第二章

信仰、價值觀與健康

學習目標：

· 瞭解健康與疾病的概念。

· 瞭解影響健康的幾個因素。

· 討論塑造美國醫療體的信仰和價值觀。

· 瞭解上述概念對醫療的提供、健康的維護和疾病的預防有何意義。

· 探討醫療資源分配的公平性。

· 瞭解美國醫療體制的現況和醫療資源的利用。

「這裡實施的是市場正義，社會正義在那裡。」

概述

從經濟的觀點來看，增加醫療支出似乎未達到提升民眾健康的預期目標 (Saward and Sorenen 1980)。雖然大部分的醫療資源都投注在醫藥方面，但仍然有為數不少的資源運用在健康宣導和疾病預防的工作上。然而，由於一般民眾對疾病的重視勝過預防，因此「預防重於治療」的觀念仍然難植人心。無論一國政府採取何種醫療體制，都難以要求民眾做好預防疾病的工作。為了扭轉民眾的觀念，必須設計一種能夠有效分配資源及採取相關措施導引民眾配合的醫療體制。自1980年開始實施的十年健康宣導活動就是在這樣的環境下誕生的，而且也正朝著這個目標邁進。

美國之所以會實施由私人企業主導的醫療體制 (另一個參與體制運作的機制是靠稅金支撐的國家醫療計劃)，和深植在美國文化中的信仰與價值觀有著密切的關係。本章將簡單說明這個主題，詳細內容將在第三章討論，屆時會讓讀者瞭解為何在美國的文化信仰和價值觀下，難以建立國家化的醫療體制。

此外，本章將從市場正義和社會正義的觀點，探討醫療服務分配不均的問題。美國醫療體制充滿著市場正義和社會正義的矛盾，而且社會正義多半被市場正義掩蓋。然而，美國醫療體制並非完全無視於社會正義的存在。本章最後將簡單介紹瞭解民眾健康狀況的幾個方法。

對管理階層及決策者的意義

本章內容對醫療機構管理階層和決策者的義涵如下：(1) 民眾的健康狀況和民眾對即有醫療服務的使用息息相關。在規劃醫療服務時，必須審斟人口統計資料、健康發展趨勢，以及減少疾病和殘障比率的目標。(2) 在設計教育、預防及治療計劃時，應考慮健康觀念、健康決定因素，以及健康風險評估等因素。(3) 從醫療組織對社區和民眾健康的貢獻來評估醫療組織的有效性，已受到愈來愈多的重視。(4) 讓所有美國人都能公平享受醫療服務以符合社會正義的問題，至今仍然未獲得妥善解決。醫療提供者、政府機關、決策人員以及與此議題有關的社會各界人士應共同努力謀求解決之道。(5) 管理階層及決策人員可運用量化方法研究民眾的健康狀況及其對醫療服務的使用情形，並藉此評估目前各項相關計劃的妥適性和有效性、規劃新的策略、調整執行進度，以及停止無效的服務項目。

基本概念

健康

一般而言，美國的健康及醫療概念反映在醫學模式 (Medical Model) 上。醫學模式又稱為生物醫學模式，以疾病的存在為前題，並強調藉由臨床診斷和治療來排除病症。醫學模式將健康定義為無疾病的狀態，當一個人未顯現疾病症狀且不需要接受治療時，就表示這個人正處在最佳的健康狀態。但這個定義僅指出什麼樣的情況屬於「並非健康不良」，並未反映出健康的真正義涵 (Wolinsky 1988, 76)，而疾病的預防和健康的維護也在此定義中淪為次要角色，「醫療體制」的義涵將被縮小成「疾病治療體制」。

醫療社會學家從社會學的角度觀察，認為健康是指個人依其所想扮演社會角色及執行社會任務時，所呈現的最佳能力狀態，這些角色和任務包括工作、上學、做家事等等 (Parsons 1972)。反之，若個人無法依其所想扮演社會角色或執行社會任務時，就表示生病了。然而，許多人雖然身上有些病痛，或是感冒、咳嗽，或行為能力暫時受到影響 (包括精神壓力)，卻仍然繼續履行社會義務。換句話說，正在扮演社會角色的人並非全都處在最佳健康狀態。

學術性急救醫學協會 (Society for Academic Emergency Medicine) 同時從生理及心理的角度觀察，認為健康「是一種有助於達成個人及社會目標的良好生理及心理狀態。」(學術性急救醫學協會道德委員會1992)。這個定義指出了生理和心理和諧的重要性。

各國醫療體制最常引用的是國際衛生組織 (WHO) 的定義。WHO認為健康是「生理、心理及社會三者兼具的完整良好狀態，不只是沒有生病或身體強健而已。」(WHO 1948)。WHO的定義加入了社會良好狀態作為健康的第三個面向，並且強調維繫良好社會關係的重要性。在此定義下，健康超越了個人範疇，其涵蓋面及於個人對整個社區及居民健康應負的社會責任。WHO結合生理、心理及社會面向的定義模式，可稱為生物心理社會健康模式 (Biopsychosocial Model of Health)。在醫療體制的定義方面，WHO認為醫療體制是指為促進、恢復或維護健康所採取的所有措施 (McKee 2001)。如本章指出的，醫療 (Health Care) 不只是疾病治療而已，應包括有助於改善個人健康和福祉的所有服務。

                                                      生理

心理                                              整體健康                                      社會

                                                      心靈

圖2-1  整體健康的四個面向

近幾年來，整體健康 (Holistic Health) 概念大行其道。這個概念強調確保個人健全及完整的各個面向都處應在良好狀態，因此在生病時，應將個人當成不可分割的整體 (Ward 1995) 加以治療。整體健康的概念加入了「心靈」因素作為健康的第四個面向 (圖2-1)。愈來愈多的醫學文獻指出宗教及心靈對發病率和死亡率具有一定的影響力 (Levin 1994)，且宗教的涉入程度和死亡率 (無論死亡原因為何) 呈反比關係 (McCullough et al. 2000)。宗教與心靈信仰加上治療，對個人的生理、心理和社會福祉有著正面的影響，對一些常見疾病的發生率、病患感受及治療結果，也可能產生影響 (Maugans 1996)。例如宗教信仰虔誠的人較不容易出現抑鬱症狀或失調 (McCullough and Larson 1999)。心靈福祉是幫助病患脫離病痛的良方。密西根大學的一份研究報告指出，接受癌症治療的婦女中，93% 認為宗教信仰是支持她們與病魔戰鬥的主要力量 (Roberts et al. 1997)。最近一些報告也指出，許多病患都要求醫師考慮他們的心靈需求，而且將近半數的病患希望醫師儘可能陪他們一起禱告 (請參閱Post et al. 2000)。但許多醫師認為心靈需求超越了醫師的專業，而且陪同禱告可能會牽涉到病患的私人生活。此外，醫師也不願意因為滿足病患的心靈需求而惹上道德或宗教強制等麻煩。需要禱告的病患不妨尋求醫院牧師或神父的協助 (Post et al. 2000)。

心靈面向通常和宗教信仰、價值觀、道德等因素有關，有些人甚至把心靈當成生命的全部，賦予它某種意義，並且具體實踐。心靈為某些人的生命帶來希望，強化他們的生存意志和信心，並且在個人與上帝之間搭起溝通的橋樑 (Marwick 1995; Ross 1995; Swanson 1995)。最近通過臨床試驗用來測定心靈福祉的一項指標，提出了以下幾項測定標準：相信自然力量大於個人力量、生命的目標、信心、相信命運、祈禱、冥想、團體禱告、寬恕的能力以及對生命的感恩等等 (Hatch et al. 1998)。

有些知名的全國性醫學院提供探討心靈的課程 (American Physical Therapy Associations 1997)，醫師可利用心靈檢測設備瞭解病患的心靈歷程 (Maugans 1996; Puchalski and Romer 2000)。美國心理醫師協會宗教暨精神治療委員會在其立場聲明書中強調尊重病患宗教/心靈信仰的重要性，DSM-IV* 首度將「宗教或心靈問題」納入診斷項目，而整體健康的概念也間接指出將另類療法 (請參閱第七章) 納入主流醫學模式的必要性。

Tamm (1993) 發現，不同的社會族群 (包括醫師和護士) 對健康和疾病的看法亦不相同，有些族群強調整體健康的概念，有些則強調生病與疾病。這種認知上的差異可能會對醫療服務的提供造成影響，尤其在美國這樣的多元社會更是如此。

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* 精神疾病診斷與統計手冊：一本受到廣泛認同的精神疾病分類手冊。

生病與疾病

一旦確定生病 (Illness) 及/或出現疾病症狀後，便興起了看病的念頭及就醫行為。醫師看診和開立處方箴的目的在於減輕症狀，在大多數個案中，一旦症狀獲得減輕，醫師即宣告病患痊癒，且不再探究是否已經完全根除了病因。

生病和疾病的概念並不相同，但卻經常被視為同義字 (本書亦以同義字視之)。生病反映在個人的感受和感覺判斷，例如覺得疼痛、不舒服、虛弱、憂鬱或焦慮。疾病可能是不存在的。從社會文化的觀點來看，當個人覺得自已可能無法依照社會要求執行任務或扮演角色時，就表示生病了 (Wolinsky 1988, 82)。例如，個人可能因為頭痛劇烈而覺得無法上班或上學，在服用止痛藥和休息後，如果症狀仍然持續，便興起了看診念頭及就醫行為。在初診時，基層醫療醫師可能找不出生理病因，而該就診民眾因為一直感到頭痛和不舒服，只好暫停扮演社會角色。但此時仍然不認為該民眾罹患疾病，且可能被轉診至神經外科。

如果神經外科醫師診斷出神經失調等疾病並且開藥治療時，才可認為該民眾罹患疾病。由此可知，是否罹患疾病須視專業醫師的判斷而定，並非取決於病患的感覺 (May 1993)。在本例中，生病和疾病都已獲得認定，但並非每件個案都是如此。有些疾病 (例如高血壓) 沒有一定的症狀，而且病患可能不覺得生病。高血壓病患可能不知道自已罹患高血壓，也就是說，有些人患有某種疾病但卻沒有生病的感覺，而有些人覺得生病，但實際上卻未罹患任何疾病。

引發疾病的因素通常不只一個。舉例來說，受到肺結核菌感染的人未必會罹患肺結核病，可能還須具備其他因素 (例如貧窮、空間過度擁擠、營養不良) 才會發展成疾病 (Friedman 1980, 3)。圖2-2的流行病學三角模式* (Epidemiology Triangle) 對於疾病的發展 (尤其是傳染病) 提供了最佳的註解。在模式的三個要素中，宿主是指病患，但至少必須具備一個因素 (媒介) 才能讓宿主生病 (雖然有時一個因素還不足以致病)。在上例中，肺結核菌就是造成肺結核病的媒介。除了細菌外，其他媒介還包括化學藥劑、輻射、吸菸、飲食不正常及營養不良等等。和宿主有關的因素包括基因序列、免疫能力、健康狀況及個人習慣和行為，這些因素都和媒介的感染或活化有關。第三個因素 – 環境 – 可能會提高或降低對疾病的敏受度。環境因素包括自然、社會、文化、經濟等面向，環境衛生、空氣污染、文化信仰、社會正義、社會規範，及經濟狀況都屬於環境因素的範疇。由於疾病是這三個因素的互動結果，因此這個模式在疾病預防上深具意義。在追溯危險因子 (即可能在未來某時期發展成特定疾病或影響身體健康的屬性) 時，離不開媒介、宿主及環境這三個因素。危險因子可能與上述任何一種因素有關，例如吸菸或飲食不正常 (媒介相關因素)、基因序列或健康狀況 (宿主相關因素)，及環境衛生不佳或社會經濟地位低 (環璄相關因素)。如何採取預防措施消除危險因子，是在擬定降低發病率及促進國民健康的策略時，不可忽視的重要因素。

宿主

疾病

媒介

環境

圖2-2  流行病學三角模式

行為危險因子

有些個人行為和生活方式本身即潛藏著許多危險因子。例如，吸菸會大幅提高罹患心臟病、中風、肺癌及慢性病的危險，而且是造成美國人生病和死亡的主要原因 (Centers for Disease Control and Prevention 1999)。其他行為危險因子還包括濫用物質、缺乏運動、食用過多脂肪、不當駕駛及不安全的性行為等等。表2-1列有美國民眾與一些行為危險因子間的比例關係。

急性、亞急性及慢性病

疾病可分為急性、亞急性或慢性病。急性病較嚴重、偶發 (發病期較短)、治療通常在醫院進行，且治癒率很高 (Timmreck 1994, 26)。突發性腎功能障礙及心肌梗塞 (心臟病) 都是急性病常見的例子。亞急性病介於急性病和慢性病之間，但顯現某些急性病的病徵 (Thomas 1985)，有些可能是出院後需要治療 (例如呼吸機及頭部外傷治療) 的後急性病症狀。慢性病較不嚴重，但發病期較長且連續 (Timmreck 1994, 26)，且可能無法完全治癒。慢性病可用藥物控制，但一旦停止服藥，可能會對健康及生命造成嚴重影響。哮喘、糖尿病及高血壓是常見的慢性病，造成慢性病的因素包括種族、文化及行為、社會及自然環境。本章將另以章節詳細說明慢性病的致病因素。

促進健康及預防疾病

醫學模式強調的是診斷後的臨床治療，但健康模式 (Wellness Model) 強調的是疾病的預防及健康的維護。光憑醫療是無法促進健康的，良好的醫療體制除了應提供醫療照護外，還應提出具體的疾病預防及健康促進方案。預防疾病和促進健康一體兩面，相輔相成。

促進健康和預防疾病的概念基礎如下：(1) 瞭解與宿主、媒體及/或環境相關的危險因子。危險因子及其對健康造成的影響，將在健康危險評鑑 (Health Risk Appraisal) 流程中加以評估。只有在瞭解危險因子及其對健康的影響後，才能對症下藥，協助個人採取較健康的生活方式。(2)藉由治療去除響影最大的危險因子。兩個主要的治療手段包括 (a) 改變個人行為，使個人採取較健康的生活方式；及 (b) 治療措施 (請參閱下段說明)。(3) 良好的公共衛生與社會福利 (請參閱本章相關章節的說明)。公共衛生是指為了將危險因子及其負面影響降至最低所提供的所有衛生相關服務，目的在於預防疾病、控制病情和傳染媒介的擴散，確保民眾的健康。

有許多方法可用來鼓勵民眾改變可能引發疾病或造成殘障或死亡的行為，例如可針對吸菸族群擬定教育計劃或提供誘因，讓吸菸族群瞭解吸菸的害處，教導正確的觀念及戒菸技巧。在外在因素方面，應減少香菸廣告的數量以及消除可能引起吸菸慾望的環境因素，也可以課徵高額菸稅，阻斷民眾購買香菸的念頭。類似的方法也可運用在其他特定高危險族群。

治療措施分屬三個預防階段：一級預防、二級階預防，及三級預防。

一級預防的目的在於降低未來某時期發展成疾病的機率 (Kane 1988)，以期在發病或對健康造成不良影響前，採取必要的措施。在上述吸菸的例子裡，治療措施包括醫師協助病患戒菸 (Breslow 1989)。戒菸可預防肺癌；運動可預防心臟病；教導青少年駕駛人正確的駕駛觀念可預防發生車禍，造成傷殘或死亡；教導員工安全手則可避免發生重大工安事件；產前檢查有助於降低嬰兒死亡率；確保潔淨的水質和增強免疫力有助於降低兒童患病率和死亡率 (Plotkin and Plotkin 1999)。此外，洗手、冷藏食物、收集垃圾和維護供水設備也屬於一級預防的範疇 (Timmreck 1994, 15)。許多個案一再證明，食品衛生及正確的烹調方式可以有效防止致命疾病因子 (例如埃希氏大腸桿菌) 的擴散。

二級預防是指疾病的早期發現與治療，例如健康普查及定期體檢。二級預防的目的在於防止疾病的惡化及避免外傷造成無法治癒的損傷或殘障 (Timmreck 1994, 17)。高血壓篩檢、子宮頸抹片檢查及乳房X光檢查等篩檢試驗是最常見的二級預防方式。

三級預防是指復健治療及照護過程的監控，目的在於避免發生併發症、引發其他疾病，或造成傷害或殘障。例如為長期臥病在床的病患翻轉身體可預防褥瘡；確實執行醫院及療養院的感染控制實務可預防醫源性疾病 (即醫療過程中造成的疾病或傷害)。為了預防疾病的發生，在進行三級預防時，有時需要教育病患及要求病患改變行為 (Timmreck 1994, 17)，例如營養諮詢及戒菸。

如表2-2所示，1991到1995年期間，美國醫療體制在預防疾病方面所做的努力大幅降低了癌症病患的死亡率。這是自1930年代開始實施病歷建檔制度以來，首次出現的死亡率連續降低成果。早期發現和早期治療在降低乳癌死亡率方面顯現出最大的成效，而子宮頸抹片檢查的推廣則是降低子宮頸癌死亡率的最大功臣。但之後幾年的資料顯示癌症死亡率的下降幅度平平，而此結果可能是其他因素 (例如年齡的增長) 造成的。

發展與健康

發展是指個人技術及能力的成長 (Hancock and Mandle 1994)。早期孩提時代的發展對成年後的個人健康有著深遠的影響，而且個人在孩提時代打下的基礎，決定了該個人日後的生活調適能力及行為發展 (Berger 1988)。如果無法在孩提時代習得某些技術，成年後可能會表現出發展上的障礙 (Wynder and Orlandi 1984)。早期孩提時代的醫療照護對其日後發展影響甚大，其意涵可由兩方面說明：(1) 應給予孕婦足夠的產前照護，孕婦及胎兒的健康密不可分，應將兩者視為一體 (Hancock and Mandle 1994)。(2) 應給予兒童足夠的照護，尤其是出生後的幾年。免疫、營養、家庭及社會互動，以及醫療照護是每個人成年前最重要的發展元素。發展障礙為醫療體制帶來不小的負擔，但有些障礙其實是可以預防的。

公共衛生

幾乎所有美國人都知道公共衛生的重要，但一般民眾和醫療專業人員對於公共衛生仍然不甚瞭解。有些人一聽到公共衛生，就想到龐大的社會事業或福利制度，有些人會想到負責處理重大公共衛生問題的專業人員及團隊，有些人則想到發生衛生相關問題時可向哪些專業技術機構求救 (Turnock 1997, 2-7)。但這些都不足以說明公共衛生的全貌。

以下兩個定義較能說明公共衛生的特性。醫藥研究所 (IOM) 認為公共衛生負有「維護衛生環境，確保民眾健康和社會福祉」的使命 (IOM 1988, 7)。凡是有關維護衛生環境，確保全體民眾最大健康利益的所有社會事務，都屬於公共衛生的範疇。

由於醫療與公共衛生各有自己的發展方向和任務目標，在實務上缺乏合作基礎 (Lasker et al. 1998)。醫療領域的重心為個別病患，醫療活動包括診斷病情、疾病的預防與治療、減輕疼痛、維護或恢復正常機能等等。公共衛生的重心為全體民眾 (Lasker 1997, 3)。現代醫療強調從生物學的角度尋找病因，並據以確立醫療和治療方法。公共衛生強調從環境、社會及行為危險因子中尋找病因，並據以研擬和執行以全民為基礎的預防措施，將危險減至最低 (Peters et al. 2001)。醫療重視的是疾病治療和恢復健康，公共衛生重視的是疾病預防和改善健康。

為了改善及確保民眾健康和社會福祉，公共衛生必須掌握可能對健康及疾病造成影響的社會、經濟、政治及醫療等因素。公共衛生活動的範圍非常廣，從提供營養資訊到通過汽車安全法案等等，都屬於公共衛生事務的範疇。此外，諸如適時提供民眾及專業人員重要衛生議題的相關資訊，以及規劃相關宣導活動等等，也屬於公共衛生機關的任務項目。和醫療服務比較起來，公共衛生需要更多專業人員的參與。和醫療服務有關的專業人員包括醫師、護士、牙醫、治療師、社工人員、衛生宣導人員、心理醫師、實驗室技術人員、醫療行政人員等等。公共衛生除了需要這些專業人員的參與外，還需要公共衛生學家、流行病學家、統計學家、工業衛生學家、環境衛生學家、食品及藥物檢驗員、毒物學家和經濟學家的參與 (Lasker 1997, 3)。

第二個定義認為公共衛生是透過組織化的社區合作，達成預防疾病、延長壽命、促進健康和提高效率等使命的一門科學與藝術 (Winslow 1920)。這個定義把公共衛生視為龐大的社會事業，其任務在於妥善運用最新的衛生和疾病相關知識，謀求全民最大的健康與福祉 (Turnock 1997, 10)。

維護環境衛生

1850年代，John Snow醫師成功在倫敦Broad Street街頭水泵追縱到霍亂病原 (Rosen 1993)。從那時起，環境衛生便成為公共衛生領域不可或缺的一環。環境衛生探討的是經由水、空氣及食物散播疾病的課題 (Schneider 2000)，環境衛生學在二十世紀的傳染病防治工作上扮演著重要角色。1900年時，肺炎、肺結核及伴隨著腸炎的腹瀉是美國前三大致命疾病 (Centers for Disease Control and Prevention 1999)，但現在情況完全不同了 (請參閱表2-3)。隨著工業的快速發展，化學物質、工業廢棄物、醫療廢棄物、輻射、石綿及其他有毒物質對健康的嚴重威脅，為環境衛生帶來了新的挑戰。面對已發生及可能發生的各種工安事故，公共衛生除了原有的預防疾病和促進健康的任務外，又多了一項維護環境衛生的使命。由於有毒物質種類繁多，處理程序複雜，因此分別交由新成立的專責機關處理，例如環保署 (EPA) 及職業衛生安全局 (OSHA)。發生事故時採取的主要處理行動包括立即清理現場、撤離受災居民、傷患送醫等等。消防隊、警察、醫務輔助人員，及其他民防機構相互合作，並與當地醫療中心和公共衛生機構協調救災。

美國政府在911事件後開始擬定新的環境衛生政策。正常美國人還籠罩在911攻擊的陰影下時，又發生利用美國郵局散播炭疽病毒的恐怖事件。2002年6月，布希總統簽署2002年公共衛生安全暨生物恐怖主義回應法 (Public Health Security and Bioterrorism Response Act of 2002)。所謂「生物恐怖主義」泛指使用化學、生物及核子媒介傷害眾多平民的行為。處理這類重大威脅之前必須先做好周詳的規劃與準備，包括聯邦、州及地方政府各級醫療、公共衛生、急救和民防機構所需的相關工具與訓練。此外，聯邦政府應採取全國性的防衛措施，包括開發新的疫苗、強化公共衛生基礎設施、及加強各單立間的協調溝通，以及建設能夠容納大量傷患和隔離傳染病患的醫療設施。醫院、公共衛生和民防機構必須能夠透過資訊系統相互聯繫，以最快的速度檢測、治療、隔離及控制天花和其他傳染病的病媒。

2002年11月通過的國土安全法 (Homeland Security Act of 2002) 對美國領土的安全保護規定得更為詳盡。該法要求大幅調整國家資源，傾全力防止所有恐怖活動，確保美國的安全，同時加強美國預防和偵察生物恐怖攻擊的能力。例如，該法要求改善美國對進口食品的檢查流程、賦予相關單位更大的食品及水源反恐權力、呼籲保護全國維生基礎設施 (例如核子發電廠)，以及追蹤美國各地的生物原料。有關公共衛生在反恐戰役中扮演的其他角色，請參第十四章的詳細說明。

布希總統為了防止SARS的感染和傳播，特別在2003年4月4日簽署了一道執行令，將SARS視為傳染病，政府有權留置及隔離病患，或有條件地解除隔離。這道命令同樣適用於霍亂、白喉、傳染性肺結核、瘟疫、天花、黃熱病，及病毒性出血熱 (例如伊波拉病毒) 等傳染病。

生活品質

生活品質是指病患在治療期間及治療後對生活的整體滿意度。在此定義下的生活品質具有兩個不同的面向。首先，生活品質是病患在治療期間對醫療照護的滿意度指標。生活的舒適度、尊重、隱私、安全、自主程度、決定權及偏好是每個人都重視的生活面向，從生活品質的觀點來看，這些面向都是病患在治療期間應有的權利。其次，生活品質是指個人在治療後對生活及自身健康的整體滿意度。換句話說，無論是治療流程或結果，都應對病患扮演社會角色和履行社會義務的能力有正面的影響，同時為病患帶來成就感和滿足感，否則就不算是成功的治療。

影響健康的幾個因素

Starfield (1973) 將影響個人和全民健康的因素分為四大類：(1) 個人行為；(2) 基因序列；(3) 醫療實務；及 (4) 環境。疾病控制暨預防中心 (CDC) 於1979年指出，美國過早死亡的人口中，50% 的死因和個人生活方式及行為有關，20% 和個人天生的基因序列有關，只有10% 和不當醫療有關，其餘20% 的過早死個案則是社會和環境因素造成的 (圖2-3)。

圖2-3  四個影響健康的因素和過早死亡的關係

Blum (1981) 在1974年提出「健康環境」模式，又稱為「健康防護盾暨福祉模式」(圖2-4)。Blum的模式有四個促進健康和福祉的防護盾 (Force Field)：環境、生活方式、遺傳及醫療。在判斷個人或全民健康時，應同時考慮這四個因素。這四個防護盾分列在圖2-4的四邊，各防護盾的大小反映出該防護盾的重要性。從圖2-4可看出，對健康和福祉影響最大的是環境，其他依序為生活方式、遺傳和醫療。雖然CDC和Blum都認為環境、生活方式、遺傳和醫療是影響健康的四大因素，但兩者仍有些許不同。CDC模式強調過早死亡的原因，並認為個人生活方式和行為是最大的影響因素。Blum模式強調的是整體福祉 (包括健康)，並認為環境才是最大的影響因素。

圖2-4  健康防護盾暨福祉模式

瞭解這四個防護盾對健康的影響後，就知道只專注醫療問題是無法改善民眾健康的，必須在公共政策中加入其他因素，才能有效處理各種社會和經濟問題。無論採取何種醫療體制，都必須考慮所有相關因素，否則難以達到改善人民健康和社會福祉的目標。從醫療服務的角度來看，提供病患高科技醫療設備還不如加強基層醫療來得重要。

環境

環境因素包含實質、社會經濟、社會政治，及社會文化等面向。實質環境因素包括空氣污染、食物及水污染、輻射、化學毒素、垃圾、疾病傳染媒介、安全危險及棲地變更。一般而言，教育水準高的人所得也較高，這些人居住在較高級的社區、房屋品質較好、較少暴露在危險環境、享受較優的醫療服務，而且少有吸菸或酗酒等危險行為。這些特徵足以說明社會經濟地位 (SES) 和健康與福祉的關係。教育和健康的關係不言可喻。教育水準高的族群平均壽命較長，教育水準低的族群平均壽命較短，常見的致死病因包括缺血性心臟病、肺癌、中風、肺炎、充血性心臟衰竭及肺病，而且這些疾病多半和吸菸有關 (Tanne 2002)。失業的人因為社會功能逐漸喪失而影響其社會健康，因壓力增加而影響其心理健康，因罹患各種壓力相關疾病而影響其身體健康。

近幾年來，許多研究均指出所得不均和平均餘命、年齡調整死亡率 (Age-adjusted Mortality Rate)、主要死亡原因等健康指標間，確實存在著某些關聯 (Kaplan et al. 1996; Kawachi et al. 1997; Kennedy et al. 1996; Mackenbach et al. 1997)。貧富差距愈大，民眾的整體健康狀況就愈差。研究結果指出，貧富差距會影響個人的社會凝聚力，增加個人的心理壓力，並且影響健康 (Wilkinson 1997)。社會凝聚力反映在社會的和諧性上，人們彼此信任、樂於參加社區活動、整體死亡率較低，且自評健康狀況較佳 (Kawachi et al. 1997; Kawachi et al. 1999)。研究人員認為，造成所得不均的政治和決策環境，隱然種下了貧富不均和健康差異的惡果 (Dye 1991)。反之，強調所得重分配的國家 (例如傳統社會民主國家)，通常較能改善人民的整體健康 (例如降低嬰兒死亡率) (Navarro and Shi 2001)。然而，即使是英國、澳洲、丹麥、瑞典等實施國家醫療保險計劃的國家，也一直存在著社會經濟地位不平等和健康差異的問題 (Pincus et al. 1998)。Pincus等人指出，造成社會弱勢族群健康狀況不佳的主要原因不是缺乏就醫機會，而是不利的社會條件和不足的自我管理能力。

Shi (1999, 2001) 在研究所得不均、基層醫療的就醫機會及其他健康指標間的關係時，發現基層醫療醫師是否足夠，對於是否能降低死亡率、提高平均餘命，及降低嬰兒死亡率有著決定性的影響。Shi在一項引用1996年Robert Wood Johnson社區追蹤研究家庭調查的資料的報告中，提出了所得不均及基層醫療與個人發病率的關係 (Shi et al. 2002)。研究結果指出，所得分配及基層醫療對於個人的自我健康評量 (Self-rated Health) 影響很大。所得不均會對自我健康評量產生梯度效應 (Gradient Effect)。從基層療醫師人數和人口數的比率來看，比值較高的州，居民的自我健康評量較高；比值較低的州，居民的自我健康評量也較低。研究結論指出，政府必須從宏觀的角度，考慮衛生、社會、所得分配、基層醫療等社會經濟要素並據以制定完善的政策，才能有效改善個人健康。

環境也是改善個人健康的一個重要因素。例如，行為孤僻且很少與同儕互動的兒童，較容易在青少年時犯罪，且在成年後較容易罹患精神方面的疾病 (Wynder and Orlandi 1984)。研究結果顯示，孩提時代的經驗以及成年人和兒童的互動方式，會對兒童的心理和情緒發展產生重大影響。神經學家發現，在幼兒成長的最初三年 (即大腦成長的關鍵時期) 給予足夠的營養和刺激，有助於大腦神經束的活化，甚至可能增加腦細胞的數量，父母必須在幼兒成長的最初三年給予最高品質的照護 (Shellenbarger 1997)。

生活方式

許多重大疾病 (例如糖尿病、中風、癌症等等) 都和個人飲食習慣及食物有關，有些疾病甚至可說是由飲食習慣造成的。全球癌症發病率和死亡率都出現增加的趨勢，但研究結果卻指出大部分癌症其實都是可以預防的。過去幾年來，飲食營養對於預防癌症的功能，一直都是熱門的醫學研究課題。

研究人員指出，40% 到60% 的癌症及35% 的癌症死亡率都和飲食習慣有關 (American Institute for Cancer Research 1996)。相關研究也指出，多吃水果、蔬菜和低脂食物有助於降低血壓，因此攝取正確適量的營養，對於高血壓的預防和治療有很大的幫助 (Appel et al. 1997)。研究人員發現，運動和身體活動對於結腸癌的預防非常有效 (Macfarlane and Lowenfels, 1994)，休閒活動及/或工作上的體力勞動對於降低結腸癌的罹患率有很大的幫助 (White et al 1996)。

遺傳

個人容易罹患哪些疾病和遺傳基因有很大的關係，如果體內健康基因喪失抑制腫瘤細胞的能力，或無法發揮其他正常的基因功能時，就可能罹患癌症 (Davis and Webster 2002)。

雖然沒有人能夠決定自己的基因序列，但卻可藉由生活方式和行為的調整，來改善自己的健康。基因治療對於許多先天或後天疾病都有良好的療效。

醫療

雖然環境、生活方式和遺傳對於個人健康、民眾福祉和降低死亡率都有一定程度的影響，但無可否認的，醫療才是維護健康的重要關鍵。醫療服務 (包括預防和治療) 和個人健康及民眾福祉息息相關。雖然在疾病的預防上，環境、生活方式和遺傳的影響程度大於醫療，但一般美國民眾仍然認為醫學研究和新醫療技術的研發，是改善健康的最重要措施，並且願意花較多的錢接受高科技醫療服務。然而，在西方醫療現代化及醫療支出大幅增加強，疾病死亡率就已呈現大幅下降的趨勢。

影響醫療體制的因素及義涵

Blum模式 (圖2-4) 中的四個防護盾受到許多國內及國際因素的影響，包括國內人口特徵、自然資源、生態平衡、個人滿意度、文化體制，以及醫療體制等等。營養、衛生設備及免疫等公共衛生和環境條件，一直都是改善死亡率的重要因素。如今，吸菸、飲食及行為模式、微生物及毒素、酗酒和濫用物質、槍枝及交通事故又更加重了公共衛生的負擔。

然而，大部分醫療支出都花在疾病 (例如心臟病、癌症、中風) 的治療，而非用來預防和控制引發疾病的因素。這種醫療資源的誤用，和美國人根深蒂固的文化信仰和價值觀有著密不可分的關係。

文化信仰與價值觀

文化信仰和價值觀，是影響健康的重要因素之一 (請參閱Blum模式)。社會成員在確定社會的需求時，會受到社會價值體系的影響。即使像美國這樣複雜多元的社會，也存在著約定成俗且整合至相當程度的社會共同價值體系 (Parsons 1972)。僅管如此，隨著世界各地移民的湧入，美國社會也存在著許多擁有相當族群人數的次文化。從社會文化的觀點來看，各次文化族群對於健康的觀念各有獨特的看法。吾人須注意的是，各族群在面對健康、疾病和死亡等問題時，這些看法上的差異會對其態度和行為造成何種影響 (Wolinsky 1988, 39)。

如第一章所述 (請參閱圖1-2)，社會價值和文化信仰是影響醫療體制的外在因素。決定哪些人應接受何種醫療服務，是屬於文化層面的問題。例如，一些有關族群文化的交叉研究指出，不同的族群對於哪些人可在有限的醫療資源下接受醫療服務，各有不同的看法。傳統印度人和中國人都有重男輕女的觀念，女孩子的營養和醫療條件通常較差。有些非洲部落對於醫療資源的分配也存在著文化上的差異 (Brown 1992)。雖然現代化、教育及西方價值觀等因素改變了這些族群對醫療體制的觀念，但一些根深蒂固的文化信仰和價值觀仍然左右著醫療資源的分配。在美國這樣的多元文化社會裡，醫療提供者應以同理心面對不同於西方文化的信仰和價值觀。

美國人的傳統信仰和價值觀，是美國醫療體制的根基，價值和信仰體系決定了醫療提供者的訓練及發展方向、醫療機構的類型、財務和資源分配，以及就醫機會。其他國家的醫療體制同樣反映出該國人民根深蒂固的信仰和價值觀。另一方面，這些信仰和價值觀同時也是改革的阻力。例如，加拿大人極力反對提高私人公司對醫療服務的影響力，而且寧願多花一些錢在醫療和社會保險計劃，也不希望政府減稅。但美國人對於政府干預醫療體制的任何重大行為都抱持著懷疑的態度。

以下是幾項深植美國人心的文化信仰和價值觀：

1. 深信先進醫學科技的發展和應用有助於建立美國醫療體制的根本模式，而這個模式也是推動醫療科技進步的原動力，讓美國成為世界醫療科技的領導國家。從醫療服務的觀點來看，這些發展具有以下義涵：

a.       增加對最新醫療技術的需求，讓病患懷抱更高的治癒希望。

b.      醫療專業人員較重視臨床診治，忽略整體健康和其他療法的重要性。

c.       醫療專家的訓練重點在於診治疾病。

d.      較不重視衛生教育、疾病預防和醫療診治的整合問題。

e.       對健康的重視成為推動精密醫療技術發展的動力，其重要性甚至超過健康本身的維護和改善。

f.        懂得使用高科技醫療設備的醫師，在地位和收入方面，都比全科醫師和醫學院教授高。

g.       醫療院所的先進醫療技術，成為病患是否願意前往就醫的評量標準之一。

h.       生物醫學隱然成為明日之星，精神疾病的診治較不受重視。難以在行為和精神異常之間建立科學關聯性，是造成精神醫療在醫療體制中淪為次要地位的原因之一。

i.         生物醫學模式不重視健康的社會和心靈元素。

2. 美國社會是個高度資本化的社會，而資本主義使社會普遍將醫療服務看成生財工具，而非公共資產。

3. 資本主義推祟企業家精神和自決，因此個人選擇何種醫療服務，對於整體醫療服務的提供和消費有著很大的影響。例如要在哪些地點提供哪些服務、品質如何、哪些人可以享受這些服務等等。這種資本主義精神具有以下義涵：

a.        由個別醫療保險計劃支付醫療費用，使得就醫機會成為一種社會特權。

b.        窮人和富人，以及鄉村和都市的醫療服務存在著很大的差異。

c.        個人主義強調的是個人健康而非全民健康，以致醫療服務的發展亦偏向個人健康而非社區的整體健康。

4. 因關懷社會上資源最貧乏的族群 (窮人、老年人及殘障人士)，而提供貧民及老人醫療保險計劃。

5. 自由企業原則以及對龐大政府組織的不信任，使得私人醫療機構成為主要的醫療提供者，公立和私立醫療機構各自提供醫療服務，互不隸屬。

社會健康模式

如前所述，社會健康模式從個人的社會機能及其扮演社會角色的能力，來定義健康。無法扮演社會角色的人將被宣告為病人，只能扮演病患的角色 (Wolinsky 1988, 82)。Parsons (1972) 認為疾病是一種社會約定成俗的角色，且具有以下四種特徵：(1) 病患無需對自己的疾病負責。(2) 社會可以依據生病的事實，合法免除病患的社會義務。(3) 個人須認知生病非其所願，且應採取行動使病情痊癒，才能免除社會責任。(4) 病患應尋求醫師協助，並配合醫療院所的要求，接受治療。

社會健康模式具有以下義函。第一，社會健康模式是以個人為中心，社會角色為被動，而且是在雙方同意下成立的 (同意免除個人的社會義務)。此外，由於疾病僅部分或在某些條件下始為合法 (Parsons 1972)，因此應對個人採取某種監督行動，確保個人在生病期間扮演好病患的角色。更重要的是，社會不負提供醫療服務的責任，病患應自行尋求醫療協助，並依照醫師的處方進行治療，家人或其他關係密切的家屬得提供協助。

第二，Parsons認為，雖然每個人都負有預防生病的的責任 (Parsons 1972)，但社會不得因而認為病患應為其疾病負責。即使個人的生活方式和行可能會增加罹患高成本疾病的機率，但社會亦不得以個人未做好預防措施以致引發疾病為由，對病患加以懲處。社會健康模式之所以會提出這樣的社會制約，是因為當個人生病時，社會同樣無需負起提供醫療服務的責任。有趣的是，在最近幾十年有關吸菸導致肺病的醫療糾紛訴訟案件中，社會各界對香菸業者一陣撻伐，但卻沒有要求病患對自己的吸菸行為負責。

醫療資源的公平分配

經濟資源貧乏是經濟與上的基本概念，從這個概念下的醫療服務，無疑是一種經濟財。在談到如何運用貧乏的醫療資源時，通常須面對兩個問題：(1) 應提供多少醫療資源？(2) 如何分配醫療資源？第一個問題和其他經濟財及服務有關。如果提供過多的醫療服務，民眾就必須放棄食物、衣服、交通等其他商品。第二個問題和個人利益有關，資源分配決定了哪些人可以獲得哪些醫療服務，以及哪些人無法獲得充分的醫療資源。

無論是醫療服務的提供、分配或消費，都應達到公平認知的要求。事實上，經濟資源的分配是無法達到絕對公平的，因此社會在分配資源時，應遵循該社會普遍接受的分配原則，而這些原則通常都早已存在於該社會的價值和信仰體系之中。一般人都能接受「並非每個人都能獲得所有醫療資源」的事實，但問題是哪些人應獲得哪些社會醫療商品和服務，才符合分配正義或公平原則 (Santerre and Neun 1996, 7)。這個基本問題所反映的不只是哪些人應獲得醫療服務的問題，還包括服務類型和數量等問題。

公平和公正的醫療資源分配隱含著一些概念和實務上的難題，因此必須先澄清一些正義原則，才能有效解決醫療資源分配的問題 (Jonsen 1986)。正義原則源自於道德理論，John Rawls把正義和平正 (Fairness) 晝上等號 (Darr 1991)。雖然有許多道德理論都可用來解釋醫療資源的分配正義，但對此議題墨最多的則是市場正義和社會正義理論。以下將分別說明這兩個理論的內容。

市場正義

市場正義原則認為資源分配的公平性是自由市場機制下的產物，醫療服務及其利益的分配，取決於民眾的支付意願和能力 (Santerre and Neun 1996, 7)。換言之，民眾有權購買其認為有價值的商品和服務，並以其經由合法努力所獲得的財富作為購買媒介。這正是商品和服務在自由市場機制下的分配方式。市場正義學者認為，在自由市場上將商品或服務提供給無力購買的消費者，是一種違反道德和經濟原則的行為。

我們在第一章介紹了一些自由市場的特性，這些特性其實就是市場正義的先決條件。除此之外，市場正義原則還包含了以下幾點假設：

· 醫療服務和其他經濟財及服務沒什麼不同。如果認為醫療服務和其他經濟產品不同，則將無法適用自由市場的供需原理。

· 個人對自己能獲得多少利益應負完全責任，如果每個人都追求自己最大的利益，也會為社會帶來最大的利益 (Freguson and Maurice 1970)。

· 個人在購買醫療產品或服務時，應做出理性的選擇。民眾需要醫療服務來治療疾病、恢復健康、減輕疼痛，以及提高對自己身心健康的信心，因此有意願購買醫療服務。Grossman (1972) 認為健康是一種投資商品，而且民眾也認為購買醫療服務是一種投資行為。例如，就醫後可及早治療疾病，更快速地恢復健康，重回職場賺錢。換句話說，醫療投資可帶來金錢利益。醫療有時不見得會帶來金錢利益，但如果能帶來快樂的生活和滿足感，也是一種投資報酬。

· 民眾在和醫師交換意見後，會對疾病的預防有更進一步的瞭解。一般民眾對醫師都有一定的信賴感，並且和醫師保持長久良好的關係。

· 政府對於自由市場的干涉愈少愈好，而且市場機制運作下的資源分配才是最有效率、最公平的分配。

道義論 (Deontology) 是一種古典道德論，認為每個人都負有「做對的事情」的義務，並強調醫師和病患在雙方關係中應負的責任。醫師應竭盡所能恢復病患的健康，病患應對醫師的服務支付費用。道義論雖然認為貧苦無依的人應由慈善機關安排就醫，但並不強調社會財 (Social Good) 的重要性，也未提到社會大眾應對社會負起何種責任。

市場正義和古典自由派的理論遙相呼應。古典自由派認為依照功績 (Merit) 分配資源就是一種公平。換言之，醫療服務應依最低標準進行分配，且依支付意願獲得報酬。在此觀點下，醫療服務的公平性本身已不再是急需解決的問題了 (Starfield 1998)。

在市場正義的觀點下，提供多少醫療服務，須視消費者在目前市場價格下的購買意願和消費能力而定。也就是說，在純粹的市場機制下，低所得族群可能因為經濟困難而無法獲得醫療服務 (Santerre and Neun 1996, 7)，而民眾可獲得何種醫療服務，以及服務的品質和數量，亦由價格和支付能力決定。未參加醫療保險及無力自付醫療費用的民眾，將無法獲得所需的醫療服務。這種在醫療服務上的種種限制，稱為「依支付能力限量供應」(Feldstein 1994, 45)、需求面限量供應 (Demanding-side Rationing)，或價格限量供應。

表2-4列有市場正義的重要特徵及義涵。市場正義強調的是個人健康而非群體健康，而且認為應透過私人機制而非政府來解決社會健康問題。

社會正義

「社會正義」一詞是由19世紀的批評家在描繪善良社會時和批駁資本主義時，創造的名詞 (Kristol 1978)。這一派學者認為社會應負起公平分配醫療資源的責任，並應設立中央主管機關 (通常為政府)，負責處理提供和分配醫療服務的所有事務。社會正義認為醫療服務是一種社會財，由社會大眾支付費用，無論個人支付能力如何，都可享受醫療資源。加拿大人和歐洲人早已認同醫療服務為社會財的觀點 (Reinhardt 1994)，而且認為公共衛生也應是一種朝向社會正義發展的體制 (Reinhardt 1994)。在社會正義體制下，因經濟能力不佳而無法獲得醫療服務就是一種非正義，依需要 (Need) 而非依支付能力的分配，才是符合正義的分配，而是否需要醫療服務，應由病患或醫療專家決定。社會正義包含以下幾點假設：

· 醫療服務和其他商品或服務不同，是否就醫須視是否需要醫療服務而定，價格並非決定因素。

· 應由社會大眾負起健康責任，個人無須對其健康負完全的責任，因為許多非個人能控制的因素也會引發疾病。某些環境因素失控 (例如所得不均、失業、公共衛生不佳、空氣污染) 時，應由社會負責。

· 社會對於群體的健康負有責任，社區福祉優於個人健康。不健康的個人會造成社會的負擔，患有致命傳染病的人會對整個社會帶來威脅，社會有責任提供醫療服務，消滅傳染病源，如此才能確保整個社會的利益。

· 政府可以透過合理的規劃，決定應提供多少醫療服務及如何做合理的分配。政府的決策效率優於市場機制。

社會正義和目的論的效益主義 (Utilitarianism) 不謀而合。效益主義強調群體的快樂和幸福，不重視個人的價值，認為社會的目標在於謀求最大多數人的最大利益，當群體幸福超越了個人幸福時，就達到了此一目標。從醫療服務的觀點來看，效益主義認為政府在醫療資源的分配上，比市場機制公平。

社會正義從平等主義發展出理論基礎。平等主義認為依需要分配資源就是一種公平，當族群因社會或健康上的不利益而需要更多醫療資源時，就應提供更多的資源給這些族群 (Starfield 1998)。

在社會正義體制下，提供多少醫療服務應由政府決定。由於沒有任何國家能夠無限制地提供醫療服務 (Feldstein 1994, 44)，因此政府應採取措施，限制某些醫療資源的使用。例如在確保全民都可獲得基層醫療的前題下，訂定某些高科技設備或服務項目的使用條件。這種概念稱為規劃性限量供應 (Planned Rationing)、供給面限量供應 (Supplied-side Rationing)，或非價格限量供應，政府透過「醫療規劃」，在基層醫療以外限制某些醫療服務的提供。有關社會正義的主要特徵和義涵，請參閱表2-4。

美國醫療體制的正義

如第一章所述，美國醫療市場不符合純粹市場的要件，最多只能說是準市場或不完整的市場，在這個市場上同時存在市場正義和社會正義，但前者色彩較濃。在某些領域，市場正義和社會正義呈現互補關係，在某些領域則相互衝突。

醫療保險

在市場正義為主的社會，醫療費用主要由個人支付，醫療保險計劃多由私人提供。在社會正義為主的社會，醫療費用多由政府支付，稅收為主要的經費來源 (Long 1994, 30)。

美國醫療體制下的市場正義和社會正義呈現互補關係，中等收入的美國人參加企業提供的醫療保險計劃 (市場正義)，窮人和老人參加貧民及老人醫療保險，因工傷殘勞工參加勞工傷殘醫療保險 (社會正義)。然而，許多美國人一方面無力購買私人醫療保險，一方面又不符合貧民醫療保險、老人醫療保險及其他公共醫療計劃的資格，而市場正義和社會正義在這塊領域便出現了衝突，美國政府至今還想不出誰該負責滿足這些弱勢族的醫療需求。

醫療服務機構

在市場正義為主流的社會，醫師數量及專業類型，取決於醫師本身的期望以及對未來發展的評估。醫師可自行決定行醫地點，無需考慮病患的需求 (Long 1994, 31-32)。醫師通常依論量計酬的原則賺取所得，且費用的高低由醫師自己決定。同樣的，獲利是醫院決定設置地點時最重要的考量因素，醫療服務及技術是否過多或不足，並非考量重點。在社會正義為主流的社會，醫師及醫院的數量、類型及設置地點、醫療提供者的核付額、醫療技術及資源的分配等等，都由政府依據民眾對醫療服務的需求決定。

在美國，私人及政府醫療保險計劃確保參與計劃的美國民眾能在私人診所或醫院享受醫療服務 (市場正義)。未參加醫療保險的民眾可前往郡立或市立醫院、公共醫療診所及政府資助的社區醫療中心接受治療 (社會正義)。公立醫療院所多半設置在大都市的市區或一些鄉村地區，這些地區的弱勢族群可以享受社會正義帶來的醫療利益，但在小市鎮及未設置公立醫療院所的鄉村地區，則出現市場正義和社會正義的衝突景像。貧民及老人醫療保險計劃可自行決定核付額。社會正義的這些特性和社會正義之間存在著某種程度的衝突。

美國醫療保險體制的公平性

主張公平原則的學者認為所有美國人都應參加醫療保險 (Santerre and Neun 1996, 7)。自柯靈頓總統於1992年上任以來，全民醫療保險改革計劃出現了新的契機。第一夫人希拉蕊在1993年6月13日對美國醫療學會的演說中提到：「我們必須保證所有美國人無論在哪兒工作、居住何處，或是否曾經生病，都能獲得最大的醫療利益。」(Clinton 1995, 6)。支持市場正義的人士認為柯靈頓的醫療計劃太過激進，因為如此一來「無論個人的健康狀況、衛生習慣，或對保險範圍是否有其個人偏好，都可享受政府醫療保險提供的醫療服務，且保險範圍完全一樣，個人唯一可選擇的就只剩下價格了。這就好像只能選擇頭等艙或經濟艙，但不能選擇目的地一樣。」(Niskanen 1995, 15)。如前所述，這種觀點正反映出美國人強烈的個人價值觀和市場正義。

美國人一向強調個人責任，不希望政府介入過深。這種傳統觀念較符合市場正義原則，和社會正義差異較大。西歐國家、加拿大及大多數已開發國家都採取反映社會正義的全民醫療保險政策。然而，這些政策的目的不是為了追求正義或公平，而是為了達成其他社會目標，包括提高勞工生產力、改善國民健康提升國家戰力，以及確保安定社會等等 (President’s Commission 1983, 14)。

平等是深植美國人心的價值觀，但「傳統上，平等是指平等的民權和政治自由，而非經濟上的平等。」(President’s Commission 1983, 14)。主張社會正義的學者一心想延伸正義的概念，將經濟平等視為正義的象徵 (Kristol 1978)。如果認為醫療服務是一種基本權利，那麼社會正義所主張的應是平等享受醫療服務的機會。但在美國提到「平等享受所有醫療資源」時，這種平等的理想就會受到置疑。

分配效率

分配效率包括資源的分配量和分配方法，是公平分配資源不可或缺的要素。效率可以避免浪費有限的資源。從醫療服務的觀點來看，資源是指為了提供醫療服務所產生的總體支出。市場正義假設市場能以最有效率的方式分資源，應以市場本身的力量來分配總支出。市場正義的支持者認為政府缺乏效率，故必須以限量供應來遮掩其缺乏效率的事實。然而，在評估效率時，不能忽視投入資源後所產生的健康改善結果。從這個觀點來看，美國的資源分配效率比其他工業國家低。美國在每人健康醫療支出項目上高於所有其他工業國家 (請參閱表2-2)，但在平均餘命及嬰兒死亡率等重要健康指標方面卻表現不佳。這主要是美國次族群 (例如種族、社會經濟等不同族群，參閱第十一章) 健康狀況差異過大所造成的。

市場正義的極限

市場正義在經濟財的分配上有著顯著的效果，但這也僅限於不公平的分配結果未對整體社會造成衝擊的部分。例如，住屋的大小和樣式、汽車的車種和車款，以及消費金額的多寡，都依個人的成就而有所不同。有些資源的分配對社會衝擊小，有些衝擊大。市場正義在面對後者時，便顯得黔驢技窮：

1.            市場正義原則通常無法解決民眾關心的重大社會問題，例如犯罪、文盲及流浪人口等等，但這些問題可能會對社會組織造成嚴重的影響。美國社會對此早已有所警覺，且已依照社會正義原則擬妥計劃，以增加警力保護、實施國家資助的教育計劃、提供租 (購) 屋補助，以及最近全民動員對抗恐怖主義等方式，解決這些問題。醫療服務不但影響著個人的生產力和成就，對於個人的基本尊嚴也會造成影響，實為不可忽視的重要社會議題。

2.            市場正義無法提供社會必要的保護。個人生病可能會對群體造成影響，例如社會成員中有人罹患後天性免疫不全症候群 (AIDS) 時，會讓整個社會陷入危機。在北京，因為SARS病患無力預繳醫療費用而遭到醫院的拒絕，最後導致全球SARS大流行。醫療服務和清潔的水及空氣一樣，都是社會關心的事務。唯有良好的醫療服務才能達到預防疾病和減少傷殘的目標，有效減輕社會負擔。

3.            市場正義無法確保醫療服務的公平性。1990年代，史無前例的經濟成長為美國帶來高額財富，但沒有參加醫療保險的美國人並未因此受惠，其人數也未因此而下降。美國的醫療保險計劃是以就業為基石，和其他工業國家比較起來，美國的失業率較低，但為何經濟上的榮景未減少無醫療保險的人口數呢？由此可知，美國社會仍須仰賴社會正義來達到醫療服務公平化的目標。

個人和社區健康的整合

過去幾年來，社會各界普遍重視急性病症的治療、疾病的生物醫學研究，以及高科技的醫學應用，但這些措施都未能達到改善民眾健康的目標。控制醫療成本及採用管理式醫療體制等重大議題，促使社會各界人士對傳統醫學模式進行檢討。有些學者 (Shortell et al 1995) 認為應以一種即重視疾病預防、又強調促進健康的基層醫療模式來取代傳統醫學模式。換言之，學者們並非希望完全揚棄醫學模式，而是希望以某種方式來整合基層醫療和傳統醫學模式。社會需要現代化醫療技術，也需要藉助基層醫療、預防疾病及促進健康等措施來預防疾病的發生，延緩發病時間、減少傷殘和提早死亡。整合後的醫療模式雖然無法完全消除疾病、傷殘及死亡，但可改善民眾的整體健康和個人生活品質，同時達到節省醫療資源的目標。

整合並非單純地將醫學和基層醫療模式併在一起，而是要將這兩個模式融入整體醫療環境。渥太華健康促進憲章 (Ottawa Charter for Health Promotion) 指出照護、整體 (Holism) 及生態是在擬定健康促進策略時必須考量的三個要素。「整體」和「生態」是指個人、醫療體制及自然、社會、文化和經濟環境等因素間的複雜關係。在此概念下，「環境」一詞含有社會健康概念的延伸義涵。此外，許多研究機構認為應將精神層面納入整合模式。

如何同時促進個人和群體健康，是醫療體制必須面對的另一項挑戰。健康的本質相當複雜，而且自然、心靈、社會及精神等面向的關係也不是那麼容易瞭解。如何將這個多面向的健康架構轉換成具體行動，且確保各行動相互緊密配合，達到改善個人及社區健康的目標，實為醫療體制必須面對的最大挑戰。

為了確保整合成功，應將有限的資源妥善運用在減少醫療支出、避免資源浪費、加強個人對健康應負的責任，以及增加民眾的就醫機會等工作上。從廣義的角度來看，這些工作涵蓋了醫療、疾病預防、促進健康，以及有關教育、生活方式、就業及居住環境的改善等社會政策 (圖2-5)。渥太華憲章呼籲透過社會公共政策及社區行動來達到促進民眾健康的目的。此外，在健康整合的前題下，必須和社區建立夥伴關係，並藉此建立一個新的醫療專業人員訓練模式 (Henry 1993)。以下將介紹社區夥伴的兩個重要因素：社區健康評估及健康人計劃。

社區健康評估

社區健康評估 (Community Health Assessment) 是一種用來進行地方及各州人口健康普查的方法。在整合個人和社區健康的過程中，最好由公共衛生機構、醫院，及其他醫療機構共同合作進行評估。社區醫療在促進社區健康的工作上扮演著日益重要的角色，為了完成這項任務，社區醫院必須先對社區民眾進行健康評估，瞭解社區民眾的健康情形、醫院應優先提供哪些服務，或社區中的某些族群是否罹患急需治療的疾病。本章之後幾節將討論社區健康的評估方法。

健康人計劃

美國政府自1980年開始執行多項為期十年的健康計劃，並明定每年應達成的全國健康目標。這些計劃結合了醫療、疾病預防、促進健康、教育、個人及社區健康整合，以及就醫機會，並在美國醫事總署的主導下，由聯邦級和州級相關組織共同訂定應達成的健康目標。第一次健康人計劃預計在1990年時達到降低過早死亡率及老年人安養的目標。為了在2000年時達成1990年通過的2000年健康人計劃：促進全國民眾的健康及加強疾病預防，執行單位開發了一套用來比對

　

全國、州及地方民眾健康測量值的健康狀況指標 (HIS) 標準系統。根據全國醫療統計中心 (2001) 的資料，2000年健康人計劃的重大成就包括：冠狀動脈心臟病及癌症死亡人數的下降率高於原先預定的目標；AIDS及梅毒發生率、乳房攝影檢查人數、暴力死亡 (Violent Death) 人數，及吸菸死亡人數的下降均達到預定的目標，而且嬰兒死亡率及血液內鉛濃度過高的兒童人數亦下降至接近目標的水準。此外，特殊族群間健康水準的差距也出現了縮小的趨勢。

2000年1月通過的2010年健康人計劃：健康的個人和健康的社區，持續為21世紀頭十年的美國民眾健康把關。然而，制定2010年健康人計劃的環境背景和制定2000年健康人計劃的環境背景截然不同。醫院廣泛採用先進的預防治療法、疫苗和藥物，以及更精密的監控和資料處理系統。美國社會日益老化，人種愈來愈多元。食物供應、新型傳染病毒，以及環境的依存性等整體因素，為公共衛生帶來新的挑戰。為了達成2010年的目標，公共衛生部門和醫療機構間的關係發生了變化 (Department of health and Human Services 1998)。2010年健康人計劃不但重視之前討論過的健康影響因素，同時還強調社區夥伴 (包括企業、地方政府、民間組織、專業機構及宗教團體) 對改善社區健康的重要性。

有關2010年健康人計劃的架構，請參閱圖2-6。這項計劃將達成以下兩個目標 (Department of health and Human Services 2000)：

· 改善生活品質和延長壽命。第一個目標是增長所有年齡層民眾的平均餘命及生活品質。不同族群間平均餘命的顯著差異表示這方面仍有很大的改善空間，而且民眾也有迫切的需要。在人口數超過一百萬的國家中，至少有18個國家的男性和女性平均餘命都超越美國的水準。此外，美國各族群間的生活品質也存在著相當大的差異。許多低收入家庭、婦女和鄉村居民認為自己的健康普通或甚至不佳。這個事實遂衍生出第二個目標。

· 縮小健康差距。2010年健康人計劃的第二個目標是縮小各族群間的健康差距。族群的劃分標準包括性別、種族、教育或收入、殘障、鄉村居民或性別取向。縮小健康差距的好方法包括提供足夠的資訊，讓民眾能依據資訊做出正確的醫療保健決定。此外，提升社區的整體安全和教育水準，以及增加就醫機會，也可以達到縮小健康差距的目標。

為了達到這兩大目標，特別指定28個將在2010前完成的重點項目 (請參閱附表2-1)。但2010年健康人計劃並未對目標的達成提出具體的實施辦法。

健康狀況分析法

在分析健康、健康狀況及醫療照護的利用率時，常使用一些量化分析法。為健康下個概念上的定義是一回事，分析特定族群的健康狀況又是另一回事。明確的健康概念有助於瞭解未來的發展趨勢，客觀的分析有助於評估計劃的實施成果，以及確定未來的規劃方向。然而，實際能用來分析健康的方法非常有限，而且心理健康比生理健康更難量化，也比較不容易分析。本節所說明的生理和心理健康分析法都是常用的基本分析法。此外，社會及心靈健康的評估難度更高，本節僅以圖例說明心靈健康的量化方法。

分析族群健康時使用的族群概念，直接引自統計學和流行病學的概念。「族群」的概念並非僅限於整個族群，有時也指特定的子族群 (例如依年齡層、婚姻狀態、所得水準、職業或種族區分的族群，或罹患相同疾病的一群人、冒著相同風險的一群人、居住在同一社區或國家某一地區的一群人)。在追蹤健康問題時，可藉由子族群的研究，將問題範圍縮小到整個族群中特定的一群人。這種方法可避免在分析整個族群的健康狀況時，遺漏發生在特定族群身上的重大疾病問題，同時可讓政策的擬定和相關措施的執行更具效率。

附表2-1  2010年健康人計劃重點項目

健康狀況概述

如何分析健康狀況，須視健康的定義而定 (Siegmann 1979)。在生物醫療模式的概念下，健康狀況的分析係以疾病為導向。由於缺乏正面的健康指標 (健康狀況和壽命為常用的兩個正面指標)，故以發病率 (疾病與失能) 和死亡率 (死亡) 作為判定健康狀況的依據。

健康狀況

個人對自己健康狀況的感受 (例如請每個人依優良、非常好、好、普通或不好五個等級，自行為自己的健康打分數) 常用來作為判定健康的指標。自我評分法常與不同的客觀分析法並用，而且一般民眾通常會根據自己的感受而主動就醫，接受全科醫療或心理治療。

壽命

平均餘命 (即預測個人壽命長短的指數) 也是常用的健康狀況分析指標，可分為兩個面向：嬰兒出生時的平均餘命 (即新生兒可存活多久的預測值，參閱表2-5)，以及65歲平均餘命 (即65歲老年人可存活多久的預測值)。這些預測值都由政府機關 (例如國家健康統計中心) 統計和公佈。

發病率

疾病 (癌症或心臟病等等) 的發病率是以出現病癥人口與潛在發病人口的比率表示。潛在發病人口是指同一社區或族群內可能罹患疾病的所有人 (Smith 1979)。疾病的發生率和盛行率是用來計算生病 (包括疾病和失能) 人口數 (或病例數) 的重要指標。發生率 (Incidence) 反映潛在發病人口在特定期間 (例如某個月分或某一年) 發生的新病例數 (Smith 1979) (請參閱公式2-1)，我們可從發生率瞭解特定族群中未患病的人口在特定期間患病的比率及其嚴重性 (Timmreck 1994, 5)，也可依據發病率估算疾病在一相對短的期間內可能造成的影響。任何促進健康和預防疾病的計劃，都必須達到降低發生率 (即減少新病例) 的目標，否則不算是成功的計劃 (Ibrahim 1985, 20)。高發生率表示可能出現了流行性疾病，也就是大批民眾受到同一病源的感染而罹患相同的疾病。盛行率 (Prevalence) 反映特定族群在特定期間的總病例數 (請參閱公式2-2)，可用來量化疾病在一相對長的期間內可能造成的影響。任何治療計劃都必須達到縮短疾病盛行期、進而降低盛行率的目標，否則不算是成功的計劃 (Ibrahim 1985, 20-21)。發生率和盛行率都可適用於疾病、失能和死亡。

表2-5  嬰兒出生時的平均餘命 – 1999年及未來預測

發生率和盛行率都是以一小數值除以一大數值，然後再乘以100 (百分比)、1,000 (千分比)、10,000 (萬分比) 等等所得出的結果。

公式2-1

發生率 = 特定期間的新病例數 / 潛在發病人口數

公式2-2

盛行率 = 特定期間的總病例數 / 特定族群人口數

失能

疾病及受傷可能造成暫時或永久，以及局部或全部失能 (又稱為官能障礙)。除了發病率外，還有一些其他指標可用來作為判定失能的標準，例如臥病天數、工作或學校請假天數，或行動不便天數等等。所有這些指標都是以特定期間 (例如一年) 為計算依據。

日常生活照護能力 (ADL) 是測量老年人生理官能障礙最常用的指標之一，可用來判定社區和安養中心老人的生活能力。古典ADL測量法由Katz等人發明，以進食、洗澡、穿衣、如廁、大小便控制、從床上移至座椅等六個基本活動來判定老年人是否需要協助 (Katz and Akpom 1979)。對於居住在社區的老人，通常使用一種改良過的Katz ADL測量法來判定其活動能力。這個方法包含七個項目 (Ostir et al. 1999)，其中進食、洗澡、穿衣、如廁及移動等五個項目直接取自原來的Katz測量法，另外兩個項目為打扮和步行八英呎。改良後的ADL測量法可測量老年人的自我照護和移動能力，並據此判斷是否需要給予協助。視失能程度的不同，可使用輔助設備、另請專人照護 (例如家人)，或住進安養中心等方式照護老年人的日常起居。

日常生活獨立照護能力 (IADL) 是另一種測量老年人生理官能障礙最常用的指標，可用來判定社區老人是否有能力從事獨立生活所需的各種活動，例如使用電話、駕駛車輛、獨自搭公車或計程車旅行、購物、烹調、做簡單家事、服藥、處理金錢、做粗重家事、上下樓梯，以及自行步行半英哩。IADL的目的就是要測量老年人 (a) 能或 (b) 不能從事這10種活動。和ADL比較起來，老年人必須具備更高的認知機能，才能從事IADL活動，故這項指標已超越純粹生理失能的測量範疇。IADL通常不用來測量安養中心老人的失能程度，因為安養中心的老人不需要從事所有IADL活動 (Ostir et al. 1999)。IADL活動為老年人獨立生活所需的活動，在程度上已超越ADL的基本活動。IADL測量的就是老年人從事這些活動時表現出來的能力。

死亡率

死亡率是族群健康的指標，有多種計算方式。粗率 (Crude Rate) 是對整個族群，不考慮年齡或疾病等個別因素 (公式2-3)。

公式2-3

粗死亡率 = 總死亡人數 (通常以年為單位) / 族群總人數

特定率 (Specific Rate) 考慮種族、年齡、性別及疾病種類等子族群間的差異，醫療機構管理人可依據特定率，擬定適用於特定子族群的醫療計劃 (Dever 1984, 75)。依年齡 (公式2-4) 或依死亡原因 (公式2-5) 計算的死亡率都屬於特定率，前者反映特定年齡民眾面對的死亡風險 (或然率)，後者則反映特定原因帶來的死亡風險 (或然率)。表2-3列出美國人的十大死因。

公式2-4

特定年齡族群的死亡率 = 該年齡族群的死亡人數 / 該年齡族群總人口數

公式2-5

特定病因的死亡率 = 因罹患特定疾病而死亡的人數 / 總人口數

嬰兒死亡率 (公式2-6) 是另一項重要指標，不但可顯示懷孕及生產期間母親和胎兒的健康狀況，還可顯示生產前後的營養照護情形 (Timmreck 1994, 106)。

公式2-6

嬰兒死亡率 = 出生至1足歲嬰兒的死亡人數 / 該年活產嬰兒數

人口結構的變化

除了生病和死亡率外，人口結構的改變也是規劃醫療服務時須參考的指標。例如，南部各州為了因應老年移民人口增加的趨勢，必須妥善規劃退休及長期醫療照護。人口變化牽涉到生產、死亡和移民等三個因素 (Dever 1984)。長壽也是改變人口結構的一項重要因素。例如，低出生率、低死亡率和人瑞反映出人口結構逐漸老化的事實。之前已詳細討論過有關死亡的議題，接下來將討論生產和移民的議題。

生產

出生率及生育率和生產息息關。出生率可用來評估生產對人口結構的影響，其測量基礎為粗出生率 (Crude Birth Rate) (公式2-7)。

公式2-7

粗出生率 = 活產嬰兒數 (通常以一年為單位) / 總人口數

生育率是指族群的生育能力 (公式2-8)，可反映具能力的族群和實際生產的關係，故在測量上比出生率更準確。

公式2-8

生育率 = 活產嬰兒數 (通常以一年為單位) / 15-44歲的婦女人數

移民

移民是指族群在特定地理區域之間的移動且永久改變住居所的行為。淨移民率 (公式2-9) 是指移入和移出造成的人口變化 (Dever 1984, 249)，以一年、兩年、五年等特定期間作為計算依據。

公式2-9

淨移民率 = (移入人口 – 移出人口) / 特定期間的總人口數

心理健康分析法

生理機能會反映在行為和工作表現上，但心理健康通常牽涉到無法觀察的感覺，因此在客觀度上不如死亡率或發病率等分析法，而心理狀況的分析與其說是一種測量，倒不如說是一種評估來得貼切。心理健康可由某些心理生理和心理症狀加以評估，生理生理症狀包括活動力降低、頭疼及煩惱等等，心理症狀包括緊張、沮喪和焦慮等等。

心理狀態的自我評估 (例如對煩惱、焦慮、沮喪和愉悅的評估) 也可用來評估個人的心理健康。

社會健康分析法

社會健康的分析對象為個人透過家庭生活、工作場所和社區生活等不同層面參與社會活動的程度，其範圍已超越個人。Breslow (1972) 從四個面向衡量社會健康：(1) 依教育水準、專業水準及工作經驗等因素評估的就業能力；(2) 對婚姻的滿意度；(3) 依朋友和親戚人數評估的社會性；及 (4) 社區參與度，包括宗教服務、政治活動及團體組織的參與程度。

社交能力和社會資源也是評估社會健康的重要依據。社交能力是指個人在特定期間內參與社交或其他社會活動的次數，例如拜訪朋友或親戚，以及參加會議、野餐或郊遊等社會團體舉辦的活動。社會資源是指家人、朋友、親戚、鄰居及教友等可以依賴的人數。社交能力比社會資源更具評估客觀性，但有些人認為社交能力只著重社交活動次數的多寡，不重視個人對社交活動的感受，因此其客觀性仍顯不足。社會資源訊息可由直接詢問的方式獲得，例如可以詢問個人是否認為其家人、朋友等等能提供實質幫助，以及是否感受到關懷、被愛和被需要等等。

心靈健康分析法

每個人在其個人生活、社會和文化環境中反映出來的心靈健康可能有著各種不同的意涵，而心靈健康的分析也因而變得更為複雜。社會普查 (General Social Survey) 一文以圖解方式解說心靈健康的分析法，其中包括個人對快樂、宗教經驗及活動 (例如祈禱和教會活動) 等參與度的感受。Bella-Brodrick和Allen (1995) 提出的心靈健康評比法評估的項目包括追求心靈和諧、為追求心靈平靜而冥想或祈禱的時間、從事冥想、瑜珈或祈禱活動、閱讀宗教書籍，及討論或研究道德倫理問題等等。

醫療服務的使用分析法

使用是指對醫療服務的消費或利用程度，藉由此分析可瞭解特定族群中哪些人使用及不使用醫療服務，以及使用和不使用的原因。醫療院所的管理階層可根據分析結果決定增加或減少哪些服務項目，醫療服務規劃人員可據此瞭解其計劃是否已在目標族群中產生效用。換句話說，分析醫療服務的使用狀況對醫療服務的提供和規劃有著莫大的助益。例如，需要多少病床才能滿足特定族群急診病患的需求 (Pasley et al 1995)。使用分析法非常多，在此僅例舉一些常用的方法加以說明。

粗使用率分析法

公式2-10

基層醫療服務的就醫率 = 特定族群於特定年度前往基層醫療診所就醫的人數 / 該族群總人口數

(此分析法通常以百分比表示，即商數 x 100)

公式2-11

基層醫療服務的使用率 =特定族群於特定年度前往基層醫療診所就醫的次數 / 該族群總人口數

(此分析法通常以每人每年就醫次數表示)

特定使用率分析法

公式2-12

特定服務項目的使用率 =特定族群使用特定服務的人數 (或就醫次數) / 該族群總人口數

(為方便說明，可將商數乘以100, 1000或其他10的倍數)

公式2-13

特定住院服務的使用率 = 病床 (或住院病患人數) / 族群總人口數

(為方便說明，可將商數乘以100, 1000或其他10的倍數)

機構使用率分析法

公式2-14

每日平均使用率 = 特定期間內的總住院天數 / 該期間總天數

公式2-15

佔用率 = 特定期間內的總住院天數 / 該期間可用床位總數

或者

每日平均使用率 / 醫院總病床數

(此分析法通常以百分比表示，即商數 x 100)

公式2-16

平均住院天數 = 特定期間內的總住院天數 / 該期間病患人數

總結

美國醫療體制係以私人機構為主，此體制的許多特質都和美國文化的信仰及價值觀有關。醫療服務的基石為疾病而非健康，以致在付出心血和耗費大量醫療資源後，仍然無法有效改善民眾健康。融合健康及預防醫學的整體醫療概念，將為民眾福祉帶來新的契機，但能否達到此一目標，仍須視民眾能否徹底改變健康觀念而定。每位國民都必須對自己的健康行為和社區關係負起責任，以期有效改善個人和社區健康。為了達到此一目標，必須瞭解影響健康的因素、衛生教育、社區健康評估及全國性健康計劃 (例如2010年健康人計劃)。美國醫療體制的市場正義，帶來了嚴重的就醫機會問題。常見的健康狀況及醫療服務使用分析法的量化機制，為健康狀況及其改善提供了評估基礎。

複習

1.  生病和疾病有何不同？兩者和醫療體制中的醫療模式有何關聯？

2.  健康風險評估在促進健康和預防疾病的工作上扮演何種角色？

3.  促進健康和預防疾病都需要輔助治療和改變行為。討論題。

4.  討論本章有關健康的定義，並說明這些定義對醫療體制的義涵？

5.  兒童早期發展對醫療體制的義涵為何？

6.  公共衛生的主要目標為何？

7.  從醫療的觀點探討個人生活品質的意義。

8.  Blum模式提出哪四個健康防護盾？從醫療的觀點討論這四個防護盾的義涵。

9.  在傳統醫療體制以不同的觀點來處理生理和心理健康議題，造成觀點差異的主要原因為何？

10.              討論影響醫療服務及醫療體制的美國文化信仰與價值觀。

11.              討論Parsons疾病角色模式的主要元素及其對醫療服務的義涵。

12.              簡單說明市場正義和社會正義的概念。兩者在美國醫療體制中的互補及互斥義涵為何？

13.              說明市場正義及社會正義體系下的醫療服務限量供應。

14.              您認為健康人計劃的各項目標，對美國整合式醫療服務願景的達成能帶來多大的幫助？

15.              美國醫療管理機關和決策者如何運用各項健康狀況及服務使用指標？請以圖解說明。

16.              請依據以下數據，說明市場正義及社會正義體系下的醫療服務限量供應。

a.   1990到1995年的粗出生率。

b.  1990到1995年的粗死亡率。

c.   1990到1995年的癌症死亡率

d.  回答以下問題：

(i)      1990到1995年期間，嬰兒死亡率獲得改善了嗎？

(ii)    您對這個族群的人口結構變化有何看法？

(iii)   對這個族群所採取的心臟病死亡預防措施發揮功效了嗎？

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