第十七章眼外傷

第一節概述

機械性、物理性和化學性等因素直接作用於眼部，引起眼球或附屬器的結構和功能損害，統稱為眼外傷（ocular trauma）。眼是人體暴露的器官，眼組織結構精細而脆弱，受傷後往往發生一眼或雙眼不同程度的視力障礙，甚至眼球喪失，是單眼失明的最主要原因。預防和正確處理眼外傷，對於保護和挽救視力具有重要的臨床和社會意義。

【眼外傷的特殊性】

1�P眼球壁的脆弱性眼球各部的組織性質差異很大。鞏膜、結膜、角膜、晶狀體、玻璃體等各具有解剖和生理的特點，對外傷的抵抗力與敏感性也各有差別。在外傷力量的作用下，較容易發生角鞏膜裂傷，就是因為這些部位對外傷的抵抗力較低的緣故。

2�P眼球具有角膜、晶狀體等無血管的透明組織在外傷康復過程中，那種代表痊癒象徵的纖維增殖變化，發生在其他部位的疤痕或許無關緊要，對眼球來說，卻正造成視功能方面的障礙，如角膜白斑、外傷性白內障和機化的玻璃體等。此外這些無血管的組織由於新陳代謝很低，缺少對細菌感染的抵抗力，為細菌的生長繁殖創造了極為有利的條件，所以穿孔性外傷容易發生感染。

3�P交感性眼炎的威脅一眼受傷後，不僅對受傷眼本身可造成嚴重破壞，而且還可能發生交感性眼炎，威脅另一眼的安全，以至雙眼失明。

4�P眼外傷的併發症多如眼內炎症、出血、感染、眼內增殖性病變，可加重對視功能的威脅和延遲恢復。

【分類】

1�P根據眼外傷的致傷因素分類

（1）機械性眼外傷（mechanical ocular trauma）：指暴力衝擊所致的損傷，以及銳器或高速異物的戳傷或彈擊傷。可根據損傷的性質分為鈍器傷、銳器傷和異物傷；根據損傷的後果分為穿通傷和非穿通傷。

（2）非機械性眼外傷（non�Qmechanical ocular trauma）：可分為化學性眼外傷和物理性眼外傷。

2�P根據眼外傷的輕重程度分類

（1）輕傷：包括眼瞼擦傷及淤血、結膜下出血、結膜及角膜表面異物、角膜上皮擦傷、眼瞼Ⅰ度熱燒傷和電光性眼炎等。

（2）中度傷：包括眼瞼及淚小管撕裂傷、眼瞼Ⅱ度燒傷、球結膜撕裂傷、角膜淺層異物等。

（3）重傷：包括眼瞼廣泛撕脫和缺損、眼瞼Ⅲ度燒傷、眼球穿通傷、眼內異物、眼球鈍挫傷合併眼內出血、眼球Ⅱ度以上化學傷、輻射傷和眼眶骨折等。

3�P新分類法已被國際眼外傷學會理事會認可，分類方法如右圖所示：

【檢查與處理原則】

1�P眼外傷的檢查在注意全身情況，不貽誤急救、不增加損傷和痛苦的前提下，根據眼外傷的輕重緩急和病人就診時的條件，有重點地進行，尤其應避免遺漏重要傷情如眼球穿孔和眼內異物，以免貽誤初期處理和挽回視力的時機。

（1）病史採集：詢問致傷原因、部位、時間，致傷物體，是否經過處理，以及既往視力狀況、全身病及眼病史等。

（2）全身情況：首先注意生命體征，其次檢查全身各部位，尤其在車禍、爆炸傷、戰傷等情況下，要注意頭顱、神經系統、重要臟器損傷，有無休克及出血。

（3）視力檢查：盡可能準確記錄。

（4）外眼檢查：在燈光照明下，記錄眼瞼、結膜、淚器、眼肌等損傷部位、範圍、程度，有無出血、感染、異物，應繪圖並描述，涉及整形時應照相記錄。

（5）眼球檢查：注意位置、突出度，有無破裂、穿孔，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，瞳孔對光反射，有無眼內出血及眼內結構損傷，眼底情況等。

（6）輔助檢查：根據受傷情況，選擇進行X線攝片、超聲、CT或MRI檢查，以確定異物存留、骨折或後部鞏膜破裂等。進行視野、眼電生理檢查以判斷視功能情況。

2�P處理原則及注意事項

（1）如合併有休克和重要器官損傷，應由相關科室首先搶救生命。待生命體征平穩後，再行眼科檢查處理。

（2）化學傷，應分秒必爭地用大量的水沖洗，至少30分鐘。

（3）開放性眼外傷，應肌肉注射抗破傷風血清。

（4）眼球穿通傷，切忌擠壓，可在表面麻醉下用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應隨便清除。應由眼科醫師在手術室檢查和處理。如合併眼瞼裂傷，應先修復眼球再縫合眼瞼。

（5）眼球破裂傷，不提倡做初期眼球摘除術。傷後無光感不是眼球摘出的主要適應證，有條件的單位在眼球的解剖和功能修復無望時，方可由眼科醫師慎行眼球摘除。

（6）眼瞼血液迴圈豐富，組織修復能力強，一旦缺損或畸形修復會引起嚴重併發症，因此不可將組織剪除或丟棄，應儘量分層對位縫合。

（7）合理應用抗生素。眼內感染時，可採取玻璃體內給藥，同時全身應用抗生素。

【預防】大多數眼外傷是可以預防的。加強衛生宣傳教育，對工農業生產、體育運動等應制定規章制度，完善防護措施，可有效地減少眼外傷。對於兒童的眼外傷要特別引起重視。禁止兒童玩弄危險玩具、放鞭炮、射彈弓、投擲石子等。

第二節鈍挫傷

眼球或附屬器遭受鈍性物體打擊，眼組織遭受不同程度的損傷稱為眼部鈍挫傷（ocular blunt trauma）。包括眼表面組織的直接損傷及通過眼內液壓傳導導致眼內組織的震盪傷。

一、致傷原因

常見者為拳擊傷、球擊傷、跌傷與撞傷，爆炸產生的衝擊波或子彈、彈片等穿入眼眶時，由於劇烈震動，也能造成眼球損傷。鈍力可圖17�Q1常見眼部鈍挫傷對眼球作用部位產生直接損傷。由於眼球是一個不易壓縮的球體，鈍力可在眼球內和眼球壁傳遞，會引起多處間接損傷（圖17�Q1）。

二、眼瞼鈍傷

眼瞼皮膚菲薄，皮下組織疏鬆，血管豐富，挫傷後常引起眼瞼水腫、出血或血腫。嚴重者可引起瞼組織撕裂，傷及淚小管時則可發生淚小管斷裂，損傷提上瞼肌時可引起上瞼下垂。眼瞼皮下出血也可能因眶骨骨折或顱底骨折所致，不應只顧眼部情況而忽略全身情況而延誤治療。

【治療】眼瞼出血一般可自行吸收，預後較好。早期宜用冷敷，1∼2天后可改為熱敷，以促進吸收。眼瞼的破裂傷口較深或較大時，應細心分層密密縫合，儘量保存尚可存活的組織，將其縫合在原來位置，減少瘢痕形成和瞼畸形，提上瞼肌斷裂時應修復，以免上瞼下垂。伴有淚小管斷裂時，應爭取做淚小管吻合術，然後縫合眼瞼。有傷口的眼瞼裂傷應注射破傷風抗毒血清，術後酌情應用抗生素預防感染。

三、角膜挫傷

鈍力可引起角膜表層組織擦傷；也可因角膜急劇內陷，內皮層和後彈力層破裂，引起角膜基質水腫混濁；嚴重時可致角膜破裂。

【臨床表現】

1�P角膜上皮擦傷傷者視力減退，因三叉神經末梢暴露而明顯的疼痛、畏光和流淚等症狀，擦傷區螢光素著色，若發生感染，可併發角膜潰瘍。

2�P角膜基質層損傷疼痛、畏光和流淚等症狀都較輕。角膜基質層水腫、增厚及混濁，後彈力層出現皺褶，可產生白色條狀或網狀混濁。

3�P角膜破裂角膜緣附近較易發生，可有虹膜嵌頓或脫出，前房變淺或消失，瞳孔呈梨形。

【治療】角膜上皮擦傷，可塗抗生素眼膏後包紮，促進上皮癒合。角膜基質層損傷者，可局部滴用糖皮質激素眼藥水，必要時用散瞳劑。角膜裂傷應行手術縫合，按角膜穿通傷處理。

四、虹膜睫狀體挫傷

（一）外傷性虹膜睫狀體炎

【臨床表現】傷眼視力減退，畏光，睫狀充血，虹膜水腫、紋理不清，瞳孔縮小，虹膜色素脫失，房水混濁或纖維蛋白性滲出，角膜後沉著物。

【治療】眼部滴用糖皮質激素眼藥水或非甾體抗炎劑，1％阿托品眼藥水散瞳。

（二）虹膜損傷與瞳孔異常

【臨床表現】虹膜瞳孔緣及瞳孔括約肌斷裂可造成不規則裂口，瞳孔緣出現三角形切跡。嚴重時有虹膜根部離斷（圖17�Q2），可見瞳孔區不圓及虹膜周邊部的裂隙。虹膜根部離斷範圍很小時，僅能在前房角鏡檢查時發現。較大時，瞳孔呈“D”形，很大時，瞳孔呈新月形。如離斷範圍較少或在上方，對視力影響不大；離斷較多時，則出現單眼複視。有時整個虹膜從根部完全離斷，形成外傷性無虹膜。瞳孔括約肌受損可造成外傷性瞳孔散大，一般表現為中度散大，瞳孔不圓，光反射遲鈍或消失。睫狀肌或支配神經受損時，常伴有調節麻痹，近視力出現障礙。

圖17�Q2虹膜根部離斷及縫合術

【治療】外傷瞳孔緣或基質裂口無特殊處理。嚴重的虹膜根部離斷伴有複視症狀時，可考慮行虹膜根部縫合術，將離斷的虹膜縫合於角鞏膜緣內側（圖17�Q2）。外傷性瞳孔散大時，輕者可能恢復或部分恢復，重者不能恢復。伴有調節麻痹時，可配眼鏡矯正近視力。

（三）前房角後退

【發生機制及臨床表現】眼球挫傷時，外力將房水壓向前房角，使睫狀體撕裂；其環形肌纖維與縱行肌分離，因而虹膜和睫狀體的內面向後移位而使前房角變形，稱為前房角後退。小梁網受挫傷影響常引起遲發性纖維化、萎縮或透明變性，使其導流房水的功能受到嚴重破壞，引起繼發性青光眼。

【治療】針對青光眼可採用藥物或手術治療。

（四）前房積血（hyphema）

【臨床表現】主要為虹膜睫狀體血管破裂所致。微量出血僅可見房水中出現紅細胞。出血較多時，血液積于前房的下部呈一水平面。嚴重時前房完全充滿血液，呈黑色（圖17�Q3）。

圖17�Q3前房積血前房積血多能自行吸收，本身並不引起嚴重後果。但當積血量大或繼發出血，可引起繼發性青光眼、角膜血染等嚴重併發症，損害視力。在前房充滿血液及高眼壓情況下血液分解物經過角膜周邊部破損處進入角膜基質，呈棕黃色角膜血染，中央呈盤狀混濁，以後漸變為黃白色，長期不消退。

【治療】主要措施包括：?取半臥位臥床休息，使積血沉于前房下部，適當應用鎮靜劑；?全身應用止血劑，如止血敏、雲南白藥，可聯合應用皮質類固醇；?可不散瞳，不縮瞳。出現虹膜刺激症狀時，可及時散瞳；?注意觀察眼壓，眼壓升高時，應用降眼壓藥物；?積血多、吸收慢，尤其有暗黑色血塊時，伴眼壓升高，經藥物治療眼壓仍不能控制，應作前房穿刺術放出積血。有較大凝血塊時，可切開取出血塊，以避免角膜血染。

五、外傷性青光眼

眼球鈍挫傷伴發的繼發性青光眼可在損傷後立即發生，也可遲至數月、數年才出現，眼壓的升高可以是暫時性的，也可以是持續性的，可輕度升高，也可顯著升高，依據鈍挫傷的程度和引起眼壓升高的原因而不同。短期內發生的急性眼壓升高，常和大量前房出血或小梁網直接損傷有關。可滴用糖皮質激素、?嗎洛爾，必要時服用乙醯唑胺或靜滴甘露醇。如眼壓過高或有角膜血染趨勢，需行前房沖洗術。眼內積血，可發生溶血性青光眼（hemolytic glaucoma）或血影細胞性青光眼（ghost�Qcell glaucoma）。應首選藥物治療控制眼壓，對少數眼壓不能控制者，可考慮前房沖洗術。眼球鈍挫傷數月或數年後，還可能發生房角後退性青光眼（angle�Qrecession glaucoma），既往的眼球挫傷、前房出血史以及房角檢查異常增寬（後退），有助於診斷。治療原則同原發性開角性青光眼。

六、晶狀體挫傷

晶狀體挫傷（contusion of lens）可引起晶狀體透明度和位置的改變。

圖17�Q4外傷性晶體脫位1�P晶狀體脫位或半脫位晶狀體懸韌帶的一部分或全部受傷斷裂所致。部分斷裂時，晶狀體轉向一側，可見到部分虹膜震顫，在瞳孔區可見部分晶狀體赤道部。病人可有散光或單眼複視（圖17�Q4）。全脫位時，視力顯著下降。脫入前房者叫前脫位，前房角被阻，眼壓急劇上升，引起急性繼發性青光眼，必須立即摘出。脫入玻璃體腔者叫後脫位，前房加深，虹膜震顫。有的可以許多年保持穩定，並保存一定的視力，可暫不處理；有時可引起繼發性青光眼或眼內組織退變，導致視力喪失。因此，對後脫位的晶狀體，通常仍主張及時手術挽出脫位的晶狀體。

2�P晶狀體混濁挫傷性晶狀體混濁有多種形態，根據視力需要可手術治療。

七、玻璃體積血

挫傷引起睫狀體、脈絡膜和視網膜血管破裂，可出現玻璃體積血（vitreous hemorrhage）。出血量多時，可窺不見眼底，視力受到嚴重影響。出血易使玻璃體變性液化，或呈膽固醇性結晶沉著，或發展為增生性玻璃體視網膜病變，引起視網膜脫離。

少量玻璃體積血可自行吸收。止血藥物和促使血液吸收的藥物的療效目前尚不肯定。傷後3個月以上出血仍不吸收，可考慮作玻璃體切除術。若伴有視網膜脫離應及早手術治療。

八、脈絡膜挫傷

外力通過玻璃體傳導到遠處脈絡膜，引起脈絡膜間接撕裂，主要表現為脈絡膜破裂及出血。多見於後極部及視乳頭周圍。裂口呈弧形，凹面對向視乳頭。傷後早期，破裂處常為暗黑色的深層出血掩蓋。出血吸收後，顯露出弧形的黃白色裂隙，可伴有色素脫失或沉著。若破裂位於黃斑部，中央視力會永久喪失。

脈絡膜破裂無特殊治療。傷後早期可臥床休息，以期減少出血量。

九、視網膜震盪與挫傷

視網膜震盪（commotio retinae, Berlin edema）是指後極部在挫傷後出現的一過性視網膜水腫，呈白色，中央視力下降。這是由於挫傷後色素上皮有較廣泛的損害，造成屏障功能破壞，以致脈絡膜液體侵入視網膜下，引起視網膜水腫，可以發生在一個象限或更大範圍，但最多發生在黃斑部，水腫區分界不清，呈灰白色，有時伴有出血。部分病人1∼2周後水腫消退視力恢復；部分病人出現黃斑部色素紊亂，中央視力明顯減退，不能恢復至傷前水準。挫傷還可造成視網膜鋸齒緣離斷，出現外傷性視網膜脫離，以及黃斑水腫、出血和組織變性，也可形成黃斑裂孔，有時病人會發展成視網膜脫離。

視網膜震盪與挫傷，可早期應用糖皮質激素、血管擴張劑、維生素類及低分子右旋糖酐等。視網膜出血時可臥床休息，使用止血藥物。外傷性視網膜脫離應手術治療，爭取視網膜復位。

十、眼球破裂

嚴重挫傷時，眼球被壓向眼眶一側，使眼球壁的橫徑極度擴張，導致眼球破裂（eyeball rupture）。常見的破裂部位在角鞏膜緣，其次是直肌止點處和鞏膜篩板。臨床表現為眼壓降低，前房及玻璃體積血，球結膜下出血及血腫，角膜可變形，眼球運動在破裂方向上受限，視力多減至無光感。少數病人的眼球破裂部位在結膜、直肌下或後部鞏膜，外部檢查不易發現，稱隱匿性鞏膜破裂。

治療時應仔細檢查裂口，盡可能做初期縫合術。然後根據條件進一步處理，包括玻璃體手術。如果眼球結構已遭徹底破壞，無法修補，可慎行初期眼球摘出術。對可疑病例，應做探查手術確診和縫合。

第三節眼球穿通傷

眼球穿通傷是指眼球被銳利器械或異物碎片擊穿眼球壁所造成的損傷，以敲擊金屬飛濺出的碎片擊入眼內，或刀、針、剪刺傷眼球引起眼球壁的穿透最為多見（圖17�Q5）。

圖17�Q5銳器引起的眼球穿通傷【臨床表現】按眼球穿通傷部位，可分為角膜穿通傷、角鞏膜穿通傷和鞏膜穿通傷三類，以角膜穿通傷最為常見。

1�P角膜穿通傷（penetrating corneal trauma）傷口位於角膜。傷口較小時，可自行閉合，檢查時僅見點狀或線狀混濁。傷口較大時常伴有虹膜脫出或嵌頓，瞳孔變形，前房變淺，甚至消失，眼壓降低。傷眼可有明顯疼痛、流淚等刺激症狀。如致傷物刺入較深可傷及晶狀體，引起囊膜穿孔或破裂以及局限性混濁。由於組織的損傷或出血致使視力下降。

2�P角鞏膜穿通傷（penetrating corneoscleral trauma）傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷、脫出和眼內出血。傷眼可有明顯的眼痛和刺激症狀。視力明顯下降。

3�P鞏膜穿通傷（scleral perforating wound）較少見。小的傷口易忽略，穿孔處可能僅見結膜下出血。大的傷口伴有脈絡膜、玻璃體和視網膜損傷及玻璃體積血。常見症狀有傷眼疼痛、紅腫、畏光、流淚和視力下降。如果傷及黃斑部可造成永久性中心視力喪失。

【併發症】穿通性眼外傷除引起即時眼組織損傷外，在急診手術修補後還可出現以下併發症：

1�P外傷性虹膜睫狀體炎按一般虹膜睫狀體炎治療原則處理。

2�P眼內異物眼球穿通傷確定後，還要判定眼球內有無異物存留。

3�P感染性眼內炎在銳器或異物穿破眼球時，可以將致病菌帶入眼內引起前房及玻璃體的感染，稱為感染性眼內容炎。常發生於傷後1∼3天。傷眼疼痛和刺激症狀明顯，並有劇烈頭痛。視力嚴重下降，直至無光感，球結膜明顯水腫、充血，角膜混濁，房水混濁或前房積膿，玻璃體內有雪球樣混濁或有膿腫形成，呈黃色或灰黃色反光，如炎症不能控制，繼續發展，侵犯整個眼球壁及眼球周圍組織，即稱為全眼球炎。治療時應充分散瞳。眼部和全身應用大劑量抗生素及糖皮質激素，玻璃體內注藥同時抽取房水和玻璃體進行細菌培養和藥敏試驗。如用藥後無明顯好轉應儘早行玻璃體切除術。

4�P交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）詳見第九章第二節。

5�P外傷性增生性玻璃體視網膜病變系玻璃體纖維組織增生牽拉視網膜所致，可適時進行玻璃體切割術，以便挽救視力。

【治療】眼球穿通傷是眼科急症，治療原則是正確縫合傷口以恢復眼球的完整性；防治感染和併發症。

1�P傷口處理小於3mm的整齊角膜傷口，無眼內組織嵌頓，前房存在，可不縫合。大於3mm或不規則傷口時，應在顯微手術條件下仔細縫合。術後點散瞳劑及抗生素眼液，包紮傷眼。對合併有組織嵌頓的傷口，若脫出的虹膜無明顯污染，脫出時間在24小時之內，可用抗生素溶液沖洗後送還眼內。污染嚴重或不能還納時，可予剪除。脫出的睫狀體應予復位。若睫狀體破裂需要切除，應先在周圍電凝，然後做切除。目前對較複雜的眼球穿通傷多採用分期手術，即初期嚴密縫合傷口，恢復前房，控制感染；在1∼2周內，再行內眼手術，處理外傷性白內障、玻璃體出血、異物或視網膜脫離等。

2�P防治感染對所有眼球穿通傷，均常規注射抗破傷風血清，全身應用抗生素和皮質類固醇。術後球結膜下注射抗生素，常用慶大黴素2萬U及地塞米松2�P5mg。並用散瞳藥。

第四節眼異物傷

眼異物傷比較常見。根據異物存留部位可分為眼球外異物和眼球內異物（圖17�Q6）；根據異物的性質可分為金屬和非金屬異物兩類。大多數異物為鐵、鋼等磁性金屬異物，非磁性金屬異物如銅和鉛。異物可為非金屬異物，如玻璃、碎石、植物的刺或動物的毛等。不同性質的異物所引起的損傷及其處理各有不同。

圖17�Q6常見的異物位置一、眼球外異物傷

1�P眼瞼異物（eyelid foreign body）多見於爆炸傷時。上下瞼可佈滿細小的火藥渣、沙石。對於較大的異物可以手術取出。

2�P結膜異物（conjunctival foreign body）灰塵、煤屑等多見，異物常隱藏在瞼板下溝、穹隆部及半月皺壁，磨擦角膜會引起刺激症狀。治療時在表面麻醉劑點眼後，用無菌濕棉簽拭出異物，然後點抗生素眼藥水。

3�P角膜異物（corneal foreign body）以煤屑、鐵屑、穀粒或植物刺莖以及黃沙等細小異物較為多見，異物可粘附或嵌頓入角膜。傷眼有不同程度的刺激症狀，如疼痛、流淚、眼瞼痙攣等。檢查角膜表面有無異物殘留，最好是在充分表面麻醉下進行。較大的異物診斷可無困難，較小的異物則常不易發現。最好用角膜放大鏡配合側照法，或在裂隙燈下檢查，可發現並確定異物在角膜內的深度。由於氧化反應，數小時內即可在異物周圍的角膜組織內形成鏽斑。為了明確角膜表面受損範圍，需用螢光素染色。

【治療】正確處理角膜異物，防止併發症的產生，十分重要。如有異物入眼伴有角膜刺激症者，切忌用手揉眼，而應閉眼片刻，用手指輕輕捏起上下眼瞼，使其稍為離開眼球，讓淚水把異物帶去。角膜異物的剔除，應在表面麻醉下進行。附著於角膜表面的異物，用蘸濕生理鹽水之棉花簽即可擦去。已嵌入角膜上皮組織內的異物，則必須使用消毒的注射器針頭，將其剔除。如有鏽斑，儘量一次刮除，異物去除後，結膜囊內應滴氯黴素眼液，塗入抗生素眼膏，然後將患眼包紮。若異物周圍組織有浸潤，應在結膜下注射慶大黴素2萬U後塗抗生素眼膏並包紮。

4�P眼眶異物（intraorbital foreign body）以金屬彈片、木頭碎片等為多見。可有局部腫脹、疼痛。可合併化膿性感染，引起眶蜂窩織炎或瘺道。金屬異物多被軟組織包囊，如勉強取出有可能傷及眶深部精細的神經、血管和肌肉；因此對眶深部的金屬異物不必匆忙取出。植物性異物會引起慢性化膿性炎症，應儘早完全取出。

二、眼內異物

眼內異物（intraocular foreign body）是嚴重威脅視力的眼外傷。敲擊固態物體或爆炸時，高速飛行的固體碎屑可穿透球壁入眼，造成角膜或鞏膜穿孔傷，其受傷的情況與銳器引起的眼球穿孔傷相似，但尚有異物的滯留。異物的損傷作用包括異物對眼內結構的機械性破壞、化學及毒性反應、誘發感染以及由此造成的後遺症；例如，異物穿過角膜、晶狀體可引起角膜穿孔、虹膜嵌頓、角膜混濁及白內障；穿過葡萄膜或視網膜可造成眼內出血。鐵質異物在眼內溶解氧化，對視網膜有明顯的毒性作用，氧化鐵與組織蛋白結合形成不溶性含鐵蛋白，沉著於各組織，表現為棕褐色沉著物，稱為鐵質沉著症（siderosis），可造成視力喪失和眼球萎縮。含銅量80％以上的異物會引起急性無菌性化膿性炎症。銅在眼內組織沉著可引起銅質沉著症（chalcosis），在角膜後彈力層有棕黃色色素沉著，晶狀體前囊上可出現葵花狀混濁。異物帶入致病微生物，可引起眼內感染，造成失明。

眼內異物的診斷有時並不容易，主要根據以下幾項：

1�P高速飛行的固體碎片入眼病史。應注意致傷物的性質和大小，如敲擊金屬史，爆炸傷等。少數病人可能無自覺的外傷史。

2�P有異物入眼的體征。根據異物的大小、性質、致傷情況和就診的早晚，臨床表現可為多種多樣。

3�P直接發現傷口及異物。發現穿通傷口是眼內異物診斷的重要證據。如角膜有線狀傷口或全層瘢痕，相應的虹膜部位有小孔，晶狀體局限性混濁，表明有異物進入眼內。前房、晶狀體、玻璃體以及眼底的異物，若屈光介質尚透明，可在裂隙燈或檢眼鏡下直接看到。必要時應作前房角鏡或三面鏡檢查。

4�P影像學檢查。採用X線攝片、超聲波、CT掃描或磁共振成像等，可檢查出不同性質的異物，值得提出的是磁性異物禁忌使用磁共振檢查。也可用異物定位器留置於角膜緣，作X線異物定位攝片，再用正、側位眼內異物測量圖判斷異物的位置。X線檢查適應于高密度或不透光的金屬異物。非金屬異物或最大徑小於1mm的金屬異物常不能用X線檢出，可用超聲波檢查識別。

【治療】眼內異物一般應及早摘出。但應強調的是，手術摘出必須以重建和恢復視功能為目的，因此不僅要考慮異物取出，還要考慮傷眼功能、手術難度、病人雙眼和全身情況。應權衡利弊，並非每例的異物都必須摘出。對於前房和虹膜的異物，可經角鞏膜緣切口以電磁鐵將磁性異物吸出，以鑷子將非磁性異物取出。晶狀體內異物已使晶狀體混濁影響視力，可一起摘除晶狀體和異物。對於玻璃體或球壁異物，應根據異物大小、位置、有無磁性、有無玻璃體和視網膜併發症，選擇鞏膜外磁吸法或玻璃體手術方法取出。

第五節酸鹼化學傷

化學物質引起的眼部損傷稱為眼化學傷（ocular chemical burn），主要發生在化工廠、實驗室或施工場所，最多見的有酸性和鹼性燒傷。眼部化學傷常伴有身體其他部位的化學傷。

【致傷原因和特點】

1�P酸性燒傷酸性物質對蛋白質有凝固作用。當其濃度較低時，對眼部僅有刺激作用；當其濃度高時可使組織蛋白凝固壞死，由於凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固層，能阻止酸性物質繼續向深層滲透，因此組織損傷相對較輕。

2�P鹼性燒傷常見的鹼性燒傷多由強鹼如氫氧化鈉、生石灰、氨水等引起。鹼性物質與組織細胞中的脂類發生皂化反應，能溶解脂肪和蛋白質，與組織接觸後能很快滲透到組織深層和眼內，使細胞分解壞死。因此，後果比酸性眼燒傷要嚴重得多。

【臨床表現與併發症】根據酸堿燒傷後的組織反應，可分為輕、中、重三種不同程度的燒傷，不同組織的臨床表現也不一致。

1�P輕度多由弱酸或稀釋的弱鹼引起。眼瞼與結膜輕度充血水腫，角膜上皮有點狀脫落或水腫。數日後水腫消退，上皮修復，不留瘢痕，無明顯併發症，視力多不受影響。

2�P中度可由強酸或較稀的鹼性物質引起。眼瞼皮膚可起水皰或糜爛；結膜水腫，出現小片缺血壞死；角膜有明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。治癒後可遺留角膜斑翳，影響視力。

3�P重度大多為強鹼引起。結膜出現廣泛的缺血性壞死，呈灰白色混濁膜樣；角膜毛玻璃樣全層混濁甚至呈瓷白色。由於壞死組織釋放趨化因數，病損區有大量嗜中性粒白細胞浸潤，後者可釋放大量的膠原?，造成角膜基質層溶解，出現角膜潰瘍或穿孔。堿可立即滲入前房，引起葡萄膜炎、繼發性青光眼和白內障等。角膜穿孔可造成葡萄膜脫出、感染性眼內炎。傷後2周，新生血管可侵入角膜，角膜組織逐漸修復。角膜潰瘍癒合後會形成角膜白斑；角膜穿孔癒合後可有粘連性角膜白斑、角膜葡萄腫或眼球萎縮。由於結膜上皮的缺損，在癒合時可造成瞼球粘連、假性翼狀?肉等。總之，堿燒傷可帶來各種嚴重後果，引起視功能或眼球的喪失。此外，眼瞼、淚道的燒傷還可引起眼瞼畸形，眼瞼閉合不全、溢淚等併發症。

【急救和治療】

1�P急救?現場急救。爭分奪秒地在現場徹底沖洗眼部，是處理酸堿燒傷的最重要一步。發生化學性眼外傷時切勿包紮傷眼送醫院，應就近取水，用大量清水或其他水源反復沖洗，沖洗時應翻轉眼瞼，轉動眼球，暴露穹隆部，將結膜囊內的化學物質徹底洗出。應至少沖洗30分鐘；?送至醫療單位後，根據時間早晚也可再次沖洗並檢查結膜囊內是否還有異物存留。如化學物為固態物質，用1％地卡因表面麻醉後應儘量清除之（包括穹隆部）。也可進行前房穿刺術。

2�P酸堿中和治療堿燒傷可局部和全身應用大量維生素C。維生素C可抑制膠原?，促進角膜膠原合成。可在傷後做結膜下注射。全身可大量口服及靜脈輸入。酸燒傷可用弱鹼性溶液如2％碳酸氫鈉滴眼。

3�P切除壞死組織，防止瞼球粘連如果球結膜有廣泛壞死，或角膜上皮壞死，可做早期切除。一些病人在2周內出現角膜溶解變薄，需行全角膜板層移植術，並保留植片的角膜緣上皮，以挽救眼球。球結膜缺損較多時可做口腔粘膜或對側球結膜移植。每次換藥時用玻璃棒分離瞼球粘連或安放隔膜。

4�P應用膠原?抑制劑，防止角膜穿孔可滴用10％枸櫞酸鈉，或2�P5％∼5％半胱氨酸點眼；全身應用四環素類藥物，每次0�P25g，每日4次。0�P5％EDTA（依地酸鈉）可能促使鈣質排出，可用於石灰燒傷病例。

5�P應用抗生素控制感染。

6�P1％阿托品每日散瞳。局部或全身使用皮質類固醇，以抑制炎症反應和新生血管形成。但在傷後2∼3周內，角膜有溶解傾向，應停用。點用自家血清、纖維連接蛋白等。

7�P晚期治療針對併發症進行如手術矯正瞼外翻、瞼球粘連，進行角膜移植術等。出現繼發性青光眼時，應用藥物降低眼壓，或行睫狀體冷凝術。

第六節物理性眼外傷

物理性眼外傷常指由光波、超聲波、電離輻射、高溫、高壓電能、強磁場等對眼部組織的損傷。

一、眼部熱燒傷

高溫液體如沸水、熱油、鐵水等濺入眼內直接引起的熱燒傷（heat injury）稱接觸性熱燒傷。由火焰噴射引起的燒傷稱火焰性熱燒傷。眼瞼紅斑、水泡，結膜充血水腫，角膜輕度混濁，當鐵水濺入眼內，可引起眼瞼、結膜、角膜和鞏膜的深度燒傷，組織壞死。組織癒合後可出現眼瞼瘢痕性外翻，閉合不全，角膜瘢痕，瞼球粘連甚至眼球萎縮。

處理原則是防止感染，促進創面癒合，預防瞼球粘連等併發症。輕度熱燒傷時局部滴用散瞳劑及抗生素眼藥水。重度燒傷應去除壞死組織，滴用抗生素眼藥水。角膜壞死時進行帶角膜緣上皮的全角膜板層移植術。晚期針對併發症進行治療。

二、眼部低溫性損傷

低溫性損傷，由寒冷引起的原發性組織凍結和繼發性血循環障礙造成，又稱凍傷。輕度凍傷複溫後皮膚發紅，有刺癢及發熱感，亦可有水泡出現；重度凍傷可累及深層組織，出現壞死。眼球被凍傷的機會較少，可能出現眼瞼或角膜凍傷。應對症處理。

三、眼部輻射性損傷

眼部輻射性損傷（radiation injury）包括各種輻射線造成的損害，如微波、紅外線、可見光、紫外線、X線、閔湎叩取Ｖ凶踴蛑首郵�韝V湟材芤�裲l飫嗨鶘恕£

1�P紫外線損傷工業電焊、高原、雪地、及水面反光都可造成眼部紫外線損傷，因此又稱為電光性眼炎（electric ophthalmia, flash ophthalmia）或雪盲。220∼310nm紫外線對角膜損傷明顯，產生光化學作用，使蛋白質凝固變性，角膜上皮壞死脫落。紫外線照射引起的眼部損傷有一潛伏期，一般在照射後3∼8小時產生症狀，有強烈的異物感，刺痛，畏光，流淚及瞼痙攣，結膜混合性充血，角膜上皮點狀脫落。24小時後症狀減輕或痊癒。治療主要是對症處理，減輕疼痛，可塗抗生素眼膏包眼。應教育有關人員配戴防護面罩或眼鏡。

2�P紅外線損傷玻璃加工和高溫環境可產生大量紅外線，對眼部的損傷主要是熱作用。短波紅外線的波長為800∼1200nm，可被晶狀體和虹膜吸收，引起白內障。接觸紅外線人員應戴含氧化鐵的特製防護眼鏡。

3�P可見光損傷如觀察日蝕可引起黃斑燒傷，稱為日蝕性視網膜病變，眼科的強光源檢查儀器也可能造成類似損害，影響中心視力。在強光下應戴有色鏡。

4�P離子輻射性損傷X線、Y線、中子或質子束可引起放射性白內障、放射性視網膜病變或視神經病變，角膜炎或虹膜睫狀體炎等應注意防護。對腫瘤行放療時，亦可引起離子輻射性損傷，這是一種常見原因。

5�P微波損傷頻率較低，穿透性較強，可引起白內障或視網膜出血，應配戴防護眼鏡。

四、眼部電擊傷

雷電或工業用電均可造成眼部電擊傷（ocular electrical injury）。主要表現為皮膚燒傷和電擊性白內障。白內障的發生多為傷後2∼6個月或更長些。還可產生脈絡膜視網膜損傷，多位於後極部，影響視力。

五、應激性眼損傷

應激性眼損傷（ocular irritable injury）指外環境物理性因素的改變，如氣壓變化、加速度、雜訊等引起的眼部損傷。氣壓突然減低可出現減壓性損傷，表現為視力下降，視野縮小，結膜或視網膜出血。加速度也可引起不同程度的視力障礙，如視物模糊，或中央視力喪失。雜訊可使光敏感度下降，視野縮小，辨色力減低，這些反應是對中樞抑制的結果。

對這些應激性反應，應注意防護，必要時對症處理。

（魏銳利）