貳•雷射近視手術專論
•一般準分子雷射介紹（PRK和LASIK）
──PRK和LASIK的適應症及比較
•LASIK手術的效果及優點
•雷射近視手術的適合條件
•不適合接受雷射近視手術的情況
•LASIK的手術過程介紹
•雷射手術術前與術後用藥說明
•雷射近視手術的演變歷史
──PRK和LASIK的適應症及比較
準分子雷射角膜屈光術
一、原理
用手術刀或雷射光刮除角膜上皮後，再以雷射光束照設角膜基質，準確的做光化角膜切除，以改變角膜屈光度數。
二、適應症：
低／中度數近視（二百∼八百度）、遠視、散光（一百∼六百度）。
三、手術時間：
五∼十分鐘
四、準確度：（如下表）
九十∼九十五％
五、可能併發症：
角膜混濁、夜間視力降低、角膜發炎及手術後疼痛。
準分子雷射角膜層狀切除屈光手術
一、原理：
以角膜層切割器掀開角膜瓣，避開角膜皮層組織之傷害，再以準分子雷射在角膜基質作光化切除，精準改善角膜屈光度數，然後再將角膜瓣蓋回，避免術後表皮癒合之疼痛。
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手術結果預估 |
術後度數改善 |
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±50度以內 |
±100度以內 |
±200度以內 |
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小於600度者 |
90.4% |
97.1% |
100.0% |
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大於600度者 |
64.0% |
90.0% |
100.0% |
二、適應症：
低／中／高度近視（二百∼一千六百度）、遠視、散光（二百∼六百度）。
三、手術時間：
十五∼二十分鐘
四、準確度：
九十五∼九十九％
五、可能併發症：
矯正不足、過度矯正、角膜瓣脫位、角膜混濁、不規則散光、角膜發炎。
近視矯正終極利器──雷射原位層狀角膜重塑術
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手術名稱 |
雷射原位層狀角膜重塑術(LASIK) |
雷射屈光角膜切割術(PRK) |
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手術原理 |
掀開角膜一層，將下層的角膜雷射氣化，將原角膜蓋回 |
用雷射光氣化角膜表層 |
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適應症 |
六百∼一千六百度近視／遠視／散光 |
三百∼一千二百度近視／遠視／散光 |
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數後疼痛時間 |
二天 |
七天 |
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視力穩定時間 |
一個月 |
三個月 |
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手術時間 |
十分鐘 |
十五分鐘 |
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併發症 |
矯正不足、過度矯正、角膜瓣脫位、 角膜渾濁、不規則散光、角膜發炎 |
角膜渾濁、夜間視力降低、角膜發炎 及手術後疼痛 |
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單眼手術費用 |
三萬元 |
二萬元 |
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發展時間 |
八年 |
十年 |
LASIK在傷口癒合上的優越性即使是專家用裂隙燈放大來看，如未受過相關的訓練或未仔細檢查時，亦未必能察覺得出手術過的痕跡。LASIK不止傷口癒合的好，幾乎大部份的病患術後隔天都可恢復至一•○左右，而在術中及術後的恢復期幾乎無疼痛之感覺，五分鐘手術之後，即可免除長久以來對眼鏡及隱形眼鏡的依賴。
LASIK的手術方式是先利用原位層狀角膜重塑儀（ALK或MLK）在角膜表層造出一層厚度約一百六十微米的角膜瓣，然後掀開角膜瓣再利用準分子雷射照射在角膜內部的基質上，以矯正各種度數的近視及散光，接著再將角膜瓣復位即可，由於掀開之角膜瓣上包含著角膜表皮及包曼氏層，因此相對於雷射屈光角膜切割術（PRK）之需去除表皮及包曼氏層而言，LASIK可減免表皮去除後之疼痛及感染之危險，並且可避免因傷害包曼氏層所引發之基質組織的傷口癒合反應而致的角膜混濁情即。
雖然LASIK的優點很多，但也有其限制及注意事項。首先，LASIK相對於PRK而言，在手術技巧上要求更高，施術者必須對原位層狀角膜重塑儀非常熟練，方能正確無誤地做出完美之角膜瓣，以及雷射後之角膜瓣復位。如果角膜瓣有缺損或異位，可能引起感染，增加角膜上皮長進角膜瓣內的機率或引起術後不規則散光等併發症。所幸在有經驗醫師的施術下，嚴重角膜瓣的問題已可減至千分之一次下。亦有可能因病患眼眶太小或原位層狀角膜重塑儀卡住等因素以致於角膜瓣切割不完全，這種情形可等三個月後再重做即可。
另外準分子雷射儀之雷射矯正，亦可能產生度數過度矯正或矯正不足，因每個人之角膜對雷射光的效應不盡相同。雖然機率不高，但仍都可經再久雷射去除。總而言之，LASIK之手術副作用輕度者如眩光、霧視、星芒等現象通常會在術後三至六個月內逐漸消退。角膜上皮細胞內長之機率約在百分之一左右，大多數可經由掀開角膜瓣去除之。嚴重之併發症如角膜感染、潰瘍等機率約在五千分之一，治療上以抗生素藥水及手術治療為主。非常嚴重之併發症如眼球破孔及需角膜移值者，發生機率則更低。
LASIK術後，正常復原情形下，注意事項為一個月內不要揉眼睛，游泳及上眼皮之化妝亦同在禁忌之列。日常活動除晚上睡覺時需蓋保護性眼罩約一個月外，跑步等非接觸性運動則多無限制。
「雷射視力矯正術」因矯正原理不同，可分為二種：
一、「雷射屈光性角膜切除術」簡稱PRK（Photo-Refractive Keratectomy）
PRK在進行手術時，先將角膜的表皮刮除（約五％之厚度），再以雷射氣化角膜，這種方式只能用在六百度以下之病患。
二、「雷射層狀角膜塑形術」簡稱LASIK（Laser Assisted in Situ Keratomileusis）
LASIK則將患者角膜表層約三十％之厚度掀起，經雷射治療後再將角膜瓣蓋回，角膜即可自行癒合，這種方式則無任何度數限制，可以矯正達二千度之近視、七百度散光及遠視一千度。
一般說來，LASIK治療後，幾乎看不到傷口，且恢復較PRK快，所以接受度特別高。LASIK是一種嶄新的近視矯正治療方式，利用原位層狀角膜成塑術及準分子雷射之光切作用，正確切割角膜組織到去除近視度數的目的。一般而言，國內外之臨床報告顯示，其成功率超過百分之九十五，而其優點如下：
1.準分子雷射光子能量高，能直接切斷分子鍵，同時由於每一脈微波時間短，熱效能少，因此雷射手術造成之結疤反應比傳統的手術明顯減少。
2.本手術切割深度由電腦設定，準確性高，且切割光學區較大，術後眩光及夜間視力減弱的現象較少發生。
3.本手術只須切除角膜百分之十至二十的厚度就可以達到矯正效果，不會破壞眼球的完性。
4.本手術保留角膜的包曼氏層，減少表皮和基質組織因癒合反應所產生的角膜混濁，因此術後不會引起疼痛。
5.其他優點包括不必打針、手術時間短，唯須病患充分之合作，使手術進行順利。針對高度近視患者，LASIK為目前最安全的手術。
準確性高
精密電腦及雷射儀器控制矯正度數，一般誤差約在正負五十度內。
安全性高
僅在角膜前部間手術，無角膜外皮及內皮細胞傷害，手術後角膜無結疤組織遺留，角膜混濁的機率下。
穩定性高
術後角膜間質癒合快速，術後度數變動輕微，穩定性良好。
手術時間短
僅需眼部點藥局部麻醉，手術過程約三分鐘，雷射矯正度數約需三十秒（依矯正度數之程度而異），術後視力即刻改善並可返家。
舒適性高
術後無角膜上皮細胞缺損、角膜炎等疼痛及畏光之不適症狀。
適合接受手術的對象有幾個條件：
一、年滿二十歲：
一般而言，二十歲後再做近視手術，一次矯正所有度數較為理想。
二、最近一年內近視增加不超過五十度：
一年內如近視增加超過五十度，因屬近視度數不穩定者，應先控制近視度數的增加，等穩定後再手術比較好。
三、最佳矯正視力不能太差：
因為雷射近視矯正僅能取代眼鏡或隱形眼鏡，並不能治療或改變其他眼疾所造成的視力不良，包括近視族常見的視網膜及黃斑部病變，因此如果戴上眼鏡或隱形眼鏡之最佳視力仍不好者，表示有其他嚴重妨礙視力之眼疾，因此較不適合接受近視矯正術。以PRK（雷射屈光性角膜切割術）而言，最佳矯正視力最好在○•五以上。而以LASIK（雷射原位層狀角膜重塑術）而言，最佳矯正視力最好在○•一以上。所謂「最佳矯正視力」是指用鏡片能矯正的最好視力。
四、病人不適應或不願意配戴隱形眼鏡或眼鏡：
隱形眼鏡雖可解決一部份不適應眼鏡者之困擾，然而隱形眼鏡也有其困擾，如裝戴及清洗麻煩，戴太久或保養不當時會造成角結膜之發炎，極少數嚴重者可能會角膜潰瘍而需角膜移植。因此病人不適應或不願意戴隱形眼鏡是病人尋求雷射矯正的基本適應症。有些近視患者戴眼鏡會頭暈、頭疼，或因鏡架材質關係產生過敏，或因鏡片太重及鼻子太平而致眼鏡常滑落，也有很多因為要運動或工作上的需要而不能或不方便戴眼鏡者。
五、除屈光不正之外無其他嚴重之眼疾者。
六、無懷孕者。
七、自體免疫及結締組織疾病病史者，宜避免接受雷射手術。
八、此外，曾接受過眼球手術者，宜避免接受雷射手術。
一、明顯虹彩炎。
二、嚴重免眼。
三、嚴重乾眼症且合併角膜病變
四、嚴重眼瞼炎。
五、眼瞼異常會影響角膜上皮再生者，如嚴重倒睫毛、眼瞼內翻、眼瞼外翻、顏面神經麻痺等。
六、圓錐角膜。
七、自體免疫及結諦組織疾病病史者，宜避免接受手術。
八、曾接受過眼球手術者，宜避免接受手術。
九、犂疹性角膜炎病史者。
十、合併有青光眼或角膜炎患者。
一、術前檢查：
包括完整詳細的視力檢查、眼壓測定、角膜弧度測定裂隙燈及眼底檢查，及依需要而做角膜地圖測定。
二、手術步驟：
首先為病人點局部麻醉劑，手術部位經過無菌消毒後，以自動精細角膜切割儀器切出角膜瓣後，請病人注視雷射儀器內的紅燈閃爍目標，校對角膜中心位置，設定欲矯正的屈光度數和光學區大小，開始施行準分子雷射使度數降低，此時病人會聽到雷射的聲音，之後再復原角膜瓣，整個手術時間約十分鐘。角膜塑造厚度則取決於矯正的屈光度數，術後給予抗生素及消炎眼藥水。
手術前須知
1.如果術前有配戴軟式隱形眼鏡，請於手術前三天停止配戴隱形眼鏡。如果配戴硬式隱形眼鏡，請於手術前二星期前停止配戴。
2.術前飲食方面並無禁忌，但避免抽菸、喝酒或服用鎮靜劑類藥物。
3.手術當日衣著要輕便舒適，臉部及眼部不可化妝。
4.病患應於手術前安排好回程交通工具（避免自己開車），工作請假，術後定期追蹤等事宜，最好手術當日有人伴隨。
5.若有特殊眼疾或藥物過敏，請事先通知醫師。
手術後須知
1.您的眼睛在術後一小時左右，會開始有輕微到嚴重的不適。術後三天內，為角膜表皮復原期，應儘量休息。術後，應儘快服用止痛藥（Scanol一顆）及安眠藥（Valium一顆）。
2.如果眼睛不適依然存在，可每隔四到六小時口服止痛藥一顆。如果口服第一次安眠藥後仍無法入眠，可再服用第二次。
3.午、晚餐可正常享用食物，無任何禁忌，但不能喝酒及抽菸。
4.閉上雙眼，可使眼睛復原較快且減少不適感。所以建議您可試著閉上雙眼聽聽廣播或音藥，但不要用眼閱讀或看電視。
5.洗手保持雙手清楚是非常重要，且應儘量避免雙手碰觸眼睛。
6.可沐浴、洗髮，但要避免洗髮精進入眼睛，術後一週內禁止游泳、洗三溫暖、化妝。
7.術後隔天早上回診後就可以把包紮紗布拆下。這時眼睛可能會有紅腫及視力模糊的現象，此為正常的視力恢復現象，此情形可能會有一至數天，請不要驚慌。
8.手術後一至三天，依病情恢復情形需回院追蹤治療，且依醫師指示按時點眼藥一天四次，及口服藥一天四回。
9.PRK術後三天內保護性隱形眼鏡不可自行拆除，若意外掉落，須再重新回到醫院裝配。
10.有極少數人雖然經由以上程序治療，但仍有嚴重不適。這時，建議您到醫院眼科急診室求診，眼科醫師會給您更大的協助。
11.術後儘量避免開車，尤其是夜晚。單眼至少一週。
12.術後視力回復穩定約需一週至一個月，於此期間內必須與醫師合作，按時點眼藥（一天四次）及口服藥（一天四回），並定期追蹤回診。
用藥須知
1.眼睛分泌物過多時，應以清潔上、下眼瞼為主，不可觸及眼球內部。
2.藥物應置於陰涼、暗處，不可置於高溫或陽光照射之處。
3.若同時使用藥水及藥高時，應先點眼藥水，五分鐘後再點眼藥膏。
4.點藥前先洗淨雙手，並準備好點藥用物品。
5.以棉棒或紗布清潔上、下眼瞼，不可碰及眼球及不可反覆擦揉。
6.點藥時頭稍微向後仰，滴管不可觸及眼球部份。
7.點藥後輕閉眼睛，及稍微輕動眼球，使眼藥均勻分散吸收。
8.若有眼角膜開刀者（RK或LASIK），白天可戴護眼鏡，晚上睡覺時蓋上眼罩以防眼睛受撞擊，再以膠紙固定。使用護眼鏡期間約一星期至一個月（視需要而定），眼罩約三星期。
9.口服藥以止痛藥及胃藥為主，如術後不痛時不必使用。
10.使用藥物應以醫師指示，或藥袋上的說明方式使用。
傳統近視的近視矯正法是靠有框眼鏡或隱形眼鏡，但是有框眼鏡不但不方便而且又重，無論是在打球、運動或游泳都相當不方便，而隱形眼鏡則是易導致感染或是過敏者不宜戴的情形。近視手術與隱形眼鏡在差不多的時期被發明。
最早的近視手術是所謂的鑽石刀切割術（Radia Keratotomy，簡稱RK）這一型手術是在二十多年前，由蘇聯的眼科醫師開始大量的臨床運用，之後在美國及全世界廣為流行。由於所運用之手術器械及設備較為簡單－主要以鑽石刀來切割角膜，再加上效果不錯，安全性也相當高，是以接受度不錯，據估計美國每年約有二十五萬例接受此項手術。其對象主要是以低度數近視之矯正為主，高度數近視之矯正效果較差。
在一九六四年後經過一、二十年的演進，這一類統稱為層狀角膜手術由原先的「冷凍式」進步到「非冷凍式」，「手動式」再改良成「全自動式」，最後更結合了準分子雷射的精確性，而成為現代近視手術的主流──「雷射原位層狀角膜重塑術」（Laser in situ keratomileusis，簡稱LASIK）。
最後一大類即所謂之「雷射近視手術」，主要是運用高精確度的「準分子雷射」來改變角膜的弧度。這類手術可追溯至十五年前，美國醫師卓克爾（Trokel）等人運用IBM公司發明用以切割晶片的「準分子雷射」於眼角膜上，開啟了近代雷射近視手術之先河。
準分子雷射手術是在角膜中央用雷射光氣化掉一層淺淺組織，大約一、二根頭髮的厚度，使角膜中央弧度應變平而達到矯正近視的目的。因為矯正度數可從一百到二千度，而且準確度高，又不會改變眼球強度韌度，更沒有夜盲及眩光的後遺症，所以全球已有數百萬人接受過準分子雷射。
美國衛生署（FDA）經過六年多之臨床評估，終於在一九九五年開放了常規使用，我國也跟著在一九九五年有限度開放使用，更於一九九九年七月全面開放醫學中心、區域醫院、地區醫院及個人開業醫師合法使用。目前準分子雷射又分成兩種，一種是單純運用準分子雷射稱為「雷射屈光性手術」（Photorefractice Keractomy，簡稱PRK），另一種就是前面所提過的LASIK，它是結合了準分子雷射與層狀角膜手術之優點，這兩者各有其優缺點，請參閱一般準分子雷射介紹──PRK和LASIK的適應症及比較一文。
除了上述三大類角膜手術之外，水晶體手術或眼內隱形眼鏡植入等亦具備矯正度數之效果。近視手術之種類相當多，其演變也各有其歷史淵源，每種手術也都有其優缺點，需評估患者的狀況再給予適當之建議。