第九章

管理式醫療與體制整合

學習目標

˙研究美國醫療照護服務體系中的管理式醫療發展與早期組織化實體間的關係。

˙瞭解管理式醫療的觀念以及管理式醫療組織達成節省成本的方法。

˙區分管理式醫療組織的主要類型。

˙檢核不同的健康維護組織成立模式，並瞭解每種模式的優缺點。

˙瞭解整合觀念以及整合醫療照護服務體系的形成。

˙探索管理式醫療與醫療服務整合的現行趨勢與議題。

概述

        從1990年代起，基本上管理式醫療是轉變美國醫療照護服務力量中最具優勢的力量。原本有些觀察員將管理式醫療視為一種脫軌現象，但由於私人雇主開始實現節省成本，並且透過醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃，公共決策者行政管理人看到可減緩醫療照護服務費用上升的機會，所以，愈來愈多醫院就轉向管理式醫療。現在，管理式醫療巳根深蒂固地偏及全美國，同時，全世界的療照護體系也開始採用一些管理式醫療特性，改革自己傳統的醫療照護服務機制。從歷史的角度來看，作為主要趨動力量的管理式醫療可以和早期的醫療照護改革相提並論，早期的醫療照護改革就是20世紀初期的醫學轉變、20世紀中期起的私人醫療保險成立與發展、以及1960年代的主要公共醫療保險計劃的制定 (有關這些歷史轉變，請參閱第三章)。但是，在所有早期變動與這一次的變動間仍存在一項主要差異，我們發現轉變為管理式醫療必須能夠掌握早期擴展醫療照護服務之力量、以及提供服務而漸增之成本所注入不可負擔的超額量，基本上，管理式醫療企圖緊縮擴張的醫療照護成本泡沫。

        在美國醫療保險誕生後不久，藍十字與藍盾以及其他商業保險公司開始主宰醫療保險市場，醫療保險變成以雇主為基礎。但是，雇主與保險公司並沒有管理醫療服務與給付者給付方式的動機，因為醫療服務機制是從財務及保險獨立出來，所以，它成為醫療照護服務體系中的主流。但是，在沒有控管醫療服務提供與款項給付下，成本變得無法控管，唯一能控管高漲成本的方法就是將醫療服務提供及款項給付與財務及保險二項機能結合在一起，這項機能整合可透過管理式醫療予以完成。圖9-1說明醫療照護服務從支付服務的傳統費用轉變成管理式醫療的程度。

        就像任何新的努力一樣，管理式醫療經歷愈來愈多的困境，舉例來說，它受到醫院與消費者的評擊，它也面對愈來愈多決策者所制定的法規。醫療保險保費的再次提高引發管理式醫療長期在控管醫療照護成本上能力的問題，在醫院醫療、處方藥物與其他醫療照護領域上，管理式醫療本身面對如何進一步管理成本增加的挑戰。同時，在許多地區，由於政府的低保費費率，管理式醫療也脫離醫療保險計劃市場，美國醫療照護服務體系確實不斷地演變，但是，管理式醫療似乎保留著自己的中心特色。

        長期以來，醫療照護服務體系中的專業支配一直有利於市場供給面，由於管理式醫療的成長，開始朝向市場平衡需求面。

圖9-1       相較於傳統論量計酬方案，管理式醫療方案參加人數比例

佔巳保險員工數之百分比

論量計酬/管理式醫療

資料來源：Employer Health Benefits: 2002 Annual Survey, The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust.

並以二種方式進行： (1) 雇主成為提供許多管理式醫療選擇的醫療保險購買者； (2) 管理式醫療直接或間接向醫療提供者購買服務並行使龐大的購買權力。目前，市場似乎傾向在醫療照護服務提供者與管理式醫療公司間找到更好的均衡點，這些變動引發新的組織安排，管理式醫療方案與新型組織中的許多選擇，一般是以第一個字字母縮寫來辨識，成為真正的「字母湯」(Alphabet Soup)。

        藉由激發組織合併，管理式醫療名副其實地轉變美國的醫療照護服務版圖。獨立的醫院與獨立的執業醫師不斷地被醫院體系與醫師團體執業所取代，因為醫院體系與醫師團體執業合併他們的服務 (Johnson 1994)。受到管理式醫療成長與先面章節所討論之其他力量的削減，醫師與醫院開始合作而形成合夥關係，避免市場平衡錘過於擺向需求面，這些組織的聯盟與網路在此都可稱為整合醫療服務體系 (IDS)。這些體系也可稱作「組織化醫療服務體系」、「醫療照護體系」、「整合服務網」、「整合醫療服務網」、「整合服務提供者網」，組織化醫療網會因整合程度而有所不同。但是，沒有任何的標準分類方法可以補捉這些差異。

何謂管理式醫療？

        管理式醫療可定義為一種透過醫療保險參加者所需的有效服務管理、以及與服務提供者間的價格協議、或給付安排，針對醫療保險參加會員提供綜合性醫療照護服務的組織化方法。

一般而言，管理式醫療可在二個不同的背景下來討論：首先，也是比較常見的，它是指提供醫療照護服務的機制或程序，並擁有二大特性： (1) 管理式醫療整合一個組織環境中的財務、保險、服務提供與給付等機能 (圖9-2) ； (2) 管理式醫療可正式控管使用情況。

        管理式醫療也是指管理式醫療組織 (MCO)，本章後面將討論管理式醫療組織的各種形式，管理式醫療是在沒有保險公司管理風險或第三方行政管理者給付款項的服務下提供醫療照護服務的組織，對於服務的提供，MCO可使用自己或其他簽約的提供者、或者結合兩者。

財務

        保險費是以雇主與MCO間的合約協議為基礎，通常每一位保險參加者的固定保險費包含所有契約中所規定的醫療照護服務。

保險

        MCO可發揮像保險公司承擔所有風險的機能，換句話說，在所提供的總服務成本超過從固定保險費中所收取的收入時，則MCO就要承擔財務上的責任。MCO保留大約17至20%的保險費款項來管理風險及涵蓋行政管理費用，剩下的部分則花費在醫療照護服務上 (圖9-3)。

＊     Feldstein (1994年) 提出大約有15%分配在保險與行政管理上，40%則分配在醫療機構上 (醫院、門診外科中心與護理之家)，40%分配給醫師，5%分配在藥房與附屬的服務上。

圖9-2       透過管理式醫療的醫療照護服務機能整合

圖9-3       保險費在保險與醫療服務上的分配情形

醫院/保險/基層醫療照護/專科醫師

資料來源：W.A. Zelman, The Changing Health Care marketplace: Private Ventures, Public Interests, P. 55, © 1996, Jossey-Bass Publishers.

        MCO透過較低的保險費及更廣泛的服務成功地打敗傳統保險方案，鑑於傳統保險方案只有在有人生病或有需要醫療評估與治療的病情時才會給付服務。所以，MCO都包含維持身體健康的身體檢查。

服務提供

        MCO承諾提供綜合的服務項目，包括：預防性服務、非臥床醫療、住院醫療、外科手術、以及復健服務。在理想的情境中，MCO應經營自己的醫院與門診診所，並雇用自己的醫師，許多MCO實際上的確以薪資方式來聘雇自己的醫師，有些大型MCO則與醫院或團體執業合併。但是，大部份的MCO都與醫師、診所及醫院建立契約關係，這些醫療提供者各自獨立營運，但又透過契約而與MCO有所聯結。

        MCO通常遵循在新市場建立廣大地理網的市場策略，為了進入廣大的地區性市場，MCO必須贏得雇主的信任以爭取更多的參加者。為了滿足不同地區人口的醫療需求，MCO與在各個MCO取得雇主簽約之地區巳執業的地方醫療提供者簽訂合約。許多年來，MCO發展出一個醫療提供者網，他們在無法與執業模式和方案原理以及成本高效益皆符合標準的醫療提供者續訂合約下，而持續「縮緊」醫療網 (Hoy et al. 1991)。

給付

        MCO對醫療提供者提出三種給付方式：論人計酬、折扣費用、薪資。對MCO而言，這三種方法都有分擔風險的作用，只是分擔的程度不同罷了。但對醫療提供者而言，分擔風險卻帶來更多的負擔，使醫療提供者更清楚地瞭解成本並能抑制不必要的使用，有時，

有限的服務費用會用在專科醫療服務上。

        依據論人計酬 (Capitation) 方法，醫療提供者可取得每位參加者的每月固定金額之給付款項，這筆款項通常稱為每位會員每月 (PMPM) 的給付款項。醫療提供者取得每位參加者的論人計酬費用，不管參加者是否使用醫療照護服務，也不管使用的服務量，醫療提供者有責任提供在醫療上被判斷為必要性的所有醫療照護服務。因此，依據論人計酬方法，風險會從MCO移轉至醫療提供者身上。論人計酬是論量計酬的對照方法，在論量計酬方法中，醫療提供者可針對所提供的每項服務個別請款，醫療提供者會在提供任何服務前取得給付款項 (圖9-2)。值得注意的是針對醫院的前贍性給付可視為論人計酬的特殊案例，給付款是依據事先決定的標準 (例如：診斷關聯族群 (DRG) ) 予以固定，將醫院置於風險上可作為減少住院天數與維持成本減少的動力。

        MCO所使用的第二種給付協議是折扣費用，這種協議方式可視為論量計酬的修正形式，在提供服務後，醫療提供者可針對每項服務個別向MCO請款。但是，取得的給付款項則依事先協商的折扣表而定，這種事先協商的費用表稱為費用表 (Fee Schedule)。在此情況下，風險是由MCO承擔，但是MCO可以支給折扣費率來降低成本，醫療提供者同意折扣自己的一般費用來交換MCO所帶來的業務量。

        第三種給付方法是薪資，這種方法通常要搭配獎金或扣繳款，在此情況下，醫療提供者是MCO的員工。舉例來說，醫師收到固定的薪資，在年終時，就會有一筆錢根據使用情況或其他績效評量方法而以獎金形式分配給醫師。從經濟的觀點來看，醫師僅收到部份最前面的報酬，剩下的部分則保留並在符合特定績效標準時才予以支付，因此，在此種給付方式下，風險再一次從MCO移轉至醫師身上。

        值得注意的是成本遏制並不是管理式醫療所唯一要達成的目標，雖然成本遏制的潛在性是促使管理式醫療驚人發展的趨動力。一份針對醫師與雇主所作的調查顯示，MCO和醫療提供者在七項管理式醫療的基本要素上具有共識 (Business Word Inc. 1996)。這七項特性包括：成本遏制、品質與成本的負責任態度、健康成效與醫療品質的衡量方法、健康提升與疾病預防計劃、資源消耗管理、消費者教育計劃、以及持續性的品質改進方案。

管理式醫療的演進

管理式醫療的概念並不是新的概念，即使廣泛地採用此概念是新的現象。管理式醫療所根據的原則巳經存在一個世紀之久 (請參閱第三章管理式醫療原型的討論)，管理式醫療是結合醫療保險、契約式執業與預付式團體執業等概念的產物。

主要概念巳從醫療機構 (被輕蔑地稱作醫學企業實務) 演化至第3章所討論的契約式執業與預付式團體執業，甚至在私人醫療保險變得廣泛之前，這些醫療執業偶爾就會被作為提供特定族群醫療照護服務的成本效益方法。

基本的演進概念

        1929年，私人醫療保險在Baylor醫院開始成為一個預付方案，針對每個月所預定的固定費用，Baylor與後來的其他醫院開始提供住院服務。因此，最初的醫療保險方案之財務結構是以論人計酬為基礎，由於醫院承擔所有風險，所以，醫院實質上扮演著保險公司的機能。但是，醫院會計師並不熟悉可精算的風險判斷，在幾年內，保險機能就被藍十字委員會 (後來成為藍十字協會) 所接管。即使在此特殊情況下，在相同組織實體內，結合保險與醫療服務的想法並沒有持續太久，這個概念就開花結果了，後來的保險模式仍保有保險與給付機能，但卻放棄醫療服務的機能，它讓被保險人決定自己取得醫療服務的場所，這種分裂受到偏好論量計酬體系的醫療機構成立所影響，因此，給付機能也從論人計酬修正為論量計酬。

        契約式執業以吸收特定參加者族群，使論人計酬的概念更進一步，雇主是以預定的每位參加者費用而與一間或多間提供醫療照護服務之提供者簽訂合約的金主，參加者就是員工，預付式團業執業則為另一種方式。首先，它保有論人計酬、醫療提供者承擔風險、以及特定由雇主資助醫療照護契約之參加者族群等原則，它還增加了綜合性服務的規定。

        早期MCO採行預付團體執業的概念，為了達到更高的成本效益，所以採用各種使用控管方法。基本上，使用管理是管理式醫療的「管理」部分，後來，MCO採用各種給付與醫療服務提供機制，而因產生不同的管理式醫療方案與MCO形式，在圖9-4中，概述了後來在MCO發展達到高潮的概念進化。

替代性安排與變化

        商業保險公司是私人醫療保險市場的首要給付者，但是，在有些選擇的大型都市市場中，獨立的預付團體執業方案變得盛行。第一個方案－華盛頓團體醫療協會 (在1937年時成立於華盛頓) 受到AMA的反對，但後來發現AMA觸犯貿易限制的罪行 (Raffel 1980, 124)。這項裁定成為為其他預付團體執業方案成長鋪路的主要關鍵，其中最有名的是1942年成立的凱撒永久醫療計劃、1947年成立的普吉灣團體醫療保健合作醫院、1947年成立的大紐約醫療保險方案、以及1957年成立的明尼亞波里團體醫療方案 (Macleod and Prussin, 1973)。

圖9-4       管理式醫療的演進

醫療保險                                 論人計酬

                                                由醫療提供者承擔風險

正如Baylor方案所提到的，醫療保險在發展初期結合了醫療體制中的保險、醫療服務提供和給付等功能，但這種最初概念的進一步演進受到大型醫療組織的反對。然而，契約式執業體制卻無視於保險公司的存在，朝著整合這些功能的目標邁進。

契約式執業                             特定參加者組成的團體

                                                論人計酬或薪資

                                                由醫療提供者承擔風險

預付式團體執業                      綜合性服務

                                                特定參加者群組

                                                論人計酬

                                                由醫療提供者承擔風險

管理式醫療                             使用控管

                                                綜合性服務

                                                特定參加者群組

                                                論人計酬、折扣費用或薪資

有限的服務費用

有限的醫療提供者選擇

與醫療提供者一起承擔風險

                                                對醫療提供者的財務激勵

                                                方案執行的負責任態度

大紐約醫療保險方案成為最成功的醫療保險計劃之一，它透過家庭醫師與專科醫師的組織式醫療體來提供綜合性醫療服務。但是，它是透過藍十字來提供醫院保險，凱撒永久也提供綜合性醫療服務，此外，它也藉由簽訂服務契約來執行醫院的控管權，它相當強調預防性醫學，它似乎也採用機制。例如：懲治醫師、抑制過度的醫院使用情況 (Mechanic 1972, 107; Raffel 1980, 415)，後來，凱撒永久成為健康維護組織 (HMO) 的典範。

        1973年的健康維護組織法案 (HMO法案) 是在尼克森執政期間通過的法案，它的目標是提供聯邦資金，成立及擴展新的HMO並激勵HMO的成長 (Wilson and Neuhauser 1985, 206)。支持HMO成長的基本理由是因為我們相信作為傳統論量計酬醫療業務之替代方案的預付醫療照護可刺激醫療保險方案間的競爭、提升效率、以及減緩醫療照護支出的增加率。

HMO法案也規定擁有25位及以上之員工的雇主若在自己的地理範圍內可取得下應提供一個HMO替代方案，此目標就是在1976年時成立1,700個HMO以服務4,000萬名會員 (Iglehart 1994)。1976年時，僅有174間HMO成立，參加者人數為600萬人 (Public health Service 1995, 242)，在1977年時，其中，僅有4%以工作為的保險參加管理式醫療方案 (Gabel 1999)，到了1970年代末期，HMO參加人數仍維持在1,000萬人以下。

        在1980年代間，管理式醫療的成長相當緩慢。但是，在像是加州與明尼蘇達州等州，管理式醫療的成長卻比美國其他地區更加迅速。MCO間的競爭引發新型的管理式醫療，為了區分彼此的差異，有些新的組織採用不同的給付方式。舉例來說，特選醫療提供者組織 (PPO) 是使用折扣費方給付方式來取代論人計酬來區分，其他的MCO則以醫療照護提供者所組織的方式來作區分，仍有些MCO提供參加者可在以契約與組織聯盟的醫療提供者、或者沒有聯盟的醫療提供者間作選擇。來自商業保險公司的競爭促使MCO採行能讓自己更具成本效益的方法，因此，MCO採用各種方法來積極地監控使用情況，以便控制醫療照護成本，由於管理式醫療所引進的基本使用控管概念就是基層醫療照護把關，在把關下，病患起初要先看基層醫療照護醫師，然後再由基層醫療醫師根據需求而將病患轉介至二級醫療服務。

管理式醫療組織的評鑑認證

        管理式醫療現在成為為美國多數人管理醫療照護的主要手段，國家品質確保委員會 (NCQA) 在1991年開始評鑑認證MCO，評鑑認證開始針對MCO品質的標準化目標資訊有所回應，因此，參加評鑑認證計劃是志願性的，但是，約有一半的方案都參加評鑑認證。為了取得評鑑認證，MCO必須符合NCQA標準是否符合，則由醫師與管理式醫療專家的審核程序與評量而予以決定，此程序受到國家醫院監督委員會所監管。評鑑認證結合擁有五個等級 (優良、可推薦、通過評鑑、暫時、否定) 的評等制度 (NCQA 2003)，醫療保險方案中的較高品質與贏得市場佔有率的評鑑認證結果顯然是混合結果 (Dean and Epstein 2002)。

管理式醫療的成長

        管理式醫療的成長反應出提供醫療保險成本與服務給付的增加，在1970年代與1980年代期間，醫療照護的成本大幅增加。

主要是因為論量計酬體系具有產生高於必要性成本的內在動機，管理式醫療可解除日益漸增的成本負擔，有些證據顯示至少在最初時，管理式醫療也處於利用醫療照護提供者被削弱的經濟地位。

論量計酬的瑕疵

未控管的資源利用

        依據先前佔優勢的論量計酬醫學業務，醫療照護的使用與支付給醫療提供者的給付款項，特別沒有受到限制。在由專科醫師主宰及缺乏基層醫療把關的制度中，病患可隨意地尋求任何醫療提供者，從專科醫師所取得的醫療照護以及精密科技的使用都給病患一種高品質的印象，競爭就是受到這種印象而產生，而非因成本而起。醫師與醫院提供最新科技及最具吸引力的醫療環境來爭取病患 (Wilkerson et al. 1997)，在論量計酬的體系中，因為醫療提供者藉由提供更具醫療必要性 (醫療提供者引發之需求) 的服務來增加收入，所以，醫療提供者有創造高使用率的動機。

未控管的價格與給付

        在傳統的意義中，醫療保險習慣像其他類型的保險 (例如：汽車保險) 一樣地運作。保險費反應出保險業者所預期的風險，未來保費的調整則受到雇主 (經驗評等) 或社區 (社區評等) 使用上的經驗所影響 (請參閱第六章針對經驗評等與社區評等說明的「保險機能」內容)，保險公司不須負責提供巳保險的醫療服務、或者承擔醫療品質之責任。同時，保險公司幾乎無法控管醫療提供者所請款的價格、或者病患對服務的使用。醫療提供者依據論量計酬針對保險提出逐項的請款請求，保險公司只是請款的被動給付者，它給付醫療提供者所請求的任何款項，由於保險公司只能基於前一年度的使用情形來增加後一年度的保險費，所以，保險公司幾乎沒有控管成本的動機。

著重疾病而非健康

        傳統的保險僅有在保險請款單中指出特定診斷時才會針對服務而予以給付，預防性檢查的問診並未包含在保險項目內，論量計酬體系呈現出次要而更大的問題。傳統的保險在病患住院治療時才會提供更完整的保險項目，同時，醫師在病患於醫院接受治療時才能取得日常醫院看診的給付。因此，對醫師而言，將病患置於醫院才更有利可圖，而病患才能取得更廣泛的醫療照護 (Mayer and Mayer 1984, 15-16)。

管理式醫療的成本訴求

        主要因為論量計酬的瑕疵，因此，透過傳統保險的醫療照護服務提供導致醫療照護的成本快速提高。

在1970年代與1980年代期間，試用各種成本控管方法，但是，成果卻有限。在管理式醫療開始形成時，管理式醫療的概念主要就是用來對抗論量計酬的醫學，到1980年代，HMO是管理式醫療的主要形式，來自HMO 的價格競爭通常稱作「影子價格機制」。在影子價格機制中，HMO可提供比論量計酬方案還多的給付以及較低的保險費 (Zelman 1996, 2)，但在此階段中，管理式醫療方案卻限制訴求，可選擇自己的醫師或醫院的保險方案所保險的人認為參加這些會限制這些選擇的方案並沒有什麼利益。同時，多數的醫療提供者也認為加入限制自己潛在收入或改變執業型式的MCO沒有什麼利益 (Wilkerson et al. 1997)，在大多數的情況下，雇主仍然被動。

        在1980年與1990年間，私人醫療保險的平均總成本達到12%以上的年費率 (圖9-5)，由於保費不斷地升高，經濟的現實迫使雇主從傳統保險方案轉換為管理式醫療。在1990年代期間，低保險費成本的持續需求進一步強化這種轉變，在美國人口之中，在有雇主資助的醫療保險下，參加各種管理式醫療方案的人口從1988年的27%一下增加到1998年的86%、以及2002年的95% (請參閱圖9-1)。

醫療提供者被削減的經濟地位

間接來看，醫療照護服務體系的超額容量也會造成管理式醫療的成長 (McGuire 1994)，

圖9-5       1980年至1995年間，醫療保險 (私人雇主) 成本的成長

以十億美元計/年度

總計/雇主分攤/員工分攤

資料來源：Health, United States, 1998, P. 348, National Center for Health Statistics.

在一開始時，這也許是真的，因為在1980年代引進的貧民醫療保險計劃前贍性給付體系對醫院經濟有顯著的影響。以空病床的形式留下相當大的未使用容量，醫院的議價權力大幅削減，醫師起初表現出相當反對管理式醫療，但是，由於醫療照護的財務迅速轉向管理式醫療，所以，醫師不再反抗愈來愈大的氣勢，在大部分的情況下，他們保有參加或完全退出的選擇權。

管理式醫療的成本控管方法

        管理式醫療體系將醫療提供者組織成連貫的網路並整合財務、保險、服務提供與給付機能而具有控管成本的潛在力量。首先，透過排除保險與付者中介，MCO節省一些成本，第二：MCO藉由與醫療提供者分擔風險或者從醫療提供者手中取得折扣來控管成本，風險分擔提升了具經濟效益的醫療照護服務。因此，風險分擔是一種使用控管的間接方法，第三：成本節省可以藉由協調廣泛的病患服務項目與監督醫療以決定在最具成本效益環境中的適當服務項目來達成 (Health Insurance Association of America 1991, 4)。舉例來說，透過強調門診服務，MCO達成較低的醫院使用率，HMO強調以預防及早期發現及治療較嚴重疾病的服務以及省錢的低成本預防性服務，有些證據顯示HMO方案比非HMO方案比較少使用高成本的醫療程序 (Miller and Luft 1997)。

        雖然管理式醫療所採行的許多成本控管方法受到讚賞，但是，其他的結果並未如此值得讚美，大部分的醫療提供者發現在面對無數方案的強勢時相當複雜，無效率而產生的巨額款項，都是因為那些必須處理各方案之規定與程序間差異的醫療提供者而產生。另一項問題是許多與醫療提供者間的契約並不含括一些服務。舉例來說，開創門診的實驗室服務成為一般的業務，許多MCO使用大型國立實驗室連瑣中某一機構，例如：對病患與醫療提供者而言具有特定不便的SmithKline或Roche。第三個無效率部分就是在MCO拒絕一項服務時，病患與醫療提供者必須經過的冗長上訴過程，簡單地說，管理式醫療並不是永遠都會產生病患與醫療提供者所希望見到的具良好協調且合作無間之體系 (Southwick 1997)。

        MCO利用各種方法來監督及控管服務的使用情況，使用管理必須有： (1) 針對特定病情而須具有醫療必要性之服務所作的專家評量，上述的評量可確保減少不必要的服務。 (2) 它必須能決定在維持滿意的品質標準下，可以最便宜的成本來提供的服務項目。 (3) 它必須審核醫療程序與病患病情的變化，以便在必要時修正醫療治療程序。

機構性的住院服務使用管理具有優先地位，因為這項服務佔總醫療照護方案費用的40%或上以 (Kongstvedt 1995)，一般用在使用監督與控管的方法為：

        ˙選擇限制

        ˙把關

        ˙個案管理

        ˙使用評估

        ˙執業概況研究

        並非所有MCO都會利用這些機制來控管使用情況，一般而言，HMO採用比其他的管理式醫療更嚴格的使用控管方法。

選擇限制

        如先前所討論的，傳統的醫療保險讓被保險人可自由地選擇任何醫療提供者，不管是全科醫師或專科醫師，這種不嚴謹的作法導致過度使用服務，多數的管理式醫療方案都會針對病患取得醫療照護的地方以及對象有所限制，病患仍可選擇醫師，但是選擇只限於參加方案的醫師。這些醫師都是MCO的員工或者MCO與他們簽約，與MCO正式結盟的醫師皆列於MCO的醫療小組名單 (Panel) 內。封閉式醫療小組名單 (Closed-Panel)  (又稱為封閉式醫療途徑或網內工作小組) 方案並不允許參加者使用醫療小組名單外的醫療提供者 (Feldstein 1994, 162; Hoy et al. 1991)。從醫療小組名單外的醫療提供者中所取得的服務並不涵蓋在封密式醫療小組名單方案內，另外，開放式醫療小組名單 (Open-Panel)  (又稱為開放式醫療途徑或網外選擇) 方案則同意可尋求醫療小組名單外的醫療提供者之途徑，但參加者幾乎還是須支付較高的自費費用。

        由於MCO對自己醫療小組名單內的醫療提供者有較大的控管權，所以，相較於允許取得醫療小組名單外之醫療途徑的方案。封閉式醫療小組名單方案更容易管理使用情況，從參加者的角度來看，有限的醫療提供者選擇就有較低的自費費用。但缺乏醫師選擇則與消費者不滿意自己的醫療保險方案息息相關 (Berenson 1997)。

把關

        把關 (Gatekeeping) 是基層醫療照護醫師協調參加者所需的所有醫療照護服務的一種方法，它也是控管使用情況的一種手段。管理式醫療參加者選擇基層醫療照護醫師，所以，基層醫療醫師成為提供基本醫療與協調參加者所需之所有醫療照護服務的第一個接觸的人。醫師通常會採用護理執業人員或助手來提供綜合性的病例管理，包括：像是電話諮詢、藥方記錄與血壓監看等服務。把關強調預防性醫療、定期性身體檢查、以及其他基層醫療照護服務，只有在基層醫療照護把關者轉介下才會提供二級醫療服務，例如：診斷性化驗、專科醫師的諮詢、入院許可。在把關方法下：

基層醫療醫師成為進入醫療照護服務體系的入口，基層醫療照護醫師控管取得更高階醫療服務的途徑，因此，而有「把關者」的稱號，圖9-6說明基層醫療照護把關的角色。

個案管理

        把關是基本的個案管理類型，個案管理在病患有複雜的問題及需要各種長期的醫療及社會服務時更具重要性。例如：後天免疫缺乏症候群或愛滋病 (AIDS) 、脊髓損傷、骨髓移植，這些病患可能需要更頻繁的二級與三級醫療服務，而基層醫療照護可能只是偶爾才需要。在此情況下，基層醫療照護把關者無法適當地協調病患的醫療，MCO可使用受到特別訓練的個案管理人來協調及監督服務。在個案管理中 (Case Management)，擁有可用醫療照護資源知識且有經驗的醫療照護專業人員 (例如：護理執業人員) 可監督病患的醫療照護，在向一級及二級醫療提供者諮詢下，個案管理人可判斷在最適當以及最具成本效益的環境中，病患所需及安排的服務項目。個案管理人也可以提供病患及家屬支援及資訊 (Williams and Torrens 1993)。

圖9-6       透過把關的醫療協調與使用控管

醫院入院許可/精神醫療轉診/個案管理/MCO參加者/診斷化驗/專科醫師諮詢

把關/基層醫療照護服務/二級醫療照護轉診

服務的提供會定期評估以確定服務的適當性與效力，圖9-7說明個案管理模式。前置的個案管理方法有時非常重要，舉例來說，產前醫療照護可能牽涉初期高風險懷孕的鑑定，積極的協調與適當的介入可增加有好成果的機會，在驚人的新生兒加護醫療成本下，只要有一些改善的結果就能大幅節省成本 (Kongstvedt 1995)。

使用評估

        使用評估 (Utilization Review)  (UR) 是評量服務適當性的一種程序，它有時會被誤解為否定服務的一種機制。但是，它的主要目標是在評估每一個病例，並決定最適當的服務層面與提供服務的環境、最有效的醫療服務方法、以及規劃後續醫療的需求。使用管理可廣義地分成三類：前贍性、同步性與回溯性。

圖9-7       醫療服務使用上的個案管理機能

復健/診斷化驗/居家照護照護/長期醫療/精神醫療/基層醫療提供者/MCO參加者/專科醫師/外科評估/門診外科/住院治療/住院外科

個案管理/監督/協調/支援/資訊

前贍性使用評估

        在此方法下，使用的適當性可在實際提供醫療服務前判斷。前膽性UR的例子如：基層醫療把關者在決定是否將病患轉介專科醫師的判斷，但是，並非所有管理式醫療方案都會使用把關者，有些方案要規定參加者或醫療提供者須事先向方案管理人員請求服務的授權 (也稱為事先認證)。現在，多數的方案都事先制定臨床方針，以便判斷服務的適當性。醫院入院的事先授權與外科程序的第二個意見都是前膽性UR的類型，在因急診而住住住院設施的情況下，方案通常規定要在24小時內通知。

        前膽性評估的一項目標就是預防不必要或不適當的制度化，但也具有其他的機能。它可告知同步性評估系統將發生的情況，並且，也可以讓同步性評估可就出院準備服務作準備，在潛在複雜及昂貴的個案中，它可告知個案管理來評量及接管個案 (Kongstvedt 1995)。

同步性使用評估

        一般而言，MCO很少拒絕住院入院的申請，但可能會執行嚴格的同步性使用評估，以便限制住院天數 (Mechanic 2001)。同步性UR發生在醫療照護使用期間內判斷適當性的時候，最常見的例子就是與住院時間監控及出院準備服務相關事宜，當病患住院時，通常會事先授權一定的住院天數，然後，再由受過訓練的護士監控病患的狀況，並和醫師一起評估病情是否有須要再住院。此時，就會決定授權或拒絕額外的天數，UR護士也會協調出院準備服務等事宜。

        出院準備服務 (Discharge Planning) 應該屬於全面性治療方案的一部分，包括：病患的住院天數、可能的預期結果、出院時是否符合任何特殊規定、以及須滿足的需求等之評估 (Kongstvedt 1995)。舉例來說，若病患因髖骨骨折而住院時，則針對復健醫院、或專業護理設施是否對恢復性醫療更為適當之評估是非常重要。病患若需要專業護理設施的照護，則出院時準備服務必須確定是否能取得適當的復健服務、以及方案能給付長期醫療環境下所進行的復健治療多久，出院準備人員應該與個案管理人一起規劃後續的居家照護服務、以及對耐久性醫療設備的需求，其目標就是「有條不紊地作好準備」，以便在最低成本與病患最大利益下提供連續性的服務。

回溯性使用評估

        回溯性UR是指在服務提供後管理使用情形，此評估方式是根據醫療記錄的檢核以評量醫療照護的適當性，評估可能與個人病例的評量有關。

大筆款項也要評估請款帳單的精確性，回溯性評估也與決定模式的使用資料分析有關，這種模式可能是醫療提供者特有的模式。例如：相較於其他的醫療提供者，特定的醫療提供者可能表現過度使用的模式 (Kongstvedt 1995)。模式評估通常可向醫療提供者提供回饋，激勵性競爭 (例如：獎金) 通常與模式評估在影響醫療執業行為上息息相關。分析結果也顯示所有方案從先期或從巳建立的醫療實務規範中產生的變動，此統計資料有助於修正行為之進行以及後續進展之監管。

執業概況研究

        執業概況研究 (Practice Profiling) 也稱為「概況監控」，它是指醫療提供者特有業務模式的發展、以及個人業務模式與一些基準的比較。就如先前所討論的，執業概況研究可能是回溯性UR的副產品。大部分，這種概況可用來決定醫療提供者的權限是否符合方案的管理式醫療原則與目標。概況報告也可用來作為醫療提供者的回饋，以便醫療提供者可修正自己的醫療行為或其他的用途包括：確定方案可將特定類型病例轉介的專科醫師、察覺詐欺與濫用、以及決定著重UR計劃的方式 (Kongstvedt 1995)。

        醫師在自己的業務受到監督時變得相當緊張，他們可能認為用來評量自己工作的標準並不會考量任何情有可原的情況，並且認為他們的命運決於在內容乏善的報告上。而對MCO而言，呈報個別醫師的能力成為懲戒不順從醫師的有力工具，但是，重大的醫療照護必須在利用醫師特有報告時才能執行，行政管理人員必須查看資料的背面並調查績效呈報的原因。我們必須瞭解比較基準如何制定，從所有醫療照護資源消費及結果的角度來檢核醫療提供者的行為、以及採行各種績效評量方法也相當重要 (Kongstvedt 1995)。根據最近的研究顯示，約有一半的醫師受到執業概況研究影響，所以，執業概況研究肯定是可改善品質與效力的一項有用工具，但是，有40%的醫師表現出五味雜陳的感覺 (Reed et al. 2003)。

管理式醫療組織的類型

有三大因素造成各種管理式醫療方案的發展，第一是醫療提供者的選擇，在1970年代，HMO是MCO中最常見的類型，但是，HMO方案卻隱含缺點，特別是與醫療提供者選擇有關的事項。提供更多選擇的MCO方案主要是與受到更多限制的HMO方案相互競爭，不同的服務安排方式也會導致不同的MCO形式，因為沒有任何單一的方式可將醫療提供者置於醫療服務網內。給付與風險分擔則是第三項主因，這些可變因素促成各種管理式醫療方案與各種HMO模式的發展。

        直到1988年左右，各種MCO類型變得相當明顯不同，從那時候開始，傳統醫療保險與管理式醫療間的差異大幅縮小。舉例來說，許多傳統上限制會員只能參加所指定之醫療提供者 (封閉式醫療小組名單) 的HMO，現在都同意會員可以較高的費用使用未加入HMO的醫療提供者，上述的方案一般可稱為醫療服務點 (POS) 方案。同樣有些曾經無限制地提供取得醫師與其他醫療提供者服務途徑的PPO，雖然在提高參加者費下，但仍執行把關者體系、並在核付安排上增加財務風險項目。最後，大部分的傳統保健與自家保險方案現在也結合一些曾只在HMO與PPO發現的使用管理特性 (Wagner 1995)，同時，許多商業保險公司也發展自己的HMO、PPO與POS方案。

        保險保險費在HMO方案中最低，但是，HMO與其他看起來比較自由之方案間的差異，並不如大家所預期的如此大，特別是針對家庭方案的個案。但是，其他的因素也會增加醫療照護成本，HMO與POS方案內容更為廣泛，反之，傳統的論量計酬方案則範圍最小，HMO方案通常沒有自付額，反而其他方案則含有被保險人須在方案給付服務前每年支付的給付額，HMO方案的其他自費費用 (例如：共付額) 也比其他方案低。

        下一章節則將說明各類MCO在首次打入競爭市場時的特性差異，對於個別的MCO而言，有些可區別的特性仍保有真實性。但是，許多MCO間的差異愈來愈模糊不清，這是因為這些MCO可提供各種不同的管理式醫療產品。

健康維護組織

        健康維護組織通常也可稱為HMO，直到商業保險公司發展PPO與HMO相互競爭，HMO一直是最常見的MCO類型，HMO可從它著重健康照護、以論人計酬方式給付、封閉式醫療小組名單的使用、以及負責任的態度來與他類型的方案作區分。

1.       在傳統的體系中，醫療保險只有在有人生病時才會給付醫療照護，HMO不僅在生病期間提供醫療照護。也提供各種服務，協助人們維持自己的健康，因此有「健康維護」組織的稱號，HMO相當強調預防性服務，例如：定期檢查。

2.       每位成員每月 (PMPM) 的固定費用提供取得完整醫療照護服務的途徑。這些服務的使用是由HMO協調及管理，主要是透過基層醫療照護把關者。

3.       所有醫療照護必須從加入HMO的醫院、醫師與其他醫療照護人員中取得。專科服務 (例如：精神醫療與藥物濫用治療) 也常常獨立承保，

獨立承保 (Carve Out) 是一般論人計酬外的特別契約，並由MCO個別資助。

4.       HMO負責確保服務是依據特定制定的品質標準來提供。

在1990年代初期，HMO參加人口成長快速 (圖9-8)。其他類型的管理式醫療方案 (以PPO和POS方案最著名) 後來也開始普及，HMO開始被參加者排斥，因為這些方案是最具限制的方案，自1990年代中期起，大眾傾向於喜歡給予參加者更多選擇醫師自由的方案。

HMO有四種常見模式：醫療人員、醫療團體、醫療網與IPA。其中主要的不同點在於他們對會員醫師的安排，有些HMO因為混合的特性而無法剛好分類在這四種模式之中，這些HMO有時稱為混合模式 (Mixed Model)  (Wagner 1995)。他們同時也具有組合各種大型醫療團體執業、小型醫療團體執業以及獨立執業醫師的特色，其中，多數的HMO則與一些MCO簽約 (Zelman 1996, 24)。

醫療人員模式

        醫療人員模式 (Staff Model) 下的HMO聘用自己的支薪醫師，根據醫師的生產力與HMO的績效，薪資可加上獎金，醫師只為自己的雇主HMO工作，並向HMO參加者提供服務 (Rakich et al. 1992)。醫療人員模式下的HMO須聘雇所有常見的專科醫師，以滿足會員的醫療照護需求，並針對稀有需求的服務而與選定次專科簽訂契約。

圖9-8       HMO方案中所保障的參加員工比例 (選定年度)

佔所保障員工之比例/年度

資料來源：Employer Health Benefits: 2002 Annual Survey, The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, 2002.

HMO經營一間或多間設有醫療診療室的非臥床性醫療設施，並聘雇支援醫療人員，同時還有附屬的支援設施，例如：實驗室與放射科部門，在大部份的情況下，HMO會針對住院服務項目和區域醫院簽約 (Wagner 1995)。

        相較於其他的HMO模式，醫療人員模式下的HMO對醫師的執業模式具有更大的控管權，因此，就更容易監控使用情況。對參加者而言，這些HMO也具有「一次購足」的便利性，這是因為大部分的常見服務都是位在相同的診所內 (Wagner 1995)。

        醫療人員模式下的HMO也有一些缺點，固定薪資費用比較高，使得這些HMO必須吸收大量的參加者以負擔營運費用，參加者通常在選擇醫師上受到限制。運用醫療人員模式的概念，擴展至新市場須要雄厚的資本額 (Wagner 1995)，由於上述的缺點，醫療人員模式就變得最不受歡迎。在國內，醫療人員模式下的HMO數量持續減少，從1998年的30間 (佔所有HMO的3.3%) 減少至2001年的16間 (佔所有HMO的3.0%)  (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。

醫療團體模式

        醫療團體模式 (Group Model) 下的HMO會與多元專業團體執業或個別地與一間或多間醫院簽約，並提供會員綜合性服務。團體執業中的醫師都是由團體執業所聘雇，而不是HMO，HMO通常支付團體執業中所有項目的論人計酬費用，以便醫師能向HMO會員提供服務。團體執業可能是獨立的醫療執業，在獨立的團體執業中，醫師通常也可治療非HMO會員之病患。在不同的情境下，HMO可擁有自己的團體執業，作為一個與HMO有行政管理關係的獨立企業，在此情況下，團體執業可特別只向HMO會員提供服務，與團體執業間的專屬契約使得HMO更能控管使用情形。

        即使在非專屬契約下，HMO仍可為團體執業帶來許多業務。而團體執業則就財務條件與使用控管上賦予HMO相當的權利，大型團體常會吸引HMO，因為他們能就一份契約而提供較多的醫師群，但是，在契約遺失時，大型團體契約就會不利於HMO。至於其他優點，HMO可避免固定薪資與設施的大量支出，並與有信譽的多元專業團體執業間的聯盟，通常可讓HMO增加光彩，並可在參加者的心中形成品質認知，另一方面，參加者可以發現醫師的選擇上受到限制。

醫療網模式

        在醫療網模式 (Network Model) 下，HMO與多個醫療團體執業簽約，這種模式特別適合大都會地區與廣泛的團體執業所在地區，最常見的醫療網模式安排是只與基層醫療照護醫師的團體執業簽訂合約，參加者通常可從這些團體中選擇醫師。

每一個團體可依據參加者人數取得論人計酬費用之款項，團體有責任提供所有的醫師服務，它也可轉介給專科醫師。但在財務上，團體必須負責針對任何轉診核付專科醫師，在有些情況下，HMO可與專科醫師小組簽約，此情況下，轉診僅會轉介給醫療小組名單中的醫師 (Wagner 1995)。通常醫療網模式提供比醫療人員或醫療團體模式更多的醫師選擇，而主要的缺點就是控管力量的削減。

獨立醫療執業協會 (IPA) 模式

        在1954年，聖華金郡立醫療照護基金會於加州史塔克頓市成立，轉變了預付團體執業方案，轉變的方案成為IPA模式 (IPA Model) 的原型，並最早由聖華金郡立醫療協會所實施 (MacColl 1996, 20-24)，由於組織化醫學的政治壓力，此種模式下的HMO之形成特別放入1973年的HMO法案中 (Mackie and Decker 1981)。

        獨立醫療執業協會 (Independent Practice Association)  (IPA) 是從HMO獨立出來的合法實體，IPA同時與獨立的執業醫師與團體執業簽約，而HMO與IPA簽約並非獨立醫師或團體執業，因此，IPA是一個代表許多醫師的中介。IPA通常可收取HMO所支付的論人計酬款項，IPA對於支付醫師的給付方式保有行政控管權，它可透過論人計酬或一些其他方法 (例如修正後的服務費用) 來核付醫師。IPA通常與醫師一起分擔風險，並承擔使用管理與品質評量的責任，IPA通常也負擔停損的再保險責任，或者HMO可提供停損保險範圍以免IPA步入破產的結局 (Kongstvedt and Plocher 1995)。

        在IPA模式下，HMO仍有向參加者提供醫療照護服務的責任，但是安排醫師服務的後勤部分移轉至IPA身上，因此，HMO可卸除與許多醫療提供者簽約及控管使用等行政管理負擔，財務風險也移轉給IPA。IPA模式提供參加者許多的醫療提供者選擇，它也讓小型團體與個人醫師都有機會參加管理式醫療，並分到一些收入。IPA可由社區醫師單獨成立，或者HMO也可成立IPA並邀請社區醫師加入，IPA也可以醫院為基礎並形成組織架構，如此，僅有在一間或二間醫院執業的醫師有資格加入IPA (Wagner 1995)。IPA模式的一個主要缺點就是若契約遺失時，則HMO就會流失許多加入的醫師，IPA扮演HMO與醫師間的緩衝器，因此，在改變醫師行為上IPA並沒有像醫療人員或醫療團體模式下的HMO擁有如此大的影響力。最後，許多IPA擁有過多的專科醫師，因而在使用專科醫師服務時會產生一些壓力 (Kongstvedt and Plocher 1995)。在四種HMO模式中，就整個時間內所有參加人口的佔有率而言，IPA模式是最成功的模式 (圖9-9)。也許它的成功是IPA在HMO與其執業醫師間產生緩衝所造成的，

圖9-9       1993年至2001年，以模式類型區分的國內HMO參加人口

以千計之參加人口數/年度

IPA/醫療網/醫療團體/醫療人員

資料來源：Managed Care Digest Series: HMO-PPO Digest, © 1996, Hoechst Marion Roussel; Managed Care Digest Series: HMO-PPO/Medicare-Medicaid Digest, © 1999, Hoechst Marion Roussel; HMO-PPO/Medicare-Medicaid Digest, © 2002, Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC.

IPA參加人口的減少使得HMO可掌控醫療提供者。

特選的醫療提供者組織

        在1970年代後期，一開始，PPO是以保險公司對HMO日益漸大的市場佔有率所作的競爭性回應而出現在醫療市場中，他們向參加者提供開放式的醫療小組名單選擇，並向醫療提供者提供非論人計酬的給付方式，以便區別PPO產品。參加者同使用特定的醫師名單及與PPO簽約的醫院，這些在PPO醫療小組名單中的醫療提供者稱作「特選的醫療提供者」，PPO的主要訴求是他們讓病患可選擇使用醫療小組名單外的醫師與醫院服務。不像HMO，

PPO是針對任何醫療提供者所提供的保障範圍內之服務來核付病患。病患是根據為特選醫療提供者所設定的折扣費率取得補償，病患同時也須自費支付規定費用與帳單金額間的差額 (MacLeod 1995)。較高的自負額與共付額通常也適用在使用非特選的醫療提供者服務上，額外的自費費用最大作用就是遏制參加者使用醫療小組名單外的服務。

        PPO 取代論人計酬方式而與醫療提供者達成折扣費用的協議，折扣的範圍則介於醫療提供者計價的25%至35%。因此，在給付醫療提供者時，PPO以折扣費用取代論人計酬來給付服務，雖然有些HMO也轉變使用折扣費用來給付服務以降低醫師的風險，但是，HMO還是比較常使用論人計酬的方式，與醫院協商後的給付協議可以第6章所討論的任何形式進行。例如：以DRG為基礎的給付、一定金額的特定服務費用、以及折扣，因此，與醫療提供者間直接分擔風險並沒有關連。

        大部分的PPO都是保險公司 (包括藍十字與藍盾) 、獨立投資人與醫院聯盟所擁有，其他的PPO則是由HMO所擁有，而有一些PPO則與由醫院與醫師共同贊助成立的。雖然HMO有組織化機制可承擔成本遏制與品質評量的企業責任，但是，PPO並沒有上述的內部控制權 (MacLeod 1995)。在典型上，會員醫療提供者同意遵守PPO希望執行的任何使用管理機制 (Wagner 1995)， PPO對參加者尋求醫療照護之行為的限制也比較少。在大部份的情況下並未採用可讓參加者在沒有基層醫療醫師轉介下尋求專科醫師服務的基層醫療把關制度，通常只有在住院治療以及高成本門診醫療程序下才會採用事先授權制度 (回溯性使用評估)  (Robinson 2002)。

        由於對參加者與醫療提供者而言，在選擇管理式醫療時比較不嚴格，所以PPO非常成功，圖9-10說明長期以來，PPO方案參加人口的成長。

專屬醫療提供者組織

        就組織與目的而言，專屬醫療提供者組織 (EPO) 與PPO非常類似，但是，EPO不像PPO。它限制參加者只能使用特選醫療提供者名單 (在此稱為：「專屬醫療提供者」) 內的服務，EPO可使用把關方法，而這使得EPO與HMO就非常相似，EPO大部份是由雇主所採行，而雇主的主要動機是節省成本 (Wagner 1995)。

服務點方案

        服務點方案 (Point-of-Service Plan) 將典型的HMO特性與PPO中的一些病患選擇特性結合在一起，POS方案有二個方向的目標：保有HMO中的嚴格使用管理之優點，但針對限制選擇這項較不受歡迎的特性提出替代方案。從HMO所借用的特性是論人計酬、其他以風險為基礎的醫療提供者核付、以及使用控管的把關方法，每位參加者選擇一個基層醫療照護提供者，從PPO所借用的特色是病患在取得服務點 (時間) 上選擇非會員之醫療提供者的能力。因此，才有「服務點」的名稱，當然，參加者必須就使用非會員醫療提供者服務的特權支付額外費用，因為這些醫療提供者是收受以論量計酬費率計的款項。

圖9-10     參加PPO方案的員工比例 (選定年度)

佔所有涵蓋員工之比例/年度

資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.

把關者必須授權所有的醫療網內服務，並在有些情況下也須授權醫療網外之服務，從消費者的觀點來看，可自由選擇醫療提供者是POS方案的主要銷售點。通常，對消費者而言，對選擇的認識比實際執行選擇權更為重要。POS是一種管理式醫療方案，而不是MCO，大部分的HMO現在都有提供POS選擇以克服對選擇限制的反抗，POS方案有時可稱為混合性方案、或開放式HMO，這些方案首先出現在1998年時 (Reynes 1996)，在1998年至1999年間人口數達到高峰後，參加POS方案的人口逐漸下降 (圖9-11)，主要是因為參加者必須負擔更多的自費費用。

圖9-11     參加POS方案的員工比例 (選定年度)

佔所有涵蓋員工之比例/年度

資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.

管理式醫療的趨勢

私人醫療保險的參加人口

        管理式醫療征服了私人醫療保險市場，私人雇主幾乎完全將員工醫療保險項目送交給管理式醫療方案，管理式醫療真的成為美國的成熟產業。在2002年時，95%以雇主為主的醫療保險內所保員工都加入一些類型的管理式醫療方案，在從1996年至2002年僅6年的期間內，參加傳統論量計酬保險方案的人口從27%下降至5% (圖9-12)。基本上，私人醫療保險現在相當於管理式醫療，不管它是透過小型或大型雇主所取得，許多雇主提供員工可由雇主分攤相當金額來選擇方案，這意謂若員工選擇較昂貴的方案，則員工本身就須支付較多的保險費、自負額與共付額。

        對雇主而言，醫療保險的成本仍是與員工福利相關的最大經濟關切，管理式醫療因減緩醫療保險保費成本率而受到廣大的好評，也就是大部分的負擔是由雇主來承受。在1989年，醫療保險保費以18%的年利率來成長，雇主放棄傳統的保險方案而改用管理式醫療方案，這使得在1996年時保險費增加的年利率下至0.8% (Kaiser/HERT 2002)。從那時候開始，增加率開始回升但在1998年以前仍一直低於一般的通貨膨脹率，但是，從2000年起，保險費的增加曾再一次達到警告比例 (圖9-13)。由於保險費呈二位數的增加，短暫的雇主資助醫療保險擴展期間也終止，特別是在具低工資、高流動率、無勞工及許多兼差員工等特性的工作場合中 (Gabel et al. 2002)。若目前的成本持續上升，則員工可能期望更大的分本分擔以及愈來愈多的限制，除非他們想要支付額外的費用以取得更自由的選擇。

圖9-12     1996年與2002年，參加以工作為主之醫療保險方案的人口變化

1996年/POS/傳統保險/HMO/PPO

2002年/POS/傳統保險/HMO/PPO

資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.

圖9-13     每年的醫療保險保費增加百分比

每年百分比/年度

資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.

其他的選擇則包括給付的減少，根據醫療保險保費呈二位數增加的時間長短，雇主可訴諸於像是一定分攤額方案的改變 (如第六章之說明)，即使目前大家對這類極端方法的興趣比較低。

貧民醫療保險計劃的參加人口

        依據社會安全法案 (特別是第1115與1915(b)條款) 所規定的棄權條款同意各州可將自己貧民醫療保險計劃的受領人名單加入管理式醫療方案。1997年的平衡預算法案賦予各州在沒有取得聯邦棄權證明下，執行強制性管理式醫療計劃的權利 (Moscovice et al. 1998)，結果參加人口以快速的腳步成長，特別在MCO可擴展至鄉村地區時。教育參加者有關管理式醫療方案之知識是影響參加人口品質與數量的主要因素，由於方案代理人為了將濫用情況減至最低而對行銷有所限制，所以，一些州政府便使用參加方案之經紀商來協助方案選擇等事宜 (Fraser et al. 1998)。

        在2001年時，除了阿拉斯加與懷俄明州以外的各州貧民醫療保險計劃受領人都加入管理式醫療方案。田納西州與華盛頓州則規定所有貧民醫療保險計劃受領人都須加入管理式醫療，超過90%參加人口率的地方有：南達科他州、亞利桑那州、猶他州、科羅拉多州、與密西根州。在國內，貧民醫療保險計劃的管理式醫療參加人口從1993年佔貧民醫療保險計劃受領人的3%增加至1996年的40%、以及1998年的54% (DHHS 2002, 341; Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。

        最近，MCO據說在國內幾個地方也從貧民醫療保險計劃的服務地區中脫離，他們離開的主要原因是因為從貧民醫療保險計劃保險費所得到的利潤相當低，而且在有些地區MCO並沒有足夠的參加人口可維持營運，在MCO退出時，有些州則以基層醫療個案管理 (Primary Care Case Management)  (PCCM) 來取代MCO。

PCCM是管理式醫療的轉變，在PCCM中州政府直接與負責滿足特定貧民醫療保險計劃受領人之需求的基層醫療照護提供者簽約，並以論量計酬取代論人計酬的方式來給付，PCCM計劃是依據社會安全法案第1915(b)條款所授權核准的。

老人醫療保險計劃的參加人口

        根據1982年的稅賦公平與會計責任法案 (TEFRA)，老人醫療保險計劃的受益人擁有參加管理式醫療、或保留傳統論量酬計劃的選擇，這項立法採用完全風險的論計酬核付方法來含括所有保障服務項目。另一項所採行的計劃是只針對B計劃服務的醫療照護預付方案 (HCPP)。依據此計劃MCO可依據一個合理的成本基礎取得B計劃所涵蓋之門診與其他服務的給付款項。老人醫療保險計劃的管理式醫療契約通常稱為風險契約 (Risk Contract)，在此契約中，MCO收取固定的論人計酬費用而對服務負有法律責任，不管服務的內容、費用或程度。

        在MCO開始享受到老人醫療保險計劃的論人計酬費率之好處時，MCO找到可以賺錢的機會。在1996年至2000年間，老人醫療保險計劃參加管理式醫療的人口從470萬人 (佔所有受益人的12%) 增加至6,700,000人 (佔所有受益人的17%)  (Hoechst Marion Roussel 1998; Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Veridpan LLC 2002)，在1997年時，國會通過平衡預算法案，產生了老人醫療保險選擇計劃 (如第六章討論) 此計劃的施行增加了老人醫療保險計劃參加管理式醫療的人口數，但是也降低了支付給HMO的給付款項。在2000年至2001年間，HMO從老人醫療保險計劃中退出時，有80萬名受益人失去自己的HMO保障 (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Veridpan LLC 2002)，參加老人醫療保險選擇計劃的人口從1999年12月的6,300,000人下降至2002年2月的500萬人，減少了21% (Thorpe and Atherly 2002)。

        即使在私人保險方案與老人醫療保險計劃逐漸轉向管理式醫療時，老人醫療保險計劃的受益人大多選擇保有傳統的論量計酬方案，這是因為老人醫療保險計劃同意受益人在不需任何額外費用或罰金就可保留傳統的論量計酬計劃。由於MCO取得可觀的給付款項，並因而提供相較於論量計酬更多的其他福利類型，所以，老人醫療保險計劃參加HMO的人口呈現短暫的成長，其中有些福利是前所未見的。例如：比B計劃還低廉的每月保險費，其他為參加者所節省的成本包括：較便宜的共付額與自付額、以及其他像是一般並沒有涵蓋的處方藥與視力及聽力檢查等福利，因此，老人醫療保險計劃參加管理式醫療風險方案的人所花費的支出比論量計酬的參加者還少1/3 (Walker 1998)，許多額外福利與不必要的保障都在給付款項依據平衡預算法案減少時而被刪減。

        Wilensky和Newhouse (1999年) 認為，若要確保老人醫療保險計劃運作良好，就需要調整風險。風險調整 (Risk Adjustment) 是指調整保險費的給付，以反應醫療狀態以及醫療照護的潛在使用情況，

重大政策議題

政府制定醫療政策的目的在於改善醫療體制的各種缺點，過去四十年來，大部分醫療政策都把重點放在就醫機會、醫療成本和醫療品質方面 (Falcone and Hartwig 1991)。有些美國人認為無論所得或社會地位多低，都有權利以最少的支出 (醫療成本) 獲得 (就醫機會) 最好的醫療服務 (醫療品質)，而相關立法同樣也著重在就醫機會 (擴大保險範圍、鄉村地區援助計劃)、成本控制 (PPS、相對價值表)，及醫療品質 (成立醫療政策研究管理局，也就是現在的醫療研究暨品質管理局 [AHCRQ]，同時呼籲制定臨床實務準則；請參閱第十二章)。

美國政府在提出2010年健康人計劃之後，便以彌平族群健康差異作為政策目標。由於健康差異主要是由非醫療因素引起 (請參閱第二章)，故在推行這項政策時，需要其他政策的配合。在此情況下，遂出現了醫療政策和其他公共政策整合的新趨勢。雖然在2010年之前難以達成目標，但這項政策的推行卻反映出政府的重大承諾和決心。以下將詳細說明美國三大核心醫療政策 – 就醫機會、醫療成本和醫療品質 – 的重要議題。

就醫機會

美國政府在擬定就醫機會的相關政策時，係以社會正義作為理論基礎，並認為獲得醫療服務是所有美國人的基本權利，應給予保障 (請參閱第二章)。這個論證出兩個假說：(1) 所有公民都有權享有相同水準的醫療服務，及 (2) 所有公民都有權享有一定水準的基本醫療服務。美國人對於第二個假說最感興趣，而且都採取肯定的態度，但基本醫療服務應包含哪些項目，卻眾說紛紜。關就醫機會的相關政策多半以醫療提供者和給付機構為適用對象，要求醫療和給付機構提供服務給最需要和最缺乏服務的族群，包括老人、兒童、少數族群、鄉村居民、低收入戶，及愛滋病患 (請參閱第十一章)。

醫療提供者

醫療服務由不同的團體提供，相關議題包括確保醫療提供者的人數和地理分佈。醫師的人數是非常重要的公共議題，因為政策決定會影響醫學院的就學人數，從而影響其他政策。對醫學院就學人數的影響因素包括政府對學生的獎助計劃，以及政府對教育機構的補助政策。專科醫師人數的增加可能

產生更多的供應誘導需求問題，進而使醫療成本再度失控。基曾醫師人數的增加可能可以解決某些地區對基層醫療醫師不足的問題。有關擴大醫療服務的政策包括成立全國醫療服務團、制定援助法案，鼓勵鄉村診所擴大服務區域、提供醫學院學生獎助計劃，擴大醫護人員的供給、經由立法途徑，擴大醫急醫療服務體系，以及在城市和鄉村成立社區醫療中心。

公共財政

雖然許多民眾希望美國政府制定全國性的醫療服務計劃，以期根本解決就醫問題，但美國政府只把焦點放在特定族群。在杜魯門時代 (1958年以前)，國會重視的是老年人的醫療需求 (Marmor 1973)。到了1960年，國會通過克爾米爾 (Kerr-Mills) 計劃 (P.L. 86-778)，授權聯邦政府提供補助款給州政府，老人醫療援助經費。老人和貧民醫療保險計劃的推行，為美國政府協助弱勢族群獲得醫療服務樹立了良好的典範。多年來，美國政府陸續推行了多項政策，協助無力支付和取得醫療服務的特定族群獲得就醫機會。這些族群包括老年人 (老人醫療保險計劃)、貧苦家庭的子女 (貧民醫療保險及州或地方政府的一般補助)、殘障人士 (老人和貧民醫療保險計劃)、退伍軍人 (退伍軍人事務部)、美國原住民 (印地安人醫療服務計劃)，及腎臟病末期病患 (洗腎及腎臟移植病患的社會福利計劃)。

美國許多社區居民至今仍然缺乏就醫機會，其中部分原因在於美國自1983年以來的「局部」醫療政策。美國缺乏完整的體制改革策略，自從1980年代初期開始縮小醫療計劃的規模以來，美國的醫療政策變得破碎且不完整，通常只針對某個族群、某個地區或某種服務。事實上，美國仍有許多人未參加醫療保險，而此一問題仍將是日後美國公共政策辯論中的重要議題。

就醫機會與老年人

老人醫療保險政策涵蓋兩項重要議題。首先，醫療成本必須獲得控制，否則老人醫療保險計劃可能難以繼續施行。目前各方強調利用市場機制來提高服務效率。第二，應增加目前未提供的服務項目 (例如全面納入療養院服務和處方藥)，讓老人醫療保險計劃更臻完善。這兩項議題的前題都是「透過公共援助來滿足老年人的醫療資金需求」。

就醫機會與少數族群

少數族群的就醫問題比白種人嚴重，因此應予以更多的關心。美國的主要少數族群包括西班牙裔、黑人、亞裔美國人和美國原住民，這些族群或多或少都會遇到就醫障礙。在某些個案中，少數族群加上低收入是產生就醫問題的主要原因。另一方面，少數族群加上特殊文化，造成了民眾的就醫障礙。美國政府只對美國原住民提出醫療政策，其他族群則缺乏相關政策的保護。為了有效解決少數族群的就醫問題，美國政府應該針對少數族群的特殊需求制定政策，並且鼓勵相關機構提出能滿足這些特殊需求的專業教育計劃。到目前為止，許多特殊領域的專業人才仍然不足。

鄉村居民的就醫機會

在談到鄉村地區的醫療服務時，總是會提到如何將先進醫療服務提供給偏遠地區居民的問題。僅為少數人購置高科技設備顯然不符合經濟效益，而說服醫師前往偏遠地區行醫也是一大難題。大型教學醫院採用的醫學模式，吸引眾多專科醫師留駐，昂貴的科技設備也有較大的運用機會。但鄉村地區卻非如此。稀少的居民吸引不了醫師的興趣，以平均成本為依據的核付制度也使得鄉村醫院難以生存。

美國國會在1986年制定的總括預算調節法案 (Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA) 中，首度注意到鄉村醫院面對的特殊問題，並在法案中列入三個重要條文。該法對於超過PPS的醫療核付個案，採取都市和鄉村分離制，但結果卻將原本應提供給鄉村醫院的資金，挪移給都市醫院較昂貴的服務項目。該法還規定應先行付款給100張病床以下的醫院，並且修改鄉村轉診中心的轉診標準，讓更多醫院取得補助資格。

1987年OBRA納入以下規定：(1) 鄉村醫院的核付額增加幅度大於都市醫院；(2) 同意將設立在都會統計地區 (Metropolitan Statistical Area) 鄰近的鄉村醫院視為都市醫院；(3) 授權執行一項鄉村醫療過渡計劃，提供援助給打算施行新服務策略的鄉村醫院和等醫療機構；(4) 要求分別對都市和鄉村醫院費率的適合性提出報告；及 (5) 授權小型鄉村醫院作為住院醫師的實習場所 (Patton 1988)。

缺乏醫療專業人才也是造成鄉村居民就醫困難的原因之一。依照聯邦政府的定義，若一地區的人口和基層醫師的比例低於3,500:1，而且相鄰城鎮基層醫護人員亦不敷需要時，即屬於醫療專業人員短缺地區。

成立全國醫療服務團也是解決鄉村地區醫師人數不足的一種方法。然而，醫療團僅吸引部分有志前往偏遠地區行醫的醫師，而且服務時間通常很短暫。聯邦政府還需提出能增加鄉村地區醫師人數的有效方案，同時應訂定獎勵辦法，鼓勵醫師長期在偏遠地區行醫。

就醫機會與低收入戶

低收入婦女及其子女通常須面對就醫困難的問題，其原因包括未參加保險，或居住在醫療資源缺乏的偏遠地區。缺乏就醫機會的兒童可能會形成慢性疾病，日後不但必須花費更多的醫療費用治病，更可能因為喪失工作能力而成為社會負擔。低收入家庭中的懷孕婦女往往缺乏良好的產前照護。於1997年8月5日經總統簽署成為法律的SCHIP授權州政府彈性運用240億美元的聯邦資金，執行為期五年的兒童醫療保險計劃 (States Face a Welcome Dilemma 1997)。

就醫機會與愛滋病患

受到HIV病毒感染後發病的愛滋病患，也是深為就醫問題所苦的族群。愛滋病患通常很難取得醫療保險，而且難以取得其他經濟支援，必須自行負擔龐大的醫療費用。在此情況下，對於主張全民享有就醫權利的人士來說，如何解決愛滋病患的就醫問題確實是一大挑戰。愛滋病的醫療費用非常昂貴，而需要這類醫療服務的人數只佔全國人口的一小部分而且。目前對愛滋病患的醫療照護多半以末期病患為主。布希總統已承諾再投入5,000萬美元的資金來防止非洲國家和加勒比海的愛滋病擴散。另一方面，因為種種原因，對愛滋病患居家照護的補助金，至今仍然不敷所需。

醫療成本

美國擁有全世界最先進的醫療科技和一流專科醫療人才，但新科技的開發和人才的培養所費不貲，致使美國的醫療費用在全世界也是名列前茅。過去二十多年來，有關控制醫療成本的政策一直深受各界的關注。隨著美國政府醫療給付金額的日漸增加，成本控制議題在公共政策領域的重要性也愈來愈高，而國會對於政府各項計劃 (尤其老人和貧民醫療保險計劃、退伍軍人醫療事務、現役軍人醫療保險計劃，以及聯邦政府員工保險計劃等等) 的成本控制，也從來都沒有放鬆過。

1974年的國家醫療規劃暨資源開發法 (P.L. 93-641) 於1975年簽署成為法律。該法明定從就醫機會的改善到醫療成本的控制都是聯邦政府醫療政策必須思考的項目。主張這兩項目標的人士對醫療規劃亦表示強烈支持。但在1970年代期間，該法的宗旨似乎就只剩下控制醫療成本了，相關研究機構亦強調添購醫療設施也是一種增加醫療支出的行為。正常美國國會考慮提出Hill-Burton建設補

助等計劃，透過全盤醫療規劃的方式，對醫療設施的興建提供補助時，政策分析家卻提出興建不必要的醫療設施也會增加醫療成本的警告。若依此推論，美國政府只能允許興建有實際需求的醫療設施。是否需要醫療設施可以透過規劃來決定，在做最後決定前，應先參考社區居民的意見。

在CON的審查制約下，醫療規劃變成一種用來控制醫療成本的政策工具。然而，1970年代的醫療成本仍然持續增加。1980年大選後，政策環境產生了很大的變化，新的老人醫療保險給付制度 – PPS制度 – 便是新政策環境下的產物 (Mueller 1988)。1982年時，國會和行政機關都認為醫院自發性的成本控制努力正朝著失敗之路邁進。國會在1982年稅賦公平與財政責任法 (Equity and Fiscal Responsibility Act) 明訂三年內減少50億美元的醫院核付額，並且委託DHHS研擬新的核付制度，以前瞻性核付機制 (PPS) 取代追溯性核付機制。和各醫院自行訂定的詳細費率表不同的是，PPS是一份費率總表，在論病計酬 (DRG) 的基礎上，依一般服務類別 (適用於所有短期照護醫院) 預先提供給付。PPS經過實際施行後，證明為最有效的成本控制工具。然而，雖然醫療成本的控制仍然是1980年代的重要課題，但醫療規劃已不再是全國醫療政策的主要議題。

雷根在1980年當選美國總統後，美國的政策環境又產生了一次重大轉變。美國聯邦政府對國內政策議題逐漸鬆手，並且撤除對國內經濟的種種管制，加速經濟的自由化。在國會撤銷了CON的母法後，只剩下38個州仍然繼續實施CON計劃。1970年代時，CON的適用對象為醫院。1980年代之後，CON的適用對象除了醫院外，還包括療養院、精神病院和長期照護醫院。和醫院比較起來，這些機構的業者較無能力影響財政政策。

州政府不把醫療規劃當成審核醫院資本支出的工具。至少有35個州成立鄉村醫療事務機構，許多鄉村醫療計劃在提供補助給鄉村社區和醫療提供者時，都以以醫療規劃作為審核依據 (即進行需求評估，並且審酌是否可採取醫療以外的其他替代方法)。有些州直接訂定管理辦法，確立醫院和療養院的核付標準。所採取的管理辦法包括將給付額限制在醫療照護費用的一定比例範圍內、只對州政府認為收費合理的項目提供給付，以及預先確定下一年度要支付給醫院和療養院的總支出等等。

私人機構對於醫療成本的控制也有一定的影響力。大型企業不再像以往一樣只是被動地支付醫療帳單，越來越多的大企業開始主動要求控制醫療成本。大企業是醫療服務的重要客戶，他們以批發價格成批購買服務，有時甚至會提出服務條件。這種購買方式和以往以個人或投保人以零售價購買保險的情形不同。企業主希望知道付錢之後能獲得什麼，保險業者為了提出滿意的答覆必須附上詳細的資料，企業主甚至會詳細審酌資料內容，並透過外部機構來判斷是否值得花這筆錢。

服務價格乘以服務量等於支出 (請參閱第六章)。大部分政策都是以限制服務價格來控制醫療成本，決策者不太願意限制服務量的原因，是為了避免招致「犧牲醫療品質換取成本效益」的批評。只要看看媒體大肆批評管理式醫療組織拒絕提供服務的狂暴態度，就知道這種顧慮不是沒有道理的。

在各界熱烈討論個人的死亡權利和延續生命是否有其意義的議題時，也一併檢討了限制醫療服務的必要性。聯邦政府一直不願意採取限制服務量的方式來控制成本，但州政府卻可能試行各種限制成本的措施。奧勒崗州的服務量限制政策足以說明州立法機構有能力處理類似議題來控制日益高漲的醫療成本。

美國醫療體制的多元給付特性使其難以採取中央管理式的成本控制政策，而這正是為什麼美國人的醫療支出一直比其他國家高的主要原因。

醫療品質

醫療品質是就醫機會和醫療成本之外，另一個重要的醫療政策議題。越來越多機構投入金錢評估新療法和診斷設備的效益，對於醫療成果的研究和分析也比以往更為投入，希望藉著這些研究瞭解醫療程序的適合性。

1986年醫療品質法可說是美國第一部為了處理誤診問題和監督醫療品質制定的法律。該法要求在DHHS建立全國性的資料庫，提供有關醫療訴訟的資料，病患可藉由這些資料瞭解為其看診的醫師在其他州是否曾因為醫療糾紛而被起訴。有些人提議制定一項全國性的法律，對訴訟程序進行修改，降低誤診賠償金，進而降低醫師的誤診保險費。

聯邦政府於1989年發起一項建立醫療實務準則的研究計劃，美國國會更在1989年的OBRA法案中授權成立AHCPR。這個機構原本叫做國家醫療服務研究所，後來改名為衛生研究暨品質管理局 (AHRQ)。OBRA要求AHRQ必須執行及資助有關醫療服務及醫療程序的成果、有效性及適合性的研究 (House of Representatives 1989)。

AHRQ設立基金，並設置病患醫療成果研究小組 (PORT)，對特定醫療條件進行研究。PORT是醫療效果研究計劃的一環，該計劃「包含四個要素：醫療效果研究、建立相關資料庫、研擬臨床準則，及研究成果和臨床準則之推廣」(Salive et al 1990)。醫學研究所 (IOM) 於2001年3月１發表一份名為「品質缺口」的綜合報告。IOM在報告裡列出六項應改善的品質項目：(1) 安全。醫療機構應設法讓病患有如在家裡一樣安全；(2) 有效的醫療。醫療機構除應避免濫用無效的醫療外，亦應避免發生有效醫療不足的情形；(3) 為病患著想。尊重病患的選擇、文化、社會背景和特殊需求；(4) 醫療的及時性。應縮短等候和遲延時間，以節省病患和醫護人員的寶貴時間；(5) 效率。醫療機構應隨時要求減少浪費 (例如消耗品、設備、空間、資本的浪費)，確保達成更低的成本要求；(6) 平等。醫療體制應消除種族間的健康差異，讓所有種族都能達到相同的健康水準 (Berwick 2002)。

有關促進民眾健康的政策多從個人行為著手。例如，戒菸計劃的目的在於從去除吸菸習慣來達到減少相關疾病的目的。這些疾病包括癌症、心臟問題、慢性肺功能障礙等等。美國疾病預防暨健康促進局定期發表全國健康行為指標資料。美國環境保護局持續監測空氣和水的品質，並且提報未遵守聯邦標準的州和城市。

研究與政策發展

研究機構可藉著提出證據資料、分析資料和建議方案的方式影響決策 (Longest 1994)。提出證據資料是研究機構影響政策的第一個方法，也就是蒐集、分類和整理資料，讓決策者瞭解事實情況。這個方法有助於提出明確的公共政策問題及其對政治的影響。分析相關方案的可行性，是研究機構影響決策的第二個方法。除了計劃評估及成果研究等方式外，研究機構最常使用示範計劃的方式，提供方案的實證基礎，以決定該方案的可行性、效率，以及政治介入是否務實等等。

醫療政策的未來

美國的醫療政策之所以難竟其功，主要原因在於決策者未對整體環境提出通盤解決之道，只知道針對個別問題提出對策，政策內容顧此失彼。未來的醫療政策可能還是和現在一樣支離破碎，仍然由各州制定自己的醫療政策，目標仍然集中在就醫機會、成本控制和醫療品質三大主軸上。最近有關弭平健康差異的政策目標，必須在醫療和非醫療機構的多方努力下才能有所結果。

醫療保險的改革

美國醫療體制問題很多，時至今日，美國仍然是工業國家中唯一未保障全民基本就醫權利的國家。未參加保險的美國人高達4,100萬人，其中多半是受薪家庭的成年人及其子女。大約有十分之七的美國人由雇主提供保險，但在近幾年經濟不景氣的壓力下，雇主紛紛削減保險支出，迫使員工必須分擔更多的保費，有些雇主甚至完全取消保險給付。沒有醫療保險即表示無法獲得醫療照護，這對許多貧苦的成年人和少數族群來說，無疑是一項非常嚴重的問題 (Freeman et al. 1990)。如何確保大多數美國人都能獲得適當的醫療保險，實為未來醫療政策決策者應考慮的重要事項。如果未來真的能對現行體制做全面的改革，即應在政策辯論時納入完全不同於現今體制的議題。我們將在第十四章討論這些議題。

以州為主的醫療政策

1930到1950年代，州政府對醫療事務的涉入僅限於一些基本公共衛生事項，例如傳染病防治或直接提供某些醫療服務，包括慢性精神疾病等等。但在1940到1950年代，隨著醫療保險產業的興起，州政府開始制定藍十字、藍盾以及各項社區醫療計劃。

自1970年代開始，由於老人和貧民醫療保險計劃以及社區醫療中心援助計劃等聯邦方案廣受民眾歡迎，州政府在醫療政策中的角色遂逐漸減弱。

到了1980年代，雷根總統再度將醫療服務的財務、提供和管理權交到各州政府手中。聯邦政府提供給州政府的綜合補助款 (從多種計劃中撥出資金合併成一整筆資金，然後依照一定公式分配給各州) 是達到這三個目標的主要資金來源。

1990年代中期以前，種種跡像顯示州政府在醫療和社會福利方面將擁有更大的管理權和財政權。1995年，國會果真通過了一項提案，經由綜合補助款的方式，將貧民醫療保險計劃的管理權全部交到州政府手中。聯邦政府只對此提出一些附帶條件而已。

州政府在法律授權下，對於州內醫療體系的各項事務都擁有管理權，包括醫機構及專業醫護人員的執照審核與管理、醫療內容、行銷及醫療保險費的管理 (包括專業醫護人員的責任或誤診保險)、環境品質標準的制定與執行，以及各項醫療成本控制措施的礙定與執行等等。

然而，州政府也負有籌措貧民醫療資金的責任。貧民的醫療給付多透過貧民醫療保險計劃執行，其經費由州政府和聯邦政府共同負擔，但由州政府負擔大部分的經費。此外，州政府還須負擔州政府員工及退休人員保險費，在某些條件下還須負擔老師、警察等其他公教人員的保險費。此外，大多數的州政府對於無保險人的醫療費用都提供補助。例如，奧勒崗州在1989年進行了一項實驗，將十萬名以上的州民納入貧民醫療保險計劃，但卻縮減了貧民醫療保險的給付額。這項實驗是好是壞，一直倍受爭議 (Bodenheimer 1997)。

目前，州政府在控制醫療成本方面最具成效的措施就是鼓勵貧民醫療保險受益人參加HMO及其他管理式醫療組織。相關研究指出，和論量計酬制比較起來，貧民療保險保險計劃和理式醫療結合後，醫療成本減少了10% 到15%。然而，這項成果可能無法保持下去，因為許多州在擴大貧民醫療保險計劃的適用範圍時，紛紛將社會安全網 (Safety Net Provider) 提供者和精神醫療納入計劃。州政府的這些措施可能會造成醫療成本的增加，最後將抵銷鼓勵貧民醫療保險受益人參加管理式醫療計劃的成果 (Coughlin et al 1999)。

由於貧民醫療保險計劃並未納入所有貧民，以致在65歲以下的美國人中，每六人就有一人未參加任何醫療保險計劃。這些人的醫療費用最後仍須由州政府和市郡政府提供補助。許多無保險人都前往州內衛生所或公立醫院求診，而州政府也會另外制定計劃，提供無保險人醫療給付。

維護州民身體健康 (包括控制傳染病的散播) 是州政府最基本的使命之一。過去幾十年來，州政府的基本使命除了維護州民的健康外，還加入了環境保護、工作場所安全、住屋、食物及水的衛生；預防受傷、宣導衛生習慣、災難緊急應變及協助社區復原；確保醫療品質、就醫機會和醫療責任、確保提供基本醫療服務；調查各族群的健康狀況及醫療體系的變化，以及制定政策與計劃，確保改善個人及社區的整體健康。

醫療研究所 (IOM) 在1988年一篇有關公共衛生未來展望的研究報告中，將州政府的這些基本使命歸納成三大功能：健康狀況和醫療體制的評估功能、政策擬定功能，以及個人健康、教育制度及環境衛生的評估功能。

如何維護公共衛生、促進民眾健康，以及確保經濟弱勢族群能夠獲得基本醫療服務，是各州公共衛生機構面對的最大挑戰。州政府資助或提供 (通常與地方政府共同分擔經費) 的個人健康醫療服務範圍很廣，從公共衛生護理和傳染病控制、家庭計劃、到產前醫療照護、營養諮詢和家庭保健，種類繁多。

尋求與私人機構或地方政府的合作，是公共衛生機構的一項重要任務，其目的不僅在於分擔公共衛生機構對於特定族群的醫療照護責任，更在於結合私人機構和地方政府，共同為促進州民健康而努力。管理式醫療組織以族群為服務對象，光就已註冊參加管理式醫療組織的族群來說，人數已經相當可觀了，而這正是管理式醫療組織在醫療保險市場成長茁壯所憑勢的一項優勢。

各州有關醫療體制改革的重大事項包括將低收入無保險族群納入保險、擴大貧民醫療保險計劃的適用範圍，及保險制度的改革等等。許多州已開始執行有效的成本控制計劃，包括醫院核付率的訂定，以及設定保險費的漲價幅度等等。

醫療中心成長計劃

在國會裡，民主黨和共和黨都同意將社區醫療中心定位為無保險人的安全網醫療提供者。國會接受布希總統的建議，通過了2003年總括撥款法案 (Omnibus Appropriations Act of 2003)，大幅增加醫療中心的經費補助。聯邦醫療中心計劃因而獲得15.05億美元的經費，比去年多了1.61億美元。布希總統在其醫療中心擴大方案中，建議於2004會計年度增加1.69億美元的經費。

增加的1.61億美元經費除了將用來增設和擴建170個醫療中心外，其餘都將用來補助現有的醫療中心。州政府和地方政府經費縮減和無保險人人口的增加，使得醫療中心的發展受到限制。貧民醫療保險計劃納入管理式醫療後，醫療中心更難以在競爭日益激烈的市場上生存。總括撥款法案要求DHHS調查醫療中心的財務狀況，並在會計年度結束時向國會提出報告。此外，另有4,000萬美金的增加款被用來支援獲得聯邦侵權行為索賠法資助的醫療中心。

國會另外還撥款2,700萬美元的經費給全國醫療服務團 (此團體協助醫療中心聘僱和維繫醫護專業人員)。在總括撥款法案的授權下，社區就醫計劃 (Community Access Program) 亦獲得1.20億美元的經費。該計劃協助醫療中心與其他醫療提供者協調，以確保所有民眾，無論有無保險，都可獲得醫療體制的照護。

醫療市場

布希總統要求國會為非經濟損失 (即所謂的精神和肉體上的損失) 設定250,000美元的上限。美國有些地區的醫師深為兩位數字的誤診保費成長率所苦，並認為這些都是陪審團在相關案件中對誤診的認定過於寬鬆所致。DHHS認為誤診訴訟的「危機」會對民眾的就醫機會帶來不利的影響，且已有好幾個州訂定誤診賠償的上限。但消費者團體和訴訟律師卻不認為誤診訴訟已經失控，反而認為不當的承保決策和低投資報酬率才是保險公司調漲保費的真正原因，如果不當介入誤診訴訟，將對重大醫療疏失的受害人造成二次傷害，使病患的權益受損。但醫師卻認為昂貴的誤診保費會增加醫療成本，結果將有更多民眾失去就醫機會。

精神疾病的醫療給付

超過3,000萬美國人患有精神分裂症、重度憂鬱和其精神機能障礙。雇主提供的醫療保險在精神疾病的給付額上一直低於生理疾病的給付。國會正考慮擴大聯邦法律的適用範圍，要求提供心理和生理疾病相同的給付，但保守議員和國會說客卻認為提供相同給付將產生高額成本。

健康的美國

為了配合布希總統「讓美國人活得更久、更好、更健康」的目標，DHHS提出了一項「邁向健康的美國」(Steps to a Healthy US) 計劃。這項計劃結合了衛生暨社會福利部下屬機關 (包括疾病防治中心、老人及貧民醫療保險服務中心、食品藥物管理局及美國國家衛生研究所) 的所有相關方案，未來將以健康促進方案為主要推廣方向，鼓勵民眾從事有益健康的活動；支援社區計劃，協助社區居民維護自己的健康；減少致病風險因素和慢性病的併發症，將醫療和保險體制導往疾病預防的方向；支援以全民疾病防治為目標的聯邦和州政府投資政策，以及建立決策者、地方衛生機關和民眾的合作關係，一起為預防疾病而努力。為了完成這些崇高偉大的目標，DHHS還得訂定具體可行的執行辦法。

總結

醫療政策的目的在於維護民眾的利益，但民眾的利益非常多元，民眾的意見甚至有時會相互衝突。CBS新聞/紐約時報在1992年進行了一項民意調查，發現66% 的民眾支持國家醫療體制，並認為這是政府應解決的第二大問題。但在此同時，美國民眾卻又不相信政府有何解決問題的能力，以致民眾一方面支持國家醫療體制，一方面又反對由聯邦政府主導醫療體制。同樣的，美國民眾一方面希望政府控制醫療成本，一方面又認為美國政府管的事情太多了。

未來，決策者必須在政府法令與控制和民間醫療保險市場間取得建立平衡機制，才能解決醫療給付和就醫能力等問題。醫療政策或許在成本控制方面 (這個面向和市場正義、經濟、企業和中產階級有關) 的成功機率較高，但在改善或增加就醫機會以及降低或弭平健康差異方面 (這個面向和社會正義、自由解放、勞動和低收入戶等問題有關) 的成功率較低，但成本控制政策對於醫療品質或降低健康差異，可能不會造成實質上的影響。

複習

1.      什麼是醫療政策？醫療政策如何成為管理和分配工具？

2.      美國醫療政策的特性為何？這些特性為何成為美國醫療政策的表徵？

3.      請舉出幾個醫療政策利益團體並說明利益團體關心的問題？

4.      立法機關的醫療政策流程為何？此流程與美國醫療政策的特性有何關聯？

5.      請說明和就醫機會、醫療成本和醫療品質有關的重大政策議題？

6.      您認為美國醫療政策的未來發展為何？

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Weissert, C. and W. Weissert. 1996. Governing health: The politics of health policy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

第五篇

未來展望

第五篇將探討美國醫療體制的未來展望。第十四章除了大略說明現階段的重要發展外，更提出美國醫療體制未來將面對的重大挑戰。

第十四章

醫療體制的未來

學習目標

· 瞭解雇主醫療保險的未來發展趨勢。

· 瞭解管理式醫療體制的挑戰。

· 討論目前體制下的資金與保險發展。

· 瞭解健康與預防、慢性病照護和傳染病的未來挑戰。

· 瞭解公共衛生在新環境下的角色轉換。

· 瞭解未來優秀醫護人員的需求問題。

· 瞭解醫療組織工作的新趨勢。

· 瞭解顧客服務的重要性和可能的障礙。

· 瞭解臨床醫療、資訊系統及遠距資訊傳輸等新科技。

· 討論大規模的資料收集與分析行動，對於醫療成果評估的影響。

「幫你治病的醫院將加入管理式醫療組織。」

概述

預測美國醫療體制的未來趨勢，須以目前的一些重大發展作為依據，同時應考慮相關機構未來可能採取的政策方向。例如，管理式醫療體制萌芽於1993年，繼而拜柯靈頓計劃失敗之賜開始成長茁壯。歷史傳統和社會基本價值觀對於未來發展的影響亦不容忽視，這兩項因素對於能否實現全面改革具有決定性的影響。從這個觀點來看，由於美國社會的基本價值觀並未發生改變 (請參閱第二章)，因此預期未來不會出現任何根本性的變化。

管理式醫療在1990年代發展迅速，而且有效達到減緩醫療成本成長的目標。值得注意的是，在醫療支出逐漸減少的同時，醫療品質並未受到太大的影響。過去幾十年來，管理式醫療就像是一套大型的實驗計劃一樣，使醫院逐漸能夠在符合成本效益的前題下提供醫療服務，而相關政策也未對供給面給以任何嚴格限制。然而，病患和醫療院所對於管理式醫療仍然難免有所批評。對病患而言，管理式醫療提供的醫療院所選擇範圍太窄，剝奪了病患的選擇權。醫師、醫院和其他醫療提供者則對於管理式醫療由上而下管制醫療利用及核付額的方式感到不滿。但事實上，在管理式醫療體制下的所有當事人都必做某種程度的調整。許多雇主 (尤其是大型企業) 希望管理式醫療能提供更多的選擇，以滿足員工的需求。管理式醫療組織則推出更多樣的HMO、PPO及POS計劃作為回應 (請參閱第九章)。傳統保險公司和藍十字/藍盾計劃各自推出自己的管理式醫療產品。HMO放鬆對醫療服務的管理，只掌握一部分醫療利用控制權。醫療服務組織的整合加上醫療提供者本身的團結，使得醫療提供者在談判核付率時更具實力，進而對管理式醫療組織 (MCO) 產生壓力。但另一方面，管理式醫療組織的談判實力亦隨著參加人數的增加而提高。在此競爭態勢下，所有當事人都必須妥協。最後，病患必須放棄無條件享有醫療服務選擇權的主張，醫療提供者必須接受MCO對醫療服務的干預，並且接受較低的核付率，而MCO則必須放鬆對醫療服務的管理。

美國傳統價值觀對柯靈頓計劃的反撲 (請參閱第三章)，間接促成了管理式醫療的快速發展。柯靈頓總統提出全民醫療保險改革計劃時，美國的醫療保險支出已到了失控邊緣，而且美國民眾未參加醫療保險的情形已逐漸形成一種社會危機，但大多數美國人都不認為實施全國性的醫療保險計劃可以解決這些問題。

美國人不喜歡政府干預過多，已參加保險計劃的民眾擔心會因而喪失目前的保險給付，中產階級認為已經繳納太多的稅款來支援老人和貧民醫療保險計劃。柯靈頓計劃的基本宗旨在於建立需求面和供給面的競爭市場，並為此市場取了一個「管理式競爭」(請參閱後述) 的名稱。柯靈頓計劃失敗後，當時正日漸萌芽的管理式醫療便成了將財務、保險、醫療和給付等四大醫療體制功能帶入競爭的唯一選擇。

1990年代的美國經濟呈現前所未有的榮景，失業人數降至歷史新低，就業市場異常活洛，企業主以各項福利措施 (包括醫療保險) 吸引新員工和留住現有員工。POS計劃提供的選擇最多，在經濟景氣的推波助瀾下，受到就業人口的熱烈歡迎。繁榮景氣一直延續到1990年代末期，大部分經濟學家都認為濟榮景將持續不墜，企業主和員工都對前景感到樂觀，沒有人預料到榮景背後正隱藏著一股風暴。在政治方面，聯邦和州政府紛紛立法限制管理式醫療的干預，不但對民眾的就醫機會設置障礙，更禁止醫師和其他醫療提供者以個人身份參加管理式醫療組織 (請參閱第九章)。在此環境下，一股複雜的制衡力量迫使雇主、員工、醫療提供者和MCO讓步。管理式醫療的原本是為了在現行體制下嚴格控制財務和醫療功能而設計的管理機制，但在各方讓步的競爭態勢下，管理式醫療的發展已脫離原先預期的方向。此外，在設計管理式醫療時，並未要求MCO將無保險人納入保險計劃。但MCO卻成功促使保費降價，讓一些小企業有能力為員工購買保險。

經濟榮景在2000年底時結束。從那時起，美國經濟開始走下坡，股票下跌、2001年9月11日的恐怖攻擊，以及海外戰爭，更讓更讓經濟情勢雪上加霜。在失業人口不斷增加、MCO開始調升保費之際，雇主卻變得錙銖必較，對成本精打細算。

雖然想要預測美國醫療體的未來不是件容易的事情，但可以確定的是，在未來幾年中，醫療體仍然會保存著一些基本特性。本章將討論美國醫療體制的未來發展，及其對未來醫療財務和服務的影響。此外，本章還將討論在社會經濟、文化及技術的完善運作下，醫療體制在面對種種急需解決的問題時，還能達成哪些目標。

企業主提供的醫療保險

管理式醫療體制已成為發展成熟的產業，95% 以上的個人保戶和50% 強的貧民醫療保險受益人都參加了管理式醫療組織。然而，僅管老人醫療保險選擇計劃 (Medicare+Choice) 提供種種誘因，但大部分老人醫療保險受益人仍然參加傳統的論量計酬體制。老人醫療保險選擇計劃之所以未受青睞的主要原因在於計劃內容太過複雜。大部分老人醫療保險選擇計劃的受益人都認為這項計劃讓人困惑，不知道哪一種方案對自己最有利。然而，管理式醫療在私領域推廣成功後，遲早將成為公領域的醫療保險主流。

如前所述，管理式醫療在多方因力量的制衡下的產物。醫療提供者的成本持續增加，而新科技的採用及專科醫師的過剩問題，將使得醫療服務的生產和供應成本居高不下。在這樣的環境下，保險費也將跟著水漲船高。最近，有些醫療保險費的增加幅度已高達13% 到15%，但全國經濟卻開始拉警報。從2000年經濟衰退開始到現在，已有數百萬名美國人失業，而削減成本幾乎成了企業力求生存的不二法門。在失業人口益日增加的壓力下，工會的談判籌碼越來越少。在此情況下，人們不禁要問：(1) 經濟衰退還將持續多久？(2) 景氣復甦之後，企業主在面對兩位數字的保費成長率時，為了確保企業的國內和國際市場競爭力，還願意負擔多少保費？企業主在成本壓力下，必然希望在支付保險費的同時，獲得更多的利益。企業主也可以對管理式醫療組織施加壓力，就像在1980年代醫療

保險費呈兩位數字成長時的情形一樣。

另一方面，管理式醫療組織可能會對企業主的要求做出回應，推出價格低廉的方案。然而，如果由保險計劃的各參與人共同負擔保費，將大幅減輕企業主的負擔。換句話說，除了企業主必須負擔保費外，也可以增加員工的分擔額 (尤其是希望享有較多醫療選擇權的員工)。在此情況下，管理式醫療組織必須推出區隔明顯的保險計劃，即保費較低，但對醫療使用管理較嚴格的計劃，以及保費較高，但受益人可以享有較多選擇權的計劃。醫療提供者也應分擔部分保費，但其方法不是直接支付保費，而是接受較低的核付額，並且要求內部降低醫療成本。較令人擔心的是無保險的問題，隨著失業人口的增加，無保險的人數亦跟著增加。在景氣低迷期間，就業機會不足，無保險的問題就更難解決了。

到目前為止，削減核付額是政府機關在成本控制工作上的最大成就。對短期住院機構實施前瞻性核付制度 (PPS) 後，成本便獲得大幅縮減。控制門診病患的大幅成長 (尤其居家醫療) 是另一項重要成就。然而，由於需求面不斷成長，因此無法完全擺脫成本失控的危險。此外，老年人口的增加及其政治影響力的提升、將老人醫療保險計劃列為公民權利的呼聲，以及將處方藥納入老人醫療保險B計劃的民意，都為醫療成本的控制添加了變數。處方藥給付已成為全國性的重要議題，國會或總統若不對此積極回應，可能必須付出可觀的政治成本。因此，在2004年總統大選前，美國政府很可能推出某種程度的處方藥給付方案。然而，美國政府在將處方藥的給付納入B計劃時，可能會一併提出特別保費或其他成本分擔計劃，或者把處方藥的給付當成參加老人醫療保險選擇計劃的先決條件。

醫療品質一直是過去幾年的重要議題。雖然有些人置疑嚴格的管理措施可能會影響醫療品質，但管理式醫療體系仍將是醫療保險計劃的主流。換句話說，提供符合成本效益的醫療服務仍然是多數人的期望，對管理式醫療的批評聲浪可望消失。另一方面，政治壓力可望對管理式醫療產生一些節制作用，如果管理式醫療的干預已到了影響民眾健康的程度時，國會可能會通過類似病患人權宣言等法案。在此同時，品質報告卡和醫療計劃績效評量準則 (例如醫療計劃雇主資料暨資訊集) [請參閱第十二章] 等等，可望受到更多人的重視。

在醫療成本不斷增加、嚴格管理醫療利用、核付問題、處方藥給付，及品質措施等議題中，無保險的問題將再度成為重要議題。由於美國不可能實施國家醫療體制，因此無保險人仍將是美國社會的一大負擔，勢必將耗費大量的社會資源。

管理式醫療的未來挑戰

美國醫療體制在短期內不會出現重大變化。為了因應保費上漲，員工必須分擔更多的保費、自付額和共付額，而這種成本移轉也間接維繫了雇主為員工購買保險的機制。管理式醫療組織必須視醫療體制的未來發展趨勢以及電子醫療 (e-Health，請參閱後述) 等替代方案的成效進行調整，以保持自身的競爭力。

風險管理

如何在被保險人之間維持健康與疾病的平衡，是保險業者的一大挑戰。然而，在21到24歲的年齡層當中，有30% 的美國人未參加保險計劃，但在55到64歲的年齡層當中，只有13.7% 的美國人未參加保險計劃 (Serota 2002)。在此情況下，管理式醫療組織照顧的慢性和重病病患將越來越多，風險管理勢必成為管理式醫療組織的重要議題。事實上，大約2,200貧民醫療保險受益人及500萬老人醫療保險選擇計劃參加者都參加了管理式醫療計劃。未來，老人和貧民醫療保險計劃及管理式醫療都必須加以改革，以確保MCO能夠有效理醫療風險。從未來的發展趨勢來看，管理式醫療將依據風險高低提供給付，醫療體制的主要任務不再是診斷和治療，而是預測醫療風險並給予有效管理，以期控制成本和病患人數 (Institute of Medicine 1996, 54)。風險管理能否成功，須視各族群是否能共同努力做好提升族群整體健康和預防疾病的工作而定。

管理式醫療組織的責任

管理式醫療組織未來必須對雇主和會員負更的責任。雇主在選擇醫療保險計劃時，雖然是以保險費為主要考量，但管理式醫療組織可以提供更多資訊，讓雇主和會員在選擇保險計劃時，有更多的資訊可作為參考。當電子醫療的給付標準日漸明確 (請參閱後述)，而且越來越多人接受電子醫療的服務方式時，提供資訊將成為管理式醫療組織的一項重要責任，屆時會有更多人參考臨床實務準則 (參閱第十二章) 作為評估和改善MCO醫療品質的依據。

由於最貴和最便宜的醫療服務佔所有醫療服務的比例已降至5% 到7%，因此在選擇醫療保險計劃時，服務價格已不像已往那樣具有決定性的影響 (Institute of Medicine 1996)。此外，在高度競爭的市場裡，醫療保險計劃的同質性將日益提高，以致雇主在選擇時，較難做出正確的決定。隨著市場情勢的變遷，如何在眾多醫療保險計劃之間突顯自己的產品，遂成為醫療保險機構必須面對的新挑戰。

員工的反彈

價格取向是雇主在選擇醫療保險計劃時的主要策略，員工只能在雇主限定的範圍內選擇最適合自己的保險計劃。2001年，加州公職人員退休基金會 (PERS) 和多家無法滿足其低價需求的HMO解約 (Freudenheim 2001)。管理式醫療組織未來也可能會遭到雇主解約，步入HMO的後塵。在此競爭壓力下，管理式醫療組織遂改變策略，開始和醫療提供者簽約。在此新趨勢下，可能只有整合式醫療機構以及有能力提供多種專科醫療服務的聯合門診機構，才能從直接簽約中獲得利益。雇主若要想獲得一些影響力，可能必須和當地其他雇主組成聯盟，並且雇用談判高手和管理式醫療組織進行談判。這種方法可確保雇主在壓制醫療成本方面展現一些實力。

財務及保險的未來

2011年以前，全國醫療支出預計將達到2兆８千億美元的水準，幾乎是2001年的一倍 (Heffler et al 2002)。進行此估算時涵蓋的項目包括日益高漲的保險費、醫療通膨、更多的醫療服務利用率，以及生物防衛 (Biodefense) 方面的支出等等。這個預估指出美國國民未來的醫療費用負擔將出現大幅成長；但民眾不可能長期負擔這項成本。就像魯賓遜 (2002, W152) 所說的，「經濟學上的一項致理名言是：『無法承受的負擔終有一天將會承受不起』。在同一經濟體制下，醫療費用的支出呈現兩位數字的成長，但其他領域卻只呈現一位數字的成長。這就是無法承受的負擔。」有些人在醫療體制的財務和保險兩個項目上提出了頗具創意的改善方法，包括制定具有創意的財務政策，將無保險的人數降至最低。對一般民眾而言，社會安全網和急診室服務是不得已時才採用的醫療途徑，但有些人卻認為社會安全網的普遍實施和急診室的非外科手術醫療，是造成部分美國民眾不願養成衛生習慣的原因之一。

確定提撥計劃

目前，大多數雇主提供員工所謂的確定給付計劃 (Defined Benefit Plan)，由雇主為員工選擇一項或多項醫療保險計劃。在此計劃下，由於給付固定，員工在選擇醫療保險時不需要精打細算，而且病患幾乎不必負擔任何醫療費用。然而，參加醫療保險且接受醫療服務的消費者，未來可能必須負擔更多的費用，確定提撥制的實施使得消費者的這項責任變得更為明確，也讓更多人開始注意到這個制度的未來發展 (Christianson et al 2002)。在確定提撥計劃 (Defined Contribution Plan) 下，雇主承護提撥固定資金給員工，由員工自行支付自己選擇的醫療計劃。在現行制度下，

雇主為員工選擇醫療保險計劃，但在確定提撥計劃下，醫療保險計劃卻由員工自行選擇。事實上，確定提撥計劃已經應用在退休給付。1980年代，雇主開始捨棄確定給付 (或稱為退休金) 計劃，改而採取確定提撥 (或稱為儲蓄) 計劃。許多雇主認為在醫療給付方面採取確定提撥制，可讓員工在購買醫療保險和醫療服務時，擁有更大的決定空間 (Christianson et al 2002)。

確定提撥制可分為兩個基本形式。一種是較為保守的形式，員工只能從雇主提供的數個醫療保險計劃中選擇最適合自己的計劃。另一種是較為開放的形式，員工可以用雇主提撥的款項購買自己喜歡的任何醫療保險計劃。無論採取哪一種形式，雇主的提撥款都有一定的上限。一種新的確定提撥機制目前正在形成中，但雇主似乎興趣缺缺。這個新的機制基本上認為如果雇主的提撥款以購買基本醫療保險計劃時，將可有效減少無保險的人數。將雇主的的提撥款直接存入員工的醫療儲蓄帳戶，是確保提撥款確實用於醫療服務的最好方法 (請參閱後述)，但員工須負起管理帳戶的責任 (White 2001)。

越來越多新成立的公司採用確定提撥制，而網際網路的迅速發展，為員工的購買決定和醫療儲蓄帳戶 (又稱為醫療支出帳戶) 的管理帶來莫大的幫助 (Christianson et al 2002)。員工可在網際網路電子醫療計劃的支援下，選擇最適合自己需要的保險計劃。網際網路可提供員工即時報價，員工也可直接透過網路購買服務。在確定提撥制的發展下，管理式醫療組織必須調整現有架構來因應市場趨勢和滿足員工的需求。此外，提供電子醫療保險計劃的新公司通常通獲得Merrill Lynch、Chase Capital Partners、Hewitt Associates, Preicewaterhouse Coopers及Mayo Clinic等大公司的支援。這些發展指出了下一波醫療保險的財務發展方向 (White 2001)，而「消費者選擇」、「負擔能力」、「成本效益」及「更高的價值」都將成為各界關心的事項。

醫療儲蓄帳戶

如前所述，確定提撥計劃可以和某種形式的醫療儲蓄帳戶搭配運作。醫療儲蓄帳戶 (Medical Savings Account, MSA) 是一種高扣除額災難醫療保險計劃 (Catastrophic Plan)，由雇主和員工共同存入資金，並由員工自行管理自己的帳戶。會計年度結束時，帳戶裡的資金將轉入下一年度，逐漸累積，供日後醫療之用。

帳戶內的款項將用來支付所有醫療費用，包括醫療保險費、自付額及共付額。在高扣除額災難計劃下，保費相對偏低。災難醫療保險計劃不涵蓋一般醫療服務，只對超過一般扣除額的重大醫療支出提供給付。這種醫療保險計劃和涵蓋範圍廣泛的綜合醫療保險計劃剛好相反。

MSA除了可促使員工在購買醫療保險和利用醫療資源時，思考節省醫療支出的問題。員工必須在MSA金額的範圍內，選擇符合成本效益的服務，並且在醫支出額上多所節制，如此一來便可達到減少浪費醫療資源的效果。確定提撥計劃和MSA固然提高的負者在醫療支出方面的影響力，但就像社會福利計劃的私有化過程一樣，確定提撥計劃和MSA最終還是得攤在陽光下，接受各界的政策辯論。兩者最大的不同在於社會福利計劃過去一直抓在政府手中，而確定提撥計劃和MSA資金卻自始至終掌握在私人手中。

MSA的一項重要缺點在於其函蓋範圍不夠普及，而且沒有人知道MSA對醫療成本的控制會帶來何種影響。貧窮家庭和個人因為所繳的稅額很少，因此不會因為SMA的賦稅優惠而獲得多少好處。另一方面，有些人可能會因為過於節儉而捨不得把錢花在醫療上，以致延緩就醫時間，造成健康惡化。

公共權利方案

確定提撥計劃和MSA對於身體健康、經濟狀況良好而且擁有固定工作的族群或許可以帶來較佳的實際效果，但對於老人和貧民醫療保險計劃的受益人來說，確定提撥計劃和MSA未必能帶來什麼好處，對於慢性病患者和殘障人士可能也沒什麼幫助。因此，管理式醫療至少還能對老人和貧民醫療保險計劃產生某種程度的影響力。統計資料顯示，將近60% 的貧民醫療保險計劃受益人參加管理式醫療，但老人醫療保險選擇計劃 (Medicare+Choice) 的受益人加參管理式醫療的比例就沒有那麼高了。未來，聯邦政府很可能會採取重大政策簡化老人醫療保險選擇計劃，以經濟誘因鼓勵老人醫療保險計劃受益人參加管理式醫療計劃。近幾年來，管理式醫療組織對於貧民醫療保險計劃市場採取較為消極的行銷策略。在此情況下，如果管理式醫療組織想要在確定提撥制的網路攻勢下求取生存，就必須多為私人保險的受益人著想，投入資源開發此一市場。確定提撥計劃終有一天會攻佔MCO市場，只是目前並不清楚確定提撥計劃會搶走多少MCO客戶。

稅額抵減

McClellan和Baicker (2002) 認為布希總統的「實施稅額抵減鼓勵購買醫療保險」方案，將使得數百萬名美國人有能力購買私人保險，同時也有助於緩和私人市場上的財務問題、讓病患更能依據資訊做出正確的決定、增加高價值醫療服務的利用率，以及減少醫療資源的浪費。國會基於上述認知，遂於2002年通過貿易調整援助法 (Trade Adjustment Assistance Act of 2002)，授權聯邦政府實施稅額抵減政策，嘉惠失業和退休勞工。Patel (2002) 認為大多數美國人都買得起醫療

保險，但卻普遍缺乏消費意識。布希政府對此政策提出了一項變通方案，事先核發稅額抵減證明給民眾，讓民眾 (尤其是貧民) 事先安排購買醫療保險等事宜，提高民眾購買醫療保險的能力。

高風險醫療保險計劃

稅額抵減無法確保所有美國人都能受到醫療保險的保障，尤其是罹患重大疾病或慢性病的高風險族群。高風險醫療保險計劃 (High-risk Pool) 的適用對象包括因為健康狀況不佳而被排拒在保險大門之外的族群，目前已有三十個州實施高風險醫療保險計劃 (Achman and Chollet 2001)，提供補助給重大疾病患者，協助其購買保險。這類疾病的保險費高達市場平均保費的125% 到150%，保險公司通常會要求1,000美元左右的自付額，以及80到20美元的共付額。有些人認為聯邦政府應協助州政府建立高風險醫療保險計劃，但前題是聯邦政府必須是全國重大自然災害的最終承保機關，在房屋抵押市場發生重大事件時，政府也必須作為房屋貸款的最終擔保人 (Swartz 2002)。事實上，2002年貿易調整援助法業已授權聯邦政府以2,000萬美元的資金協助20個州建立高風險醫療保險計劃，並另以8,000萬美元資助已實施高風險醫療保險計劃的州，而這些經費大部分都被用來彌補虧損。但聯邦政府也不是對每個實施高風險醫療保計劃的州都提供補助，只有將保險費控制在市場平均保費150% 以下的州，才有資格獲得補助。

如果採取全面改格的話…

要求對美國醫療體制進行全面改革的呼聲一直沒有停止過。主張全面改革的人士重視的是全民就醫的機會，以雇主為中心的醫療保險制度愈無法讓民眾受惠，或支持全面改革的選民人數愈多，全面改革的呼聲就愈形高漲，政客們也會對改革議題愈感興趣。最近一次有關全面改革的法案係柯靈頓政府於1992年時提出，這項法案提出單一給付制度、有效管理的競爭市場，以及以雇主為中心的「提供或繳稅」(Play or Pay) 機制 (請參閱附表14-1有關醫療服務給付方式的說明)。即使將來美國醫療體制真的發生根本上的改變，單一給付制是最不可能被接受的提議。即使屆時所有美國人都享有就醫機會，但給付項目仍將只限於一些基本醫療服務，如果民眾需要基本醫療以外的其他服務，就必須自掏腰包 (Ginzberg 1999)。但雇主可提供額外保險來彌補這方面的不足，讓員工獲得更多的保障。

單一給付體制

在單一給付體制下，將由單一機構 (如果沒有其他更好建議的話，應該就是聯邦政府了) 提供醫療服務所需的所有資金。這個制度可確保所有美國人和合法居留的外國僑民都可享受醫療服務，個人或家庭所得不在是決定就醫機會的主要因素。在單一給付體制下，民眾不再需要政府提供的保險機制 (例如老人及貧民醫療保險計劃、TriCare計劃、聯邦政府員工醫療福利計劃等等)，但私人保險公

附表14-1  醫療服務的給付方式

司仍可提出某些商品來彌補政府保險計劃的不足。

有人建議依企業的年收入徵收8.7% 的貨物稅，並且依員工的薪資徵收2.2% 的薪資稅 (類似聯邦或州政府徵收的所得稅) 作為醫療服務的資金來源 (LPSR 1996)。對於失業族群、殘障人士及老年人，由聯邦和州政府依其納稅能力提供補助 (LAPSR 1996, 1)。醫療提供者將採論量計酬方式核付，醫院、療養院及其他醫療機構將獲得一份年度前瞻預算，作為提供醫療服務的依據。如果真的依照這項建議實施的話，那麼單一給付制就和德國的社會主義醫療保險模式沒什麼差別了 (請參閱第一章)。

單一給付制可達到醫療保險的兩大改革目標：(1) 提供全民醫療保險；及 (2) 控制成本。隨著私人保險公司的減少，不但可達到降低行政成本的目標，還可讓原本無法獲得醫療服務的民眾獲得醫療保障。和其他改革建議不同的是，民眾無論是否就業，都可獲得單一給付制的保障。

但單一給付制也不是沒有缺點的。以企業繳納的稅款為主要經濟來源可能會加重企業的負擔，尤其是小型企業。此外，單一給付制可能會因為中央主導而出現官僚主義問題，包括缺乏彈性、政府更能掌控醫療提供者和企業等等。此外，由政府自行決定採取哪些成本控制措施，可能會使醫療服務的提供量受到限制，以致影響民眾的醫療權益。

管理式競爭

柯靈頓總統的1993年健康安全法提出了「管理式競爭」(Managed Competition) 的概念，該法保障每位國民的基本醫療權，無論是否身染疾病，都可獲得給付。在此法案保障下，每位國民都可選擇參加一項論量計酬的計劃，或者選擇參加HMO或首選提供者組織 (PPO)。各地區將成立區域聯盟，以確保每位國民都參加一項計劃，這些聯盟亦將扮演計劃和參加者之間的財務中介 (Fiscal Intermediary) 角色。整套方案所需的資金成本將由雇主 (80%) 和員工 (20%) 分擔。

管理式競爭係建立在現有的醫療計劃基礎上。美國私人保險業的發展十分健全，可以此為基礎過渡至管理式競爭體制，但單一給付制卻必須徹底改變現有醫療體制。此外，伴隨管理式競爭而來的官僚問題也不像單一給付制那麼嚴重。

然而，管理式競爭卻無法提供全體國民醫療保障，市中心和農村地區仍難獲得私人保險公司的青睞。管理式競爭體制的基本問題在於：除非同一地區有數個醫療保險計劃相互競爭，否則管理式競爭將很難達到降低成本的目標。

提供或繳稅

美國參議院在1989年提出一項以雇主為中心的提供或繳稅 (Play-or-Pay) 改革方案，目的在於將全民納入保險。在此體制下，雇主必須提供員工保險 (提供)，或繳納一定金額來支援公共醫療保險計劃 (繳稅)。老人和貧民醫療保險計劃仍然繼續運作，提供老人、殘障人士和貧民必要的保障。

如果雇主選擇繳稅，必須和員工共同透過薪資稅的方式納稅，員工除了必須負擔共付額和自付額外，還必須負擔保費。此外，員工亦可透過雇主或自行向私人保險公司購買保險，讓醫療保障更為完善。

由於美國目前已在實施以雇主為中心的保險體制，因此提供或繳稅方案對現有體制的破壞力比單一給付制輕微許多。更由於大多數無保險人實際上都已就業，因此這個方案可以有效減少無保險人的數量。

然而，提供或繳稅方案要求雇主必須提供保險或納稅，企業的財務負擔不比單一給付制低。此外，提供或繳稅方案只著重醫療服務的資金來源，忽視就醫機會、醫療服務的使用、醫療品質等其他醫療元素。

雇主託付

雇主託付 (Employer Mandate) 要求雇主為員工支付部分保費。然而，依據員工退休所得安全法 (ERISA) 的規定，提供保險的企業不適用各州相關規定，且無法繳納相關稅款。這項豁免規定使得各州在推行雇主託付制度時遇到困難，但夏威夷州則屬例外。由於該州於1974年完成雇主託付的相關立法工作，在時程上比ERISA早，因此國會同意免除夏威夷州適用ERISA的義務，以致目前只有夏威夷州實施這項制度。然而，雇主託付方案的實施受到企業的強烈反對，小企業的反對尤其激烈 (Andersen et al 1996)。

未提供員工醫療保險的企業其實不是不願意提供保險，而是因為負擔太重力有未逮。有些企業是因為重要員工已經獲得醫療保障 (例如透過配偶的雇主購買保險)，或有無醫療保險都能吸引和留住員工，因而省下了投保成本 (Friedland 1996)。

國內和國際挑戰

沒有健全的醫療體制，將無法滿足民眾對維護健康和預防疾病的需求。傳染病的防治和慢性病的醫療照護，也都必須在醫療體制的運作下才能有所成效。醫療服務將調整其在醫療體制中的角色，以滿足民眾對慢性病醫療的需求。醫療機構和私人診所也必須配合公共衛生機關的要求，控制傳染病的擴散，讓傳染病無所遁形。

健康福祉、疾病預防和健康觀念的宣導

為了因應死亡原因、疾病型態和醫療負擔等因素的變化，未來的醫療服務的重心將從疾病的治療轉至疾病的預防。美國公私機構預計將在健康觀念的宣導和疾病的預防工作上投入大量資源 (Evans 1995, 38)。雇主為了降低醫療保險成本，可能會更重視員工的身心健康。Coile (200) 認為雇主應懂得防範未然，將眼光放遠，而非只注重短期解決辦法。雇主必須及早發現有害員工及其配偶子女健康的濳在危險，並且採取健康宣導計劃，透過戒煙、瘦身及壓力管理等措施，降低這些危險 (Coile 2002, 14)。這些醫療服務重心的移轉，完全反映在2010年健康人計劃中 (請參閱第二章)。

能否貫徹醫療服務的新角色，須視傳統體制的改革成效和新觀念的培養而定 (附表14-2)。當醫療提供者努力因應變遷中的資金環境時，社區必須建立自己的醫療服務體系。醫院和管理式醫療計劃仍將肩負著維護健康、疾病預防和醫療服務的重任，但管理式醫療在將其角色從疾病治療轉移到疾病預防和維護健康的過程中，也將改變醫療提供者和醫療服務使用者的觀念及行為。

慢性病的挑戰

經過一世紀的發展後，美國和其他大部分國家的居民在身心健康和平均餘命方面都有長足的進步。然而，在平均餘命增加的同時，心臟病、肺癌等慢性疾病卻變成影響人類健康的重大疾病。在未來，心血管疾病、腫脹疾病和退化疾病等文明病患者將呈成長趨勢。疾病的治癒率愈高、人類的壽命愈長，就會有愈多的人罹患生理退化帶來的疾病。

附表14-2 新觀念和醫療服務

在醫療重心轉移至慢性病的同時，疾病的型態以及民眾對醫療服務的需求也產生了某種程度的變化，未來的醫療體制必須提供一種能夠因應這些新挑戰的機制。目前大約有三分之一的慢性病患者認為自己的健康狀況很差，而大部分慢性病患者都認為未獲得良好的醫療照護。一項報導指出，只有30% 的慢性病患者確信自己能夠按時就醫和服藥，20% 的慢性病患者對於自己是否能按時服藥沒有把握，將近50% 的病患不敢保證自己能按照醫師的指示吃健康餐，大約50% 的病患可能需要社會救助，甚至有些慢性病患者一直無法改掉有害健康的不良習慣。此外，雖然大部分的慢性病患者都已參加私人或公共醫療保險計劃，但仍有部分病患必須負擔沈重的醫藥費，行動不便的患者甚至必須忍受就醫時的不便。大多數慢性病患都認居家照護和特別轉送服務仍然有待加強 (Foundation for Accountability 2001)。根據一項預測報導，病患用在長期照護方面的支出每年都將比通貨膨脹高出2.6%，預計2010年時達到1,540億美元，2020年時達到1,950億美元，2030年時達到2,70億美元 (Congressional Budget Office 1999)。很明顯的，未來的醫療體制必須接受大幅改革，以期有效滿足慢性病患的需求，順利從急性病醫療模式，轉型為慢性病醫療模式。

有些人對現有體制提出了一些有利於慢性病者的改善建議，包括要求病患接受相關教育、自我因應技巧 (Self-coping Skill) 的訓練和提升、電腦化追蹤及提醒系統，以及建立有系統的追蹤機制等等 (Wagner et al 2001)。醫師必須針對特定疾病提出有效的健康促進和維護方法，但至少必須具備以下兩個前題，才能達到這些目標，：(1) 修改核付制度，只對能夠提升慢性病療效的醫療行為提供給付。執業護士及社區保健護士等醫師以外的醫護人員可在慢性病醫療服務的提供及協調上，扮演重要的角色；(2) 醫師及其他醫療專業人員必須接受有關慢性病患特殊需求的管理協調訓練。Knickmen和Snell (2002) 認為必須維護社區老人的身心健康，如果能達到此一目標，而且非正式醫護人員和義工能夠滿足老年族群的需求，就能大幅減少民眾對長期醫療照護的依賴。

長期醫療照護支出也是未來醫療體制必須面對的重大挑戰。目前，許多中產階級家庭尚未做好長期醫療照護的準備。除非政府能經由政策鼓勵保險機構提供更周全的長期醫療保險計劃，否則將難以控制成本的成長。

傳染病和全球化的挑戰

醫療重心轉至慢性病並不表示傳染病的防治就不再重要。事實上，相關機構仍需不斷努力來處理emergent and resurgent infectious disease的問題。例如，1980年代AIDS病迅速擴大蔓延，當時一般人都認為傳染病在美國已獲得控制，AIDS的突然爆發，讓社會大眾措手不及。從那時開始，萊姆症等致命傳染病紛紛出現。雖然這些傳染病不像AIDS那麼可怕，但也同樣讓學界和臨床醫師大傷腦筋。此外，病患在長期服藥後，有些病菌產生了抗體，並且帶來新的威脅。在美國，每隔一段時間就會出現一種新的流感病毒。例如源自韓國的漢他病毒在美國造成致命感染，當西尼羅腦炎病毒 (West Nile Virus) 於2002年從紐約一直蔓延到加州時，全國公共衛生官員莫不繃緊神經。在此之前，西半球從未出現過西尼羅病毒感染病例 (Novick 2001)。2003年，從中國向外擴散的SARS (嚴重急性呼吸道症候群) 病毒在好幾個國家 (包括美國) 造成致命感染，以致有些國家被列為禁止旅遊地區，各國政府莫不投入大量人力物力，積極抗「煞」。

從以上範例可知傳染病的預防和治療是全球共通的問題。例如，非洲是目前受到愛滋病感染最嚴重的地區。過去，美國不太重視非洲地區的愛滋病問題，但隨著全球化的發展，美國發現非洲流行的傳染病可能會影響美國的利益，因此從最近幾年開始，便對非洲的AIDS流行給予較多的關切。移民、國際旅行以及貨運等國際交流使得病毒可以飄洋過海，在其他國家造成致命感染。過去兩年的統計資料顯示，美國的傳染病死亡率增加至1980年的兩倍，而傳染病的醫療成本佔美國醫療總支出的15%。愛滋病、C型肝炎及其他各種知名和不知名的傳染病將不斷侵蝕美國的利益。全球將近40% 的人口集中在印度、俄國、中國和拉丁美洲，而預料愛滋病將在這些地區迅速蔓延，屆時勢必會對美國利益造成嚴重影響 (Gow 2002)。

傳染病的全球化趨勢反映出外交政策和公共衛生政策結合的迫切性。全球化固然可為一個國家帶來經濟利益，但卻也濳藏著許多危機。各國政府應透過國際合作、資訊分享及技術和財務援助等方式，避免國際間發生任何重大致命感染，確保全球人口的生命安全。

生物恐怖主義與公共衛生的轉型

當越來越多人重視醫療技術和科技設備時，公共衛生似乎被冷落在一角無人理會。一直以來，疾病治療和公共衛生各有自己的發展方向 (Keck and Scutchfield 1997)，而公共衛生一直被定位在維護國民健康的位置上。然而，隨著國土保安觀念的興起，越來越多人開始重視和肯定公共衛生的價值，並視之為保護民眾健康福祉，對抗外在威脅的重要工具。事實上，公共衛生在美國人心目中的重要性時高時低，當民眾健康受到威脅時，公共衛生便成為眾人談論的焦點；一旦危機結束後，公共衛生似乎又從人們的心中消失。2001年10月，就在911事件之後不久，當恐怖份子威脅要在美國散播炭疽病毒時，公共衛生頓時成為大街小巷的談論話題，而政府機關也開始瞭解現有公共衛生體制的漏洞。從那時起，美國人民意識到美國可能會遭到生化武器或小規模核子武器的攻擊，而全國公共衛生官

員也開始檢討和填補公共衛生體制的漏洞。專家們多半認為在可見的將來美國仍有可能遭到恐怖攻擊。確認新威脅和研礙防治措施的工作由美國疾病防治中心 (CDC) 負責。從聯邦到地方政府，各級公共衛生單位正在瞭解基礎設施不足之處，並且重新評估保護民眾健康的各項方案 (baker And Koplan 2002)。公共衛生體制除了必須做好「境外感染」(參閱前述) 的防治工作外，還應防範各種生化核子攻擊和其他恐怖手段對民眾健康造成的威脅。

如何加強與社區和各級政府機關合作，是公共衛生單位須面對的一項重大挑戰。為確保貫徹相關政策，聯邦、州和地方公共衛生單位除了應彼此協調合作外，還應加強與相關機構的合作關係。這些機構包括其他政府部門 (例如法務部和藥物食品管理局)、公私立機構 (例如醫院、診所及療養院)、私人執業醫護人員 (例如醫師)、志工組織 (例如美國紅十字會及其他志工組織)、民防機構 (例如警察和消防部門)、企業，以及社區團體和個人的合作關係。

為了維護社區居民的健康和安全，各級公共衛生單位必須遵守全國各郡衛生官員協會 (1994) 在其健康社區藍圖：地方衛生部門實務指導書列出的10項公共衛生重點任務：

1. 實施社區診斷：收集、管理和分析衛生相關數據，並依據分析結果做成決策。

2. 傳染病的預防和控制：疾病和傷害的調查與防治。

3. 提供衛生安全的環境：維護清潔安全的空氣、水質、食物及設施。

4. 瞭解醫療服務的績效、有效性及成果：監督醫療提供者和醫療體制。

5. 推廣衛生安全的生活方式：提供個人和社區衛生教育訓練。

6. 提供檢驗服務：瞭解疾病媒介。

7. 擴大服務範圍及建立夥伴關係：確保所有健康不佳的民眾都能獲得醫療服務，並且開發符合病患文化背景的醫療方式。

8. 提供個人醫療服務：治療疾病、傷害、殘疾及機能障礙 (服務範圍從基層和預防醫療到專科及三級醫療)。

9. 鼓勵研究及創新：開發、推廣及改良醫療提供機制和臨床實務。

10. 社區動員：帶頭示範、積極動員。

要達到維護民眾健康的目標，還須改善基礎設施和公共衛生的執行技巧，包括人力資源的開發、資深公共衛生專業人員的領導技巧、現代資訊和通訊系統、先進的疾病監視系統 (例如早期預警系統)、確保第一線公共衛生執行小組隨時待命所需的資源，以及在需要時迅速提供解毒劑和疫苗。此外，為了確保公共衛生機關能夠隨時處理突發狀況，必須定期檢視相關人力物力是否可隨時派上用場、持續進行相關研究，以及提升實驗室的檢驗能力。

州及地方衛生機關仍然是安全網的第一道防線，負責提供服務給需要的民眾。在未來，將有越來越多的衛生機關和醫療提供機構建立夥伴關係，確保在依族群分類的預防體系下，所有民眾都能獲得應有的保護。為了提高效率，各地方公共衛生機關將進行合併，管轄區將從目前大約3,000個區域減至500到1,000個區域 (Mays et al 2000)。有些轄區的公共衛生機關將和私人企業簽約，由私人企業提供公共衛生服務，提高整體執行效率 (Baker and Koplan 2002)。

未來的醫療人力需求

醫療服務的提供和醫療人力的需求兩者有著密不分的關係。影響人力需求的因素包括住院人數減少、老年人口的增加，以及越來越多女性和少數族群進入醫療人力市場。此外，個人的生涯選擇、醫學訓練課程的參加人數，以及受過相關醫護訓練的移民等等，也是未來可能影響醫療人力需求的重要因素。護士人數不足是目前急需解決的問題，但未來這種不足現象是否仍然存在，一直沒有定見。目前人力不足的醫護人員還包括藥劑師、技術人員和治療師。

醫師與護士的供應

美國醫療市場將持續呈現醫師供過於求的現象，專科醫師和地理區域分佈不平的問題依然存在 (請參閱第四章)。到2010年時，專科醫師的人數和人口數的比例預計將達到152:100,000 (2000年時兩者比例為140:100,000)，全科醫師的人數預計仍然保持67:100,000的水準 (institute for the Future 2000)。展望未來，影響鄉村地區專科醫師人數的主要因素有二：基層醫療住院實習醫師的人數，及女醫師佔醫師總人數的比例。1990年代，由於各界預期全科醫師將出現短缺，因此許多醫學院畢業生紛紛爭取基層醫療的實習醫師名額，以致在1993到2000年期間，家庭醫業的住院實習醫師人數成長了54%。此一發展對於鄉村地區的醫師人數將產生重大影響 (Colwill and Cultice 2003)。然而，時至今日，醫學院學

生對於基層醫療的興趣已開始大幅下降。其次，女醫師的增加對於鄉村醫師的人數帶來負面影響，因為女醫師通常不會選擇在鄉村地區執業。預計到2020年時，家庭醫業的女醫師人數將成長兩倍，達到40% 的水準 (Colwil and Cultice 2003)。和男醫師比較起來，女醫師較偏好專科醫療、工作時數較少，每小時的看診次數較少，而且所得較低 (D'Aunno et al 1996)。因此，女醫師的增加在某種程度上將會舒緩專科醫師供過於求的問題。

護士短缺的現象具有周期性的特徵，未來是否會和現在一樣發生護士短缺問題，只有靠時間來證明了。根據未來學院 (Institute for the Future ,2000) 的一項預測，未來註冊執業護士 (RN) 的人數應可滿足需求。這項測預所依據的數據包括2000到2010年期間醫院病床數將減少17%，以及每年約有95,000名註冊執業護士投入市場。由於未來的醫療重心將強調社區居民的健康、基層醫療、衛生教育和疾病預防，因此預計將有許多護士加入基層醫療、療養院和其他社區醫療服務的行列。註冊執業護士將隨著病患需求和相關訓練課程的增加而成長 (Institute fur the Future, 2000)。醫師人數和醫療資源短缺的社區，對於註冊執業護士的需求最為殷切。

老人醫學訓練

從目前的發展趨勢來看，老人醫師專業人員的不足，實為未來的一大隱憂。老年病患佔療養院和居家照護病患的一半，在住院總天數中，老年病患的住院天數比例亦高達50%，而且有四分之一的非臥床病患為老年病患。老年人口的成長將更加惡化老年病患的醫療品質，但即使是現在，醫療體制對於老人病專科醫師的訓練並未給予應有的重視。許多老年人都患有慢性病，由於罹患多種病症，因此在治療上相當複雜，除了必須服用多種藥物外，還須治療老年人常見的精神疾病和癡呆症狀。研究顯示，受過老人醫學訓練的專業人員對於老年人身心疾病的治療成果較為顯著，而且不會因而增加成本 (Cohen et al. 2002a)。以目前醫療專業人員的教育訓練課程來看，未來受過老人醫學專業訓練的醫師、護士、治療師、社工和藥劑師，將無法滿足老年病患的需求。由於醫學院和大學通常都未開設老人醫學課程，因此老人醫學專業人員的短缺問題將更難獲得解決，而這個問題對於需要照顧體弱多病老人的療養院來說，更是一大隱憂。此外，老人醫學訓練對於腫瘤學、神經學、複健和重症醫學也非常重要 (Kovner et al 2002)。

醫療人力的多元化

大量女性投入醫療工作，將對醫療服務的提供產生影響，醫療院所的管理階層應改善工作環境 (例如提供日間托兒服務及按排彈性上班)，滿足女性醫護人員的需求。MCO較喜歡和女性醫師、護士、社工及個案管理員 (Case Manager) 簽約，由於MCO較樂於提供薪資保障和固定的工作時數，因此在女性醫護人員的心目中，MCO優於私人醫療機構。

非白人醫護人員的增加是另一種未來發展趨勢。加州、德州、約紐州、新澤西州和佛羅里達州原本就是少數族群人數較多的幾個州，有些預測研究指出，至本世紀中時，半數以上的美國公民都是非白人 (US Census Bureau 2001, 17)。由此可知，未來的醫療人力將出現種族多元化的發展趨勢。如何讓醫護人員具有「文化適任性」，也是未來醫學訓練中的一大挑戰。「文化適任能力」(Cultural Competence) 是指醫護人員在醫治不同文化及種族背景的病患時，為了提供的最佳醫療服務所應具備的知識、技術、態度和行為。培養文化適任能力有其必要性，因為在未來的醫療環境中，醫護人員隨時可能遇到和自己文化種族背景完全不同的病患。為了提高醫治效率，醫護人員需要瞭解不同的宗教信仰、文化背景、種族淵源、家庭結構及其他文化因素如何影響疾病的發生、病患對醫師指示的遵守程度，以及病患對治療的態度等等。這些因素對於醫療成效都具有一定程度的影響 (Cohn et al 2002b)。

醫療人力在種族和性別上的改變，同樣會影響醫療機構的管理。人力短缺的地區或許可以調整人力結構，多僱用少數族群來彌補不足的人力 (D'Aunno et al 1996)。管理階層在聘僱人員時，將必須考慮員工的文化背景、工作態度、語文能力及教育水準。當機構內的女性員工越來越多時，管理階層即應注意性別薪資差異的問題，並且滿足女性員工的特殊需求，例如托兒計劃和產假等等。

工作組織

另一個重要的發展趨勢和醫療服務組織有關。交叉訓練固然是確保醫護人員獨立工作的必要訓練，但越來越多的醫療院所實施團隊編組來因應病患的多元需求 (D'Aunno et al 1996)。

交叉訓練

交叉訓練 (Cross-training) 是1980年代的概念，未來將繼續施行交叉訓練，確保員工在回應病患和醫療提供者的多元需求時更具彈性。交叉訓練項目包括賦予員工更多面的臨床和神職角色，或者提供員工跨領域訓練 (D'Aunno et al 1996)，其目標在於加強員工的回應彈性、提高工作效率，以及降低成本。是否應對受過交叉訓練的員工核發執照一事，至今一直沒有定論，但這些員工未來勢必會受到更嚴格的約束 (Fottler 1996)。

將員工訓練成跨領域醫療提供者 (MHP) 可為醫療體制帶來諸多好處。小型鄉村醫院較難吸引和留住某些領域的專科醫師，而MHP卻可以彌補這方面的不足。受過交叉訓練的員工較能適應醫療市場的需求變化，MHP護士的照護能力超越了特定專科醫學的藩籬，可以提供病患連續且完善的照護。

團隊編組

醫療團隊是確保滿足病患多元需求的最佳方法，其目在於提供完整的醫療服務，避免重複服務方成的資源浪費。例如，不同的專科醫師分別對同一名病患進行評估，必然會產生不必要的醫療成本 (D'Aunno et al 1996)。團隊編組可達到改善醫療品質和滿足病患需求的雙重目標 (Schweikhart and Smith-Daniels 1996)。團隊成員由不同領域的專家組成，除了醫護人員外，還包括社工和社會學家等非醫護人員。醫療團隊在醫療服務的提供上，扮演著日益重要的角色。中大型醫院通常設置道德委員會，由醫師、護士、社工、行政主管、道德學家及神職人員等不同領域的人士組成。醫學及新科技的發展將為醫療體制帶來新的挑戰和問題，任何單一部門或專業人員都無法憑一己之力解決這些問題。

當員工的獨立能力愈來愈強時，醫療提供者和管理階層在決策時就愈樂於邀請病患、族群及其他相關人員參與 (Issel and Anderson 1996, 82)，藉以達到改善服務品質和控制成本的目標；畢竟，提供病患不滿意或不願配合的服務，對於醫療機構和病患都會造成不利的影響 (Issel and Anderson 1996, 82)。醫療機構亦承認，病患對醫療服務是否滿意，和醫療成本的控制以及能提供有效的醫療服務息息相關。

重視病患服務

市場力量使得個別醫療提供者和醫療提供網之間的競爭更形激烈，而給付機制、消費者、服務監督和成效責任等因素，在此競爭環境中的重要性與日俱增，間接促使醫療院所愈來愈重視病患的滿意度。當消費者有多更的選擇機會時，病患的滿意度便成了決定醫療院所能否成功的重要關鍵 (Coile 2002)。由於醫療院所都需接受競爭的考驗，因此將有越來越多的醫療院所採取以服務為導向的經營策略 (Eisenberg 1997)。

但在轉型成服務導向的過程中，醫療院所必須經歷一些挑戰。Eisenberg (1997) 提出五個必須克服的障礙：(1) 從廢棄物的處理到病歷的保存，醫療環境的各項事務都受到規範。為了符合規範需求，須投入大量時間和資源，以致忽略了病患的需求。(2) 傳統上，醫療業對於企業化往往採取敵視態度，因此甚少引入效率誘因和成本管理的觀念。造成這種現象的原因可能是給付機構的數量和種類過多，而且一般人都認為醫療服務是一種崇高和慈善行為所致 (Eisenberg 1997, 22)。(3) 醫療服務是一種典型的「溫和專制主義」。病患通常只有在不得已的情況下才選擇住院，而且一旦住進醫院後，通常只能接受醫院的指示，沒有太多的決定權。(4) 傳統醫學模式對於病患濳藏著「去人格化」的傾向，將病患依病情分類。醫學院的學生也是依照專科和技術等級分類，不考慮病患關係。

為了確保在新的醫療環境中強化自己的競爭力，醫療院所必須克服這些障礙，並且致力滿足病患需求，和病患建立良好的關係。有很多方法可達到此一目標，包括實施客戶服務準則，作為經營理念和醫護人員的使命、授權員工改善內部和外部溝通管道、建立回饋制度，調查病患的滿意度，以及建立更親切的服務環境 (Eisenberg 1997)。

技術新領域

臨床技術

根據未來學院 (2000) 的預測，未來10到15年間，將有八種醫療技術會大幅影響疾病的診斷和治療。這八種新技術分別為理性藥物設計 (Rational Drug Design)、先進的成像技術、非侵入性外科手術、基因定位與檢驗、基因治療、疫苗、人造血，以及異種器官移植。

1.                目前的藥物設計通常都需經過費時費事的嘗試錯誤過程。理性藥物設計是一種較為先進的製藥技術，科學家先研究受體或酵素的結構與成分，然而設計可以和受體或酵素結合的新化學成分或分子實體。理性藥物設計可縮短藥物的開發時間，未來將首先用這種方法開發治療神經和精神失調、愛滋病、腦炎、麻疹及流行性感冒的藥物。

2.                成像技術的視覺強化效果可顯示人體內部的組織和器官，目前相關研究集中在以下四個項目：(a) 尋找新的能量來源，以期集中光束避免破壞鄰近組織並將後遺症減至最低。(b) 在數位探測器中加入微電子技術，使探測影像更細緻。(c) 利用3D技術快速且精確地分析影像。(d) 改善顯示技術，提供解析度更高的影像品質。

3.                非侵入性外科手術的最新技術包括影像導引腦外科手術、心臟手術，以及腹部主動脈瘤支架內置程序。這種技術有助於提高成本效益和病患手術後初期復原期間的生活品質，因此預料將獲得普遍採用。

4.                基因定位技術有助於找出複雜疾病 (例如糖尿病、癌症、心臟病、亨丁頓氏舞蹈症，以及老人癡呆症) 的致病基因。疾病的基因易感性 (Susceptibility) 研究將有助於預防技術的提升。醫學界常用基因量測分析法 (Genometrics) 來描述基因與特定疾病特徵的關聯性。

5.                基因治療是一種將機能基因 (Functioning Gene) 送入目標細胞，矯正該細胞的天生異常或提供新的機能。未來的技術關鍵在於開發一種能辨識細胞，並且將足夠的基因材料送入該細胞的方法。由於目前的癌症治療技術 (例如外科手術、放射線和化學治療) 只對某些癌症有效，因此基因治療程序可能會首先應用在癌症的治療上。

6.                疫苗接種是傳統上預防特定傳染病 (例如白喉、天花和百日咳) 時常用的方法，然而，將疫苗發展成一種非傳染病 (例如癌症) 的預防機制，卻是醫學技術上的一大突破。在此同時，醫學界一直在研發新的疫苗，以應付突發的病毒感染。此外，確保各種疫苗都能安全可靠，以因應生物恐怖主義的天花、炭疽病毒或其他病毒的攻擊，也是疫苗研究機構的一項重毒大任。

7.                研究機構一直在尋找一種能用來替代血液的液體，以便在發生戰爭或重大天然災害，而血庫的血液儲量不足時，用來輸血。

8.                器官移值是二十世紀的一項了不起的醫療成就，這項技術使得慢性病患在植入新的器官後得以重生。然而，器官的短缺使這項技術的美意大打折扣。異種器官移植 (Xenotransplanation) 是一種將動物器官植入人體的技術。由於許多機構都在從事此一領域的研究，以致分子遺傳學、移植生物學和基因工程學都成了熱門學科。

資訊科技

資訊系統是未來運用病患資料不可或缺的工具，首要應用領域為基本業務流程的自動化，其次為醫療提供者、中介機構和消費者之間的資訊共享系統。資訊系統的運用將大幅提高行政業務的溝通效率，包括病患身分驗證、醫療服務的許可、理賠流程等等 (Institute for the Future 2000)。目前資訊系統的應用僅限

於個別醫療提供者和會計部等特定部門。共享病患的臨床資訊也可提供即時醫療管理，提升醫療服務的效率。州和全國性的大規模資訊收集也是未來資訊系統的主要應用領域，透過資訊的收集可以瞭解族群和疾病的發展趨勢、預測成本結構，以及成本、品質和就醫機會等計劃對整體醫療體制的影響。但在大規模資料共享與分析廣為運用的同時，如何保護病患的隱私和醫療院所的機密，又成了另一個急需解決的問題。此外，在各方要求降低成本的同時，醫療院所必須先確知高額投資帶來的成本效益，才有可能購置昂貴的資訊系統。

資訊通訊系統

資訊通訊系統 (Telematics) 又稱為遙測系統 (Telemetry) 是一種結合資訊與通訊技術的系統 (Harvey 1995)，第五章討論的遠距醫療，就是資訊通訊系統的一種應用，可將醫療服務延伸至偏遠地區或病患家中。未來的遙測感應技術成本可望降低至醫療設備的應用水準，醫師可藉由此技術從遠端監視病情 (Institute for the Future 2000)，包括維生訊號、血壓、血糖等等。這項技術對於鄉村地區患者和獨居老人最具實用性。除了醫療之外，資訊通訊系統還可應用於視訊會議、教育訓練，以及病患記錄諮詢等等。

成效分析、監視與評估

經過增加就醫機會 (1940年代至1960年代) 及控制醫療成本 (1970年代至1990年代) 的努力後，接下來即進入臨床醫療成效和成本控制的評估與責任歸屬階段。評估對象為一般社區或傳統醫療機構的服務成效 (Lezzoni 1997)。越來越多的雇主和醫療消費者會參考相關報告和資料，瞭解哪些保險計劃和醫療提供者能產生最大的效益。

帳單記錄是目前最主要的資料來源，但這些資料並未充分反映服務的提供方式和各項服務的實際成效。診斷編碼和資料收集系統僅提供開立帳單和醫療給付所需的資訊，未提供實際醫療服務的相關資訊 (Roper 1997)。未來必須建立全國統一的標準資料庫和相關收集分類法，提供全美國各醫療院所的相關資料，追縱和監視所有給付機構和醫療提供者。這些資料可集中儲存處理，提供地區、整個州或全國的實用數據，供研究人員、保險規劃人員和臨床醫師參考。

美國政府目前贊助好幾項全國性的資料收集計劃，但這些資料庫都沒有連線。其中較著名的計劃包括全國醫療支出調查、全國醫院出院記錄調查、目前老人醫療保險受益人調查、全國健康訪談調查、全國健康暨營養調查，以及健康記錄調查計劃 (這是一項以醫療提供者為主的調查計劃，但未對個別醫療提供者進行抽様) (Pollock and Rice 1997)。附表14-3列有許多用來監視和評估成效的公私立機構資料庫。

附表14-3 用於成效分析的聯邦及私人資料庫

雖然這些資料庫對於美國的臨床及流行病學研究助益甚多，但仍資訊的提供上仍然受到很大的限制。例如全國健康訪談調查和全國健康暨營養調查資料庫無法和全國醫院出院調查資料庫連結，而後者也只提供醫院的出院資料而已。基於保密理由，對外公開的檔案通常都會省略地理位置資料，以致無法從這些全國性的調查資料中歸納地區特性。此外，這些全國性研究的抽樣範圍太窄，以致無法對小區域或族群中的次族群進行細部分析。

資料系統欠缺標準化是這些資料庫的另一項缺點。老人及貧民醫療保險、保險業者、醫療保險計劃及醫療提供者在住院和門診方面都有類似的資料，但卻未標準化 (Pollock and Rice 1997)。要對全國性資訊系統進行標準化，必須克服許多難題，包括在同一網路上整合多種軟硬體平台、確保臨床醫師都能使用操作簡便的臨床資訊系統、確保安全、隱私權和機密、透過多種供應商版本進行操作，以及授與資訊長更大的權限 (Bergman 1994)。想要將全國醫療資訊網路連結在一起，必須由聯邦政府以無比的決心帶頭執行，負責執行例行健康調查 (例如衛生研究暨品質管理局、美國國家衛生研究所、疾病防治中心) 和收集衛生健康資料 (例如CMS、退伍軍人事務部) 的聯邦機構更應負起此一責任責任。聯邦政府應透過各相關機構就資料的收集進行協調，以確保資料的連貫性、一致性和可用性。

1996年的醫療保險可攜性及責任法案對於資料的標準化訂定了一些規範 (Lee and Scanlon 1997)，其中有關行政簡化的部分勾勒出美國衛生健康資料標準化和隱私權的全國新架構。該法要求資料提供者提出方法和標準，以期在電子資料的傳輸過程中確保個人隱私。這些規定的主要目的在於透過行政和財務資料的標準化提升醫療體制的效率和有效性，並且保護資料的安全和個人的隱私權。

總結

「變化」是二十一世紀美國醫療體制的一大特色，未來的發展方向將由社會、文化、科技及經濟等因素決定。無保險人的就醫機會和醫療成本的控制，仍將是美國醫療體制的重大難題。短期而言，員工的保費負擔將比以往更為沈重，雇主可能只要繳納固定的稅款即可，現有制度將遭到修改。這種改變的程度為何，以及雇主是否真的不再需要直接為員工購買保險，須視未來的經濟情況和勞動市場而定。管理式醫療體制基礎深厚，不但不可廢除，反而應該繼續發展，因為雇主勢必會繼續對醫療體制施加影響力，使其朝著有利於雇主的發向發展。相

關機構和人員應做好風險管理，並且應對成本和品質負更多的責任。全民醫療保險的議題會再度列入全國政策議程。如果真的能實施國家醫療體制，全民醫療保險的給付範圍應僅限於基本醫療，超過基本醫療的部必須另行付費。

在日益沈重的成本壓力下，個人健康和公共衛生將更受到重視。這項新的發展需要新的觀念和新的制度作為後盾。老年人口的急速增加使得慢性病治療和長期照護的需求比以往更為殷切。醫師必須接受相關訓練，提高慢性病的治療成效。

醫療體制一旦獲得改革，公共衛生機關即應做好社區和各級政府機關的協調工作，在社區和政府機關間建立夥伴關係。這不但是公共衛生機關的一大挑戰，同時也是公共衛生機關的重要責任。在生物恐佈主義和新傳染病毒的雙重威脅下，各部門之間的協調和基礎設施的建立愈形重要。

隨著住院人數的減少、老年人口的增加，以及越來越多的婦女和少數族群加入醫療行列，醫療人力的結構將發生變化。僅管近幾年來相關機關已開始著手解決醫療資源分配不均的問題，但醫師過剩以及專科醫師和城鄉醫師分佈不均的問題仍然難解。護士短缺的問題預料在未來幾年中將獲得舒緩，護士將在基層醫療、療養院和其他社區醫療中心扮演重要的角色。隨著醫療業少數族群的增加以及工作場所的多元化發展，醫療機構必須培養具備文化適任能力 (Cultural Competance) 的醫療專業人員。參與醫療工作的所有人員需要接受老人醫學相關訓練，但從目前醫療專業人員的教育訓練趨勢來看，未來受過老人醫學訓練的醫師、護士、治療師、社工及藥劑師，將無法滿足實際需求。其他有關醫療人力的議題還包括實施交叉訓練及組成醫療團隊治療複雜疾病等等。

臨床、資訊及資訊通訊技術的發展將為醫療技術開創新的里程碑。新藥開發、更完全的治療程序、基因治療，以及治療用疫苗等技術，將使癌症、愛滋病及神經疾病的治療出現重大轉折。為了確保提高效率和更妥善的疾病管理，醫療提供者、中介機構和消費者之間必須共享資訊。但基於成本效益的考量，各醫療院所在面對昂貴的資訊設備時，往往裹足不前。成效評量、監視及評估，須料仍將是研究機構的熱門主題。為了有效追蹤和監視所有給付機構和醫療提供者，有必要建立全國統一標準資料庫，並確立資料的收集和分類方法。

複習

1.      說明以雇主為中心的醫療保險在美國醫體制下的未來發展。

2.      管理式醫療須面對哪些未來挑戰？MCO如何應付這些挑戰？

3.      目前的醫療體制在財務和保險方面會發生哪些改變？

4.      一旦有一天開始討論有關保障全民就醫機會的提案時，哪些提案有可能被採納？

5.      請說明公共衛生未來的角色可能發生哪些改變？

6.      美國醫療體制未來須面對哪些與勞動力有關的挑戰？

7.      請說明美國醫療體制中與工作組織有關的改變。

8.      請簡單說明新科技在醫療服務的提供方面將扮演何種角色？

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調整給付以反應健康風險，對擁有較大比例高成本參加者的方案而言，並不會比較不公平。風險調查可避免逆向的風險選擇，也能激勵醫療保險方案去服務年齡較大或病情較重的受益人 (Enthoven 1988)，包含適當避險的公平給付可決定未來醫療保險選擇計劃的成功。

對成本、就醫機會與品質的影響

對成本控制的影響

        在其他國家，政府有職責降低成本，他們以獨斷加諸在支出的限制來控管醫療照護支出，在美國，醫療照護改革的失敗使得私人部門承擔主要的成本遏制責任，這種方式擴展了管理式醫療。在1990年代，管理式醫療就是以減緩醫療照護支出的成長率而廣受好評，在5年期間內累積所節省的醫療支出約為10%至15% (Newhouse 2001)。

        我們不清楚管理式醫療可以持續抑制多少的成本增加，未來的成本減少可能須靠降低昂貴新科技的使用率來達成，雖然沒有人可以確定如何將這種一定的定量配給引進醫療照護服務體系內，在取得服務途徑與品質等相關的緊繃情勢沒有惡化下，成本削減很難達成。MCO似乎增加自負額與共負額的使用來降低對服務的需求，處方藥的共付額也有同樣情形，多階機制也因此形成，使得被保險人須針對知名品牌的藥物支付比非專利藥還高的共付額。

        愈來愈多的HMO企圖結合傳統與替代治療，這種趨勢可能會持續發展，特別是在傳統醫學所提供經證明的利益相當少時，例如：身心協調疾病與病患復發無法解釋症狀的疾病之情況，研究顯示患有多種且無法解釋疾病 (例如：胸痛、頭昏眼花與背痛) 的病患每年所累計的醫師費用比平均值高出14倍 (Jeffrey 1997)。較低成本的治療 (例如：壓力管理與冥想課程) 可省下許多看醫師以及高成本診斷化驗的次數，但是，這些方法並不是沒有受到批評。

對就醫機會的影響

        管理式醫療參加者通常比較容易取得基層醫療、預防性服務與健康提升活動等服務 (Udvarhelyi et al. 1991)，相較於傳統的論量計酬方式，HMO參加者也比較不會因收入、血統與種族而使醫療照護服務時受到不平等待遇 (DeFrancesco 2002)。但是，就較大的規模來說，管理式醫療對取得途徑的影響是未知的。舉例來說，在1990年代期間，我們並不清楚管理式醫療使小企業雇主以抑制保險費增加的方式來提供員工醫療保險的範圍如何。在1996年至2000年間，擁有3位至199位員工人數的企業中，提供醫療保險給付的雇主比例從59%增加至67%，同時，擁有3位至9位員工人數的最小型企業中，其上述比例的增加最為顯著 (Kasier/HERT 2002)。

這段期間也發生史無前例的經濟成長，這也使得更多雇主增加新的給付項目。

        管理式醫療所造成的競爭，引發大家對安全網提供者受到侵害的關切，貧民醫療保險計劃從論量計酬到管理式醫療的轉變，使國家安全網機構 (主要是社區醫療中心/CHC與公立醫院) 難以適應愈來愈競爭的環境。縮減的預算使得他們自己，不論病患支付能力，還是在提供所有病患醫療服務的使命上產生衝突。舉例來說，一項研究顯示CHC參加管理式醫療與其提供較少數未保險病患醫療服務有關 (Shi et al. 2000)。

對醫療品質的影響

        各種管理式醫療模式的醫療品質無法有系統地評量而提出一致性的結果，給付與風險分擔方式引發理論上的關切。治療決定受到醫師所收取給付款項金額的醜化，醫師收取的給付金額可能會導致必要性服務的縮減，但就可取得的證據顯示，治療決定主要受到臨床因素而非經濟動力所影響 (Alpha Center 1997a)。財務上的壓力並不會改變醫師行為，因為依據論人計酬方式，醫師須對病患所有醫療負起全責 (Eikel 2002)。

        醫師也對醫療管理工具 (例如：執業指南、病患滿意度調查、以及執業概況研究) 有正面的回應，他們相信自己對品質與效力具有正面的影響，風險調整可反應那些有健康方面問題的人的龐大服務需求，對於醫師對醫療照護管理的觀點，它扮演非常重要的角色 (Reed et al. 2003)。

        儘管有這些趣聞、個人觀點以及新聞媒體所宣傳的故事，但到今天為止並沒有任何研究顯示管理式醫療的成長是以醫療照護的品質為代價，事實上，目前可得的證據都指向完全相反的狀況。長期以來，MCO所提供的醫療照護的品質一直有所改善 (Hofmann 2002)，相於傳統的論量計酬方案，管理式醫療方案比較有可能有早期檢查與治療等服務 (Riley et al. 1999)，管理式醫療有較大的市場佔有率，這是因為用來評量像是不當使用、傷口感染與醫療引發之併發症等指標之醫院品質大幅提升 (Sari 2002)。評量健康成效的研究顯示管理式醫療與傳統論量計酬之醫療保險方案間幾乎沒有或完全沒有評量差異。由Miller與Luft (2002年) 所做的綜合性文學評論認為在各種情況、疾病與醫療介入的衡量下，HMO與非HMO方案可提供幾乎相同的醫療品質。同時，HMO減少醫院與其他昂貴資源的使用，即使在弱勢人口的情況下，例如：貧民醫療保險計劃所保障的貧民，管理式醫療方案仍可提供與商業性醫療服務方案相同的醫療服務品質 (Bruce et al. 1999)，在提供精神性醫療時，早期的報告顯示在管理式醫療方案中的成效比較差 (Rogers et al. 1993; Wells et al. 1989)。

然而，最近的調查顯示相反的結果，在檢核管理式精神專科門診治療質性與量性層面時，我們發現管理式醫療可以節省成本，但不會犧牲醫療品質 (Goldman et al. 2003)。另一方面，現有的文獻評量明確指出相較於非HMO方案，HMO方案的服務取得途徑與參加者滿意度評等更差更低 (Miller and Luft 2002)。同時，HMO的非營利與營利身份顯示出一些品質上的差異，在各種品質衡量方法中，非營利的HMO所得到的分數一直比營利的HMO高 (Himmelstein et al. 1999)。雖然營利性的醫療保險方案採行積極的使用管理，但是，他們比較沒有發展品質管理制度 (Landon and Epstein 2001)，管理式醫療也無法防止醫療品質上的種族歧視 (Schneider et al. 2002)。

        依據醫療計劃僱主資料暨資訊集 (HEDIS) (請參閱第十二章) 所做的一項滿意度初步調查報告指出，56%的被保險人對於所參加的保險計劃感到非常滿意，但所給的分數卻介於15%至75%之間。大部分的消費者 (79.6%) 在專科轉診上幾乎沒有遇到困難，而多數消費者 (85.4%) 在獲得病患與醫師都認為必要的醫療服務上也沒有發生問題，不滿的主要原因是醫師的選擇與候診時間 (Thompson et al. 1998)。最近，猶他州與加州針對管理式醫療參加者 (包括一般的參加者與貧民醫療保險計劃之受益人) 所作的研究顯示在病患與醫師的滿意度有升高的趨勢 (Enthoven 2001; Ipsen et al. 2000)。

管理式醫療的反彈與未來

        醫療照護服務體系大規模地轉變為管理式醫療體系受到評擊，即使消費者調查指出消費者對管理式方案的滿意度相對比較高，另外，有許多美國人也贊成政府的管理式醫療法規，說自己健康尚可或很差的人特別傾向贊成政府的法規。但美國人存在著一個相當普遍的觀念，那就是人們在生病時無法取得適當的醫療照護，雖然在1997年至2001年間，這些認為自己健康尚可或不好的觀念沒有改變，但是，消費者對醫療體系的信心與對醫師的信任有稍微提升。也許是因為法律的改變以及醫療保險方案限制的放鬆所造成。另一方面，在美國有40%參加私人保險的被保險人一直認為自己的醫師在決定醫療服務時嚴重受到醫療保險方案規定的影響 (Reed and Trude 2002)。普遍的媒體報導也無法改變巳定型的大眾意見，造成大眾對管理式醫療表示不同情意見至少還有三項其他的原因，包括： (1) 許多非志願性轉換管理式醫療方案的員工覺得喪失一些取得途徑與自由的經驗。 (2) 即使管理式醫療在減緩醫療照護支出的成長上相當成功，但幾乎沒幾個人看到自己所分擔的保險費部分減少 (Enthoven and Singer 1998)。 (3) 醫師公開表示對管理式醫療執業的敵意以反應他們個人對使用管理的不滿。大部份的不滿都可追溯到因為想要改變醫師傳統上在執行醫療業務時不須對使用情況與成本適當性負責的態度所引發的壓力，

醫師的口頭不滿的確有助於形成病患對管理式醫療的觀感。另一方面，絕大多數的醫師雖然有反彈，但仍繼續與管理式醫療簽約，MCO也有採取一些可使醫師與其他醫療提供者間關係改善的重大步驟，例如：放鬆過於緊繃的控管。

        管理式醫療成功地壓縮醫療照護服務體系中所超出的一些未保障項目，不必要的住院治療與不適當的外科手術都是在沒有提供更好的健康下而花費體系資金的二大領域。但是，管理式醫療目前正處於過去成功地控管一堆成本與未來是否仍有能力可控管的轉折點上。在此時刻，再一次地開始思索全國對醫療照護體系的需要，有些學者很快地將對全國化醫療照護的反彈與需要連結在一起 (Mechanic 2001)。但是，根據本書前面章節所提的基本概念，讀者可輕易地下結論。至少在此階段中，全球的醫療保險並未在同一水平線上，理由相當簡單，顯然對管理式醫療不抱幻想的美國消費者也沒有心情接受比管理式醫療更具權力之實體－政府的控管。

        Enthoven (2001年) 提出消費者對管理式醫療反彈的一大主因是受限制的選擇，在雇主提供更多的方案選擇時，滿意度就會增加，管理式醫療產業與雇主巳經開始增加選擇。一些雇主開始提供HMO、PPO與POS方案的選擇，問題是這些方案逐漸以某種程度地放鬆控管的方式來保障員工，彈性成為這些方案的特色。在1990年代後期，持續的經濟成長與極端緊繃的勞工市場，大大地促使醫療體系脫離嚴謹的管理式醫療方案 (Lesser et al. 2003)。

        由於高漲的保險費逐漸地將負擔移轉至員工身上，所以，方案之間就必須再有更大的差異性，同時，在嚴格控管的管理持續寬鬆下，這些差異性就必須反應在保險費上。而員工可為自己評量每一個方案的給付與成本，並選擇最適合自己個人需求的方案。在POS參加人口減少時，也許就可以看到這樣的趨勢 (圖9-11)，POS提供最多的選擇但也是最昂貴的管理式醫療選擇。根據許多雇主的考量，一定的分攤額方案顯然也是趨勢之一，上述的趨勢可能會在更多方案選擇中達到高峰，但是，個人也須負起較大的責任。若勞工市場不景氣時，則特別容易將成本移轉至員工身上，所以現在管理式醫療就是現存的醫療服務體系，美國醫療照護由醫療照護服務體系中互相平衡的三方－雇主、員工與MCO來管理。

管理式醫療立法概述

        至目前為止，多數的管理式醫療法規仍保留在州法規的層面，

聯邦法規 (通常稱為病患的權利法案) 因此在美國國會中無法通過。由於醫療保險方案可依據1974年的受僱人員退休所得保障法案 (ERISA) 而免受法律訴訟，個人針對自己的醫療保險方案無法提供必要的服務項目而提起訴訟的權利一直受到爭議。雖然有些比較大的州 (例如：加州與德州) 同意病患可控告HMO，但由於在大部份情況下，財務上的考量一直都不重要，所以也很少有人會提起訴訟 (Gleckman 2001)。

        在大部分的情況下都是採行州立法規來限制醫師縮減使用的財務動機，擴展醫療照護專業人員的權利、提升醫療的連貫性、以及制定有關新生兒與其母親住院天數的最低標準。另一方面，在此階段中的國家無法決定如何打破MCO加諸在人們取得必要性醫療照護之能力的不當限制與使病患得到最佳保障之間的平衡，因而限制了MCO在提供具成本效益服務上的能力。

病患保護法律

        在1995年與1996年期間，言論箝制條款與產婦住院天數廣泛地受到大眾注意。言論箝制條例 (Gag Rules) 是管理式醫療契約中的條款，禁止或推定禁止醫療提供者向病患提及醫療保險方案的內容、治療選擇與治療判斷。這些條例會妨礙醫療提供者完全揭露所有治療選擇的能力，事實上這項爭議過於渲染，調查研究顯示與醫師所簽訂的HMO契約真的很少有言論箝制條款，而且實際的問題並不如大家所認為的如此廣泛 (GAO 1997)。

        在國會通過1996年的新生兒與母親健康保障法案時，許多州都巳經有預防「短暫停留之分娩」的法律。這些法律的實施主要是禁止在住院時間滿48小時以前就讓母親與其新生兒出院，依據聯邦法律，員工健康給付方案必須確保必須在正常陰道分娩後至少48小時內與剖腹產後至少96小時內提供母親與新生兒產科住院保險項目，醫療保險方案無法要求主治醫師針對法律所規定的最低停留天數，向MCO行政管理人員取得授權，若主治醫師與母親雙方都同意時，才能提早出院。

        另一項重要的病患保障議題，則與提出抱怨及請求迅速審核重要MCO績效指標與財務動機等資訊之揭露或否絕有關。在財務動機明顯與不提供必要性醫療有直接的關係，各州針對這些領域所制定的法規明顯不同，法規因缺乏一致性，所以各州保障消費者的程度就會不同。

任何自願性醫療提供者法案

        管理式醫療的成長使得購買權力更加集中在MCO行政管理人員的手中，對醫療提供者而言將自願性醫療提供者排除在醫療照護網外的購買者權利，代表潛在的經濟災難。因此，有些州制定所謂的任何自願性醫療提供者法案 (Any Willing Provider Law) ，禁止將符合資格的醫師排除在管理式醫療計劃之外。

IPA模式下的HMO之發展與成長就是產業對上述立法努力的回應。

        管理式醫療網的成功通常取決於基層醫師、專科醫師、醫院與其他醫療提供者的正確組合。任何自願性醫療提供者 (AWP) 法規可能會削弱MCO與醫師協商的能力，並降低每位醫師的病患人數、危及生產力，價格協商過程的傷害也會侵損價格的競爭力，並削弱成本效益。由Atkinson與Company有限公司所作的研究評估AWP法規可能會使每戶每年的醫療保險保險費從408美元增加至1,284美元 (Gradison 1995; Lazzaro 1994)。

        可理解的是專業的醫療提供者協會支持這項立法，但是在美國內，沒有任何其他的同業可擔保就業情況，也沒有任何企業合資可保證企業家精神能成功。同時，在醫療服務體系中品質、服務與成本效益的改善必須有競爭力這項要素。也就是選擇最佳醫師與所需適當醫師人數的能力 (Malinowski 1995)。就選擇的限制而言，許多雇主提供可讓病患以支付較高共負額來選擇醫師的POS方案，在此方法中病患可擁有更多的選擇，同時也針對這項特權有比較適當的價格。

合併、擴展、多元化與整合

        合併、多元化與其他組織整合形式的產生都是為了回應成本壓力、可替代醫療照護服務體系的新方案發展、管理式醫療而使權力集中於需求面、以及更有效地提供服務滿足各地區人口的需求合併、擴展、多元化與整合是醫療服務組織所採用的各種成長策略。

        雖然在先前的討論中曾不嚴謹地使用這些名詞，但是它們都具有明確的意義。併合 (Consolidation) 是指少數組織透過現有設備資產合併的方式，集中控制其他組織之意。併購、合併、聯盟與契約網路之形式都是合併的範例。擴展 (Expansion) 則是另一種成長策略，在擴展方式下組織會增加新服務或類似以前所提供的服務，但是仍有不同。合併是達過現有機構的整合來達成，而擴展則牽涉到建立新的機構，例如：以增加更多病床的療養院的擴展、建立新的機構以擴展至新市場的多所機構企業、以及就現有服務增加婦女健康中心的醫院。多元化 (Diversification) 是指增加組織從未提供的新服務，多元化可透過合併或擴展來達成，但它也可以在沒有這二項成長策略下來達成。舉例來說，醫院可取得現有的長期照護機構 (透過合併的多元化)。第二選擇為醫院可將未使用的加護病房轉變為長期照護設使而使長期照護更多元化 (未涉及合併或擴展的多元化，但是使用現有的閒置資源)。第三選擇則是醫院可建造一個長期照護機構 (透過擴展的多元化)。在每一種情況下

醫院透過不同的方法現自己的多元化策略。而對於整合 (Integration) 一詞，更具體的組織整合通常用來作為全方位的表達，它可指通常與新產品或新服務有關的特定合併、擴展或多元化，換句話說整合可透過先前所討論的任何一種策略來達成，整合的最終目標是在扮演中心角的醫院附近提供一系列的服務，

圖9-14     組織整合策略

資產選擇

二間或多間組織使用現有資產                                               創造新的資產

併合                                                          擴展

整合策略

現有資源的整合                                                      新資源的形成

所取得的組織不再以單獨的實體存在                    新的獨立組織之成立

併購                                                                      合資

融合兩個組織以形成一個新組織                            現有組織的擴展

合併                                                          擴展

共享現有資源

             聯盟

             網路

依契約成立組織

        虛擬組織

服務策略

核心產品或服務的延伸                                           以醫療連續性開始新的服務類型

      水平整合                                                          垂直整合

                                                                      多元化

這類的組織才是真正可滿足多數社區醫療照護需求的醫療體系，圖9-14說明各種整合策略。

        對於許多的醫療照護服務組織而言，整合成為生存的理性選擇。舉例來說，即使是大型多門專科醫師團體通常也沒有足夠的財務準備金，在管理式醫療契約變更時，就會有一大群病患來來去去的，這樣的波動導致財務狀況就像坐雲霄飛車一樣起起伏伏，與經整合的體系合併有助於將上述的財務不確定性減至最低 (Goldfarb 1993)。整合一定會增加組織規模與管理的複雜性，對消費者而言，它代表阻礙，許多體弱多病的人發現很難操控複雜的大型醫療服務體系。

整合性醫療服務體系

在過去十年來，美國醫療照護產業的特徵一直是形成現在通稱為整合性醫療服務體系 (IDS) 的組織整合，IDS代表各種所有權形式以及其他醫院、醫師與保險業者間的策略性聯合，它的目標是依據醫療連續性來達成更大的醫療照護服務整合 (Shortell and Hull 1996)。整合性醫療服務體系可定義為提供或安排提供特定人口協調性的一貫服務、以及願意在臨床上與財務上對結果與接受服務之人口之健康狀況負責的組織網 (Shortell et al. 1993)，但是並非所有整合性組織可達到這個成熟階段。

        造成服務以及醫療提供者與協調性醫療體系整合的趨勢，有一部份原因是管理式醫療的成本，在管理式醫療佔最大佔有率的市場中，醫療提供者的整合處於較先進的發展階段。管理式醫療所主宰的市場力量促使醫療提供者為了三大理由而整合： (1) 對MCO而言，與可提供綜合性服務的組織簽約比較有成本效益，取代與數個不同醫療提供者簽約，反而與IDS所簽訂的單一契約可確保參加者可取得全系列的服務，在各種整合性體系的發展不是為了脫離擴張中的管理式醫療市場。 (2) 管理式醫療也尋求可以成本效益的態度來提供服務並對服務品質負起責任的醫師，醫療提供者則以加入其他組織或多元化以提供新服務來尋求更大的效益，大型組織比較容易取得最新的管理與資訊系統以便能成功地監控營運並解決無效事項。 (3) 醫院、醫師與其他醫療提供者一直很重視保護自己的自治權，他們發現管理式醫療的權利愈來愈大，並在自己孤立的時候，侵蝕他們的勢力範圍，藉由彼此形成聯繫，他們強化自己在面對MCO時的議價權力。與MCO合併使醫療提供者擁有兩者的優點，他們能夠影響MCO的營運方式並也可以取得MCO參加者之病患的轉診。

整合的類型

以主要參與者為基礎的整合

        從整合的觀點來看，醫療照護服務體系中主要參與者或參加者是醫師、醫院與保險業者，在各種整合性體系的形成上，每個參與者都扮演關鍵的角色，醫師、醫院或保險業者所保有的關鍵性策略地位造成不同的IDS形式。

醫師

        團體執業 (如第七章之說明) 與IPA (如本章前面所討論) 是將獨立醫師整合入新營運體制的二種組織，團體執業與IPA都有與HMO簽約，雖然團體執業不一定要與HMO簽約，但這就是團體執業的優勢，因為HMO現在是病患轉診的主要來源。

        醫師愈來愈認同他們若要在必需簽約以及在複雜醫療照護環境中生存，就必須有管理專業。在各種稱為管理服務組織 (MSO) 的安排下，引進管理專業，同時也在某些情況下，為想要擴展成醫師團體提供資金。通常較小型的團體執業都會需要MSO的服務，因為他們發現聘用全職的管理者並不經濟。而MSO所提供的服務包括：寄發帳單及收款、行政管理支援與其他服務 (例如：與管理式醫療簽約)，在更複雜的安排下，MSO實際上可購買許多醫師執業的資產，例如：診療室空間與設備，MSO也可為醫師聘雇診療室支援人員。MSO也提供其他服務包括：使用管理、品質評量、醫療提供者關係、以及提供給參加者的服務 (例如：健康公告欄與24小時電話諮詢服務)，MSO可以是獨立的組織，也就是說，由私人的個人來成立，醫院附屬的MSO是由醫院所持有，一群醫師 (不論是獨立執業或與醫院合作) 也可擁有MSO (DeMuro 1994)。以股權為主的MSO則提供資本與管理專業，在此MSO模式下，管理公司使用創業投資與股票銷售來實際購買醫師執業並將他們整合為一個醫療網，這種模式的變化稱為醫師執業管理 (PPM) 公司。

        後來加入MCO與整合性組織行列中的是醫療提供者資助組織 (PSO)，PSO是在1990年代所形成。PSO是由醫師、醫院所資助或由醫師與醫院共同資助而承擔風險的實體，同意依據論人計酬的方式，向特定參加者提供醫療照護，以便和一般MCO競爭。他們直接與雇主及公共保險業者簽約而置MCO不顧，在醫師與醫院聯合時，PSO就和醫師醫院之組織 (PHO) (請參閱後述) 沒有什麼不同了。在1996年時，當美國國會提議PSO可合法加入老人醫療保險計劃風險契約時，他們就受到全國矚目，在1997年的平衡預算法案對PSO開放老人醫療保險計劃市場，對老人醫療保險選擇計劃的HMO而言，可說是另一種選擇。剛開始PSO大部份都不受法規所管轄，後來，平衡預算法案規定這些實體須承擔適當的避險服務項目。

PSO最早的訴求是他們能直接面對病患，而不是透過契約安排，就像HMO一般可做的事一樣，在他們受到財務損失後，PSO就因數量多而失敗。在許多情況下，PSO被大型HMO取得，PSO失敗的主要原因之一是他們缺乏風險管理的經驗 (保險機能)，因此，剩下的PSO在未來的角色則無法確定。

醫院

        醫師醫院組織 (PHO) 是一個醫院與當地醫師形成聯盟的合法實體，PHO讓醫院與醫師在與MCO協商契約時有更大的協議權力，這也是PHO形成的主要原因。若PHO夠大的話它也可在聘雇第三方行政管理人員處理索賠時，直接與雇主簽訂服務契約，許多與醫院聯盟的醫師可提供參加者一次購足的服務。PHO通常是由醫院所發起，但是，PHO在沒有醫療人員領導者加入下，可能不會成功。PHO在維護醫師的獨立性與自治權時，可提供整合的優勢，因此，在與相當鬆散的PHO結構聯盟下若成本遏制與使用管理對組織相當重要時，就很難影響醫療提供者的行為 (Kongstvedt and Plocher 1995)。

        其他的醫院醫師聯盟類型包括：非營利基金會與直接聘雇醫師的醫療體系，請記住醫院醫師聯盟擁有合法的分支機構，在醫師持有醫院股權而成為純綷的股東之情況下，很可能會產生老人及貧民醫療保險計劃的詐欺與濫用等問題 (Kongstvedt and Plocher 1995)。這項爭議都是因為老人及貧民醫療保險計劃禁止病患轉診之給付的反佣金規定所造成。

        1998年與2000年間，與PHO聯盟的醫院數增加超過一倍，估計有2300家以上的醫院或醫療體系以及152,000位以上的醫師組成PHO (PHO Proliferate 2001)。

保險

        PHO與MSO可解除保險與給付機能部分的契約，而簽訂第三方行政管理人之契約，實際上，在這些組織與自家保險之雇主簽約時，他們對保險的實際需求就相當少。在其他的情況下，商業保險公司可購買、或與醫院及一位或多位醫師團體執業共享所有權，此時保險公司就可扮演MCO的角色。雖然有些主要保險業者一直進進出出管理式醫療，但藍十字與藍盾公司卻大大逆轉情勢，將他們的業務從服務方案 (參閱第六章) 轉換為管理式醫療 (Brown 1996)。

以所有權為基礎的整合

        組織合併或擴展有各種形式，所有權牽涉到另一家控股權益的購買，

這可透過結合或併購來達成。所有權不須是孤注一擲的交易，合資也可讓兩個或多個實體加入取得另一新實體的共同所有權，第三方式有各種形式，但與另一家公司資產的所有權沒有關係，原則上可能只牽涉到營運安排與共同責任，也可能只是兩個或多個組織間現有資源的分享或者是依據契約的組織形成。

併購與合併

        結合與併購與現有資產的整合有關，併購 (Acquisition) 是指一個組織購買另一個組織，被併購的公司不再以單獨的實體存在，並併入出資購買的企業中。合併 (Merger) 則與將兩個或多個組織合併成一個單獨實體的雙方合約有關，兩個組織的個別資產會結合在一起，典型上由新的公司來控管，雙方實體不再存在，並形成新的企業，結合需要所有關係人自願合併，所有結合關係人必須評量合併的優缺點 (Carson et al. 1995, 209, 222)。

        小型醫院可結合以排除服務的重覆性而更有效益，組織合併也有助於擴展至新市場與新服務區域，大型醫院可併購小型醫院，成為主要都會地區與延伸近郊的衛星醫院。地區性醫療照護體系可在大型醫院併購其他醫院與多元化服務 (例如長期照護、門診服務與復健) 後形成，多間機構的療養院連鎖與居家照護企業通常也會併購其他機構，以擴展新的地理區域之市場。

合資

        合資 (Joint Venture) 是在二間或多間醫療機構分享資源建立一個追求共同目標的新組織時所產生的 (Pelfrey and Theisen 1989)。每一個合資關係人繼續獨立經營業務，由各關係人所建立的新公司也保持獨立。通常在新服務有益於所有關係人以及在各關係人間的服務競爭產生不愉快時合資則可以多元化經營。在特定地區的醫院可進行合資，成立一個有利於所有關係人的居家照護機構，加護醫院、多門專科醫師團體執業、專業護理機構、以及保險業者也可加入，並提供管理式醫療方案 (Carson et al. 1995, 209)。每一個加入的機構都可持續經營自己的事業，同時也在他們在新的HMO或PPO內也都有普通股權。

聯盟

        由於組織通常都會與敵對的醫療提供者達成合作協議，所以，醫療照護產業相當獨特，並以合作取代競爭可確保滿足社區內所有的醫療需求，同時，也可排除服務的重覆性 (Carson et al. 1995, 217)。聯盟 (Alliance) 是兩個組織在沒有共同持有資產所有權下分享資源的一種協議，

舉例來說，PHO可透過結合、合資或聯盟等方式成立。每一種整合類型都可決定醫院控管醫師或團體執業所持有之資產的範圍。

        在一個或多個團體執業間建立聯盟，通常比與許多獨立醫師聯盟簡單許多，聯盟也比結合更容易成立。聯盟通常是提供雙方組織可進行結合評量的第一步，它也提供機會評量潛在「緊密結合」在財務與法律上的衍生成果，聯盟沒有什麼財務責任，而且也很容解散，就像結婚前訂婚一樣。

醫療網

        醫療網是透過與許多醫療提供者聯盟所形成的，它有一個核心組織，例如：MCO。就如先前章節所討論，醫療網通常是由MCO所資助，所以醫院、醫師、與其他組織 (例如：IPA) 也可形成醫療網。舉例來說，PHO可以只是一個醫療網，或者它也可從合資、結合或併購中產生。

虛擬組織

        聯盟與醫療網通常與組織間的資源分享協議有關，但是，當組織間的契約協議成立一個新組織時，而這可稱為虛擬組織或沒有圍牆的組織，根據契約協議所形成的醫療網稱為虛擬整合 (Virtual Integration)。IPA是虛擬組織的主要範例，PHO也可以是虛擬組織，虛擬組織的主要優點就是他們在打入新的地區或服務市場時所需的資本較少 (Gabel 1997)，他們也有助於將一個共同合作協議下而分散的實體結合在一起。

以服務合併為基礎的整合

        對於整合性服務的連貫性形成，平行或垂直的整合幾乎是必要的，每種整合類型都是合併形式，水平與垂直整合也可透過擴展 (例如：建立新的機構) 來達成，在這二種整合中，只有垂直整合才會有多元化的成果 (參閱圖9-14)。

水平整合

        水平整合 (Horizontal Integration) 是醫療照護服務組織在擴展自己核心產品或服務時所採用的成本策略，水平整合可透過內部發展、併購或結合來達成。在現有服務中增加冠動脈繞道手術項目、或成立郊區加護醫療機構的加護醫療醫院就是水平整合 (Rakich et al. 1992, 326)。水平連結的組織可透過所有權合併而使關係更緊密，或者透過聯盟而使關係更鬆散。水平整合的主要目標是控管特定類型醫療照護服務的地區性分配，在相同管理之下，提供相同核心服務或成員機構的所有多間醫院連鎖、護理機構連鎖、或藥房連鎖都是水平整合。

新產品或服務的多元化並不是透過水平整合來達成，水平整合基本上是一種地區性擴展的模式。

垂直整合

        垂直整合 (Vertical Integration) 是在醫療照護服務程序中不同階段時的服務連結，舉例來說，以一家醫院為主而提供預防性醫療、基層醫療、加護醫療與加護後醫療等服務之組織，由於垂直整合的目的是增加醫療照護的綜合性與連貫性。所以，它著重病患服務與醫療照護服務程序中不同階段的連結 (Conrad and Dowling 1990)，垂直整合是一種多元化策略。

        垂直整合可透過所有權合併、新服務擴展、合資或聯盟來達成，醫療網與虛擬組織的成立也與垂直整合有關。大型醫院體系特別能吸引喜歡垂直整合的團體執業，因為團體執業可分到大部份的病患市場，這種整合方式可將醫院對醫療服務的控管權延伸至門診服務 (Goldfarb 1993)。垂直整合的地區性醫療體系是成為管理式醫療或直接與自家保險雇主簽約之特選醫療提供者的最佳組織 (Brown 1996)。

整合相關議題

規模經濟

        就醫療照護服務體系的效率與全面性效益而言，至少從理論的角度來看，整合是一種正面發展，分裂常常無效，但針對整合結果的研究相當混雜，根據一些常見的輿論，整合性體系無法產生內部或外部效率。在1980年代與1990年代所作的研究，通常否認了體系整合會導致組織內部生產力或利潤性有明顯改善的觀念，這些研究也顯示就外部效率而言，沒有任何證據可證明整合會使人們更健康、產生更多慈善醫療、或更好的病患醫療成效 (Burns and Pauly 2002)。但是，最近的證據提出較有利的內部組織績效觀點 (Wang et al. 2001; Wan et al. 2002)，而產業發展趨勢也支持分析結果。高度整合的系統 (包括醫院、醫師以及至少一份和給付機構簽訂之全體系契約) 一直在增加 (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。另一方面，大部份關於可創造病患價值的外部效率等問題仍沒有解答。但是，由於給付機構一直要求醫療提供者負起成本與品質責任，因此，他們會對醫療提供者施加壓力，以發展更好的醫療服務方式 (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。這不只需要結構性整合，也強調組織內的程序整合與動機結合。

競爭與反托拉斯

        整合的副作用就是選擇醫師與病患的限制，有些人會關切整合活動浪潮可能產生一些可減少競爭的主導公司，競爭的減少危及消費者取得可負擔之品質醫療服務的途徑 (Alpha Center 1997)。

        但是，政府巳經制定法律以便查核反競爭行為，若IDS的成立主要是為了抑制競爭，則它就違法了反托拉斯規定 (Kongstvedt and Plocher 1995)。反托拉斯 (Antitrust) 政策包含認為特定類型業務之執業為違法執業的聯邦與州法規，反托拉斯政策也包含這些法律的解釋與施行。反托拉斯法規所禁止或規範的醫療業務執業包括：價格固定、價格歧視、專屬性契約協議、以及競爭者之間的結合，反托拉斯政策的宗旨是確保經濟市場的競爭力與效率。儘管有反托拉斯法規，但在國內的一些地區內，大型醫療體系還是主宰著醫療照護的版圖，並因為小型給付機構由於經濟壓力而退出，因而創造出虛擬獨佔者。

醫師的角色

        醫師相當討厭管理醫療與IDS的優勢地位，Berenson (1997年) 談到醫師通常都是個人主義並汲汲於個人的成就，他們反對會減少權利與自治權的管理技巧。由於醫師並不會煩惱醫療成本與品質，所以，他們也沒有興趣評論醫療照護體系，不論醫療照護服務體系結構的方向為何，醫師似乎想保有自己的重要角色，是為了避免被市場踢出，他們也因經濟的必要性而被迫加入整合性組織，而他們的加入一直都很重要。以長期來看，若醫師與其他直接的醫療提供者參加組織政策的制定與決策時，則整合性體系就會受到更好的服務，醫師擁有的知識對體系能更有效地使用資源以及更有效地創造令人滿意的醫療成果相當重要 (Zwanziger and Melnick 1996)。對於醫師而言，他們則須重新檢查自己在組織化環境中的工作態度，特別是醫師必須對醫療照護服務的成本具有更靈敏的敏感度，未來的主要挑戰之一就是醫師併入發展中之醫療照護服務體系的虛擬整合。

最新資訊系統的需求

        對MCO與IDS而言，對結構性資訊系統的需求 (如第五章所討論) 是一項重要的挑戰，設計優良的資訊系統可強化內部規化及品質控管，以增強管理與臨床機能，資訊科技對於外部呈報的適時提供精確資訊也非常重要， MCO也須向許多外部的顧客提供定期報告，

包括：國家品質確保委員會與州政府 (例如貧民醫療保險計劃1115號棄權書等案例)。但在大部分的MCO並沒有結構良好的資訊系統，新成立的MCO所遇到的問題特別嚴重，典型上，新成立的MCO是針對貧民醫療保險計劃的人口。目前，最緊迫的IDS議題之一就是如何更新及整合整合性醫療網內所有個別機構的資訊系統，花費在資訊科技的注意力及費用開始從硬體與軟體應用轉向資訊科技應用的連結、網路連線、資料結構以及其他需要高專業人員的人力服務。根據1996年的HIMSS/惠普領導能力調查，對許多組織而言，第一優先的資訊系統選擇是更新他們的基礎建設並整合多個給付機構環境下的系統 (VHA Inc. and Deloitte & Touche 1997)。

總結

        管理式醫療藉由將保險機能與19世紀後期與20世紀初期的契約執業及預付團體執業整合而不斷演變，管理式醫療的特徵是固定保險費、與醫療提供者分擔風險、綜合性服務、重視基層醫療、以及使用管理。長期以來，各種MCO類型不斷演變，特別是在滿足消費者希望能有更多醫療提供者選擇的需求，私人雇主幾乎都完成改用管理式醫療方案的轉變，同時，政府所資助的貧民醫療保險計劃人口參加管理式醫療的人數也增加，但是，老人醫療保險計劃仍大部份都處於論量計酬的體系下，儘管在1997年成立了醫療保險選擇計劃。

        證據顯示管理式醫療的醫療照護支出的成長率相當緩慢，一般人對低品質的擔憂，大部份都得不到保證。最近管理式醫療面臨負面的公共意見，僅有一些管理式醫療受到肯定，有關濫用限制的法規一直在增加，雖然至目前為止，以病患權利法案形成所制定的聯邦法規並未通過，但是管理式醫療的無情評擊似乎消除了至目前為止所獲得的成本利益。另一方面，最近保險費的增加，引發大家對管理式醫療控管未來成本的能力感到質疑，但是，這並不意謂很快就有其他方案會取代管理式醫療，而是表示增加的成本從雇主移轉至員工身上、以及醫療方案之間的差異性，而員工可依據每個方案的給付與成本來選擇對自己最好的方案。

        管理式醫療的成長是導致醫療照護產業合併與多元化的一股力量。雖然，理論上合併相當有益，但他們可能會限制未來的競爭，競爭減少對醫療的取得途徑、成本與品質具有負面效果，反托拉斯政策主要是提供一些保護，然而各類的合併會將權力集中在供給面。

復習

1.       傳統醫療保險與管理式醫療方安間的主要差異為何？

2.       說明論量計酬的醫療業務如何造成醫療照護成本的增加。

3.       雖然瞭解醫療照護成本不斷增加，但是為何1973年的健康維護組織法案無法達到目標呢？

4.       管理式醫療所採用的三大給付機制為何？在每一種機制中，誰承擔風險？

5.       一般來說，MCO的三種成本控管方式為何？在何種領域中無法實施管理式醫療以及成本控管呢？

6.       探討使用監督與控管的概念。

7.       MCO用來監督及控管使用情況的各種機制為何？簡單地探討每種機制。

8.       說明三種使用評估方法，並提出適當的範例，探討各種使用評估的優點。

9.       探討導致各種不同管理式醫療方案與HMO模式發展的因素。

10.   何謂HMO？HMO與PPO有什麼不同？

11.   簡單地說明組織HMO時的四種主要模式，探討每種模式的優缺點。

12.   何謂服務點方案？此方案普及的原因為何？造成近來此方案減少的原因又為何？

13.   探討為老人醫療保險計劃受益人所簽訂的風險契約概念。

14.   管理式醫療在醫療照護成本遏制、取得途徑與品質等領域上的成果為何？

15.   在保護消費者與醫療提供者免於遭受可能超量的管理式醫療上，政府應該做到什麼程度？

16.   何謂組織整合？醫療照護服務體系整合的目的為何？它的缺點為何？

17.   在醫療照護服務體系中，造成整合性醫療服務體系形成的力量何為？

18.   說明管理式醫療如何促成整合性醫療服務體系的發展？

19.   MSO所提供的各種服務類型為何？

20.   結合與併購間的差異為何？這些組織合併的目的為何？請提出範例。

21.   合資何時會被視為適合的整合策略？

22.   兩個組織形成聯盟的主要優點為何？

23.   說明平行與垂直整合的主要策略性目標。

24.   何謂反托拉斯政策？反托拉斯法規禁止何種業務執業？反托拉斯法規存在的原因為何？

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