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第十章
長期照護
學習目標
˙瞭解長期照護的概念與本質。
˙發現誰需要長期照護及其原因。
˙熟悉各種社區式長期照護服務。
˙瞭解各種長期照護機構與他們所提供的服務層面。
˙熟悉療養院與其住院者的人口統計學特性。
˙觀察一些關鍵的產業趨勢。
˙瞭解長期照護的資金來源。
「現在，親愛的，我們該走哪個方向？」
概述
長期照護 (LTC)
通常與療養院所提供的醫療照護有關，療養院的醫療照護是比較狹義的LTC觀念，有些非醫療機構的LTC服務類型是在各種社區式照護環境中所提供。這些服務包括由家庭及及代理者所提供的非正式服務、帶入病患自己家中的居家照護服務、居家所提供的餐飲、以及住院環境中
(例如：寄養照護之家與食宿與照護機構)
所提供的小小協助。美國老年人極力表達自己想要留在家中的強大渴望，在一項研究中，76%的55歲及以上之美國人希望一直住在自己目前的住所內
(Hoffman 2001)。但要請注意LTC並不是只侷限於老年人，雖然老年人是這些服務的主要使用者，但大部分的LTC服務都是用心針對老年病患所設計的服務。
本章將焦點放在主要的LTC接受者，也就是老年人，但這並不代表大部份的老年人需要這類的服務，相反地，多數的老年人在身體上及心理上都非常健康，而足以獨立生活。在1998年時，有73%的老年成人將自己的健康狀況評定為健康、很健康或者身體強健
(圖10-1)。
圖10-1
1998年65歲或以上老年人自我評量的健康狀況百分比
所有人/男性/女性/白人/黑人/西班牙裔
不健康/健康/身體強健
尚可/很健康
資料來源：Vital
and Health Statistics, Series 10; National Health Survey,
No. 207, PP. 9, 10. National Center for Health Statistics,
US Department of Health and Human Services, 2001.
從1994年的72%增加了1%
(請注意相較於75%的白人老年人認為自己健康狀況良好，而黑人老年人卻不到60%)。然而在老化的過程中會產生慢性及退化的情況，而使老年人抗拒醫療照護，因此，老年人比年輕人更常全面性使用醫療照護服務與產品
(Dychtwald et al. 1990a, 81)。這也意謂當人愈來愈老時，他們需要LTC的機會就會增加，這也表示醫療照護服務體系不可缺少LTC服務，LTC體系必須緊密地與體系內的其他服務整合，這裏的整合是指各種醫療照護環境與服務間轉換的容易度。
雖然醫院所提供的醫療照護通常與急性病症有關，但是，LTC通常則與慢性疾病有關，慢性病是目前美國疾病、失能與死亡的主要原因。慢性病
(Chronic Condition)
的特徵是長期以來一直存在並復發的健康後果，例如：關節炎、糖尿病、高血壓、心臟病、癌症及老年癡呆，慢性病通常無法逆轉，盡可能地長期間讓慢性病患可以自主的服務通常是指那些強調輔助與照護而非治療的服務。
慢性病、失能與長期照護護需求間存在著密切的關係，在有多種慢性病患者中就會很容易產生身體機能限制與失能
(圖10-2)，慢性病的盛行隨著人口老化而增加。在2000年至2020年間，由於美國的老年人口愈來愈多，所以，患有慢性病的美國人數預計從1.25億人
(佔總人口的45%) 增加至1.57億人
(圖10-3)，
圖10-2
患有多種慢性病的人似乎比較容易有行動上的限制
行動不便者
(%)
慢性病數量
資料來源：Chronic
Conditions: Making the Case for Ongoing Care, Partnership
for Solutions, Johns Hopkins University, December 2002, P.
12.
這些新產生的估計值超出先前的推測值約20%。此外，約有5,700萬美國人
(佔人口的22%) 都患有多種慢性病，這個數值到2020年時將會增加至8,100萬人
(佔人口的25%) (Anderson 2003)，同時，慢性病的直接醫療成本估計也會從2000年的5,100億美元增加至2020年的1.07兆美元
(2002年解決方案合作)，70歲或以上需要LTC的人數將從2000年的1,000萬人增加至2020年的1,500萬人，以及2030年的2,100萬人
(National Academy on an Aging Society 2000)。再者，2003年所作的分析顯示，未來對療養院使用的需求會比以過去失能減少所推斷的服務需求還要大，雖然老年人間的住院治療比例下降，而這項趨勢似乎會在未來十年內有所逆轉，也就是說未來對療養院的醫療照護需求會增加，這是由於開始達到老化年齡的較年輕族群間之失能情況增加所造成
(Lakdawalla et al. 2003)。
其他巳發展國家同樣也面對高齡化的相關問題、以及提供與美國非常類似的適當LTC服務之挑戰，事實上，在日本、德國、法國與英國的老年人口佔總人口數的比例都比美國還高。另外，日本、加拿大、澳州與紐西蘭的老年人口成長率預計比美國高
(Anderson and Hussey 1999)。
本章將LTC視為服務的連貫性而加以討論，包括：社區式LTC、以醫療機構為主的LTC、以及比較類似住宅服務而不是醫療照護的服務，
圖10-3
慢性病患者人數
慢性病患者的人口比例
慢性病患者人數
(百萬人)
年度
資料來源：Chronic
Conditions: Making the Case for Ongoing Care, Partnership
for Solutions, Johns Hopkins University, December 2002.
在不同質族群的各種需求下，醫療照護必須有連貫性，即使是身為LTC服務主要使用者的老年人也不是同質的族群。
瞭解各種LTC服務項目並沒有一個最好的方法，以下的討論是以各種觀點將LTC服務視為提供綜合性項目的服務，不同的觀點包括：預防性與治療性的LTC、正式與非正式的醫療照護、醫療機構與社區式LTC服務、服務密集度、急性、慢性、社會、心理與精神需求、住宅供給需求、以及生命末期醫療照護。本章同時也探討LTC與各種社區為主之服務的顧客、LTC機構的類型、以及LTC的人事與資金。
何謂長期照護？
長期照護 (Long-term Care)
是指在延長的期間中提供給暫時性或慢性受損病患的各種醫療照護、心理健康、社會支持與住院等服務。使這些病患的身體能維持最佳的獨立運作狀況，這項定義的內容需要更進一步地說明。
服務範圍
LTC服務的範圍可依據服務提供所在位置、服務提供者、以及所提供的服務層面來分類。因此，LTC服務可分成醫療機構與社區、正式與非正式、以及輕度與密集，本章後面將詳細說明各種服務類型，有關此點，我們必須提出有關對各種LTC服務之需求的四項重要主張，圖10-4說明了這些觀念。
1.
需求會因個人而異，因此，各種服務項目必須能滿足不同個人的需求。
2.
即使是針對相同的人，對於各種服務項目的需求通常會隨著時間而改變，這項改變不一定是從較輕度照護到較密集照護如此漸進式的改變，是根據病情與身體功能運作的改變。病患可來來回回地轉換各種LTC服務程度與類型，若要適當處理變動的需求，就必須能選擇所有的LTC服務項目。有些集中協調對於決定最適當的醫療層級以滿足現有需求相當重要。
3.
LTC通常與非LTC服務有所重疊，例如：基層醫療、急性醫療照護與復健，LTC服務體系不是一個自給自足的綜合性醫療照護服務體系，它的運作也缺少不了基層醫療、急性、心理健康與復健等服務。需要LTC的病患通常會隨著時間而需要許多服務之間的協調、轉換以及服務型態的改變
(Evashwick 1996)，因此，LTC體系必須合理地連結醫療照護服務體系中的其他服務，在整合良好的體系中，病患可以很輕易地轉換使用各種必要服務，他們也能很快地取得服務，以滿足自己轉變中的健康狀況。
圖10-4
優良結構之LTC體系的關鍵特性
醫療服務體系
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合理整合 |
提高機能的獨立運作
獲得適當的LTC服務
評量與再評量
個人需求
機能損傷的類型與程度 |
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非長期照護服務 |
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長期照護服務 |
重要特性
1.
LTC體系合理地與醫療照護服務體系中的其他服務整合，這項合理整合促使病患更容易取得LTC與其他醫療照護體系之間的服務。
2.
根據個人需求的評量，適當地將病患安置在LTC體系中，舉例來說，個人需求決定住院治療是否需要以及住院時間。
3.
LTC體系可透過重新評量需求，提供適當的LTC服務來滿足個人需求的改變。
4.
LTC服務主要是針對現有的損傷加以補償，其目標是儘可能地提供獨立性。
4.
對LTC產生需求通常是因為身體機能受到傷害所致，機能傷害的種類與失能的程度都需要各種LTC服務，然而，所有的LTC服務只有一個共同目標，就是讓身體機能儘可能獨立運作。若不可能恢復或改善機能時，至少不要讓病情惡化。
機能損傷的醫療服務
當人們的機能衰退至獨立運作的能力受到限制時，LTC就變得有必要，有些兒童在很年幼的時候就需要LTC。因為他們天生就有身體或心理上的限制，其他的人在年輕時因為嚴重創傷或嚴重損害身體之疾病而使機能運作受到限制，
有愈來愈多患有後天免疫缺乏症候群或愛滋病
(AIDS) 的人 (大部份並非老年人)
需要依靠居家照護或療養院的醫療照護服務作為延長生命的新治療方式。但在大部份的情況下，老年人對LTC的需求比較大，在老年人的族群中，當環境與社會的需求超過個人滿足這些需求的能力時，就會產生「無能過程」
(Verbrugge and Jette 1994)。年輕人與老年人間的慢性精神失常也會導致引發LTC需求的功能性能力之減低，估計約有40%的老年人有一些與日常生活照護能力
(ADL) 或日常生活獨立照護能力 (IADL)
有關的機能限制 (請參閱第二章對ADL及IADL的說明)
(National Academy on an Aging Society 2000)。
延續一段很長的時間
如果病患需要他人長期照護時，LTC便會延續一段很期的時間。在某些個案中，當確定病患有急迫需求時，照護機構即立即提供正式的LTC服務，並在病患不再需要服務時，立即停止LTC。因此，照護機構有時只提供短期LTC服務。短期LTC服務通常不超過90天。舉例來說，短期復健與ADL輔助通常是在整外科手術後才有需要，病患可藉著LTC服務恢復獨立生活。住院後病情穩定的病患可出院回家，並取得短期或週期性的居家照護服務。療養院通常會在院內提供LTC服務，並在病患回家後繼續提供居家照護。此外，居家照護機構也提供短期居家照護服務，並由家人或其指定之人藉由非正式輔助的方法，繼續提供病患長期照護。另一方面，病患對LTC的需求使其有必要在療養院長期生活。舉例來說，急性病可能會引發其他併發症，導致病患的健康急速惡化，或者在接受急性病治療後病情仍不穩定等等。
維持機能的獨立性
LTC的目標是使人能維持最佳的機能獨立性，患者的病情可能無法逆轉，也可能隨著時間惡化，因此，醫療照護的提供並不是期望治療，而是希望使人們能在身體與心理限制下為自己盡最大的力量。
長期照護的本質
LTC服務是醫療照護與社會服務的混合，雖然醫療照護有傳統的醫療服務的含意，但是，社會服務處理生活的社會層面，包括：住宅供給計劃、交通服務、資訊、諮詢、休閒、心靈健康、以及其他社會支援的管道，醫療與社會服務都是LTC重要的組成要素，不論服務是在社區照護環境中或在LTC機構中提供。
也許瞭解複雜的LTC本質之最好方式是從一些不同的觀點來看，
雖然本章節有些討論有重疊的部分。它也正說明LTC的不同層面，並試著表達各種的LTC面貌，本章節所討論的觀點包括：
˙預防性與治療性的長期照護。
˙正式與非正式的醫療照護。
˙醫療機構及社區照護。
˙服務密集度。
˙急性、慢性、社會、心理與精神需求。
˙住宅服務。
˙生命末期醫療照護。
預防性與治療性的長期照護
有關LTC的一項重要問題是要如何能儘可能地預防及延緩疾病與失能，並維持老年人口的健康、獨立性與行動力
(Satariano 1997)，而主要目標也是在預防或延緩在LTC機構中入院治療，預防性的方法必須能確保老年人能取得很好的營養，並可取得預防性服務及醫療照護。與LTC有關的醫療與社會服務既是預防性也是治療性，肺炎疫苗接種與每年的流行性感冒疫苗接種都是高度推薦給老年人的項目。
特定的社會支援計劃也有預防性的功能，像是：家務管理、例行工作與雜務工服務的計劃，可針對老年人不再能做的各種工作提供協助，例如：購物、簡單清掃、一般差事、草坪修剪以及簡單的家庭修理。
在住院治療的最初階段，強調恢復健康的治療相當重要，其目標是減少對長期住院治療的需求，並儘快使病患回到社區。例如：整形外科手術或心血管意外病變
(CVA－中風)
後住進護理機構治療，密集的復健治療通常可使病患身體功能恢復到可回家生活，並在短期或間歇性LTC服務
(例如：居家照護)
下繼續獨立生活的程度，就和預防性社會支援計劃一樣，若要達成上述的目標，必須取得以社區為主的適當服務以及適當的轉診與協調。
非正式與正式醫療照護
與一般的看法相反，在美國大部份的LTC服務都是由不收任何費用的家庭及朋友非正式地提供服務。大約有5,000萬戶家庭看護人提供老年親人一些協助
(National Family Caregivers Association 2002)，這項照護的貨幣價值和2,000億美元一樣多
(Arno et al. 1999)，平均來說，在五個長期照護的老年使用者中，就有兩個只依賴非正式的醫療照護，特別是男性、未成年人、巳婚者以及教育程度較低者似乎更只依賴親友取得照護，反而比較少在護理機構中取得醫療照護
(Alecxih et al. 2001)。擔任看護者的成年兒童與配偶佔所有看護者的70%左右，另一方面，約有1/3住在社區的老年人因自己機能損傷而有未滿足的需求
(National Academy on an Aging Society 2000)，
另一項未來的議題是與愈來愈多需要LTC之老年人口有關的非正式看護者開始大幅縮減
(Robert Wood Johnson Foundation 1996)。
比沒有這些支援的老年人，與家庭或代理者 (鄰居、朋友、教堂或其他社區組織)
有親密聯繫的老年人通常會更長久地住在社區中，這顯示社會支援網對身體與心理功能運作狀況有正面的影響，並可因而避免住院治療
(Wan and Weissert 1981)。對於無法適當取得非正式支援的人而言，是否能取得正式機構所提供的社區式服務，成為影響獨立生活的重要因素。大部分的人都強烈偏好在家取得LTC服務，而不是在通常被視為最後訴諸管道的醫療機構中。對許多老年人而言，未來的潛在問題則是否能取得家庭網之服務，這是因為離婚、未婚或沒有子女的老年人愈來愈多了
(Boaz and Hu 1997)，未住院治療而與親友一起生活的老年人的年齡比例持續下降，主要是因為社會安全與退休給付更加完善。
家庭看護著通常有各種身體、情感、社會與財務的問題，在許多情況下，看護責任點燃家庭的衝突、加重財務壓力、並侵犯到支薪就業與休閒活動
(Abel 1991)，在這些情境下，看護者會產生壓力，體力與精力也會殆盡。喘息照護服務
(Respite Care)
是最常用來處理家庭看護者之壓力與負擔感受的調解服務，事實上，任何一種服務 (成人日間照護/ADC、居家照護與暫時性住院治療)
都可視為喘息照護服務，只要能讓非正式之看護人員可在滿足失能病患需求之餘，也有一些休息時間即可
(Doty et al. 1996)。
醫療機構及社區照護
相較於自己或在非正式與正式LTC服務協助下居住在社區的老年人，需要住院治療的老年人更時常身體虛弱、容易受傷、病情達到末期、功能或認知上受損，這些人似乎都會在護理機構中待上很長的時間，也許沒有明確的期限，在這些情況下，LTC的主要目標是針對兩個特定領域來管理慢性的功能失能。醫療機構必須：
(1) 針對病患無法進行的ADL功能提供專業協助；
(2) 執行可預防身體其他機能退化的措施－一種三級預防形式 (參閱第二章)，後者包括進行全關節運動，束縛在輪椅病患的行動、攣縮的預防、預防跌倒的計劃、經常翻轉臥床病患的身體以預防壓迫疼痛、以及在有需要時的排便與排尿訓練。現實導向與確認治療都是針對精神錯亂的病患所提供的認知刺激例子，除了上述所討論的兩項目標外，任何慢性的健康問題都必須積極接受治療，藥物與飲食控管也是治療方案中的重要項目，受到訓練的醫護人員必須監控現有病情的惡化以及任何急性發病情況。
在LTC醫療機構中，多數的醫療照護典型上都是由非醫師人員所提供，例如：護士、護理助理、營養師、社工與治療師，提供基本ADL服務以及協助有執照之專業醫護人員的人在技術上都稱為輔助專業人員
(Paraprofessional)，輔助專業人員包括：有證照之護理助理與治療助手。
住院病患有權利接受自己選擇之醫師所提供的治療，病患所選擇的主治醫師應該定期巡視病房、探視病患，在醫師巡房的空檔，專業的護理人員應與醫師溝通，特別是在注意到病患病情有所變化、或者治療指示並未產生預期效果。同時，也必須與當地醫院簽訂轉診合約，以便使急性醫療與LTC的機構間的轉診更加容易，在發生急性病情的情況
(例如：肺炎或跌落所造成的嚴重創傷)
時，病患應住院治療。
LTC醫療機構必須維持一個適合居住的環境，在最可能的情況下，住院病患必須能在提升尊嚴與個人消遣的環境中治理自己的生活，他們也必須有合理的機會可為自己選擇有意義的休閒娛樂，即使這些功能退化為植物人或昏迷狀態的住院病患，也必須進行可透過視覺、聽覺與觸覺刺激來提升感覺意識的一些活動。除了強調醫療照護之外，LTC機構必須透過各種社區成員可加入的義工計劃來與社區形成連結，以提供社會支援，同時，也必須鼓勵親友盡可能地常來機構探訪病患。最後，機構必須確保住院病患擁有從事個人精神信仰與加入自己所選擇之宗教活動的自由，社會、環境與個人因素
(包括：安全、舒適與疼痛管理)
與醫療照護體系的整合可稱為LTC環境中的生活品質
(Quality of Life)。現在，生活品質因素
(例如：個人喜好、尊嚴、人際關係、以及安全舒適的生活環境)
被視為與更健康一樣重要、一樣是大眾所希望擁有的，舉例來說，一項針對療養院住院者的實地研究顯示，在住院者的心中尊嚴與隱私是最重要的事，遠遠超過醫療品質的關切
(Health Care Financing Administration 1996a)。因此，生活品質必須成為LTC服務體系中的一部分。
社區長期照護包含各種醫療照護機構所提供的正式服務，服務可帶入病患家中或者在社區為主的地點進行，在本章後面，我們會更詳細地說明醫療機構及社區醫療服務。
服務密集度
功能失能大大預測了對LTC的需求，ADL與IADL是常用來判斷功能失能的二種方法，功能運作所遭遇的困難程度不只取決於功能能力也取決於取得協助的途徑。輔助器具是克服功能限制最有效的工具
(Verbrugge and Jette 1994)，像是柺杖、助步車、可攜式設備
(例如：氧氣供給、特殊衣物、以及適用廚房與浴室的器具)
的各種輔助器具可從很多地方取得。
實質環境的修建是另一種增強個人功能能力的方法，例如：可進入大樓的坡道、特寬的出入口與通道、浴室扶手槓、適當的照明、以及可排除像是小張地毯與雜亂等危險的無陳設地板。
對於獨自居住在社區住宅內的老年人而言，只要有由親友與鄰居所組成勝任的社會網，身體不健康與失能就不再特別不利了
(Davis et al. 1994)，上述的社會網比較透過IADL活動以及一些基本的ADL來提供協助。當ADL與認知的受損程度增加時，非正式看護者可訴諸輔助性的收費服務來幫助自己管理在家提供照護的負擔
(Miller and McFall 1991)。在身體退化而需要改變生活安排以前，使用當地社區機構所提供的收費服務是一項有助於維持獨立生活的重要權宜之計。最後，在ADL損傷變成相當嚴重或者因認知損傷而產生行為問題時，就有必要在療養院住院治療
(McFall and Miller 1992)。
在過去，LTC機構都是針對需要基本協助的老年人提供監護照護
(Wunderlich et al. 1996)。「中間醫療照護」與「專業護理照護」之名詞一直不是很嚴謹地用來表示療養院所提供更高的服務層面，使病患「在病情更嚴重下更快地」搬出急性醫療照護醫院病床的財務因素，造成住在療養院與居家照護環境的病患之病情急速惡化，在醫療照護服務一貫性下，上述主要的遷動創造了新的臨床類型。舉例來說，亞急性醫療照護成為美國醫療照護體系中快速發展的項目，呼吸照護、頭部創傷照護、短期復健照護、AIDS照護、以及老年痴呆症照護等項目都是許多LTC機構所發展的專業服務。
LTC服務一貫性的範圍從基本的個人醫療照護到更專業的亞急性醫療照護。
個人醫療照護
個人醫療照護 (Personal Care)
是指提供ADL輔助，這些服務的提供大部份屬於輔助專業人員的領域，例如：居家照護助手、運送助手、有證照的護理助理、以及治療助手，個人醫療照護可由非正式看護者、居家照護機構、成人日間照護
(ADC) 、成人養育照護 (AFC)
、以及居住及生活輔助機構來提供。
監護性醫療照護
監護性醫療照護 (Custodial Care)
是針對支援及維持病患病情及日常生活基本需求所提供的基本照護，通常不需要任何主動性醫療或護理治療，它著重於提供定期的ADL輔助，所提供的服務主要是維持而非恢復身體功能之運作，它強調預防進一步的惡化，而與恢復健康的服務相反。監護性醫療照護通常是比較長時間的服務，通常，在健康復原預知顯示沒有改善的可能性之後、或在病患無法參加恢復性治療時，就會延續這項服務，監護性醫療照護服務的環境類似於個人醫療照護的環境。
恢復性醫療照護
恢復性醫療照護 (Restorative Care)
或復健是以病患身體與心理功能可達到最佳可能狀況的看護哲理為基礎。
恢復性服務包括但不限於典型的復健治療 (物理治療、職能治療與語言治療)，身體功能的恢復性服務併入日常照護的例行服務內，例如：全身關節運動、排便與排尿訓練、以及在輔助專業人員協助下的步行，恢復性醫療照護通常是由居家照護機構、復健醫院、門診復健診所、成人日間照護中心、以及生活輔助與專業護理機構
(SNF) 來提供。
專業護理照護
專業護理照護 (Skilled Nursing Care)
是由有證照護士在醫師的總指示下所提供的醫療導向服務。醫療照護服務包括：判斷病患醫療照護需求的評量與再評量；急性發作與不穩定慢性病情的監控；以及各種包括創傷照護、導管照護管理、靜脈血管治療、腫瘤治療、後天免疫不全症候群及愛滋病照護、神經疾病與放血治療等各種治療項目，復健治療通常是專業護理照護中的重要項目，專業護理照護是由居家照護機構與SNF提供。
亞急性醫療照護
亞急性醫療照護 (Cubacute Care)
通常是在急性疾病發生後之階段所需要的服務，雖然病發後的復原通常最需要專業護理照護。但是，亞急性醫療照護則超越傳統的專業護理照護，它是一種具有精密科技的服務，因此，亞急性醫療照護非常適合急性病情或損傷發生後仍然病危的病患、或者有非常複雜病情的病患。急性醫療照護包括：各種內科、外科、腫瘤科、復健科、以及其他針對不再需要醫院急性照護但仍需要持續性治療與復健等專業照護之病患所提供的加護服務。亞急性醫療照護可在醫院的長期照護單位以及專業護理或亞急性醫療照護機構中提供、或者可由居家照護機構來提供。
急性、慢性、心理、社會與精神需求的協調
長期照護服務也適合用在第二章中的安寧醫療模式上，老年人的醫療照護需求通常可分成五大類：急性醫療需求、慢性病的例行性醫療照護需求、心理醫療需求、社會支援需求、以及精神需求，慢性照護與社會支援都是長期照護的一部分。長期照護也必需瞭解任何可能發生的特定需求，並與其他機構協調服務以滿足這些需求。
急性疾病 (例如：肺炎、骨折或中風)
需要住住綜合醫院接受治療，就如前面章節所討論的，在門診環境中提供愈來愈多的急性服務，但對於相同的病情，老年人更需要住院治療，而年輕族群則可以門診服務來治療，老年人使用急性醫療照護服務的機會比較高，雖然急性醫療照護體系在臨床上與LTC有所不同，但和LTC體系間有密切的關係
(圖10-5)。
針對從急性照護病床出院的老人醫療保險計劃之病患，以醫院為主的過渡期醫療照護單位
(TCU) (或是延伸性醫療照護單位/ECU)
提供急性後與亞急性的復健與康復服務，TCU更堅固了急性醫療照護與LTC服務之間的關係。
慢性病的例行性醫療照護服務通常可在基層醫療服務環境、牙醫診療室、驗光中心或聽力診所中取得。在醫療機構內、家中、或各種社區式基層醫療照護環境中都可協助ADL以及像是糖尿病、氣喘、或高血壓等病情的持續監控，中風的復原需要密集的物理、聯能與語言治療、以及在半身麻痺的情況下也需要長期地進行ADL之協助。現在，可以選擇各種非典型療養院的醫療機構來滿足那些不能再安全地獨立生活之老年人的各種需求，同樣地，不需日夜以繼地受到監控的病患也可以取得各種社區服務
(圖10-5)。
圖10-5
長期照護服務連結
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社區長期照護
成人日間照護
成人養育照護
上門送餐服務
居家照護
社會支援
安寧療養
個案管理
門診服務
基層醫療 |
獨立生活
家庭
非正式醫療照護
社區醫院
精神病醫院
急性醫療照護 |
退休中心
住院醫療照護
生活輔助
專業護理照護
亞急性醫療照護
專科醫療照護
醫療機構的長期照護 |
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帶給病患的服務
病患前往接受服務 |
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資料來源：D.A.
Singh, Nursing Home Administrators: Their Influence on
Quality of Care, P. 15, © 1997.
老年人是幾種心理疾病的高危險群，臨床上最著名的包括：沮喪、癡呆、精神錯亂與焦慮症，精神疾病影響約20%的老年人口
(Rouse 1995)，5%的老年人口有癡呆的問題，而令人不解的是以女性居多
(Ritchie and Lovestone 2002)。由於心理與身體機能同時發生障礙，因此，療養院中的住院病患就非常容易產生精神疾病。一般而言，評量老年病患的精神疾病因為各種原因而顯得相當困難，特別是因為併發症會混淆診斷，舉例來說，患有各種慢性疾病的病患通常有因基層醫療病情而非根本的精神疾病所造成的癡呆或沮喪等症狀
(Tune 2001)，因此，患有精神疾病的老年人比年輕人更不容易診斷並取得必要的心理醫療照護。
許多老年人健康問題的複雜性與互動性常需要協調、資訊、家庭諮詢、精神開導、追蹤與其他支援角色，這些支援角色典型上是由非醫療的專業人員
(例如：社工、個案管理人與牧師)
、或者由家人、義工與鄰居來提供。
住宅服務
住宅提供服務是LTC中重要的社會層面，住宅提供服務的物質特性影響身體虛弱之老年人與失能年輕人照護自己與維持自己獨立性的能力，住宅設計與特性也會影響看護者提供協助的能力，住宅服務提供結合的服務連結也可幫助老年人適得其所而不是搬入醫療機構的環境中
(Pynoos 1996)。
1990年的全國可負擔住宅提供法案之第202條款是由住宅與都市發展部
(HUD)
所施行，此計劃提供聯邦資金來建設特別針對低收入老年人口的支援性住宅，此計劃也提供房租補貼，使得上述的支援性住宅更容易負擔，它給低收入老年人有機會自己獨立生活，但是在有提供支援活動
(例如：清潔、烹飪、交通與社會互動) 的環境中生活。
生命末期醫療照護
在醫療照護服務體系中，大家愈來愈重視在維持病患尊嚴與舒適的目標下，面對末期疾病與死亡的議題，將近有3/4的死亡人口是在65歲或以上之年齡時死亡。在老年人之中，35%的死亡人口是因心臟疾病而死亡，22%則因癌症而死亡，對老年人而言，通常也會致命的其他疾病包括：腦血管疾病
(中風)，慢性阻塞性肺病、糖尿病、肺炎、以及流行性感冒
(Sahyoun et al. 2001)，因此，面對死亡與將死的人也是長期照護的一環，生命末期的醫療照護主要是讓末期病患與家人免受不必要的疼痛與悲痛。
長期照護的顧客
需要LTC的人可分類為很多種，就像LTC服務的分類一樣，下列是以Evashwick與Branch
(1996年)
的著作為依據所做的分類，但僅作為範例，且顧客類型也可能重疊：
˙失能者。
˙智能障礙與發展性障礙
(MR/DD) 者。
˙AIDS病患。
˙急性病患。
˙老年人。
失能者
永久失能的兒童與成人包括：神經性疾病患者或病情退化者、因意外與中風而癱瘓者、以及有先天性功能障礙之兒童，損傷是非老年人者身體失能的主要原因，但是，隨著年齡的增加，與損傷有關的失能機率也會跟著增加。一項針對18歲至69歲人口所作的研究發現，雖然不足45歲者的受傷風險很高，但因損傷而導致身體失能的風險仍以65歲至69歲族群為最高
(Guerrero et al. 1999)，在老年人之中，與損傷有關的疾病包括：視力與聽力的問題、以及健忘
(Verbrugge and Jette 1994)，失能是老年人住院治療的主要原因。
在描述失能的特性時，常會忽略心理與社會失能，心理失能包括：個人的基本認知能力以及情緒狀況，例如：沮喪與焦慮；社會失能是個人在管理簡單及複雜的社會角色上的程度，由於社會能力需要身體與心理上的技巧，所以，身體與心理失能、或者身體與心理同時失能勝過社會失能，因此，社會失能會造成個人損傷更加嚴重
(Ostir et al. 1999)，喪失社會參與能力以及個人的孤立是進一步造成認知與精神損傷的風險因素
(Bassuk and Glass 1999)。
智能障礙與發展性障礙者
在所有人口中，2.5%至3%的人有智能障礙的問題，在美國大約有6百萬至7,500萬人有智能障礙的問題
(Ford-Martin 2003)，大部份有智能障礙問題的人都只是輕微的障礙，但具有嚴重障礙或發展性障礙的人通常需要在專業的機構中接受住院治療照護。「智能障礙
(Mental Retardation)
是指一般智能功能明顯低於水平，同時，具有不佳的適應行為，並在發展期間特別明顯」
(Luckasson et al. 1992)。從定義上，明顯地，智能障礙是多方面的疾病，並與社會、心理、文化與身體因素交互影響
(Bertoti 1994)。智能障礙與精神疾病不同，智能障礙主要是智力不足，而在精神疾病中，智力相對並未損傷，智能障礙是長期且通常無法治癒，而精神疾病通常可以治癒
(Sebelist 1983)。發展性障礙
(Developmental Disability)
是指常伴隨著智能障礙發生的身體失能，通常發生在出生及幼兒時期，因分娩前或分娩時腦部受損而造成的大腦性麻痺，也就是導致智能障礙與發展性障礙的病例，其他發展性障礙包括：自閉症、脊柱分與癲癇，發展性障礙會導致嚴重的機能損傷。
智能障礙與發展性障礙的老年病患與一般患有智能障礙與發展性障礙的人不同，因為這個族群比較容易發生與高齡化有關的改變。Altman
(1995年) 認為50歲是這個人口高齡化的時間界線，依據1987年的全國醫療支出調查，住在LTC機構且患有MR/DD的人之中，有64%的人是不滿50歲，有36%的人則為50歲或以上
(Altman 1995)，但是，許多患有MR/DD的人都能活到60幾歲。
後天免疫不全症候群及愛滋病 (HIV/AIDS)
病患
HIV/AIDS病患在生病期間，生理和心理的健康狀況變化都必須由社區、醫院及安寧照護等機構提供連貫服務。致力照護AIDS的專業護理機構不但可滿足重病及緩解急性疾病患者的需求，還可滿足病患的長期照護和末期照護需求。對於對抗反轉錄病毒藥物治療完全沒有反應的病患而言，特別是他們有心理與精神上的嚴重既有疾病時，他們就可能會一直有長期照護的需求。所以這方面的照護不僅對減少住院天數上愈來愈重要，同時也在病情開始邁入慢性階段時，可作為選擇住進社區機構的橋樑
(Selwyn et al. 2000)。
HIV/AIDS病患的照護是一項特別的挑戰，特別是因為這些病患與其他長期照護的病患截然不同。在長期照護的機構中，HIV/AIDS病患有可能是未滿60歲的男性黑人或西班牙裔
(Shin et al. 2002)，他們明顯比較有沮喪、其他精神疾病以及與AIDS有關的癡呆等問題，HIV/AIDS病患也明顯比較有體重減輕以及大小便失禁等問題
(Shin et al. 2002)。
急性病患
此類型的病患包括患有末期癌症、以及需要在急性發作後與外科手術後恢復的病患，這些病患會在病情治療的急性發作階段後從醫院轉診至LTC機構。
老年人
雖然所有年齡層的人都可使用LTC服務，但最常使用這些服務的人是老年人，65歲的年齡成為老年的標記，也許是因為在65歲時，人們擁有所有社會安全、退休與老人醫療保險計劃等福利。在美國，20世紀初期時，65歲或以上的人只佔所有人口的4%，總數為310萬人，現今，也就是100年後，65歲的族群大約佔所有人口的12.5%
(總計為3,500萬人)。在2000年時，以每日的平均數為基礎，有5574個人慶祝他們的65歲生日以及有4924位的老年人死亡，結果每天淨增加了650人，現在，有時候，超過85歲的族群
(稱為「最高齡的老年人」)
是美國人口中最快速成長的一群，在2030年時，其規模將超過一倍以上
(圖10-6)，
圖10-6
依據年齡族群區分的老年人口之成長
千人
年度
55-64歲
(將近老年) /65-74歲/75-84歲/85歲及以上
資料來源：health,
United States, 2002, P. 79. National Center for Health
Statistics, US Department of Health and Human Services; US
Census Bureau.
在1990年與2000年間，相較於整體人口的1%之成長率，此年齡族群以3.6%的年平均成長率成長，同時，也佔所有老年人的12.4%。當到2030年時，所有「嬰兒潮時代出生的人」到達退休年齡時，根據美國統計調查處的最新預估，老年人口預計為所有人口的20%，其中約有13%的老年人為85歲或以上。在所有人口的成長率低於1%時，老年人口
(包括最高齡的老年人) 的成長率則為2.5%，在2030年後，整體的老年人口成長率預計會緩和，就如先前所述，慢性病與失能相關疾病也會隨著人口年齡而增加
(圖10-3)。上述的人口統計趨勢對LTC服務的資金來源與服務提供有重大的意義，表10-1說明因老年人口的慢性病所造成的活動限制之資料。
一項針對老人醫療保險計劃之老年受益人的研究顯示，82%的老年受益人至少有一種慢性疾病，同時，有85%的老年受益人則有多種慢性疾病
(Wolff et al. 2002)。平均來說LTC接受者有四種或多種慢性疾病，並經常有急性疾病的發作
(Tagliareni et al. 1991)。另一方面，
他們的年齡以及自己所作的疾病診斷都無法適當地預測他們對LTC的需求，在近20年來，事實上，老年人患有慢性失能的現象巳經減少。根據一份2001年的報告，在1982年至1989年間，每年失能情況都減少0.26%，1989年至1994年間，則每年減少0.38%。1994年至1999年間，每年則減少0.56%
(Manton and Gu 2001)，這樣的減少對國內財務受到限制的LTC體系而言是一個好預兆，然而，許多人相信愈來愈多的老年人口會加重愈來愈少之就業納稅人口的財務負擔。
社區長期照護服務類型
許多社區式LTC計劃主要是加強及提升非正式看護者的看護能力，其他計劃則是特別針對有最大社會或經濟需求之老年人服務的資金來源。社區式LTC服務有三項目標：
(1) 在有需要更先進之技術來處理病患需求時，提供非正式看護之輔助。
(2) 使家人能舒緩看護壓力。 (3)
滿足社區內最弱勢之老年人的需求以延緩或避免住院治療。
1965年的美國老年人法案 (最近於2000年重新授權)
授予各州資金以進行社區規劃、宣傳、服務發展與訓練，此法案針對直接服務老年人的主要聯邦計劃提供資金。這些目標可透過包含：聯邦老年人管理局、州立老年人機關與地區性老年人機構等之行政管理網來達成，約有670間地區性老年人機構負責管理美國老年人法案所融資的資金與計劃。
表10-1
1997年至2000年，因慢性疾病以致行動能力受到影響的65歲
(及以上) 人口
特性
ADL行動受限比例
IADL行動受限比例
1997年 1999年 2000年
1997年 1999年
2000年
總計
6.7 6.3 6.3 13.7
12.4 12.7
65歲至74歲
3.4 3.1 3.3
6.9 6.2 6.6
75歲及以上
10.4 9.9 9.5
21.2 19.1 19.3
男性
5.2 4.9 5.1
9.1 8.4 8.2
女性
7.7 7.2 7.0
16.9 15.1 15.1
白人
(非西裔) 6.1
5.7 5.8 13.0
11.5 12.1
黑人
(非西裔) 11.7
11.9 10.2 21.2
20.8 19.2
西班牙裔
10.8 8.6 8.6
16.3 14.1 13.4
資料來源：Health,
United States, 2002, P. 190, National Center for Health
Statistics.
聯邦撥款通常涵蓋成本的部份，其餘的部份則必須由各州及地方政府所提供的資金來涵蓋。舉例來說，各州可依美國衛生暨社會安全部的社會服務綜合補助款條例第二十篇來取得資金來源。
本節說明各種非醫療機構的長期照護服務，這些服務的資金來源來自於各種不同的來源，取決於個人自己的資源與經濟需求。美國老年人法案第三條款可針對像是成人日間照護、家庭維護、健康提升與疾病預防
(例如：藥物管理與營養監控)
、營養與飲食、電話再確認、以及交通等服務提供資金，類似的服務也可依據補助條例第二十篇的規定取得資金。
居家照護
居家照護 (如第七章討論)
是指由醫療照護專業人員在病患家中所提供的照護服務，組織體制通常需要一個以社區或醫院為主的居家照護機構，此居家照護機構可派遣醫療照護專業人員與輔助專業人員至病患家中提供醫師所核准的服務。在1992年至1996年間，使用居家照護機構服務的人數成長將近一倍，由於1997年的平衡預算法案針對老人醫療保險計劃受益人的居家照護給付項目增加限制，使得後來的居家照護服務使用減少
(圖10-7)，新的法規規定激勵醫療機構在提供服務上更具效率，並可針對長期個人照護，加以控管居家照護服務的使用
(McCall et al. 2001)，為了能進一步控管成本，老人醫療保險計劃針對專業護理照護明確規定居家照護給付的使用。
圖10-7
居家照護利用率的變動 (在調查日前一天進入居家照護機構的病患)
參加人數
(百萬人)
年度
資料來源：Health,
United States, 2002, P. 248, National Center for Health
Statistics.
平衡預算法規也規定針對居家照護服務廢除以成本為基礎的核付方式，並發展前贍性給付體系
(參閱第六章)，由於這些變動，居家照護服務愈來愈以醫療為導向，同時，居家照護服務的使用也減少。
居家照護服務主要是提供給老年人，在2000年時有70.5%的居家照護病患是65歲或以上之老年人
(DHHS 2002, 248)。根據全國的資料，大約有一半的居家照護接受者與家人生活在一起
(Dey 1996)，圖10-8顯示居家照護病患所需的ADL與IADL輔助等資訊。
如圖10-9所顯示，護理照護是針對取得居家照護之老年病患所提供的最常見服務。第七章說明了老人醫療保險計劃中的居家照護之資格規定
(參閱「居家照護」)，貧民醫療保險計劃針對貧民與缺乏醫療者提供居家照護的給付。
成人日間照護
成人日間照護 (Adult day Care/ADC)
也可稱作「成人日間服務」，它是一項可使身體虛弱的人 (通常為老年人)
繼續留在社區所提供之護理照護、復健治療、監控與社會化的日間計劃。
圖10-8
1996年，最常提供給居家照護老年病患的ADL與IADL輔助服務
老年人比例
ADL
IADL
|
沐浴
更衣
散步
遷移
如厠
飲食 |
購物
簡單家務
服藥
料理食物
其他 |
資料來源：Advance
Data, No. 309, December 22, 1999, US Department of Health
and Human Services, Public Health Service, 1999.
圖10-9
2000年，最常提供給居家照護老年病患的服務
諮詢
醫師服務
營養
職能治療
藥物治療
社會服務
物理治療
家務管理
專業護理照護
老年人比例
資料來源：Statistical
Abstract of the United States, 2002, P. 116, US Census
Bureau.
全國成人日間服務協會
(NADSA) 將ADC定義為一種以社區為主的團體計劃，主要目的是透過個人照護方案以滿足功能或認知受到損傷之成人的需求。這種有結構的綜合性計劃是在任何白天的時間內並在保護的環境中提供各種健康、社會與其他相關支援服務，它並非為24小時的照護，成人日間中心內的計劃營業時間一般是一週5日的正常上班時間，有些計劃則有提供夜間及週末的服務
(NADSA 2003)。
類似於其他社區式LTC服務，在美國ADC的發展相當緩慢，在1970年代初期，有些計劃以老人醫療保險計劃示範方案的身分取得資金，所以，ADC計劃大幅增加。目前，在50洲以及哥倫比亞特區內約有4,000個進行中的ADC計劃。
ADC主要是針對因身體或心理疾病而無法白天單獨留在家中但有家人可以照護他們的人所設計的。ADC讓非正式看護者可在白天工作是屬於一種暫緩計劃，ADC使家庭看護者可緩解一下，以便能擔起其他的生活責任。ADC內的人典型上稱為「參加者
(Participant) 」，此名稱強調ADC概念中的自我充電哲理，這個含意與意謂無助與需要的「病患」或「顧客」有所不同
(Tedesco 1996)。在常見的ADC的三種模式包括：
(1)
醫療－復健模式； (2) 醫療－維持模式；
(3) 社會－心理模式。這些計劃通常都會提供個人照護 (ADL輔助)
、午餐、社會服務與交通，許多計劃提供結合醫療、維持與社會/心理服務之組合，團體社會化與治療性休閒活動也是這三種模式的重要項目。
相較於醫療－維持模式與社會－心理模式，以醫療－復健模式為基礎的計劃提供較密集的醫療、護理與治療服務，加入此團體的參加者可從各種急性疾病發作
(例如：中風或心臟病)
中復原、或者處於慢性疾病或退化病情 (例如：關節炎或帕金森氏症)
的最後階段 (Kirwin 1991, 55; Tedesco
1996)。這些計劃通常都有評量及處理參加者醫療情況、復健目標與營養狀況的正式程序，個人化的醫療照護方案就是依據這項評量來制定，一旦參加者可獨立生活時，ADC就不再需要了，這種模式最適合將被安置在療養院的顧客。
使用醫療－維持模式的計劃著重於參加者的身體與心理需求，這些計劃主要著重在健康與功能的維持，因為它是預防性的計劃，並且它所需的時間也比醫療－復健計劃還要長久
(Dychtwald et al. 1990, 83)。
社會－心理模式最適合患有癡呆 (例如：阿茲海默氏症)
的人，因此，這些計劃除了提供類似其他模式的基本服務外，也處理特殊的議題。
ADC的主要資金來源是貧民醫療保險計劃與私人的自費給付，貧民醫療保險計劃在棄權方案
(Waiver Program)
下資助社區式照護計劃，希望在醫療機構的長期照護計劃外，提供病患另一種選擇。老人醫療保險計劃不會給付ADC項目，但可透過B計劃來給付復健服務。
成人養育照護
最初，養育照護體系的發展是為棄兒與受虐兒童尋找收容所在，目前在全國境內巳發展成使老年人留在住家環境與所熟悉之社區的一種管道
(Fein 1994)，此計劃會隨著各州而有所不同，並有各種名稱，例如：成人家庭照護、社區居住照護、以及住宅照護。成人養育照護
(Adult Foster Care/AFC)
是一項由小型家庭式的住家提供空間與膳食、各種層面的監控與監督、以及針對無法照顧自己而無關係之成人所提供的個人照護等之服務
(AARP Studies Adult Foster Care 1996)。養育照護通常是在一個具有家庭味並可成為一份子的社區為住宅環境中來提供服務
(Stahl 1997)，參加計劃的人都是目前有醫療診斷、心理診斷、或需要至少一項ADL輔助的老年人或失能的人。典型上，看護家庭屬於住家的一部分，為了維持家庭環境，大部份的州政府准許每一個家庭單位最多可擁有10張床，但是，許多人仍以購買一些房子並租借給家庭住進這些房子內以便照護機能損傷的人及老年人來進行AFC的事業
(Fein 1994)。
各州可制定自己的養育照護之家核准標準，由於各州持續將貧民醫療保險計劃資金從醫療機構轉用在以社區為主的服務上，所以，AFC很可能成為廣為使用的選擇。它的資金來自貧民醫療保險計劃、私人保險、或個人來源，貧民醫療保險計劃所給付的每月費率會因各州而有所不同
(Stahl 1997)，它的醫療照護成本估計平均為療養院的1/3
(Fein 1994)，老人醫療保險計劃不會給付AFC項目，但可透過B計劃來給付復健服務。
銀髮族中心
銀髮族中心 (Senior Center)
是提供給老年人的地方社區中心，在中心內，高齡者可聚集在一起並過著群體生活，許多中心每天都有提供一餐或多餐的飲食，其他的中心則主辦健康計劃、健康教育、諮詢服務、休閒活動、資訊與轉介、以及有限的醫療照護服務。例如：健康檢查，特別是針對青光眼及高血壓，幾乎所有的銀髮族中心都有取得一些公共資金，其他常見的收入來源則為聯合勸募與私人捐獻。
居家與集體餐飲
在美國老人營養計劃 (ENP)，是國內最早提供社區及住家預防性營養的架構，此計劃會針對無法為自己準備營養均衡午餐的60歲及以上之美國人
(以及其配偶)，並提供一週五天熱呼呼的午餐。針對住在家裏的人而提供的居家餐飲通常稱為上門送餐服務
(Meals on Wheels)，對於非臥床的顧客，則鼓勵他們自己到銀髮族中心或其他聚集場合來用餐，以便可彼此交際。
美國老年人法案第三條款資金約可支付1/3的成本，在1999年時，成本總計為6.26億美元
(Kirchhoff 1999)，剩餘的金額則來自於州政府與地方政府、以及私人捐獻者。目前，ENP計劃提供國內7%的老年人口集體與居家餐飲服務，其中包括20%的貧苦老人，相較於非參加者，非臥床與在家ENP顧客的營養比較完善
(Millen et al. 2002)，但是，對服務的需求遠超過目前的供給能力，老年人通常必須等待批准加入計劃。
對地方高齡機構而言，退出提供當地療養院、醫院或宗教組織的餐飲準備與提供契約是常見的事。在上門送餐服務計劃中，義工會將餐飲帶給住在家裏的參加者，集體餐飲則是在像是及療養院的參加機構、或者當地銀髮族中心或教會等場所中提供，雖然餐飲計劃不太可能產生利潤，但是，它們代表一種使用廚房空間與廚房人員的方式，否則廚房空間與廚房人員可能就不會充分使用。
家務管理
有些老年人相對比較健康，但是仍無法進行獨立生活所需的一些簡單工作，
這些工作可能就和修理破裂的水管一樣緊急、或者和清潔房子一樣世俗，有些工作 (例如：雜貨購買)
必須常常進行，而有些工作 (例如：替換擋風雪窗)
只要一年注意1~2次即可。家事、例行工作及雜務服務都可協助老年人進行各種工作，包括：購物、簡單清潔、一般差事、以及簡單的住宅修整，可能大部份或所有的家事服務計劃人員都是義工，老人醫療保險計劃會給付一些家事服務，或者這些服務可依據第二十條款的社會服務綜合補助款、或者美國老人法案透過當地高齡計劃取得資金。
緊急應變與電話再確認
許多單獨生活且身體虛弱的老年人並不需要醫療或支援性照護，但是，在緊急狀況下，他們可能仍需要協助，在從醫院或療養院返回住家後，其他的病患會因擔心舊病復發或者意外而或感到煩惱，因為人們通常在回家後都沒有管理自己的準備。個人緊急應變系統
(PERS) 也可稱作醫療緊急應變系統，它可滿足這些需求，PERS提供具成本效益的機制，使處於危險狀況下的老年人可在緊急時請求協助，通常，這些老年人會穿戴著一個傳訊器，透過這個傳訊器，他們可以向當地的24小時監控及處理中心傳送警訊。
電話再確認計劃包括：醫療機構或義工針對老年人而於每天特定時間撥打的友善來電，以便調查、再評量、聯絡老年人以及與他們交際，若老年人沒有回應，則就會適當地派遣人員去檢查老年人的狀況。
個案管理
「個案管理」一詞有不同的意義，但在LTC的背景下，它則具有集中協調的功能，就如Dychtwald與其同事所述
(1990, 102)，「針對老年人所提供的潛在服務範圍相當廣泛、也不完整、並常常混淆，大部份的老年人與其家人都不瞭解這個範圍的廣度、當地所能提供的服務、哪裏可找到服務地點、以及可以取得可種資金來源」。個案管理
(Case Management)
是指一種連結、管理及協調服務的方法，以滿足老年人各種變化的醫療照護需求
(Zawadski and Eng 1988)。
個案管理服務主要是瞭解老年人的特殊需求、準備醫療照護方案以處理這些需求、確定最適當的服務、判定取得服務的資格、進行轉診與醫療服務的協議、安排資金來源、以及確保顧客取得服務，雖然效率與成本遏制一直是個案管理的主要動力，但是，對老年人與其成年子女而言，服務顯然是最具價值的項目。舉例來說，許多家庭都沒有和自己的老年親人住在一起，甚至住得很遠，個案管理計劃則負責評量需求、協調所有醫療照護、免除成人子女或老邁雙親被重新安置的命運
(Dychtwald et al. 1990)。
Zawadski與Eng (1988年)
發現三種個案管理模式：
住院前篩選、仲介安排模式、以及整合模式。
住院前篩選
住院前篩選 (Preadmission Screening)
是指在住院安置前針對個人功能狀況所作的評量，由專業醫療人員所完成的審核評量可決定替代性的社區服務是否更適當，若以評量結果認為社區為主的服務比安置在療養院更適當時，個案管理人就會安排並協調這些服務。
仲介安排模式
在仲介安排模式 (Brokered Model)
中，一旦個別評量需求，個案經理人就可透過其他醫療提供者安排服務，通常，再評量與追蹤都是必要的服務。
整合模式
在整合模式 (Consolidated Model)
中，受過多種專業訓練的醫療專業團隊會評量個人需求。此團隊也會規劃、組織及提供大部份的醫療照護服務，其中特約服務
(例如：醫院、診斷與居家照護)
都是依據契約來提供。其他組織所提供的醫療照護則受到嚴密的監控與管理
(Aaronson 1996)，整合模式也適合管理醫療照護下的醫療照護服務體系。到目前為止，社會健康維護組織
(S/HMO) 模式都以示範計劃的形式存在。這些組織正是整合個案管理模式的範例，S/HMO是在管理式醫療的環境中協調服務，並直接或間接透過與其他醫療提供者間所簽訂的契約、以及依個人需求的評量來提供適當的服務。S/HMO是一種整合性的組織，主要是提供弱勢的老人醫療保險計劃受益人各項綜合性健康、醫療與監護服務，同時提供急性與LTC服務。在LTC服務體系中，S/HMO的目標是預防或延緩在療養院的安置，因此預防性與支援性服務受到強力重視。在許多由S/HMO所提供服務並未包含在傳統醫療保險計劃的服務項目內，資金來源是由老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃及參加者的保險費共同提供，並以論人計酬的費率支付給S/HMO。
老年人全面照護計劃 (PACE)
(如第六章所討論)
是另一種以整合模式為主的管理式醫療計劃，在舊金山On-Lok方案中，證明在許多情況下LTC住院治療可透過適當的個案管理來避免後，PACE便依據1997年的平衡預算法案而取得批准。PACE計劃主要是針對巳經依老人或貧民醫療保險計劃取得療養院安置證照的身體虛弱老年人，它與不需要事先取得療養院安置證照的S/HMO有所不同。
醫療照護服務是透過非營利的醫療照組織來提供，PACE團隊包含各種醫療照護專業人員，並在社區照護環境下提供全方位的預防性、臨床、復健與支援性服務，資金來源則是透過老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃與私人資金共同提供。
核付則是以每參加者每月固定的給付款項之形式來支付，因此，S/HMO與PACE模式有許多相同的特性。
安寧療養
有關安寧療養的介紹，請參閱第七章說明，老年人將近佔所有安寧病患的3/4，除了典型的安寧照護，家事服務與社會服務
(例如：遺囑與財產規劃的完成)
通常對將死的老年人都很重要。
老人及貧民醫療保險計劃針對安寧療養的給付取得可鼓勵醫療提者與病患考量以緩和照護來替代更積極的治療，老人及貧民醫療保險計劃包含許多安寧給付項目，包括：醫師服務、護理照護、醫療用品、處方藥物、居家照護協助、物理治療、諮詢、社會工作服務、以及短期住院及暫緩照護，這些服務都是依據由安寧與病患的主治醫師所制定的醫療照護方案而提供
(Vladeck 1995)，圖10-10說明安寧照護使用的趨勢。
安寧照護特別具有成本效益，這是因為前述的積極醫療治療實際上節省許多成本，否則，在65歲或以上之老年人的生命末期中，所花費的醫療支出約為非生命末期期間之支出的五倍，一項研究估計，在一年內生命末期的費用約佔所有醫療支出的22%
(Hoover et al. 2002)。
醫療機構的長期照護
若社區收容的是病情較不嚴重病患，而有些病患的需求在此環境中無法獲得滿足時，可選擇醫療機構提供的LTC服務，繼續接受LTC服務。
圖10-10 1992年至2000年，安寧病患
接受服務的病患人數
年度
病患總人數 老年人
資料來源：Health,
United States, 2002, P. 249, National Center for Health
Statistics.
在LTC的醫療機構部門也會依據病患急性程度與依賴度提供一貫的服務
(圖10-5)。「療養院」之一詞包含了許多機構，這些機構除了各種護理與醫療照護外，也提供病房與膳食。目前，各種替代性的生活安排處理各種醫療照護需求，這些需求巳漸漸填滿在家生活與在典型專業護理照護機構間的差距，現今可用的選擇包括：生活輔助機構、住院照護機構、以及退休中心。退休生活提供最獨立的生活，並沒有提供護理或醫療服務。住院照護通常提供一些額外服務，例如：餐飲、藥物治療之協助、以及基本的監控；生活輔助則更進一步地提供多數與ADL以及輕微大小便失禁管理有關的服務，但是這些替代性方案間的差異常常模糊不清，除非住院者的健康狀況有明顯的惡化而必須取得專業服務
(例如：SNF或急性照護醫院所提供的服務)，否則，住院者的各種醫療照護需求通常都可在現有的環境中而非經常性的轉院來達到滿足
(Singh 1997)，這裏所討論的差異有益於作為病患依自己失能程度而需求醫療照護層面之間的概念性差異。
「住院者」與「病患」之名詞通常可交互替換使用，但在較不急性的環境中 (例如：獨立生活、住院醫療照護以及生活輔助)
取得醫療照護的病患比較常被稱為「住院者」，在SNF與亞急性機構中取得醫療照護的人則稱為「住院者」或「病患」，依據個人喜好而定。
通常，機構標籤對醫療照護的定義沒有什麼太大的意義，這是因為許多LTC機構提供類似的服務，在微微的差異下，像是生活輔助、個人醫療照護、食宿與照護、住院醫療照護、以及成人養育照等標籤通常基本上意謂相同的事情，同時，對這些機構的醫療照護之區別也沒有什麼幫助
(Singh 1997)。醫療機構的LTC可依據服務層面來分成五大類：獨立或退休生活中心、住院或個人醫療照護機構、生活輔助機構、SNF、以及亞急性醫療照護機構，在各州，醫療照護機構必須經各州核准取得執照，才能處理醫療事務以及提供ADL輔助。因此，在大部份的州內，所有上述的機構
(除了獨立與退休生活中心之外)
都有取得核准執照，此外，老人及貧民醫療保險計劃的資金提供也必須有聯邦政府所核發的機構證照，證照法規適用多數的護理機構。
獨立或退休生活中心
就如其名稱，這些機構基本上可滿足老年人的住宅需求，住院者可維持自己獨立的生活型態，這些機構所提供的LTC相當少，相較於一般的住宅，特殊老年住宅的主要優點就是可提升獨立性的實體特色與便利機構。住宅單位特別能滿足身體失能者的需求，例如：走廊上的扶手欄杆、可容量輪椅的超大浴室、浴室內的扶杆、緊急時可求救的拉繩，此外，
上述的機構通常都有提供購物及外出的交通。許多機構也同時有安排定期的娛樂活動與社交活動，其他的機構則在聚集的場地提供一天一餐或二餐的餐飲服務，雖然這些機構並沒有提供個人或監護照護，但對於偶發的LTC需求，仍可透過外面的機關取得居家照護服務。
依據住宅的類型，獨立生活安置包括在提供自給自足公寓的多單位租借集合住宅，高檔的退休社區則販售個人單位，通常也需要收取每月管理費，全部都要自費，更適中的集合住宅則針對低收入、身體虛弱的老人依據他們的收入而提供有政府補助的住宅。
住院或個人醫療照護機構
這些機構也稱作「住宅式醫療照護機構」或「食宿與照護之家」，有時，AFC之家
(如先前所討論)
也包括在此類型之中，其他人則稱它們為「庇護式醫療照護機構」，這些機構提供實質上的支援性居住單位、監管或協助藥物治療、督管、以及沒有涉及護理服務的簡單ADL照護，它們通常都有供應藥物治療並提供藥物使用管理的協助。為了維持一個居住而非住院治療的環境，許多這類機構都限制使用輪椅的住院者，其他需要ADL輔助或有認知損傷的人也通常無法住進這些機構，因為這些機構並沒有專業照護服務的設備。
這些機構的範圍可從嚴格紀律到豪華奢侈，後者通常要私人自費，這些機構的住院單位都是私人而非共有，也許除了浴室機構之外，服務則通常包括餐飲、家事與洗衣服務、以及社交與娛樂活動，交通也是讓人們可獨立生活的重要支援服務。在機構中，至少有最少的人員提供全天24小時的監控與協助服務，在有需要時，也可以透過外部的居家照護機構安排急性發作後的護理與復健服務，所有的裝潢與環境也非常適合居住，通常包括：舒適的大廳以及餐聽、活動室與遊戲室。
食宿與照護以及庇護式醫療照護機構通常都是中型的機構，住院者須共享房間，住院者通常可取得政府的生活補助金
(SSI) 來支付自己的食宿費用，而各州政府通常也會補助這些支付款項
(Pynoos 1996)。
生活輔助機構
在美國生活輔助成為發展最迅速的長期照護類型，生活輔助機構是指提供個人醫療照護服務、24小時監管、預定或非預定協助、交際活動、以及一些醫療照護服務的住院環境
(Citro and Hermanson 1999)。在過去幾年期間內，生活輔助機構急速成長而相當普及，因而成為傳統療養院的替代機構，它的服務特別針對無法獨立生活、因而無法住進住院式照護機構、但仍需要專業護理照護的人，在有必要時，可透過居家照護機構安排週期性的專業護理照護。
生活輔助中心通常除了提供ADL輔助外，也有證照護士提供一些基本的護理照護，除了這點之外，生活輔助與個人照護之間無法清楚地區別。
缺乏生活輔助的共同定義使得指出美國的住院人數變得相當困難，但是，最正確的估計數為目前約有3萬3千個生活輔助住所，共可容納約80萬人。典型的生活輔助住院者是可自己行動但需要二項ADL協助的80歲女性，最常見的ADL輔助領域是洗澡、穿衣以及如廁，因多數的住院者都需要藥物治療的協助，大約有1/3的住院者因為需要更高層次的服務而出院
(National Center for Assisted Living 2001)。生活輔助主要是自費性服務，平均每月費用約為2000美元，但費用會依便利機構、房間大小與類型
(例如：共有或私人空間)
、以及住院者所需的服務不同而有所不同，多數的機構會收取包含租金與水電費的基本每月費用，然後再針對服務個別收費，許多機構也收取一次全付的入院費。在有些州，貧民醫療保險計劃可針對SSI受益者給付生活輔助照護，或者也可透過第二十條款社會服務綜合補助款來給付，同時，州政府並規定這些機構必須經核准取得執照來擴展法規制度。
專業護理機構
由於核發執照與證照許可的規定，療養院受到嚴格的規範，在一些特定州內，所有機構必須取得執照，因此也必須遵守核照規定，而各州的核照規定都不同，大部分的核照法規都有規定行政管理人員與其他醫護人員的最低資格、也規定最低的人員配置、制定建築施工標準、以及要求遵守全國消防與安全法規。為了讓老人及貧民醫療保險計劃之病患能入院，療養院必須也取得證照，同時也須遵守醫療保險與補助計劃中心所施行的聯邦證照標準。
直到1989年聯邦法挸將療養院分成二類：針對老人及貧民醫療保險計劃住院者所設置的專業護理機構
(SNF) 以及僅針對貧民醫療保險計劃之受益人所設置的中間醫療照護機構
(ICF)，需要更高層次醫療照護的病患有資格住進SNF內，SNF必須擁有24小時待命的有執照護士以及輪值的註冊護士
(RN)，相反地，ICF則僅需要輪值待命的有執照護士。
從臨床的角度來看，於1987年通過的療養院改革法案移除了ICF與SNF間的差異，新的法規依據證照目的將療養院分成二大類，經證照核准可讓老人醫療保險計劃病患入院療養院現在稱為專業護理機構
(SNF)，此機構是獨立的機構或者獨立分支機構
(Distinct Part)，也就是從機構中其他部分獨立出來的療養院，當SNF證照適用於獨立分支機構時，老人醫療保險計劃病患則僅能住進這單位內。僅針對貧民醫療保險計劃
(而非老人醫療保險計劃)
取得證照的療養院稱為護理機構
(NF)，此機構同時取得SNF與NF的證照，擁有雙重證照的機構可讓老人及貧民醫療保險計劃病患住進機構中的任何單位內，管轄SNF與NF的聯邦證照標準基本上是一樣的。就聯邦證照的目的來看，早期的ICF分類巳經廢除，
但是，就貧民醫療保險計劃對療養院的核付目的來看，有些州仍維持ICF分類。這些州以比專業照護服務還低的每日費率來核付中間醫療照護服務
(Singh 1997, 31-32)。
SNF與NF的標籤僅代表二種證照，通常是針對提供類似醫療照護服務的機構，因此，「專業護理機構」之名詞同時具有法規與臨床的意義。SNF與NF的分類是針對二種不同的資金來源而成立，雖然取得急性發作後服務的老人醫療保險計劃病患可能有比較急性的病情，但老人及貧民醫療保險計劃病患通常無法取得二種不同的服務。從臨床的角度以及醫療機構的連貫性角度來看，SNF是一個提供專業護理照護服務
(如本章先前所述)
的老年人療養院。「機構」之名詞並不一定代表單獨的實體結構，此名詞可用來代表整體的機構，或者就執照與證照而言，它也可指具有不同證照或沒有證照的不同單位或建築單位
(獨立分支機構)。
少數的機構選擇不加入老人或貧民醫療保險計劃，他們僅讓自費支付療養院照護的病患入院，這些機構為無認證
(Noncertified) 的機構，他們扔必須依據各州執照核發之規定取得執照。個人自費病患
(Private-pay Patient) 並未含括在老人醫療保險計劃、或貧民醫療保險計劃的長期療養院照護保障內，這些病患不用侷限於無證照的機構，這些病患也可住在SNF或NF經證照許可的病床上，限制只適用於無法住進無證照機構的老人及貧民醫療保險計劃病患。現在，所有設施都必須取得執照許可，但是取得執照的設施可能是也可能不是有證照的設施，圖10-11說明本章節所討論的概念。
亞急性醫療照護設施
亞急性醫療照護是LTC連貫服務之中正在成長的一項服務，對於被轉介使用亞急性醫療照護的病患，他所需要的服務對一般的護理設施而言太過密集而無法提供
(Micheletti and Shlala 1995)。亞急性醫療照護可處理脫離危險急性病情但仍需要持續監控及治療的病患之需求
(Walsh 1995)，這些服務超出一般的專業護理照護，然而，亞急性醫療照護設施被視,為就好像為了取得執照或證照目的的SNF一樣。換句話說，亞急性設施
(或獨立分支設施)
並未以單獨的分類取得執照或證照，它們必須以SNF取得執照或證照
(參閱圖10-11)。
亞急性服務通常都在下列兩個地點提供： (1) 急性照護醫院的LTC單位可提供亞急性醫療照護，這些以醫院為主的亞急性照護單位也稱為過渡期醫療照護單位
(Transitional Care Units/TCU)
或者延伸性醫療照護單位 (ECU)。
(2) 療養院也可提升人員技巧能力來開展亞急性單位。表10-2中說明了構成亞急性醫療照護的服務項目，就如Micheletti與Shlala
(1995年) 所主張，表10-2就制定每日管理式醫療契約費率的目標來提供四種層級的服務。
醫療提供者將亞急性視為進入管理式醫療市場的機會，若在適當的組織下，亞急性單位可以比醫院的傳統住院照護還低的成本提供高品質的急性發作後服務，亞急性單位的醫療照護成本比急性醫療照護醫院的成本還低了20%至50%。
圖10-11 療養院中領有證照的單位
|
老人醫療保險計劃病患
單位A
SNF獨立分支設施
亞急性單位
雙證照許可
單位C
老人及/或貧民醫療保險病患 |
整個機構必須取得州政府的執照許可 |
限於有私人資金來源的病患
單位B
僅獲得授權/無證照
NF證照許可
老人醫療保險計劃病患
單位D |
表10-2 亞急性醫療服務的範圍
層級 說明
服務
第1級
延伸性醫療照護 ˙親代餵食
˙抽痰
˙以持續性機械補助呼吸來進行氣管造口術
˙以抽痰來進行氣管造口術
第2級
特殊醫療照護 ˙燒燙傷後的醫療照護
˙褥瘡
˙IV (靜脈內)
治療
˙醫療照護後的放射治療
˙洗腎
˙輸血
˙全輪值時段的吸入治療
˙胃造口術/鼻胃管灌食
第3級
臨床組合
˙非褥瘡的創傷醫療照護
˙末期疾病
˙多重疾病
˙手術後的調養
第4級
復健
˙物理治療、職能治療、語言治療：
每天二小時，一週五天
資料來源：J.A. Micheletti and T.J. Shiala.
"Understanding and Operationalizing Subacute Services,"
Nursing Management Vol. 26, No. 6, PP. 49-56, © 1995.
許多醫院對於提供亞急性病患醫療服務深感興趣，成立亞急性醫療部門有許多好處，包括分散經常支出、病患容易轉換病房，以及病患在用完「論病計酬」(Diagnosis-related
Group, DRG)
前瞻性核付額後會立即出院等等。此外，醫院可以從亞急性醫療部門獲得兩項利益。首先，將病患從急性病房轉移到亞急性病房可讓醫院省下部分DRG式核付額。其次，醫院可以繼續依SNF規定繼續領取老人醫療保險給付
(Anders 1996)。醫院固然有能力成立亞急性醫療部門，但其經營方式和急性醫療部門的經營方式不同。亞急性病患比較像「居民」，病房就像家一様，醫護人員進入病房前必須先敲門
(Micheletti and Shlala 1995)。這些由醫院成立的亞急性醫療部門在執照的核可和相關認證方面都和其他部門不同，亞急性部門必須取得這些認證和執照，才能免除適用DRG式前瞻性核付。
許多SMF也在內部設置亞急性照護病床。亞急性部門的成立對療養院來說固然帶來經濟上的利益，但同時也隱藏著法律和經營的風險。療養院提供亞急性醫療服務使得疏忽與錯誤的機率大增，進而提高的療養院的誤診和相關責任的發生機率。LTC機構在成立亞急性醫療部門時，同樣也須面對新的行政問題
(Micheletti and Shlala 1995)。和醫院比較起來，療養院較難招募到合格護士和其他技術人員，而且從行政人員到醫護人員的各級服務人員流動率也比醫院高
(Singh and Schwab 1998)。在這種情況下，較容易發生誤診或其他疏失。未成立亞急性醫療部門的醫院通常會把亞急性病患轉診到設置亞急性病床的療養，管理式醫療的個案管理人員要把病患從較貴的急性病房轉到較便宜的亞急性病房時，也可能將病患轉診至療養院
(Micheletti and Shlala 1995)。
特殊醫療機構
特殊醫療機構的治療對象為需要特別醫療服務的病患。治療智能障礙病患的中間醫療照護機構
(ICF/MR) 是一種特殊醫療機構，治療老人癡呆症的機構正在轉型成為特殊LTC醫療機構。屬於SNF性質的特殊醫療機構包括依賴呼吸氣的病患、昏睡狀態的病患或頭部創傷病患。全服務型持續性退休照護社區
(CCRC) 提供醫療機構LTC病患所需的服務。
治療智能障病患的中間醫療照護機構
聯邦法律將LTC機構的認證類別歸類為ICF/MR，並於1971年的Public
Law 92-223中，將接受ICF/MR治療的病患納入老人醫療保險的給付範圍。有些州政府要求提供相關服務給在ICF/MR或社區醫療機構接受治療的MR/DD病患。
治療老人癡呆症的機構
老人癡呆症 (Alzheimer's Disease)
是一種腦部逐漸退化的疾病，病徵包括記憶力喪失、慌亂、煩燥及其他機能衰退，病情會逐漸惡化，最後導致死亡。治療老人癡呆症的機構正在逐漸增加中，由於病患會表現出精神錯亂的行為，因此這些機構都採取相關安全防護措施。專為病患設計的燈光、顏色和標示牌可幫助病患找到方向
(Skaggs and Hawkins 1994)。
持續性退休照護社區
CCRC整合和協調病患的獨立生活和LTC相關服務
(請參閱圖10-5)，將不同等級的服務分散在社區內的不同大樓內。服務範圍視社區民眾的老化情形和老失人的需要而定，大致包括住屋、醫療保健和社會服務。民眾通常會在健康情形還算不錯時搬入社區，並在社區保持獨立生活，只有在需要時才接受照護服務和其他協助。CCRC的特性如下
(Aaronson 1996)：
·
CCRC提供獨立的居住環境，包括小屋、公寓和其他各種大小的住屋等等。每間住屋都設有車棚或車庫，每幢公寓也設置小型廚房和維持獨立生活所需的其他設施。中央廚房每天提供一餐或多餐服務。社區另外還舉辦休閒和社交活動，豐富居民的生活。
·
CCRC附設居住及生活輔助中心，提供介於獨立生活和醫療照護之間的服務。CCRC會對居住在中心的居民進行ADL追踪，並提供相關協助。
·
SNF通常暫時或永久收容CCRC居民。SNF提供給CCRC的服務，和療養院提供給一般社區的服務相同。
·
CCRC要病患在住院前支付一些項款，包括住院手續費及/或每月住院費用。
·
CCRD和病患間簽訂有關
CCRC照護義務和病患付款義務的合約。
除了由老人醫療保險計劃認證的SNF外，CCRC通常要求病患自行給付。視服務內
容的不同，住院手續費和每月住院費也不一樣。CCRC以各種促銷手段吸引中等或中高收入的民眾住進社區，而民眾之所以願意住進CCRC的主要原因之一，是CCRC保證住戶在需要時可以獲得LTC服務
(Cohen et al. 1988)。
長期照護的人口統計資
1998年，總共大約有4,100萬參加老人醫療保險，其中23%
的受益人接受SNF的療養院照護。1999年，全美各地大約有1,469,500名老年人
(佔全國老年人口的4.3%) 住進療養院
(DHHS 2002a)。全美國大約有18,000家療養院，提供將近2百萬張病床
(表10-3)。療養院的人口統計資料由聯邦政府全國健康統計中心
(National Center for Health Statistics)
負責蒐集，資料來源包括療養院和所謂的「膳食及照護之家」(Board-and-Care
Home)。「療養院」至少擁有三張病床，通常為領有執照的療養院、取得老人/貧民醫療保險計劃SNF或NF認證的機構，或有資格提供醫療或照護服務的機構
(這些機構也可能未取得認證)。「膳食暨照護之家」泛指「對患有心理或生理障礙的病患，提供日常照護或輔助服務，協助其獨立生活的機構」(Sirrocco
1994, 8)。由於在蒐集膳食暨照護之家的資料時遇到種種限制，因此本節只討論療養院的統計資料。
所有權項目下包含國營、私人營利及私人非營利療養院。1999年時，只有6.6%
的療養院 (佔所有療養院病床數的7.7%)
由政府經營 (表10-3)，且大部分都是由地方政府擁有和管理。大部分的療養院都由私人經營，其中大約三分之二為營利機構，27%為私人非營利機構。
聯合及附屬項目下包含連鎖、獨立、由醫院設立及非由醫院設立的療養院。連鎖療養院是指由一集團或一名或數名所有權人經營的一群療養院，獨立療養院是指不隸屬於任何其他療養院或集團的療養院
(Strahan 1997)。如表10-3所示，60%
的療養院為連鎖療養院，但由於某些州的法令限制，有些大型連鎖療養院縮減了病床數。目前，五家連鎖療養院中，每家都擁有30,000張以上的病床。這五家療養院分別為Beverly
Enterprises (53,518張病床)、Mariner
Post-Acute Network (46,639張病床)、Kindred
Healthcare (40,335張病床)、Manor
Care (41,700張病床)，及Integrated
Health Services (33,374張病床)
[Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing Group 2002]。
機構規模指的定療養院的病床數。平均規模從1973-1974年的75張病床擴大為2000年的106張病床
(DHHS 2002a)，但每1,000名65歲以上老人的平均病床數卻從1997年的59.7張病床減少為2000年的51.6張
(DHHS 2002a)。病床減少的主要原因是愈來愈多的老年人選擇社區服務。
表10-3 1999年療養院總數及分佈比例、病床總數、每間療養院病床數及機構特性
|
|
療養院 |
病床 |
|
目前住院狀況 |
|
機構特性 |
數量 |
分佈 % |
數量
(1,000) |
分佈 % |
每間病床數 |
數量
(1,000) |
佔用率
(%) |
|
所有機構 |
18,000 |
|
1,965 |
100 |
109 |
1,627 |
82.8 |
|
所有權：
私人營利
私人非營利
國營及其他 |
12,000
4,800
1,200 |
66.7
26.7
6.6 |
1,291
5,23
151 |
65.7
26.6
7.7 |
108
109
126 |
1,048
446
133 |
81.2
85.3
88.1 |
|
認證：
老人及貧民醫療保險 (SNF/NF)
僅老人醫療保險 (SNF)
僅貧民醫療保險 (NF)
未取得認證 |
14,700
600
2,100
500 |
81.7
3.3
11.7
2.8 |
1,698
49
177
40 |
86.5
2.5
9.0
2.0 |
116
82
89
80 |
1,414
37
143
33 |
83.3
75.5
80.8
82.5 |
|
機構規模：
不足50張病床
50-99張病床
100-199張病床
200張病床以上 |
2,000
7,000
7,500
1,400 |
11.1
38.9
41.7
7.8 |
72
503
998
392 |
3.7
25.6
50.8
19.9 |
36
72
133
280 |
59
414
826
328 |
81.9
82.3
82.8
83.7 |
|
地區：
東北部
中西部
南部
西部 |
3,200
6,000
6,000
2,800 |
17.8
33.3
33.3
15.6 |
443
619
652
251 |
22.5
31.5
33.2
12.8 |
138
103
109
90 |
382
498
531
215 |
86.2
80.4
81.6
85.7 |
|
聯合及附屬：
連鎖
獨立 |
10,800
7,200 |
60.0
40.0 |
1,179
781 |
60.2
39.8 |
109
108 |
977
646 |
82.9
82.7 |
資料來源US Census Bureau, Statistical
Abstract of the United States, 2002, P. 116.
療養院的全國佔床率從1977年92.9%
減少為2000年的82.4%，表示病床利用率不足
(DHHS 2002a)。
在表10-3的認證部分，由於醫院療養機構
(多半都已取得老人醫療保險計劃的認證)
的規模常都比非醫院療養機構小，而且許多機構只就特定項目尋求老人醫療保險計劃的認證，因此在所有病床數中，只獲得老人醫療保險計劃認證的病床只佔2.5%，大部分病床
(86.5%)
同時取得老人和貧民醫療保險計劃的認證。全美國只有2%
的病床未取得認證，這些病床只能收容個人自付病患。
在療養院的所有住院病患中，65歲以上的老年人佔了大約90%。表10-4依年齡、性別及種族，提供有關療養院老年病患的統計資料。1985到1999年期間，療養院的病患結構出現老化和人種多樣化的發展傾向，黑人增加3.7%，其他人種增加了2.3%，但白人卻呈現下降趨勢。
除了最後幾年外，療養院每100張病床的醫護人員數量都呈現平穩增加的趨勢
(圖10-12)。這項發展反映出這段期間療養院的病患出現病情加劇、需要更多照護的傾向。然而，如圖10-13所示，從所選擇的幾個ADL機能項目觀察，自1995年以後，病情加劇的情形出現下降趨勢。
表10-4
療養院65歲以上老年病患人數及分佈比例
|
|
1985 |
1999 |
|
特徵 |
病患人數 |
分佈比例 |
病患人數 |
分佈比例 |
|
65歲以上病患總人數
年齡
65-74
75-84
85 (含)
以上 |
1,318,400
212,100
509,000
597,300 |
100
16.1
38.6
45.3 |
1,469,500
194,800
517,600
757,100 |
100
13.3
35.2
51.5 |
|
性別
男性
女性 |
33,400
983,900 |
25.4
74.6 |
377,800
1,091,700 |
25.7
74.3 |
|
種族
白人
黑人
其他人種 |
1,227,400
82,000
8,900 |
93.1
6.2
0.7 |
1,279,600
145,900
44,000 |
87.1
9.9
3.0 |
資料來源：Health,
United States, 2002, P. 266, US Department of Health and
Human Services.
圖10-12
療養院醫護人員人數增趨勢圖
每100張病床全職醫護人員*
調查年度
*
包括行政、醫療及治療人員、RN、LPN、護士助理
資料來源：G.W.
Strahan, "An Overview of Nursing Homes and Their Current
Residents: Data from the 1995 National Nursing Home Survey",
Advance Data from Vital and Health Statistics, NO. 280,
National Center for Health Statistics, 1997; Statistical
Abstract of the United States, 2002, P. 116, US Census
Bureau.
圖10-13
療養院老年病患的機能狀況
(選定年度)
病患比例
年度
需行動輔助
失禁
需飲食輔助
行動輔助
+ 失禁
+ 飲食輔助
資料來源；Health,
Unites States, 2002, P. 267, National Center for Health
Statistics.
表10-5
每100張病床全職醫護人員
(依認證種類及工作性質區分)
|
機構認證 |
總人數 |
護士總人數 |
RN |
LPN |
護士助理 |
|
老人及貧民醫療保險
(雙認證)
僅老人醫療保險
(SNF)
僅貧民醫療保險
(NF)
未取得認證 |
79.6
84.9
70.3
76.2 |
53.0
54.4
46.9
44.6 |
8.0
11.3
5.0
6.2 |
10.8
10.8
9.1
9.0 |
34.1
32.3
32.8
29.4 |
資料來源：1997
National Nursing Home Survey, Advance Data from Vital and
Health Statistics, No. 311, National Center for Health.
表10-5提供依機構認證種類統計的醫護人員資料。老人醫保險計劃認證下的醫療人員比例較高，表示病患病情較為嚴重。
療養院的資金來源
圖10-14提供醫院、療養院、醫師服務、處方藥及其他個人醫療保健
(牙醫及其他專業醫療服務、居家照護、藥物、耐性性醫療設備、視力保健等等)
的總
圖10-14
個人醫療保健支出分佈圖
支出
(十億美金)
年度
醫院
醫師服務
療養院
處方藥
其他個人醫療保健
資料來源：Health,
Unites States, 2002, P. 293, 294, National Center for Health
Statistics.
支出比較資料。美國人花在療養院的支出遠低於其他三種醫療保健領域，就連支出成長率也排名最後。1995年以後，美國人在處方藥方面的支出逐超越療養院支出。在資金來源方面，大多數療養院從貧民醫療保險計劃獲得給付(圖10-15)。
老人醫療保險計劃
雖然老人醫療保險計劃老年人醫療服務的主要給付機構，但由於老人醫療保計劃對於療養院設定多種給付條件，因此在2000年時，在非醫院成立的療養院方面，老人醫療保險計劃的給付金額只佔了10.3%。但事實上，由於醫院PPS核付制度的實施，使得醫院提早將病患轉至SNF機構，因此在過去幾年老人醫療保險計劃對療養院的給付金額呈現增加趨勢。圖10-16提供療養院的四個主要資金來源。
SNF的醫療照護屬於老人醫療保險A計劃的一部分。為了符合給付規定，病患必須在醫院接受至少3天住院治療，並在出院後30天內住進療養院。除此之外，醫師必須證明病患確實有接受專業護士照護的必要，否則老人醫療保險計劃不會提供給付。換句話說，老人醫療保險計劃不提供長期監護性照護
(Custodial Care)。最長給付天數為100天，其中前20天老人醫療保險計劃提供100%
的給付，從第21到100天，病患必須分擔共付額
(2003年時，每日共付額105.00美元)。然而，只有少數病患符合老人醫療保險計劃的100天給付資格。近幾年來，老人醫療保險計劃的平均給付天數為35天
(Longtermcare.com 2003)。
圖10-15
2002年非醫院設立之療養院的資金來源
貧民醫療保險計劃
48.1%
個人自付病患
27.0%
老人醫療保險計劃
10.3%
私人保險公司
8.1%
其他政府支出2.2%
其他私人機構
4.3%
*
其他政府支出包括由退伍軍人事務部提供的醫療給付。
資料來源：Health,
Unites States, 2002, P. 293, National Center for Health
Statistics, Department of Health and Human Services.
圖10-16
非醫院設立之療養院的主要資金來源
貧民醫療保險計劃及個人自付
(%)
老人醫療保險計劃及私人保險公司
(%)
貧民醫療保險計劃
個人自付
老人醫療保險計劃
私人保險公司
資料來源：Health,
Unites States, 1999, P. 289, National Center for Health
Statistics, Department of Health and Human Services.
貧民醫療保險計劃
1998年，在4,060萬名貧民醫療保險計劃受益人當中，只有4%
接受療養院治療，0.3%
接受ICF/MR治療
(DHHS 2002a, 328)，這些受益人佔貧民醫療保險總支出的29%，遠超過貧民醫療保險的住院治療支出
(圖10-17)。參加貧民醫療保險計劃和自行付費的貧民，在證實有接受復健治療的必要時，得享有老人醫療保險B計劃的給付。
住進LTC機構時，大約四分之一的老年病患獲得老人醫療保險給付。但後來只有40%
的老年病患仍可享有老人醫療保險計劃的給付，另外40%
及16.5%
的病患因為老人醫療保險過期，而分別改由貧民醫療保險計劃及私人財源提供給付。貧民醫療保險計劃方面，大約38%
的病患在住進療養院時獲得貧民醫療保險計劃的給付，但後來享有貧民醫療保險給付的病患增加至56%，大約29%
的病患由私人財源給付，另外大約13%
的病患獲得老人醫療保險給付
(Dey 1997)。愈來愈多中產階級老年人參加貧民醫療保險計劃，支付昂貴的LTC費用，貧民醫療保險計劃的適用對象不在拘限於低收入者
(Moon 1996a)。
圖10-17
貧民醫療保險支出分佈圖
(選定服務項目)
貧民醫療保險給付比例
年度
住院病患
ICF/MR機構
療養院
居家照護
資料來源：Health,
Unites States, 2002, P. 328, National Center for Health
Statistics, Department of Health and Human Services.
個人自付
個人自付是指病患自行負擔長期照護照護的情形。SNF的每日平均基本自付費用為146美元
(DHHS 2002b)。2002年，個人自付和其他私人財源給付佔療養院總資金來源的27%
(圖10-15)。許多病患均自行付費住進療養院，並在財源枯竭後，取得參加貧民醫療保險計劃的資格。康乃迪克州的一項研究報告指出，將近40%
的病患以自行付費的方式住進療養院，並在耗盡金錢後改由貧民醫療保險給付
(DHHS 1992)。耗盡這個詞不但是指花光存款，而且包括將大部分年所得用來支付醫藥費的情形。換句話說，如果病患的所得和資產超過州政府訂定的標準時，必須增加醫療支出，使其所得及資產降至州政府訂定的標準，才能取得貧民醫療保險的給付資格
(Burwell et al. 1996)。如果夫妻一方需要接受療養院治療，而另一方仍居住在社區時，貧民醫療保險原則上不適用於住在社區的配偶。
私人醫療保險
在非隸屬醫院的療養院中，只有8%
的LTC服務由私人保險公司給付
(圖10-15)。LTC保單通常都很昂貴，而且保險範圍僅及於部分項目，尤其對於需要長期照護的療養院治療更是限制重重。雖然過去幾年來私人保險公司增加了一些療養院給付項目，但在50歲以上的病患中，只有不到10%
的病患購買私人保險公司的LTC保單
(Seff 2003)。但有能力購買LTC保單的老年病患在平均所得上仍比一般上班族群低，因此保險公司必須設計的保費必須兼顧成本和病患的財力。這些因素使得LTC保單的銷售成績並不如預期般的理想。保險公司透過雇主將LTC保單推銷給年輕族群時，幾乎無法吸引年輕人的興趣。因為對這個族群來說，長期照護照護還是很久以後的事情。只有少數雇主願意推銷LTC保單，而且要求員工必須支付全額保費。1990年代中期，只有5%
的員工購買LTC保單
(Bodenheimer and Estes 1994)。由於LTC保單市場不大，保險公司無法分散風險，以致LTC保單的價格一直居高不下。
LTC資金來源的展望
進入21世紀後，LTC的服務及資金來源仍然是急需解決的社會難題。老人醫療保險計劃的目的在於對老年和殘障急性病患及後續復健治療提供給付，其適用對象不包括需要長期監護性照護的慢性病患。附加醫療保險
(請參閱第六章)
也不包括LTC服務。貧民醫療保險計劃被視為LTC病患最後的守護神。事實上，對許多住進療養院的中產階級來說，貧民醫療保險計劃無疑是最重要的福利計劃
(Vladeck 1983)。到2030年時，療養院LTC保單的自付額比例預計將增加至48%
(Friedland and Summer 1999, 53)。屆時私人保險公司LTC保單的銷售對象將只限於高所得老年人，無法吸引一般老年心的青睞
(Wiener et al. 1994)。
大部分專家都同意擴大LTC的服務範圍，但對於如何擴大以及相關資金來源卻仍缺乏共識
(Moon 1996b)。老人和貧民醫療保險計劃都承受著減少支出的壓力。高齡人口持續成長和出生率持續下降，意味著愈來愈少的勞動族群將肩負照顧愈來愈多老年人的責任。在這種社會發展趨勢下，確實很難找到解決問題的妥善辦法。
SNF及前瞻性核付制度
自從1980年代中期實施適用於短期住院病患的PPS制度以來，SNF前瞻性及混合式核付制度便引起廣泛的回響。1997年平衡預算法案授權老人醫療保險計劃規劃妥善的核付方案。1998年，老人醫療保險計劃實施PPS方案，取代過去以成本為考慮基礎的SNF核付制度。
PPS核付率反映了病患病情的劇烈程度。病情程度是依據最小資料集
(MDS) 計算而得。MDS包含一組篩選核心元件，每位病患都須接受篩選工具中每個項目的評估。MDS的資料庫包含300個核心篩選項目；機能、健康及精神狀態資料；以及治療評量資料
(Knapp 1998)。資源利用群組
(Resource Utilization Groups)
軟體第三版
(RUG-III) 運用MDS內的資料依病患的資源利用情形對進行分類。在區分資源的利用率時使用的變數包括ADL受到限制的程度和接受哪幾種醫療服務等等。一項為期六年的州際療養院個案混合暨品質驗證專案，利用所設計的模型將SNF病患歸類為同質資源利用群組
(RUG)。RUG-III依醫療需求的不同，將病患分為44大類。PPS參照RUG-III的資料的目的在於確保老人醫療保險給付只嘉惠需要醫療服務的病患，而且對SNF的給付能達到一定的公平要求
(Health Care Financing Administration 1996b)。
在新的核付制度下，SNF依照日給付率
(Per Diem Rate)
獲得給付，在RUG-III的病患分類下，不同類別的病人適用不同的日給付率，給付項目包括所有例行及輔助服務，例如治療、護理服務、藥物治療等等。PPS日給付率依工資和醫療機構的設立地點
(城市或鄉村地區)
等地理因素調整
(Just the Facts: a Look at Some PPS Basics 1998)。
參加條件
如前所述，為了取得聯邦認證資格，讓療養院能夠在老人及/或貧民醫療保險計劃下收容病患，SNF及NF必須符合一些即有標準。這些標準統稱為「參加條件」，其法源為1987年概括預算調節法
(OBRA-87)。一般認為這些標準是療養院必須遵守的最低品質標準。所有參加條件共分為17大類，總共大約有187項標準
(DHHS 1995)：
-
病患權利。這些權利包括選擇醫師的權利、病情與醫療狀況告知權、授權療養院管理資金、要求提供會計服務、個人隱私及保密權，以及提出申訴且免於報復的權利。
-
入院、轉院及出院權。病患可依據這些權利維護其轉院或出院權益，且可在離開療養院接受短期住院或治療後，再回到療養院。
-
病患的行為及機構實務。這項標準禁止療養院運用物理或化學方法控制病患，或對發生虐待病患、遺棄或以其他不當手段對待病患的行為。
-
生活品質。療養院應認同病患的獨立人格和尊嚴，並對病患表示尊重。病患在療養院中享有選擇權和自決權。例如，病患有權在吸菸區吸菸；病患及其家人可以組成團體，相互扶持和規劃活動。療養院必須在合理範圍內接受個人偏好，例如食物及室友的選擇等等，並且提供清潔、安全、舒適以及讓病患感受到家庭溫暖的療養環境。
-
病患評估。病患住進療養院時接受一次評估，之後亦將定期接受評估。療養院應對病患進行綜合性評估，瞭解病患的基本能力及醫療需求，並依據需求評估結果，製作綜合照護計劃，提供必要的服務。
-
照護品質。療養院應提供病患必要的照護與服務，確保病患獲得或維持最佳的生理、精神和心理健康。療養院應提供視聽服務，採取必要措施，避免病患長褥瘡，確保足夠的營養及水合能力，必要時應提供特別服務，並且協助病患服藥。此外，療養院還應在必要時，正確使用導尿管和鼻胃管。
-
護理服務。療養院應僱用足夠的護理人員提供必要的服務。
-
飲食服務。療養院應供營養、美味且均衡的飲食，不但應滿足病患的每日營養需求，還應遵守病患的特殊飲食規定。
-
醫療服務。病患必須在醫師核准後才能住進療養院，並且應持續接受醫療服務。
-
復健服務。療養院應在必要時提供專科復健治療服務。
-
牙醫服務。療養院應協助病患獲得必要的牙醫服務。
-
藥房服務。療養院應在合格藥劑師的諮詢協助下，提供配藥服務。
-
感染控制。療養院應制定感染控制計劃，並且保留感染事件和矯正行動記錄。
-
實體環境。療養院應遵守全國消防協會的生命安全規則，並應設置緊急電力系統，確保斷電時仍能提供電力。大樓必須提供足夠的用餐、醫療服務及休閒空間和設備。病患居住的房間必須符合面積及傢俱設施等相關規定。
-
行政管理。療養院的營運必須符合所有現行聯邦、州及地方法令的規定，且須取得州政府核發的執照。療養院的經營團隊依法應對療養院的經營和管理負責，並應指派合格的療養院管理人負責療養院的日常管理工作。護士助理必須接受必要訓練、資格審查、定期績效考核及在職訓練。療養院應指派一名醫師擔任醫療主任一職。
-
實驗室服務。療養院應提供或取得必要的實驗室服務。
-
其他服務。包括保管臨床記錄、災難及緊急事故應變、和醫院達成轉院協議等等。
總結
LTC服務包括醫療保健、社會服務及住屋，這些服務本身還可細分為多項服務，而實際服務內容須視病患個人的需求而定。慢性病有時會導致生理及/或心理障礙，有些障礙可能會影響個人的ADL及/或IADL機能。LTC服務通常被視為一種輔助服務，協助完成病患因機能障礙而無法完成的日常事務。美國各地的非正式的照護人員提供各種LTC服務。喘息照護服務
(Respite Care)
可讓病患家屬暫時獲得喘息。當病患需要的照護超過非正式照護人員的能力時，病患可選擇專業社區式服務來彌補非正式照護人員的不足，或住進LTC機構。服務項目從基本的個人機能輔助，到複雜的專業護理照護，應有盡有。有些病患需要長期監護性照護，有些可能只需要急性病治癒後的短期復原和後續治療服務，有些則需要安寧照護機構提供末期病患安寧照護。
社區式LTC服務包括居家照護、成人日間照護、成人養育照護、上門送餐服務、聚集用餐和營養輔助、家務管理、個案管理、個人緊急應變系統，及電話電確認計劃。LTC機構包括獨立及退休生活中心、居住或個人照護機構、生活輔助機構及SNF，其中有些SNF提供亞急性照護。CCRC通常提供連貫的獨立生活及機構式LTC服務。特殊照護機構收容重度智能障礙及/或發展性障礙的病患，包括老人癡呆症。LTC機構包括私人營利、私人非營利及公營機構，這些機構和連鎖機構之間可能無任何關係，亦可能建立某種聯合關係。美國療養院的平均規模為100多張病床。療養院需取得聯邦政府的SNF認證後才能收容老人醫療保險計劃的病患；療養院想要收容貧民醫療保險計劃的病患時，必須先取得NF認證。美國大部分療養院都已取得SNF和NF認證。貧民醫療保險計劃是療養院最主要的資金來源。
雖然LTC服務適合各種年齡層的病患，但服務對象仍以老年人為主，因為年齡的增長通常伴隨著慢性病、多種疾病、生理障礙及心智能力下降等症狀。當這些健康問題妨礙個人的獨立生活機能時，便需要LTC服務。LTC並非醫療體制
下的一個獨立元素，而是社區及醫療機構照護環境的一環。LTC體系就像是一座迷宮，其照護等級、服務適當性及資金來源等面向讓人看了眼花瞭亂，故須經由個案管理的方式，對LTC的服務做進一步的協調與整合。
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本章測試 |
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詞彙 |
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成人日間照護
成人養育照護
聯合及附屬
老人癡呆症
生活輔助機構
仲介安排模式
個案管理
CCRC
慢性病
整合模式
監護性醫療照護
發展性障礙
獨立分支機構 |
雙認證
機構規模
長期照護
上門送餐服務
智能障礙
NF
無認證
所有權
PACE
輔助專業人員
PERS
個人醫療照護
住院前篩選 |
個人自費病患
生活品質
資源利用群組
喘息照護服務
恢復性醫療照護
銀髮族中心
S/HMO
專業護理照護
SNF
耗盡
亞急性照護
過渡期醫療照護單位 |
複習
1.
長期照護必須個人化、整合及協調。請詳細闡述這個觀點，並說明為何長期照護必須具備這些條件。
2.
年齡不是長期照護的主要決定因素。請對此發表您的意見，並說明原因。
3.
長期照護通常延續一段很長的時間。請對此發表您的意見。近幾年的發展趨勢有何意涵？
4.
長期照護是一種醫療照護與社會服務的混合體。請舉例說明您對此事的看法。
5.
討論長期照護的預防與治療
(Theorapy) 面向。
6.
「生活品質」的含意為何？請從
(1) LTC機構提供的長期照護及
(2) 安寧照護的觀點討論生活品質的特性。
7.
長期照護機構對於急性病患的需求應負起哪些責任？
8.
精神疾病與心智障礙之間有何不同？
9.
老年族群在長期照護服務中有何意涵？
10.
社區式長期照護服務的目標為何？
11.
哪些人最可能採用居家照護的服務方式？在老人醫療保險計劃下，必須具備哪些資格才能在療養院中享有專業護理照護服務？
12.
請討論成人日間照護的三種不同模式。這三種模式有哪些共同的服務項目？
13.
長期照護的個案管理有哪些主要功能？
14.
什麼是S/HMO？哪些人接受S/HMO的服務？S/HMO提供哪些服務？其資金來源為何？S/HMO和PACE之間有哪些類似點和差異性？
15.
請簡單說明醫療機構長期照護服務的連續性。
16.
核發執照與認證有何不同？兩種認證形式為何？請分別從臨床及財務的觀點，說明執照及認證的目的。
17.
MCO為何對亞急性醫療深感興趣？醫院成立亞急性部門可獲得哪些好處？專業護理機構經營亞急性服務部門時，會遇到哪些困難？
18.
CCRC提供哪些服務？
19.
療養院的病患以老年人居多，而且在一般情況下，老人醫療保險計劃是老人醫療照護服務的主要給付來源，但為何老人醫療保險的給付額只佔療養院收入的一小部分？
20.
貧民醫療保險的保障對象為貧民，但為何愈來愈多中產階級老人需要依賴貧民醫療保險計劃來支付醫療機構的長期照護？
21.
雖然民眾可向保險公司購買長期照護險，但為何長期照護的資金來源仍將出現重大問題？
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