第六章

醫療財政

學習目標

· 瞭解醫療財政及其對醫療服務的影響。

· 瞭解基本保險概念，以及保險費、保險項目及部分負擔等詞彙如何適用於醫療保險。

· 瞭解團體保險、自我保險、個人醫療保險及管理式醫療的概念。

· 瞭解老人醫療保險、貧民醫療保險、國防部，及退伍軍人管理局等公共醫療計劃的特性。

· 瞭解各種核付法。

· 瞭解醫療財政的重大問題。

· 瞭解目前趨勢。

「我已經買了綜合險。」

概述

複雜的財務制度是美國醫療體制的一大特色。私人和公共資源經由各種醫療和保險計劃來購買醫療服務，醫療提供者亦經由多種管道獲得給付。有些醫療項目由病患直接付費，但大部分都是經由各種保險計劃、管理式醫療組織 (MCO) 及政府醫療保險計劃付費。此外，政府和一些大型企業也會委託第三人醫療管理機構支付醫療費用。

財務機制通常稱為醫療保險。未參加任何私人或公共醫療保險計劃的人稱為無保險人。美國採取自願投保制度，而這正是會出現無保險人的主要原因。許多美國人之所以沒有保險，是因為法律未強制私人企業主為員工投保。由於政府主辦的公共醫療計劃僅適用於某些符合特定條件的族群，私人企業的無保險人不具備投保資格。這種情形不會發生在採取國家醫療體制的國家，因為在此體制下，全體國民都享有醫療保險。自1960年代中期實施老人和貧民醫療保險計劃後，政府的相關支出逐年穩定成長，私人保險機構的支出卻呈下降趨勢。

第一章從財務、保險、醫療和給付四個面向討論美國醫療體制的特色。保險費主要由雇主和政府支付，故稱其為醫療服務的給付者。除非給付者能負起基本的財務責任，否則醫療費的重擔將落在病患身上。廣義的財務其實包含了保險和給付的概念，但並不表示這三個概念在結構上已整合成一體。例如政府的老人和貧民醫療保險提供財務和保險兩種功能，但卻經由和TPA簽約，由TPA支付醫療費用。私人保險公司提供保險和給付兩種功能，但企業主僅提供財務功能。管理式醫療機構同時提供以上四種功能。

本章將討論私人和公共保險計劃的財務機制，以及長久以來一直存在的全美國醫療支出問題。本章除了提出一些重要的醫療財政問題外，還將指出醫療財政的發展趨勢和方向。

醫療財務機制的角色與範圍

醫療財務機制的主要功能在於支付個人及其家屬的醫療保險費。醫療保險是確保美國民眾獲得醫療服務的主要機制，故保險功能可說是廣義醫療財政最重要的元素。醫療提供者通常會依據病患的保險情況來確定是否能獲得給付。用來決定應支付多少醫療費 (即核付額) 給醫療提供者的機制，和廣義的財務功能息息相關。

財務功能決定哪些人能獲得醫療服務，哪些人無此機會。換句話說，醫療需求和財務之間有著非常密切的關係。若醫療服務和程序屬於醫療保險的給付項目時，民眾的需求會偏高。若相同的服務和程序不屬於醫療保險的給付項目時，民眾的需求即偏低。需求量增加，使用量亦隨之增加。依據經濟學原理，保險降低了病患的醫療付現成本 (Out-of-pocket Cost)，和必須自付全額醫療費的病患比較起來，保險提高了病患購買更多醫療服務的意願。這種在保險機制下增加醫療服務使用量的消費行為稱為道德危機 (Feldstein 1993, 125)。

財務功能對於供應面因素 (例如應提供多少醫療服務) 的影響也很大。核付標準愈寬，服務的供應就愈迅速，反之則愈慢。

醫療服務的核付是醫療院所管理階層特別關心的事項。管理階層在決定服務的種類和範圍時，通常會考慮核付等需求面因素；在決定購買新設備、修繕或擴建現有設施，以及提出新計劃等事務時，同樣會參斟核付額的大小。若新技術屬於保險給付項目，則開發和擴散的速度較快。同樣的，若私人或公共醫療保險將新的計劃和服務納入給付範圍時，將可迅速擴大其應用範圍。事實上，財務功能在醫療體制內創造了一些新的產業領域，亞急性照護和居家醫療照護就是最典型的例子。

財務功能對於醫療專業人員的供應和分配也有相當大的影響。雇主支付的牙科保險費造成牙醫及牙科保健師 (Dental Hygienist) 人數的成長。醫師核付機制，例如適用於老人醫療保險的資源化相對值表 (Resource-based Relative Value Scale, RBRVS)，直接影響到醫師的收入。RBRVS於1992年開始實施，提供全科醫師較多的核付額，以鼓勵更多住院醫師轉入全科領域。但因為其他因素使然，RBRVS未能解決全科和專科醫師失衡的問題 (請參閱第四章)。

財務與成本控制

醫療財政和成本控制之間的有著非常密切的關係。如圖6-1所示，在美國醫療體制下，保險是決定醫療服務需求的主要因素，因此唯有控制醫療保險的財務機制，才能有效控制醫療總支出。這種情形稱為需求面限量供應 (請參閱第二章)。相反的，如果將所有無保險人都納入醫療保險，但卻沒有其他限制措施的話，將會增加醫療總支出 (E)。柯靈頓總統在1994年提出全國醫療計劃時，相關資料即指出醫療總支出的增加幅度將達到163到248億美元 (Short et al 1997)。即使這些預估的增加值只佔醫療總支出的2到3%，道德危機和提供者誘導需求也可能造成總支出的大幅增加。為了有效控制成本，必須參照國家醫療體制的範例，採取多項供給面限量供應措施。除了保險範圍外，保險費的高低也會影響整體醫療總支出。

保險和給付 (即價格 = P) 影響醫療服務的供應 (或可用性)。降低核付額以控制對醫療提供者的給付額，將直接影響E，且間接造成供給減少的結果。美國和其他國家都曾以降低核付額的方式控制醫療支出。

如第五章所述，限制供應 (供給面限量供應 – 請參閱第二章) 可以有效控制技術和其他服務的擴散。限制技術的供應後，即使參加保險也未必能享受相關服務。供給面限量供應是國家醫療體制常用的成本控制方法。

保險和供給決定了醫療服務的使用機會，並間接影響使用量 (即服務的消費量 = Q)。使用量也可直接加以控制。例如私人醫療計劃和老人及貧民醫療計劃將一些項目剔除在保險範圍之外，藉以控制其使用量。管理式醫療計劃透過各種機制達到直接控制使用量的目標 (請參閱第九章)。

因為E = P x Q，因只要管理好影響P和Q的各項因素，就可有效控制成本。許多影響因素都是醫療體制的外在因素，例如P包括全國通貨膨脹和超過該通貨膨脹值的醫療通貨膨脹 (Medical Inflation)。除了本節所討論的一些影響Q的體制內因素外，Q也是人口數和人口構成 (年齡、性別及種族混合) 的函數 (Levit et al 1994)。請參閱第十二章的詳細說明。

保險功能

保險是一種分散風險的機制。從保險的觀點來看，風險是指發生機率相對低的事件造成重大經濟損失的可能性。例如，美國交通事故頻繁，但一個人一年內發生交通事故的機率卻相當低。受到保險機制的保護而能迴避風險的人，稱為被保險人，承擔風險的保險機構稱為保險人或承保人。承保 (Underwriting) 是一種用於風險評估、選擇 (或拒絕)、分類及評比的技術系統。保險有四個基本概念原則 (health Insurance Institute 1969, 9; Vaughn and Elliott 1987, 17)：(1) 個別被保險人的風險是無法預測的；(2) 特定團體或族群的風險是可以預測的，且可達到合理的準確程度；(3) 保險聚集各方資源，將個人風險轉移給群體；(4) 所有被保人依據公平原則分擔損失。

在技術上，65歲 (含) 以上的美國人都由老人醫療保險計劃支付醫療費，65歲以下的美國人則透過私人保險公司付費。許多清寒的美國人都享有貧民醫療保險的福利，一小部分美國人參加VA及SHIP等其他公共醫療計劃。所有其他未參加任何醫療保險計劃的美國人都是無保險人 (表6-1)。

私人機構的給付

私人醫療保險並非強制保險，因此又稱為「自願性醫療保險」(Voluntary Health Insurance)。美國的醫療保險相當多元，提供醫療保險計劃的機構包括商業保險公司 (例如Aetna、Cigna、Metropolitan Life、Prudential)、藍十字/藍盾、提供自我保險的雇主，以及管理式醫療組織 (MCO)。非營利的藍十字暨藍盾協會和私人醫療保險公司類似。

表6-1  65以下美國人的醫療保險機構 (2000)

私人保險的種類

團體保險

民眾可以參加雇主、工會或其他職業團體提供的團保服務。團體保險計劃預期團體中會有相當多的人透過計劃主辦單位購買保險。風險和保險費由所有被保人平均分攤。如第三章所述，在第二次世界大戰期間，美國政府凍結工資，使得醫療保險成為當時非常吸引工人的一項福利，而且該項福利還享有賦稅上的優惠。工資需要課稅，但福利不必課稅。從雇主那兒獲得的一塊錢醫療保險，比一塊錢工資或稅後自行支付的一塊錢醫療費要有價值。長久以來，賦稅上的優惠一直是雇主鼓勵雇主提供醫療保險福利的重要誘因。

早期醫療保險政策無法滿足慢性病患或長期住院病患的需求，但為了爭食不斷成長的醫療保險福利市場，各保險公司的競爭日益白熱化。到了1950年代，私人保險公司紛紛推出高額醫療費用保險。這種保險的目的在於避免因家人罹患嚴重疾病 (例如住院、慢性病或昂貴手術) 而使整個家庭經濟陷入困境。藍十字/藍盾繼私人保險公司之後，也推出同樣的保險計劃。1950和60年代最常見的保險範圍為住院費、手術費及相關醫療費用。從1970年代開始，保險計劃多將高額醫療保險費用納入其範圍，形成包含所有相關費用 (包括基本及例行醫療和診斷) 的綜合保險 (Health Insurance Association of America [HIAA] 1991, 2-5)。如今，「高額醫療費用」的概念幾乎涵蓋了所有類型的醫療服務，而非僅拘限於某些項目。

自我保險

有些大型企業認為自己的員工人數夠多，足可滿足分散風險的需求，而且也能有效預估每年的醫療支出，故可自行承擔風險，並且編列員工的醫療支出預算。採取自我保險制度的公司對於醫療支出有較大的控制權，遇到通貨膨脹時，還可藉著調高保費的方式控制成本 (Gabel et al 2003)。此外，雇主還可運用再保險機制分散風險。

政府政策在自我保險機制的發展過程中扮演重要的角色。一般私人保險公司必須繳納保費稅 (Premium Tax)，這些稅額最後都轉嫁到消費者身上。但採取自我保險制度的公司不必繳納保費稅。許多州規定私人醫療保險計劃必須提供某些福利，但1974年員工退休收入保障法 (ERISA) 免除自我保險計劃的這項義務 (HIAA 1991, 3-4)。保險稅和強制福利都是一種成本負擔，因此對於大企業來說，自我保險無疑為一項經濟利多的選擇。然而，自從管理式醫療於1990年代開始發展之後，採取自我保險制度的公司從1993年的19% 下降至1997年的13%，同時期參加自我保險的員工比例也從40% 下降到33% (Marquis and Long 1999)。由這份資料可知，許多原本提供自我保險劃的公司認為管理式醫療能提供利更多的經濟誘因。

私人醫療保險

雖然大多數美國人都參加雇主提供的團體保險，但私人保險公司提供的保險計劃仍然是美國醫療保險的主流。對於家族農場、提早退休的美國民眾、自由業者及雇主未提供醫療保險的公司員工來說，私人保險公司是唯一提供醫療保險的機構。團體保險的風險由所有投保人分擔，但私人醫療保險的保費和資格，卻須視個別投保人的健康狀況和人口統計而定 (General Accounting Office [GAO] 1996)，以致個人風險較高時，可能無法獲得私人醫療保險的保護。2000年，大約1,200萬 (5.1%) 的美國人參加私人醫療保險計劃 (Hoffman and Pohl 2002)。2002年非團保個人年平均保費為 $2.070 (25歲 $1,160到60歲 $3,642)，包含親屬的非平均保費為 $4,009 (25歲 $2,628到60歲 $6,227) [Yong and Wildsmith 2002]。

管理式醫療計劃

健康維護組織 (HMO) 及首選提供者組織 (PPO) 等管理式醫療組織 (MHO)，都是為因應醫療成本快速高漲所成立的機構。MHO收取保費，承擔風險，因此管理式醫療計劃可視為一種醫療保險。MHO除了提供保險服務外，還提供許多基層和預防醫療服務，其自行聘顧的醫療專業人員和特約醫院是醫療服務的主要提供者。MHO透過多種機制來控制醫療資源的使用，其核付法更是多元。MHO對其自行聘僱的醫療專業人員採支薪制，對特約醫院採按人頭計算或折扣制。我們會在第九章詳細介紹管理式醫療。

醫療保險的一些概念

被保險人

被保險人又稱為保險受益人，是指受到醫療保險計劃保護之人。雇主提供的保險計劃分為個人保險及親屬保險，後者的被保險人包括員工的配偶及被扶養子女。老人及貧民醫療保險計劃只限於個人保戶，夫妻同為貧民時，應分別投保。

保險費

保險費是保險計劃提供者因承擔風險而向保險人索取的費用。企業員工參加雇主提供的保險時，通常必須以薪資扣繳的方式支付部分保費。和個人保險比較起來，親屬保險的保費分擔情形更為普遍。有關私人企業和員工分擔保費的詳細資料，請參閱表6-2。過去二十年來，員工的保費負擔比例逐年增加，2000年時達到保費總額大約三分之一。同時期雇主負擔的保費金額增加443%，員工分擔

表6-2  私人醫療保險：保費分擔

的保費金額增加776%，保費負擔由雇主轉移到員工身上的趨勢非常顯。由於同時期經由企業投保的員工人數只增加18%，因此醫療保險費的增加，應是造成整體保費負擔加重的主要原因。2001年時，雇主和員工每月平均保費支出為221元 (個人保險) 及588美元 (親屬保險) (The Henry J. Kaiser Family Foundation 2002a)。

風險評估是決定保費的重要因素，常用來訂定保險費的方法有兩種：第一種方法稱為經驗費率 (Experience Rating)，這種方法是以族群醫療經驗作為依據，由於每個族群的風險都不一樣，因此保險有不同。例如，不同行業的人面對的風險種類和大小都不一樣，某些行業的從業人員較容易罹患某種疾病，年老族群的風險大於年輕族群。高風險族群使用醫療服務的率較高，因此負擔較高的保費。經驗費率是私人保險公司常用的保費訂定法 (HIAA 1991, 3)。第二種方法稱為社區費率 (Community Rating)，風險由大型社區的所有居民共同分擔，並依整個社區的醫療服務利用率來決定保費，每一位社區居民的保費都一樣，不再區分年齡、性別或職業 (Goodman and Musgrave 1992, 125)。在此方法下，低風險族群為高風險族群支付了部分保費 (Somers and Somers 1997, 113)，醫療成本由健康較差的族群轉移至健康較好的族群。藍十字/藍盾計劃一向依社區費率訂定保費 (HIAA 1991, 2)。

部分負擔

企業員工除了依薪資扣繳方式負擔部份保費外，通常還須另以自付額和共付額的方式自行付費，不需要自付額和共付額的保險計劃 (例如First-dollar Coverage Plan) 已不復存在。自付額 ( Deductible)是指被保險人在保險公司支付前，必須先行支付的金額，通常以一年為一期。例如，保險公司要求被保險人每年必須支付250美元，保險公司只支付該年度超過250美元的醫療費。共付額(Copayment)是總醫療費的一部分，被保險人每次看病時都須支付此費用。例如，保險公司要求被保險人支付250美元的共付額，並提供80 – 20 的供保額。被保

險人者繳清自付額後，保險公司只支付80% 的醫療費用，其餘20% 的共付額由被保險人負擔。這種保險公司和被保險人之間的80 – 20分擔機制稱為共保 (Coinsurance)。大多數醫療保險計劃都納入停損 (Stop Loss) 條款，規定被保險人每年自付額和共付額的上限。罹患重大疾病或受重傷時，共付額可能非常高，而停損條款可將共付額限定在一定範圍內。例如，停損條款將共付額限制在1,500美元，當自付額和共付額總計達到此金額時，被保險人即無需繼續支付共付額，所有超過此金額的醫療費用由保險公司100% 支付。有些保險公司提供1到2百萬的終身自付額上限，除此之外沒有給付上的限制。

部分負擔的目的在於限制醫療服務的使用量。被保險人在保險計劃的保護下可能產生道德危機，讓被保險人負擔部分費用，可督促被保險人為自己的消費行為負更大的責任。1970年代進行的藍得醫療保險實驗 (Rand Health Insurance Experiment) 指出，部分負擔可大幅降低醫療服務的使用，且不會對醫療本身產生任何重大的負面影響。

定額理賠與服務計劃

從技術面來看，醫療保險計劃可分為「定額理賠計劃」和「服務計劃」。在定額理賠計劃 (Idemnity Plan) 下，無論被保險人的實際支出為何，保險公司都對每一醫療程序或每一住院個案給付固定金額的理賠金 (Koch 1993) 給被保險人，但被保險人必須支付醫療費給醫療院所，如果實際支出超過定額給付金時，被保險人必須補足不足的金額，保險公司和醫療院所之間無任何給付關係 (Williams 995, 124)。在服務計劃 (Service Plan) 下，保險公司直接付款給醫療院所或醫師，但不包括應由被保險人自行支付的自付額和共付額。除了須自行支付的費用外，醫療院所不會要求被保險人支付任何費用。傳統上，私人保險公司通常提供定額理賠計劃，藍十字/藍盾通常提供服務計劃 (HIAA, 1991, 1-2)。MCO提供的計劃也是一種服務計劃，在此計劃下，通常依按人頭計算或折扣方式和醫療院所議價。MCO的共付額通常比傳統保險計劃少，對消費者較有利。然而，如前所述，定額理賠計劃有其特有的定義，但所有傳統醫療保險計劃 (不包括管理式醫療計劃) 現在都統稱為定額理賠計劃。

保險範圍

保險計劃提供的服務項目稱為保險利益，每一種保險計劃都會在合約中詳述理賠和不理賠的項目，並將合約副本交由被保險人收執。大多數保險合約都會列明僅適用於「必要醫療服務」的責任排除條款，致於該項服務是否由醫師提供，則非所問。大多數保險計劃都包括內科和外科、住院、急診、處方、孕婦照護及生產等項目，並且在一定條件下提供精神治療、濫用物質、家庭醫療、技術性護理服務、復健、生活用品及設備等服務。致於自我照護 (Selfcare) 及櫃台服務等醫師未提供的項目、護膚、整形、職業病及傷害 (另有勞工保險提供理賠)、靜養治療、基因諮詢等項目，通常被排除在保險範圍之外。許多保險計劃對於被保險人在投保時已罹患的疾病，通常須經過一段時間之後才納入保險範圍。但依據1996年醫療保險或然率暨責任法 (HIPAA) 的規定，保險公司不得將勞工為前一工作購買的保險排除在保險範圍之外。有些管理式醫療計劃 (尤其是HMO) 排除某些服務，但被保險人的基層醫療醫師指定或建議被保險人使用這些服務時，則提供理賠。有些計劃對於某些外科手術或住院治療，可能會要求預先授權 (又稱為預先認證) 或第二位醫師的意見。

牙醫保險計劃和醫療保險計劃相互獨立，其保險範圍通常包括口腔檢查、例行洗牙、X光、補牙、拔牙、鑲牙、假牙架、假牙、根管治療及牙齒矯正 (Health Insurance Institute 1969, 33)

公共財政

傳統上，私人保險公司是美國醫療體制最主要的財務支柱。但自從美國政府於1965年加強照顧無力購買保險的民眾開始，公共保險計劃在美國醫療體制中的角色便日益加重。有關老人和貧民醫療保險的議題已於第三章討論過，本章將討論大型公共醫療險計劃的財務、資格需求及保險範圍。

美國政府2001年保險支出佔全美國醫療保險總支出的45.4%。有關1960年以來公共和私人醫療保險支出的消長比例，請參閱圖6-6。由該圖可知，1995年以後的公共醫療保險支出佔全美國醫療保險總支出的比例呈現持平。

美國的公共醫療支出支援的是類型式計劃 (Categorical Program)，每項計劃都是針對特定族群所設計，其中以老人和貧民醫療保險的適用人數最多。其他還包括適用於現役軍人的國防部醫療保險計劃和適用於退伍軍人的退伍軍人事務部 (VA) 醫療保險計劃。政府是老人和貧民醫療保險計劃的給付人，但醫療服務仍由私人醫療院所提供。TriCare (詳見本章後述軍事醫療服務體制) 及退伍軍人事務部平民醫療保健計劃 (CHAMPVA) 由政府提供給付，但保險及醫療服務則由私人機構提供。現役軍人及退伍軍人的醫療給付由政府提供，且除了少數例外，通常由政府提供醫療服務。

老人醫療保險

老人醫療保險計劃的法律基礎為社會福利法第XVIII篇，給付對象包括 (1) 65歲 (含) 以上的老年人；(2) 符合社會福利受益人條件的殘障人士；及 (3) 末期腎臟病患 (患有永久性腎機能衰退，且需接受洗腎或腎臟移植的病患)。老人醫療保險計劃為聯邦保險計劃，從1966年開始實施，由隸屬美國衛生暨社會福利部 (DHHS) 的老人暨貧民服務中心 (CMS，其前身為醫療給付管理局 [HCFA]) 負責監督。1967年時，參加老人保險計劃的美國民眾約有1,920萬人。至2001年7月，美國本土、哥倫比亞特區及美國其他領土的總參加人數更高達大約4,000萬人 (CMS 2002a)。在高齡化社會的發展趨勢下，預計2017年時參加老人醫療保險計劃的人數將成長40%。

圖6-2  老人醫療保險計劃的人口統計特性，1998

性別

年齡

85 (含) 以上 11%

65歲以下 13%

75-84  30%

65-74  46%

種族

黑人 9%

白人 85%

其他 6%

資料來源：Medical Medicare and Medicaid Statistical Supplement, 2000, health Care Financing Review, Health Care Financing Administration, June 2001, P. 94.

由圖6-2可知，參加老人醫療保險計劃的美國民眾也出現逐漸老化的趨勢。1980到1999年期間，65-69歲族群所佔的比例從29.7% 下降至23.2%，85歲 (含) 以上的族群比例卻從8.5% 增加至10.8%。此外，1999年時，65歲以下的投保人數佔總投保人數的13%。

圖6-3顯示老人醫療保險計劃的主要經費來源。老人醫療保險採雙結構制，由兩個在保險利益、保險範圍、財務及管理方面相互獨立的保險計劃 (分別稱為A計劃和B計劃) 構成。有關這兩個計劃各服務項目醫療支出的分佈情形，請參閱圖6-4。

醫院保險 (A計劃)

        A計劃是醫療保險計劃的醫院保險 (HI) 部份，資金來源是用在社會福利的特別工資稅。雇主與員工共同平均分擔HI信託基金的資金，在員工的工資單上可以明顯地發現醫療保險計劃的稅款扣除額，這些強制性稅款都是由就業人口支付 (包括自營商)。1994年以前，每年都會訂定最高應稅限額，1993年的綜合預算調節法案 (OBRA-93) 廢止了最高應稅所得條款，從此以後所有所得都須繳納醫療保險稅 (Davis and Burner 1995))。2001年時，私人企業與家庭總計付出1,817億美元給HI信託基金。2001年底，基金用掉了1,447億美元，還剩下2,110美元的餘額 (CMS2002b) 。

        A計劃包括醫院住院病人服務、專業護理設施 (SNF) 、居家照護服務、以及安寧療養，保險給付類型如下：

1.      每一次住院病人醫院照護的保險給付期間最多為90天，一旦超過90天，

圖6-3      醫療保險計劃的資金來源 (2001年)

工資稅/一般稅款/保險費/其他

資料來源：The Henry J. Kaiser Family Foundation, Medicare Fact Sheet: Medicare at a Glance, February 2003.

圖6-4  老人醫療保險支出分佈圖 (2002年)

醫院保險 (A計劃) ：

住院醫院/專業護理設施/居家照護機構/安寧療養/行政管理費用/管理式醫療

補充保險 (B計劃) ：

醫師/門診醫院/居家照護機構/耐用醫療設備/獨立實驗室/行政管理費用/管理式醫療/其他

資料來源：United States, 2002, pp. 322-323, US Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics.

則可使用額外的住院60天終生保留天數。保險給付期間 (benefit period) 是從病忠辦理住院開始，算至受益人連續60天未在醫院或SNF接受住院治療為止，保險給付期間沒有次數上的限制。

2.      連續住院至少3天 (不包括出院當天) 後，繼續在老人醫療保險計劃認可的SNF內接受醫療服務時，老人醫療保險計劃最多可支付100天，SNF的住院手續須在醫院出院後30天內辦理完成。

3.      在病患居家且需要例行或臨時專業護理照護或復健照護時，老人醫療保險計劃可給付居家照護醫療服務。A計劃的保險範圍包括在醫院或SNF住院3天後的前100次居家照護，其他居家照護則包含在B計劃內。

4.      對於末期病患，老醫療保險計劃可給付其認可之安寧機構提供的醫療服務。

A計劃規定受益人須對每一次保險給付期間支付一筆自付額 (除了居家照護與安寧療養外) ，並根據服務期間來負擔部份費用 (除了居家照護外)，大部份巳在就業期間繳納醫療保險稅的65歲以上人口不須再支付保險費，但有些不符合社會福利機構免保費項目資格者，必須每月支付保險費才能享受A計劃的利益。有關A計劃的詳細說明，請參閱附表6-1。

附表6-1  老人醫療保險A計劃的資金來源、給付項目、自付額及共付額 (2003年)

資金來源

HI信託基金的資金來源為工資稅，其中的1.45%來自於員工，另外1.45%來自於雇主，所有所得皆課稅。

保險費            無

                       (不符合免保費項目資格者可每月支付174或316美元【依保險項目而定】的保險費來購買保險項目)

自付額            每次保險給付期間840美元

保險給付項目

住院醫院 (病房、餐點、護理照護、手術室服務、輸血、加護病房、藥物與醫療用品、實驗室化驗、復健治療、以及醫療社會服務)

專業護理設施 (在醫院住院3天後)

居家照護服務 (臨時專業護理照護、居家照護救助、復健治療、醫療社會服務、以及醫療用品與設備)

安寧療養

住院病患精神照護 (190天的終身限額)

共付額

 (住院醫院：)

前60天 (保險給付期間) 無須給付

第61天至第90天 (保險給付期間) ：每天給付210美元

第91天至第150天 (不可延續的終身保留天數) ：每天給付420美元

 (專業護理設施：)

前20天 (保險給付期間) 無須給付

第21天至第100天 (保險給付期間) ：每天給付105美元

 (居家照護服務：)

居家照護服務無須給付

耐久醫療設備總額的20%

 (安寧療養：)

小額藥物共付額

與住院醫院相同

非保險服務

長期照護

觀護服務

個人便利服務 (電視、電話、私人專用護士、非醫療用之個人房)

資料來源：Centers for Medicare and Medicaid Services.

補充保險 (B計劃)

        B計劃是老人醫療保險計劃的補充保險 (SMI)，此計劃屬於志願性計劃，其資金來源有一部份是一般稅收，有一部份則為法定保險費。由於同樣的保險項目私人保險公司的保費較高，因此幾乎所有有權加入醫院保險計劃的老年人都會選擇加保SMI。2001年時，94%的老人醫療保險計劃投保人同時加保SMI，SMI的主要保險服務包括醫師服務、

醫院門診服務 (例如門診外科、診斷化驗、以及放射線與病理學服務) 、急診醫療、救護車服務、門診復健服務、洗腎、放射性治療、組織移植、義肢醫療、醫療設備與用品、以及有限的預防性服務 (有關詳細說明，請參閱附表6-2) ，同時，B計劃也包含與醫院或SNF住院無關的有限居家照護服務，2001年時SMI信託基金總計有1,002億美元的收入，費用總計1,004億美元，在2001年底，基金餘額總計396億美元 (CMS2002b)。

非保險服務

A計劃與B計劃都沒有提供完善的保險服務，像是視力保健、眼鏡、假牙、助聽器、門診處方藥、例行性身體檢查、以及預防性醫療服務等項目都未含括在這二項計劃內，但也有例外，包括巴氏子宮癌檢驗、乳房X光攝影檢查、結腸直腸癌與前列腺癌檢驗、青光眼檢驗、流感疫苗注射、以及肺炎疫苗接種等等，都屬於B計劃的承保項目。

許多老年人認為在自己需要療養院照護時就可以以醫療保險計劃享有這些照護，但是，長期的照護給付項目卻受到非常多的限制，在A計劃中，病患必須先符合專業護理照護的標準，即使在符合這項條件後，最多也只能給付20天期的保險項目，換句話說，醫療保險並非針對長期照護所設計的計劃，最近受到矚目的另一項保險項目分岐就是處方藥的保險項目，近年來，醫療保險計劃並未給付B計劃中的這些項目，國會預算局 (CBO) 估計增加這項給付項目可能會增加醫療保險計劃的成本，

附表6-2  醫療保險B計劃的資金來源、給付項目、自付額及共付額 (2003年)

資金來源

美國聯邦政府的一般稅收大約資助75%的計劃成本，剩下的25%資金來源則從B計劃投保人支付的月保險費中取得。

保險費            每月58.70美元

自付額            每年100美元

共同保險                80-20 (精神醫療門診：50-50)

主要保險給付項目

醫師服務

急診醫療服務

門診外科

診斷化驗與實驗室服務

門診物理治療、職能療法與言語治療

門診心理醫療服務

臨時居家照護照護

救護車

洗腎

人工義肢與支架

輸血與血液成份

器官移植

醫療設備與用品

農村醫療臨床服務

一些有限的預防性服務 (巴氏子宮癌檢驗、乳房X光攝影檢查、結腸直腸癌與前列腺癌檢驗、青光眼檢驗、流感疫苗注射)

非保險服務

例行性身體檢查

多數的預防性照護

門診處方藥

牙醫服務

助聽器或眼鏡

與治療或傷害無關的服務

資料來源：Centers for Medicare and Medicaid Services.

從2002年至2009年大約增加1,360億美元，有些觀察員認為實際的成本會更高。 (Christensen and Wagner 2000)。

老人醫療保險選擇計劃 (Medicare+Choice)

        從1998年1月1日起生效的老人醫療保險選擇計劃有時被稱為老人醫療保險C計劃 (C計劃)。此項計劃是依據1997年的平衡預算法 (BBA) (Public Law 105-33) 所制定，C計劃實際上並非是新的計劃，因為就現有的A計劃與B計劃而言，C計劃並未增加新的服務項目，而僅以讓更多受益人了解管理式醫療方案來提供一些額外的保健計劃選擇。為了取得資格，除了末期腎臟病患外，其他受益人都必須先投保A計劃與B計劃。

        依據老人醫療保險選擇計劃，參加者可選擇投保各種個人選擇的其中一項，這些個人選擇都是由私人企業來管理，例如管理式醫療組織 (MCO)。二大選擇的其中一項就是可加入管理式醫療方案，例如健康維護組織 (HMO) 或首選提供者組織 (PPO)，但前題條件是在參加者居住地區必須有此項計劃，MCO還可提供其他的給付項目，例如處方藥等等，但是傳統的老人醫療保計劃並未提供這項給付。老人醫療保險選擇計劃中的另一項選擇是個人論量計酬計劃，受益人可向任何一家願意提供服務的醫療提供者申請，但是必須支付額外的自付額。另一方面，有些老人醫療保險選擇計劃以較低的保險費提供與B計劃相同的給付項目。老人醫療保險選擇計劃主要的參加者都是收入較低的老人醫療保險受益人，55%投保人的平均家庭收入低於20,000美元 (Thorpe and Atherly 2002)，而且還有許多人無力購買Medigap保單 (請參閱後續說明)。

        老人醫療保險選擇計劃同時也提供設立醫療儲蓄帳戶 (MSA) 的選擇，這是一份擁有高自付額的健康保單，最近，這項選擇受到考驗，而且它僅適用少數的受益人，在此方案中，醫療保險計劃每年都會將錢存入參加者的MSA中，參加者可使用MSA內的錢來支付醫療費用，此筆醫療費用必須低於為方案所設定之年自付額，在達到自付額後，保險給付項目就會生效。

        管理式醫療計劃在初見曙光之後不久，就因為減少或結束對老人醫療保險計劃 (於1999年開始施行) 的參與而嚐到參與人數衰減的苦果。管理式醫療計劃退出老人醫療保險計劃的原因之一就是提供醫療服務所需的成本日益高漲，以致醫療保險計劃的資金不敷使用。目前約有11%的老人醫療保險計劃人口加入老人醫療保險選擇計劃，為了鼓勵管理式醫療計劃的支持，老人醫療保險計劃巳根據1999年的平衡預算精算法以及2000年的福利促進保護法增加資金來源 (The Henry J. Kaiser Family Foundation 2003)。

貧民醫療保險計劃

        貧民醫療保險計劃 (社會福利法第十九章) 可對貧民提供醫療照護補助，但並非所有貧民都因而受益。符合聯邦標準的貧民可自動取得加入貧民醫療保險計劃的資格：

 (1) 依據過去受撫養子女家庭補助計劃 (AFDC) 取得補助的兒童家庭。1996年7月，AFDC在福利改革政策下由貧困家庭臨時救助 (TANF) 方案取代。一般而言，1996年7月以前取得AFDC資格的人仍可取得貧民醫療保險計劃的資格 (Hoffman et al. 2001))；(2) 取得補助性安全收益 (SSI) 的民眾，包括許多低收入的老年人、盲人與殘障人士；(3) 家庭收入低於聯邦貧窮標準所規定的門檻標準 (等於或低於133%)。2003年，一家四口的家庭收入標準為18,400美元，而阿拉斯加地區與夏威夷地區的標準分別為23,000美元和21,161美元 (Federal Register 2003)；(4) 其他依聯邦法律規定的貧民。此外，大部份的州政府可自行根據人民的所得與財產來規定其他的「醫療貧民」類型，這些醫療貧民類型中最重要的是被安置在護理機構或精神病院的人，以及取得社區服務但因被安置在收容所而可能需以其他方式取得貧民醫療保險計劃資格的人。這些人都必須符合財產與收入的規定，也就是必須低於各州規定的門檻標準，因此，貧民醫療保險計劃也是一項資產調查計劃 (means-tested program) 。

        貧民醫療保險計劃是由聯邦政府與州政府共同資助，聯邦政府以各州的平均每人所得提供各州相對基金。依法律規定，聯邦的相對基金 (又稱為聯邦醫療救助比例 (FMAP) 基金) 不可低於各州貧民醫療保險計劃總成本的50%或高於總成本的83%。較富裕的州得到的聯邦政府補助較少。2000年時，FMAP的差異幅度介於50% (10個州) 到76.8% (密西西比州) 之間，平均比例為57% (Hoffman et al. 2001)。

        各州管理自己的貧民醫療保險計劃，因此，資格審核標準、保險服務項目以及支付給醫療提供者的款項各州都不一樣。但是，對於取得聯邦相對基金的州而言，聯邦法律規定每一州應提供一些特定的基礎醫療服務 (請參閱附表6-3)，此外，各州也可以因為提供特定服務 (例如處方藥與義肢、驗光服務與眼鏡、輸管服務、復健、長期傷害患者的居家與社區醫療、以及智障者的中介醫療設施服務 (ICF/MR) ) 而取得聯邦相對基金。

附表6-3  聯邦政府規定的各州貧民醫療保險計劃服務項目

醫院住院病患照護

醫院門診服務

醫師服務

實驗室與X光服務

護理設施服務

提供給符合SNF資格者的居家照護服務

產前照護

家庭計劃服務與用品

農村醫療臨床服務

21歲以下受撫養子女的預防、診斷及治療服務 (包括疫苗接種)

護士及助產士服務

聯邦認可的特約門診與醫療中心服務

小兒科與家庭執業護士 (Family Nurse Practitioner) 服務

資料來源：Health Care Financing Review, Statistical Supplement, 2001: 14

各州可針對特定的服務向一些醫療補助受益人收取小額的自付額與共付額，但急診服務、家庭計劃服務與用品、以及安寧療養都不須支付共付額。各州、哥倫比亞特區以及美國領地 (例如關島、波多黎各與維爾京群島) 都已施行貧民醫療保險計劃。

        圖6-5說明貧民醫療保險計劃人口的主要特性，左圖是各種類型受益人的比例，右圖是支付給代表各類型受益人之醫療提供者的款項比例。注意21歲以下的兒童雖然佔總醫療補助受益人人數幾乎一半，但支出款項僅佔總支出的16%。另一方面，盲人與殘障人士佔受益人人數約16%，但卻佔總支出的42%。

老人醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的主要差別與關係

        醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃二者有重要的區別。就像社會福利一樣，醫療保險計劃是一項應享權利計劃，因為人民都有繳稅而對老人醫療保險有所貢獻，所有人民不論收入或資產高低，都「有權享有」這項保險。另一方面，貧民醫療保險計劃則是一項福利計劃，不像醫療保險計劃，貧民醫療保險計劃是綜合性的計劃。

        低收入與資源有限的老人醫療保險計劃受益人也可取得貧民醫療保險計劃的救助，對於有資格參加貧民醫療保險計劃的老年人與殘障人士，貧民醫療保險計劃會為其支付老人醫療保險費、

圖6-5      依資格分類的貧民醫療保險受益人與醫療提供者給付比例 (1998年)

所有受益人 (40,600,00美元)

盲人與殘障人士/高齡者 (65歲以上) /第十九章其他部份/未滿21歲之子女/受撫養子女家庭中的成人

醫療提供者 (142,300,000,000美元)

盲人與殘障人士/高齡者 (65歲以上) /第十九章其他部份/未滿21歲之子女/受撫養子女家庭中的成人

資料來源：Health Care Financing Review, Statistical Supplement, 2001:14

自付額及共付額。對於這類擁有雙重保險的人而言，貧民醫療保險計劃是醫療給付的最後一道防線。換句話說，在加入貧民醫療保險計劃後，所有之前應由老人醫療保險計劃給付的服務項目，都改由貧民醫療保險計劃給付。擁有雙重保險的人估計約佔所有醫療保險計劃受益人口的19%。

        享有雙重保險權利的受益人可享有這二項個別計劃的保險服務，依據合格醫療受益人 (QMB) 計劃，貧民醫療保險計劃會獲得醫療保險A計劃與B計劃的保險費、以及所有自付額與共付額，根據州政府的醫療補助準則，受益人也可取得全部醫療補助給付項目的資格 (實際上，大約有一半的人取得資格) ，QMB計劃包含收入低於聯邦貧窮標準的人，另一項計劃是特定低收入醫療受益人 (SLMB) 計劃，這項計劃只針對收入高於醫療補助門檻但仍低於聯邦貧窮標準120%的人給付B計劃的保險費 (Hoffman et al. 2001)。

依據1997年平衡預算法施行的計劃

PACE (老年人全面照護計劃)

        橫跨老人醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃的老年人全面照護計劃 (PACE) 納入1997年BBA條款，PACE以社區為基礎，服務對象為不符合照護機構門檻的55歲或以上老人。日間照護中心、家庭、醫院與療養院都提供相關醫療服務，所的醫療照護與社會服務都是由PACE團隊進行協調，PACE的醫療提供者僅透過PACE合約來收受款項，而不是自行從老人或貧民醫療保險計劃收款。這些醫療提供者必須提供老人和貧民醫療保險計劃所承保的各種服務。PACE沒有自付額與共付額，所以很吸引符合資格者加入這項計劃。

SCHIP (州立兒童醫療保險計劃)

        州立兒童醫療保險計劃 (SCHIP)  (社會福利法第二十一篇) 是依1997年BBA所施行的另一項計劃，目的在於解決未加保兒童所面臨的問題。1996年時，約有1,000萬未加保兒童，將近佔所有未加保人口的1/4。這項計劃提供各州資金來擴展醫療補助的適用範圍，使未滿19歲，因家庭收入超過醫療補助門檻標準而無法取得醫療補助的兒童可加入此計劃。對於收入超過聯邦貧窮標準200%，或一家四口平均收入超過35,000美元，但無法加入私人保險計劃的家庭而言，SCHIP無疑是個很好的選擇。SCHIP提供州政府二項基本選擇：(1) 貧民醫療保險計劃的擴展；或 (2) 建立兒童醫療救助特別計劃。這兩項選擇都是針對低收入而且無法加入私人或公共醫療保健計劃 (包括貧民醫療保險計劃) 的家庭所設計的，目的在於提供兒童更好的醫療照護。州政府也可結合這二項選擇，但各州必須篩選符合貧民醫療保險計劃資格的家庭，使符合資格的兒童加入貧民醫療保險計劃，而非直接加入SCHIP計劃。法律給予SCHIP十年的實施期限，並在1998年至2002年間，分配203億美元給各州，並在後續5年期間，另外提供194億美元。2001年底時，參加所有SCHIP相關計劃的兒童人口達到350萬人 (Smith and Rousseau 2002)，未投保的低收入家庭兒童人口比例從1997年的20.1%減少至2001年的16.1% (Cunningham et al 2002)。

軍事醫療服務體制

        美國國防部施行一項非常大型的計劃以提供現伇與退伇軍人、以及其眷屬、生存者各項醫療服務，將近有830萬人可透過軍事醫療服務體系 (MHSS) 獲得醫療照護。國防部經營的醫院和診所主要由軍職人員負責相關事務，若相關設施和資源足敷使用時，也提供服務給現役與退伇軍人的眷屬。除此之外，眷屬也可依三軍醫療照護改革計劃 (TriCare) (其前身為「美國平民醫療保健計劃 (CHAMPUS)」) 獲得醫療照護。

        由於符合軍事醫療服務資格的軍人在人數上變動幅度非常大 (特別是在過去十年)，為了因應此一變動，美國政策便制定TriCare，以滿足現役退伍軍人及其眷屬的醫療需求。在柯林頓政時代，光是1987年一年就有35% 的軍事醫院因為軍事基地的關閉和軍力縮減而被迫關門。然而，透過MMSS尋求醫療照護的總人數僅減少9%，退伇軍人就佔了50%以上。對醫療照護的需求顯然巳超過體系所能提供的範圍 (Department of Defense 1996)。

        TriCare有三個主要特色： (1) 它是以地區為管理單位，確保達到有效管理的目標；(2) 它是根據管理式醫療架構制定而成；(3) 它將陸、海、空三軍醫療資源結合在一起，並由平民醫療專家與設施建立的網路來支援三軍。在美國共分為11個TriCare地區，另外在歐洲、拉丁美洲和太平洋地區亦設有TriCare區。

        TriCare提供三種醫療選擇： (1) TriCare首選方案，其功能就像健康維護組織 (HMO)，參加者必須從醫療提供者名單中選擇一個基層醫療管理人 (PCM)，協調受益人的所有醫療照護需求。PCM可在軍事醫院或診所內或者在平民網路內提供服務，但是大部份的醫療照護必須透過軍隊本身的醫療和治療設施 (MTF) 來運作，TriCare首選提供額外的健康與預防醫療服務，選擇TriCare首選計劃的參加者必須同意至少參加一年。在三項選擇中，此方案對參加者最具成本效益。(2) TriCare附加方案，這項方案提供更有利的選項，參加者可從自己參加的平民醫療提供者網路中，以較實惠的價格獲得醫療照護。相較於TriCare首選方案，TriCare附加方案提供更多的醫療提供者選項。這項方案未規定參加年限。(3) TriCare標準方案，這是傳統論量計酬的方案，與前身CHAMPUS方案相似，醫療服務是由平民醫療提供者所提供。選擇這個方案的受益人擁有最多的醫師選擇，但是須付出較高的成本 (Department of Defense 1999)。

        為了控管成本，TriCare是以按人頭計算的方式獲得給付，並由各軍事部門分攤預算 (Department of Defense 1996)。

退伍軍人事務部

        前身為退伍軍人管理局的退伍軍人事務部 (VA) 是美國政府的行政單位，退伍軍人健康管理局 (VHA) 是VA的醫療服務部門，是美國最大的整合式醫療服務體系之一，擁有約172間醫院、860家門診診所、以及137間療養院 (Department of Veterans Affairs 2002)。VA醫療體系最初是為了治療因戰爭受傷的退伍軍人、以及協助因戰爭殘障的現役軍人復健所成立。國會要求VA須根據優先權來提供因職務而生病、殘障、低收入或有特殊醫療需求的退伍軍人各項醫療服務，這些退伍軍人稱為「第一類」(Category “A”) 退伍軍人。在醫療資源充足的情況下，也可對其他退伍軍人提供醫療服務。實際上，與軍職無關的病患才是VA醫療資源的主要使用族群，包括愈來愈多患有與軍職無關病症的貧窮退伍軍人。2001年時，約有420萬人透過VA體系獲得醫療服務，在使用VA服務的病患中，約有13%的病患因執行職務而成殘，且殘障程度高達50%或以上。這些患者稱為「第一優先組」 (Department of Veterans Affairs 2002)。將近55%至60%的退伍軍人無任何與職務有關的殘疾 (National Center for Health Statistics 2002, 330)。VA體系也積極參與醫療教育和相關研究工作。

        VA是以稅款為資金來源的機構。一般而言，VA是直接透過領薪醫師與公共機構來提供醫療服務，並透過自己的療養院來提供最有制度的長期照護。然而，VA也向私人機構購買一些療養服務，特別是在沒有設置VA機構的地區，VA和符合其高品質病患照護標準的社區護理機構簽訂合約，由這些機構提供療養服務。VA資金架構是仿照全球預算模式，在此模式中，預算分配會針對整個體系做事先規劃，然後再由VHA分配資金到各個醫療服務監督單位。2001年時，退伍軍人的人數估計高達2,535萬人，其中38%的退伍軍人年齡為65歲或以上，VA體系該年度的醫療支出總計為213.2億美元 (Department of Veterans Affairs 2002)。

        1996年，VHA設置22個退伍軍人整合服務網 (VISN) 來重整自己的分配體系。每一地區的VISN負責協調自己轄區內的醫院、門診診所、療養院、以及其他設施等醫療事務。VHA同時也執行退伍軍人公平資源分配 (VERA) 的制度，將資金分配給22個VISN，再由VISN將這些資源分配給轄區內的相關機構，以確保服務網可隨時提供醫療服務並確保醫療資源的公平使用。VISN的另一個角色是藉由結合醫療設施和相關計劃等方式減少不必要重覆服務、加強預防性醫療服務，以及從昂貴的住院醫療服務轉變成低成本的門診醫療來改善效率 (GAO 1998)。由於這些努力，所以在1996年至2001年間，即使在VA總支出增加了30%，急性住院醫療的支出卻減少了4% (Department of Veterans Affairs 2002)。

        VA的醫療服務計劃也適用於符合資格的退伍軍人眷屬。此計劃稱為退伍軍人事務部的平民醫療保健計劃 (CHAMPVA)，由科羅拉多州丹佛市的健康行政管理中心所管轄。CHAMPVA的適用對象包括： (1)永久性殘障之退伍軍人的眷屬；以及 (2) 殉職、因職務相關疾病死亡、或死亡時為永久性殘障之退伍軍人的存活眷屬。

        VA體系是以稅收作為主要資金來源，參加人數日益增加，整個體系可說是國家醫療體制的縮小版。在1995年與2002年間，尋求醫療的退伍軍人人數增加了將近90%，但VA體系有嚴格的參加人數與資金限制。2002年，在等候名單中，約有300,000名退伍軍人在等待基層醫療和必要的專科醫療服務 (2002年Roswell著作) 。

印第安人醫療服務

        對於住在保護區的本土印第安人，聯邦政府直接提供醫療保險，並由聯邦DHHS部門－印第安健康服務局 (IHS) 負責管理。由於農村地區的IHS設施不足，因此病患通常會轉診至其他專科醫療院所 (Wagner 1988)。在第十一章中，我們會更詳細討論IHS。

其他各項私人與公共保險計劃

附加醫療保險 (Medigap)

        醫療保險計劃可以讓受益人省下不少自費費用。老年人平均估計花費22%的年收入在自費的醫療支出上 (The Henry J. Kaiser Family Foundation 2003)，這些自費額包括自付額、共付額、以及非保險服務的全額支出。

        目前，受益人可從下列四個來源獲得附加保險： (1) 貧民醫療保險計劃成為符合雙重資格者的附加保險來源；(2) HMO計劃提供的附加服務；(3) 有些老年人在支付一定費用後，可享有雇主贊助的退休人員保險； (4) 其餘醫療保險計劃的參加者可選擇向私人保險公司購買附加保單，這些保單都可算是附加醫療保險 (Medigap) 保單。1999年，24%的附加醫療保險受益人擁有附加醫療保險保單，11%擁有貧民醫療保險計劃的附加服務，33%擁有雇主贊助的退休人員保險服務，17%享有老人醫療保險選擇計劃提供的HMO附加服務方案，其餘15%未享有任何附加服務 (The Henry J. Kaiser Family Foundation 2003)。但從該年度起，HMO的保險項目開始減少，而且至少在未來幾年將持續減少。

        附加醫療保險涵蓋老人醫療保險計劃中，須由被保險人自行負擔的所有或部份自付與共付項目。1999年，這些費用佔所有保險受益人自費總額的54%。每位65歲或以上老年人的自費總額平均為2,430美元 (Gross and Brangan 1999)，因此，在滿足老年人的醫療需求上，附加醫療保險扮演非常重要的角色。由於附加醫療保險的銷售造成極大的混淆和一些濫用，所以老人醫療保險計劃便選定10項含有相同給付的標準方案，這些方案稱為第一方案 (A) 、第二方案…第十方案 (J)。依1990年綜合預算調節法規定，附加醫療保險僅能以這10項標準組合來銷售。標準化使得老人醫療保險計劃的參加者可選擇最適合自己個人需求的方案。舉例來說，第十方案的保險項目種類最多，而且特別涵蓋老人醫療保險計劃未給付的所有項目。第八方案與第九方案則提供基本的處方藥服務，第六方案與第十方案提供高自付額 (每年超過1,500美元) 服務項目。

職業災害補償

        職業災害補償的基本理論就是所有在就業期間所發生的意外，以及所有直接在工作場所造成的疾病皆須視為企業的風險。換句話說，無論造成災害的原因為何，雇主都應以金錢補償方式對上述的傷害與疾病負責。由於職業災害補償是一項由州政府管理的計劃，所以資金來源與給付項目會因各州而不同。職業災害補償計劃包含四種給付項目： (1) 以現金給付工資損失；(2) 醫療給付；(3) 賠償就業能力與技術損失；(4) 未亡人的死亡撫恤金。這些給付項目的資金都是由雇主透過私人保險金司、雇主捐獻的州立基金、或自我保險等三種機制提供 (Wilson and Neuhauser 1985, 118)。雖然職業災害補償提供龐大的醫療給付金額，但是它並不屬於一般的醫療保險計劃。1999年，42%的給付是用在醫療費用上 (Dembe et al. 2002)。二項特別聯邦職業災害補償計劃可保障公務員、碼頭工人與港口勞工，患有黑肺病的鐵路工人與礦工也可享有職業疾病與傷害計劃的保障 (Whitted 1993)。

        職業災害補償與同樣由雇主給付的醫療保險不同，幾乎所有標準的醫療保險計劃都規定不給付工作相關意外與疾病之醫療項目，以避免醫療計劃與職業災害補償重覆給付 (Whitted 1993)。職業災害補償與一般的醫療保險完全不同，在職業災害補償中，雇主須依法必須負擔全額給付，員工無需負擔自費額。雖然許多州因為醫療成本增加而改採管理式醫療計劃，以提供職業災害補償受益人各項醫療服務，但實際上管理式醫療在這個領域中的應用早就是必然的趨勢 (Peele and Tollerud 2001)。

其他公共計劃

        除了貧民醫療保險計劃、老人醫療保險計劃、MHSS、TriCare、VA、CHAMPVA與IHS計劃外，政府同時也是其他保險計劃的資金和服務提供者。這些計劃主要是由州政府與地方政府管理，包括州立精神病院、由郡或市政府所經營的綜合醫院 (參閱第八章)，以及社區醫療中心和公共衛生服務等等 (參閱第七章) 。

給付功能

        保險公司、MCO、藍十字/藍盾、以及政府的老人和民醫療保險計劃都稱為第三人給付機構，另外二個給付機構分別為病患與醫療提供者 (Wilson and Neuhauser 1985, 118)。給付功能具有兩個面向：(1) 服務前決定核付金額與方法； (2) 服務後提供實際給付。服務的規定費用通常稱為費用或費率，從技術而言，費用 (Charge) 是由醫療提供者決定，類似一般的商業價格。費率 (Rate) 是由第三給付機構決定。列出個別服務費的表列稱為費用表 (Fee Schedule)。帳單或理賠請求表 (Claim)，由醫療提供者向保險公司請款時提出。為了簡化起見，我們稱費用為「核付」，稱理賠給付為「支付」。當然，一般的基本原則都有例外，特別是在資金來源、保險與給付機能整合時。附表6-4簡單地說明在主要的私人與公共醫療服務計劃中財務、保險、醫療與給付等功能的內容。在本章開始就有討論了財務與保險兩項功能，在第三篇 (體制進程) 將會討論醫療服務功能。

核付方式

目前使用各種決定醫療提供者取得給付款項的方式。傳統上，醫療提供者偏愛論量計酬的方式，但是由於成本增加，給付機構並不喜歡這種方式。私人給付機構與政府制定各種門檻來限制核付金的給付。

論量計酬

        論量計酬核付制假設醫療服務是由彼此區隔明顯且可辨識的服務單元 (例如體檢、X光、驗尿與破傷風疫苗注射) 構成。在外科方面，上述服務單元包括住院設施、各有用途的醫療用品、外科費用、麻醉、麻醉師費用、恢復室費用等等。這些服務項目會詳細地列在一張或多張帳單中。例如醫院、手術外科、病理學家與麻醉師一般都會個別針對自己的醫療服務分別開列帳單。

附表6-4  主要公共及私人計劃的醫療服務功能

        開始時，論量計酬制度是由醫療提供者所規定的，保險業者則被動地支付這些費用。後來，保險業者開始將核付金額限制在「一般、合乎慣例及合理的」 (UCR) 範圍內。家保險業者通常會透過社區或全州來作醫療提供者的收費調查，以便自己決定UCR費用，若實際的費用超過UCR金額時，則保險業者的核付金額會限制為UCR金額，則醫療提供者就會平衡帳單 (Balance Bill) ，也就是要求病患支付實際費用與從保險業者取得之款項間的差額。

        論量計酬安排的主要問題是醫療提供者會提供非必要的額外醫療服務，醫療提供者就可以透過增加服務量來增加自己的收入 (請參閱第一章的「不完整的市場」，若要取得更詳細的資料，請參閱Rice and Labelle 1989)。

整體費用 (組合定價)

        基本上，論量計酬是支付非整體服務之費用，統包費用或組合定價包括以同一價錢提供一些相關服務。舉例來說，自然生產可能是一筆包括生產過程以及產前與產後的照護費用 (Williams 1995, 114)。驗光師有時也會以組合價格報價，服務項目包括視力檢查、眼鏡框架及矯正鏡片等等。但牙醫、治療師以及一些醫師仍繼續依據論量計酬來收取費用。

資源依據相對值表 (RBRVS)

        依據1989年的綜合預算調節法案 (OBRA-89) ，醫療保險計劃依據分配給每項醫師服務的「相對價值」發展一項新的方案來核付醫師。相對價值是根據提供服務所使用的時間、技術與密集度來分配。同時，實際的核付金額是利用一套複雜的方程式所衍算出來的，相對價值的目的是在縮小專科醫師與通才醫師間的差距，RBRVS是在1992年時所施行的，在此之前，B計劃中的醫師服務都是依據論量計酬來核付。

        依據RBRVS，全國老人醫療保險費率表 (MFS) 巳建立超過7,000項醫療服務的費用。此外，老人醫療保險計劃也依依據各地區的特性來界定醫療費用是否合理，經認可用來作為核付依據的費用是醫師的實際收費或MFS金額二者間較低的金額。同時，老人醫療保險計劃也使用服務量績效標準 (VPS) 來限制老人醫療保險計劃的醫師核付年增率。依據VPS，在任何一年老人醫療保險的就醫總支出都會影響未來MFS的修正 (1996年HCFA) ，VPS的主要目標是將醫療服務業所產生的需求減至最低。

管理式醫療核付法

        各種類型的MCO都很重視三個主要途徑，這三個主要途徑將在第九章有更詳細的說明。第一個途徑是特選醫療提供者途徑，這個途徑可視為論量計酬方法的一種變化，其中主要的區別在於MCO是根據與醫療提供者所議價的折扣來制定費用表。

這些醫療提供者就是特選醫療提供者，它強調的重點是在加入者需要醫療服務時就可以使用特選醫療提供者，第二種核付機制稱為論人計酬 (Capiataion)，每一位參加者都以一定月費來支付醫療提供者費用 (有時稱作每人每月或PMPM費率)，而不管參加者是否有使用醫療提供者的服務，也不管參加者使用醫療提供者服務的次數。論人計酬消除醫療提供者增加服務量及賺取額外收入的動機，同時，它也使醫療提供者更精打細算地只提供必要的服務。論人計酬的潛在問題是醫療提供者可能會限制服務項目，在醫療提供者因成本的限制而保留必要的服務時，則稱作未充分利用 (Underutilization) 。有些MCO以支付薪資的方式 (第三種方式) 聘請自己的醫師。

成本加成核付法

        成本加成是一種傳統方法，老人和貧民醫療保險計劃用來制定住院病患住在醫院、療養院與其他醫療機構時的每日費率。居家照護服務也是依據費用核付。在成本加成法下，醫療機構的核付費率取決於醫療機構的總營運成本。醫療機構必須將費用報告書呈交第三人給付機構，並發展出將特定費用指定為「非補助性」費用，並對某些醫療領域採取費用上限的複合方程式，作為來計算每日核付率 (也可稱為每一病患每日 (PPD) 的費率) 的依據。這種方法稱作成本加成 (Cost-plus) 法，因為除了總營運成本外，核付方程式通常也允許加入達到PPD費率的資金成本。由於核付法論是在以追溯的方式評估成本後再制定費率，所以這種機制通常被稱為追溯性核付 (Retrospective Reimbursement) 。

        在成本加成制度中，總核付金額與住院天數、服務項目、以及服務費用有著直接的關係。醫療提供者有隨意提供服務的動機，因而增加費用，在提供服務的效率與成本降低上卻幾乎不積極。相反的，醫療機構可以透過增加費用的方法來增加自己的利潤。由於以成本為基礎的追溯核付法可能會讓醫療機構以不正當的手段獲取暴利，所以這種方法多巳被其他的核付法 (在後續的章節將會說明) 取代。

        有一些州仍使用成本加成法來決定療養院的每日醫療補助費率，醫療保險計劃中對精神病院的核付同樣也以成本為基礎。

前瞻性核付

        與依據過去成本來決定核付金額的追溯性核付不同的是，前瞻性核付 (Prospective Reimbursement) 事先使用明確的標準來決定核付金額，從1983年開始，醫療保險計劃就一直利用前瞻性核付制度 (PPS) 來給付醫療保險A計劃中的住院醫院急診醫療服務，最近，

1997年的BBA規定醫院門診服務以及像是專業護理設施 (SNF) 、居家照護機構與住院復健設施等急診後照護業者也須施行PPS。

        根據服務項目的類型，目前使用的三種前瞻性核付法是以診斷相關族群 (DRG) 、非臥床醫療給付分類 (APC) 、資源利用族群 (RUG) 、以及居家照護資源族群 (HHRG) 為基礎。

診斷相關族群

        醫院住院核付用PPS是依據1983年社會福利修正法來實施，事先決定的核付金額是依據診斷相關族群 (DRG) 來制定。基本上，核付金額是以每次出院計算，而非以每日來計算，因此，DRG核付金額是為整體服務所制定的費率，整體服務項目包含病患在辦理住院時任何基本診斷所需的醫療。這種核付法牽涉將近500個DRG，相當於住院病患所使用最普遍的診斷。每一個DRG代表一組在必要性治療資源款項具有同質性的病患 (HCFA 1996) ，醫院可針對特定DRG分類收取事先決定的固定費用。

        決定核付金額的主要因素是病例類型，但是其他的因素也會造成相同DRG的核付差異。上述因素包括在各地理區域內的工資水平差異；都市與鄉村地區的醫院地點，不論醫療機構是否為教學醫院 (也就是提供醫學院畢業生住院實習計劃的醫院，這類醫院核付金額的調整係依據教學的密集度而定)；以及與治療相當多低收入病患人口的相關調整 (HCFA 1996)。後者的醫療給付是由國會根據1985年的統一綜合預算調節法案 (COBRA-85) 授權支援貧民區與鄉村地區的「安全網」醫院，否則，就有許多醫院會因而被迫關閉，留下一些無法取得醫療而不受保護及不被保障的人 (Davis and Burner 1995)。其他核付付則是針對與長期住院或費用極高等相關病例來給付，這些病患通常種為離群者 (Outlier)。

        前贍性核付法使老人醫療保險計劃得以控制A計劃醫療支出的增加。將實際服務成本控持在固定核付金額以下，醫院可將餘額視為利潤。當醫療成本超過前瞻性核付費率時，醫院就會虧損。起初，大家關切的是醫院是否會提早讓病患出院或者不願提供必要的醫療服務。但是，在醫院相互競爭以吸引病患、內部道德委員會的督導、外部同儕審核組織的監督以及延伸性醫療服務的發展 (例如居家照護與亞急性照護等) 等數種因素相互影響下，這些關切巳經緩和許多。

非臥床醫療給付分類

        這種前瞻性核付法於2000年8月施行，

這種方法結合老人醫療保險計劃的門診前瞻性核付制度 (OPPS) ，針對醫院門診部門提供服務。非臥床醫療給付分類 (APC) 將所有門診服務分成300多個的程序族群，在每一個族群中的醫療服務在臨床上都非常相似，並需要彼此的資源，每一個APC會依據APC的平均服務成本來指定一個相對給付權數，核付費率會依地區性的工資變異數來調整，APC核付金額是一個整體費率，包括像是由醫療保險計劃所制定組合價格中的麻醉、特定藥物、用品與恢復室費用等服務。

資源利用族群

        老人醫療保險計劃採用病例組合的方法來核付SNF，取代舊有以成本為基礎的核付方式，在1998年7月所施行的新方法依據病患的病情嚴重程度提供每日的前瞻性費率。病例組合 (Case-Mix) 是指需要醫療與護理服務的整體情況密集度，它會影響用來照護病患所需的資源，且依據每位病患病情的評估以及病患所需實際資源金額的估算來決定 (1986年Schlenker著作)。結合醫療機構的病例組合被列入族群之中，而核付金額則取決於病例組合類型。

        SNF的病例組合是根據最小資料集 (MDS) 來決定。MDS包含在評估每位SNF住院病患的臨床、機能、精神社會需求所必須使用的一組核心篩選要素。MDS是一種分類體制，稱為「資源利用族群第3版」(RUG-III)，這些資料依據病患使用資源的程度來區分病患。用來區分資源利用的變異數包括基礎診斷、機能限度、不良的健康情況、皮膚問題、以及必要的特殊治療與程序等等。RUG-III依據病患的健康醫療需求將病患分為44種類型，在這些類型中，有27種使用每日費率設定 (1998年HCFA，84-85)。以RUG-III為依據的PPS主要目標是確保醫療保險計劃給付與病患的照護需求有關聯，並能公平地將不同的病例數分配給SNF。每日費率是包括所有項目，這意謂它包括所有護理機構所提供的SNF服務項目。PPS費率會根據在不同地理區域中的不同工資以及位於都市與鄉村地區的設施位置來調整。

居家照護資源族群

2000年10月所實施的居家照護PPS會針對60天期的照護核付事先決定的固定費用，不管是否提供特定的服務項目。因此，所有由居家照護機構所提供的服務都是算在以每位病患為基礎所支付的一次給付範圍內，期間式核付金額取決於每位病患的居家照護資源族群 (HHRG)，這意謂根據居家照護的病例組合制度來調整費率以反應出居家照護受惠者的分類，HHRG分類使用80種不同的族群來呈現病患病情的嚴重性。由於在受益人使用醫師所授權的居家照護照護方案時，PPS也需要所有居家照護服務的整體帳單，

所以上述所有項目與服務的給付都是支付給監督此方案的單一居家照護機構，任何耐用型醫療設備 (DME) 的成本與骨質疏鬆藥物都不包含在整體費率內。

核付程序

        在提供服務後，有些醫療機構必須執行驗證及支付由醫療提供者的請款或賠償病患等行政工作。核付程序 (或請款處理) 是依據特定計劃所採行的核付政策來執行。商業保險公司與MCOs通常有自己的請款部門負責處理支付給醫療提供者的款項。自我保險的雇主典型上會簽下第三管理人 (Third-party Administrator)  (TPA) 的服務來處理及支付請款。TPA也可監控使用率並執行其他監督職責。私人部門的財務中介 (Fiscal Intermediaries) 根據合約以傳統方式處理醫療保險與醫療補助計劃的請款。中介通常包括藍十字/藍盾以及商業保險公司，雖然財務中介處理A計劃請款。醫療保險計劃仍將B計劃服務的請款處理者稱為保險業者 (Carrier) 。這些保險業者同樣是藍十字/藍盾與商業保險公司。即使醫療保險計劃在二者之間有技術上的區分，但是基本上，財務中介與保險業者是一樣的。

國民醫療支出

        在2001年時，美國的國民醫療支出總計為1,400,000,000,000美元，或者每位美國人的平均每人支出為5,035美元。佔國內生產毛額 (GDP) 的14.1% (2003年Levit等人著作) 。GDP是美國境內所生產貨物與服務的總值，它也是總經濟生產力 (或總消費力) 的指標。因此，GDP的14.1%即指醫療照護產品與服務所消費的總經濟產出比例。在表6-3中可看到在1960年至2001年間的國民醫療保健支出。在1991年與2001年間，平均每人支出從1991年的2,901美元到2001年的5,035美元，增加了74%。

表6-3      美國國民醫療支出

年度                金額 (十億美元)   佔國內生產毛額的比例        每人平均金額

1960                        26.9                                         5.1                                   141

1965                        41.1                                         5.7                                   202

1970                        73.2                                         7.1                                   341

1975                        130.7                                               8.0                           582

1980                        247.3                                               8.9                           1,052

1985                        428.7                                               10.3                         1,735

1990                        696.0                                               12.0                         2,738

1995                        990.3                                               13.4                         3,698

2000                        1,299.5                                    13.2                                 4,637

2001                        1,425.5                                    14.1                                 5,035

資料來源：US Department of health and Human Services, National Center for Health Statistics, Health, United States, 1999, P. 284; Health, United States, 2002, P. 287-288; Levit et al. 2003. Trends in US Health Care Spending, 2001. Health Affairs 22, No. 1, P. 155. Health Affairs 19, No. 1: 124-132.

國民與個人醫療保健支出的差異

        國民醫療保健支出 (又稱為醫療支出) 是一種「在統計期間，全美國所有醫療保健服務與用品、以及醫療保健相關研究與建造工程活動等的消費支出金額」 (National Center for Health Statistics 1996, 303) 。在表6-4中，可以看到各類醫療保健服務佔國民醫療保健支出的比例。

表6-4      2000年國民醫療保健支出分配比例

支出類型                                                                                                分配比例

國民醫療保健支出                                                              100.0

個人醫療保健支出                                                              87.0

        醫院照護                                                                                        31.7

        醫師與診所服務                                                                    22.0

        牙醫服務                                                                                        4.6

        療養院照護                                                                            7.1

        其他專業服務                                                                                3.0

        居家醫療照護                                                                                2.5

        處方藥                                                                                    9.4

        其他個人醫療照護                                                                        2.8

        其他醫療產品                                                                                3.8

        政府行政管理與私人醫療保險淨成本                                        6.2

        政府公共健康活動                                                                        3.4

投資                                                                                   3.4

        非商業性研究                                                                                2.0

        建造工程                                                                                        1.4

總金額： 1,299,500,000,000美元。

資料來源：Health, United States, 2002, PP. 291-292, US Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics.

        國民醫療保健支出通常都會和個人醫療保健支出作區別。後項支出是針對與病患照護有直接關係的服務與產品。更具體地，個人醫療保健支出就是扣除國民醫療保健支出、研究與建造工程支出、醫療保險計劃的行政管理費用、以及政府公共健康活動後的剩餘金額。2001年時，將近有87%的總國民醫療保健支出是花費在個人醫療保健服務與產品上，包括醫院照護、醫師服務、牙齒照護、其他專業服務、療養院照護、居家醫療照護、藥物、非耐久性產品、耐久性醫療設備、視力保健、以及其他個人醫療照護。剩下13%的國民醫療保健支出則用在公共健康服務、研究、建造工程、政府計劃管理相關成本、以及私人保險的行政管理成本，保險的行政管理成本基本上含有所收取保險費與所給付金額間的差額 (1994年Raffel與Raffel著作，194) 。保險給付金額相對於保險費收入的比例稱為醫療損失率 (Medical Loss Ratio) 。舉例來說，75%的醫療損失率即指保留25%的保險費作為行政管理成本與利潤，而75%則花費在醫療照護服務上。在損失率低時，則表示可保留大部份的保險費用在行政管理、經常性支出及利潤上。

公共與私人的醫療照護支出分擔

        在圖6-6中，可以看出自1960年起私人支出轉變為公共資出的發展趨勢。

圖6-6      公共與私人國民醫療保健支出之分擔比例分配。

比例分配

公共/私人

資料來源：Health, United States, 2002, P. 288, Department of Health and Human Services; K. Levit et al. 2003. Trends in US health Care Spending, 2001, Health Affairs, Vol 22, No. 1: 154-164.

最近幾年，私人與公共資金來源的比例在55到45間呈現穩定趨勢。在1960年時，私人支出 (包括自費費用、私人醫療保險保險費、以及其他私人支出) 支付所有醫療照護的3/4項目。1966年開始實施醫療保險與醫療補助計劃後，在為許多先前無法負擔日益漸增醫療照護費用的人增加更多醫療途徑的同時，大部分的私人支出移轉至公共部門。幾年後，1972年時，當醫療保險計劃開始含括殘障人口時，醫療照護支出從私人部門取得資金的比例減少至62%。在1997年時，53.6%的國民醫療保健資金取自於私人來源，46.4%則來自公共來源。此時，私人支出的分擔比例達到最低點。最近，私人到公共資金的轉變似乎呈現穩定。但是，公共醫療保險依SCHIP計劃擴展至兒童保險以及醫療保險計劃所補助一些處方藥，未定許可都可能進一步增加公共部門在醫療照護支出的分擔，在表6-5中可以看到醫療保健服務與用品支出的私人與公共支出。圖6-7則簡單說明各項資金來源與資金去向在各醫療服務項目中所佔的比例。

老人及貧民醫療保險的支出

        附表6-5為特定年度期間老人醫療保險計劃參加人口與支出的統計資料。2002年時，約有40%的老人醫療保險計劃支出 (在扣除行政管理成本後) 用在A計劃的住院醫院服務上，17%用在醫師服務上 (B計劃) ，而僅有約6%是用在專業護理設施上 (圖6-8) 。醫療保險計劃花費約2%的總支出在行政管理成本上 (在圖6-8中未計入) 。

        不像老人醫療保險計劃，貧民醫療保險計劃的支出 (1998年資料) 大部份用在療養院的服務上，

表6-5      依資金來源分類的醫療保健服務與用品支出 (1999年)

給付者類型                                                                            支出 (十億美元)

總支出                                                                         1,211

私人                                                                                                        662

企業                                                                                                        249.4

私人醫療保險保險費的分擔部分                                                        183.8

家庭                                                                                                        323.3

私人醫療保險保險費的分擔部分                                                        68.5

自費支出                                                                                        187

非病患收入                                                                                    24.7

公共                                                                                                549

聯邦政府                                                                                        385

州/地方政府                                                                                   164

資料來源：Statistical Abstracts of the United States, 2001, ). 91, Health Care Financing Administration.

比用在綜合醫院住院照護的支出超過約7個百分點 (表6-6) 。圖6-9指出貧民醫療保險劃的住院服務使用。附表6-6提供特定年度的參加人口與支出等統計資料。

研究與興建醫院的支出

        在美國，醫療與衛生相關研究被認為是完整醫療服務體系的一部分，研究支出則包含在國民醫療保健支出資料內。2001年的醫療保健研究與建造工程支出 (不包含藥廠及醫療設施廠商的研發) 總計為520億美元，佔國民醫療保健支出的3.7% (Levit et al 2003) 。1999年時，聯邦政府提供醫療保健研究與發展172億美元的資金。2001年時，單單聯邦政府就在愛滋病毒 (HIV) 相關的研究上花費約24億美元，而所有HIV相關活動的總支出為141.6億美元 (National Center for Health Statistics 2002, 305, 306) 。

圖6-7      2000年全國醫療保健支出

資金來源

貧民醫療保險計劃與SCHIP

CMS計劃

老人醫療保險計劃

自費項目

私人保險公險

其他私人計劃

其他公共計劃

 (老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃以及SCHIP佔了國民醫療保健支出的1/3)

資金去向

醫院照護

醫師與診所服務

療養院照護

處方藥

計劃行政管理與淨成本

其他支出

 (醫院與醫師支出佔了所有醫療保健支出的1/2以上)

醫療保健總支出=1兆3千億美元

資料來源：CMS, Office of the Actuary, National Health Statistics Group.

附表6-5  老人醫療保險計劃：特定年度的參加人口與支出

參加人口 (百萬人口)

1970                        1985                        1990                        1995                        1997                        1998

20.5                 31.1                 34.2                 37.5                 38.4                 40.1

支出* (十億美元)

7.5                   72.3                 111.00             184.2               214.3               385.2

佔總全美國醫療保健支出的比例

11.7%              19.2%              18.1%              20.9%              22.1%              20.6%

*個人醫療保健支出

資料來源：National Center for Health Statistics, 2002. Health, United States, 2002, PP. 325, 337; Centers for Medicare and Medicaid Services.

附表6-6  貧民醫療保險計劃：特定年度的參加人口與支出

參加人口 (百萬人口)

1970                        1985                        1990                        1995                        1998

17.6                 21.8                 25.3                 36.3                 41.2

受扶養兒童的參加人數 (百萬人口)

                        9.8                   11.2                 17.6                 20.2

支出* (十億美元)

5.1                   39.2                 71.4                 131.4               175.1

佔總全美國醫療保健支出的比例

8.0%                        10.3%              11.6%              15.1%              14.8%

資料來源： Health Care Financing Administration, Centers for Medicare and Medicaid Services.

表6-6      依服務類型分類的醫療提供者給付統計表 (1998年)

服務類型                                                                                        百分比

護理設施                                                                                        22.4

綜合住院醫院                                                                                15.1

智力遲緩中介照護設施                                                                6.7

處方藥                                                                                    9.5

居家醫療                                                                                        1.9

其他照護                                                                                        13.6

醫師                                                                                                4.3

門診醫院                                                                                        4.0

診所                                                                                                2.8

精神住院醫院                                                                                2.0

實驗室與放射科                                                                    0.7

早期與例行性篩檢                                                                        0.9

其他執業醫生                                                                                0.4

牙科                                                                                                0.6

家庭計劃                                                                                        0.3

管理式照護與其他預付照護                                                        13.6

總計： 142,300,000,000美元

資料來源：Health, United States, 2002, P. 328, US Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics.

醫療照護支出的成長

        醫療照護支出的成長率受到一段時間的重視，在柯林頓總統的首次執政時期。醫療照護改革成為第一優先的關鍵因素，國會預算局所提出的一項預測：在1990與2000間成為GDP一部分的國民醫療保健支出增額可能與1965年至1991年間的增額一樣多 (Congressional Budget Office 1991) 。在過去三十年來，

圖6-8      2002年財政年度期間，依服務類型分類的老人醫療保險計劃核付比例(2002年)

醫院住院

專業護理機構

安寧療養機構

老人醫療保險選擇計劃 (C計劃)

居家照護

醫師

醫院門診

B計劃其他給付

A計劃/B計劃/A計劃與B計劃

總計： 2,470億美元*

*不包含行政費用

備註：CBO預估2003年財政年度的支出為2,690億美元，目前仍無法取得依服務類型所估算的最新支出

資料來源：The Henry J. Kaiser Family Foundation, Medicare Fact Sheet: Medicare at a Glance, February 2003.

圖6-9      1998年，貧民醫療保險計劃：住院醫療 (1998年)

平均住院天數

出院人數 (千人)

醫療天數

綜合醫院：6.8天

護理機構：247天

中間照護機構：408天

出院人數                總醫療天數

資料來源：Statistical Abstracts of the United States, P. 99, Health Care Financing Administration, Bureau of Data Management and Stragety, 2001.

醫療照護支出的成長率遠遠超過整體的經濟成長。在1980年至1995年間，在全國GDP成長2.6倍時，國民醫療照護支出幾乎成長4倍 (National Center for Health Statistics 1997, 249) 。1995年至2001年間，GDP與醫療照護支出間的累計成長比率－1:1.2愈趨於平穩。管理式醫療可說是這項成就的大功臣。

        評估國民醫療保健支出成長的另一種方式就是比較醫療通貨膨脹與一般經濟的通貨膨脹間的差異。消費者物價指數 (CPI) 是一般通貨膨脹最常用的指數。CPI與醫療成本膨脹間的累計成長比率呈現和剛才討論過的情況類似。1980至1995年間的累計成長比率為1:23，而在1995年至2001年間則為1:1.5，再一次顯示管理式醫療對支出成長的緩和影響。

資金

長期醫療照護的資金問題

        由於老人醫療保險計劃對長期照護只提供有限的保障，而貧民醫療保險計劃在性質上是一種家庭經濟調查計劃，所以私人保險是針對龐大且日益增加的療養院照護費用提供資金的一項策略。私人長期照護保單的內容愈來愈包羅萬象，除了療養院服務外，現在涵蓋許多各種以社區為基礎的服務。但是，仍有二大問題急需解決。第一，對許多人而言，上述可獲取1,677美元平均年保費 (雖然有很多變數) 的保單根本負擔不起。如果在年輕時就購買的話，保險費就相當便宜，但是，低於65歲購買的人只佔被保險人口的1/3。上述保單的平均購買年齡為67歲 (2002年AARP) 。第二個問題是長期照護保單的保險費會依平均危險群內的個人而有所不同，同時，醫療保險的承保使這些被視為高於平均風險的人無法購買上述保單。若大家在65歲時申請長期照護保險時，則估計約有12%至23%的美國人會被拒保。75歲申請時，則被拒保比例則升高至20%至31%間 (1995年Murtaugh等人著作) 。

過多的保險項目

        如先前所述，較有利的員工福利稅負處理方法被美國政府用來作為鼓舞人民購買雇主所贊助之醫療保險的獎勵。Goodman與Musgrave (1992年) 估計有上百萬美國勞工由於高稅率的關係，所以大約只實拿工資的50%，高稅率使雇主與員工都有強烈的動機以不須課稅的福利來取代工資。這樣的福利因而導致購買超額的醫療保險項目，也就是超過大家實際所需求的。超額的醫療保險意謂更多內容的給付組合，這些給付組合自付額與共付額都很低，只要給付相對便宜的一級服務即可。這樣，很容易以自費方式給付，因此，綜合性的醫療保險方案相當於以稅前金額事先購買醫療服務。

        圖6-10說明了這種觀念。Adams與Jones二人都有相同的起薪與醫療保險 (AB+BC) 。假設二人都在其補償組合中獲得相同的增加額 (CD)，但Adams決定將所有增加的金額投入額外的醫療保健給付，而Jones則決定將增加額當作額外的現金補償 (Cash Compensation)。二者間的不同在於Adams不需要因為獲得增加額而繳納更多的稅款，若Adams預期至少會產生與額外補償金同額的醫療照護費用，則Adams基本上是在免稅的基礎上預先支付這些費用。另一方面，Jones則必須因獲得增加額而繳納更多稅款。

        問題是雖然擁有良好就業給付的人都有投保不錯的保險或者甚至是很多保險，但是仍有許多的保險缺少基本的保險項目。

社區評等與逆向選擇

        社區評等一直被宣稱為可促使醫療保險項目更為普遍也更負擔得起的一種方法。實際上，將醫療照護成本從貧民重新分配至富人、從老年人重新分配至年輕人、從大家庭重新分配至小家庭、以及從不健康的人重新分配至更健康的人 (Wilson and Neuhauser 1985) 。在這些病例中，都可分成二種類型；第一種是高風險類型，也就是在這類型的人通常都比較不健康。也比較需要使用較多的醫療照護服務，依據社區評等，健康的人補助較不健康者的保險費用。因此，健康的人開始退出保險方案。另一方面，高風險族群發現社區評等對他們較有利，因此愈來愈多人加入評等。相較於每個人根據實際風險給付的情況，這種逆向選擇會導致更多的高風險者參加保險方案。這種安排使得保險費持續呈盤旋上升的提高 (1992年Goodman與Musgrave著作，125) 。由於在人們預期可以多多使用醫療服務的情況下可能購買超額保險項目，而產生逆向選擇，

圖6-10    免稅醫療給付的好處

Adams                                                                                             Jones

反而那些預期很少使用醫療服務的人不會購買保險或者購買較少的綜合性保單 (1992年Pauly等人著作，31) 。舉例來說，在各種年齡的族群中，介於18歲至24歲的年輕人是不保險人口中佔最大比例的族群 (2002年全國醫療保健統計中心，第312頁) 。

有利的風險選擇

        社區評等會更加增強保險業者選擇低風險 (也就是健康的人) 的動力 (Hall 1994, 72) ，這種現象稱為有利的風險選擇。或者簡單來說，稱作風險選擇 (Risk Selection) ，也就是「吸脂效應」。由於保險業者無法調整保險費來反應實際的風險，因而產生這種現象 (Hall 1994, 72) 。另一項原因是醫療保健支出的分配非常不均。最高價的1%保險人口佔所有醫療支出的30%，而最低價的50%保險人口則只佔所有醫療支出的3% (Berk and Monheit 1992) 。這種不均的現象就是保險業者加大範圍而選擇低於平均風險的人，並避免高風險的人口 (Blumberg and Nichols 1996) 。

        雖然因為討論的逆向選擇與風險選擇影響而使社區評等浮現嚴重的問題，但是，更能反應實際風險的經驗評等實務也受到評擊，風險評等受到評擊的原因主要是在公平性。風險評等 (Risk Rating) 是指較高風險者應支付高於平均保費價格之金額。以政策來考量，很難接受生病的人須支付較高的保險費用，特別是因為不健康的人同時也降低自己的工作能力。同樣地，具有極高風險的人可能無法以負擔得起的費率來取得保險項目服務 (Pauly et al. 1992, 32) 。

成本轉移

        在一些給付者所支付的核付金額開始不夠時，或者在提供未補償服務時，醫療提供者就會向未執行精確成本控管的給付者請求成本轉移 (Cost Shifting) 。舉例來說，未保險者可以在患有急性疾病時取得必需的重大傷病服務，雖然他們通常沒有受到例行性的預防性與基層醫療 (Altman and Reinhardt 1996) 。成本轉移，或由負擔成本轉移的人所作的交叉補貼，是一種針對未保險者提供必要醫療照護服務的傳統方式。但是幾年來，多數的給付者施行一些成本控制機制形式，特別是論人計酬與前瞻性核付法都會磨蝕成本轉移的利潤。因此，醫療提供者就比較沒有能力提供未補償的照護。

詐欺與濫用

        醫療照護詐欺與計劃濫用是醫療照護資金中最嚴重的問題之一。GAO估計在1992年時有10%的醫療保健支出可能會因詐欺與濫用而流失 (1997年Anders與McGinley著作) 。從1994年起，老人和貧民醫療保險計劃可以從罰金、結帳、賠償與其他歸還方式取得幾十億美元。雖然詐欺是很嚴重的問題，

但是，卻很難察覺。在大部份的個案中，詐欺詭計都是由告密者所揭發。體系缺乏例行性的監督與控管程序，雖然財務中介有責任審核適當性理賠申請。但是他們的審核重點主要是在確保理賠申請是依標準規定申請，而不是檢核醫療保險計劃是否有針對適當的照護來給付 (Anders 1997, A2) 。

        防詐領法案是巳存在很久的法規，專門處理詐取及不實的請款。1986年時，國會施行不實請款法修正案，闡明防詐領法案適用於老人和貧民醫療保險計劃。同時，對私領域的當事人 (即關係人) 而言，就更容易依據「公益代位」(Qui Tam) 規定代表政府提出訴訟。1996年的HIPAA也有處治詐欺與濫用的嚴格規定。首先，它可以針對預算分配提起詐欺與濫用的控訴。其次，它也可有嚴懲的約束力與高罰金。在1999年時，聯邦政府所徵收與醫療照護詐欺案有關的金額高達4.9億美元。依據公益代位規定，其超過4,400萬美元用來給付給個別公民 (Staton 2001)。 CMS與總檢查局、司法部以及聯邦調查局合作來增強自己打擊詐欺的能力。

無保險者的資金來源

        雖然沒有保險，但是有將近41,000,000人未保險的美國人仍可取得醫療照護。以錢來看，他們所能得到的照護大約是有充分保險者的一半。Hadley與Holahan的著作 (2003年) 指出在2001年時，未核付醫療服務價值高達350億美元，其中約有66%來自醫院，20%來自診所與社區醫療照護業者，而14%則來自醫師。總政府支出可涵蓋80%至84%的未核付照護，主要是以醫療保險與貧民醫療保險計劃中的間接給付形式支付給醫療提供者。根據這些調查結果，Hadley與Holahan (2003年) 主張因為政府一直是這項醫療照護資金的主要來源，所以這些資金應用來為無保險者制定新的保險計劃。

趨勢與方向

保險可攜性與持續性

        具有持續醫療保險的能力一直是更換工作或失業期間的重要議題。因為害怕喪失醫療保險，人們通常不願更換工作，這種現象稱為工作封閉 (Job Lock) 。因此，國會通過1985年的統一綜合預算調節法案 (COBRA) ，這項法案讓員工可以在離職後18個月內仍可支付未終止的團體保險。每個人必須支付102%的團體費率以延續醫療給付，但是在沒有雇主的補貼下，高成本的保險費讓許多人無法延續自己的醫療保險。這就是許多人在前後工作期間喪失保險的主要原因。

        HIPAA依據COBRA規定提供展續的保險。比先前規定所同意的保險費稅款扣除額較高的扣除額有助於降低每個人所負擔的費用，雖然對有些人而言，負擔能力的問題仍然存在。同時，HIPAA也可用來消除先前阻礙有些人取得醫療保險或延續現有保險方案的特定障礙。法律在保險方案對患有原巳存在疾病 (Preexisting Condition) (也就是在取得醫療保險前即有健康上的問題) 的人拒保上有嚴格的限制。在HIPAA制定之前，許多人都無法取得醫療保險，特別是在他們患有需昂貴治療的健康問題時。舉例來說，GAO估計有33%的申請者因為原巳存在疾病而被保險公司拒保 (GAO 1996) 。由於HIPAA的制定，醫療方案中的原巳存在疾病條款的使用巳經大幅減少 (Gabel et al 2003) 。HIPAA也禁止醫療方案因被保人的健康狀況惡化而拒絕員工或家屬保險或索取較高保險費。相同地，保險公司不可以因不利的醫療服務使用經驗而拒絕雇主的保險方案。在附表6-7中，概略說明法律之中的主要醫療保險規定。

        COBRA與HIPAA都透過使退休保險更容易取得及更負擔得起的方式來支持提早退休的趨勢。研究顯示提早退休的人比起在COBRA生效前退休的人比較不會變成未保險者 (RAND 1998) 。

醫療通膨

        在1990年代，管理式醫療徹底改革醫療服務的提供體制，同時也大幅取代傳統的論量計酬制度，大多數具有以就業為基礎醫療保險的美國勞動力都有參加管理式醫療方案。控管過高醫療成本的緊迫需求正是導致多數人轉換管理式醫療的動力。

附件6-7   1996年醫療保險可攜性及責任法案 (HIPAA) 重要條文

˙在投保前6個月內診斷出被保險人原已存在疾病時，雇主資助的團體醫療保險僅可在前12個月時拒保。若員工更換工作時，可將所有保險權利攜至另一就業場所，不受前述12個月拒保期的約束。

˙雇主或保險公司 (包括MCO) 不得在被保險人病情嚴重時拒保。

˙只要支付了保險費，就不可因為過去的高資源利用記錄而拒絕雇主的方案。

˙在被保險人投保至少18個月並在離職後仍依COBRA用完18個月的保險服務時，若該被保險人無法依其他僱主保險計劃獲得保險服務時，得支付保險費來延續原先的保。

˙不得拒絕擁有2位至50位員工的小型雇主保險。

˙自營商在醫療保險的保費上享有較高的稅款扣除額，在2006年前，扣除額將從30%增加至80%。

˙小型企業、自營商及無保險人得實驗性地開立扣稅醫療儲蓄帳戶。

受到與私人雇主所面對一樣的成本議題趨使，聯邦與州政府也提出使醫療保險與貧民醫療保險計劃參加者加入管理式醫療方案的激勵因素。但是，在1990年代，在醫療體系壓榨出超額費用後，管理式醫療在對抗持續性醫療成本膨脹的效率明顯減緩。從2000年起，保險費成本在2000年時巳以8.3%的年費率增加，2001年與2002年時年費率分別為11%及12.7%，最後一次醫療保險保險費增加幅度超過8%的時候是在1993年；而0.8%的最低年增加率是在1996年。雖然這些資料對管理式醫療控管醫療支出的持續效率有一些疑問，但是日益升高的保險費造成醫療加速增長費用。我們發現醫療方案的醫療損失率大幅增加，因此可以預測以二位數膨脹的保險費在未來幾年都會繼續發生 (The Henry J. Kaiser Family Foundation 2002a)。這些趨勢巳經開始影響員工的成本分擔，這使得醫療保險在未來會變得更無法負擔，在遙遠的未來，就會有愈來愈多的美國人沒有保險、個人的選擇與醫療服務的利用控管更加嚴格、對醫療提供者的核付限制更多。

        我們可以預測以雇主為主的給付制度 (美國醫療保險的基石) 日後可能會發展成什麼樣子。一項可能的發展就是從目前確定給付制轉變為確定提撥制 (Defined Contribution)，在確定提撥制中，雇主支付固定金額作為員工的醫療保險給付。在末期病例中，雇主放棄自己代表員工購買醫療保險的責任。反而給提供現金給員工自行購買保險。

        第二種可能性則與醫療儲蓄帳戶 (MSA) 的使用有關。MSA是與重大傷病醫療保險方案有關的免稅儲蓄帳戶。重大傷病方案 (Ctastrophic Plan) 是一種有高自付額的保險方案。並不是用在例行性及低價的醫療服務上，儲蓄帳用可用在支付重大傷病方案中的例行性醫療費用與保險費上。重大傷病保險可保障昂貴的醫療項目，例如住院治療、外科、以及其他高成本醫療程序。重大傷病保單比綜合性保單便宜，這是因為重大傷病保單有高自付額。確定提撥方案與MSA兩者在減少造成醫療成本膨脹，道德危險上都非常有效。

處方藥成本

        自2000年的最近一次總統選舉起，處方藥成本就一直是頭條新聞。醫療保險計劃缺乏處方藥給付一直是一些重大的政治議題，特別是因為補充性保險的來源 (例如醫療保險選擇方案與附加醫療保險)，在面對日益升高的成本時企圖縮減藥物給付，尤其是那些低收入且不合乎綜合性貧民醫療保險計劃 (涵蓋處方藥保險) 資格的老年人最危險。即使許多人透過雇主的退休人員方案或附加醫療保險而取得藥物保險，

但他們在處方藥物上仍每個月花費100美元或以上。實際上，我們發現附加醫療保險提供最不經濟的保障。那些放棄拿處方藥或者付費卻漏掉藥物劑量的人大約佔所有老年人的1/4 (The Henry J. Kaiser Family Foundation 2002b)。國會考量幾項增加醫療保險計劃給付的方案，但是卻因無法一致通過而不能施行。但是，很可能在未來幾年將會在計劃加入幾種給付。

總結

        資金來源是任何醫療服務體系的命脈。基本上，它決定誰應為誰支付醫療保險服務。取得持續及綜合性服務的途徑決定於整體醫療保險計劃的保險項目。因此，醫療服務的需求直接與資金來源息息相關。資金來源也會間接決定醫療服務的提供量與類型。

        美國醫療資金來源結合許多大部份無法協調的機制，因而增加醫療服務體系的複雜性。美國多數的醫療都是透過就業為基礎的團體醫療保險來提供。在大部份的情況中，員工必須分擔成本，許多大型雇主都是自家保險。管理式醫療成為以整合形式提供保險與醫療服務的主要途徑。對大部分未加入私人醫療保險方案的人口而言，醫療保險與貧民醫療保險計劃是主要的醫療計劃。國防部與退休人員事務部也有大型的醫療服務體系。可以照顧軍人、家屬、退休軍人與退役軍人。幾年來，公共資金相對私人資金的分擔比例巳漸漸地增加，而似乎愈來愈接近水平。但是，還有一些運作的力量可能會改變兩者間的平衡。例如：二位數的醫療通膨以及將處方藥給付加入醫療保險計劃的政治壓力。

        保險業者，TPA與財務中介處理多數的給付機能。支付服務費用一直是核付醫療提供者的傳統方式。但是，成本壓力會導致發展一些可激發更有效地以低成本提供服務的革新方法。整體費用、RBRVS，與前瞻性核付機制都是一些例子。核付方法的最劇烈改變是在1980年代以依據DRGs的PPS來給付醫院住院照護。以病例組合為依據的核付是護理之家給付所採用的另一種前瞻性核付方式。一些類型的服務仍繼續採用以成本為基礎的核付方法，但是明顯地，未來的趨勢是會以PPS取代成本加成的核付方法。

        在過去幾年來，美國的國民醫療支出有大幅的成長。這些支出巳經超過GDP的成長率以及一般通膨率。在1990年代短暫的緩和後，醫療支出又再次膨脹，同時，控管醫療成本成為未來幾年的主要挑戰。

復習

1.       醫療資金來源的廣義定義為何？資金來源對醫療服務體系的影響為何？

2.       探討一般的保險概念，說明各種不同類型的私人醫療保險選擇，指出其中的差異。

3.       探討保險費、承保服務與成本分擔的觀念如何應用在醫療保險上？

4.       經驗評等與社區評等間的差異為何？

5.       何謂老人醫療保險的A計劃？探討老人醫療保險A計劃的資金來源與成本分擔特色，A計劃所承保的項目為何？不承保何種項目？

6.       何謂老人醫療保險B計劃？探討老人醫療保險B計劃的資金來源與成本分擔特色，B計劃所承保的項目為何？不承保何種項目？

7.       探討貧民醫療保險計劃的資金來源、資格與承保給付項目。

8.       聯邦政府制定何種規定可針對美國軍方人員與退伇軍人提供醫療？

9.       分別以公共與私人部門為例，探討資金來源、保險、服務提供與給付的機能。

10.   門診服務的主要核付方法為何？

11.   追溯性與前瞻性核付方法間的差異為何？

12.   探討DRG的前瞻性核付制度。

13.   區分國民醫療保健支出與個人醫療保健支出間的差異。

14.   美國國民醫療保健支出的最近趨勢為何？

15.   探討醫療資金來源相關的主要問題與議題。

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第三篇

體制進程

第三篇是從強調醫療環境 (第七至九章) 與擁有特殊醫療需求人口可得服務 (第十至十一章) 兩者的連續性觀點，來檢核醫療服務過程。第七章則說明門診與基層醫療服務，包括門診服務的類型、範圍與發展；基層醫療與其他程度醫療間的關係；以及非臥床醫療的運用。經濟、社會與科技條件促進醫療服務從住院醫療轉變成非臥床醫療。第八章則探討住院醫療設施，並特別強調社區內的綜合醫院。介紹美國醫院單位的發展、擴張與縮減循環。第九章說明管理式醫療與整合組織，包括管理式醫療的演變與成長以及目前的趨勢、管理式醫療的成本控管；管理式醫療組織的類型；組織整合的本質與意義；整合服務體系的類型；以及整合相關議題等。管理式醫療與整合醫療網的成長巳大幅改變美國醫療服務的提供方式。

        第十章說明長期的醫療、與以社區為基礎有制度的長期照護相關的各種醫療服務、以及這些服務的資金來源。第十一章則概略說明特殊族群的醫療服務，像是主要的種族/民族團體、無保險者、兒童、婦女、原住民、遊民、精神病患、與慢性病患、殘障人士、以及愛滋病患。這些人口族群在取得醫療服務時面臨一些挑戰與阻礙。目前，從這些族群與其他人口取得醫療服務之間的差異，我們可以發現我們必須更努力地處理美國特有的次族群醫療議題。