的地區，才可歸類於基層醫療HMSA：(1) 合理的基層醫療服務區。必須在30分鐘車程範圍內．而且無需經過轉車繁複路程即可抵達鄰村就醫；(2) 總人口數和基層醫師的比例至少為3500:1。如果比例介於3000:1到3500:1之間時，必須證明對基層醫師有高度的需求 (例如高生育率、高嬰兒死亡率、貧民人數眾多)；(3) 無法前往鄰村就醫、鄰村基層醫療服務使用過度，或鄰村距離遙遠 (Zuvekas 1988)。

若可證明一個族群的就醫障礙使得該族群無法前往當地醫療院所看診時，即應認為該族群為基層醫療HMSA。此外，中度設防和高度設防的聯邦和州立矯正所及公立或非營利性私人療養院，都可能因其設施而被歸類為基層醫療HMSA。

至1989年6月30日，DHHS認定1955個基層醫師不足地區，其中鄉村地區就佔了68% (1337)。HMSA總共分為1到4級，第1及第2級屬於基層醫師高度不足的地區。

醫療資源不足地區

MUA是為援助聯邦健康維護組織 (HMO) 補助金計劃而發展出來的概念。1973年HMO法案 (P.L. 93-222) 規定，聯邦政府只能援助至少30% 會員為MUA的HMO。然而，MUA認定程序的首要目標其實是社區醫療中心及鄉村衛生醫療計劃。

該法要求在認定MUA時必須考慮多項因素，包括可用的醫療資源和地區大小及人口數的比例、健康指標，以及影響醫療需求的健康和人口結構因素等等。為了確保認定程序符合規定，遂發展出醫療資源不足指數作為認定標準。這個指數包含四個變數：(1) 低於貧戶所得水準的人口比例；(2) 65歲 (含) 以上人口比例；(3) 嬰兒死亡率；及 (4) 每1000人配置之基層醫師人數。醫療資源不足指數分為0到100級，指數低於62 (所有郡的指數平均值) 的地區被歸類為MUA，其中只有一半屬於醫師人數不足地區。

社區及移民醫療中心

C/MHC依滑動式報酬等級 (Sliding-fee Scale) 提供服務給低收入族群，藉此解決因地區偏遠和經濟困難而無法就醫的問題。2000年時，全美國大約700所C/MHC中，53% (366) 以上都位於鄉村地區。C/MHC每年服務的病患人數超過9百萬人，其中大部分屬於少數族群：黑人25%、西班牙人33%、其他少數族群8%。過去三十年來，C/MHC提供MUA病患不少基層醫療及疾病預防服務。美國各州的MUA都可優先享有聯邦政府提供的醫療服務，並且適用聯邦政府的特別醫療計劃。傳統上，這些地區一向難以吸引私人醫師 (尤其是基層醫師) 前往開業，因此C/MHC多半依賴非醫師專業人員 (Nonphysician Practitioner) 提供相關服務。移民獎助計劃提供125名醫療專業人員補助金，這些人員分別在美國40個州及波多黎各經營大約400間診所，服務的移民和季節性農場臨時工人數已超過650,000人。社區醫療中心必須設置在MUA地區，移民醫療中心必須設置在「重點」地區，也就是每年至少以兩個月的時間服務至少4,000名移民及/或季節性農場臨時工。

鄉村衛生醫療法

鄉村衛生醫療法 (P.L. 95-210) 的制定宗旨在於解決鄉村社區的財力不足，無法吸引醫師前往開業的問題。在該法通過前，許多鄉村社區只能依賴中級執業醫師提供基層醫療或急診服務，但這些醫師不具備老人或貧民醫療保險的核付資格。鄉村衛生醫療法降低了老人和貧民醫療保險的核付門檻，讓合格診所 (不包括中級執業醫師) 也能獲得核付。該法允許醫師助理、執業護士及合格助產士自行開業提供鄉村醫療服務，無需受到醫師監督。公立和私立執業醫師、診所或醫院必須符合相關標準 (包括在MUA、依地區或族群認定的HMSA開業)，才能被認定為鄉村醫療診所。

鄉村管理式醫療

管理式醫療計劃提供鄉村執業醫師諮詢和進修機會、建立鄉村醫療診所的二級和三級轉診制度，同時在醫師請假時亦提供給付。這些措施對於鄉村執業環境的改善幫助非常大。

然而，鄉村管理式醫療計劃仍須面對人口結構、地理環境及基礎建設等問題。有些鄉村社區人口非常少，以致無法有效降低醫療成本。但由於鄉村居民慢性病患較多，且因醫療資源缺乏以致需要比都市病患更多的照護，因此仍然必須提供許多不符成本效益的醫療服務。此外，由於鄉村居民所得較低，以致管理式醫療計劃在鄉村地區創造的所得，遠不如資源豐富的都市。

鄉村基礎建設也是管理式醫療須面對的一大挑戰。醫療基礎建設包括醫師、醫院以及社區領導和管理，這些因素都將影響管理式醫療計劃的成敗。鄉村地區一直都有醫師和醫院不足的問題，許多鄉村醫師甚至不符合管理式醫療的資格。鄉村社區在地理上相互獨立，醫師在此環境下已習慣自行決定事情，較無意願向管理式醫療組織負責。鄉村醫師這種獨立的工作環境和和態度也是決定管理式醫療計劃成敗的重要因素。

遊民

全美國目前約有350萬名遊民 (National Coalition for the Homeless 2002)，而且大約有260萬美國人 (總人口的14%) 曾經有過流浪經驗。大部分遊民都在都市討生活，大約19% 的遊民在鄉村地區流浪。

遊民的結構包括單身男性 (40%)、單身女性 (14%)、青少年 (2%) 和兒童 (39%)。大約40% 的遊民都帶著子女，大約40% 的男性遊民為退伍軍人。美國成年遊民中20% 為女性 (National Coalition for the Homeless 2002)，所面對的經濟、居住及女性特有的問題 (包括懷孕、照顧子女、家庭暴力、缺乏家人援助、職業歧視及同工不同酬) 等等，比男性遊民更為嚴重。

遊民是經濟弱勢族群。根據統計，大約半數遊民都未完成高中學業，而且平均失業四年。只有20% 的遊民可獲得生活費，26% 擁有醫療保險。由於聯邦政府依法不得對遊民提供援助，以致大部分的遊民至今仍然缺乏購買醫療服務的能力。

缺乏足夠的貧民住宅，是造成流浪人口增加直接原因之一。其他原因還包括失業、個人或家庭生活危機、租金上漲幅度超過通貨澎脹，以及公共福利金縮水等等。間接原因包括疾病、從公立精神病院出院、物質濫用防治計劃，以及過度飽和的監獄和看守所。

社區內安置精神病患的場所包括獨立的公寓和團體之家 (Group Home)，並由專人負責照護。可以獨立生活的病患被安置在獨棟公寓或大型旅館內的單人房 (SRO)，團體之家每天至少有部分時間安排專人照顧，而且通常會提供心理治療服務 (Schutt and Goldfinger 1996)。

流浪族群最嚴重的問題包括急性和慢性疾病、精神疾病和濫用物質。導致此結果的原因眾說紛紜，有些人認為遊民在流浪前就已罹患生理或心理疾病，有些人認為由於浪流本身隱藏著酗酒、濫用物質、吸菸、長期挺直身體睡覺，以制造成靜脈瘀血並且產生後遺症、經常穿著不合腳的鞋子步行、營養不良等風險，以致影響生理和心理機能。

無論居住在收容所或露宿街頭的遊民，都容易成為攻擊和欺騙的目標。如果收容所人數太多，或須經常曝露在冷熱等惡劣天候環境時，則更容易生病。

就醫障礙

遊民普遍缺乏就醫機會。有趣的是，遊民在門診治療方面的障礙大於住院治療，這顯示遊民醫療資源的分配並不合理，正常的情況應該是多提供一些資源給門診病患。造成門診就醫困難的原因包括個人因素 (需求排擠、濫用物質、精神疾病等等) 及制度因素 (可用的資源、成本、方便性、是否適合治療等等)。流浪族群的住院率比門診率高，且實際上門診需求也比一般民眾來得高，因此在比例上，流浪族群的門診和住院使用率都高於一般民眾。

流浪族群有著嚴重的經濟問題，而且通常不具備加入醫療保險的資格。在需求的優先順序方面，遊民所面對的最急迫問題為食物、尋覓容身之處及賺取微薄工資，醫療反而成了次要問題。在遇到沮喪苦惱或其他心理問題時，往往無力就醫。造成此現象的原因包括遊民本身罹患精神疾病 (例如妄想症)、迷惘、錯誤的醫療觀念、缺乏社會救助、缺乏獲得醫療服務的組織技術，或因為之前的住院經驗而對官方機構和醫療院所產生恐懼。遊民的生活環境通常不甚衛生，而且沒有收藏藥品的安全環境。對於糖尿病或高血壓病患，醫師通常會訂定一些飲食規定。但對遊民來說，幾乎不可能遵守醫師的飲食指示。

流浪族群醫療 (HCH) 計劃是聯邦政府最重要要流浪族群醫療服務計劃。各地社區醫療中心在1985年Robert Wood Johnson基金會 / Pew 紀念信託基金HCH計劃 (之後被1987年麥肯尼流浪族群援助法取代) 的支援下，成功為流浪族群處理多件有關就醫和醫療品質的問題。

「伸出援手」是這些計劃的基本精神，醫療專業人員在此精神下主動提供各項醫療服務給收容、旅館及露宿在海灘、公園、火車及公車站、教堂和其他場所的遊民。這些計劃可幫助因缺乏交通工具或相關資訊，或因為罹患精神疾病而無法就醫的遊民。負責援助工作的小組多半設置在各地的醫療中心，診所會將需要接受進一步治療的遊民轉診到這些中心。此外，醫療中心還提供簡易預約措施以及免費的醫療、藥物、例行檢驗、物質濫用諮詢等服務，減少流浪族群的就醫障礙。

遊民心理健康服務綜合補助計劃，是專為罹患精神疾病的遊民制定的計劃，服務項目包括「伸出援手」服務、社區心理健康服務、複健、轉診進院治療、基層醫療及物質濫用諮詢、個案管理服務及療養院援助服務。

遊民家庭計劃是由Robert Wood Johnson基金會和美國住屋暨城市發展部共同資助的一項全國性示範計劃，目前在九個城市實施，並於1990年核發第一筆補助金。這項計劃除了提供房屋給遊民外，還提供健康及援助服務等相關配套措施。

美國退伍軍人事務部 (VA) 負責服務遊民中的退伍軍人，其無住所退伍軍人慢性精神病援助計劃提供「伸出援手」服務、個案管理服務，及精神療養院治療服務。這項計劃已在全美國45個城市實行，由當地社區醫療院所負責執行。無住所退伍軍人居家照護計劃在全美國31個州實施，服務對象包括罹患精神病、酗酒或濫用物質的退伍軍人。

救世軍 (Salvation Army) 對於遊民的援助亦不遺餘力，服務項目包括成年人複健、社會服務、食物，以及臨時和永久性的住屋服務。

心理健康

1999年12月，美國公共衛生部部長David Satcher，提出一份有關美國精神病現況的報告和改善計劃。該報告指出精神疾病是缺血性心臟病之外，影響美國人民健康和生產力的最大病因，但美國長期以來低估了這項因素。研究顯示，每年平均有1/5的美國人出現精神障礙症狀 (Satcher 1999)，而且治療精神疾病所需的資源，在美國醫療預算上佔有相當大的比例。例如，1996年用來治療精神障礙、物質濫用及老人癡呆症的費用，即高達900億美元 (Satcher 1999)。

精神疾病的醫療資源和就醫機會，在不同種族、文化、年齡和性別等族群之間出現分配不均的問題，且其程度比其也醫療領域來得高。個人經濟能力是造成此現象的主要原因之一，無論是否加入醫療保險計劃 (大約4,000萬美國人未參加保險)，經濟問題都會讓病患無法獲得必要的醫療照護。一般人通常認為精神疾病的治癒率非常低而默認這些障礙的存在，但這種悲觀是不必要的，而且醫界和病患家屬應共同努力，消除這些障礙。

Satcher在報告中指出，為了改善美國人民的心理健康，除了必須加強相關科學研究外，還必須對美國民眾進行再教育，改變美國人民對精神疾病的態度、恐懼和誤解。Satcher提出了八點改善建議：(1) 加強科學研究；(2) 導正觀念；(3) 讓民眾瞭解精神疾病的療法；(4) 確保足夠的醫療人才和服務；(5) 確保提供最先進的治療方法；(6) 針對不同年齡、性別、種族和文化等族群，開發最有效的治療方法；(7) 增加就醫機會；以及 (8) 減少經濟障礙。資源平等是改善精神病患就醫機會的重要方法之一，相關機構應確保管理式醫療和其他醫療計劃能站在公平的立場，對待精神病患和其他慢性病患。

精神障礙是美國成年人常見的心理疾病，約有4,430萬人受其影響 (National Institute for Mental Health 2001)，是美國政府急需處理的公共衛生問題 (Barker et al 1989; Klerman and Weisman 1989; Myers et al 1984; Regier et al 1988; Romanoski et al 1992)。精神障礙的半年盛行率為2.2%到3.5%，終身盛行率為17.1%，發生率可能高達每100人年 (Person-Year) 1.59，而且可能造成自殺、心血管疾病及癌症，具有高度死亡風險。

精神障礙可分為心理與生物性質。弱智、發展遲緩及精神分裂症等精神障礙屬於生物性質。人格異常及神經質等行為的性質，至今仍然沒有定見。確定哪些是正常或不正常的行為並非易事，而且多半會引發更深層的道德倫理爭議 (Williams 1995)。

一些全國性的研究報告認為濫用物質 (包括酗酒和吸食禁藥) 以及憂鬱症等情感障礙 (Affective Disorder)，是最常見的精神障礙。精神分裂症較不常見的精神障礙，大約只有0.5% 到1% 的民眾受到影響。

大部分心理治療服務都由綜合醫療中心而非專業的心理醫專家提供，Regier等人將這些醫療中心定義為「事實上的心理治療體制」。這些中心提供專科心理治療及一般諮詢與醫療服務，包括提供類似基層醫療診所、療養院及社區醫療中心的神職人員、心理諮商師或自救團體、家人及朋友提供的服務，所使用的設施包括州立及郡立精神療養院、私立療養院、非聯邦級綜合醫院的心理治療部門、退伍軍人事務部設立的療養院，以及其他精神病院和獨立的心理健診中心 (表11-6)。這些全國性的心理健康體系包含兩個子體系，分別服務享有醫療保險或私人基金的病患，以及未享有任何保險的病患。

無保險人

無保險或個人財力不足的美國民眾，可前往郡立療養院和社區精神病院就醫，急性病醫院和急診部門也提供短期治療。無論民眾的付款能力為何，當地政府對民眾的生理和心理健康，都負有提供醫療服務的責任。

表11-6  心理治療組織 (單位：千) 1998

被保險人

享有醫療保險或具備一定財力的精神病患，可享有更多的住院和門診醫療資源，且通常由營利或非營利性質的私人療養院、獨立的精神病醫師、臨床心理醫師及領有執照的社會工作者提供服務。過去20年來，營利性私人療養院紛紛在美國各地成立連鎖醫院。此外，退伍軍人事務部和美軍醫療體系也提供精神病治療服務，但只有符合一定條件的人才能前往就醫。

管理式醫療

在管理式醫療計劃下，精神病醫師和其他精神病醫療提供者和保險公司、僱主及管理式醫療計劃簽約，提供服務給參加計劃的病患，並以按人頭計算的方式賺取報酬。但在合約限制下，管理式醫療計劃是否能有效提供服務滿足病患需求，仍有待觀察。

在管理式醫療的新政策下，精神病醫師 (包括提供行為醫療服務的物質濫用治療師) 和其醫師一樣，除了必須考慮病患的需求外，還需兼顧多元給付機構、保險公司和其他消費者的需求 (Iglehart 1996)。州政府和地方政府非常樂於和管理式醫療組織簽約，希望藉其力量來管理貧民醫療保險提供的心理健康和物質濫用服務。

許多缺乏治療能力的HMO和提供管理式行為醫療的專業公司簽約，由這些公司指派精神科護士、社工或心理醫師為案例經理 (Case Manager) 和審查員 (Case Reviewer)，監督和授權使用精神病及物質濫用醫療服務。案例審查員依據臨床記錄提供病患最經濟且最合適的治療，並且輔導病患以門診取代住院。

審查員依據資料庫中的資料研究病患的病情，並透過內部網路和最適合該病患的醫師約定看診時間。一般而言，網路上的名單中，精神病醫師佔了大約20%，心理醫師40%，社工40%。大多數醫師在核付時都會給予一定的折扣。

許多保險公司也和這些專業公司簽約，由這些公司提供管理式行為醫療，藉以減輕保險公司的精神疾病和物質濫用支出。然而，精神病醫師對於這個新興市場的前途卻抱持保留的態度，並認為將管理式醫療原則應用於精神病和物質濫用服務，正在逐漸浸蝕醫師的自治權、剝削醫師的收入，並且強迫醫師接受新規則的約束。這些都在精神病領域引起不小的騷動。

長久以來，州政府負責心理健康的機關都依照明確的預算執行相關計劃 (通常著重在住院治療)，並從專為精神病患設置的公共基金中撥出部分款項作為經費。如今，這些機關管理的服務項目較以往繁雜，並從聯邦政府、州政府和地方政府等多元管道取得經費。貧民醫療保險是州政府提供精神病醫療服務最大的資金來源。州政府的心理健康管理部門在減少支出的壓力下，開始採取管理式醫療技術，紛紛和行為醫療公司簽定合約，將相關業務交由這些公司執行。

專業醫療人員

精神病醫療服務的提供者包括但不限於精神病醫師、心理醫師、社工、護士、心理諮商師及治療師。

精神病學是一門有關治療精神障礙的專科醫學，精神病醫師是指在完成醫學院學業後，在研究所接受心理健康專科訓練的醫師。精神療養院提供醫學和行為的診斷與治療。雖然在整個心理健康工作團隊中，精神病醫師只佔了一小部分，但由於具備醫師資格，又可開立處方箴和決定病患轉診，因此擁有相當大的權力。由於利用藥物治療精神病的情形越來越普遍，精神病醫師的權力也將日益擴張。

表11-7  精神療養院的全職病患照護人員，1994

大部分心理醫師都擁有博士學位，受過有關詮釋和改變人類行為的完整訓練。心理醫師雖然不能開立處方箴，但因擁有心理療法和諮詢輔導的專業知識，故能解決許多神經機能和行為方面的問題。心理分析是心理健康的一環，需要使用精神病醫師和心理醫師提供的治療數據。

社工人員接受各種精神病醫療相關訓練 (尤其是諮詢和輔導)，大部分都擁有碩士學位。有些社工會和心理醫師 (甚至和精神病醫師) 爭奪病患。

自1800年代末起，所有療養院的護士都須接受精神科護理訓練，並提供各種心理健康服務。

其他心理健康專業人員還包括婚姻及家庭諮商師、休養治療師及職業諮商師。其他相關人員包括成年人日間看護、酗酒及物質濫用諮詢，以及院內精神科輔導員等等。

憂鬱症

憂鬱症是基層醫療最常見的精神疾病，約有1,880萬美國人成年人有此症狀(國家心理健康研究院的統計資料)。婦女罹患憂鬱症的高危險期為35到45歲之間，而55歲以後的男性則是罹患憂鬱症的高危險群，患病期長達6到12個月，通常為9個月 (Salazar 1996)。

和非憂鬱症病患比較起來，憂鬱症病患有較重的無力感，生理疾病的症狀也較嚴重。造成憂鬱症的因素包括長期壓抑、家庭病史、生活壓力大、缺乏社會援助、長期焦慮、產後憂鬱、物質濫用、共病 (Comorbidity)、單身、年老、社會經濟地位低及性別。

憂鬱症帶來的社會成本非常高，每年高達160到430億美元。憂鬱症病患付出的代價包括曠職、生產力低落、失業、高醫療成本、耗費大量時間看診和住院等等，有些患者甚至出現自殺、酗酒、吸食禁藥及生理和精神共病等現象。

對於憂鬱症病患除了必須採取有計劃的連續治療外，還應進行病患教育和查明病患症狀、個人和家族精神病史、臨床觀察及檢驗、親戚病史，以及其他醫師或診所的診斷記錄，同時確定是否僅施以藥物治療或輔以心理治療，必要時應同意轉診。

慢性病與殘疾

每個人一生中都有可能罹患慢性病及/或成為殘疾。在美國，慢性病是造成疾病、殘疾和死亡的主要原因。對於以治療急性病為主的醫療體制，如何滿足慢性病和殘疾的醫療需求實為一大挑戰。由於慢性病和殘疾的案例越來越多 (請參閱圖10-2及10-3)，有必要投入更多的資源和經費來研究此一課題。2000年時，一成以上的美國人患有慢性病，其中4,000萬名患者的日常活動能力受到影響，1,200萬名患者無法工作、上學或做家事 (National Center for Chronic Disease and Prevention 2002; National Center for Health Statistics 1999c, 163)，預計到2010年時，將有1.41億美國人罹患慢性病 (圖10-3)。慢性病不但影響個人的行動能力和職場機能，在佔美國人民總醫療支出的75% (每年大約1兆美元)。殘障也是耗費大量社會資源的疾病，其中由老人保險和貧民醫療保險計劃支付的金額分別高達30% 和10% (Kraus et al 1996, 28)。整體而言，10名死亡病患，有7名死於慢性病 (大約170萬人)，死亡原因包括吸菸、缺少運動、營養不良，以及未做好定期乳癌、子宮頸癌、大腸癌和直腸癌的篩選，這些因素造成的慢性病包括心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病。這些疾病其實都是可以預防的 (US Department of Health and Human Services and Centers for Disease Control and Prevention 1998, vii)。

慢性病通常會導致殘疾，這種情形在老年病患中最為常見 (Ostir et al 1999, 148, 151)。慢性病的病情可能時好時壞，殘疾程度也會隨之改變 (The Robert Wood Johnson foundation 1996)，有些病例甚至出現殘疾加重慢性病的情形。例如，無法照顧飲食起居可能會引發糖尿病併發症，失去行動能力可能會引發冠狀動脈心臟病 (Ostir et al 1999, 152)。最可能造成殘障的慢性病包括關節炎、心臟病、背痛、氣喘和糖尿病 (Kraus et al 1996, 26; National Center for health Statistics 199c, 163)。

慢性病是一種長期生病或受傷的狀態，症狀長達三個月以上的疾病，也屬於慢性病。此外，無論氣喘、糖尿病和心臟病的症狀延續多久，國家健康統計中心都將這些疾病歸類為慢性病 (Benson and Marano 1998; Karus et al 1996, 59; National Center for health Statistics 1999c, 5; Newacheck and Halfon 1998, 610; The Jacobs Institute of Women's health 1999, 68S; The Robert Wood Johnson Foundation 1996)。

一般而言，當個人短期或長期無能力執行以往可獨立執行的特定工作，或執行能力受到限制時，即可認為是殘疾。換言之，殘疾是指個人的執行能力和工作之間出現的落差 (Draus et al 1996, 60; National Center for Health Statistics 1999c, 163; Ostir et al 1999, 148)。殘疾可分為心理、生理和社會殘疾。心理殘疾和認知能力及情緒狀態有關，生理殘疾通常是指行動能力和日常生活的基本活動能力。社會殘疾包含生理和心理殘疾，是三種殘疾中最嚴重的一種殘疾。

日常生活照護能力 (ADL) 和日常生活獨立照護能力 (IADL) 是判定是否殘疾的兩個重要指標 (請參閱第二章)。由於IADL需要較高的認知能力，因此一般認為個人的ADL能力受到影響時，其IADL能力同樣會受到影響。所得及計劃參與調查 (SIPP) 是另一個用來判定殘疾的指標，這個方法要求病患提供功能障礙的相關資訊，例如視覺、聽覺、行走、口齒清晰等項目的障礙資訊。一般而言，5歲 (含) 以上的美國人，每25人之中就有1人需要IADL和ADL協助 (分別為580萬人和340萬人)。15歲 (含) 以上的美國人患有功能障礙的比例高達17.5% (相當於3,420萬人) (Kraus et al 1996, 6-7)。

許多功能障礙患者仍然獲得基本的醫療照護。根據估計，三分之一的慢性病患無法獲得洗澡、飲食、使用衛浴設備、更衣等ADL協助。這些病患因為害怕跌倒而不敢使用衛浴設備，無法執行飲食計劃，以致健康情形每況愈下，醫療支出越來越多，但疼痛和症狀卻日益惡化 (The Robert Wood Johnson Foundation 1996)。

HIV/AIDS

AIDS (後天免疫不全症候群) 於1982年7月正式命名。圖11-11為AIDS的趨勢發展圖。1981到2001年期間，大約有130到140萬名美國人受到HIV病毒感染，向DCD (Center for Disease Control and Prevention 2003) 回報的病例包括816,419 AIDS病例和467,910死亡病例。

圖11-11

回報病例數

資料來源：US Centers for Disease Control and Prevention, Statistical Abstracts of the United States, 2001, P. 119.

近年來，AIDS病例和死亡率逐漸下降。1987到1994年期間，HIV死亡率每年平均增加16%。1996到1997年期間，HIV死亡率分別下降29% 和48% (National Center for Health Statistics 1999b, 6)。1998年以後，HIV整體死亡率開始下降，從1998年每100,000名病患死亡11.9名，到2000年每100,000名病患死亡10.2名。但在此期間AIDS病例數和HIV帶原人數卻不斷增加。2000年，總共有322,866名美國人罹患AIDS，比前一年增加10% (Center for Disease Control and Prevention 2001)。然而，1999年修改死亡分類法之後，HIV死亡病例的統計也受到某種程度的衝擊 (National Center for Health Statistics 2002)。此外，AIDS病患的住院天數也比過去少。這些成果都歸功於新療法和新藥物的發明 (National Center for Health Statistics 1999b)。

HIV (人體免疫缺損病毒) 是一種逆轉濾過性病毒，會抑制免疫系統造成AIDS。HIV病毒帶原者體內很快就會產生抗體，但可能要等到數年之後才會出現症狀。免疫系統通常會漸漸弱化，血液中的CD4 (一種名為T-helper/inducer lymphocyte白血球) 含量降至正常水準以下，介於1200到1400/mm之間，而過低的CD4含量使得人體的免疫能力降低。當CD4的含量低於500/mm時，便會出現高燒不退、盜汗及體重下降等症狀。HIV的潛伏期平均長達11年之久。

常見的HIV病毒感染途徑包括男同性戀性交、異性戀性交、藥物注射 (IDU) 及母親在懷孕、分娩或哺乳期間傳染給胎兒等等 (表11-8)。

大多數人在感染HIV後的6到9個月便會產生抗體，但有些人會在2到3年之後才產生抗體，以致在知道自己為帶原者之前就已經將病毒傳染給他人。1999年，AIDS是25到44歲成年人的第五大死亡原因 (Center for Disease Control and Prevention 2002)。

對黑人、西班牙裔人和少數族群的婦女來說，AIDS/HIV仍然是揮之不去的惡夢。2000年時，男性和黑人的AIDS患病率遠高於女性和白人 (表11-9)。HIV也是黑人族群的主要死亡原因之一 (National Center for Health Statistics 1999a, 151)。在2001年6月以前，黑人和西班牙裔女性和男性的AIDS患病率分別佔AIDS總患病人口的77% 和51%，HIV帶原比例分別佔總帶原人口數的81% 和63% (Center for Disease Control and Prevention 2002; National Institute of Allergy and Infectious Diseases 2002)。2001年，黑人族群歷年累積的AIDS病例數比例為35%。在2001年新增AIDS病例中，黑人病患的比例亦高達49%。若以性別分類，2001

表11-8 AIDS所有病例報告：至2001年6月

表11-9 AIDS回報病例數1981-2000

年黑人男性族群患病率為43%，黑人女性為64% (National Center for Health Statistics 2002)。黑人男性的AIDS患病率是白人男性的十倍 (Center for Disease Control and Prevention 2003)。HIV死亡率呈現出來的種族差異現象，反映出HIV背後隱藏著許多急待解決的社會、經濟、行為及其他相關問題。

哥倫比亞特區每100,000名居民當中只有178.3例AIDS病例，是美國各州AIDS病例數最多的地區 (表11-10)。懷俄明州的AIDS患病率最低，每100,000名人口只有1.0。紐約州的AIDS回報病例數居各州之冠，其他各州依序為弗羅里達州、馬里蘭州和新澤西州。懷俄明州的AIDS回報病例數最低，其他依序為北達科他州和愛德華州。

AIDS是一種全球性流行病，也是新世紀黑死病。2002年底，全球約有4,200萬人生活在愛滋病的陰影下，光是2002年的新增病例就高達5百萬人，包括2百萬婦女和800,000名15歲以下的兒童。AIDS造成的死亡人數大約為310萬人，包括120萬婦女和610,000 名15歲以下的兒童 (Center for Disease Control and Prevention 2003)。World UNAIDS預估到2010年時，新增HIV感染人數將高達4,500萬人。依目前感染人數計算，增加率高達20%。

表11-10  每100,000名人口AIDS病例數最高及最低的10個州 1997

許多公共衛生專家認為AIDS的實際病例數應該高於回報的數字，而低報數字的原因包括美國醫療機構回報制度的不健全 (Selike et al 1993)、醫師為維護病患尊嚴而未回報 (AIDS Forecasting 1989)、醫師的AIDS診斷能力不足、缺乏診斷HIV的就醫機會 (Robertson et al 1974) 等等。隨著抗逆轉錄病毒雞尾酒療法的出現，HIV的潛伏期變得更長，AIDS的統計資料就更無法正確反映HIV的嚴重性了 (Centers for Disease Control and Prevention 1999a)。

HIV檢測可分為匿名和機密檢驗。實施匿名HIV檢驗 (Anonymous HIV Testing) 時，病患的識別資訊或其他個人資訊不會連結到HIV檢驗結果。實施機密HIV檢驗 (Confidential HIV Testing) 時，這些資訊會連結到HIV檢驗結果。目前只有39個州實施匿名檢驗，但各州都提供機密檢驗，且制定保密法規保護相關資訊 (Centers for Disease Control and Prevention 1999a, 1999c)。

和過去常用的ELISA (酶聯免疫吸附分析法) 比較起來，快速HIV檢驗法能夠更早確認檢驗結果，進而提早實施雞尾酒療法，而且病患可在檢驗的同時獲得醫療服務。

快速HIV檢驗法和ELISA檢驗法都需要採用總體檢驗系統或免疫螢光分析法 (IFA) 進行第二次檢驗，以確定是否呈陽性反應。ELISA又稱為酶免疫分析法 (EIA) 需要特殊設備，血液樣本必須送至實驗室，檢驗結果大約會在一兩週之後揭曉，而病患必須回診才能知道檢驗結果。然而，研究顯示25% 的HIV陽性和33% 的HIV陰性檢驗病患未回診詢問檢驗結果。快速HIV檢驗法只需要5到10分鐘就可知道檢驗結果，而且和ELISA一樣精確可靠，病患可在知道檢驗結果後立刻獲得醫療服務 (Centers for Disease Control and Prevention 1998, 1999b)。

目前AIDS的治療重點在於減緩HIV病毒的發展速度，並且預防伺機性感染 (Opportunistic Infection, OI)，減少AIDS的死亡人數。例如，口服抗生素常用來預防AIDS病患常見的肺病 (肺炎雙球菌感染) 及OI。其他OI包括肺結核、住血原蟲病及非典型結核菌 (MAC) 感染。伺機性感染是指體內有機組織因免疫系統失調以致功能衰產生健康問題。最新的AIDS療法結合了抗逆轉錄病毒藥物和一種混合多種藥物製成的蛋白脢抑制劑，這種稱為高活性抗逆轉錄病毒 (HAART) 的尾酒療法雖可有效降低病毒負荷量 (即血液中的HIV病毒含量)，但其長期療效仍然有待證明。然而，HARRT療法每年平均需要12,000萬美元的醫藥費，許多病患根本無力負擔這筆費用。至於佔全球新增AIDS病例數90% 的開發中國家病患，就更付不起這筆醫藥費了。此外，由於雞尾酒療法病患必須服用多種藥片，每種藥片的劑量都不一樣，因此稍不注意就可能出現用藥偏差，不但可能影響療效，還可能使HIV病毒產生抗藥性 (科學家懷疑HIV病毒可能會對多種藥物產生抗藥性)。病情獲得改善後，病患可能會因為心情輕鬆而疏忽了預防措施，而這也可能使HIV病毒產生抗藥性 (Centers for Disease Control and Prevention 1998, 1999b)。

HIV及都市居家照護

1981年時，治療AIDS病的主要機構為急性病照護機構 (UNGVARSKI 1996)。由於當時缺乏有效的檢驗設備，而且病患通常等到末期才前往求診，以致死亡率非常高。當醫師的AIDS診斷和治療經驗越來越多時，急性病後期照護的需求也跟著水漲船高。但雖然病患急需在出院後獲得妥善的照護，但許多療養院卻拒收AIDS病患。此外，由於照顧AIDS病患會引發許多問題，包括擔心遭到病毒感染、不願意照顧男同性戀和施打靜脈藥物的病患等等，以致大多數照護工作都在病患家中進行，且由志工提供服務。

然而，都市地區AIDS病患的居家照護問題仍然層出不窮。最容易罹患AIDS的族群為窮人和社會邊緣人，但這些族群本身的社會、經濟和情感問題，往往在照護人員和病患之間產生鴻溝，而原本由病患家人承擔的煩惱和問題，很快地便轉嫁給照護人員。

HIV感染和農村社區

美國農村社區的HIV病毒傳染情形日益嚴重。CDC的報告指出，1994到1995年期間，美國農村地區的AIDS新增病例為23,615例 (Centers for Disease Control and Prevention 1995b)。

農村地區的HIV帶原者和AIDS病患多半為非白色人種的婦女，且年齡偏低，傳染途徑多半為異性戀。越來越多的AIDS病患或帶原者居住在美國南部地區的農村社區，而這些地區的居民多屬信仰虔誠、自我約束高、但就醫機會少的窮人和少數族群 (Department of Health and Human Services, Office of Minority Health 2003; Centers for Disease Control and Prevention 1995a, 1995b; Morrison 1993)。HIV和AIDS在農村地區的擴散，反映出窮人和非白色人種的不利處境 (Aday 1993; Lam and Liu 1994; Rumby et al 1991)。

HIV和兒童

HIV帶原婦女將病毒傳染給子女的機率大約為25%。為了解決此一問題，美國公共衛生局 (PHS) 於1994和1995年建議懷孕婦女接受HIV檢驗，並且在HIV帶原婦女懷孕及分娩期間，以及對分娩後的新生兒提供立妥威 (Zidovudine, AZT)。報導指出，在PHS實施這項AZT政策後，嬰兒出生前後感染HIV的比例從21% 降至11%。由於在受到HIV病毒感染的兒童當中，91% 是因為母親在懷孕、分娩和哺乳期間受到垂直感染所造成的，因此出生前後HIV感染防治措施的重要性不言可諭 (Centers for Disease Control and Prevention 1999d, 1999f)。HIV呈陽性反應的病童會出現淋巴腺腫大症狀，這種症狀通常伴隨著脾臟腫大 (Johnson and Vink 1992)，而且皮膚會出現長期嚴重感染。出生時即罹患AIDS的病童會出現生長遲緩症狀，若不及早接受治療，將出現發育不良症狀，對兒童的一生及其他家人生活造成非常大的影響。

HIV病毒有兩種致病途徑。第一種途徑是細胞間接感染：HIV可能感染體內任何器官，尤其是神經系細胞。第二種途徑是感染和破壞CD4細胞，減弱免疫系統的能力，以致兒童容易罹患各種疾病 (O'Hara and D'Orlando 1996)。

以家庭為中心的照護計劃 (Family-centered Care) 隨了提供AIDS病童的照護服務外，還提供其直系血親家屬相關援助。醫療提供者可藉由這項計劃對病童進行專科醫師會診。例如，當病童出現新的症狀時，醫療提供者可在即有療程中加入新的療法。醫療提供者也可對病童進行各種診斷，排除可能的問題，或者採取特定的治療來減輕病童的疼痛和不適。

家屬是醫療提供者最佳的資訊來源，可提供有關療效方面的資訊。家屬必須全程參與治療計劃，讓醫療和社會援助能發揮最大的功效。此外，病童是否進行醫療團隊提出的飲食計劃，或是否依照病歷記錄行事，都由病童家屬決定。

護士憑藉其在醫學、衛生、心理學和兒童發展方面的專業知識，可讓病童體驗快樂的學習生活，在AIDS病童的照護上扮演著重要的角色。病童可參加日間托兒、學齡前計劃，以及社區學校。此外，護士還可以其專業知識指導兒童照護業者、在父母適應兒童照護計劃的過程中提供援助、扮演兒童照護業者和政府機關間的聯絡人、指導兒童和兒童照護業者及學校人員有關衛生及HIV預防等知識，以及對AIDS病童及其家屬表示關切和支持 (Gross and Larkin 1996)。

HIV和婦女

婦女罹患AIDS的人數正在快速增加中。2001年底，全球大約有1,920萬名婦女罹患愛滋病，佔4,200萬名成年AIDS病患者的46% (National Institute of Allergy and Infectious Diseases 2002)。HIV病毒是美國25到44歲婦女主要的亡原因之一。2000年時，婦女的AIDS病例數佔所有成年AIDS病例數的30%。在13到24歲的族群中，婦女的AIDS病例數比例更高達47%。1985到1999年期間，成年及青少年婦女的AIDS病例數增加率從7% 躍升至25%，增加幅度超過3倍。在感染途徑方面，因異性戀性交而感染HIV的人數最多，其次為注射藥物。在注射藥物的病例中，又以和注射藥物的異性伴侶性交或以性交來交換藥物或金錢的比例最多 (Centers for Disease Control and Prevention 2002)。

黑人和西班牙裔婦女雖然只佔美國婦女總人數的四分一，但罹患AIDS的人數卻佔美國罹患AIDS婦女總人數的四分之三 (86%)。此外，AIDS是25到44歲黑人婦女最主要的死亡原因 (National Institute of Allergy and Infectious Diseases 2002)。

美國社會仍然存在著對女性族群的種族歧視、階級歧視和性別歧視 (Priscilla et al 1996) 等問題。經濟能力差的非白人婦女弱勢婦女及其家人，比其他婦女族群更容易受到HIV/AIDS的威脅。弱勢貧窮家庭經常受到其他社會族群的排斥，許多弱勢家庭在有限的經濟資源下，通常會以醫療以外的其他方式處理受滋病。

由於婦女的社會地位不如男性，女性AIDS患者需面對比男性AIDS患者更多的問題。例如，一般人認為婦女應照顧家裡的其他成員，因此即使罹患AIDS的婦女仍然必須肩負照顧丈夫和子女的責任，女性AIDS患者遭受家庭暴力的消息亦時有所聞。

HIV/AIDS相關議題

研究需求

HIV相關研究人員正在尋求一種可以有效預防HIV陰性病患感染HIV，以及預防HIV陽性病患顯現AIDS症狀的疫苗。

不同的HIV/AIDS族群彼此間的差異也相當明顯。例如，女性AIDS患者和青少年患者關心的事情截然不同。各杜會階層、種族、人種、性別和性傾向族群都有HIV/AIDS的患病記錄，因此行為醫療研究應特別注意最容易罹患HIV而且最需要預防性醫療的族群，包括青少年及青年同性戀族群 (尤其是黑人和西班牙裔美國人)、被剝奪公民權及貧窮婦女、異性戀男性 (尤其是黑人和西班牙裔美國人)，以及咳藥族群和他們的性伴侶。研究對象不只是個別病患而已，還應包括吸食禁藥的同伴或參與性交網 (Sexual Network) 或社區中的相關族群等等。

公共衛生

AIDS可說是貧窮和IV藥物濫用的綜合產物。許多人在面對貧窮帶來的絶望時，都以濫用藥物或其他方式麻醉自己。對遊民、罪犯等貧苦民眾來說，最切身的問題不是HIV的防治，而是如何活下去，以及如何獲得足夠的醫療服務。由於HIV不是貧苦民眾最優先考慮的問題，因此在防治工作的推廣上經常遇到阻力。

此外，肺結核和HIV的傳播之間存在著一定的關係。過去五年來，在肺結核的增加病例中，三分之一和HIV感染有關。事實上，肺結核是造HIV病患死亡的首要原因。HIV病患是感染肺結核的高危險群，而肺結核又是一種對多種藥物具有抗藥性的疾病，因此HIV和肺結核之間的感染關係，讓公共衛生專家感到憂心。肺結核因為具有抗藥性，因此很難治療，嚴重時可能導致死亡 (Centers for Disease Control and Prevention 1999e, 1999g)。

想要控制AIDS的擴散，必須先瞭解和接受許多和性有關的問題，例如異性戀男性也可能兼具同性戀的角色，以及如何教導青少年控制性衝動等等。對男女同性戀者的偏見，使有些人產生了對同性戀者的憎惡和恐懼心理 (Homophobia)，這種心理正是為何HIV防治政策難以成形的主要原因。宗教、法律、醫學專家和媒體等影響力大的社會機制，一向是支持這種態度的主要力量。

在HIV 危機期間，政府採取各種公共衛生措施 (包括大規模HIV篩檢、病患隔離等等) 來防止HIV的擴散。但這些傳統措施用來防治淋病或梅毒等性交感染疾病 (STD) 或許有效，用來防治HIV效果卻非常有限。篩檢STD的主要目的在於防止擴散，這個目標很容易達成，因為STD症狀出現的較早，而且通常都可治癒。但篩檢HIV卻無法控制病毒的擴散，因為許多知道自己感染HIV的病患並未改變行為模式來防止擴散，而且HIV無藥可治。美國公共衛生機構很少採用隔離方式防止HIV的擴散。依目前法律規定，隔離時間必須儘量短，而且限制措施必須儘量少。從實施面觀察，由於HIV帶源者終其一生都有可能將病毒傳染給他人，因此短期隔離無法達到防止擴散的效果，而終生隔離不但法律不允許，財務上也不可行。

刑法對HIV的防治列有相關規定。例如，有些聯邦法律規定依法判決為性侵害的犯罪人必須接受HIV篩檢。大部分相關法律對於娼妓都有嚴格的篩檢規定，並認為HIV呈陽性反應的娼妓應該處以較重的刑責。然而，這些規定是否真的能夠有效防止HIV的擴散，仍然有待觀察。有些人甚至認為這些不利於娼妓的規定根本是在為容易感染HIV的族群尋找代罪羔羊。

促進健康的努力 (包括HIV防治工作) 經常遇到許多心理和制度上的阻礙。一般人通常很難改變自己的行為，如果遇到凡是都想要驗證的個性時，就更難處理了。此外，許多人類行為都和機能有關，例如明知性交不安全，卻又想要滿足自己的性慾。在這些心理因素的影響下，教導民眾瞭解HIV的傳染途徑，似乎仍難以改變民眾的行為。社會學習論者認為必須先具備相關知識並且改變態度或觀念後，才能改變行為。

歧視

HIV陽性帶原者必須面對許多法律問題，包括職場、保險及就醫機會的歧視。聯邦殘障人法案 (ADA) 明文禁止對HIV陽性帶原者的職場歧視，如果員工能夠適應環境而且完成內工作時，雇主不得將其解僱或降級。然而，在HIV職場相關歧視個案中，最難證明的是雇主是否知道或認知員工為HIV陽性帶原者。困難之處在於HVI陽性狀態是一種無法用肉眼檢視的殘障狀態，和小兒麻痺症或其他可由肉眼檢視的殘障狀態完全不同。

拒絶承保是最常見的HIV/AIDS病患保險歧視，但通常都以已出現明顯病症為條件。雖然保險公司對於蒙古症、癌症等病症也有拒絶承保的規定，但一般人對於拒絶HIV病患投保較無太多反對意見。

就醫機會方面的歧視包括拒絶治療及對外透露病情等等。雖然不經意地碰觸病患通常不會導致傳染，但有些醫護人員對於HIV陽性帶原者仍抱持著敬而遠之的態度。醫師被診篩檢出呈現HIV陽性反應時，當然不會再有病患前去看診。許多醫護人員因為無法接受同性戀和靜脈注射藥物成癮者的行為而心生厭惡。ADA的立法宗旨在於防止醫療提供者歧視HIV陽性帶原病患，雖然醫師可以拒絶治療參加貧民醫療保險計劃的病患，但不得僅以HIV為由拒絶看診。

各級政府有關協助HIV/AIDS病患的政策，同樣隱含著歧視條文。例如，社會安全福利局在宣告殘障理賠時，通常不太會想到婦女和靜脈注射藥物成癮者的諸多HIV相關症狀。除非HIV陽性帶原者能證明在本國有受到宗教或政治迫害之虞，否則移民暨歸化服務局 (INS) 會特別剔除這些移民。國防部對於在軍中感染HIV的現役軍人提供相關醫療服務，但若新兵被篩檢出呈現HIV陽性反應時，將不得從軍。

醫療提供者的訓練

一項有關醫療提供者需要接受HIV相關訓練的研究指出，醫療提供者首先必須取得必要的醫療資訊。但從HIV病患的觀點來看，醫療提供者必須具備心理社會學知識、一定的文化素養，以及醫學專業以外的人文感受度。HIV病患認為醫療提供者對病患的態度 (包括表示尊重的肢體語言、在決定治療方法時將病患當成決策夥伴等等)，以及對病患生活品質的關懷 (例如照顧子女、交通及情緒安撫)，應作為評定醫療行為的標準。

醫療提供者對HIV及HIV接觸感染的瞭解愈多，對HIV病患的態度就愈趨正面，而且照護HIV病患的意願也跟著提高。訓練課程除了應提供相關醫學資訊外，還應教導醫療提供者如何與病患建立良好的互動關係。

從心理社會學的角度來看，受過良好訓練的醫療提供者應具備以下基本特質：良好的溝通技巧 (建立和諧關係、提問題及聆聽等能力)、正面積極的態度 (尊重、授權、信任)，及整體健康的觀念。從文化的角度來看，醫療提供者應具備的基本特質包括體諒和尊重病患的文化、從文化的觀點去理解病患的性別及性取向，以及尊重個人習俗 (包括溝通方式)。對於濫用藥物的病患，基層醫療提供者應具備以下特質：罹患HIV同時又用藥成癮的病患通常會呈現複雜的醫療病史，醫療提供者應對這些病患表示體諒，並應瞭解其面對的社會心理、道德及法律等複雜問題。醫療提供者還應瞭解自己對用藥成癮的態度，確定會以客觀無偏見的心態提供治療 (例如開立疼痛用藥) (Gross and Larkin 1996)。

醫護人員為HIV帶原者並將HIV傳染給病患的機率介於4,000分之一到40,000分之一 (Pell et al. 1996)。英國政府訂定了一些準則來管理醫護人員的HIV防治工作，這些準則包含以下三個原則：保護病患的義務、對受感染醫療人員的保密義務，以及HIV感染風險僅限於某些可能曝露在感染環境的療程，受感染的醫護人員禁止參與這些療程 (Pell et al. 1996, 1151)：

· 受感染的醫護人員應在診斷結果出爐後，立即停止參與可能曝露在感染環境的療程。

· 病患曾接受可能曝露在感染環境的療程，且受感染的醫護人員為療程的重要人員時，應將此情況告訴病患。

· 只要有可能，即應以信函通知病患，請病患在發表新聞聲明前一天或當天到場。

· 受感染的醫護人員有要求保密的權利，除為民眾的利益而必須公佈外，不得將醫護人員感染之事透露給任何第三人。

HIV/AIDS的醫療成本

HIV/AIDS病患的醫療成本非常高。製藥廠為自己辯護，他們的AIDS藥物雖然價錢很高，但都反映在他們對藥物開發的密集投資上。政府至少必須對HIV/AIDS相關藥物的開發成本提供資助，因為半數以上的HIV陽性帶原者都享有貧民醫療保險給付。貧民醫療保險計劃是HIV/AIDS醫療的主要給付機構。1991年時，在所有AIDS醫療服務中，超過40% 的服務都由貧民醫療保險計劃給付。沒有投保或保額不足的民眾，幾乎沒有能力接受HIV/AIDS治療。

美國政府同樣投入大筆金錢，透過NIH和CDC進行相關研究和開發工作，所投資的HIV研發領域如圖11-12所示。

HIV病患大部分的醫療費用都集中在診斷出罹患典型愛滋病後的一段短暫時間。從確定病情到死亡，預計需要119,000美元的醫療費。在直接成本中，大約69,000美元都用在診斷出愛滋病後短暫的生命期。在82% 的AIDS療程直接成本中，72% 用於住院治療 (Aday 1993)。間接成本包括病患因為失去工作能力而產生的成本。其他影響AIDS醫療成本估算的因素還包括HIV陽性帶原者的就業水準、醫療成本的地區差異 (這和該地區是否提供亞急性照護有關)，以及HIV的擴散速度。

圖11-12  聯邦政府的HIV支出 (2000年)

現金輔助 12.7%

醫療照護 61.1%

研究 17.7%

教育及預防 8.5%

聯邦總支出：120億美元

資料來源：Health, United States, 2002, P. 306

貧民醫療保險棄權計劃及雷恩懷特全面防治愛滋病資源緊急 (CARE) 法案，是美國政府用來控制HIV醫療成本成長的兩項重要措施。州政府可在貧民醫療保險棄權計劃下針對老年人、殘障病患或HIV陽性帶原者等特定族群設計套裝服務。病患在此計劃下可選擇放棄某些醫療機構提供的服務。例如，智能障礙者可選擇放棄中間醫療照護機構提供的服務，HIV陽性帶原者可選擇放棄急性病醫院的醫療照護服務。美國至少有十個州提供HIV貧民醫療保險棄權計劃。負責評估這些計劃的州政府官員指出，社會邊緣族群的某些需求仍未獲得滿足。接受套裝服務的病患對於州政府棄權計劃中的個案管理深表讚同，因為個案管理人員通常會為病患的利益著想。然而，貧民醫療保險棄權計劃是否符合成本效益，仍然有待觀察。

國會通過CARE法案後，美國政府便投入大筆資金開發HIV帶原者及AIDS病患的治療和照護技術 (Summer 1991)。CARE法案的主要目的在於提供緊急協助給HIV/AIDS傳染嚴重的城市，使這些城市有能力提供各種檢驗、諮詢及其他服務給HIV/AIDS病患。該法第二篇規定的事項由州政府負責執行，在缺乏HIV/AIDS醫資源的地區設立HIV診所並提供相關服務。一些公共衛生機構甚至在CARE法案的授權下獲得資金，提供相關服務給鄉村地區缺乏醫療資源或就醫

機會的HIV/AIDS病患。在雷恩懷特資金的援助人，受到HIV感染的病患都能獲得必要的醫療、藥物和照護。CARE法案的資助對象包括新的和現有的服務，但必須符合降低成本、提高成本效益的原則。較具成效的解決方案包括利用CARE法案的資金資助個別病患，鼓勵病患保留原本向私人保險公司購買的保險，不要加入貧民醫療保險，同時強制私人保險公司繼續負起醫療照護的給付責任。

AIDS與美國醫療保險體制

AIDS病患的生理心理機能、認知能力和健康狀況都會逐漸衰退。這種整體健康惡化的疾病需要連續的治療和照護，包括急診、基層醫療、居家照護及監護性照護、心理健康與社會援助、非醫療性服務、及安寧照護等等。伸出援手和全民一起來發現病例；一級、二級和三級預防 (請參閱第二章)；基層、二級和三級醫療；長期照護、初級照護、治療、非醫療性服務、公共利益及保險等事項的協調；以及法律服務同樣也是連續治療和照護的重要環節。

許多人在HIV/AIDS發病期間皆喪失生活和工作能力，必須依賴公共津貼或私人機構提供的殘障計劃來獲得收入及醫療給付。這些計劃包括由社會福利部門執行的社會福利殘障補助金及社會福利生活補助金計劃。由於HIV/AIDS伴隨著殘障和耗盡個人資金等問題，因此老人和貧民醫療保險計劃便成為HIV/AIDS醫療照護的主要給付機構。

總結

本章討論某些美國族群缺少就醫機會或無法獲得醫療服務等問題，這些族群包括少數族群、兒童和婦女、居住在鄉村偏遠地區的民眾、遊民、罹患心理疾病的民眾，以及HIV/AIDS病患。本章概略說明了這些族群的醫療需求，以及提供給這些族群的相關醫療服務。這些族群和其他族群間的差異，正反映出美國必須以更實際的行動來解決美國醫療體制特有的醫療保健問題。

複習

1.      美國的少數族群指的是哪些族裔？

2.      和美國白人比較起來，少數族群面對哪些健康挑戰？

3.      AAPI包含哪些族裔？

4.      什麼是印地安人醫療服務 (Indian Health Service)？

5.      哪些兒童健康醫療問題受到各界關心？

6.      童年時期的哪些特徵對醫療體制的設計有著深遠的影響？

7.      兒童目前可獲得哪些醫療服務？

8.      哪些婦女健康醫療問題受到各界關心？

9.      婦女醫療保健局 (Office on Women's Health) 的角色為何？

10.  鄉村醫療遇到了哪些挑戰？

11.  相關機關採取了哪些措施來改善鄉村居民的就醫機會？

12.  遊民的特性及醫療問題為何？

13.  請說明美國醫療體制下的精神醫療服務提供管道和方式。

14.  精神醫療的專業人員包括哪些人？

15.  AIDS對美國各族群的影響為何？

16.  美國為對抗AIDS而採取哪些政策？提供了哪些服務？

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第四篇

醫療體制的成果

第四部份說明醫療體制在醫療成本、就醫機會及醫療品質的發展成果，並討論和這些成果有關的政策。第十二章的重點在於醫療成本、就醫機會及醫療品質。這些領域的評估結果提供了一個平台，我們可在這個平台上討論和醫療效策有關的問題 (請參閱第十三章) 。第十二章將探討醫療政策的特色及進程，以及針對財務問題與醫療體制提出的各種特別政策。在多元社會及私有化的醫療體制下，能夠有效控制成本 (市場正義、交易及中產階級的議題) 的政策才算是成功的醫療政策，至於改善或增加就醫機會 (社會正義、勞動力、低收入議題) 反而成了次要問題。