第九章管理式醫療與體制整合
學習目標
˙研究美國醫療照護服務體系中的管理式醫療發展與早期組織化實體間的關係。
˙瞭解管理式醫療的觀念以及管理式醫療組織達成節省成本的方法。
˙區分管理式醫療組織的主要類型。
˙檢核不同的健康維護組織成立模式，並瞭解每種模式的優缺點。
˙瞭解整合觀念以及整合醫療照護服務體系的形成。
˙探索管理式醫療與醫療服務整合的現行趨勢與議題。
概述
從1990年代起，基本上管理式醫療是轉變美國醫療照護服務力量中最具優勢的力量。原本有些觀察員將管理式醫療視為一種脫軌現象，但由於私人雇主開始實現節省成本，並且透過醫療保險計劃與貧民醫療保險計劃，公共決策者行政管理人看到可減緩醫療照護服務費用上升的機會，所以，愈來愈多醫院就轉向管理式醫療。現在，管理式醫療巳根深蒂固地偏及全美國，同時，全世界的療照護體系也開始採用一些管理式醫療特性，改革自己傳統的醫療照護服務機制。從歷史的角度來看，作為主要趨動力量的管理式醫療可以和早期的醫療照護改革相提並論，早期的醫療照護改革就是20世紀初期的醫學轉變、20世紀中期起的私人醫療保險成立與發展、以及1960年代的主要公共醫療保險計劃的制定 (有關這些歷史轉變，請參閱第三章)。但是，在所有早期變動與這一次的變動間仍存在一項主要差異，我們發現轉變為管理式醫療必須能夠掌握早期擴展醫療照護服務之力量、以及提供服務而漸增之成本所注入不可負擔的超額量，基本上，管理式醫療企圖緊縮擴張的醫療照護成本泡沫。
在美國醫療保險誕生後不久，藍十字與藍盾以及其他商業保險公司開始主宰醫療保險市場，醫療保險變成以雇主為基礎。但是，雇主與保險公司並沒有管理醫療服務與給付者給付方式的動機，因為醫療服務機制是從財務及保險獨立出來，所以，它成為醫療照護服務體系中的主流。但是，在沒有控管醫療服務提供與款項給付下，成本變得無法控管，唯一能控管高漲成本的方法就是將醫療服務提供及款項給付與財務及保險二項機能結合在一起，這項機能整合可透過管理式醫療予以完成。圖9-1說明醫療照護服務從支付服務的傳統費用轉變成管理式醫療的程度。
就像任何新的努力一樣，管理式醫療經歷愈來愈多的困境，舉例來說，它受到醫院與消費者的評擊，它也面對愈來愈多決策者所制定的法規。醫療保險保費的再次提高引發管理式醫療長期在控管醫療照護成本上能力的問題，在醫院醫療、處方藥物與其他醫療照護領域上，管理式醫療本身面對如何進一步管理成本增加的挑戰。同時，在許多地區，由於政府的低保費費率，管理式醫療也脫離醫療保險計劃市場，美國醫療照護服務體系確實不斷地演變，但是，管理式醫療似乎保留著自己的中心特色。
長期以來，醫療照護服務體系中的專業支配一直有利於市場供給面，由於管理式醫療的成長，開始朝向市場平衡需求面。
圖9-1 相較於傳統論量計酬方案，管理式醫療方案參加人數比例
佔巳保險員工數之百分比
論量計酬/管理式醫療
資料來源：Employer Health Benefits: 2002 Annual Survey, The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust.
並以二種方式進行： (1) 雇主成為提供許多管理式醫療選擇的醫療保險購買者； (2) 管理式醫療直接或間接向醫療提供者購買服務並行使龐大的購買權力。目前，市場似乎傾向在醫療照護服務提供者與管理式醫療公司間找到更好的均衡點，這些變動引發新的組織安排，管理式醫療方案與新型組織中的許多選擇，一般是以第一個字字母縮寫來辨識，成為真正的「字母湯」(Alphabet Soup)。
藉由激發組織合併，管理式醫療名副其實地轉變美國的醫療照護服務版圖。獨立的醫院與獨立的執業醫師不斷地被醫院體系與醫師團體執業所取代，因為醫院體系與醫師團體執業合併他們的服務 (Johnson 1994)。受到管理式醫療成長與先面章節所討論之其他力量的削減，醫師與醫院開始合作而形成合夥關係，避免市場平衡錘過於擺向需求面，這些組織的聯盟與網路在此都可稱為整合醫療服務體系 (IDS)。這些體系也可稱作「組織化醫療服務體系」、「醫療照護體系」、「整合服務網」、「整合醫療服務網」、「整合服務提供者網」，組織化醫療網會因整合程度而有所不同。但是，沒有任何的標準分類方法可以補捉這些差異。
何謂管理式醫療？
管理式醫療可定義為一種透過醫療保險參加者所需的有效服務管理、以及與服務提供者間的價格協議、或給付安排，針對醫療保險參加會員提供綜合性醫療照護服務的組織化方法。
一般而言，管理式醫療可在二個不同的背景下來討論：首先，也是比較常見的，它是指提供醫療照護服務的機制或程序，並擁有二大特性： (1) 管理式醫療整合一個組織環境中的財務、保險、服務提供與給付等機能 (圖9-2) ； (2) 管理式醫療可正式控管使用情況。
管理式醫療也是指管理式醫療組織 (MCO)，本章後面將討論管理式醫療組織的各種形式，管理式醫療是在沒有保險公司管理風險或第三方行政管理者給付款項的服務下提供醫療照護服務的組織，對於服務的提供，MCO可使用自己或其他簽約的提供者、或者結合兩者。
財務
保險費是以雇主與MCO間的合約協議為基礎，通常每一位保險參加者的固定保險費包含所有契約中所規定的醫療照護服務。
保險
MCO可發揮像保險公司承擔所有風險的機能，換句話說，在所提供的總服務成本超過從固定保險費中所收取的收入時，則MCO就要承擔財務上的責任。MCO保留大約17至20%的保險費款項來管理風險及涵蓋行政管理費用，剩下的部分則花費在醫療照護服務上 (圖9-3)。
＊ Feldstein (1994年) 提出大約有15%分配在保險與行政管理上，40%則分配在醫療機構上 (醫院、門診外科中心與護理之家)，40%分配給醫師，5%分配在藥房與附屬的服務上。
圖9-2 透過管理式醫療的醫療照護服務機能整合
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服務提供前 |
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服務提供後 |
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提供者 |
給付 薪資與獎金 論人計算費用 |
MCO 給付 提供服務 保險 |
給付 折扣費用 有限的服務費用 |
提供者 |
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提供醫療服務 |
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提供醫療服務 |
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保險參加者 |
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財務 論人計算保險費 |
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保險參加者 |
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雇主 |
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圖9-3 保險費在保險與醫療服務上的分配情形
醫院/保險/基層醫療照護/專科醫師
資料來源：W.A. Zelman, The Changing Health Care marketplace: Private Ventures, Public Interests, P. 55, © 1996, Jossey-Bass Publishers.
MCO透過較低的保險費及更廣泛的服務成功地打敗傳統保險方案，鑑於傳統保險方案只有在有人生病或有需要醫療評估與治療的病情時才會給付服務。所以，MCO都包含維持身體健康的身體檢查。
服務提供
MCO承諾提供綜合的服務項目，包括：預防性服務、非臥床醫療、住院醫療、外科手術、以及復健服務。在理想的情境中，MCO應經營自己的醫院與門診診所，並雇用自己的醫師，許多MCO實際上的確以薪資方式來聘雇自己的醫師，有些大型MCO則與醫院或團體執業合併。但是，大部份的MCO都與醫師、診所及醫院建立契約關係，這些醫療提供者各自獨立營運，但又透過契約而與MCO有所聯結。
MCO通常遵循在新市場建立廣大地理網的市場策略，為了進入廣大的地區性市場，MCO必須贏得雇主的信任以爭取更多的參加者。為了滿足不同地區人口的醫療需求，MCO與在各個MCO取得雇主簽約之地區巳執業的地方醫療提供者簽訂合約。許多年來，MCO發展出一個醫療提供者網，他們在無法與執業模式和方案原理以及成本高效益皆符合標準的醫療提供者續訂合約下，而持續「縮緊」醫療網 (Hoy et al. 1991)。
給付
MCO對醫療提供者提出三種給付方式：論人計酬、折扣費用、薪資。對MCO而言，這三種方法都有分擔風險的作用，只是分擔的程度不同罷了。但對醫療提供者而言，分擔風險卻帶來更多的負擔，使醫療提供者更清楚地瞭解成本並能抑制不必要的使用，有時，
有限的服務費用會用在專科醫療服務上。
依據論人計酬 (Capitation) 方法，醫療提供者可取得每位參加者的每月固定金額之給付款項，這筆款項通常稱為每位會員每月 (PMPM) 的給付款項。醫療提供者取得每位參加者的論人計酬費用，不管參加者是否使用醫療照護服務，也不管使用的服務量，醫療提供者有責任提供在醫療上被判斷為必要性的所有醫療照護服務。因此，依據論人計酬方法，風險會從MCO移轉至醫療提供者身上。論人計酬是論量計酬的對照方法，在論量計酬方法中，醫療提供者可針對所提供的每項服務個別請款，醫療提供者會在提供任何服務前取得給付款項 (圖9-2)。值得注意的是針對醫院的前贍性給付可視為論人計酬的特殊案例，給付款是依據事先決定的標準 (例如：診斷關聯族群 (DRG) ) 予以固定，將醫院置於風險上可作為減少住院天數與維持成本減少的動力。
MCO所使用的第二種給付協議是折扣費用，這種協議方式可視為論量計酬的修正形式，在提供服務後，醫療提供者可針對每項服務個別向MCO請款。但是，取得的給付款項則依事先協商的折扣表而定，這種事先協商的費用表稱為費用表 (Fee Schedule)。在此情況下，風險是由MCO承擔，但是MCO可以支給折扣費率來降低成本，醫療提供者同意折扣自己的一般費用來交換MCO所帶來的業務量。
第三種給付方法是薪資，這種方法通常要搭配獎金或扣繳款，在此情況下，醫療提供者是MCO的員工。舉例來說，醫師收到固定的薪資，在年終時，就會有一筆錢根據使用情況或其他績效評量方法而以獎金形式分配給醫師。從經濟的觀點來看，醫師僅收到部份最前面的報酬，剩下的部分則保留並在符合特定績效標準時才予以支付，因此，在此種給付方式下，風險再一次從MCO移轉至醫師身上。
值得注意的是成本遏制並不是管理式醫療所唯一要達成的目標，雖然成本遏制的潛在性是促使管理式醫療驚人發展的趨動力。一份針對醫師與雇主所作的調查顯示，MCO和醫療提供者在七項管理式醫療的基本要素上具有共識 (Business Word Inc. 1996)。這七項特性包括：成本遏制、品質與成本的負責任態度、健康成效與醫療品質的衡量方法、健康提升與疾病預防計劃、資源消耗管理、消費者教育計劃、以及持續性的品質改進方案。
管理式醫療的演進
管理式醫療的概念並不是新的概念，即使廣泛地採用此概念是新的現象。管理式醫療所根據的原則巳經存在一個世紀之久 (請參閱第三章管理式醫療原型的討論)，管理式醫療是結合醫療保險、契約式執業與預付式團體執業等概念的產物。
主要概念巳從醫療機構 (被輕蔑地稱作醫學企業實務) 演化至第3章所討論的契約式執業與預付式團體執業，甚至在私人醫療保險變得廣泛之前，這些醫療執業偶爾就會被作為提供特定族群醫療照護服務的成本效益方法。
基本的演進概念
1929年，私人醫療保險在Baylor醫院開始成為一個預付方案，針對每個月所預定的固定費用，Baylor與後來的其他醫院開始提供住院服務。因此，最初的醫療保險方案之財務結構是以論人計酬為基礎，由於醫院承擔所有風險，所以，醫院實質上扮演著保險公司的機能。但是，醫院會計師並不熟悉可精算的風險判斷，在幾年內，保險機能就被藍十字委員會 (後來成為藍十字協會) 所接管。即使在此特殊情況下，在相同組織實體內，結合保險與醫療服務的想法並沒有持續太久，這個概念就開花結果了，後來的保險模式仍保有保險與給付機能，但卻放棄醫療服務的機能，它讓被保險人決定自己取得醫療服務的場所，這種分裂受到偏好論量計酬體系的醫療機構成立所影響，因此，給付機能也從論人計酬修正為論量計酬。
契約式執業以吸收特定參加者族群，使論人計酬的概念更進一步，雇主是以預定的每位參加者費用而與一間或多間提供醫療照護服務之提供者簽訂合約的金主，參加者就是員工，預付式團業執業則為另一種方式。首先，它保有論人計酬、醫療提供者承擔風險、以及特定由雇主資助醫療照護契約之參加者族群等原則，它還增加了綜合性服務的規定。
早期MCO採行預付團體執業的概念，為了達到更高的成本效益，所以採用各種使用控管方法。基本上，使用管理是管理式醫療的「管理」部分，後來，MCO採用各種給付與醫療服務提供機制，而因產生不同的管理式醫療方案與MCO形式，在圖9-4中，概述了後來在MCO發展達到高潮的概念進化。
替代性安排與變化
商業保險公司是私人醫療保險市場的首要給付者，但是，在有些選擇的大型都市市場中，獨立的預付團體執業方案變得盛行。第一個方案－華盛頓團體醫療協會 (在1937年時成立於華盛頓) 受到AMA的反對，但後來發現AMA觸犯貿易限制的罪行 (Raffel 1980, 124)。這項裁定成為為其他預付團體執業方案成長鋪路的主要關鍵，其中最有名的是1942年成立的凱撒永久醫療計劃、1947年成立的普吉灣團體醫療保健合作醫院、1947年成立的大紐約醫療保險方案、以及1957年成立的明尼亞波里團體醫療方案 (Macleod and Prussin, 1973)。
圖9-4 管理式醫療的演進
醫療保險 論人計酬
由醫療提供者承擔風險
正如Baylor方案所提到的，醫療保險在發展初期結合了醫療體制中的保險、醫療服務提供和給付等功能，但這種最初概念的進一步演進受到大型醫療組織的反對。然而，契約式執業體制卻無視於保險公司的存在，朝著整合這些功能的目標邁進。
契約式執業 特定參加者組成的團體
論人計酬或薪資
由醫療提供者承擔風險
預付式團體執業 綜合性服務
特定參加者群組
論人計酬
由醫療提供者承擔風險
管理式醫療 使用控管
綜合性服務
特定參加者群組
論人計酬、折扣費用或薪資
有限的服務費用
有限的醫療提供者選擇
與醫療提供者一起承擔風險
對醫療提供者的財務激勵
方案執行的負責任態度
大紐約醫療保險方案成為最成功的醫療保險計劃之一，它透過家庭醫師與專科醫師的組織式醫療體來提供綜合性醫療服務。但是，它是透過藍十字來提供醫院保險，凱撒永久也提供綜合性醫療服務，此外，它也藉由簽訂服務契約來執行醫院的控管權，它相當強調預防性醫學，它似乎也採用機制。例如：懲治醫師、抑制過度的醫院使用情況 (Mechanic 1972, 107; Raffel 1980, 415)，後來，凱撒永久成為健康維護組織 (HMO) 的典範。
1973年的健康維護組織法案 (HMO法案) 是在尼克森執政期間通過的法案，它的目標是提供聯邦資金，成立及擴展新的HMO並激勵HMO的成長 (Wilson and Neuhauser 1985, 206)。支持HMO成長的基本理由是因為我們相信作為傳統論量計酬醫療業務之替代方案的預付醫療照護可刺激醫療保險方案間的競爭、提升效率、以及減緩醫療照護支出的增加率。
HMO法案也規定擁有25位及以上之員工的雇主若在自己的地理範圍內可取得下應提供一個HMO替代方案，此目標就是在1976年時成立1,700個HMO以服務4,000萬名會員 (Iglehart 1994)。1976年時，僅有174間HMO成立，參加者人數為600萬人 (Public health Service 1995, 242)，在1977年時，其中，僅有4%以工作為的保險參加管理式醫療方案 (Gabel 1999)，到了1970年代末期，HMO參加人數仍維持在1,000萬人以下。
在1980年代間，管理式醫療的成長相當緩慢。但是，在像是加州與明尼蘇達州等州，管理式醫療的成長卻比美國其他地區更加迅速。MCO間的競爭引發新型的管理式醫療，為了區分彼此的差異，有些新的組織採用不同的給付方式。舉例來說，特選醫療提供者組織 (PPO) 是使用折扣費方給付方式來取代論人計酬來區分，其他的MCO則以醫療照護提供者所組織的方式來作區分，仍有些MCO提供參加者可在以契約與組織聯盟的醫療提供者、或者沒有聯盟的醫療提供者間作選擇。來自商業保險公司的競爭促使MCO採行能讓自己更具成本效益的方法，因此，MCO採用各種方法來積極地監控使用情況，以便控制醫療照護成本，由於管理式醫療所引進的基本使用控管概念就是基層醫療照護把關，在把關下，病患起初要先看基層醫療照護醫師，然後再由基層醫療醫師根據需求而將病患轉介至二級醫療服務。
管理式醫療組織的評鑑認證
管理式醫療現在成為為美國多數人管理醫療照護的主要手段，國家品質確保委員會 (NCQA) 在1991年開始評鑑認證MCO，評鑑認證開始針對MCO品質的標準化目標資訊有所回應，因此，參加評鑑認證計劃是志願性的，但是，約有一半的方案都參加評鑑認證。為了取得評鑑認證，MCO必須符合NCQA標準是否符合，則由醫師與管理式醫療專家的審核程序與評量而予以決定，此程序受到國家醫院監督委員會所監管。評鑑認證結合擁有五個等級 (優良、可推薦、通過評鑑、暫時、否定) 的評等制度 (NCQA 2003)，醫療保險方案中的較高品質與贏得市場佔有率的評鑑認證結果顯然是混合結果 (Dean and Epstein 2002)。
管理式醫療的成長
管理式醫療的成長反應出提供醫療保險成本與服務給付的增加，在1970年代與1980年代期間，醫療照護的成本大幅增加。
主要是因為論量計酬體系具有產生高於必要性成本的內在動機，管理式醫療可解除日益漸增的成本負擔，有些證據顯示至少在最初時，管理式醫療也處於利用醫療照護提供者被削弱的經濟地位。
論量計酬的瑕疵
未控管的資源利用
依據先前佔優勢的論量計酬醫學業務，醫療照護的使用與支付給醫療提供者的給付款項，特別沒有受到限制。在由專科醫師主宰及缺乏基層醫療把關的制度中，病患可隨意地尋求任何醫療提供者，從專科醫師所取得的醫療照護以及精密科技的使用都給病患一種高品質的印象，競爭就是受到這種印象而產生，而非因成本而起。醫師與醫院提供最新科技及最具吸引力的醫療環境來爭取病患 (Wilkerson et al. 1997)，在論量計酬的體系中，因為醫療提供者藉由提供更具醫療必要性 (醫療提供者引發之需求) 的服務來增加收入，所以，醫療提供者有創造高使用率的動機。
未控管的價格與給付
在傳統的意義中，醫療保險習慣像其他類型的保險 (例如：汽車保險) 一樣地運作。保險費反應出保險業者所預期的風險，未來保費的調整則受到雇主 (經驗評等) 或社區 (社區評等) 使用上的經驗所影響 (請參閱第六章針對經驗評等與社區評等說明的「保險機能」內容)，保險公司不須負責提供巳保險的醫療服務、或者承擔醫療品質之責任。同時，保險公司幾乎無法控管醫療提供者所請款的價格、或者病患對服務的使用。醫療提供者依據論量計酬針對保險提出逐項的請款請求，保險公司只是請款的被動給付者，它給付醫療提供者所請求的任何款項，由於保險公司只能基於前一年度的使用情形來增加後一年度的保險費，所以，保險公司幾乎沒有控管成本的動機。
著重疾病而非健康
傳統的保險僅有在保險請款單中指出特定診斷時才會針對服務而予以給付，預防性檢查的問診並未包含在保險項目內，論量計酬體系呈現出次要而更大的問題。傳統的保險在病患住院治療時才會提供更完整的保險項目，同時，醫師在病患於醫院接受治療時才能取得日常醫院看診的給付。因此，對醫師而言，將病患置於醫院才更有利可圖，而病患才能取得更廣泛的醫療照護 (Mayer and Mayer 1984, 15-16)。
管理式醫療的成本訴求
主要因為論量計酬的瑕疵，因此，透過傳統保險的醫療照護服務提供導致醫療照護的成本快速提高。
在1970年代與1980年代期間，試用各種成本控管方法，但是，成果卻有限。在管理式醫療開始形成時，管理式醫療的概念主要就是用來對抗論量計酬的醫學，到1980年代，HMO是管理式醫療的主要形式，來自HMO 的價格競爭通常稱作「影子價格機制」。在影子價格機制中，HMO可提供比論量計酬方案還多的給付以及較低的保險費 (Zelman 1996, 2)，但在此階段中，管理式醫療方案卻限制訴求，可選擇自己的醫師或醫院的保險方案所保險的人認為參加這些會限制這些選擇的方案並沒有什麼利益。同時，多數的醫療提供者也認為加入限制自己潛在收入或改變執業型式的MCO沒有什麼利益 (Wilkerson et al. 1997)，在大多數的情況下，雇主仍然被動。
在1980年與1990年間，私人醫療保險的平均總成本達到12%以上的年費率 (圖9-5)，由於保費不斷地升高，經濟的現實迫使雇主從傳統保險方案轉換為管理式醫療。在1990年代期間，低保險費成本的持續需求進一步強化這種轉變，在美國人口之中，在有雇主資助的醫療保險下，參加各種管理式醫療方案的人口從1988年的27%一下增加到1998年的86%、以及2002年的95% (請參閱圖9-1)。
醫療提供者被削減的經濟地位
間接來看，醫療照護服務體系的超額容量也會造成管理式醫療的成長 (McGuire 1994)，
圖9-5 1980年至1995年間，醫療保險 (私人雇主) 成本的成長
以十億美元計/年度
總計/雇主分攤/員工分攤
資料來源：Health, United States, 1998, P. 348, National Center for Health Statistics.
在一開始時，這也許是真的，因為在1980年代引進的貧民醫療保險計劃前贍性給付體系對醫院經濟有顯著的影響。以空病床的形式留下相當大的未使用容量，醫院的議價權力大幅削減，醫師起初表現出相當反對管理式醫療，但是，由於醫療照護的財務迅速轉向管理式醫療，所以，醫師不再反抗愈來愈大的氣勢，在大部分的情況下，他們保有參加或完全退出的選擇權。
管理式醫療的成本控管方法
管理式醫療體系將醫療提供者組織成連貫的網路並整合財務、保險、服務提供與給付機能而具有控管成本的潛在力量。首先，透過排除保險與付者中介，MCO節省一些成本，第二：MCO藉由與醫療提供者分擔風險或者從醫療提供者手中取得折扣來控管成本，風險分擔提升了具經濟效益的醫療照護服務。因此，風險分擔是一種使用控管的間接方法，第三：成本節省可以藉由協調廣泛的病患服務項目與監督醫療以決定在最具成本效益環境中的適當服務項目來達成 (Health Insurance Association of America 1991, 4)。舉例來說，透過強調門診服務，MCO達成較低的醫院使用率，HMO強調以預防及早期發現及治療較嚴重疾病的服務以及省錢的低成本預防性服務，有些證據顯示HMO方案比非HMO方案比較少使用高成本的醫療程序 (Miller and Luft 1997)。
雖然管理式醫療所採行的許多成本控管方法受到讚賞，但是，其他的結果並未如此值得讚美，大部分的醫療提供者發現在面對無數方案的強勢時相當複雜，無效率而產生的巨額款項，都是因為那些必須處理各方案之規定與程序間差異的醫療提供者而產生。另一項問題是許多與醫療提供者間的契約並不含括一些服務。舉例來說，開創門診的實驗室服務成為一般的業務，許多MCO使用大型國立實驗室連瑣中某一機構，例如：對病患與醫療提供者而言具有特定不便的SmithKline或Roche。第三個無效率部分就是在MCO拒絕一項服務時，病患與醫療提供者必須經過的冗長上訴過程，簡單地說，管理式醫療並不是永遠都會產生病患與醫療提供者所希望見到的具良好協調且合作無間之體系 (Southwick 1997)。
MCO利用各種方法來監督及控管服務的使用情況，使用管理必須有： (1) 針對特定病情而須具有醫療必要性之服務所作的專家評量，上述的評量可確保減少不必要的服務。 (2) 它必須能決定在維持滿意的品質標準下，可以最便宜的成本來提供的服務項目。 (3) 它必須審核醫療程序與病患病情的變化，以便在必要時修正醫療治療程序。
機構性的住院服務使用管理具有優先地位，因為這項服務佔總醫療照護方案費用的40%或上以 (Kongstvedt 1995)，一般用在使用監督與控管的方法為：
˙選擇限制
˙把關
˙個案管理
˙使用評估
˙執業概況研究
並非所有MCO都會利用這些機制來控管使用情況，一般而言，HMO採用比其他的管理式醫療更嚴格的使用控管方法。
選擇限制
如先前所討論的，傳統的醫療保險讓被保險人可自由地選擇任何醫療提供者，不管是全科醫師或專科醫師，這種不嚴謹的作法導致過度使用服務，多數的管理式醫療方案都會針對病患取得醫療照護的地方以及對象有所限制，病患仍可選擇醫師，但是選擇只限於參加方案的醫師。這些醫師都是MCO的員工或者MCO與他們簽約，與MCO正式結盟的醫師皆列於MCO的醫療小組名單 (Panel) 內。封閉式醫療小組名單 (Closed-Panel) (又稱為封閉式醫療途徑或網內工作小組) 方案並不允許參加者使用醫療小組名單外的醫療提供者 (Feldstein 1994, 162; Hoy et al. 1991)。從醫療小組名單外的醫療提供者中所取得的服務並不涵蓋在封密式醫療小組名單方案內，另外，開放式醫療小組名單 (Open-Panel) (又稱為開放式醫療途徑或網外選擇) 方案則同意可尋求醫療小組名單外的醫療提供者之途徑，但參加者幾乎還是須支付較高的自費費用。
由於MCO對自己醫療小組名單內的醫療提供者有較大的控管權，所以，相較於允許取得醫療小組名單外之醫療途徑的方案。封閉式醫療小組名單方案更容易管理使用情況，從參加者的角度來看，有限的醫療提供者選擇就有較低的自費費用。但缺乏醫師選擇則與消費者不滿意自己的醫療保險方案息息相關 (Berenson 1997)。
把關
把關 (Gatekeeping) 是基層醫療照護醫師協調參加者所需的所有醫療照護服務的一種方法，它也是控管使用情況的一種手段。管理式醫療參加者選擇基層醫療照護醫師，所以，基層醫療醫師成為提供基本醫療與協調參加者所需之所有醫療照護服務的第一個接觸的人。醫師通常會採用護理執業人員或助手來提供綜合性的病例管理，包括：像是電話諮詢、藥方記錄與血壓監看等服務。把關強調預防性醫療、定期性身體檢查、以及其他基層醫療照護服務，只有在基層醫療照護把關者轉介下才會提供二級醫療服務，例如：診斷性化驗、專科醫師的諮詢、入院許可。在把關方法下：
基層醫療醫師成為進入醫療照護服務體系的入口，基層醫療照護醫師控管取得更高階醫療服務的途徑，因此，而有「把關者」的稱號，圖9-6說明基層醫療照護把關的角色。
個案管理
把關是基本的個案管理類型，個案管理在病患有複雜的問題及需要各種長期的醫療及社會服務時更具重要性。例如：後天免疫缺乏症候群或愛滋病 (AIDS) 、脊髓損傷、骨髓移植，這些病患可能需要更頻繁的二級與三級醫療服務，而基層醫療照護可能只是偶爾才需要。在此情況下，基層醫療照護把關者無法適當地協調病患的醫療，MCO可使用受到特別訓練的個案管理人來協調及監督服務。在個案管理中 (Case Management)，擁有可用醫療照護資源知識且有經驗的醫療照護專業人員 (例如：護理執業人員) 可監督病患的醫療照護，在向一級及二級醫療提供者諮詢下，個案管理人可判斷在最適當以及最具成本效益的環境中，病患所需及安排的服務項目。個案管理人也可以提供病患及家屬支援及資訊 (Williams and Torrens 1993)。
圖9-6 透過把關的醫療協調與使用控管
醫院入院許可/精神醫療轉診/個案管理/MCO參加者/診斷化驗/專科醫師諮詢
把關/基層醫療照護服務/二級醫療照護轉診
服務的提供會定期評估以確定服務的適當性與效力，圖9-7說明個案管理模式。前置的個案管理方法有時非常重要，舉例來說，產前醫療照護可能牽涉初期高風險懷孕的鑑定，積極的協調與適當的介入可增加有好成果的機會，在驚人的新生兒加護醫療成本下，只要有一些改善的結果就能大幅節省成本 (Kongstvedt 1995)。
使用評估
使用評估 (Utilization Review) (UR) 是評量服務適當性的一種程序，它有時會被誤解為否定服務的一種機制。但是，它的主要目標是在評估每一個病例，並決定最適當的服務層面與提供服務的環境、最有效的醫療服務方法、以及規劃後續醫療的需求。使用管理可廣義地分成三類：前贍性、同步性與回溯性。
圖9-7 醫療服務使用上的個案管理機能
復健/診斷化驗/居家照護照護/長期醫療/精神醫療/基層醫療提供者/MCO參加者/專科醫師/外科評估/門診外科/住院治療/住院外科
個案管理/監督/協調/支援/資訊
前贍性使用評估
在此方法下，使用的適當性可在實際提供醫療服務前判斷。前膽性UR的例子如：基層醫療把關者在決定是否將病患轉介專科醫師的判斷，但是，並非所有管理式醫療方案都會使用把關者，有些方案要規定參加者或醫療提供者須事先向方案管理人員請求服務的授權 (也稱為事先認證)。現在，多數的方案都事先制定臨床方針，以便判斷服務的適當性。醫院入院的事先授權與外科程序的第二個意見都是前膽性UR的類型，在因急診而住住住院設施的情況下，方案通常規定要在24小時內通知。
前膽性評估的一項目標就是預防不必要或不適當的制度化，但也具有其他的機能。它可告知同步性評估系統將發生的情況，並且，也可以讓同步性評估可就出院準備服務作準備，在潛在複雜及昂貴的個案中，它可告知個案管理來評量及接管個案 (Kongstvedt 1995)。
同步性使用評估
一般而言，MCO很少拒絕住院入院的申請，但可能會執行嚴格的同步性使用評估，以便限制住院天數 (Mechanic 2001)。同步性UR發生在醫療照護使用期間內判斷適當性的時候，最常見的例子就是與住院時間監控及出院準備服務相關事宜，當病患住院時，通常會事先授權一定的住院天數，然後，再由受過訓練的護士監控病患的狀況，並和醫師一起評估病情是否有須要再住院。此時，就會決定授權或拒絕額外的天數，UR護士也會協調出院準備服務等事宜。
出院準備服務 (Discharge Planning) 應該屬於全面性治療方案的一部分，包括：病患的住院天數、可能的預期結果、出院時是否符合任何特殊規定、以及須滿足的需求等之評估 (Kongstvedt 1995)。舉例來說，若病患因髖骨骨折而住院時，則針對復健醫院、或專業護理設施是否對恢復性醫療更為適當之評估是非常重要。病患若需要專業護理設施的照護，則出院時準備服務必須確定是否能取得適當的復健服務、以及方案能給付長期醫療環境下所進行的復健治療多久，出院準備人員應該與個案管理人一起規劃後續的居家照護服務、以及對耐久性醫療設備的需求，其目標就是「有條不紊地作好準備」，以便在最低成本與病患最大利益下提供連續性的服務。
回溯性使用評估
回溯性UR是指在服務提供後管理使用情形，此評估方式是根據醫療記錄的檢核以評量醫療照護的適當性，評估可能與個人病例的評量有關。
大筆款項也要評估請款帳單的精確性，回溯性評估也與決定模式的使用資料分析有關，這種模式可能是醫療提供者特有的模式。例如：相較於其他的醫療提供者，特定的醫療提供者可能表現過度使用的模式 (Kongstvedt 1995)。模式評估通常可向醫療提供者提供回饋，激勵性競爭 (例如：獎金) 通常與模式評估在影響醫療執業行為上息息相關。分析結果也顯示所有方案從先期或從巳建立的醫療實務規範中產生的變動，此統計資料有助於修正行為之進行以及後續進展之監管。
執業概況研究
執業概況研究 (Practice Profiling) 也稱為「概況監控」，它是指醫療提供者特有業務模式的發展、以及個人業務模式與一些基準的比較。就如先前所討論的，執業概況研究可能是回溯性UR的副產品。大部分，這種概況可用來決定醫療提供者的權限是否符合方案的管理式醫療原則與目標。概況報告也可用來作為醫療提供者的回饋，以便醫療提供者可修正自己的醫療行為或其他的用途包括：確定方案可將特定類型病例轉介的專科醫師、察覺詐欺與濫用、以及決定著重UR計劃的方式 (Kongstvedt 1995)。
醫師在自己的業務受到監督時變得相當緊張，他們可能認為用來評量自己工作的標準並不會考量任何情有可原的情況，並且認為他們的命運決於在內容乏善的報告上。而對MCO而言，呈報個別醫師的能力成為懲戒不順從醫師的有力工具，但是，重大的醫療照護必須在利用醫師特有報告時才能執行，行政管理人員必須查看資料的背面並調查績效呈報的原因。我們必須瞭解比較基準如何制定，從所有醫療照護資源消費及結果的角度來檢核醫療提供者的行為、以及採行各種績效評量方法也相當重要 (Kongstvedt 1995)。根據最近的研究顯示，約有一半的醫師受到執業概況研究影響，所以，執業概況研究肯定是可改善品質與效力的一項有用工具，但是，有40%的醫師表現出五味雜陳的感覺 (Reed et al. 2003)。
管理式醫療組織的類型
有三大因素造成各種管理式醫療方案的發展，第一是醫療提供者的選擇，在1970年代，HMO是MCO中最常見的類型，但是，HMO方案卻隱含缺點，特別是與醫療提供者選擇有關的事項。提供更多選擇的MCO方案主要是與受到更多限制的HMO方案相互競爭，不同的服務安排方式也會導致不同的MCO形式，因為沒有任何單一的方式可將醫療提供者置於醫療服務網內。給付與風險分擔則是第三項主因，這些可變因素促成各種管理式醫療方案與各種HMO模式的發展。
直到1988年左右，各種MCO類型變得相當明顯不同，從那時候開始，傳統醫療保險與管理式醫療間的差異大幅縮小。舉例來說，許多傳統上限制會員只能參加所指定之醫療提供者 (封閉式醫療小組名單) 的HMO，現在都同意會員可以較高的費用使用未加入HMO的醫療提供者，上述的方案一般可稱為醫療服務點 (POS) 方案。同樣有些曾經無限制地提供取得醫師與其他醫療提供者服務途徑的PPO，雖然在提高參加者費下，但仍執行把關者體系、並在核付安排上增加財務風險項目。最後，大部分的傳統保健與自家保險方案現在也結合一些曾只在HMO與PPO發現的使用管理特性 (Wagner 1995)，同時，許多商業保險公司也發展自己的HMO、PPO與POS方案。
保險保險費在HMO方案中最低，但是，HMO與其他看起來比較自由之方案間的差異，並不如大家所預期的如此大，特別是針對家庭方案的個案。但是，其他的因素也會增加醫療照護成本，HMO與POS方案內容更為廣泛，反之，傳統的論量計酬方案則範圍最小，HMO方案通常沒有自付額，反而其他方案則含有被保險人須在方案給付服務前每年支付的給付額，HMO方案的其他自費費用 (例如：共付額) 也比其他方案低。
下一章節則將說明各類MCO在首次打入競爭市場時的特性差異，對於個別的MCO而言，有些可區別的特性仍保有真實性。但是，許多MCO間的差異愈來愈模糊不清，這是因為這些MCO可提供各種不同的管理式醫療產品。
健康維護組織
健康維護組織通常也可稱為HMO，直到商業保險公司發展PPO與HMO相互競爭，HMO一直是最常見的MCO類型，HMO可從它著重健康照護、以論人計酬方式給付、封閉式醫療小組名單的使用、以及負責任的態度來與他類型的方案作區分。
1. 在傳統的體系中，醫療保險只有在有人生病時才會給付醫療照護，HMO不僅在生病期間提供醫療照護。也提供各種服務，協助人們維持自己的健康，因此有「健康維護」組織的稱號，HMO相當強調預防性服務，例如：定期檢查。
2. 每位成員每月 (PMPM) 的固定費用提供取得完整醫療照護服務的途徑。這些服務的使用是由HMO協調及管理，主要是透過基層醫療照護把關者。
3. 所有醫療照護必須從加入HMO的醫院、醫師與其他醫療照護人員中取得。專科服務 (例如：精神醫療與藥物濫用治療) 也常常獨立承保，
獨立承保 (Carve Out) 是一般論人計酬外的特別契約，並由MCO個別資助。
4. HMO負責確保服務是依據特定制定的品質標準來提供。
在1990年代初期，HMO參加人口成長快速 (圖9-8)。其他類型的管理式醫療方案 (以PPO和POS方案最著名) 後來也開始普及，HMO開始被參加者排斥，因為這些方案是最具限制的方案，自1990年代中期起，大眾傾向於喜歡給予參加者更多選擇醫師自由的方案。
HMO有四種常見模式：醫療人員、醫療團體、醫療網與IPA。其中主要的不同點在於他們對會員醫師的安排，有些HMO因為混合的特性而無法剛好分類在這四種模式之中，這些HMO有時稱為混合模式 (Mixed Model) (Wagner 1995)。他們同時也具有組合各種大型醫療團體執業、小型醫療團體執業以及獨立執業醫師的特色，其中，多數的HMO則與一些MCO簽約 (Zelman 1996, 24)。
醫療人員模式
醫療人員模式 (Staff Model) 下的HMO聘用自己的支薪醫師，根據醫師的生產力與HMO的績效，薪資可加上獎金，醫師只為自己的雇主HMO工作，並向HMO參加者提供服務 (Rakich et al. 1992)。醫療人員模式下的HMO須聘雇所有常見的專科醫師，以滿足會員的醫療照護需求，並針對稀有需求的服務而與選定次專科簽訂契約。
圖9-8 HMO方案中所保障的參加員工比例 (選定年度)
佔所保障員工之比例/年度
資料來源：Employer Health Benefits: 2002 Annual Survey, The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, 2002.
HMO經營一間或多間設有醫療診療室的非臥床性醫療設施，並聘雇支援醫療人員，同時還有附屬的支援設施，例如：實驗室與放射科部門，在大部份的情況下，HMO會針對住院服務項目和區域醫院簽約 (Wagner 1995)。
相較於其他的HMO模式，醫療人員模式下的HMO對醫師的執業模式具有更大的控管權，因此，就更容易監控使用情況。對參加者而言，這些HMO也具有「一次購足」的便利性，這是因為大部分的常見服務都是位在相同的診所內 (Wagner 1995)。
醫療人員模式下的HMO也有一些缺點，固定薪資費用比較高，使得這些HMO必須吸收大量的參加者以負擔營運費用，參加者通常在選擇醫師上受到限制。運用醫療人員模式的概念，擴展至新市場須要雄厚的資本額 (Wagner 1995)，由於上述的缺點，醫療人員模式就變得最不受歡迎。在國內，醫療人員模式下的HMO數量持續減少，從1998年的30間 (佔所有HMO的3.3%) 減少至2001年的16間 (佔所有HMO的3.0%) (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。
醫療團體模式
醫療團體模式 (Group Model) 下的HMO會與多元專業團體執業或個別地與一間或多間醫院簽約，並提供會員綜合性服務。團體執業中的醫師都是由團體執業所聘雇，而不是HMO，HMO通常支付團體執業中所有項目的論人計酬費用，以便醫師能向HMO會員提供服務。團體執業可能是獨立的醫療執業，在獨立的團體執業中，醫師通常也可治療非HMO會員之病患。在不同的情境下，HMO可擁有自己的團體執業，作為一個與HMO有行政管理關係的獨立企業，在此情況下，團體執業可特別只向HMO會員提供服務，與團體執業間的專屬契約使得HMO更能控管使用情形。
即使在非專屬契約下，HMO仍可為團體執業帶來許多業務。而團體執業則就財務條件與使用控管上賦予HMO相當的權利，大型團體常會吸引HMO，因為他們能就一份契約而提供較多的醫師群，但是，在契約遺失時，大型團體契約就會不利於HMO。至於其他優點，HMO可避免固定薪資與設施的大量支出，並與有信譽的多元專業團體執業間的聯盟，通常可讓HMO增加光彩，並可在參加者的心中形成品質認知，另一方面，參加者可以發現醫師的選擇上受到限制。
醫療網模式
在醫療網模式 (Network Model) 下，HMO與多個醫療團體執業簽約，這種模式特別適合大都會地區與廣泛的團體執業所在地區，最常見的醫療網模式安排是只與基層醫療照護醫師的團體執業簽訂合約，參加者通常可從這些團體中選擇醫師。
每一個團體可依據參加者人數取得論人計酬費用之款項，團體有責任提供所有的醫師服務，它也可轉介給專科醫師。但在財務上，團體必須負責針對任何轉診核付專科醫師，在有些情況下，HMO可與專科醫師小組簽約，此情況下，轉診僅會轉介給醫療小組名單中的醫師 (Wagner 1995)。通常醫療網模式提供比醫療人員或醫療團體模式更多的醫師選擇，而主要的缺點就是控管力量的削減。
獨立醫療執業協會 (IPA) 模式
在1954年，聖華金郡立醫療照護基金會於加州史塔克頓市成立，轉變了預付團體執業方案，轉變的方案成為IPA模式 (IPA Model) 的原型，並最早由聖華金郡立醫療協會所實施 (MacColl 1996, 20-24)，由於組織化醫學的政治壓力，此種模式下的HMO之形成特別放入1973年的HMO法案中 (Mackie and Decker 1981)。
獨立醫療執業協會 (Independent Practice Association) (IPA) 是從HMO獨立出來的合法實體，IPA同時與獨立的執業醫師與團體執業簽約，而HMO與IPA簽約並非獨立醫師或團體執業，因此，IPA是一個代表許多醫師的中介。IPA通常可收取HMO所支付的論人計酬款項，IPA對於支付醫師的給付方式保有行政控管權，它可透過論人計酬或一些其他方法 (例如修正後的服務費用) 來核付醫師。IPA通常與醫師一起分擔風險，並承擔使用管理與品質評量的責任，IPA通常也負擔停損的再保險責任，或者HMO可提供停損保險範圍以免IPA步入破產的結局 (Kongstvedt and Plocher 1995)。
在IPA模式下，HMO仍有向參加者提供醫療照護服務的責任，但是安排醫師服務的後勤部分移轉至IPA身上，因此，HMO可卸除與許多醫療提供者簽約及控管使用等行政管理負擔，財務風險也移轉給IPA。IPA模式提供參加者許多的醫療提供者選擇，它也讓小型團體與個人醫師都有機會參加管理式醫療，並分到一些收入。IPA可由社區醫師單獨成立，或者HMO也可成立IPA並邀請社區醫師加入，IPA也可以醫院為基礎並形成組織架構，如此，僅有在一間或二間醫院執業的醫師有資格加入IPA (Wagner 1995)。IPA模式的一個主要缺點就是若契約遺失時，則HMO就會流失許多加入的醫師，IPA扮演HMO與醫師間的緩衝器，因此，在改變醫師行為上IPA並沒有像醫療人員或醫療團體模式下的HMO擁有如此大的影響力。最後，許多IPA擁有過多的專科醫師，因而在使用專科醫師服務時會產生一些壓力 (Kongstvedt and Plocher 1995)。在四種HMO模式中，就整個時間內所有參加人口的佔有率而言，IPA模式是最成功的模式 (圖9-9)。也許它的成功是IPA在HMO與其執業醫師間產生緩衝所造成的，
圖9-9 1993年至2001年，以模式類型區分的國內HMO參加人口
以千計之參加人口數/年度
IPA/醫療網/醫療團體/醫療人員
資料來源：Managed Care Digest Series: HMO-PPO Digest, © 1996, Hoechst Marion Roussel; Managed Care Digest Series: HMO-PPO/Medicare-Medicaid Digest, © 1999, Hoechst Marion Roussel; HMO-PPO/Medicare-Medicaid Digest, © 2002, Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC.
IPA參加人口的減少使得HMO可掌控醫療提供者。
特選的醫療提供者組織
在1970年代後期，一開始，PPO是以保險公司對HMO日益漸大的市場佔有率所作的競爭性回應而出現在醫療市場中，他們向參加者提供開放式的醫療小組名單選擇，並向醫療提供者提供非論人計酬的給付方式，以便區別PPO產品。參加者同使用特定的醫師名單及與PPO簽約的醫院，這些在PPO醫療小組名單中的醫療提供者稱作「特選的醫療提供者」，PPO的主要訴求是他們讓病患可選擇使用醫療小組名單外的醫師與醫院服務。不像HMO，
PPO是針對任何醫療提供者所提供的保障範圍內之服務來核付病患。病患是根據為特選醫療提供者所設定的折扣費率取得補償，病患同時也須自費支付規定費用與帳單金額間的差額 (MacLeod 1995)。較高的自負額與共付額通常也適用在使用非特選的醫療提供者服務上，額外的自費費用最大作用就是遏制參加者使用醫療小組名單外的服務。
PPO 取代論人計酬方式而與醫療提供者達成折扣費用的協議，折扣的範圍則介於醫療提供者計價的25%至35%。因此，在給付醫療提供者時，PPO以折扣費用取代論人計酬來給付服務，雖然有些HMO也轉變使用折扣費用來給付服務以降低醫師的風險，但是，HMO還是比較常使用論人計酬的方式，與醫院協商後的給付協議可以第6章所討論的任何形式進行。例如：以DRG為基礎的給付、一定金額的特定服務費用、以及折扣，因此，與醫療提供者間直接分擔風險並沒有關連。
大部分的PPO都是保險公司 (包括藍十字與藍盾) 、獨立投資人與醫院聯盟所擁有，其他的PPO則是由HMO所擁有，而有一些PPO則與由醫院與醫師共同贊助成立的。雖然HMO有組織化機制可承擔成本遏制與品質評量的企業責任，但是，PPO並沒有上述的內部控制權 (MacLeod 1995)。在典型上，會員醫療提供者同意遵守PPO希望執行的任何使用管理機制 (Wagner 1995)， PPO對參加者尋求醫療照護之行為的限制也比較少。在大部份的情況下並未採用可讓參加者在沒有基層醫療醫師轉介下尋求專科醫師服務的基層醫療把關制度，通常只有在住院治療以及高成本門診醫療程序下才會採用事先授權制度 (回溯性使用評估) (Robinson 2002)。
由於對參加者與醫療提供者而言，在選擇管理式醫療時比較不嚴格，所以PPO非常成功，圖9-10說明長期以來，PPO方案參加人口的成長。
專屬醫療提供者組織
就組織與目的而言，專屬醫療提供者組織 (EPO) 與PPO非常類似，但是，EPO不像PPO。它限制參加者只能使用特選醫療提供者名單 (在此稱為：「專屬醫療提供者」) 內的服務，EPO可使用把關方法，而這使得EPO與HMO就非常相似，EPO大部份是由雇主所採行，而雇主的主要動機是節省成本 (Wagner 1995)。
服務點方案
服務點方案 (Point-of-Service Plan) 將典型的HMO特性與PPO中的一些病患選擇特性結合在一起，POS方案有二個方向的目標：保有HMO中的嚴格使用管理之優點，但針對限制選擇這項較不受歡迎的特性提出替代方案。從HMO所借用的特性是論人計酬、其他以風險為基礎的醫療提供者核付、以及使用控管的把關方法，每位參加者選擇一個基層醫療照護提供者，從PPO所借用的特色是病患在取得服務點 (時間) 上選擇非會員之醫療提供者的能力。因此，才有「服務點」的名稱，當然，參加者必須就使用非會員醫療提供者服務的特權支付額外費用，因為這些醫療提供者是收受以論量計酬費率計的款項。
圖9-10 參加PPO方案的員工比例 (選定年度)
佔所有涵蓋員工之比例/年度
資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.
把關者必須授權所有的醫療網內服務，並在有些情況下也須授權醫療網外之服務，從消費者的觀點來看，可自由選擇醫療提供者是POS方案的主要銷售點。通常，對消費者而言，對選擇的認識比實際執行選擇權更為重要。POS是一種管理式醫療方案，而不是MCO，大部分的HMO現在都有提供POS選擇以克服對選擇限制的反抗，POS方案有時可稱為混合性方案、或開放式HMO，這些方案首先出現在1998年時 (Reynes 1996)，在1998年至1999年間人口數達到高峰後，參加POS方案的人口逐漸下降 (圖9-11)，主要是因為參加者必須負擔更多的自費費用。
圖9-11 參加POS方案的員工比例 (選定年度)
佔所有涵蓋員工之比例/年度
資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.
管理式醫療的趨勢
私人醫療保險的參加人口
管理式醫療征服了私人醫療保險市場，私人雇主幾乎完全將員工醫療保險項目送交給管理式醫療方案，管理式醫療真的成為美國的成熟產業。在2002年時，95%以雇主為主的醫療保險內所保員工都加入一些類型的管理式醫療方案，在從1996年至2002年僅6年的期間內，參加傳統論量計酬保險方案的人口從27%下降至5% (圖9-12)。基本上，私人醫療保險現在相當於管理式醫療，不管它是透過小型或大型雇主所取得，許多雇主提供員工可由雇主分攤相當金額來選擇方案，這意謂若員工選擇較昂貴的方案，則員工本身就須支付較多的保險費、自負額與共付額。
對雇主而言，醫療保險的成本仍是與員工福利相關的最大經濟關切，管理式醫療因減緩醫療保險保費成本率而受到廣大的好評，也就是大部分的負擔是由雇主來承受。在1989年，醫療保險保費以18%的年利率來成長，雇主放棄傳統的保險方案而改用管理式醫療方案，這使得在1996年時保險費增加的年利率下至0.8% (Kaiser/HERT 2002)。從那時候開始，增加率開始回升但在1998年以前仍一直低於一般的通貨膨脹率，但是，從2000年起，保險費的增加曾再一次達到警告比例 (圖9-13)。由於保險費呈二位數的增加，短暫的雇主資助醫療保險擴展期間也終止，特別是在具低工資、高流動率、無勞工及許多兼差員工等特性的工作場合中 (Gabel et al. 2002)。若目前的成本持續上升，則員工可能期望更大的分本分擔以及愈來愈多的限制，除非他們想要支付額外的費用以取得更自由的選擇。
圖9-12 1996年與2002年，參加以工作為主之醫療保險方案的人口變化
1996年/POS/傳統保險/HMO/PPO
2002年/POS/傳統保險/HMO/PPO
資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.
圖9-13 每年的醫療保險保費增加百分比
每年百分比/年度
資料來源：Employer Health Benefits, 2002 Annual Survey, the Henry J. Kaiser Family Foundaiton and Health Research and Educational Trust, 2002.
其他的選擇則包括給付的減少，根據醫療保險保費呈二位數增加的時間長短，雇主可訴諸於像是一定分攤額方案的改變 (如第六章之說明)，即使目前大家對這類極端方法的興趣比較低。
貧民醫療保險計劃的參加人口
依據社會安全法案 (特別是第1115與1915(b)條款) 所規定的棄權條款同意各州可將自己貧民醫療保險計劃的受領人名單加入管理式醫療方案。1997年的平衡預算法案賦予各州在沒有取得聯邦棄權證明下，執行強制性管理式醫療計劃的權利 (Moscovice et al. 1998)，結果參加人口以快速的腳步成長，特別在MCO可擴展至鄉村地區時。教育參加者有關管理式醫療方案之知識是影響參加人口品質與數量的主要因素，由於方案代理人為了將濫用情況減至最低而對行銷有所限制，所以，一些州政府便使用參加方案之經紀商來協助方案選擇等事宜 (Fraser et al. 1998)。
在2001年時，除了阿拉斯加與懷俄明州以外的各州貧民醫療保險計劃受領人都加入管理式醫療方案。田納西州與華盛頓州則規定所有貧民醫療保險計劃受領人都須加入管理式醫療，超過90%參加人口率的地方有：南達科他州、亞利桑那州、猶他州、科羅拉多州、與密西根州。在國內，貧民醫療保險計劃的管理式醫療參加人口從1993年佔貧民醫療保險計劃受領人的3%增加至1996年的40%、以及1998年的54% (DHHS 2002, 341; Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。
最近，MCO據說在國內幾個地方也從貧民醫療保險計劃的服務地區中脫離，他們離開的主要原因是因為從貧民醫療保險計劃保險費所得到的利潤相當低，而且在有些地區MCO並沒有足夠的參加人口可維持營運，在MCO退出時，有些州則以基層醫療個案管理 (Primary Care Case Management) (PCCM) 來取代MCO。
PCCM是管理式醫療的轉變，在PCCM中州政府直接與負責滿足特定貧民醫療保險計劃受領人之需求的基層醫療照護提供者簽約，並以論量計酬取代論人計酬的方式來給付，PCCM計劃是依據社會安全法案第1915(b)條款所授權核准的。
老人醫療保險計劃的參加人口
根據1982年的稅賦公平與會計責任法案 (TEFRA)，老人醫療保險計劃的受益人擁有參加管理式醫療、或保留傳統論量酬計劃的選擇，這項立法採用完全風險的論計酬核付方法來含括所有保障服務項目。另一項所採行的計劃是只針對B計劃服務的醫療照護預付方案 (HCPP)。依據此計劃MCO可依據一個合理的成本基礎取得B計劃所涵蓋之門診與其他服務的給付款項。老人醫療保險計劃的管理式醫療契約通常稱為風險契約 (Risk Contract)，在此契約中，MCO收取固定的論人計酬費用而對服務負有法律責任，不管服務的內容、費用或程度。
在MCO開始享受到老人醫療保險計劃的論人計酬費率之好處時，MCO找到可以賺錢的機會。在1996年至2000年間，老人醫療保險計劃參加管理式醫療的人口從470萬人 (佔所有受益人的12%) 增加至6,700,000人 (佔所有受益人的17%) (Hoechst Marion Roussel 1998; Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Veridpan LLC 2002)，在1997年時，國會通過平衡預算法案，產生了老人醫療保險選擇計劃 (如第六章討論) 此計劃的施行增加了老人醫療保險計劃參加管理式醫療的人口數，但是也降低了支付給HMO的給付款項。在2000年至2001年間，HMO從老人醫療保險計劃中退出時，有80萬名受益人失去自己的HMO保障 (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Veridpan LLC 2002)，參加老人醫療保險選擇計劃的人口從1999年12月的6,300,000人下降至2002年2月的500萬人，減少了21% (Thorpe and Atherly 2002)。
即使在私人保險方案與老人醫療保險計劃逐漸轉向管理式醫療時，老人醫療保險計劃的受益人大多選擇保有傳統的論量計酬方案，這是因為老人醫療保險計劃同意受益人在不需任何額外費用或罰金就可保留傳統的論量計酬計劃。由於MCO取得可觀的給付款項，並因而提供相較於論量計酬更多的其他福利類型，所以，老人醫療保險計劃參加HMO的人口呈現短暫的成長，其中有些福利是前所未見的。例如：比B計劃還低廉的每月保險費，其他為參加者所節省的成本包括：較便宜的共付額與自付額、以及其他像是一般並沒有涵蓋的處方藥與視力及聽力檢查等福利，因此，老人醫療保險計劃參加管理式醫療風險方案的人所花費的支出比論量計酬的參加者還少1/3 (Walker 1998)，許多額外福利與不必要的保障都在給付款項依據平衡預算法案減少時而被刪減。
Wilensky和Newhouse (1999年) 認為，若要確保老人醫療保險計劃運作良好，就需要調整風險。風險調整 (Risk Adjustment) 是指調整保險費的給付，以反應醫療狀態以及醫療照護的潛在使用情況，
調整給付以反應健康風險，對擁有較大比例高成本參加者的方案而言，並不會比較不公平。風險調查可避免逆向的風險選擇，也能激勵醫療保險方案去服務年齡較大或病情較重的受益人 (Enthoven 1988)，包含適當避險的公平給付可決定未來醫療保險選擇計劃的成功。
對成本、就醫機會與品質的影響
對成本控制的影響
在其他國家，政府有職責降低成本，他們以獨斷加諸在支出的限制來控管醫療照護支出，在美國，醫療照護改革的失敗使得私人部門承擔主要的成本遏制責任，這種方式擴展了管理式醫療。在1990年代，管理式醫療就是以減緩醫療照護支出的成長率而廣受好評，在5年期間內累積所節省的醫療支出約為10%至15% (Newhouse 2001)。
我們不清楚管理式醫療可以持續抑制多少的成本增加，未來的成本減少可能須靠降低昂貴新科技的使用率來達成，雖然沒有人可以確定如何將這種一定的定量配給引進醫療照護服務體系內，在取得服務途徑與品質等相關的緊繃情勢沒有惡化下，成本削減很難達成。MCO似乎增加自負額與共負額的使用來降低對服務的需求，處方藥的共付額也有同樣情形，多階機制也因此形成，使得被保險人須針對知名品牌的藥物支付比非專利藥還高的共付額。
愈來愈多的HMO企圖結合傳統與替代治療，這種趨勢可能會持續發展，特別是在傳統醫學所提供經證明的利益相當少時，例如：身心協調疾病與病患復發無法解釋症狀的疾病之情況，研究顯示患有多種且無法解釋疾病 (例如：胸痛、頭昏眼花與背痛) 的病患每年所累計的醫師費用比平均值高出14倍 (Jeffrey 1997)。較低成本的治療 (例如：壓力管理與冥想課程) 可省下許多看醫師以及高成本診斷化驗的次數，但是，這些方法並不是沒有受到批評。
對就醫機會的影響
管理式醫療參加者通常比較容易取得基層醫療、預防性服務與健康提升活動等服務 (Udvarhelyi et al. 1991)，相較於傳統的論量計酬方式，HMO參加者也比較不會因收入、血統與種族而使醫療照護服務時受到不平等待遇 (DeFrancesco 2002)。但是，就較大的規模來說，管理式醫療對取得途徑的影響是未知的。舉例來說，在1990年代期間，我們並不清楚管理式醫療使小企業雇主以抑制保險費增加的方式來提供員工醫療保險的範圍如何。在1996年至2000年間，擁有3位至199位員工人數的企業中，提供醫療保險給付的雇主比例從59%增加至67%，同時，擁有3位至9位員工人數的最小型企業中，其上述比例的增加最為顯著 (Kasier/HERT 2002)。
這段期間也發生史無前例的經濟成長，這也使得更多雇主增加新的給付項目。
管理式醫療所造成的競爭，引發大家對安全網提供者受到侵害的關切，貧民醫療保險計劃從論量計酬到管理式醫療的轉變，使國家安全網機構 (主要是社區醫療中心/CHC與公立醫院) 難以適應愈來愈競爭的環境。縮減的預算使得他們自己，不論病患支付能力，還是在提供所有病患醫療服務的使命上產生衝突。舉例來說，一項研究顯示CHC參加管理式醫療與其提供較少數未保險病患醫療服務有關 (Shi et al. 2000)。
對醫療品質的影響
各種管理式醫療模式的醫療品質無法有系統地評量而提出一致性的結果，給付與風險分擔方式引發理論上的關切。治療決定受到醫師所收取給付款項金額的醜化，醫師收取的給付金額可能會導致必要性服務的縮減，但就可取得的證據顯示，治療決定主要受到臨床因素而非經濟動力所影響 (Alpha Center 1997a)。財務上的壓力並不會改變醫師行為，因為依據論人計酬方式，醫師須對病患所有醫療負起全責 (Eikel 2002)。
醫師也對醫療管理工具 (例如：執業指南、病患滿意度調查、以及執業概況研究) 有正面的回應，他們相信自己對品質與效力具有正面的影響，風險調整可反應那些有健康方面問題的人的龐大服務需求，對於醫師對醫療照護管理的觀點，它扮演非常重要的角色 (Reed et al. 2003)。
儘管有這些趣聞、個人觀點以及新聞媒體所宣傳的故事，但到今天為止並沒有任何研究顯示管理式醫療的成長是以醫療照護的品質為代價，事實上，目前可得的證據都指向完全相反的狀況。長期以來，MCO所提供的醫療照護的品質一直有所改善 (Hofmann 2002)，相於傳統的論量計酬方案，管理式醫療方案比較有可能有早期檢查與治療等服務 (Riley et al. 1999)，管理式醫療有較大的市場佔有率，這是因為用來評量像是不當使用、傷口感染與醫療引發之併發症等指標之醫院品質大幅提升 (Sari 2002)。評量健康成效的研究顯示管理式醫療與傳統論量計酬之醫療保險方案間幾乎沒有或完全沒有評量差異。由Miller與Luft (2002年) 所做的綜合性文學評論認為在各種情況、疾病與醫療介入的衡量下，HMO與非HMO方案可提供幾乎相同的醫療品質。同時，HMO減少醫院與其他昂貴資源的使用，即使在弱勢人口的情況下，例如：貧民醫療保險計劃所保障的貧民，管理式醫療方案仍可提供與商業性醫療服務方案相同的醫療服務品質 (Bruce et al. 1999)，在提供精神性醫療時，早期的報告顯示在管理式醫療方案中的成效比較差 (Rogers et al. 1993; Wells et al. 1989)。
然而，最近的調查顯示相反的結果，在檢核管理式精神專科門診治療質性與量性層面時，我們發現管理式醫療可以節省成本，但不會犧牲醫療品質 (Goldman et al. 2003)。另一方面，現有的文獻評量明確指出相較於非HMO方案，HMO方案的服務取得途徑與參加者滿意度評等更差更低 (Miller and Luft 2002)。同時，HMO的非營利與營利身份顯示出一些品質上的差異，在各種品質衡量方法中，非營利的HMO所得到的分數一直比營利的HMO高 (Himmelstein et al. 1999)。雖然營利性的醫療保險方案採行積極的使用管理，但是，他們比較沒有發展品質管理制度 (Landon and Epstein 2001)，管理式醫療也無法防止醫療品質上的種族歧視 (Schneider et al. 2002)。
依據醫療計劃僱主資料暨資訊集 (HEDIS) (請參閱第十二章) 所做的一項滿意度初步調查報告指出，56%的被保險人對於所參加的保險計劃感到非常滿意，但所給的分數卻介於15%至75%之間。大部分的消費者 (79.6%) 在專科轉診上幾乎沒有遇到困難，而多數消費者 (85.4%) 在獲得病患與醫師都認為必要的醫療服務上也沒有發生問題，不滿的主要原因是醫師的選擇與候診時間 (Thompson et al. 1998)。最近，猶他州與加州針對管理式醫療參加者 (包括一般的參加者與貧民醫療保險計劃之受益人) 所作的研究顯示在病患與醫師的滿意度有升高的趨勢 (Enthoven 2001; Ipsen et al. 2000)。
管理式醫療的反彈與未來
醫療照護服務體系大規模地轉變為管理式醫療體系受到評擊，即使消費者調查指出消費者對管理式方案的滿意度相對比較高，另外，有許多美國人也贊成政府的管理式醫療法規，說自己健康尚可或很差的人特別傾向贊成政府的法規。但美國人存在著一個相當普遍的觀念，那就是人們在生病時無法取得適當的醫療照護，雖然在1997年至2001年間，這些認為自己健康尚可或不好的觀念沒有改變，但是，消費者對醫療體系的信心與對醫師的信任有稍微提升。也許是因為法律的改變以及醫療保險方案限制的放鬆所造成。另一方面，在美國有40%參加私人保險的被保險人一直認為自己的醫師在決定醫療服務時嚴重受到醫療保險方案規定的影響 (Reed and Trude 2002)。普遍的媒體報導也無法改變巳定型的大眾意見，造成大眾對管理式醫療表示不同情意見至少還有三項其他的原因，包括： (1) 許多非志願性轉換管理式醫療方案的員工覺得喪失一些取得途徑與自由的經驗。 (2) 即使管理式醫療在減緩醫療照護支出的成長上相當成功，但幾乎沒幾個人看到自己所分擔的保險費部分減少 (Enthoven and Singer 1998)。 (3) 醫師公開表示對管理式醫療執業的敵意以反應他們個人對使用管理的不滿。大部份的不滿都可追溯到因為想要改變醫師傳統上在執行醫療業務時不須對使用情況與成本適當性負責的態度所引發的壓力，
醫師的口頭不滿的確有助於形成病患對管理式醫療的觀感。另一方面，絕大多數的醫師雖然有反彈，但仍繼續與管理式醫療簽約，MCO也有採取一些可使醫師與其他醫療提供者間關係改善的重大步驟，例如：放鬆過於緊繃的控管。
管理式醫療成功地壓縮醫療照護服務體系中所超出的一些未保障項目，不必要的住院治療與不適當的外科手術都是在沒有提供更好的健康下而花費體系資金的二大領域。但是，管理式醫療目前正處於過去成功地控管一堆成本與未來是否仍有能力可控管的轉折點上。在此時刻，再一次地開始思索全國對醫療照護體系的需要，有些學者很快地將對全國化醫療照護的反彈與需要連結在一起 (Mechanic 2001)。但是，根據本書前面章節所提的基本概念，讀者可輕易地下結論。至少在此階段中，全球的醫療保險並未在同一水平線上，理由相當簡單，顯然對管理式醫療不抱幻想的美國消費者也沒有心情接受比管理式醫療更具權力之實體－政府的控管。
Enthoven (2001年) 提出消費者對管理式醫療反彈的一大主因是受限制的選擇，在雇主提供更多的方案選擇時，滿意度就會增加，管理式醫療產業與雇主巳經開始增加選擇。一些雇主開始提供HMO、PPO與POS方案的選擇，問題是這些方案逐漸以某種程度地放鬆控管的方式來保障員工，彈性成為這些方案的特色。在1990年代後期，持續的經濟成長與極端緊繃的勞工市場，大大地促使醫療體系脫離嚴謹的管理式醫療方案 (Lesser et al. 2003)。
由於高漲的保險費逐漸地將負擔移轉至員工身上，所以，方案之間就必須再有更大的差異性，同時，在嚴格控管的管理持續寬鬆下，這些差異性就必須反應在保險費上。而員工可為自己評量每一個方案的給付與成本，並選擇最適合自己個人需求的方案。在POS參加人口減少時，也許就可以看到這樣的趨勢 (圖9-11)，POS提供最多的選擇但也是最昂貴的管理式醫療選擇。根據許多雇主的考量，一定的分攤額方案顯然也是趨勢之一，上述的趨勢可能會在更多方案選擇中達到高峰，但是，個人也須負起較大的責任。若勞工市場不景氣時，則特別容易將成本移轉至員工身上，所以現在管理式醫療就是現存的醫療服務體系，美國醫療照護由醫療照護服務體系中互相平衡的三方－雇主、員工與MCO來管理。
管理式醫療立法概述
至目前為止，多數的管理式醫療法規仍保留在州法規的層面，
聯邦法規 (通常稱為病患的權利法案) 因此在美國國會中無法通過。由於醫療保險方案可依據1974年的受僱人員退休所得保障法案 (ERISA) 而免受法律訴訟，個人針對自己的醫療保險方案無法提供必要的服務項目而提起訴訟的權利一直受到爭議。雖然有些比較大的州 (例如：加州與德州) 同意病患可控告HMO，但由於在大部份情況下，財務上的考量一直都不重要，所以也很少有人會提起訴訟 (Gleckman 2001)。
在大部分的情況下都是採行州立法規來限制醫師縮減使用的財務動機，擴展醫療照護專業人員的權利、提升醫療的連貫性、以及制定有關新生兒與其母親住院天數的最低標準。另一方面，在此階段中的國家無法決定如何打破MCO加諸在人們取得必要性醫療照護之能力的不當限制與使病患得到最佳保障之間的平衡，因而限制了MCO在提供具成本效益服務上的能力。
病患保護法律
在1995年與1996年期間，言論箝制條款與產婦住院天數廣泛地受到大眾注意。言論箝制條例 (Gag Rules) 是管理式醫療契約中的條款，禁止或推定禁止醫療提供者向病患提及醫療保險方案的內容、治療選擇與治療判斷。這些條例會妨礙醫療提供者完全揭露所有治療選擇的能力，事實上這項爭議過於渲染，調查研究顯示與醫師所簽訂的HMO契約真的很少有言論箝制條款，而且實際的問題並不如大家所認為的如此廣泛 (GAO 1997)。
在國會通過1996年的新生兒與母親健康保障法案時，許多州都巳經有預防「短暫停留之分娩」的法律。這些法律的實施主要是禁止在住院時間滿48小時以前就讓母親與其新生兒出院，依據聯邦法律，員工健康給付方案必須確保必須在正常陰道分娩後至少48小時內與剖腹產後至少96小時內提供母親與新生兒產科住院保險項目，醫療保險方案無法要求主治醫師針對法律所規定的最低停留天數，向MCO行政管理人員取得授權，若主治醫師與母親雙方都同意時，才能提早出院。
另一項重要的病患保障議題，則與提出抱怨及請求迅速審核重要MCO績效指標與財務動機等資訊之揭露或否絕有關。在財務動機明顯與不提供必要性醫療有直接的關係，各州針對這些領域所制定的法規明顯不同，法規因缺乏一致性，所以各州保障消費者的程度就會不同。
任何自願性醫療提供者法案
管理式醫療的成長使得購買權力更加集中在MCO行政管理人員的手中，對醫療提供者而言將自願性醫療提供者排除在醫療照護網外的購買者權利，代表潛在的經濟災難。因此，有些州制定所謂的任何自願性醫療提供者法案 (Any Willing Provider Law) ，禁止將符合資格的醫師排除在管理式醫療計劃之外。
IPA模式下的HMO之發展與成長就是產業對上述立法努力的回應。
管理式醫療網的成功通常取決於基層醫師、專科醫師、醫院與其他醫療提供者的正確組合。任何自願性醫療提供者 (AWP) 法規可能會削弱MCO與醫師協商的能力，並降低每位醫師的病患人數、危及生產力，價格協商過程的傷害也會侵損價格的競爭力，並削弱成本效益。由Atkinson與Company有限公司所作的研究評估AWP法規可能會使每戶每年的醫療保險保險費從408美元增加至1,284美元 (Gradison 1995; Lazzaro 1994)。
可理解的是專業的醫療提供者協會支持這項立法，但是在美國內，沒有任何其他的同業可擔保就業情況，也沒有任何企業合資可保證企業家精神能成功。同時，在醫療服務體系中品質、服務與成本效益的改善必須有競爭力這項要素。也就是選擇最佳醫師與所需適當醫師人數的能力 (Malinowski 1995)。就選擇的限制而言，許多雇主提供可讓病患以支付較高共負額來選擇醫師的POS方案，在此方法中病患可擁有更多的選擇，同時也針對這項特權有比較適當的價格。
合併、擴展、多元化與整合
合併、多元化與其他組織整合形式的產生都是為了回應成本壓力、可替代醫療照護服務體系的新方案發展、管理式醫療而使權力集中於需求面、以及更有效地提供服務滿足各地區人口的需求合併、擴展、多元化與整合是醫療服務組織所採用的各種成長策略。
雖然在先前的討論中曾不嚴謹地使用這些名詞，但是它們都具有明確的意義。併合 (Consolidation) 是指少數組織透過現有設備資產合併的方式，集中控制其他組織之意。併購、合併、聯盟與契約網路之形式都是合併的範例。擴展 (Expansion) 則是另一種成長策略，在擴展方式下組織會增加新服務或類似以前所提供的服務，但是仍有不同。合併是達過現有機構的整合來達成，而擴展則牽涉到建立新的機構，例如：以增加更多病床的療養院的擴展、建立新的機構以擴展至新市場的多所機構企業、以及就現有服務增加婦女健康中心的醫院。多元化 (Diversification) 是指增加組織從未提供的新服務，多元化可透過合併或擴展來達成，但它也可以在沒有這二項成長策略下來達成。舉例來說，醫院可取得現有的長期照護機構 (透過合併的多元化)。第二選擇為醫院可將未使用的加護病房轉變為長期照護設使而使長期照護更多元化 (未涉及合併或擴展的多元化，但是使用現有的閒置資源)。第三選擇則是醫院可建造一個長期照護機構 (透過擴展的多元化)。在每一種情況下
醫院透過不同的方法現自己的多元化策略。而對於整合 (Integration) 一詞，更具體的組織整合通常用來作為全方位的表達，它可指通常與新產品或新服務有關的特定合併、擴展或多元化，換句話說整合可透過先前所討論的任何一種策略來達成，整合的最終目標是在扮演中心角的醫院附近提供一系列的服務，
圖9-14 組織整合策略
資產選擇
二間或多間組織使用現有資產 創造新的資產
併合 擴展
整合策略
現有資源的整合 新資源的形成
所取得的組織不再以單獨的實體存在 新的獨立組織之成立
併購 合資
融合兩個組織以形成一個新組織 現有組織的擴展
合併 擴展
共享現有資源
聯盟
網路
依契約成立組織
虛擬組織
服務策略
核心產品或服務的延伸 以醫療連續性開始新的服務類型
水平整合 垂直整合
多元化
這類的組織才是真正可滿足多數社區醫療照護需求的醫療體系，圖9-14說明各種整合策略。
對於許多的醫療照護服務組織而言，整合成為生存的理性選擇。舉例來說，即使是大型多門專科醫師團體通常也沒有足夠的財務準備金，在管理式醫療契約變更時，就會有一大群病患來來去去的，這樣的波動導致財務狀況就像坐雲霄飛車一樣起起伏伏，與經整合的體系合併有助於將上述的財務不確定性減至最低 (Goldfarb 1993)。整合一定會增加組織規模與管理的複雜性，對消費者而言，它代表阻礙，許多體弱多病的人發現很難操控複雜的大型醫療服務體系。
整合性醫療服務體系
在過去十年來，美國醫療照護產業的特徵一直是形成現在通稱為整合性醫療服務體系 (IDS) 的組織整合，IDS代表各種所有權形式以及其他醫院、醫師與保險業者間的策略性聯合，它的目標是依據醫療連續性來達成更大的醫療照護服務整合 (Shortell and Hull 1996)。整合性醫療服務體系可定義為提供或安排提供特定人口協調性的一貫服務、以及願意在臨床上與財務上對結果與接受服務之人口之健康狀況負責的組織網 (Shortell et al. 1993)，但是並非所有整合性組織可達到這個成熟階段。
造成服務以及醫療提供者與協調性醫療體系整合的趨勢，有一部份原因是管理式醫療的成本，在管理式醫療佔最大佔有率的市場中，醫療提供者的整合處於較先進的發展階段。管理式醫療所主宰的市場力量促使醫療提供者為了三大理由而整合： (1) 對MCO而言，與可提供綜合性服務的組織簽約比較有成本效益，取代與數個不同醫療提供者簽約，反而與IDS所簽訂的單一契約可確保參加者可取得全系列的服務，在各種整合性體系的發展不是為了脫離擴張中的管理式醫療市場。 (2) 管理式醫療也尋求可以成本效益的態度來提供服務並對服務品質負起責任的醫師，醫療提供者則以加入其他組織或多元化以提供新服務來尋求更大的效益，大型組織比較容易取得最新的管理與資訊系統以便能成功地監控營運並解決無效事項。 (3) 醫院、醫師與其他醫療提供者一直很重視保護自己的自治權，他們發現管理式醫療的權利愈來愈大，並在自己孤立的時候，侵蝕他們的勢力範圍，藉由彼此形成聯繫，他們強化自己在面對MCO時的議價權力。與MCO合併使醫療提供者擁有兩者的優點，他們能夠影響MCO的營運方式並也可以取得MCO參加者之病患的轉診。
整合的類型
以主要參與者為基礎的整合
從整合的觀點來看，醫療照護服務體系中主要參與者或參加者是醫師、醫院與保險業者，在各種整合性體系的形成上，每個參與者都扮演關鍵的角色，醫師、醫院或保險業者所保有的關鍵性策略地位造成不同的IDS形式。
醫師
團體執業 (如第七章之說明) 與IPA (如本章前面所討論) 是將獨立醫師整合入新營運體制的二種組織，團體執業與IPA都有與HMO簽約，雖然團體執業不一定要與HMO簽約，但這就是團體執業的優勢，因為HMO現在是病患轉診的主要來源。
醫師愈來愈認同他們若要在必需簽約以及在複雜醫療照護環境中生存，就必須有管理專業。在各種稱為管理服務組織 (MSO) 的安排下，引進管理專業，同時也在某些情況下，為想要擴展成醫師團體提供資金。通常較小型的團體執業都會需要MSO的服務，因為他們發現聘用全職的管理者並不經濟。而MSO所提供的服務包括：寄發帳單及收款、行政管理支援與其他服務 (例如：與管理式醫療簽約)，在更複雜的安排下，MSO實際上可購買許多醫師執業的資產，例如：診療室空間與設備，MSO也可為醫師聘雇診療室支援人員。MSO也提供其他服務包括：使用管理、品質評量、醫療提供者關係、以及提供給參加者的服務 (例如：健康公告欄與24小時電話諮詢服務)，MSO可以是獨立的組織，也就是說，由私人的個人來成立，醫院附屬的MSO是由醫院所持有，一群醫師 (不論是獨立執業或與醫院合作) 也可擁有MSO (DeMuro 1994)。以股權為主的MSO則提供資本與管理專業，在此MSO模式下，管理公司使用創業投資與股票銷售來實際購買醫師執業並將他們整合為一個醫療網，這種模式的變化稱為醫師執業管理 (PPM) 公司。
後來加入MCO與整合性組織行列中的是醫療提供者資助組織 (PSO)，PSO是在1990年代所形成。PSO是由醫師、醫院所資助或由醫師與醫院共同資助而承擔風險的實體，同意依據論人計酬的方式，向特定參加者提供醫療照護，以便和一般MCO競爭。他們直接與雇主及公共保險業者簽約而置MCO不顧，在醫師與醫院聯合時，PSO就和醫師醫院之組織 (PHO) (請參閱後述) 沒有什麼不同了。在1996年時，當美國國會提議PSO可合法加入老人醫療保險計劃風險契約時，他們就受到全國矚目，在1997年的平衡預算法案對PSO開放老人醫療保險計劃市場，對老人醫療保險選擇計劃的HMO而言，可說是另一種選擇。剛開始PSO大部份都不受法規所管轄，後來，平衡預算法案規定這些實體須承擔適當的避險服務項目。
PSO最早的訴求是他們能直接面對病患，而不是透過契約安排，就像HMO一般可做的事一樣，在他們受到財務損失後，PSO就因數量多而失敗。在許多情況下，PSO被大型HMO取得，PSO失敗的主要原因之一是他們缺乏風險管理的經驗 (保險機能)，因此，剩下的PSO在未來的角色則無法確定。
醫院
醫師醫院組織 (PHO) 是一個醫院與當地醫師形成聯盟的合法實體，PHO讓醫院與醫師在與MCO協商契約時有更大的協議權力，這也是PHO形成的主要原因。若PHO夠大的話它也可在聘雇第三方行政管理人員處理索賠時，直接與雇主簽訂服務契約，許多與醫院聯盟的醫師可提供參加者一次購足的服務。PHO通常是由醫院所發起，但是，PHO在沒有醫療人員領導者加入下，可能不會成功。PHO在維護醫師的獨立性與自治權時，可提供整合的優勢，因此，在與相當鬆散的PHO結構聯盟下若成本遏制與使用管理對組織相當重要時，就很難影響醫療提供者的行為 (Kongstvedt and Plocher 1995)。
其他的醫院醫師聯盟類型包括：非營利基金會與直接聘雇醫師的醫療體系，請記住醫院醫師聯盟擁有合法的分支機構，在醫師持有醫院股權而成為純綷的股東之情況下，很可能會產生老人及貧民醫療保險計劃的詐欺與濫用等問題 (Kongstvedt and Plocher 1995)。這項爭議都是因為老人及貧民醫療保險計劃禁止病患轉診之給付的反佣金規定所造成。
1998年與2000年間，與PHO聯盟的醫院數增加超過一倍，估計有2300家以上的醫院或醫療體系以及152,000位以上的醫師組成PHO (PHO Proliferate 2001)。
保險
PHO與MSO可解除保險與給付機能部分的契約，而簽訂第三方行政管理人之契約，實際上，在這些組織與自家保險之雇主簽約時，他們對保險的實際需求就相當少。在其他的情況下，商業保險公司可購買、或與醫院及一位或多位醫師團體執業共享所有權，此時保險公司就可扮演MCO的角色。雖然有些主要保險業者一直進進出出管理式醫療，但藍十字與藍盾公司卻大大逆轉情勢，將他們的業務從服務方案 (參閱第六章) 轉換為管理式醫療 (Brown 1996)。
以所有權為基礎的整合
組織合併或擴展有各種形式，所有權牽涉到另一家控股權益的購買，
這可透過結合或併購來達成。所有權不須是孤注一擲的交易，合資也可讓兩個或多個實體加入取得另一新實體的共同所有權，第三方式有各種形式，但與另一家公司資產的所有權沒有關係，原則上可能只牽涉到營運安排與共同責任，也可能只是兩個或多個組織間現有資源的分享或者是依據契約的組織形成。
併購與合併
結合與併購與現有資產的整合有關，併購 (Acquisition) 是指一個組織購買另一個組織，被併購的公司不再以單獨的實體存在，並併入出資購買的企業中。合併 (Merger) 則與將兩個或多個組織合併成一個單獨實體的雙方合約有關，兩個組織的個別資產會結合在一起，典型上由新的公司來控管，雙方實體不再存在，並形成新的企業，結合需要所有關係人自願合併，所有結合關係人必須評量合併的優缺點 (Carson et al. 1995, 209, 222)。
小型醫院可結合以排除服務的重覆性而更有效益，組織合併也有助於擴展至新市場與新服務區域，大型醫院可併購小型醫院，成為主要都會地區與延伸近郊的衛星醫院。地區性醫療照護體系可在大型醫院併購其他醫院與多元化服務 (例如長期照護、門診服務與復健) 後形成，多間機構的療養院連鎖與居家照護企業通常也會併購其他機構，以擴展新的地理區域之市場。
合資
合資 (Joint Venture) 是在二間或多間醫療機構分享資源建立一個追求共同目標的新組織時所產生的 (Pelfrey and Theisen 1989)。每一個合資關係人繼續獨立經營業務，由各關係人所建立的新公司也保持獨立。通常在新服務有益於所有關係人以及在各關係人間的服務競爭產生不愉快時合資則可以多元化經營。在特定地區的醫院可進行合資，成立一個有利於所有關係人的居家照護機構，加護醫院、多門專科醫師團體執業、專業護理機構、以及保險業者也可加入，並提供管理式醫療方案 (Carson et al. 1995, 209)。每一個加入的機構都可持續經營自己的事業，同時也在他們在新的HMO或PPO內也都有普通股權。
聯盟
由於組織通常都會與敵對的醫療提供者達成合作協議，所以，醫療照護產業相當獨特，並以合作取代競爭可確保滿足社區內所有的醫療需求，同時，也可排除服務的重覆性 (Carson et al. 1995, 217)。聯盟 (Alliance) 是兩個組織在沒有共同持有資產所有權下分享資源的一種協議，
舉例來說，PHO可透過結合、合資或聯盟等方式成立。每一種整合類型都可決定醫院控管醫師或團體執業所持有之資產的範圍。
在一個或多個團體執業間建立聯盟，通常比與許多獨立醫師聯盟簡單許多，聯盟也比結合更容易成立。聯盟通常是提供雙方組織可進行結合評量的第一步，它也提供機會評量潛在「緊密結合」在財務與法律上的衍生成果，聯盟沒有什麼財務責任，而且也很容解散，就像結婚前訂婚一樣。
醫療網
醫療網是透過與許多醫療提供者聯盟所形成的，它有一個核心組織，例如：MCO。就如先前章節所討論，醫療網通常是由MCO所資助，所以醫院、醫師、與其他組織 (例如：IPA) 也可形成醫療網。舉例來說，PHO可以只是一個醫療網，或者它也可從合資、結合或併購中產生。
虛擬組織
聯盟與醫療網通常與組織間的資源分享協議有關，但是，當組織間的契約協議成立一個新組織時，而這可稱為虛擬組織或沒有圍牆的組織，根據契約協議所形成的醫療網稱為虛擬整合 (Virtual Integration)。IPA是虛擬組織的主要範例，PHO也可以是虛擬組織，虛擬組織的主要優點就是他們在打入新的地區或服務市場時所需的資本較少 (Gabel 1997)，他們也有助於將一個共同合作協議下而分散的實體結合在一起。
以服務合併為基礎的整合
對於整合性服務的連貫性形成，平行或垂直的整合幾乎是必要的，每種整合類型都是合併形式，水平與垂直整合也可透過擴展 (例如：建立新的機構) 來達成，在這二種整合中，只有垂直整合才會有多元化的成果 (參閱圖9-14)。
水平整合
水平整合 (Horizontal Integration) 是醫療照護服務組織在擴展自己核心產品或服務時所採用的成本策略，水平整合可透過內部發展、併購或結合來達成。在現有服務中增加冠動脈繞道手術項目、或成立郊區加護醫療機構的加護醫療醫院就是水平整合 (Rakich et al. 1992, 326)。水平連結的組織可透過所有權合併而使關係更緊密，或者透過聯盟而使關係更鬆散。水平整合的主要目標是控管特定類型醫療照護服務的地區性分配，在相同管理之下，提供相同核心服務或成員機構的所有多間醫院連鎖、護理機構連鎖、或藥房連鎖都是水平整合。
新產品或服務的多元化並不是透過水平整合來達成，水平整合基本上是一種地區性擴展的模式。
垂直整合
垂直整合 (Vertical Integration) 是在醫療照護服務程序中不同階段時的服務連結，舉例來說，以一家醫院為主而提供預防性醫療、基層醫療、加護醫療與加護後醫療等服務之組織，由於垂直整合的目的是增加醫療照護的綜合性與連貫性。所以，它著重病患服務與醫療照護服務程序中不同階段的連結 (Conrad and Dowling 1990)，垂直整合是一種多元化策略。
垂直整合可透過所有權合併、新服務擴展、合資或聯盟來達成，醫療網與虛擬組織的成立也與垂直整合有關。大型醫院體系特別能吸引喜歡垂直整合的團體執業，因為團體執業可分到大部份的病患市場，這種整合方式可將醫院對醫療服務的控管權延伸至門診服務 (Goldfarb 1993)。垂直整合的地區性醫療體系是成為管理式醫療或直接與自家保險雇主簽約之特選醫療提供者的最佳組織 (Brown 1996)。
整合相關議題
規模經濟
就醫療照護服務體系的效率與全面性效益而言，至少從理論的角度來看，整合是一種正面發展，分裂常常無效，但針對整合結果的研究相當混雜，根據一些常見的輿論，整合性體系無法產生內部或外部效率。在1980年代與1990年代所作的研究，通常否認了體系整合會導致組織內部生產力或利潤性有明顯改善的觀念，這些研究也顯示就外部效率而言，沒有任何證據可證明整合會使人們更健康、產生更多慈善醫療、或更好的病患醫療成效 (Burns and Pauly 2002)。但是，最近的證據提出較有利的內部組織績效觀點 (Wang et al. 2001; Wan et al. 2002)，而產業發展趨勢也支持分析結果。高度整合的系統 (包括醫院、醫師以及至少一份和給付機構簽訂之全體系契約) 一直在增加 (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。另一方面，大部份關於可創造病患價值的外部效率等問題仍沒有解答。但是，由於給付機構一直要求醫療提供者負起成本與品質責任，因此，他們會對醫療提供者施加壓力，以發展更好的醫療服務方式 (Aventis Pharmaceuticals/SMG Marketing-Verispan LLC 2002)。這不只需要結構性整合，也強調組織內的程序整合與動機結合。
競爭與反托拉斯
整合的副作用就是選擇醫師與病患的限制，有些人會關切整合活動浪潮可能產生一些可減少競爭的主導公司，競爭的減少危及消費者取得可負擔之品質醫療服務的途徑 (Alpha Center 1997)。
但是，政府巳經制定法律以便查核反競爭行為，若IDS的成立主要是為了抑制競爭，則它就違法了反托拉斯規定 (Kongstvedt and Plocher 1995)。反托拉斯 (Antitrust) 政策包含認為特定類型業務之執業為違法執業的聯邦與州法規，反托拉斯政策也包含這些法律的解釋與施行。反托拉斯法規所禁止或規範的醫療業務執業包括：價格固定、價格歧視、專屬性契約協議、以及競爭者之間的結合，反托拉斯政策的宗旨是確保經濟市場的競爭力與效率。儘管有反托拉斯法規，但在國內的一些地區內，大型醫療體系還是主宰著醫療照護的版圖，並因為小型給付機構由於經濟壓力而退出，因而創造出虛擬獨佔者。
醫師的角色
醫師相當討厭管理醫療與IDS的優勢地位，Berenson (1997年) 談到醫師通常都是個人主義並汲汲於個人的成就，他們反對會減少權利與自治權的管理技巧。由於醫師並不會煩惱醫療成本與品質，所以，他們也沒有興趣評論醫療照護體系，不論醫療照護服務體系結構的方向為何，醫師似乎想保有自己的重要角色，是為了避免被市場踢出，他們也因經濟的必要性而被迫加入整合性組織，而他們的加入一直都很重要。以長期來看，若醫師與其他直接的醫療提供者參加組織政策的制定與決策時，則整合性體系就會受到更好的服務，醫師擁有的知識對體系能更有效地使用資源以及更有效地創造令人滿意的醫療成果相當重要 (Zwanziger and Melnick 1996)。對於醫師而言，他們則須重新檢查自己在組織化環境中的工作態度，特別是醫師必須對醫療照護服務的成本具有更靈敏的敏感度，未來的主要挑戰之一就是醫師併入發展中之醫療照護服務體系的虛擬整合。
最新資訊系統的需求
對MCO與IDS而言，對結構性資訊系統的需求 (如第五章所討論) 是一項重要的挑戰，設計優良的資訊系統可強化內部規化及品質控管，以增強管理與臨床機能，資訊科技對於外部呈報的適時提供精確資訊也非常重要， MCO也須向許多外部的顧客提供定期報告，
包括：國家品質確保委員會與州政府 (例如貧民醫療保險計劃1115號棄權書等案例)。但在大部分的MCO並沒有結構良好的資訊系統，新成立的MCO所遇到的問題特別嚴重，典型上，新成立的MCO是針對貧民醫療保險計劃的人口。目前，最緊迫的IDS議題之一就是如何更新及整合整合性醫療網內所有個別機構的資訊系統，花費在資訊科技的注意力及費用開始從硬體與軟體應用轉向資訊科技應用的連結、網路連線、資料結構以及其他需要高專業人員的人力服務。根據1996年的HIMSS/惠普領導能力調查，對許多組織而言，第一優先的資訊系統選擇是更新他們的基礎建設並整合多個給付機構環境下的系統 (VHA Inc. and Deloitte & Touche 1997)。
總結
管理式醫療藉由將保險機能與19世紀後期與20世紀初期的契約執業及預付團體執業整合而不斷演變，管理式醫療的特徵是固定保險費、與醫療提供者分擔風險、綜合性服務、重視基層醫療、以及使用管理。長期以來，各種MCO類型不斷演變，特別是在滿足消費者希望能有更多醫療提供者選擇的需求，私人雇主幾乎都完成改用管理式醫療方案的轉變，同時，政府所資助的貧民醫療保險計劃人口參加管理式醫療的人數也增加，但是，老人醫療保險計劃仍大部份都處於論量計酬的體系下，儘管在1997年成立了醫療保險選擇計劃。
證據顯示管理式醫療的醫療照護支出的成長率相當緩慢，一般人對低品質的擔憂，大部份都得不到保證。最近管理式醫療面臨負面的公共意見，僅有一些管理式醫療受到肯定，有關濫用限制的法規一直在增加，雖然至目前為止，以病患權利法案形成所制定的聯邦法規並未通過，但是管理式醫療的無情評擊似乎消除了至目前為止所獲得的成本利益。另一方面，最近保險費的增加，引發大家對管理式醫療控管未來成本的能力感到質疑，但是，這並不意謂很快就有其他方案會取代管理式醫療，而是表示增加的成本從雇主移轉至員工身上、以及醫療方案之間的差異性，而員工可依據每個方案的給付與成本來選擇對自己最好的方案。
管理式醫療的成長是導致醫療照護產業合併與多元化的一股力量。雖然，理論上合併相當有益，但他們可能會限制未來的競爭，競爭減少對醫療的取得途徑、成本與品質具有負面效果，反托拉斯政策主要是提供一些保護，然而各類的合併會將權力集中在供給面。
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併購 聯盟PHO 反托拉斯 任何自願性醫療提供者法案 論人計酬 獨立承保 個案管理 封閉式醫療小組名單 併合 出院準備服務 多元化 擴展 費用表 言論箝制條例 |
醫療團體模式 HMO 水平整合 獨立醫療執業協會
整合性醫療服務體系 整合 IPA模式 合資 合併 混合模式 MSO 醫療網模式 開放式醫療小組名單 |
醫療小組名單 PHO 服務點方案 PPO 執業概況研究 基層醫療個案管理
PSO 風險調整 風險契約 醫療人員模式 使用評估 垂直整合 虛擬整合 |
復習
1. 傳統醫療保險與管理式醫療方安間的主要差異為何？
2. 說明論量計酬的醫療業務如何造成醫療照護成本的增加。
3. 雖然瞭解醫療照護成本不斷增加，但是為何1973年的健康維護組織法案無法達到目標呢？
4. 管理式醫療所採用的三大給付機制為何？在每一種機制中，誰承擔風險？
5. 一般來說，MCO的三種成本控管方式為何？在何種領域中無法實施管理式醫療以及成本控管呢？
6. 探討使用監督與控管的概念。
7. MCO用來監督及控管使用情況的各種機制為何？簡單地探討每種機制。
8. 說明三種使用評估方法，並提出適當的範例，探討各種使用評估的優點。
9. 探討導致各種不同管理式醫療方案與HMO模式發展的因素。
10. 何謂HMO？HMO與PPO有什麼不同？
11. 簡單地說明組織HMO時的四種主要模式，探討每種模式的優缺點。
12. 何謂服務點方案？此方案普及的原因為何？造成近來此方案減少的原因又為何？
13. 探討為老人醫療保險計劃受益人所簽訂的風險契約概念。
14. 管理式醫療在醫療照護成本遏制、取得途徑與品質等領域上的成果為何？
15. 在保護消費者與醫療提供者免於遭受可能超量的管理式醫療上，政府應該做到什麼程度？
16. 何謂組織整合？醫療照護服務體系整合的目的為何？它的缺點為何？
17. 在醫療照護服務體系中，造成整合性醫療服務體系形成的力量何為？
18. 說明管理式醫療如何促成整合性醫療服務體系的發展？
19. MSO所提供的各種服務類型為何？
20. 結合與併購間的差異為何？這些組織合併的目的為何？請提出範例。
21. 合資何時會被視為適合的整合策略？
22. 兩個組織形成聯盟的主要優點為何？
23. 說明平行與垂直整合的主要策略性目標。
24. 何謂反托拉斯政策？反托拉斯法規禁止何種業務執業？反托拉斯法規存在的原因為何？
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