第三章 超聲角膜測厚儀
學習要點：角膜厚度正常值，超聲角膜測厚的操作要點，角膜測厚的臨床應用。
一、超聲診斷
超聲診斷是利用高頻聲波傳播?生的回聲形成圖像，借此觀察人體組織解剖結構和病理變化的一種診斷方法。超聲測量厚度的原理與光波測量原理相似，探頭發射的超聲波脈衝到達被測物體並在物體中繼續傳播，到達材料分介面時被反射回探頭，通過精確測量超聲波在材料中傳播的時間來確定被測材料的厚度。
由於對人體無創傷、無痛苦、無危害,不受眼屈光間質混濁的影響,及迅速、簡便、可重復檢查的特點,尤其是眼科專用超聲診斷儀的頻率高、靈敏度高、分辨力強等特性,且儀器也一直不斷改進提高,超聲診斷在眼科的應用日益廣泛。
二、角膜厚度
角膜厚度即角膜前後表面的距離。角膜各部分厚度不同，中央最薄，向周邊逐漸增厚。一般近視眼和老年人的角膜較薄，遭受外傷時易破裂；3歲以下兒童角膜厚度較成人?厚；角膜水腫時增厚。
三、超聲角膜測厚
目前角膜厚度的測量可通過裂隙燈光學測厚計、超聲測厚儀、超聲生物顯微鏡（UBM）等獲得。目前臨床中最常用的是超聲角膜測厚儀,見圖3-1。圖3-1 超聲角膜測厚儀
超聲角膜測厚是因角膜屈光手術的需要而迅速發展起來的一種測量方法。超聲角膜測厚儀可以發生並接收人耳聽不到的高頻聲波脈衝，分析這些超聲脈衝在傳播過程中的資訊，當聲波脈衝撞擊第一個介面時，一些聲波被反射，另一部分聲波則穿透折射介面繼續前進至第二個介面，其中部分聲波被反射，超聲角膜測厚儀就是利用測得聲波的兩次反射?生的二個波峰之間的距離計算得到角膜厚度。
超聲測厚在臨床診斷上具有突出優點，如超聲對角膜無損害、操作簡便、準確性高、可重復性強；不受觀察者個人因素影響；可以連續測量同一部位的數點或不同部位的數點取其平均值；還可測量混濁角膜的厚度。
超聲角膜測厚儀是近年來得到廣泛應用，其測量的精確度達0.001mm,對眼科臨床尤其是角膜屈光手術具有重要的決定性意義。精確的角膜厚度值已成?角膜屈光手術的一項重要參數,同時也是評價角膜內皮細胞機能的重要客觀指標之一。
一、常規操作步驟
1. 讓患者仰臥在檢查床上；
2. 檢查者坐在患者頭側；
3. 向被檢眼滴入表面麻醉眼藥水，囑被檢者閉眼數分鐘；
4. 用75%酒精消毒超聲探頭，待探頭酒精揮發乾燥；
5. 讓被檢者睜開雙眼，並注視正上方某一固定目標；
6. 檢查者一手持探頭，從一側逐漸移近被檢眼；
7. 探頭接近角膜表面時，垂直輕輕接觸角膜表面；
8. 檢查者另一手可輔助輕輕撐開被檢眼眼瞼；
9. 在同一點上重復測量多次，取其最小值或平均值；
10. 根據臨床需要，在角膜中央、旁中央、周邊等不同位置進行測量；
11. 完成測量後，向被檢眼滴入抗生素眼藥水；
12. 消毒探頭，置於原位。
二、操作注意事項
角膜厚度測量方法比較簡單,但操作時應特別強調注意以下幾點：
1.角膜表面應保持一定的濕潤狀態。角膜表面過濕，則超聲探頭與角膜間可能接觸不密切，兩者間形成一液膜而使測量結果偏大；而角膜表面過幹，則很難測得數值。
2.超聲探頭的測量角度要適當，儘量與所測點角膜表面保持垂直。不要傾斜，否則不易測得數值，或使數值?生誤差(偏大)。
3.測量時探頭接觸角膜不要加壓，以免角膜變形、變薄而致測量值偏小。
4.探頭與角膜接觸時，囑被檢眼儘量保持不轉動,以免擦傷角膜上皮。
5.超聲探頭與檢查者視線間的角度不宜太大，以免因目測的瞳孔像與角膜間距離影響和視差的干擾，致測量不準確。
6.探頭用酒精消毒的，要在酒精乾燥後與角膜接觸，以免灼傷角膜。
7.注意無菌操作，每個患者測量完畢後，應用酒精消毒探頭,以免交叉感染。
8.超聲探頭應定期檢測校正。
9.測量後囑病人不要揉眼，以免發生角膜上皮損傷。
三、對於角膜厚度測量,除目前最常用的超聲角膜厚度儀法之外，還有光學測量法（optical pachymetry）、超聲生物顯微鏡（ultra-sonic biomicroscopy，UBM）、光學相干斷層掃描器（optical coherence tomography，OCT）、接觸式或非接觸式角膜內皮鏡（contact or non-contact specular microscopy）和OrbscanⅡ眼前節分析診斷系統等方法，簡單介紹如下。
1.光學測量法：採用Haag-Streit裂隙燈顯微鏡所附的角膜厚度測量儀進行測量。可由測量儀上方的刻度尺直接讀出角膜厚度的毫米數。該方法測量簡便，儀器與角膜不接觸，無需表麻，但難以準確定位，誤差較大。
2.超聲生物顯微鏡（UBM）測量法：UBM是一種利用超高頻率（50∼100MHz）超聲波對眼部組織結構進行成像的方法，其特點是成像清晰，解析度高。UBM的解析度?20∼60μm。臨床顯示UBM測得值較光學測量法小，可能是UBM值不包含淚膜厚度、後彈力層和內皮細胞層厚度的原因。詳見第十一章。
3.光學相干斷層掃描器（OCT）測量法：OCT是一種經電腦處理對眼球結構進行成像的光學診斷技術，特點在於非侵入性、非接觸性、可監控和重復性好。它是超聲的光學類比，圖像對比主要依靠眼內組織的光學原理，而不是聲波反射的差異，因此不受超聲因素影響。OCT通過各部分組織對光波不同的反射、吸收和散射能力，達到清晰分辨組織結構的目的。因此在組織的定量測量方面，OCT的準確性明顯優於超聲測量法，其解析度可達10μm。詳見第十三章。
4.接觸式和非接觸式角膜內皮鏡測量法：角膜內皮鏡是一種較先進且簡單實用的角膜內皮細胞形態和密度的測量儀器，但它也能利用光波在角膜內皮及上皮這兩個介面的反射進行兩介面間距離的測量，獲得角膜厚度的資料。臨床上，在角膜有瘢痕及嚴重水腫時，因光的反射歪曲，測量值不可靠。
5.OrbscanⅡ眼前節分析診斷系統測量法：該儀器?一體式多功能眼前節分析診斷系統，除可以用於角膜厚度的測量外，主要用於分析角膜形態（角膜前表面和後表面）,是目前較先進、功能較全面，最具有臨床參考價值的角膜形態檢查分析系統。它採用光學裂隙掃描裝置，對被檢眼角膜進行攝像掃描，使用5000個數據點來顯示整個角膜的厚度圖，可以精確地測量出整個角膜的厚度，而無需與角膜接觸。Orbscan系統測得的角膜厚度較超聲測量值大23∼28μm，可能與Orbscan系統所測得的角膜厚度還包括覆蓋角膜表面7∼40μm厚的一層淚膜有關。
一、 角膜厚度正常值
測量全角膜厚度，一般取中央、旁中央（離角膜中心1.5∼2.0mm）、周邊（角膜緣內0.5∼1.0mm）的鼻側、顳側、上方和下方共9點的角膜厚度測量點。正常全角膜厚度資料如下，供參考。
1. 角膜中央厚度：?角膜最薄處，平均值?0.5±0.04mm；
2. 旁中央厚度：平均值?0.58±0.04mm；
3. 周邊厚度：平均值?0.69±0.04mm。
二、角膜厚度與年齡、性別的關係
角膜厚度並不隨年齡的增長而變薄，兒童的角膜較成人角膜略厚，中青年的角膜厚度與老年人相比，沒有明顯差別。
女性的角膜厚度與男性無明顯差別，即角膜厚度與性別無關。
三、 正常角膜厚度的一日內變化
有研究發現睡眠時角膜增厚，其原因與角膜輕度水腫有關。近年來大多數研究者用超聲角膜測厚儀測量發現一天內不同時間測量，角膜厚度沒有變化。
四、角膜厚度測量的臨床應用
1.角膜屈光手術 目前，角膜測厚儀最主要用於角膜屈光手術，如角膜放射狀切開術（RK）、准分子鐳射屈光性角膜切削術(PRK)、准分子鐳射角膜原位磨鑲術(LASIK)的術前檢查和術後評估。
角膜屈光手術進行角膜測厚的目的在於：
(1) 根據不同的手術方式，測量不同部位的角膜厚度，來設計手術量。對於RK，充分瞭解各部位角膜厚度對手術時切口深度的掌握至關重要；切口深度不足，即造成矯正不足；切口過深則有穿孔的可能。對於PRK，術前測量值指導手術切削深度以期保留安全的角膜床厚度，保持術後眼球處於生理狀態；對LASIK，特別是高度近視眼患者，精確測量角膜厚度，對選擇手術方式，確定切削深度，預防日後出現繼發性圓錐角膜，具有重要的意義。
(2) 排除影響手術的其他眼病，如角膜中央以外某一區域最薄厚度小於470μm，需要高度懷疑早期圓錐角膜或角膜病變。
(3) 術後定期測量角膜的可以指導術後用藥，避免角膜上皮過度增殖，以致角膜厚度過度增加，而造成屈光回退；監測角膜膨隆所致的角膜厚度變薄趨勢；等。
2.角膜內皮功能 角膜厚度與內皮細胞的功能關係密切，由於各種原因所致的角膜內皮細胞損傷超過一定限度，角膜將出現水腫增厚。測量角膜厚度是評價角膜屏障功能和角膜內皮泵功能的重要指標。同時，通過角膜厚度的測定，有助於對角膜內皮細胞病理生理狀態的瞭解。
3.眼壓測量 眼壓是診斷和治療青光眼的重要指標，目前臨床上常用的眼壓測量儀?Goldmann壓平眼壓計，測量眼壓較?準確。有研究表明一部分高眼壓症和正常眼壓性青光眼與正常人角膜中央厚度是存在差別的。高眼壓症的角膜厚度高於正常眼，而正常眼壓性青光眼的角膜厚度比正常眼低，故用Goldmann眼壓測量儀測量眼壓，要同時測量角膜中央厚度，用以校正眼壓測量值。但也有不同意見。
4.其他 對某些疾病和手術，如在角膜移植術，某些先天性、遺傳性角膜疾病（如圓錐角膜）及角膜變性等的診斷、治療與預後的估計中，角膜厚度也是一項重要依據。另外還可用於白內障和角膜移植手術後的效果觀察，眼內炎症、外傷和全身病等的發生與發展，在角膜厚度方面可有所反映；用於指導配戴角膜接觸鏡和觀察配戴接觸鏡後的早期並發症,等。
一、測量前注意事項：
1． 檢查儀器的插頭、電源、電線是否接觸良好。
2． 重點仔細檢查與患者直接接觸的探頭，是否有缺損、髒汙，並用酒精消毒。
3． 事先與受檢者充分交流，使之認識操作的流程和需要配合之處。
二、測量時注意事項：
1. 一直密切關注儀器和受檢者，以確保檢查過程沒有出現異常情況。
2. 如果出現不正常情況，需採取相應的對策或關閉儀器。
三、使用儀器後注意事項：
1. 使用完畢後切斷電源，不要用力拉電線。
2. 將探頭、附屬器、電線整理好，放置在一個固定的安全位置。
3. 保持儀器的整潔和乾淨，以備下次使用。
1. 正常人的平均角膜厚度是多少？
2. 超聲角膜測厚的操作程式和操作注意事項？