|
第八章
住院設施與服務
學習目標
˙以機能觀點來看醫院的演化。
˙研究造成1980年代之前醫院發展的因素。
˙瞭解醫院及其使用率隨後減少的原因。
˙瞭解與醫院營運與住院使用相關的關鍵措施。
˙區分各類醫院間的差異。
˙區分非營利與營利醫院間的差異，並瞭解非營利志願性醫院一些相關議題。
˙探討醫院管理的一些基本概念。
˙從民眾信任的觀點，探討一些重要的道德議題與醫院的未來。
「終於控制了住院部門！」
概述
住院 (Inpatient)
一詞與在醫療設施中過夜停留相關。另一方面，門診是指在病患並非住在醫院時所提供的服務，住在長期醫療設施的住院者也是住院病患，但第十章才會討論這些設施。
根據美國醫院協會 (AHA)，醫院
(Hospital)
是至少擁有六張病床、而其基層醫療機能是「針對特定或一般醫療情況提供病患服務、診斷與治療」的機構
(AHA 1994)。此外，醫院必須取得執照、必須有組織的醫師人員、也必須在註冊護士的監管下提供連續性的護理服務。醫院的其他特性包括：對醫院管理有法律責任並可識別的管治組織、對醫院營運擁有持續責任的主管人員、機構所維持並由註冊藥劑師所監督的配藥服務、以及滿足病患營養與治療需求的飲食服務運作
(Health Forum 2001)。現代醫院的建構與營運受聯邦法律、各州衛生部分法規、各縣市法令、醫療機構聯合評鑑委員會
(聯合委員會)
規範、以及國家的建築、消防與衛生法規所管轄。
在過去的200年，醫院逐漸地從一般民眾與貧民之收容機構演變為提供患有重病及保險者最新醫療服務的超現代設施。一些醫院使用「醫療中心」之名詞，反應出他們高水準的專業化與廣泛的醫療服務。包括：教學與研究及多所醫院連鎖的發展，特別是提供各種醫療服務的醫院連鎖，衍生出「醫院體系」或「醫療體系」的學術術語。
在1980年代間，新科技的發展及核付制度改變的壓力，及使用率審核政策使得住院的使用減少。核付政策的改變比起科技的改變更具影響力
(Duffy and Farley 1995)。醫院引用前瞻性核付制度
(參閱第六章)
對醫院的營運方式有重大的影響。醫院行政管理人員致力削減成本使許多小型醫院關閉，而有些醫院則結合為多所醫院連鎖。在1990年代期間，管理式醫療的發展對住院使用率縮減更具影響力，緊縮住院成本而投入門診服務的發展，這種現象有時稱作「壓縮氣球效果」。
本章說明與社區醫院的急診醫療有關的機構式醫療服務，大部份為二級與三級的醫療，同時，本章也討論各種分類醫院的方法，並指出持續塑造住院服務提供的重要趨勢與重要議題，圖8-1顯示醫院收入的主要來源。
圖8-1 1997年醫院收入的來源
貧民醫療保險計劃：576億美元
醫療保險計劃：1,237億美元
其他政府計劃：571億美元
其他私人：172億美元
自費給付：124億美元
私人保險：1,130億美元
資料來源：B.R. Braden, et al. National Health
1997. Health Care Financing Review 20: 83-126.
美國醫院的轉變
從1840年至1900年，醫院在宗旨、機能與數量上都有劇烈的改變。從僅提供貧民、軍隊、傳染性疾、精神病與需要急診治療患者的飲食、避難處與貧乏的醫療。現在醫院開始提供所有病患專業的醫療與外科救護與護理照護
(Raffel 1980, 241)。目前醫院成為醫療訓練與研究中心，最近的轉變主要是因為醫院組織的轉變，也就是醫院合併至提供廣泛醫療服務項目的醫療體系。這些進化的轉變剛好可以依據五項主要機能來分類：
1.
社會福利機構
2.
疾病醫療機構
3.
醫療執業機構
4.
醫療訓練與研究機構
5.
醫療服務整合機構
社會福利機構
如第三章所討論，除了少數位於美國主要都市的醫院外，都市救濟所 (或貧民所)
與隔離病院存在於1800年代。主要是提供貧民食物與避難所，
透過慈善損贈與地方政府基金取得資金，有些醫療機構就是以社會福利為主要宗旨，醫療或護理照護只是次要及相當基本的服務，有些救濟所並設有醫務室可隔離病患，人們通常留在這些機構好幾個月而非幾天。
用來隔離病患的醫務室是隔離有傳染病的人，以便保護社區其他人。後來，醫院從這些救濟所與隔離病院演進而生，但是即使在醫院發展後，人們通常仍不想住進這些設施內，因為醫院能為他們做的事微乎其微。大部分的疾病都在家裏使用民俗醫療或醫師的服務來治療。
疾病醫療機構
在1800年代後期以前，都市貧民所的醫務室或醫院部門自己獨立出來成立醫療機構，而這些就是最早由地方政府所營運的公立醫院
(Haglund and Dowling 1993)。舉例來說，1830年在布魯克林區所成立的國王郡立救濟所與醫務室後來成為國王郡立醫院
(Raffel 1980, 221)。但是，這些醫院的服務對象仍以貧民為主，19世紀時，有些以服務社會各階層為主並特別針對病患提供醫療服務的醫院也開始成立，而這些醫院都是志願性醫院或非政府的醫院。
志願性醫院 (Voluntary Hospitals)
是透過當地慈善機構取得資金 (而非稅款)
而成立的社區醫院。醫院的成立通常是擁有當地捐贈者與慈善家等，有資金背景並具有影響力的醫師之支持而成立的，同時這些醫院也接受貧民與付費的病患。但是，他們仍需要從私人的慈善捐獻來支付自己的營運費用。在美國，大部份的志願性醫院有私人而非宗教或政府的資助。相反地，在歐洲最早的醫院是由宗教界所主導成立的，護士主要是修道士與修女，他們致力照護病患的身體與精神上的需求。後來，因為醫院與修道院取得的教會款項愈來愈少，所以許多醫院變成以稅款作為資金的公立機構。在英國「皇家醫院」是由私人捐贈與稅款所資助，後來英國的醫院變成志願性醫院，並成為美國志願性醫院的模範
(Raffel and Raffel 1994, 108, 110)。
美國第一間特別針對病患提供醫療服務的志願性醫院是在1752年於費城成立的賓州醫院，它就是以英國志願性醫院為模範所成立的醫院。市區的救濟所，就如其他海港城市一樣，費城也有隔離所可隔離患有傳染疾病的病患，例如：天花與黃熱病，但是一位倫敦醫師Thomas
Bond醫師讓大家瞭解到都市內的患病貧民有醫療醫院的需求。Bond的朋友與顧問Benjamin
Franklin幫助Bond倡導這個概念並發起志願性捐助，依據捐獻者有權制定醫院營運相關的法律與定，捐獻者也可選出治理委員會或受託管理委員會的成員。
因此，志願性醫院的控管是在有影響力的社區門外漢手裏而不是醫師手上 (Raffel
and Raffel 1994, 110-111)。遵循這種早期傳統模式的志願性醫院仍延續至今日。
其他著名的志願性醫院包括：紐約市的紐約醫院，紐約醫院於1775年完工，但後來因革命戰爭而關閉。一直到1791年才又提供病患醫療服務；波士頓市的麻州綜合醫院於1812組成並於1821年開始營運。在這段期間，救濟所持續以收取過多因醫院病床不足而無法入院的病患或者因被宣告無法治癒而被迫出院的病患。所以，它一直扮演相當重要的機能
(Raffel and Raffel 1994, 115-116)。這三大早期的醫院是後來美國志願性醫院的模範。
醫療執業機構
社會與人口統計的改變，以及最重要的醫學發展使醫院轉變成醫療執業的機構。自19世紀後期起，科技的進步使得先進的設備、設施與人事訓練也相繼發展，這些也成為醫院的核心，因為研究人員發現疾病原因以及研發各種診斷與治療等科技設備。所以醫學也徹底改變
(Raffel 1980, 235)。就對醫院的影響而言，最顯著的就是發現對改良新型外科技術有實質幫助的麻醉、以及後來發現抗菌與消毒技術的疾病細菌理論
(Haglund and Dowling 1993)。抗菌程序的使用以及後來20世紀中期磺胺類藥物與盤尼西林的引進使得因感染而造成的死亡率大幅降低
(Snook 1981)。由於醫院實驗室與X光單位在診斷疾病上愈來愈具成效。所以，科技的進步使得眾所皆知的醫師黑皮箱遭到淘汰，醫院中的醫學與科技的應用也使醫師必須接受訓練並在醫院內執業。
環境與醫院醫療業務的大幅改善，使得中上階級更能接受醫院。實際上，醫院開始吸引大量可以自費負擔的病患，因為先進的醫療服務與外科療程無法在家取得，所以醫院是絕對需要的。因此，醫院從慈善機構轉變為可賺取利潤的機構。在許多情況下，醫師開始成立小型醫院，並取得有錢有權的人所資助，在成本抑制的壓力下，醫院開始將醫療服務限制在較急性的病症上，而不是所有的疾病。
在此階段中，醫院行政管理的領域開始有所規範，經營醫院必須有具有財務管理與組織技巧的行政人員。像是餐飲服務、藥局、X光與實驗室等部門也相繼成立，並需要專業的人員來管理醫療服務。
醫療訓練與研究機構
志願性醫院有另一項重要機能，那就是訓練醫師。同時，在醫學的進展下，醫院也成為新知識宣傳的重要中心。後來，在結合以大學為主的醫學院下，許多醫院變成一個研究新發現並發行醫學期刊來宣導研究的醫療研究中心。
醫師的訓練是志願性醫院成立的主要因素，在志願性醫院中研究各種相似的臨床病例。因此，醫院的經驗對醫療訓練而言是不可缺少的一環。舉例來說，賓州醫院有教導費城大學醫學院
(後來變成賓州大學醫學院)
所需的課程，紐約醫院相同也扮演哥倫比亞醫學院學生的教學醫院，麻州綜合醫院則提供哈佛醫學院實務上的臨床教學
(Raffel and Raffel 1994, 113-116)。在科學發展大幅進展、以及專業化與科技的大量使用下，大部份的醫學教育變成以教學醫院為主。
Johns Hopkins醫院
(1889年成立)
與其緊鄰的醫學院在結合臨床實務與教學，在醫學上的科學研究之發展也開創了一個新紀元。就Johns
Hopkins的例子而言，醫院也是醫學院的一部分，以結合醫學院的歐洲大型醫院為模範，醫院開始教導學生最好的方法並瞭解如何照護病患，醫院並扮演研究疾病原因、處理與治療等知識的大型實驗室
(Raffel 1980, 245)。從1920年代起，由於醫學的專業化使得實習醫師與住院醫師擴增，所以，醫院的教學角色甚至變得更顯著
(Haglund and Dowling 1993,)。
在過去的15年間，愈來愈多的非機構式設施使用使一些醫學教育從住院轉變成門診部門。儘管如此，醫院在醫師的訓練上仍繼續扮演核心的角色，因為護理角色在技術上變得愈來愈精密複雜。所以，醫院內的護理教育也大量演化，這也同樣發生在其他許多醫療專業上
(Williams 1995, 56, 57)。實際上，對於所有醫療專業人員的訓練與後續聘雇，醫院扮演非常重要的角色。由於現代臨床訓練與科學研究間的緊密關係，醫療研究通常是教學醫院的聯合機能，對於先進醫療知識的調查研究而言，從尋求這些醫院醫療服務的病患身上，所取得的大量臨床記錄與醫療狀況可說是相當豐富的資料。
醫療服務整合機構
在20世紀後期，醫院巳感受到因醫療服務體系的徹底改變，而產生的重要影響，
因為他們是醫療服務體系機構的核心。最深切的改變就是因為前贍性與論人計量給付方式，以及嚴格的使用審核制度造成的住院天數大幅減少。減少急診病床的使用使得許多醫院空出病患而有超額的容量。也因此醫療服務體系中的急診住院醫療部門成為最沒有利潤的部門。像這樣對為傳統醫院核心業務的打擊使得醫院開始多樣化，並提供許多非急診性服務。例如：門診中心、居家照護、長期醫療、次急診醫療、協助生活、以及住院與門診復健，在當地的市場壓力促使下許多醫院開始與其他醫院整合。整合的三大類型
(第九章將有更詳細的說明)
巳透過併購、垂直整合、以及以契約簽訂方式進行的網路參與產生，這些策略提供病患有更多途徑取得連續性的醫療服務，它們也改善效率並減少成本
(AHA 1996)。
美國醫院的擴張
在醫院變成必要性的地方醫療業務附屬品時。醫院開始快速成長，外科工作量的增加是造成醫院病床擴張的主要原因。而新增的病床使用率幾乎就是確保病床將全部使用，這種現象使Milton
Roemer聲明「一張設好的病床就是一張巳滿的病床」。這也是眾所皆知的Roemer定律
(1961年Roemer著作)。外科的利潤使得醫師在沒有取得上等階級資助下而成立小型醫院，醫院數量從1872年的178間
(35,604張病床) 增加至1909年的1872間
(421,065張病床) 到1929年時，有6665間醫院提供907,133張病床
(Haglund and Dowling 1993)。
Haglund和Dowling
(1993年)
指出醫院的成長有六項主要因素：醫學的進步、專業科技的發展、醫學教育的進展、專業護理的發展、醫療保險的成長、以及政府的角色，前三項因素在前面章節中曾討論過，本章節將討論後三項因素。
專業化護理的發展
在19世紀後期，Florence
Nightingale有助於促使英國護理轉變為眾所公認的專業服務。英國Nightingale護理學校成立後，美國的護理學校也在貝佛醫院
(紐約市) 、紐哈芬醫院
(康乃迪州紐哈芬市) 、麻州綜合醫院
(波士頓市)
內成立。在治療與因衛生改善而使病患愈能有效恢復健康，醫院擁有受訓護士的優點就變得相當顯著
(Haglund and Dowling 1993)。由於這些進步，醫院愈來愈被大家視為一個治療及收容中上階級的場所。
醫療保險的成長
在1930年經濟大蕭條期間及之後，許多醫院被迫關閉，同時，有愈來愈多醫院的財務核付能力受到威脅。
因此，美國醫院的數量從1928年的6852間減少至1937年的6189間。接著私人醫療保險的成長成為促使人們就醫院服務付費的媒介。保險資金的流向有助於醫院資金恢復原有的穩定，以歷史的角度來看保險方案提供寬裕的住院醫療保險範圍。因此，病患與醫師在選擇較貴的醫院服務時幾乎沒有限制
(Feldstein 1971)。更重要的是住院醫療的核付方法在引進目前所使用的前瞻性與論人計酬核付機制之前，醫院所能索費的項目幾乎沒有什麼限制。醫療保險計劃依據成本加成基礎來給付醫院，這促使醫院更希望病患住院治療，而且愈久愈好。大部份的私人保險方案都不主動給付醫院所計費的項目。
政府的角色
在經濟大蕭條及第二次世界大戰期間，比較沒有進行醫院建設，因此在戰爭結束後國家就嚴重短缺醫院。1946年的醫院調查與建設法案
(通常稱作Hill-Burton法案)
促使聯邦政府授權各州建設新的社區醫院病床，醫院也不再歸於聯邦政府的控管。這項立法規定每一州每年都要發展並更新病床與人口間的比例，並依據這項比例進行醫院設施建設計劃，這些計劃就是聯邦建設補助金分配的基礎
(Raffel 1980, 588)。1946年，在戰爭結束後，每1000人就配有3.2張醫院病床，Hill-Burton的目標是達到每1000人有4.5張病床
(Teisberg et al. 1991)，Hill-Burton計劃有助於國內40%的暫住性綜合醫院病床的建設，Hill-Burton計劃也是1950年代與1960年代間國內病床供給量增加的唯一最大因素
(Haglund and Dowling 1993)。Hill-Burton使更小更偏遠的社區有機會擁有自己的醫院
(Wolfson and Hopes 1994)，即使Hill-Burton計劃在1974年時就終止了，但在1980年時，美國達到每1000人就有4.5張社區醫院病床的目標
(DHHS 2002)。
Hill-Burton也有助於促使非營利社區醫院的成長，因為它規定以聯邦基金所建設的醫院必須提供特定的非補償醫療金額。這些新醫院的競爭使得許多小型的私人營利醫院關閉，剩下的私人醫院多半開始針對無法負擔費用的人提供免費或折扣的醫療服務
(Muller 2003)。由於Hill-Burton，美國的非營利社區醫院數量遠遠超過其他類型的醫院。
在1960年代中期，醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的制定對醫院病床數與使用率的增加也有實質但間接性的影響
(Feldstein 1993, 215)。因為政府所資助的醫療保險也開始提供給許多美國老年人與貧民，
在1965年與1980年間。美國社區醫院的數量從5736間
(741,000張病床) 增加至5830間
(988,000張病床)，每1000人的總住院人口從130人增加至154人。同時每1000人的總住院天數從1007天增加至1159天。百分比佔床率也相對地維持穩定，約為76%
(AHA 1990)，圖8-2說明1940年至2000年間每1000人住院人口的病床數之趨勢。
自1985年起醫院縮減
在1980年代中期，醫院病床的成長與使用有一個顯著的轉捩點。1985年在大幅減少後，社區醫院的數量與病床的總數量開始持續減少
(圖8-3)。相較於醫院的病床數醫院數量也大幅減少，這使得小型醫院相繼關閉，特別是在鄉村地區。同時每間醫院的平均病床量從1980年的196張病床減少至2000年的169張病床
(DHHS, 2002, 279)。即使在醫院數量與病床量巳經定型，但是縮水的病床量在實際使用率上也一樣減少。社區醫院的佔床率
(病床佔用的比例) 則從1980年的75.6%下降至2000年的63.9%。相同地社區醫院的平均住院天數
(ALOS) 也從1980年的7.5天下降至2000年的4.9天
(DHHS, 2002, 253, 279)。在醫院內也發生從住院轉變成門診使用的大變動，在圖8-4中我們以醫院門診看診與住院天數間的增加比例來說明這種從住院到門診使用的重大轉變。除了醫院服務使用的轉變外，國內醫院醫療支出的分擔也持續減少
(表8-1)。我們無法看出醫院是否能以發展門診服務來彌補住院收入的損失，主要是因為與醫院無關的新門診服務之發展而產生更大的競爭所造成，但是在未來我們預期能看到醫院住院使用的回春。因為美國人口持續高齡化，特別是在嬰兒潮的一代人口退休時，高齡化是醫院住院使用的關鍵動力。
醫院使用的壓力減輕主要是由於三大主力所造成：醫院核付方式的改變、小型鄉村醫院的關閉、以及管理式醫療的影響。
圖8-2 每1000年住院人口的社區醫院病床數之趨勢
資料來源：Health, United States, 2002, P. 281,
National Center for Health Statistics.
圖8-3 社區醫院與病床數的減少
醫院數/病床數
醫院 (Y1) /病床
(Y2)
資料來源：Health, United States, 2002, P. 279,
National Center for Health Statistics, US Department of
Health and Human Services.
圖8-4
2000年，醫院門診看診相對於住院天數 (所有醫院)
之比率
資料來源：Statistical Abstract of the United
Stated, 2002, P. 110, US Census Bureau
核付方式的改變
1982年通過的稅賦公平與會計責任法案
(TEFRA) 於1983年實施。依據疾病診斷相關族群
(DRG) 來制定核付方式，1982年的TEFRA授權醫院的醫療保險計劃核付方式可依據DRG從成本加成轉變為前贍性制度。這項立法使醫院取得住院服務給付的方式有重大的改變，在醫療保險計劃的引領下，一些州政府採行前贍性的方法，針對醫院所提供給醫療保險計劃參加者之服務來核付醫院。私人給付者也訴諸於比較具競爭優勢的定價與折扣費用，並在病患須接受住院治療時密切監控，同時，也密切監控病患的住院天數。
鄉村醫院的關閉
在過去幾年來，許多小型鄉村醫院因為經濟上的限制而關閉。
表8-1 全國醫院醫療支出的分擔
(十億美元)
1980 1990 1995 2000
全國醫療支出 (NHE)
245.8 696.0
990.3 1299.5
支出－醫院醫療
101.5 253.9
343.6 412.1
每1%之NHE的醫院支出
41.3% 36.5%
34.7% 31.7%
資料來源：Health,
United States, 2002, P. 291, National Center for Health
Statistics
在國內所有規模的醫院都巳關閉附屬機構或將這些病床作為替代性之使用。例如：精神病醫療或長期醫療。在1983年，醫療保健財務局
(HCFA) 針對鄉村醫院制定一個搖床計劃。搖床 (Swing
Bed) 是依據1980年的綜合預算調節法案所核准的計劃
(公共法96499)，此計劃可依需要以核准小型鄉村醫院病床在急診醫療與長期醫療專業護理設施
(SNF) 之間轉換使用，以便增加小型鄉村醫院的額外收入。在2002年7月，醫療保險與貧民醫療保險計劃服務中心
(前身稱為HCFA) 依據現行的SNF
PPS核付方式 (第六章討論)
提供醫院搖床，讓這些醫院產生更大的財務壓力。但是，在努力拯救一些小型與孤立的鄉村醫院中，成立所謂的緊急進入醫院
(Critical Access Hospital, CAH)，若醫院選擇CAH狀態，則它可以持續從醫療保險計劃中取得以成本為基礎的核付款項。
管理式醫療的影響
在1990年代，管理式醫療成為轉變醫療服務體系的一股增強力量，管理式醫療強調成本遏制與有效地提供服務。由於住院醫療特別在急診醫療醫院中所以是相當昂貴的項目。管理式醫療著重於替代性的醫療服務設施，例如：門診治療、居家照護、以及護理之家的使用。這些措施對縮減住院服務的使用與縮小個人醫院規模都有重大的影響，這也證明打入醫療市場的健康維護組織
(HMO) 在降低醫院獲利能力上扮演非常重要的角色 (Clement
and Grazier 2001)。另一方面，醫院也採行整合策略，努力對抗這些外部壓力。
一些關鍵性使用措施與營運概念
出院
每1000人的病患出院總人數，是使用醫院住院服務以及使用程度的一項指標，由於新生嬰兒不包含在入院人數中，
所以出院人數可提供醫院計算更精確的病患人數。出院人數是指病患在一定期間內離開醫院急診病床的總病患人數。每一住院人口的出院人數比率
(表8-2)
是非常重要的，因為其他的住院使用模式都取決於這項比率。每1000人從社區醫院的出院人數從1990年的125.2減少至2000年的114.9
(DHHS, 2002, 253)，反應出住院醫院的使用率相當低。
表8-2 2000年，每1000人在暫住醫院的出院人數、醫療天數與平均住院天數
特性 出院人數
醫療天數 平均住院天數
總計
120.3
559.1 4.6
年齡
6歲以下
179.9
636.0 3.5
6歲至17歲
26.5
126.3 4.8
18歲至44歲
92.6
320.0 3.5
45歲至64歲
123.1
550.9 4.5
65歲至74歲
255.5
1,515.0 5.9
75歲以上
327.1
2,238.6 6.8
性別
男性
94.2
344.2 4.6
女性
116.4
397.3 3.4
種族
白人
79.9
423.0 5.3
黑人
104.6
800.3 7.7
貧窮狀態
貧窮
171.5
808.9 4.7
近似貧窮
146.6
583.3 4.0
不貧窮
82.0
282.2 3.4
地理區域
東北部
83.3
327.1 3.9
中西部
105.9
399.0 3.8
南部
105.3
417.1 4.0
西部
78.5
269.9 3.8
住所
都市
91.1
358.3 3.9
鄉村
113.9
418.2 3.7
1.
調整年齡
2.
位在大都市統計區域內之住所
3.
位在大都市統計區域外之住所
資料來源：Health, United States, 2002, P.
250-251, US Department of Health and Human Services,
National Center for Health Statistics, 2002.
住院天數
住院天數 (Inpatient Day)
(也稱作病患天數或醫院天數)
是指核准入院成為住院病患而待在醫院所花費的過夜時間。在一定期間所累計的病患天數稱為醫療天數
(Days of Care)。一般而言，每1000人的一年醫療天數可反應出取得住院服務的容易度與使用率。在醫療天數依人口統計特性進行比較時，則會產生一些有關服務取得之容易度與使用率的有趣因素
(表8-2)。相較於年輕人，老年人花費更長的時間待在醫院內；而相較於男性，有更多女性入院治療，但是男性住院天數一般都比較長。在調整18歲以上女性的分娩因素後，女性的醫療天數則比男性少
(圖8-5)
；相較於白人，黑人有更高的住院治療比例；同時社會經濟狀況較差的人比富裕的人也有較高的住院治療比例，這是因為較貧窮的人口族群通常比較不容易取得例行性的基層醫療服務。因此，他們就愈可能發生急診的情況，因而愈常住院治療，住院天數也會愈長。在美國西半部，醫院的使用率相較於其他地區顯得很低。管理式醫療市場佔有率高是導致使用率低的主要原因，相較於都市地區，鄉村地區的使用程度比較高，使用的模式也說明了在醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的參加者使用整體醫院的比率比其他人口高。
平均住院天數
平均住院天數 (Average Length of Stay, ALOS)
是將總醫療天數除以總出院人數所計算出來的。
圖8-5 2000年，每1000人的非聯邦暫留醫院使用率
(針對18歲以上之成人，不含分娩之使用)
醫療天數與出院
平均住院天數
男性/女性
醫療天數 (每1000人)
/出院人數 (每1000人)
/平均住院天數 (以日計)
資料來源：本書作者依據Health, United States, 2002,
PP. 256, 257, 259, 260的數字編製本圖
這也可用來衡量病患平均花費在醫院的天數。這種衡量方法應用在個人或特定病患族群是疾病嚴重性的指標。假設醫療資源全用在病患每日所待的醫院病床上時，它也可以顯示用在特定病患類型的平均住院資源。在2000年，美國社區醫院的ALOS減少至4.9天為最低的記錄，表8-2說明以數種病患特性為主的ALOS。圖8-6則說明依據醫院所有權類型來區分的目前ALOS趨勢，圖8-7則說明1970年至2000年間ALOS的下降趨勢。PPS對ALOS之下降有顯著的影響，接著是1990年代管理式醫療的影響，在1990年代中，因為有替代性服務的存在。例如：促使人們提早出院的居家照護與次急性長期醫療，平均住院天數就有可能大幅下降，由於這些醫療的替代性設施與高科技的發展，在PPS或管理式醫療給付制度下，就不會再發生因醫療對病患造成傷害而使病患提早出院的事情。
醫院規模
醫院的規模或容量是依據醫院的病床數以及為住院病患配置的人員數來決定的。84%的美國社區醫院病床數少於300張病床
(圖8-8)。社區醫院的平均規模為168張病床，這個平均數從1995年起就一直保持固定。以全國而言典型的鄉村醫院有65張病床，而都市醫院則有231張病床
(作者匿名 2002)。
圖8-6 1993年至2000年，以醫院所有權區分的平均住院天數
住院天數 (以日計)
聯邦政府/當地政府/志性/私營
資料來源：Health, United States, 2002, P. 265,
US Department of Health and Human Services; Health, United
States, 1999, P. 259, US Department of Health and Human
Services.
圖8-7 全美國社區醫院平均住院天數的變動
資料來源：Hospital Statistics 1999, P. 2, ©
American Hospital Association: Hospital Statistics 2002, P.
4, Health Forum.
平均每日統計數
醫院每日佔用的平均病床數稱作平均每日統計數 (Average
Daily Census)。這種測量方法可估算醫院每日接受醫療的住院病患人數，這是一種評估醫院住院病床佔床率常用的方法。
圖8-8 2000年，以規模區分的社區醫院分類
總計病床數
100-299張病床/25-99張病床/6-24張病床/500張病床以上/300-499張病床
資料來源：Health, United States, 2002, P. 279,
National Center for Health Statistics, US Department of
Health and Human Services.
醫院在特定期間 (醫療天數)
的總住院天數除以相同期間的天數，取得平均每日統計數。舉例來說，若7月時的總住院天數為3131天，則7月的平均每日統計數為101
(3131÷31)。
佔床率
佔床率 (Occupancy Rate)
是在指特定期間內，平均每日統計數除以病床數 (容量)
所得出的比率，以百分比來表示 (佔用病床的比例)，它可說明醫院實際使用的總住院容量之比例。佔床率也常用在其他類型的住院設施上，例如：護理之家它也可來作為績效之測量方法。在競爭的環境中一般人會認為，有較高佔床率的設施比起那些擁有較低佔床率的設施擁有更好的設施。圖8-9說明1960年至2000年間美國社區醫院的累計佔床率之變動。從1980年起，因醫療保險計劃PPS核付與密集管理式醫療，使用管理組合使佔床率有大幅下降的趨勢。
醫院就業
在1983年至1986年間的醫院就業人口減少了2.3%，大約是4百萬人。人員縮減、聘雇凍結、以及契約服務使用的增加都是針對住院人數下滑而反應的節約努力
(Kahl and Clark 1986)。但是，在醫院尋求門診市場內更自由的核付方式時，1989年時，醫院就業人口增加至4,300,000人，增加了6.9%
(Anderson and Wooton 1991)，由於醫院聘用更多人員，而使這種趨勢持續升高。
圖8-9 社區醫院佔床率
(佔用病床之比例) 的變動
佔用病床比例
資料來源：Health, United States, 1995, P. 231;
Health, United States, 1996-97, P. 243; Health, United
States, 2002, P. 279, National Center for Health Statistics.
在1996年至2001年間，醫院就業大約成長了3%
(DHHS, 2002, 269)，但是，在未來10年，我們預測成長會更快速
(US Census Bureau 2002, 386)。
在將近1,200萬個美國醫療工作中，約有45%是在醫院內，在2001年時，醫院就業人口總計有520萬人，佔美國就業人口
(全職或兼職) 的4%
(DHHS, 2002, 269)。在所有醫療服務設施中，醫院的平均每小時工資最高。在2001年醫院的非管理勞工的平均每小時工資為17.45美元，相較於所有醫療服務勞工的15.49美元之工資
(US Census Bureau 2002, 396)。
每張佔用病床所配置的人員比例逐漸增加。表8-3說明以多所醫院體系
(兩家或以上醫院的連鎖)
附屬設施的選定人員分類來區分，每張佔用病床配置的約當全職人員資料，相較於其他巳開發國家。美國醫院的人員配置多出很多，反常雖然美國醫院提供病患資源更密集的治療服務，但是品質成效卻沒有明顯地比較高
(Reinhardt 2002)。
醫院類型
在取代州政府管轄的集中式醫院體系下，美國有各種醫療機構形式，有獨立管理的私人與政府所屬機構，大部分的醫院都屬於志願性、非營利、暫留型的綜合醫院，州政府與地方政府所管轄之醫院則是第二大類型的醫院。再來則是營利
(投資者所有) 醫院，最後則是聯邦醫院
(圖8-10)，無限類型的醫院特性排拒任何單一的分類。下列的分類方式常用在區分各種醫院類型的差別，但是，請住這些分並不是互相排除。
表8-3 每張佔用病床所配置的約當全職人員數
(FTE)
多所醫院體系
獨立醫院
1995年
2000年
1995年 2000年
醫護人員與住院醫師
0.48 0.63
0.75 0.92
RN與LPN
2.19 2.54
2.30 30.7
RN對LPN之比率
4.6 4.5
3.0 2.9
其他人員
5.09 5.89
5.54 8.00
總計人員數
7.76 9.06
8.59 11.99
資料來源：Managed Care Digest Series:
Institutional Digest, 1998, Hoechst Marion Roussel; SMG
Marketing-Verispon LLC, 2002，網址：www.managedcaredigest.com
圖8-10 2000年，以醫院類型區分的美國所有醫院比例
私人非營利 (志願性) /其他非聯邦/聯邦/私人營利/州政府與當地政府
＊
主要為非聯邦精神病與長期醫院
資料來源：Health, United States, 2002, P. 279,
National Center for Health Statistics.
以所有權來分類
公立醫院
一般來說，在救濟所與隔離病院演化成提供醫療服務的醫院時，公立醫院是最早出現的醫院。公立醫院
(Public Hospital)
是由聯邦、州或地方政府機構所擁有的醫院。我們須注意的是在醫療中「公家」之名詞並沒有平常的含義。舉例來說，公立醫院不一定是開放給一般大眾的醫院，在商業上，公家企業是指公開交易公司股票以吸引私人投資者的企業。在醫療上特別是美國「公家」名詞意謂政府所有權。
聯邦醫院的營運主要是針對特定的聯邦受益人族群，例如：印第安人、軍人與退伍軍人。聯邦醫院不是提供一般大眾服務的醫院，退除伇軍人
(VA)
醫院是聯邦醫院中最大的團體。州政府則針對精神病病院與結核病院的營運採行一些限制，這反應出政府早期以隔離精神疾病與傳染病患者來保護社區的角色。在過去幾年間，州立精神病院的數量有明顯地減少，這是因為偏好不要住院的政策以及精神異常藥物治療的便利性所造成
(Wolper and Pena 1995)。地方政府 (例如：縣市)
則經營開放給一般大眾的醫院，
許多地方政府所經營之醫院都是位在大都會地區，主要是提供貧民區內貧民與弱勢人口醫療服務，醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃、以及州與地方稅收針對這些醫院所提供的服務給付了80%
(Safety net in shreds 2002)。以全國角度而言，公立醫院所提供的非補償性
(非核付式) 醫療約佔所有非補償性醫療的1/3
(Iglehart 1999)，相較於私人醫院，這些因素對公立醫院的低微收入與營運利潤有重大的影響。事實上，在2000年時，有將近一半美國公立醫院的財務皆虧損
(作者匿名 2002)，由於財務壓力愈來愈大，許多公立醫院必須民營化或關閉。所以州政府與地方政府所屬的社區醫院數量從1990年的1444間減少至2000年的1163間，減少了約20%。非社區醫院的聯邦醫院數量也從1990年的337間減少至2000年的245間，下滑了約27%
(DHHS 2002，279)，這主要是因為柯林頓政府時代軍事醫院關閉所造成的。大部分由市政府或郡政府所營運的醫院都是小型或中型規模
(平均有112張病床)，有些大型公立醫院則是醫學院附屬機構，它們在訓練醫師與其他專業醫療人員上扮演非常重要的角色。
相較於志願性與私營醫院，公立醫院有較高的使用率，特別就ALOS方面。在2000年州政府與地方政府醫院的全國性ALOS比其他社區醫院還要高出16%，聯邦醫院的ALOS是最高，2000年時，聯邦醫院的ALOS比非聯邦醫院高出94%
(請參閱圖8-6)。影響這項變動的一項主要原因是退伍人口中的老年人數增加，退伍軍人的平均年齡預估從1995年的57.1歲增加至2010年的62.2歲。即使在同一期間內退伍人口預期從2,610萬人減少至2,000萬人，減少了23%，但VA醫療服務的退伇使用者人數仍預計會增加17%。這是因為比起年輕人，老年人住院治療的次數較多，而住院期間也較長
(Department of Veterans Affairs 1997)。
志願性醫院
志願性醫院 (Voluntary Hospital)
是非政府也是以非營利為主的私營醫院。它們是由社區協會、或其他非政府組織所擁有及營運的，由於這些醫院的成立與財務支援都是由無政府關係的公民志願性去進行，所以這些醫院稱作志願性醫院
( Raffel and Raffel 1994, 130)。他們主要的任務是在造福所在地內的社區，他們的營運費用是以病患費用、第三方核付、捐款與捐贈為主，私人非營利部門則是醫院中最大的團體
(圖8-10)，在2000年時，私人非營利部門約佔所有醫院的52%
(平均為194張病床)，同時，約佔所有病床的60%
(DHHS 2000, 279)。
私營醫院
營利為主的私營醫院 (Proprietary Hospitals)
也稱作投資者所有之醫院
(Investor-Owned Hospitals)，是由個人、合夥公司或企業所擁有，
表8-4 2000年，最大的美國多所醫院連鎖
(以人員配置病床分級)
醫院體系名稱 (位置)
所擁有醫院數 人員配置病床數
平均佔床率 ALOS
非營利連鎖
天主教醫療計劃
(科羅拉多州丹佛市)
64
11,126 49.4% 8.2
天主教醫療照護西部
(加州舊金山市)
37
9,144 55.5% 7.3
天主教醫療照護東部
(賓城新城)
27
8,028 58.9% 6.4
三一醫療照護 (密西根州諾維市)
35
7,711 56.0% 6.2
凱撒永恆 (加州奧克蘭市)
29
7,443 50.3% 3.7
升天醫療 (密蘇里州聖路易市)
24
7,308 60.7% 5.6
天主教醫療照護夥伴
(俄亥俄州辛辛那提市)
23
5,313 47.7% 4.6
基督醫療 (德州歐文市)
25
5,112 54.2% 5.9
耶穌再生醫療體系
(佛州冬季公園市)
29
4,400 52.0% 6.6
營利連鎖
HCA (田納西州那希維爾市)
166
34,605 53.7% 4.9
信條醫療體系 (德州達拉斯市)
113
25,071 52.4% 5.7
社區醫療體系
(田納西州布萊登木市)
58
5,487 42.5% 5.4
醫療管理協會 (佛州那不勒斯市)
36
4,686 46.3% 4.5
全球醫療服務 (賓州普魯士王市)
24
4,359 57.8% 5.0
州與地方政府所有之連鎖
紐約市醫療與醫院企業
(紐約州紐約市)
9
4,782 83.9% 8.0
洛杉磯郡醫療服務部
(加州洛杉磯市)
5
2,987 52.5% 7.6
加州大學 (加州奧克蘭市)
6
2,643 54.3% 5.8
LSU醫療科學中心－
醫療照護服務科
(路易斯安那州巴頓魯治市)
10
1,665 61.0% 5.9
德州大學體系 (德州奧斯丁市)
3
1,329 65.5% 7.1
＊
正式名稱為路易斯安那州醫療照護機構
資料來源：Managed Care digest Series:
Institutional Digest, Aventis Pharmaceuticals, © 2002,
www.managedcaredigest.com
這些醫院是為了擁有這些機構的實體 (也就是股東)
之財務利益而營運。在20世紀初期，超過一半的國內醫院都是私營醫院，大部份的醫院都是小型醫院，這些醫院想要擁有一個可提供自己病患接受住院治療的場所
(Stewart 1973)。後來因為人口轉變、成本增加與現代臨床實務的必要性，這些醫院多半關閉或者由社區組織或醫院企業併購
(Raffel and Raffel 1974, 133)。雖然在1990年至2000年間，其他類型的醫院數量減少、規模縮減，但是私營醫院的住院病床數與佔床率卻增加，而相較於其他類型的所有權，私營醫院一直擁有最低的佔床率
(2000年時為56%) (DHHS 2002, 279)。
以多單位聯盟來分類
在二家或以上醫院由集中組織所擁有、租借、贊助或契約管理時，醫院則隸屬於多所醫院連鎖
(AHA 1994)。過去幾年來其中一項最重要的趨勢，就是大型投資人所擁有之企業建立或併購許多醫院，並成立多單位的營利醫院連鎖。表8-4依據規模列出這些醫院連鎖中最大的連鎖，雖然投資人所擁有的團體打入多所醫院連鎖，但大部份的體系都是由非營利企業所營運
(表8-5)。多所醫院連鎖聯盟的一些優勢包括：行政管理費用的規模經濟、提供多種醫療服務的能力、進入資本市場途徑的增加
(Snook 1995)。
VA經營國內唯一的最大醫院體系，擁有172個聯邦政府所管轄的醫療中心。在2001年時，退伍軍人醫療體系在急診病床治療了439,000位病患，大約是6.7天的ALOS
(Department of Veterans Affairs 2002)。
表8-5 2001年多所醫院醫療照護體系：醫院與病床數量
(包括擁有、租借、贊助與契約管理之醫院)
控管類型 體系數量
醫院 病床
%病床
天主教教堂相關
45 560
113,272 20.0
其他教堂相關
11 102
19,909 3.5
總計教堂相關
56 662 130,525 23.0
其他非營利
195 1115
243,138 42.9
總計非營利
251 1777 376,319 66.4
投資人所有
55 1047
137,167 24.2
聯邦政府所有
5 250
53,520 9.4
總計
311 3074 567,006
100.0
資料來源：AHA Guide to the Health Care Field,
2001-2002 edition, P. B3, © Haelth Forum.
以住院天數來分類
暫住性醫院 (Short-stay Hospital)
是指平均住院天數少於30天的醫院，也就是多數的醫院都是暫住性醫院，核准住進這些醫院的病患都患有急性病症。在醫院內的多數病患平均住院30天時，則就算醫院擁有長期醫療照護單位，但仍被分類為暫住性醫院。平均住院天數超過30天的醫院則為長期醫院
(Long-Term Hospitals)
(Feldstein 1993, 214)。多數公營的精神病院都是長期的，其他的長期醫院包括：私人的精神病醫院、智障方面的醫療機構、結核病醫院、以及慢性病醫院，由於其他類型的醫療設施
(例如：長期醫療護理之家)
現在都可以治療大部份的慢性病患者。所以，對綜合長期醫院的需求就大幅減少，結核病醫院數從1970年的103間減少至2000年的4間
(DHHS, 1996, 232; US Census Bureau 2002, 110)，主要是因為現代藥物巳大舉消滅或控制疾病。在2000年時，美國擁有131間長期綜合與專科醫院、496間精神病醫院、以及4間結核病醫院
(US Census Bureau 2002, 110)。
以服務類型來分類
綜合醫院
綜合醫院 (General Hospital)
提供各種服務，包括綜合與專科醫療、綜合與專業外科、以及產科醫療，以滿足所服務社區的綜合性醫療需求。並提供各種疾病病患診斷、治療與外科服務，在美國多數的醫院都是綜合醫院。
值得注意的是「綜合醫院」一詞並不代表這些醫院比較不專業或者他們的醫療照護不如專科醫院的醫療照護。其實兩者間的差別取決於服務的性質而非品質，綜合醫院可針對更多種的疾病提供更廣泛的服務項目，而專科醫院則是針對特定的醫療情形或病患人口提供精密的服務項目。
專科醫院
專科醫院 (Specialty Hospital)
打造與眾不同的服務，他們僅讓特定類型的病患或者患有特定疾病或症狀的病患入院
(Rakich et al. 1992, 261)。專科醫院包括：精神病院、復健醫院、結核病院與兒童醫院。在愈來愈競爭的情況下，其他類型的專科醫院也產生，並提供許多綜合醫院也有提供的治療。例如：整形外科與心臟病科，醫師發現這類的專科醫院更具效率，加入這類的專科醫院代表著幾乎沒有隨時待命的可能，同時，也有更多機會可投入營運。但在醫師自營的設施引發在沒有充分揭露下自我轉診的相關法律議題，而聯邦法律所明文禁止這種自我轉診。依據這項Stark法，它們禁止由醫師轉介至該醫師或其家族成員，擁有所有權利益或財務關係之醫療實體內的各種轉診
(Miller and Hutton 2000, 198)。另一項議題－緊急醫療救護－是專科醫院與社區綜合醫院間的爭議核心。
綜合醫院的行政管理人員主張專枓醫院是在壓榨保險病患，而留給綜合醫院的是高成本的急症與未補償病例
(Snyder 2003)。一般常見的三大類型專科醫院為精神病院、復健醫院與兒童醫院。
精神病院
精神病住院設施的主要機能就是提供精神病相關疾病患者各項診斷與治療服務，特別是這類的醫療機構必須擁有可提供精神病、心理疾病與社會工作等服務的設施。精神病院也必須針對要內科、產科或外科服務的病患轉診而與綜合醫院簽訂書面合約
(Health forum 2001, A3)。從歷史角度來看，州政府有責任成立精神疾病醫療照護設施。新的精神疾病治療技術，使監禁在公立精神病機構內的需求轉變為在暫時住在私人精神病設施內接受治療的需求，暫住性綜合醫院也成立替代設施－專科精神病單位。在結合門診治療下，這些單位也提供精神醫療服務，留給公立精神病院的只有貧民、老年人與無法治癒者
(Feldstein 1993, 215)。
復健醫院
復健醫院 (Rehabilitation Hospitals)
專門提供治療性服務，近期因疾病或意外而失能的病患盡可能地恢復原來的身體機能。這些醫院都是服務那些通常無法治癒但可改善身體機能的病患。包括：被截肢者、脊椎神經或頭部受傷的病患、意外或運動傷害受傷者、中風者及其他
(Raffel and Raffel 1989, 160)。病患通常會在綜合醫院進行整形外科手術後再轉診至這些設施，所有設施與醫護人員都會提供物理治療、職能治療、以及說話與語言病理學，多數的復健醫院都會針對心理、社會工作與職業服務提供專門的服務。同時，這些復健醫院也必須針對需要內科、產科或外科醫療而無法在機構取得的病患之轉診而與綜合醫院簽訂書面協議
(Health Forum 2001, A3)。
兒童醫院
典型上，兒童醫院是社區醫院，它擁有主要處理 (但並非唯一)
慢性與先天心臟病以及整形小兒科問題的專門設施。但不一定有提供外科服務，這些醫院通常都會提供強力的復健計劃
(Raffel and Raffel 1994)。
以公共途徑來分類
大部分的人就很熟悉社區醫院，社區醫院 (Community
Hospital)
是非聯邦的暫住性醫院，一般大眾都可以使用社區醫院的設施與服務，其主要使命就是服務一般的社區，這些醫院並不侷限於服務特定類型的人。
社區醫院可以是私營醫院、志願性醫院、或者由州政府或地方政府所擁有，它也可以是綜合醫院或是專科醫院。一般而言，所服務的社區愈大，醫院的規模、專科醫療服務的範圍以及支援設備與服務的範圍就愈大
(Raffel and Raffel 1994, 131)。2000年時，在5810間美國醫院中，有4915間
(84.6%) 是社區醫院 (DHHS 2000, 279)。圖8-11表示2000年時的社區醫院所有權，非社區醫院包括聯邦政府所經營的醫院
(例如：服務退伍軍人的VA醫院)
、醫療機構的醫院單位 (例如：拘留所與大專院校的醫務室)
、以及長期醫院。
以地點來分類
根據地點，醫院可分類為都市醫院或鄉村醫院，都市醫院 (Urban
Hospitals) 位屬於都會統計區 (MSA)
的行政區內，美國統計調查處將MSA定義為
(1) 至少包含一個擁有50,000或以上人口之城市的地理區域；或者
(2) 至少擁有50,000位居民且總MSA人口至少為100,000人的都市化區域。鄉村醫院
(Rural Hospitals) 則是位在不屬於MSA的行政局內。
位於都市或鄉村的最重要影響是醫院的營運成本，都市醫院有較高的成本，因為典型上，在較具競爭的市場中，都市醫院支付較高的薪資、提供較多類型的精密服務。同時，都市醫院通常都是治療需要較複雜醫療照護的病患，都市醫院都是位於貧民區或郊區，由於大都會地區的郊區通常比貧民區或鄉村地區更富裕。所以相較於郊區醫院的病患，貧民區的都市醫院以及鄉村醫院，所治療的病患大多是貧民與老年人
(HCIA Inc. and Deloitte & Touche, 1997, 64)。由於鄉村地區的老年人與貧民人口不成比例，所以，鄉村社區醫院常常會發現自有陷於財務困境內，在醫院面臨關閉的威脅時，轉變為提供非急性醫療照護服務
(例如：基層醫療診所、長期醫療照護設施、或專科醫院)
的設施有時是一種可實行的替代方案。
以規模來分類
以規模來分類醫院並沒有標準的方法，有一分類方法是將少於100張病床的醫院稱為小型醫院；100張至500張病床者則為中型醫院；500以上病床者則為大型醫院。其他以規模來分類的方法間都有些微的差別，
圖8-11
2000年，以所有權類型所作的社區醫院分類
非營利性與志願性/州政府與地方政府/投資人持有
資料來源：Health,
United States, 2002, P. 279, © National Center of Health
Statistics.
根據經濟體系中的製造與零售部份經驗，大型企業應可達到規模經濟，原因是特定的經常性費用是固定或半固定，不會隨著病床數增加而按比例地增加。例如：行政管理費用與廠房維護費，但是，在醫院並沒有達到特定最小規模的規模經濟跡象，有些規模經濟似乎在100張病床時才會顯示。此外，每一住院日的費用會隨著醫院規模而增加
(圖8-12)，這種現象主要歸因於相較於小型醫院，大型醫院通常提供更多種更專業及資源密集的服務。這類服務需要高科技的技術與受過進階訓練的額外人員，大型的教學醫院還會產生住院醫師實習訓練與醫學研究之額外費用。
其他醫院類型
教學醫院
教學醫院是具有專為醫師設計的公認住院實習計劃之醫院，以最簡單的形式來看。教學醫院
(Teaching Hospital) 擁有一項或多項由美國醫學協會
(AMA) 核准的畢業生住院實習計劃，只有為其他醫療專業人員 (例如：治療師與營養師)
設計的護理課程或訓練聯盟並不會使醫療機構成為教學醫院。
圖8-12
2000年，以醫院規模所區分的每一住院日之費用
每一住院日所花費的金額/病床數
資料來源：Health,
Unitied States, 2002, P. 301, National Center for Health
Statistics, US Department of Health and Human Services.
根據所提供的住院醫師實習計劃類型與數量，醫院可分為主要或次要的教學機構。為了成為完全的教學醫院，醫院至少要在一般內科、外科、婦產科與小兒科提供住院醫師的服務，除了病理學、麻醉學、家庭醫學與其他計劃外，許多教學醫院也在各個內科與外科等次專科上提供住院醫師服務
(Wolper and Peña 1995)。最大與最具名望的教學醫院都是教學醫院與醫療體系委員會
(COTH) 的會員，他們通常都有具體的教學與研究計劃，並和大型的醫學院結成聯盟，將近有400間COTH會員機構訓練出佔全美國約3/4的住院醫師
(AAMC 2003)。
區分教學與非教學醫院有三大特性：第一，教學醫院提供給醫師醫學訓練、提供醫療服務研究員研究機會、提供病患專業醫療照護。他們會產生與醫學教育計劃有直接關係的特定成本，其中最大一項就是實習醫師與住院醫師的薪資與福利費用，除了預期的DRG費率外，醫療保險計劃也會個別補償教學醫院的其他畢業生醫學教育費用
(Dalton 1995)。在教學與非教學設施間的第二項主要差異，是教學醫院中更廣泛及更多元的服務項目，這些醫院通常有數個加護病房、擁有最先進的醫療科技、並可吸引可代表最專業及多種次專科的各種醫師團體。主要的教學醫院也提供許多其他醫療機構一般沒有提供的特有三級醫療服務。例如：燒燙傷醫療照護、創傷醫療照護以及器官移植，由於教學醫院提供許多專業的服務。所以，吸引常需要更精密診斷或醫療程式的病患，由於教學醫院的病例組合更為複雜，所以，在治療上也需要較多的資源。第三，許多主要的教學醫院都位於貧困、老舊的貧民區，而且，通常都是由州或地方政府所擁有，因此，這些醫院通常在未保險病患的未補償醫療上花費相當大的金額
(HCIA Inc. and Deloitte & Touche 1997, 66)。
教堂附屬醫院
教堂醫院最早是在19世紀後期及20世紀初期時成立，各種天主教婦女體在美國成立最早的教堂資助醫院，新教教派也組織醫院。同時，猶太教慈善組織也成立醫院，因此猶太病患就可以更忠貞地遵守他們的飲食教條，猶太醫師也可以更容地找到訓練場所與工作機會
(Raffel 1980, 241)。
教堂附屬醫院通常都是社區綜合醫院，可能是大型或小型、教學或非教學醫院，與醫學院的聯盟也會有所不同。醫院僅有在由贊助醫院的教堂團體所持有或重大影響下才會不同，教堂醫院在提供醫療照護上不會有所差別對待，但是，他們通常容易受到提供資助的宗教以及特別的精神與飲食著重所影響
(Raffel and Raffel 1994, 131-132)。
骨科醫院
就所有醫療實務的目的而言，骨科醫院屬於社區綜合醫院。在1970年，骨科醫院開始有資格向AHA申請註冊
(AHA 1994)。在美國大約有200間骨科醫院，骨科醫學代表著朝向運用所有傳統上與對抗療法
(例如：藥物、實驗室化驗、X光診斷與手術)
等相關方法之醫學實務的途徑。但是，骨科醫學 (Osteopathic
Medicine)
採用全部的途徑並在宣導矯正關節或組織部位，相關治療以及強調飲食與環境是影響天生抵抗力的因素上更邁進一大步。在骨科於1874年成為獨立的醫學分支後，多年來骨科因對抗療法執業醫療人員的對抗下而必須成立自己醫院。現在，雙方審視彼此醫學院，而以所有事情都值得參與以及每一個人可在對方學校服務，並在同一家醫院合作的說法來滿足自己
(Raffel and Raffel 1994, 45)。
醫院成為非營利的因素
外行人一般都會假設非營利 (有時作非以營利為目的)
的醫療照護法人，是受到為滿足病患的醫療照護需求而不管他們是否有能力支付之使命所趨使，更進一步假設是這些法人不會創造利潤。事實是所有法人，不論營利或非營利，都必須創造超過費用的收入盈餘以便能長期生存，若持續支出超過收入，則沒有任何一家企業可以存活，這對非營利組織與營利組織而言的確如此
(Nudelman and Andrews 1996)。
國稅法第501(c)(3)條款賦予非營利組織免稅身份，就本身而言，這些醫療機構可以免除聯邦稅、州稅與地方稅。例如：所得稅、銷售稅與財產稅，一般而言，這些組織必須
(1) 提供一些公認的公共利益，例如：服務、教育或社區福利；並且
(2)
不可將任何利潤分發給任何人。另一方面，營利法人的主要目標就是提供股東投資報酬，但是基本上是在超越基本使命下才來達到此目標，對於任何一家的醫療提供者而言，基本使命是以最合理的價格提供最高品質的醫療照護。
各種團體 (例如：地方居民、聯誼會、教堂與政府)
所擁有的社區醫院傳統上都被歸類為非營利醫院。所有美國私立醫院中，80%
(總病床數的84%)
的醫院是非營利醫院，這些醫院收到實質的稅額補貼，免稅背後的理由是這些設施提供基本的社區福利主要都是以慈善、訓練或研究為目的。多年來，
美國國會研討建議社區所收受的利益應該至於等於組織所享有的免稅利益 (Wolfson
and Hopes 1994)。
在很多情況下，非營利醫院會與營利醫院正面競爭，兩者間的競爭通常發生在爭取相同的病患且收入來自相同的公共與私人第三者來源的相同社區內。同時，也常常牽涉到在多家醫院具有入院核准特權的相同醫師提供者。此外，許多非營利醫院也具有營利醫院所追求的相同積極市場行為。一般而言，營利與非營利醫院提供類似的慈善與非補償醫療項目，但在志願性醫院轉變為營利醫院時，特別是在公立醫院由營利所有者取得所有權時，有些非補償醫療照護就會減少
(Thorpe et al. 2000)。但轉變後，這些醫院的長期行為就無法得知了。另一方面，相較於私人機構，公立醫院與主要的教學醫院的確提供相當大比例的社區福利
(Claxton et al. 1997)。因此，在營利法人取得公立醫院所有權時，則一定會失去一些慈善福利。
有關非營利醫院是否真的為慈善機構，仍具有爭議，有些觀察者認為非營利醫院的免稅狀態必須重新評估，因此，一般人還是認為除非非營利醫院可以重新定義自己的使命，否則非營利與營利醫療提供者間就沒有實質的差異。在非營利醫院能夠提出自己確實對社區有超越營利醫院所創造的有形價值之前，其生存能力會一直受到質疑。在非營利醫院可重新重視市場公平性與社會公平性定位間敏銳平衡的維持時，非營利醫院才能扮演獨特的角色
(第二章中進一步說明)。在非營利組織與追求利潤、投資人所持有的醫療提供者繼續競爭下，就會危及此平衡。
許多非營利醫院都會進行直接或間接影響社區醫療的各種社區延伸計劃，有些延伸活動超出醫院在提供醫療照護服務或影響可提升良好健康之生活方式行為時的主要能力。芝加哥的聖伯納醫院與醫療照護中心一直在鄰近的貧困地區發展可負擔的住房方案
(Robbins 2002)。美國醫院協會發起社區醫療照護網計劃，在此計劃中，醫院可以找到新的方式來滿足當地社區的需求。在另一個獨特的方法中，地方醫院與護理學校及當地教堂建立合夥關係，以便依據2010年健康人民目標為非裔美國人社區執行健康提升/疾病預防計劃
(請參閱第二章)。這樣的努力提升健康在黑人社區特別受到質疑，似乎在以信仰為基礎的文化層面中比較有效
(Kotecki 2002)。其他國內的醫院則是進行社區健康評估、教育活動、支援團體與健康計劃。
我們預估大約有80%醫院執行長
(CEO) 根據績效取得獎勵報酬 (Bogue 1999)。
連結行政報酬與社區健康不再是牽強的想法了，下列的摘要正可以解釋其原因。印第安納州南灣市的紀念醫療體系CEO暨總裁Phil
Newbold說：「打造健康的社區與改善健康一直是組織的核心業務策略」，又說：「我的理事會希望我能花25%的時間在這方面，因為這是組織四大策略目標之一」。哥倫比亞特區華盛頓市的大東南醫療體系理事Carolyn
Lewis說：「對理事而言，將CEO評價過程與改善社健康連結來質疑CEO評價過程並未超出本份，或者詢問CEO所代表的醫院是否需要存在，請記住社區健康才是理事會受託管理的主要資產，而非結構。」。AHA的理事與社區領導人部門副總裁Joe
Isaacs認為：「在我向理事們進行簡報時，我發現許多理事對於這種
(連結CEO報酬與社區健康)
想法感到興奮」，他並說道：「但是，當他們面對如何進行的問題時，他們很快就遇到瓶頸。」
(Bogue 1999)。
一些管理概念
從管理的觀點來看，醫院是個複合組織，醫院的外部與內部環境都比其他多數的企業更為複雜，在外部環境中，醫院通常對許多股東負責。這些股東包括！社區、政府、保險業者、管理式醫療組織、以及評鑑機構。從內部來看，醫院的治理牽涉到三大權力來源，這三大權力來源的行動有時會不一致，醫院的組織架構
(圖8-13) 也會因其他大型的組織而有具體的差異。CEO從理事會取得代表權利，並在資深經理的協助下負責管理組織，這些資深經理常常因在不同的重要服務區域
(例如：護理服務、復原/復健服務、人力資源、財務等等)
而有資深副總裁或副總裁的頭銜。醫療人員則是與行政管理架構平行的獨立組織架構，這樣的雙重架構在其他企業中很少見，同時，這也代表CEO與醫療人員間無數衝突的機會。在權利橫跨二個架構間時，事情就變得更複雜，舉例來說，護理服務、藥劑師、診斷技師與營養師在行政上都須對CEO負責
(透過垂直的命令管道)，但是專業上卻須對醫療人員負責
(Raffel and Raffel 1994, 139)。醫療人員通常都不是醫院的支薪員工，但是他們對醫院的成功扮演相當重要的角色，
CEO在管理這種雙重架構時必須有專業的技巧，以便達成組織全面的目標。
醫院管理
傳統上，醫院管理遵循著三方架構，三大權利來源是CEO、理事會與職員主管
(醫療主管)。如圖8-13之說明，在早期，當醫師成立自己的醫院時，醫院是由理事控管，
理事通常是資本投資的來源。他們在社區的影響力會替醫院帶來聲望，由於志願性醫院愈來愈多，權力的平衡移轉至醫師手上，這是因為他們對吸引病患到醫院上扮演極重要的角色。在最近二十年來，醫療照護環境的改變使醫院的管理更為複雜，行政管理人員現在揮舞著相當大的權力。
理事會
理事會 (Board of Trustees)
(也稱作治理團體或董事會)
是由具有影響力的企業與社區領導人組成，並負責醫院的使命與長期方向，它也制定建立日常營運全面架構的指導方針，並影響核准長期的計劃與每年預算，與監控計劃、預算的績效
(Griffith 1995)。在法律上，理事會負責醫院的營運，
CEO是理事會的成員，理事會中也可以有一位或多位醫師成為具投票權的成員。理事會最重要的責任之一就是指派及評估CEO績效，CEO負責定期針對機構在達成使命與目標的進度上向理事會提出報告，理事會也可以免職CEO。在大部份的醫院中，理事會核准醫師與其他專業醫療人員在醫院的任職。
理事會通常透過委員會來運作，常務委員會通常包括：行政主管、醫療人員、人力資源、財務、規劃、品質改善與道德。
圖8-13
醫院管理與營運架構
|
理事會
CEO
行政管理階層
資深副總裁
副總裁
部門主管
主管 |
雙重營運架構 |
醫院管理的三重架構
醫療人員主管 (醫療主管)
醫療人員
服務主管
委員會主席 |
特別委員會則是依需要而成立，二大委員會為執行委員會與醫療人員委員會。執行委員會
(Executive Committee)
對醫院有持續監督責任與權利，通常，執行委員會收受其他委員會報告、監督政策執行並提供指示。醫療人員委員會
(Mmedical Staff Committee)
則是負責醫療人員相關事務。舉例來說，它可審醫療人員決定入院的特權與績效，有愈來愈多人重視與病患醫療照護品質相關的醫院法律及道德責任
(Rakich et al. 1992, 248-249)。
執行長
以前的「監管人」與後來的「行政管理人」職稱都是常用在醫院執行者的職稱上。現在，行政管理人通常就是執行長或總裁，CEO的工作就是透過組織內的領導權來完成組織的使命與目標，同時，CEO對日常營運負有最終的責任。
醫療人員
醫院的醫療人員是提供醫院病患醫療服務並執行相關臨床職責的醫師群，在多數的醫院中，醫師都是在醫院外自己執業，醫院授予他們可決定入院的特權，使他們讓自己的病患住進醫院並照料他們，其他的臨床醫師
(例如：牙醫與足科醫師)
也擁有決定入院的權利。醫療人員的任命是醫院醫療人員細則中所規定的正式程序，醫療人員使用自我治理的架構，呈現出堅強的醫師獨立傳統，雖然醫療人員在技術上須對理事會負責，但是他們與CEO間仍有日常運作的關係
(Raffel and Raffel 1994, 139)，對CEO與理事會的溝通與負責管道可透過各種委員會代表來成立。
醫療主管或醫療人員主管 (Chief of Staff)
領導著醫療人員，在最小型的醫院中。醫療人員可在組織內以主要的專科區分為各部門，例如：麻醉科、內科、婦產科、整形外科、病理科、心臟科與放射科，每一項專科都由醫療服務主管
(Chief of Service) 所領導，例如：心臟科主管
(Wilson and Neuhauser 1985, 22)。
醫療人員通常都有自己的執行委員會，執行委員會可制定一般政策，同時也是醫療人員的主要決策組織。大部份的醫院一般都有其他的醫療人員委員會
(Medical sStaff Committee)
(例如：下列各委員會)，資格審核委員會
(Credentials Committee)
可授予並審核巳取得格之醫師以及技術尚未測試之新醫師的入院決定特權。醫療記錄委員會
(Medical Records Committee)
可確保在提供病患完整的醫療項目上維持精確的文件證明，此委員會也能監管醫療記錄相關的機密項目。使用評估委員會
(Utilization Review Committee) 可執行例行性的檢核，
以確保住院配置以及住院天數在臨床上都是合宜的情況。感染控制委員會
(Infection Control Committee)
負責審核醫院感染情況最小化的政策與程序 (Griffith 1995;
Rakich et al. 1992)。品質改進委員會
(Quality Improvement Committee)
則負責監管持續品質改進的方案。
執照、證照與評鑑認證
州政府監管醫療照護設施的執照核發，同時，各州可制定自己的執照核發準則，所有醫療設施必須取得營業執照。但是，他們不一定要取得證照或評鑑認證，執照核發通常是由州政府內的衛生部門來執行，各州的執照核發準則特別重視實體廠房是否有遵守建築法規、火災安全、氣候控管、空間配置與衛生等項目。對於設備與人員，也有最低的標準，幾乎沒有任何一州會打破這項依據醫療服務專業標準及實際提供醫療品質來核發執照的最低標準
(Haglund and Dowling 1993; Raffel and Raffel 1994, 145)。
證照則賦予醫院參加醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的權利，1972年所制定的法律規定聯邦政府監控醫院並可授權醫院加入醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃。美國衛生與人類服務部
(DHHS) 發展一套稱作參加條件
(Conditions of Participation) 的標準。DHHS通常會與各州的衛生部門簽約，以執行確認醫療設施是否符合參加條件的檢核，符合這些條件的醫療設施就可以取得證照
(Haglund and Dowling 1993; Rakich et al. 1992, 60)。
美國外科學會 (ACS) 於1918年開始成立調查醫院，並在建議成立醫院設備與醫院病房標準化體系後制定醫院標準化計劃，直到1951年。ACS獨自努力改善以醫院為主的醫療業務，這項努力演變成醫院評鑑認證聯合委員會的形成，它是由ACS、美國醫師學會、AHA與AMA於1951年一起努力成立的私人非營利組織，這個組織在1987年時將名稱變更為醫療照護組織評鑑認證聯合委員會
(JCAHO)，此名稱更精確地說明它所評鑑認證的醫療設施多樣化。聯合委員會制定準則並評鑑認證多數的國內綜合醫院以及許多長期醫療照護設施、精神病醫院、實質受虐方案、門診外科中心、急診醫療診所、團體執業、社區醫療中心、安寧養護與居家照護機構。不同的準則適用各類的醫療照護組織，尋求評鑑認證是屬於志願性質，但是1965年所通過的醫療保險計劃規定經評鑑認證的醫療設施有資格取得醫療保險計劃的補償，醫療設施也必須經DHHS評鑑認證以取得醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的補償。幾年來，JCAHO提升自己的評鑑認證標準與驗證遵循程序，最近的動向傾向於針對以證據為基礎的績效確定核心評量方法，而績效的評量目的在於提供醫院之間的醫療品質比較基準，這項方案通常稱為ORYX方案。
病患醫療照護的道德與法律議題
在所有各類醫療服務組織中都有道德問題，但是，最重大的道德問題則發生在急診醫療醫院，科技層面的提昇使得醫院需要在複雜的情境下作決定。財務限制與成本縮減使得道德問題更為惡化，並產生新的問題，強勁的競爭常常促使醫療照護主管遊走在良好業務與非道德問題的選擇，一般而言，道德議題中也含有法律問題
(Darr 1991; Rakich et al. 1992, 99)。
道德原則
道德的四大原則是：尊重他人、行善、不傷害與公平公正。尊重他人原則有四項要素：自主性、誠實告知、私密性與盡忠職守。自主讓人們可在沒有外在強迫下選擇及追求做法來自治，這項原則在醫療照護服務上的應用就是取得治療同意、解釋各種治療替代方案、同意病患參與治療選擇決定與選擇、以及對所有病患資料嚴格保密等必要性的基礎。自主性與父權作風之間一直處於緊張狀態，父權作風就是認為有些人在沒有病患參與下須指示病患須進行醫療項目的觀點。誠實告知就是要求醫療照護服務者要誠實，這項原則通常需要與不傷害之間取得平衡點，因為在誠實告知對病患造成傷害時就會產生緊繃狀態，私密性原則有時在法律制度規定揭露病患資料時會有所衝突，盡忠職守則是指履行自己的職責、遵守諾言、遵守承諾。
以一般的觀點來看，行善原則意謂所有人都有一些利益他人的道德責任。醫療服務組織在道德上有責任盡自己的能力減緩生病或受傷病患的痛苦，其道德責任包括提供貧民特定類型之服務，例如：急診部門服務。
不傷害原則意指不傷害他人的道德責任，但是許多醫療照護中介 (包括像是免疫的特定預防方法)
通常都有風險。因此，在醫療照護中，不傷害必須是醫療治療的潛在利益足以超過潛在的傷害。
公平公正原則包含：公正與平等，它可譴責提供醫療照護服務時的差別待遇。
法律權利
道德關切通常會引發知情同意與提供末期病患維持生命服務的持續性等相關決定，其中一項最重要的決定則與與病患拒絕治療的權限與權利有關。雖然有能力拒絕醫療照護的病患權利巳完善建立，但是，無能力或昏迷病患的需求呈現嚴重的道德兩難問題，對於無法表達自己意願的末期病患，
治療決定通常都會由家屬、合法監護人與醫療照護提供者一起決定 (Haglund and
Dowling 1993)。大部分的質疑都是針對維持病患性命的異常或誇張方法之解釋的道德議題，醫療與法律專家對於撤除將死病患的營養與其他生命維持方法之爭議看法不同
(Bresnohan and Drane 1986)，為了有助於面對這類困難決定，所以成立特定的法律機制。
1990年的病患自決法案適用所有參加醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的醫療照護設施，法律規定醫院與其他醫療設施須在所有病患入院時提供病患有關病患權利等資訊。大部分的醫院與其他住院機構都有制定所謂的病患權利法案
(Bill of Rights)，這份文件反應法律所重視的議題，例如：私密性與同意。其他的權利包括醫療照護相關決策、瞭解診斷與治療、拒絕治療、以及提出預後醫療指示等相關權利。知情同意是基本的病患權利，它可依據個人自主性的一般原則。知情同意
(Informed Consent)
是指病患得知醫療治療選擇的權利，對心智有能力的病患而言，醫院必須提供病患所詢問的所有資訊，並應適當地告知病患來作決定。知情同意可透過在事先印製的表格上簽署而取得，這也是病患醫療記錄的一部份，預後醫療指示
(Advance Directive)
是指病患在缺乏決策能力時希望持續或中斷治療的意願。知情同意的使用也可根據病患自主性的道德原則以及對並非所有醫療中介都適合所有病患的瞭解，而醫師與病患間對預知生命末期的討論並不常見，範圍也受到侷限
(Bradley et al. 2001)。因此，相對上幾乎沒有人使用預後醫療指示，醫師可藉由針對病患對生命末期的偏好進行討論，以扮演重要角色。
一般使用的三種預後醫療指示包括：拒絕心肺復甦術指示、生前遺囑、以及永久授權書。拒絕心肺復甦術指示
(Do-Not-Resuscitate Order)
是根據病患在因嚴重失能而使用心肺復甦術急救也沒什麼機會維持良好生命品質下，可能偏好死亡而非生存的理論而定，病患有權在變成無能力或住院治療前以書面指示這樣的意願。生前遺囑
(Living Will)
則是在病患無法參與決策時表達病患的意願，它是一份由有能力的成人以書面所作的明確陳述，內容清楚表示在發生無望的疾病時自己並不希望使用生命維持方法
(Wilson and Neuhauser 1985, 283)。醫療照護的永久授權書
(Durable Power of Attorney)
就是一份書面的法律文件，在此文件中，指派另一人在病患無法或不願作決定下作為病患代理人處理醫療照護決策相關事宜。
道德決策的機制
在無法取得預後醫療指示時，道德決策的責任就會明確地落在有責任提供醫療照護服務的人身上。
許多醫療照護組織，特別是大型的急診救護醫院，現在都有負責依醫療照護規定發展道德決策指導則與準則的道德委員會
(Ethics Committees)
(Paris 1995)。道德委員會也負責解決醫療道德相關問題，道德委員會是跨部門的組織，參與者有醫師、護士、牧師、社工人員、法律專家、倫理學者與行政管理人員。
雖然醫師與其他醫護人員在臨床上都有道德責任，但是，領導醫療服務組織的醫療照護主管也必須承擔道德代理人的角色。身為道德代理人
(Moral Agent)，在道德上，管理者具有影響力。也受到所有行動的影響，雖然行政主管有責任盡忠職守地謹慎管理織事務，但是，他們對病患的責任必須放在優先地位。在治理組織事務時，醫療照護主管也必須瞭解道德比遵守法律更為重要，法律只是代表社會所制定的最低道德標準而巳，同樣提供醫療服務的醫療照護專業人員必須瞭解即使在受到法律約束下，他們有更高的天職，其中含有無數個對病患、社會與同儕的積極責任
(Darr 1991)。
醫院與社會公信力
運作良好的醫院通常都會讓社區引以為豪，若醫院的使命是在利益社區，則不論是否為投資人持有或非營利，醫院都應視為社區資產，若喪失這種觀點，且醫院管理開始優先著重在其他事務而非服務社區之基本責任時，就會產生破壞社會公信力的現象，有時甚至無法彌補，這種平衡是目前醫院所面臨的其中一項最大挑戰。醫院在業務企業化下，必須回應醫療照護服務體系的轉變，醫院也必須維持自己財務與營運的完整性，這些因素置於真正關切病患與社區福利之上時，就會產生實際的危險。由於醫院成為醫療照護服務體系的機構核心，所以，他們在體系內的完整性就非常重要。
追求利潤可能會使管理階層看不清自己機構的主要使命。舉例來說，在調查23,768位從12州內所有醫院出院的病患中，病患重視取得醫療照護途徑減少、費用變高、病患不能以自己最大利益來作醫療決定的感覺、醫護人員變得心不在焉且不客觀的感覺
(Lagnado 1997)。其他公共意見的調查也顯示醫院中有損害社會公信力的現象，同時，很多人認為醫療照護體系中詐欺的現象開始猖狂，數家醫院與多所醫院體系一直受到醫療保險計劃的詐欺與濫用之調查，在有些情況下醫院主管巳因詐欺而支付罰金及服刑。雖然多數的醫院主管都很誠實，但是，這類報告所產生的負面宣傳影響大眾對醫院的觀感，醫院理事會與行政管理主管必須採取積極措施來預防自己的社會公信力受到侵害。
在面對醜聞與負面新聞下重建公信力可能會浪費可用在服務大眾的資源。
醫院的未來展望
醫院應該積極改善生產力、降低成本、以及結合大型給付者方案 (例如：MCO、大型企業與政府機關)
來持續回應外部環境所產生壓力，醫療照護服務體系的持續變動迫使醫院管理變動。
雖然醫療照護服務體系中發生典範轉移，但是，身為醫療機構的醫院仍可生存。然而，醫院作為住院醫療提供者的基本本質會因多樣化而有大幅變動，醫院不斷地發展醫療照護服務的連續性，針對所有醫療照護需求提供一次購足服務。未來的醫院將成為健康中心，而不只是醫療中心，讓人們保持健康會持續成為大家的焦點。同時，醫院也會增加各種項目以滿足這項挑戰，醫院會針對健康議題提供社區有價值的資源，同時也會擔起社區健康狀態的責任，醫院不僅努力改善社區醫療服務，也會發展更好的成果衝量方案。
其他獨立的醫療照護機構會持續對醫院造成競爭壓力，另一方面，對醫療保險計劃核付能力與成本持續提高的關切與瞭解會加重財政壓力。由於未保險病患人數增加，急診部門的工作量似乎也增加，但是，卻沒有任何額外的補償，特別是公立醫院與位於都會中心的醫院將會面臨日益漸增的財務壓力，這是因為這些醫院結束分擔較大的未核付醫療負擔。
在最近幾年，每一佔用病床的人員配置不斷增加。但是，成本壓力似乎要求醫院著重較大的勞工生產力、並削減整體的人員配置，這必須要重視多元技術勞工與節省勞力之技術。醫院也會持續將資本再投入整合服務網的發展，包括：與其他醫院、醫師執業以及管理式醫療組織合資。
總結
醫院是主要從事住院急診照護服務的機構，但是，他們不斷擴展以提供急性及次急性的門診服務。醫院是從18世紀與19世紀的救濟所與隔離病院發展成立，早期醫院主要是以監護機能為主，並提供較類似社會福利而非醫療的服務。照顧病患並不是醫院的主要功能，一直到19世紀後期，許多救濟所成為最早服務貧民的公立醫院，志願性醫院則是成立以服務各類病患。醫學與科技的發展使醫師可以利用醫院作為執行醫療及訓練住院醫師的主要場所。現在，醫院是合併與多樣化活動的核心，這些活動的目的在於發展完整的醫療照護服務連續性。
醫院的發展與科學及醫療技術的進步、醫療教學的提升、專業護理的發展、以及醫療保險的成展息息相關。
1946年Hill-Burton法案是造成國內病床供給量增加的最大單一因素，政府在以1983年所施行的PPS來降低住院使用上扮演同等重要的角色。管理式醫療的發展對1990年代住院使用的減少具有決定性的影響，住院使用的主要衡量方法包括住院天數、平均每日普查數、出院人數、ALOS、以及佔床率。
醫院可以許多方式來分類，不同的分類方法有助於區別每一家醫院。以醫院類型所作的績效統計數據可協助主管比較自己的醫院與同類的其他醫院。雖然大部分的美國醫院都是綜合社區醫院，但是，各類專科醫院治療特定類型的病患或疾病。教學醫院則在畢業生的醫學教育上扮演重要的角色，教堂附屬醫院大部份都是志願性社區醫院，他們特別的服務目標是著重資助組織的醫療照護飲食與精神層面。骨科醫院大部份也是社區綜合醫院，強調所有醫療，多數的公立與志願性醫院都是非營利醫院。因此，這些醫療機構享有一些稅款優惠，他們應該提供與自己取得的稅款補助相當的慈善醫療。但是，許多非營利醫院都會仿造營利醫院的行為，這成為美國國會的關切，另一方面，有些非營利醫院開始認真看待自己的服務使命，並發現創新的方法來服務社區。
醫院是管理上最複雜的組織之一，因為它有許多需要滿足的外部股東，也因為醫院有複雜的內部治理結構，醫院以三方架構為代表。在三方架構中，理事會、CEO與醫療人員共享權利，CEO必須擁有卓越的技術以便在滿足理事會、醫療人員與外部股東的需求下還可管理日常營運，醫院行政管理人員一直處於處理資源分配、成本抑制與未核付醫療等問題的壓力下。
醫院是由所在地的州政府來核發執照，為了參加醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃，醫院必須由DHHS核發證照。要保有證照就須符合參加條件，此外，大部分醫院都志願申請聯合委員會的評鑑認證。
道德決策一直是醫院特有的關切領域，從醫學的觀點來看，道德議題常與病患隱私、私密性、知情同意與生命末期治療有關。權利法案與預後醫療指示是處理這些問題的二種法律手段，積極的道德委員會須不斷地發展臨床醫師與行政管理人員所遵循的政策與準則，這些相同的跨部門委員會也會處理道德問題。
社區通常會信任自己的醫院，但是有些醫療機構的行為使這種信任產生問題。在醫院無法對自己社區負責時，而且發生保險詐欺與濫用時，則負面的反彈通常會延續好幾年，醫院對強化所服務的社區之健康狀況應負的責任愈來愈大，愈來愈重視健康與醫療的提升是醫院職責之一。
|
|
|
本章測試 |
|
詞彙 |
|
|
|
預後醫療指示
平均每日普查數
平均住院天數
權利法案
理事會
醫療服務主管
醫療人員主管
社區醫院
參加條件
資格審核委員會
緊急進入醫院
醫療照護天數
出院
拒絕使用心肺復甦術指示
永久授權書 |
道德委員會
執行委員會
綜合醫院
醫院
感染控制委員會
知情同意
住院
住院天數
投資人擁有的醫院
生前遺囑
長期醫院
醫療記錄委員會
醫療人員委員會
道德代理人
佔床率 |
骨科醫學
私營醫院
公立醫院
品質改進委員會
復健醫院
鄉村醫院
暫住性醫院
專科醫院
搖床
教學醫院
都市醫院
使用評估委員會
志願性醫院 |
復習
1.
住院與門診服務間的差異為何？
2.
在醫院從早期監護及隔離設施演變為最近狀態時，醫院如何變更自己的宗旨與機能呢？
3.
造成至20世紀後期以來醫院成長的主要因素為何？
4.
列舉造成醫院規模縮減的三項主要因素，每一項因素如何對住院醫院使用率下降造成影響？
5.
何謂志願性醫院？請說明，美國的志願性醫院如何進化？
6.
探討政府對美國醫院的成長與減少所扮演的角色。
7.
何謂住院天數？此衡量方法的含義為何？以病患人口統計特性來看，住院天數如何變動？
8.
探討不同類型的公立醫院以及他們對美國醫療照護服務所扮演的角色。
9.
志願性與投資人擁有的醫院間的差異為何？
10.
何謂長期醫院？在美國，這些醫院數量減少的原因為何？
11.
你認為Roemer定律現在是否仍適用？請說明。
12.
下列圖表說明同一社區內二家醫院的營運統計數字，請回答圖表下方的問題。
非營利社區醫院 私營社區醫院
2002年曆年
(A) (B)
營運中病床數量
320 240
總出院人數
12,051
9,230
醫療保險計劃
5,130
3,876
貧民醫療保險計劃
3,565
2,118
私人保險
3,356
3,236
總醫院天數
72,421 51,684
醫療保險計劃
36,935 26,359
貧民醫療保險計劃
23,175 12,921
私人保險
12,311 12,404
總住院收入
45,755,000美元
35,800,000美元
以美元計的慈善醫療價值
5,000,000美元
3,500,000美元
（a）
計算下列每間醫院的衡量方法 (不論適當與否，計算每一種給付類型的衡量方法)，探討每種衡量方法的意義與重要性，並說明二間醫院間的差異。
(1)
醫院容量
(2)
ALOS
(3)
佔床率
(b)
從營運角度來看，哪家醫院績效比較好？為什麼？
(c)
你認為非營利醫院在交換免稅地位下是否有符合自己對社區的服務責任？請說明你的答案原因。
(d)
你認為醫院是否有超額容量的問題？如果有，你的建議為何？
13.
專科醫院所提供的醫療品質比綜合醫院更好，這是否正確？請說明。
14.
探討本章所說明的三種專科醫院。
15.
如何區分社區醫院與綜合醫院間的差異？
16.
都市與鄉村醫院在營運上所面對的挑戰為何？
17.
教學醫院與非教學醫院間的主要差異為何？
18.
教堂附屬醫院是否可被歸類為志願性醫院？請說明。
19.
探討一些與非營利醫院免稅身份相關議題，若你是非營利醫院理事會中一員，則對於醫院如何證實自己為非營利身份，你的建議為何？
20.
為什麼醫院是須要管理的最複雜組織之一呢？
21.
探討現代醫院的管理。
22.
在醫院環境中，執照核發、證照核發與評鑑認證間的差異為何？
23.
醫院如何處理與生命末期治療相關的困難道德問題呢？
24.
醫院如何維護自己的社會公信力呢？
參考資料
Association of American Medical Colleges
(AAMC). 2003. Teaching hospitals.
http://www.aamc.org/teachinghospitals.htm.
American Hospital Association. 1990.
Hospital statistics 1990-1991 edition. Chicago.
American Hospital Association. 1994. AHA
guide to the health care field 1994 edition. Chicago.
American Hospital Association. 1996.
Hospital statistics 1996-1997 edition. Chicago.
Anderson, K. and B. Wootton. 1991.
Changes in hospital staffing patterns. Monthly Labor Review
114, no. 3: 3-9.
Anonymous. 2002. Nearly half of US public
hospitals had negative margins in 2000. Healthcare Financial
Management 56, no. 9: 22-23.
Bogue, R.J. 1999. An incentive for
community health. Trustee 52, no. 5: 14-19.
Bradley, E.H. et al. 2001. Documentation
of discussions about prognosis with terminally ill patients.
American Journal of Medicine 111, no. 3: 218-223.
Bresnohan, J.F. and J.F. Drane. 1986. a
challenge to examine the meaning of living and dying. Health
Progress 67: 32-37, 98.
Claxton, G. et al. 1997. Public policy
issues in nonprofit conversions: An overview. Health Affairs
16, no. 2: 9-28.
Clement, J.P. and K.L. Grazier. 2001. HMO
penetration: Has it hurt public hospitals? Journal of Health
Care finance 28, no. 1: 25-38.
Dalton, M.J. 1995. Inpatient hospital
reimbursement. In Health care administration: Principles,
practices, structure, and delivery. 2nd ed., ed. L.F.
Wolper, 166-191. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc.
Darr, K. 1991. Ethics in health services
management. 2nd ed. Baltimore, MD: health Professions Press.
Department of Health and Human Services
(DHHS). 1996. Health, United States, 1995. Hyattsville, MD.
Department of Health and Human Services
(DHHS). 1999. Health, United States, 1995. Hyattsville, MD.
Department of Health and Human Services
(DHHS). 2002. Health, United States, 1995. Hyattsville, MD.
Department of Veterans Affairs. 1997.
Strategic Plan: Fiscal years 1998-2003. Washington, DC.
Department of Veterans Affairs. 2002.
Veteran data and information.
http://www.va.gov/vetdata/ProgramStatics/index.htm.
Duffy, S.Q. and D.E. Farley. 1995.
Patterns of decline among inpatient procedures. Public
Health Reports 110, no. 6: 674-681.
Feldstein, M. 1971. The rising cost of
hospital care. Washington, DC: Information Resource Press.
Feldstein, P.J. 1993.
Health care economics. 4th ed. Albany,
NY: Delmar Publishers.
Griffith, J.R. 1995. The well-managed
health care organization. Ann arbor, MI: AUPHA Press/Health
Administration Press.
Haglund, C.L. and W.L. Dowling. 1993. The
hospital. In Introduction to health services. 4th ed., eds.
S.J. Williams and P.R. Torrens, 135-176. Albany, NY: Delmar
Publishers.
HCIA Inc. and Deloitte & Touche. 1997.
The comparative performance of US hospitals: The sourcebook.
Baltimore, MD: HCIA Inc.
Health Forum. 2001. AHA guide to the
health care field. 2001-2002 edition. Chicago: Health forum.
Hoechst Marion Roussel. 1999. Managed
care digest series 1999: Institutional digest. Kansas City,
MO: Hoechst Marion Roussel, Inc.
Iglehart, J.K. 1999.
The American Medical care system –
Medicaid. New England Journal of Medicine 340, no. 5:
430-408.
Kahl, A. and D.E. Clark. 1986. employment
in health services: Long-term trends and projections.
Monthly Labor Review, august, 28.
Kotecki, C.N. 2002. Developing a health
promotion program for faith-based communities. Holistic
Nursing Practice 16, no. 3: 61-69.
Lagnado, L. 1997. Patients give hospitals
poor scorecard. The Wall Street Journal, 28, January, Bl.
Miller, R.D. and R.C. Hutton. 2000.
Problems in health care law. 8th ed. Gaithersburg, MD: Aspen
Publishers, Inc.
Muller, r.W. 2003.
The changing American hospital in the
twenty-first century. Policy Brief No. 26/2003. Syracuse,
NY: Center for Policy Research, Syracuse University.
Nudelman, P.M. and L.M. Andrews. 1996.
The “value added” or not-for-profit health plans. New
England Journal of Medicine 334, no. 16: 1057-1059.
Paris, M. 1995. The medical staff. In
Health care administration: Principles, practices,
structure, and delivery. 2nd ed., ed. L.F. Wolper, 32-46.
Gaithersburg, MD: aspen Publishers, Inc.
Raffel, M.W. 1980. The US health system:
Origins and Functions. New York: John Wiley and Sons.
Raffel, M.W. and N.K. Raffel. 1989. The
US health system: Origins and functions. 3rd ed. Albany, NY:
Delmar Publishers.
Raffel, M.W. and N.K. Raffel. 1994. The
US health system: Origins and functions. 4th ed. Albany, NY:
Delmar Publishers.
Rakich, J.S. et
al. 1992. Managine health services
organizations. 3rd ed. Baltimore, MD: Health professions
press.
Reinhardt, U.E. et al. 2002.
Cross-national comparisons of health
systems using OECD data, 1999. Health Affairs 21, no. 3:
169-181.
Robbins, J.V. 2002. Beyond the walls.
Hospitals & Health networks 76, no. 7:28.
Roemer, M.I. 1961. Bed supply and
hospital utilization: A natural experiment. Hospitals 35,
no. 21: 36-42.
Safety net in shreds. 2002. Trustee (Oct
2002) 55, no. 9: 3.
Snook, I.D. 1981. Hospitals: What they
are and how they work. Rockville, MD: Aspen systems
Corporation.
Snook, I.D. 1995. Hospital organization
and management. In Health care administration: Principles,
practices, structure, and delivery. 2nd ed., ed. L.F.
Wolper, 16-31. Gaithersburg, MD: aspen publishers, Inc.
Snyder, J. 2003. Specialty hospitals on
rise: Facilities source of controversy. The Arizona
Republic, February 23, 2003.
Stewart, D.A. 1973. the history and
status of proprietary hospitals. Blue cross reports-Research
Series 9. Chicago: Blue Cross Association.
Teisberg, E.D. et al. 1991.
The hospital sector in 1992. Boston:
Harvard Business School.
Thorpe, K.E. et al. 2000. Hospital
conversions, margins, and the provision of uncompensated
care. Health Affairs 19, no. 6: 187-194.
US Census Bureau. 2002. Statistical
abstract of the United States, 2002.
Williams, S.J. 1995. Essentials of health
services. Albany, NY: Delmar Publishers.
Wilson, F.A. and D. Neuhauser. 1985.
Health services in the United States. 2nd ed. Cambridge, MA:
Ballinger Publishing Co.
Wolfson, J. and S.L. Hopes. 1994. what
makes tax-exempt hospitals special? Healthcare Financial
Management, July, 56-60.
Wolper, L.F. and J.J.
Pena. 1995. History of hospitals. In Health care
administration: Principles, Practices, structure, and
delivery. 2nd ed., ed. L.F. Wolper, 3-15. Gaithersburg, MD:
Aspen Publishers, Inc.
|
