第十四章眼外肌病與弱視

第一節眼外肌與雙眼視覺

一、眼外肌解剖與功能

眼外肌是指眼球轉動肌而言，即內直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌。四條直肌，兩條斜肌，除下斜肌外皆起源于秦氏環，現分別?述如下：

1�P外直肌(lateral rectus, LR)附在距角膜緣6�P9mm處，腱長8�P8mm，寬9�P2mm。原眼位收縮起外展作用，由外展神經支配。

2�P內直肌(medial rectus, MR)系最強大的直肌，且無斜肌牽附，一旦斷裂則縮回眶脂肪內中，不易尋找。附著點距角膜緣5�P5mm處, 腱長3�P7mm，寬12�P3mm，原眼位收縮致眼球內收，其由動眼神經支配。

3�P上直肌(superior rectus, SR)附在距角膜緣7�P7mm處，腱長5�P8mm，寬10�P6mm，鼻側附著點較顳側更近角膜緣，在原眼位時，由於它的前外方走向，故其長軸與視軸約成23°角，其牽引方向大致與眶軸一致。收縮時除上轉外，尚有內轉與內旋的次要作用，如眼球向外側轉23°角，此時僅有上轉作用；反之轉向鼻側，因其牽引方向與視軸垂直，主要功能由內旋替代。它由動眼神經支配。

圖14�Q1直肌止端位置4�P下直肌(inferior rectus, IR)走向同上直肌，附在距角膜緣6�P5mm處，腱長5�P5mm，寬9�P8mm。在原眼位與視軸也成23°角，收縮時主要功能下轉，次要作用為內轉與外旋。轉向顳側僅有下轉作用，反之轉向鼻側則外旋升為主要功能。下直肌與下斜肌的重疊處與下斜肌的肌鞘融合增厚構成Lockwood’s韌帶的一部分，手術時應注意。它由動眼神經支配。

5�P上斜肌(superior oblique, SO)起自秦氏環前行近眶緣處變為肌腱，穿過滑車轉向後外方在上直肌之下，附在眼球旋轉中心的後外方。它以滑車作為起點，在原眼位其牽引方向與視軸成51°角，收縮時主要為內旋，次要作用為下轉與外轉。如眼球內轉51°角，則原功能消失，僅剩下轉。如眼球外轉則內旋大為加強而下轉消失。其由滑車神經支配。

6�P下斜肌(inferior oblique, IO)起於眶骨內下緣稍後處，向後外方與上方在下直肌之下，走向眼球後外象限；因下斜肌在原眼位牽引方向與視軸成51°角，收縮時主要為外旋，次要作用為上轉與外轉。如眼球內轉51°角，則原功能消失，僅剩上轉。如眼球外轉則外旋大為加強而上轉消失。由動眼神經支配。

直肌止端的位置如圖14�Q1，眼外肌運動總結如表14�Q1所示。

表14�Q1眼外肌的運動功能

眼外肌??主要作用??次要作用內直肌??內轉??無外直肌??外轉??無上直肌??上轉??內轉、內旋下直肌??下轉??內轉、外旋上斜肌??內旋??下轉、外轉下斜肌??外旋??上轉、外轉

二、協同肌、對抗肌與配偶肌

1�P協同肌(synergist)每根眼外肌在不同的位置有其不同的主要作用，四根垂直肌還有其副作用。當一根眼外肌在施行其主要動作時，尚有其他眼外肌的副作用來協助完成。這些參與協助的眼外肌稱為協同肌，例如外直肌主要動作是外展，而上下斜肌的副作用也是外轉，因此當眼球外轉時，上下斜肌就是外直肌的協同肌。

2�P拮抗肌(antagonist)有協同必有對抗，主要有三對：

(1)水準運動：外直肌與內直肌。

(2)垂直運動：上直肌與下直肌。

(3)旋轉運動：上斜肌與下斜肌。

3�P配偶肌(yoke muscles)為了保持雙眼單視，兩眼間的眼外肌相互合作，雙眼具相同作用且互相配合的眼外肌稱配偶肌，共有六組：

右側：右外直肌與左內直肌左側：左外直肌與右內直肌

右上：右上直肌與左下斜肌左上：左上直肌與右下斜肌

右下：右下直肌與左上斜肌左下：左下直肌與右上斜肌

三、眼球運動的神經支配定律

1�P Sherrington’s法則1894年由他歸納為一交互神經供給法則，每一條肌肉的收縮總是伴有一致的、成一定比例拮抗肌的弛緩，這現象來自中樞神經系統，保證在主動肌收縮的同時拮抗肌相應弛緩。

2�P Hering’s法則1879年由Hering氏提出，雙眼運動時，所接受的神經衝動強度相等，效果相同。按此法則推論如有一眼外肌功能不足，為加強此不足肌肉所發出的全部神經衝動也同時到達其配偶肌，使其功能過強，表現在第二斜角大於第一斜角。

四、雙眼視覺

雙眼視覺(binocular vision)系指外界的物像分別落在雙眼視網膜對應點上，引起神經興奮沿視覺知覺系統傳入大腦，枕葉皮質視覺中樞把來自雙眼的視覺信號經分析，綜合成一個完整的具有立體感知覺印象的過程。

(一)雙眼視覺必須具備的條件

1�P雙眼視覺系統正常，雙眼視力必須正常或相近，使兩眼所接受外界物像的大小、形狀、光線與色澤等成為一致或基本一致，才能使其融合。反之則難以融合，一像則被抑制。

2�P雙眼須有�琠w注視同一目標的能力，當目標移動，雙眼能追隨而不離開。

3�P雙眼須具有正常視網膜對應點，否則二像難以融合而呈現複視。雙眼視網膜黃斑中心凹有共同的視覺方向，以它為中心，視網膜其他部分各結成對應關係，以保持共同的視覺方向，稱視網膜對應點。只有同時落在雙眼視網膜對應點的物像，沿視路傳入大腦，才能在融合中樞將雙眼的視覺信號綜合成完整的單個印象。如外界的物像落在雙眼的非對應點上則被感覺成兩個物像而出現複視。

4�P看遠時雙眼具有協調的分開功能，使雙眼視線得以平行，看近則需協調的輻輳功能，向側方運動也需具有相同的協調運動。

5�P雙眼前方視野的重疊部分要有足夠大的範圍，使注視的目標能全部位於雙眼的視野區內。

6�P大腦視覺中樞功能正常，能準確接受外界來的視覺信號，同時融合中樞也具有二像融合為一的能力。

(二)雙眼視覺的分級

1901年由Worth提出。

1�P同時知覺雙眼具有同時接受並看到某一物像的功能，但二像不一定完全重合，這是雙眼視覺的初級條件。

2�P融合在同時知覺基礎上，大腦將來自兩眼相同的物像綜合，並在知覺水準上形成一個完全印象的能力，這是一種通過大腦高級中樞的反射活動。融合的含義不僅是指將兩個物像結合起來即所謂知覺融合，還必須能在雙眼物像偏離正位元的情況下有足夠的能力反射地保證二像合為一個知覺印象，即就是運動融合，也稱矯正性融合反射。

3�P立體知覺在上二級基礎上較為獨立的一種三維空間知覺，因瞳距及注視角度關係，雙眼在視網膜上呈像有微小的不對應視差，經融合作用不僅無複視，而且形成有深度的立體覺。

(三)雙眼視覺功能失調可能發生的變化

1�P視覺抑制當眼位元偏斜時，由於同一物像落在雙眼視網膜非對應點上而引起複視與混淆，常見於麻痹性斜視，也可發生在共同性斜視的早期。這樣雙眼視覺無法保持，中樞為了消除複視或混淆就主動將一眼視力抑制。視覺抑制可分兩種：

(1)機動性抑制：即一眼發生偏斜時，此眼視覺就被抑制，而當此斜眼恢復正位時，抑制也隨著消失，而另眼則被抑制，這多見於雙眼視力好的交替性斜視。

(2)固定性抑制：它不僅在眼位偏斜即使斜眼恢復正位時，抑制也不消失，多見於�琠w性斜視。

2�P弱視為了避免由於斜視而引起的複視與混淆，中樞主動將一眼抑制，日久抑制成固定，且越來越深，導致視力逐漸下降形成抑制性弱視，也即斜視性弱視。

3�P異常視網膜對應正常的雙眼以黃斑為中心對應點，視網膜其他部分各結成對應關係且有共同的視覺方向。如一眼出現偏斜，破壞了正常對應關係而呈現複視。開始眼的偏斜度與複像的距離相稱，久後眼的偏斜度雖無變化，但複像的距離逐漸變小，定位的誤差也逐漸變小，最終複視消失，定位變得正確。這是因為雙眼視網膜定位關係通過不斷的調整，形成了新的異常視網膜對應，好眼的黃斑中心凹和斜視眼視網膜上另一點建立了新的對應關係，整個視網膜其他對應點也相應改成新的關係。

4�P旁中心注視這是一種單眼現象，它和較深的異常視網膜對應點有密切關係。一方面單眼抑制逐漸加深，而使黃斑中心凹視功能低於黃斑周圍部分，這樣就使視力中心移到黃斑周圍部分，即使遮蓋好眼，斜眼也不能用黃斑中心凹注視，僅能用黃斑周圍部分注視，這就是旁中心注視。

5�P肌肉攣縮斜眼經常處於偏斜位，使偏斜方向的眼外肌不得鬆弛，久之引起肌肉攣縮。同時也可引起肌肉前面的球結膜收縮。

6�P融合及立體視障礙融合功能是聯結雙眼視線維持雙眼平行的粘著劑，若一眼出現偏斜，則將失去正常融合功能。同時會失去立體視，即無法判斷物體的凹凸、深淺、高低及遠近。

第二節斜視的分類與檢查方法

正位視(orthophoria)是指當眼球的運動系統處於完全平衡狀態時，即便融合功能受到干擾，而受檢者的雙眼仍能維持正常位置關係，不發生偏斜，這種狀態稱為正位元視。兩眼僅有偏斜傾向而又能被融合功能所控制，使斜視不顯，並保持雙眼單視，這種潛在性眼位偏斜，即為隱斜視(heterphoria, phoria)。如果融合功能失去控制作用，使兩眼處於間歇性或經常性偏斜狀態時則稱為顯性斜視(strabismus)。

一、斜視的分類

斜視的分類無法包羅萬象，各有利弊，可參照的有

1�P按雙眼的融合情況可分

（1）隱斜：暫時性偏斜，融合控制存在良好。

（2）間歇性：融合控制存在於部分時間。

（3）顯斜：明顯偏斜，融合控制已不復存在。

2�P按偏斜與注視位置及注視眼的不同，可分為共同性斜視、非共同性斜視，區別如表14�Q2所示。

3�P按照注視性質

（1）交替性：自發由一眼到另眼注視的交替。

（2）單眼視：偏愛一眼注視而另眼偏斜。

4�P按發病年齡

（1）先天性：發病在生後6月內，也有認為稱嬰兒型更為適合。

（2）後天性：偏斜發病在6月後。

表14�Q2共同性斜視與非共同性斜視區別

??共同性斜視??非共同性斜視發病原因

??發生障礙的部位在大腦中樞，也可能有解剖因素，在兒童雙眼視覺反射開始形成和發育的過程中出現??神經核神經幹或肌肉本身的發育異常或疾病(不位於大腦中樞)

發病年齡

??多小於5歲，常見在3歲內

??可發生在任何年齡，如出生就有則帶有先天性質或與產傷有關，也可在健康成年人發病發病情況??漸起??驟起症狀

??無，少數有複視，雙眼經常或間歇地脫離平行眼位，而呈現一定的偏斜??明顯頭暈，複視，伴有代償頭位，支配眼球運動的某一條或幾條肌肉發生功能障礙眼球運動

??無障礙，第一斜角＝第二斜角，偏斜不隨注視方向與注視眼而異??有障礙，第二斜角大於第一斜角，向受累肌肉作用方向注視時，斜視度加大

5�P按偏斜的類型可分

（1）水準型：內、外斜。

（2）垂直型：上、下斜。

（3）旋轉型：內旋偏斜與外旋偏斜。

（4）合併型：水準、垂直與/或旋轉型。

6�P也有按調節作用分

（1）調節性內斜。

（2）部分調節性內斜。

（3）非調節性內斜。

7�P按照遠近距離注視關係

（1）正常AC/A比率：遠近注視偏斜度相等。

（2）高AC/A比率：如為內斜則視近斜度較視遠為大；如為外斜則斜度視遠大於視近。

（3）低AC/A比率：如為內斜則視遠斜度較視近為大；如為外斜則斜度視近大於視遠。

8�P 1981年全國兒童弱視斜視防治學組提出了適用於國內的斜視分類方法如下

（1）隱斜視。

（2）假性斜視：指雙眼實際位置正常，僅外表貌似斜視。如生後四月內的嬰兒間歇性內斜，這是由於練習輻輳功能而出現，此時運動不穩定不作眼位評價，4∼6月當開始調節時內斜可自行消失；內眥贅皮，鼻根寬闊，常過多地遮蓋鼻側鞏膜，眶距狹窄，瞳距過小；K角的異常也可導致假斜，K角系指經過瞳孔中央垂直於角膜的軸與視軸的夾角，角膜負K角小於5°可誤診為內斜；或眶距過寬，瞳距過大，正K角大於5°而被誤診為外斜。採用角膜映光法、遮蓋法可與真性斜視鑒別。

（3）共同性斜視。

（4）A�QV征。

（5）非共同性斜視(主要系指麻痹性斜視)。

（6）特殊類型斜視：垂直分離偏斜，Duane眼球後退綜合征，固定性斜視與Brain上斜肌鞘綜合征等。

二、斜視的檢查方法

(一)斜視的一般檢查

1�P病史詢問發病年齡，家族史，發病年齡，其母懷孕與產傷史，發病情況(如突發或漸變)，發作是間歇還是持久，誘發史，斜度有無變動，注視性質，有否作過治療(時間地點方法等)。

2�P一般情況眼位元偏斜的方向和程度，顏面是否對稱，瞼裂是否等大，有無內眥贅皮、有無代償頭位。

3�P視力檢查分別進行各單眼的視力檢測，可發現是否存在雙眼視力差異、視力異常、偏心注視等。對於年幼兒童，可採用圖形視力表、選擇性注視法等估計視力。

4�P眼部屈光間質與眼底檢查。

5�P屈光狀態檢查必須進行精確的驗光以瞭解患者的屈光狀態，對於兒童首診，必須進行睫狀肌麻痹驗光。

(二)斜視的定性和定量檢查

1�P斜視計測量斜視方法用Laurance斜規尺置於斜眼的下瞼，令病人向前注視，將零刻度對準斜眼角膜內緣或外緣，然後遮好眼，令斜眼交換固視眼，此時角膜緣移位的毫米數即示斜視的角度(1mm＝7°∼8°)。

圖14�Q2角膜映光法及光

點的位置與斜視度示意圖2�P角膜反光點檢查法

(1)Hirschberg法：醫師面對病人，于病人眼前33cm處持一燈光，令病人注視並觀察角膜上反光點的位置，反光點在角膜中心外側為內斜，反之在中心內側為外斜。角膜反射每相差1mm的移位大約相當於7°∼8°，這樣反射光點在瞳孔緣處約為15°，角膜緣處約45°，二者之間為25°∼30°。(圖14�Q2)

(2)角膜反光點加棱鏡法：稱Krimsky test，將棱鏡尖端指向斜視方向，逐漸增加度數直至反光點移向角膜中心，此時所用棱鏡度數即為斜角的棱鏡度(1模0�P57°，1°＝1�P75)。

(3)弧形視野計法：測遠視斜度囑病人將斜眼置於視野計中心位置，非斜眼固視5m外目標，然後用小光點沿視野計弧移動，光點落在斜眼角膜中心時，從視野弧上讀出斜視度。在測量近距斜度時，囑病人將鼻根部對準視野計弧的中心，並用非斜眼對準並固視此中心，再按上法測定斜視度。

3�P遮蓋測驗法系一種暫時阻斷雙眼融合功能後的觀察方法。

(1)交替遮蓋(alternative cover test)：遮一眼同時觀察另一眼是否有水準或垂直的轉動，再將遮板迅速移到另一眼前，觀察原被遮的眼是否轉動，如雙眼皆不轉動，則為正位視眼；如有轉動則示有隱斜或斜視。從轉動方向可判斷其為內、外或上斜。如再加棱鏡於眼前(鏡尖指向斜視方向)，逐漸增加度數，直到交替遮蓋雙眼不再有移動為止，此即為斜視的棱鏡度。

(2)遮蓋－去遮蓋試驗(cover�Quncover test)：先遮一眼，隨即速移遮板，觀察雙眼轉動情況，然後以同樣方法檢查另眼。如被遮眼由某種斜位轉為注視眼，而另一眼並不轉動，則證明病人有隱斜。如被遮眼轉為注視眼而另一眼卻轉向斜位，則為單眼顯斜。如上述情況交替出現，則斜視可能為交替性。遮蓋法可在33cm與5m距處相繼檢查，如斜度或眼球轉動性質不同時則判有集合與分開功能不平衡情況。

4�P馬氏杆測量1890年由Maddox設計，用多根小圓柱體玻璃棒排列組成一鏡片，燈光通過此片即成一條與玻璃柱垂直的亮線。在半暗室內距6m遠處置一小燈，先置馬氏杆水準于病人右眼前，則右眼可見一垂直光線，左眼則見一燈光。如病人眼位正，則光線垂直通過燈光。如垂直光線出現在燈光左側，示有外隱斜；出現在燈光右側則為內隱斜。然後將三棱鏡置於右眼前(外隱斜尖向外而內隱斜尖向內)，漸增三棱鏡度數直至亮線與燈光重合，此時的三棱鏡度，在正常視網膜對應者，即為其隱斜度。

然而將馬氏杆垂直置於右眼前，右眼見一水準亮線，如病人垂直眼外肌是平衡的，則此亮線恰好水準通過左眼所見燈光，如亮線高於燈光，則為左上隱斜；如低於燈光為右上隱斜，同樣也可用三棱鏡測得度數。

圖14�Q35�P應用綜合驗光儀Von Grafe 技術測隱斜

(1)Von Grafe技術測定遠水準隱斜：在遠矯正處方，遠用瞳距下，選擇最好矯正視標的上1∼2行，右眼前放置12?I，為測量棱鏡；左眼前6?U，為分離棱鏡(圖14�Q3)。

囑患者睜開雙眼，詢問患者看到幾個視標，及視標之間的位置關係，應看到兩個視標，一個位於右上，一個位於左下。以每秒2牡乃俁紉貧疊I棱鏡(往BO的方向)直至患者報告兩個視標垂直成一直線，記住此時棱鏡的度數和底的方向。沿同一方向繼續移動棱鏡，至患者報告視標位置變為左上和右下，往相反方向移動棱鏡直至兩個視標在垂直上重複對齊成直線，記住此時棱鏡的度數和底的方向，即為水準隱斜度數。

(2)Von Grafe技術測定遠垂直隱斜：方法基本同水準隱斜測定，右眼前置12?I，為分離棱鏡；左眼前6?U，為測量棱鏡。以每秒2牡乃俁紉貧疊U棱鏡(往BD的方向)直至患者報告兩個視標水準成一直線，記住此時棱鏡的度數和底的方向。沿同一方向繼續移動棱鏡，至患者報告視標位置變為左上和右下，往相反方向移動棱鏡直至兩個視標在水準方向上重複對齊成直線，記住此時棱鏡的度數和底的方向。

(3)Von Grafe技術測定近水準隱斜、垂直隱斜：方法同遠測定法，採用近用瞳距、近視力表，近矯正處方(非老視者用遠用處方)。

6�P同視機檢查法將同視機的同時視畫片(如一圖像為籠子，另一圖像為獅子)分別放入同視機的畫片筒中，一眼鏡筒手柄置於“0”位置，然後轉動另一手柄，使兩畫片重合(如獅子進入籠子中央)，此時從同視機上讀出的度數即為病人的主覺斜視角，可用三棱鏡度和弧度來表示。交替開閉每側畫片後的燈，並移動鏡筒，使其反光點位於角膜中央，直至兩眼不動時，此時同視機上的讀數為客觀斜視角。

7�P眼球的共同運動分同向和異向運動，同向又分側方和垂直運動，異向則分集合和分開運動。

為了診斷可取眼球常用的六個方位來粗測哪條眼外肌麻痹，此僅適合麻痹較為明顯的病人。方法：用語言刺激(通過自立運動中樞)，燈光誘導(通過視覺反射)及響聲誘導囑病人眼球向鼻側顳側轉動，注意兩眼角膜應達內外眥部，然後向顳上、顳下、鼻上、鼻下四個方位運動，比較兩眼運動的幅度是否一致，觀察是否過度或不足。

測六個方位後在中線囑病員垂直向上與向下運動，觀察雙眼有無分開與集合現象，即所謂A�QV征。在生理情況下可表現有一定限度的V現象，看遠與看近也可有差異，超過一定範圍才算是病理的。

8�P紅玻片測驗較準確地檢查複視。

病人右眼前置紅玻璃，頭部固定于正直位，僅眼球轉動位置注視各距1米處的燈光，一般各向轉15摹20募純傘Ｊ紫攘私飧詞擁男災剩�晴郴姦嶸c瘓齠?聰竦南嗷?叵擔�紋H�霽戎u虼怪斃裕�{徊嬉只蟯�p嘈浴£

對水準性複視，如是交叉性則示有外斜(即內轉肌功能障礙)，同側性則有內斜(外轉肌功能障礙)；將燈向兩側移動，如右側複視距大而左側小，則表示受累肌是右轉的一對配偶肌之一，然後觀察最周邊的像是何色，如為紅色則明確為右眼外直肌；如最周邊的燈光為白色則為左眼內直肌麻痹。

對垂直性複視，將燈光向上下方移動，如上方距離大，向下方減少，表明受累肌屬於上轉肌組，此時再移向左上方或右上方，如右上方距離最大，則可能為右眼上直肌或左眼下斜肌受累；如最周邊的是紅燈即為右上直肌麻痹，反之則為左眼下斜肌。

有時還可出現一根以上的肌肉麻痹，如右上斜肌麻痹則在左下方出現最大複像間距，但也可在右下方出現同樣較大的複像間距，紅白燈光位置相反，則示意雙上斜肌皆有麻痹。

9�P派克氏(Parks)三步法此法診斷眼肌麻痹既方便又準確，對兒童更為適宜。可經下列三步篩選：

第一步：原位眼觀察雙眼有無上下斜表現。

第二步：眼球向兩側移動，觀察上斜有否增加。

第三步：頭傾向右肩或左肩，注意垂直斜位是否增加。

下麵以右上斜為例(圖14�Q4)：

圖14�Q4診斷右上斜三步法

RIR：右下直肌LIO：左下斜肌RSO：右上斜肌LSR：左上直肌

A：右眼上斜B：雙眼向右注視C：雙眼向左注視D：頭向右肩傾斜

E：頭向右肩傾斜F：頭向左肩傾斜G：頭向左肩傾斜

(1)原位眼右上斜(左下斜)，可能出現的麻痹眼外肌有右下直肌與上斜肌，左上直肌與下斜肌。

(2)如眼球向左轉(右內轉，左外轉)右眼仍現上斜，則示右眼上斜肌、左眼上直肌麻痹，此時4條可疑麻痹肌減為2條。

(3)若眼球向右轉(右外轉，左內轉)右眼仍現上斜，則示右眼下直肌、左眼下斜肌麻痹，這樣4條可疑麻痹肌此時已減為2條。

(4)讓病人頭傾向右肩，如右眼位正常，左眼下斜，此時理應右眼內旋左眼外旋，右眼無偏斜表示右眼起內旋作用的上方肌正常，而左眼下斜是因為司外旋作用的下斜肌與下直肌中，因下斜肌麻痹，外旋作用只能由下直肌承擔，而下直肌有下轉作用故左眼下斜。提示左下斜肌麻痹。

(5)若矚病人頭向右肩傾斜，右眼上斜則示右上斜肌麻痹，此時理應右眼內旋左眼外旋，因右上斜肌麻痹故內旋作用只能由上直肌承擔，上直肌司上轉故右眼上斜。

(6)如頭傾向左肩，右眼呈現上斜，則示右眼下直肌麻痹，此時理應左眼內旋右眼外旋，左眼上方肌是正常的，故眼位無偏斜；右眼的下方肌因有麻痹，外旋就由下斜肌承擔，它兼有上轉作用，故右眼上斜。

(7)如頭傾向左肩，左眼下斜則示左上直肌有麻痹，此時理應左眼內旋右眼外旋，因左眼上直肌麻痹，內旋由上斜肌承擔，而上斜肌兼有下轉作用，故左眼下斜。

10�P Helveston的二步法(與Parks法不同是少第一步)

(1)當眼球向兩側注視時觀察內收時何眼垂直斜度最大，內收時上斜則示同側上斜肌與對側上直肌麻痹，內收時下斜則示同側下斜肌與對側下直肌麻痹。

(2)頭傾向肩位時哪眼垂直斜度最大，如頭傾歪於肩呈高位則為斜肌麻痹，呈低位則為直肌麻痹。

11�P雙眼視功能檢查通過雙眼視功能檢查，瞭解雙眼視功能是否存在及其級別，從而提供治療方案，估計治療效果及判斷預後等。雙眼視功能根據簡單與複雜程度，將其分為三級，即同時視、融合和立體視。

(1)同時知覺檢查：檢查方法常用的有同視機，Worth 4點法。

1）同視機檢查法：同測定自覺斜視角，應用同時知覺畫片，患者能同時感知兩畫片，並能將兩畫片重疊在一起，即有同時視功能。

2）Worth 4點法：該法是根據紅綠顏色互補的原理設計的。Worth 4點視標或燈是由兩邊各一綠燈，上方為一紅燈，下方為一白燈，四燈作菱形排列。被檢查者戴紅綠互補眼鏡，如右眼戴紅鏡片，只能看到紅燈，左眼戴綠鏡片，只能看到綠燈。通過此種檢查可以出現下列情況：僅見兩個紅燈者，為左眼抑制；僅見三個綠燈者，為右眼抑制；紅燈、綠燈交替出現但不能同時知覺者，為交替抑制；同時看到五個燈，即兩個紅燈和三個綠燈，表示有隱斜或顯斜，但無抑制，紅燈在右綠燈在左，為內斜，反之為外斜；如果能見到四個燈，上方為紅燈，兩側為綠燈，下方為紅燈(右眼為主導眼)或綠色(左眼為主導眼)，此時為正位眼且有同時視。

(2)融合功能檢查：常用方法為同視機法及三棱鏡法。

1）同視機檢查法：檢查時將兩融合畫片插入同視機的兩側鏡筒，讓患者轉動筒臂，直至兩側的圖案完全重合成一個完整的圖案，此時的角度即為融合點，然後再自融合點向外(分開，以負號表示)和向內(輻輳，以正號表示)推動鏡筒，直至不能再融合為止，此幅度即為融合範圍。正常水準的融合範圍為-4°∼+30°，垂直融合範圍為1°∼2°。

2）三棱鏡測定法：檢查者令患者注視33cm或5m處燈光，分別檢查遠、近距離的融合能力。在一眼前加底向外的三棱鏡，逐漸增加三棱鏡度數，直至所視燈光成雙影時的三棱鏡度數為其輻輳融合力。再于眼前加底向內的三棱鏡，至所視燈光成雙影時的三棱鏡度數為其分開融合力。同樣于眼前加底向上或向下的三棱鏡測定其垂直融合力。

第三節斜視各論

一、隱斜視

隱斜視是指雙眼在分離情況下(如遮一眼)，融合功能被打斷而出現偏斜，除去遮蓋，融合功能恢復，則眼球又成正位，故其偏斜系潛伏，水準型多見。Duke�QElder統計在人群中正位眼僅占10％左右，而90％的人都有一定程度的隱斜。

【病因】

1�P眼外肌肌力強弱、附著點異常以及節制韌帶肌間膜有異常。

2�P屈光不正的因素，調節與集合的不協調所致。

3�P眼外肌的神經支配異常所致。

4�P中樞性集合興奮強弱異常。

【檢查】隱斜的檢查常採用遮蓋法與馬氏杆測量法、綜合驗光儀Von Grafe技術測定法。

【臨床表現】有不同程度的視力衰弱，常與用眼有直接關係，也與身體疲勞、全身衰弱有關。症狀可能與雙眼注視不能維持而發生崩潰有關，有複視模糊，近距工作難以勝任；此外頭痛，眉部疼痛、眼疲勞、閱讀不久字體即感模糊，閉眼稍事休息可緩解，除眼疲勞外還有畏光。客觀體征有結膜充血、眼瞼浮腫與流淚等。

(一)內隱斜(esophoria)

眼位有內斜傾向，平時雙眼同視時可借融合反射來控制而不呈現斜位，多見於學齡兒童與青年，女性多見。在看遠時如球賽風景等則症狀明顯，有頭痛、眼痛、周身不適，平時病人喜歡向上看以減輕症狀，因向上眼位可略分開而克服部分內隱斜。

【病因】過強的中樞性集合興奮；內直肌較強，附著點較前或外直肌相反；遠視眼往往過度使用調節可誘發過度的集合。

【治療】矯正屈光不正，有遠視應充分矯正，以減輕調節和輻輳；如近視則給以不足的屈光度；有散光或屈光參差也應矯正以提高視力，從而促進雙眼視覺功能及融合反射，對治療隱斜有良好作用；限制煙酒興奮劑，注意勞逸結合充分睡眠；眼肌訓練，目的在於增加融合功能：用三棱鏡尖向內置於眼前注視一目標，由低度逐漸增加直到出現複視，然後逐漸減低到重新見到一個，訓練須持續數周或數月；如保守治療無效可考慮手術，一般先作一側內直肌後徙(3∼4mm)，術後按症狀酌情再作另眼，也可按如內隱斜看遠大於看近，則考慮作外直肌縮短(每縮短1mm可矯正3摹5)，如看近大於看遠則予內直肌後徙(每後徙1mm可矯正4摹6)，內直肌後徙不宜超4mm。

(二)外隱斜(exophoria)

指眼位有外斜傾向，平時受融合反射控制不出現偏斜，能保持雙眼單視。外隱斜常因集合中樞張力減退所致，故近距較遠距為大，集合近點移遠。多發生在虛弱病人與產後，隨年齡增長而逐增，如融合範圍正常，小於9牡耐庖�悍O�﹠獉悕禨唈q庖濉Ｓ捎誚�[?畝輛�鞥婸o眉�X俠純朔�咿��悍O�雯v鼓諡奔『托�L�z〉納窬�T帕�i�蚋閒I停�雯v共∪順魷質悠＠橢?矗�阮扣元F?矍蛺弁礎?詞樽旨Ｄ：�瞳v詞櫻�唱^?�}毯罌苫航猓�陷i笨梢�裲q�穚V崮?祝���R黨溲�r腠�R笛住£

【病因】中樞輻輳興奮不足；外直肌較強，內直肌較弱；可能與近視屈光有關。

【治療】矯正屈光不正，有近視全部矯正，加強調節，對矯正外隱斜有好處；散光也應矯正以加強視力，增加融合性輻輳；體育鍛煉，治療慢性病；用筆尖做近點訓練，加強輻輳；用同視機或立體鏡做輻輳功能訓練；保守治療無效可手術，如外隱斜看遠＞看近，給外直肌後徙，1mm可矯正3摹5模�里z唇�@究叢對蚴?諡奔?醵蹋1mm可矯正4摹5摹£

(三)上隱斜(hyperphoria)

指眼位有上斜傾向，平時籍融合反射控制不現斜位而保持雙眼單視。病人可克服3納弦�悍O�s�魊橧~1摹2木陀兄?礎４怪奔∪獾娜諍現�N噶�j萇?�紹豕p纖�霽��捆艩��蜧�?＠汀２宦墼督�[嘧?櫻�麻募F�[噯縉�翵拎嚏H山�魌�?種疲�那鶷a螅�v聰窠轄詠�a岩砸種迫菀撞�G�T?礎£

【病因】一條或多條垂直肌輕度麻痹；一眼或雙眼內直肌或外直肌附著點較高，也可由於上下直肌或上下斜肌解剖異常及附著點異常。

【治療】輕的可用三棱鏡，先瞭解慣於用哪眼固視，如用好眼則按原發偏斜度矯正，如用麻痹眼則矯正繼發偏斜度。另外由上轉肌麻痹引起的上隱斜只需低度矯正，而下轉肌麻痹的矯正可足一些，因平時視近的機會多。上隱斜大於10目煽悸鞘質醯�x?閆瀅卓辜　£

(四)旋將隱斜(cyclophoria)

指一眼或雙眼的角膜緣12時方位有向鼻側或顳側的偏向。通過上下斜肌的平衡作用大多可保持正常眼位，但病人因斜肌過度緊張而致眼肌疲勞。它常由於斜肌力量不平衡或斜軸散光所引起。

【治療】斜軸散光應給予準確矯正；肌原性可考慮手術治療，上斜肌功能不足或下斜肌功能過強引起的外旋轉隱斜主要將同側下斜肌減弱。上斜肌功能過強或下斜肌功能不足所致內旋轉隱斜則將同側上斜肌肌腱後徙。

二、共同性斜視

共同性斜視系眼科常見病之一，發病占兒童1％∼2％(水準為主)。

【病因】解剖異常，神經支配異常，融合及雙眼視功能不全，調節集合失調，部分病人可有家族性遺傳傾向。

【特徵】雙眼視軸分離，眼外肌及其神經支配均無器質性病變，眼球運動無障礙；注視任何方向其斜度不變；左右眼分別注視的斜度基本相等，相差似小於5(第一斜視角等於第二斜視角)，同時觀察注視性質，旁中心注視者左右眼注視的斜角可因此不等；向上、下注視斜度相差小於10模晃薷詞蛹按��?肺弧£

(一)共同性內斜

1�P先天性內斜主要特徵有：生後6個月內發生，神經系統發育正常，戴矯正眼鏡無助，斜度較大，多在25°以上。

【病因】內直肌肥厚；內直肌肥厚附著點過前或外直肌附著過後，也可因分娩過程中頭入骨盆時，雙眼外展神經因牽拉損傷而致輕度麻痹。

也有認為是由於皮層不能抑制兒童期正常集合所致，由於皮層缺乏集合抑制而產生內斜。由於發病早，此時視覺發育基礎差，易喪失雙眼單視，故對手術時間，Parks認為治療越早越好，最遲宜在2∼2�P5歲前，有的主張在2歲前就應手術，矯正眼位或殘留10囊韻碌哪諦薄£

【臨床表現】

（1）視力兩眼常相等甚至正常，均可作注視眼成交替性內斜。弱視形成少但也有發生，二者關係不明。

（2）斜角比後天為大，可大於25°(96％在40∼50囊隕)，遠近距斜度近似，不受調節影響，偶爾可見斜角在幾月內有明顯改變，應注意時而有雙眼不能外展，但這不是麻痹而是繼發於交叉注視的結果。

（3）屈光不正類似正常兒童，一般不超過+2�P0D，平均+0�P92D，散光在+0�P5D∼+1�P0D之間，偶有大於+3�P0D者，戴鏡對內斜無助，AC/A比例正常。

（4）常合併有垂直性斜視，於2∼3歲時可呈現垂直性分離偏斜，斜肌功能異常(25%∼36％有下斜肌功能過強)，此外60％有顯性和隱性的眼球震顫、弱視、A�QV征與面部扭轉的代償頭位、斜頸等。

（5）有交叉性注視，多有家族史。

（6）眼球運動約50％斜眼外展受限，但如包紮一眼數天，則此眼外展可恢復，牽引試驗也正常。

（7）無明顯中樞神經系統異常或器質性眼病。

2�P後天性內斜

(1)調節性內斜(accommodation esotropia)：約占共同性內斜的20％∼25％。調節性內斜是由於過度使用調節，引起調節性輻輳過量所致，可分為屈光性調節性內斜、非屈光性調節性內斜。

1）屈光性調節性內斜：系遠視屈光所致，由於過多使用調節而致調節性集合過強，每一屈光度調節都伴有若干牡鶻諦約�X希�絞g直壤�釔W鶻諦約�X嫌氳鶻諡�副T�z碅C/A比值，病人是否出現內斜，不僅取決於遠視程度，也與融合性分開的儲備力有關，患兒如無良好的矯正性融合反射，則形成內斜。

【臨床表現】以2∼3歲為最多，也有1/2∼1歲的，遠視度較高，從+2∼+6D，平均＋4�P0D。遠近注視斜度相等，AC/A比多正常，斜度一般中等，約20摹30模�}�i嘉�[湎緞院笞�m�Y愣ㄐ浴４髯憬謎�萛q竽諦敝鸞?��?£

2）非屈光性調節性內斜，又稱高AC/A型調節性內斜。

【臨床表現】1∼4歲發病，較屈光性調節稍晚。無屈光不正或度數較小，約+2�P0D左右。AC/A比率高，注視近距物體發生過強的調節衝動，從而引起過度的調節性輻輳。正常的AC/A比率約為3摹5/D，而此型可達7/D。視遠可正位或輕度的內斜，視近則有20°∼30°的內斜。使用雙焦鏡可能對治療有助。如小於5歲兒童屈光全矯，再加+3�P0D雙焦鏡，度數與位置要准，位於下瞼的上緣。5歲兒童可適當減少雙焦鏡的度數，目的維持融合。9∼10歲可除去雙焦鏡，但欲做正位視訓練。

(2)部分調節性內斜：也即調節性內斜＋非調節性因素，又稱混合性內斜。一部分是由於調節的增加所引起，另一部分可能由於解剖異常所致。發病年齡在6月∼15歲，雙眼視功能低下，多合併單眼弱視、異常視網膜對應、分離性垂直偏斜(DVD)及下斜肌功能過強等。屈光不正矯正後，斜度減少，但不能完全消失。對於部分調節性內斜的治療，首先應矯正屈光不正，同時治療弱視，愈後手術矯正殘留內斜。

(3)非調節性內斜：在兒童早期發病，無明顯遠視，也可為近視，戴鏡不能矯正，單眼性者多伴有弱視。

(4)繼發性內斜：包括下列情況：

1）繼發於各種麻痹性斜視的內斜，眼球運動無障礙。

2）繼發於術後的內斜，內斜欠矯、外斜過矯。

3）知覺性內斜，因生後早期眼部器質性病變，導致一眼視力低下，如角膜白斑、先天性葡萄膜炎、視神經萎縮或其他眼底病。因幼兒集合力強，故一眼視力低下易引起內斜。

4）廢用性內斜。

(5)特殊型內斜：

1）小角度內斜：微小斜視一般在10摹15鬧�繪蚼�諦筆櫻�食蛚n硐植幌災�顆哪耄喪M?秩跏喲嬖謔保�p瘧患觳槌隼礎£

2）週期性內斜：內斜呈規律性週期出現。

3）急性內斜視。

4）其他等。

【內斜治療】

1�P矯正屈光不正在睫狀肌充分麻痹的情況下作檢影，對查有遠視的兒童應予全部矯正，重視散光矯正。純調節型戴鏡3∼6月後內斜可獲矯正，然後可減少遠視度數。共同性內斜伴近視則予以低度矯正，重視散光矯正，以提高視力促進融合幫助建立雙眼視覺。如戴鏡看遠正位，看近仍有輕度內斜，表示AC/A比值高，可戴雙焦鏡。如有屈光參差一般矯正僅能耐受的程度。兒童配鏡必須注意鏡片的光學中心與瞳距是否相符，還要注意二鏡片的垂直中心是否在同一水平線上。

2�P治療弱視與訓練雙眼視功能弱視是一種與雙眼有關的病情，是在視覺發育早期，雙眼刺激輸入的競爭失去平衡的結果，佔優勢為健眼，劣勢則為弱視眼。具體治療方法見弱視章節。

3�P定期隨訪戴鏡兒童隨年齡增長，遠視度數漸減，因此須1∼1�P5年驗光一次，在不影響斜度的原則下，逐漸減少遠視度數。

4�P戴鏡如僅能矯正部分內斜，如系部分調節性內斜，殘存的非調節部分須手術矯正，除了術前須治療弱視及訓練雙眼視覺外，術後還須繼續用同視機訓練以求達到功能性痊癒。非調節性內斜如兩眼遠視程度低且無屈光參差可早期手術，兒童內斜一般矯正在正位或稍不足，過矯則在心理上或功能上給病人帶來影響。

5�P繼發性內斜應先治療病因，手術矯正，一般只起美容效果。

(二)共同性外斜

1�P原發性間歇性外斜介於隱斜與顯斜間的一種過渡型斜視。臨床常見，有人認為占外斜80％。無明顯病因，主要是中樞性輻輳及散開功能失調，中樞融合功能差，故病人在疲勞或注意力不集中時，輻輳功能不能控制眼位，視軸常分開，開始時，在視遠時出現外斜，因此時分散幅度超過融合性集合，隨病情進展，最後視近也有。它可有輕度遠視，視力一般正常，大多數雙眼呈交替性。用遮蓋法檢查，去遮時被遮眼一下難以恢復雙眼注視甚至出現顯斜，必須二眼視線重新調整才能恢復雙眼注視位。由於此型還保持有雙眼視覺功能，故視覺發育基礎好，及時治療可獲得功能性痊癒。至於發病年齡各說不一，有說在生後6月∼8歲，有說35％∼70％小於2歲，也說在生後一年內發病甚稱幾乎皆為先天性的。常見在3歲以後來診治，可能與集合張力隨年齡增長而下降有關，大部分因調節力減退而斜角變大，自感複視及視疲勞才來求治。約2/3系女性，病因不明可能與遺傳有關。近視不是本病的主要發病原因。

【治療】

（1）非手術治療適於斜度小於20模�y瓢咧行陌家種撇謊現囟�獌R浣閑〉牟∪恕£

1）矯正屈光低度遠視不矯，近視戴鏡有說可促進調節輻輳功能協助矯正外斜，至少可使網膜成像清晰，易建立和保持雙眼視。用負鏡矯正外斜系一暫時措施，刺激其調節性集合控制外斜，但此法易引起視疲勞。

2）三棱鏡治療術前用來訓練雙眼功能，矯治1/3∼1/2斜角，另有刺激兩眼視網膜中心凹的目的。當然還應包括弱視與同視機訓練。一般說正位視訓練對外斜療效較好，凡初起有間歇性外斜經正位視訓練，幾乎所有病人都能獲得雙眼單視功能。正位元視訓練的目的：消除弱視眼的抑制，建立同時視，建立與加強融合力。

（2）手術治療上述訓練無效可手術治療，也有認為本應手術為主，因不易形成弱視，故可推遲到學齡前，也有認為大於15囊�s縉謔質酢Ｒ話閎銜�R魷窒孕醞廡鋇氖奔湓齠唷?廡苯竊齟螅�{�[嘧?郵幣渤魷滯廡筆保�|陀�m�豱i質酢Ｊ質醯哪康牟喚鱸謨詬納僕夤郟�員祁貹R跎倨淥��泳跗＠橢?矗�釧舫Q誚��?己玫乃��?庸δ埽�直鳼W�S蚨嗍�騛戍P興�麇g奔『?鬮�u鰨�y蛐倍裙�栝g�}賞�社觼神睖迵洸b〉募憂俊£

2�P�琠w性外斜可由間歇性外斜發展而來，或開始發病即為�琠w性。與近視有關的外斜，因近視眼視近不用調節而致輻輳失用造成初起視近時外斜，隨著年長眼眶的發育，看遠也呈現外斜。原發性�琠w性外斜無弱視的少見，多見一眼視力不好，或有屈光參差等妨礙輻輳等因素存在，還有臨床上常遇到的有廢用性外斜。

【治療】通常需要手術治療。視遠外斜度大於視近，手術方法以減弱雙眼外直肌為主；視近外斜度大於視遠，加強集合訓練可有一定的效果，訓練無效時，應儘早手術，手術方式以加強內直肌為主；外斜度不受注視距離的影響，視遠與看近斜度無大差異，手術方式以減弱外直肌聯合加強內直肌為主。

三、麻痹性斜視(非共同性斜視)

非共同性斜視(incomitant strabismus)是指由於神經核、神經或肌肉本身的病變而引起的單條或多條眼外肌完全或不完全麻痹所致的眼位偏斜。

【病因】

1�P先天性麻痹性斜視生後1歲內發病，包括眼外肌麻痹，眼肌缺如與筋膜異常等。

2�P後天性眼外肌麻痹這是指在雙眼視已經建立或鞏固之後，由於外傷，神經系統疾病及全身病等對下神經單元損傷所引起的單獨的或多發性的眼外肌麻痹。其所有的表現均來自雙眼視覺反射遭突然破壞。從病程及預後來看，此類麻痹能否恢復則與病因有關。

【臨床表現】

1�P由於眼球運動有障礙且向麻痹肌作用的反對側偏斜，雙眼視覺反射遭到破壞，外界物體的影像落在視網膜非對應點上從而呈現複視與混淆，複視有水準向的同側與交叉複視、垂直複視、旋轉性複視。

2�P為了補償某一眼外肌功能不足，而呈現一異常頭位，利用起代償固視反射使能在一定的視野範圍內保持雙眼單視。水準肌麻痹的代償頭位，程度輕的往往皆助仰頭或低頭，麻痹重者則將臉轉向麻痹肌行使作用的方向。垂直肌麻痹的代償頭位：由於它們有主要及次要作用，故頭位比較複雜有面部轉位，頭後仰或低下以及頭向肩部傾斜等。眼性頭位必須與先天性斜頸相鑒別(表14�Q3)。

表14�Q3先天性斜頸與眼性斜頸的鑒別診斷

??先天性??眼性年齡??生下或生後不久就有??很少發生在18個月之前頭位??很難或不能使頭位被動或自主地正直??易使頭旋動或自主地正直頸部肌肉??觸診胸鎖乳突肌變硬??觸診陰性視力??無紊亂??頭正直或傾向對側後常現複視眼位??眼外肌平衡??眼位有一定異常遮眼反應

??遮任何一眼或閉雙眼不能使頭位變正直

??遮麻痹眼或閉雙眼，頭位可恢復正常，除非有繼發性肌肉病變原因

??頸部肌肉異常，胸鎖乳突肌縮短，頸椎骨或顱骨異常??眼外肌尤其是垂直肌麻痹

3�P眼外肌麻痹可引起的後果：直接拮抗肌的攣縮，對側眼的協同肌過度作用，對側眼的拮抗肌繼發性抑制麻痹。

【檢查】

1�P眼球運動試驗：包括眼向左、右、顳上、顳下、鼻上、鼻下六個方位的運動，觀察一眼有無活動落後與過度。

2�P測量第一斜視角與第二斜視角。

3�P注意有無代償頭位。

4�P紅玻片檢查法。

5�P派克氏三步法。

【治療】

1�P關鍵在於病因治療，排除一切病因，如肌原性等。

2�P對於較小度數的偏斜(小於10°)可用三棱鏡矯正。

3�P經治療半年後仍不見效可考慮手術，目的在於消除複視與解除代償頭位，水準肌麻痹：首選後徙拮抗肌，縮短麻痹肌，如欠矯還可後徙好眼配偶肌，內外直肌全麻痹，除作常規後徙加縮短外，還可將上下直肌的1/3∼1/2部分移植於麻痹肌的肌腱上，增強其力量。垂直肌麻痹可考慮作拮抗肌後徙，一般以不超過5mm 為限，尤以下直肌(上直肌可放寬6∼8mm)，欠矯可作對側配偶肌後徙。

四、特殊類型斜視

1�P分離性垂直偏斜(dissociated vertical deviation, DVD)為兩眼交替遮蓋時，遮蓋眼上斜，與一般斜視的神經支配法則相矛盾的一種眼球垂直運動異常。常合併有隱性眼球震顫和弱視，或同時伴有其他類型的斜視。病因不確，患者一般雙眼視力較好，有一定程度的雙眼視功能，為保持良好的雙眼單視，往往需要過多使用輻輳控制非主眼的上斜，從而出現視物不能持久，容易疲勞等症狀。檢查時發現當雙眼交替遮蓋時，遮蓋眼均上斜，上斜的方向及程度可不一致，去除遮蓋時，該眼即迅速向下並轉回原位。對DVD程度輕且不合併斜視並具有一定雙眼視功能者，可行增強融合功能訓練。如程度較重需手術時，雙眼上斜程度無差異，可同時行雙眼上直肌等量減弱或下直肌等量加強術；如雙眼上斜程度有差異，可先行上斜程度較重眼的手術，觀察一段時間後再作另眼，手術量應有不同。合併其他斜視時，則先矯正明顯的斜視。

2�P Duane眼球後退綜合征是一種以水準肌運動障礙、內轉時眼球後退、同時向內上、內下偏斜、瞼裂縮小，外轉時瞼裂變大為特徵並伴有眼部或全身其他異常的先天發育異常的病徵。Duane綜合征確切病因不明，可能是眼外肌及其筋膜的纖維化、眼外肌的異常神經支配或腦系統運動中樞機制異常所致。治療一般以矯正第一眼位的眼位偏斜為主，另外還應盡可能減輕內轉時的眼球後退和瞼裂縮小。對第一眼位無明顯偏斜的病例，原則上不手術，僅對內轉時眼球後退、瞼裂縮小、眼球上下偏斜明顯者行外直肌後退術，應儘量避免進行外直肌前徙，因其可加重眼球後退及瞼裂縮小。

3�P A�QV綜合征是一種同時伴有垂直非共同性斜視的亞型水準性斜視，向上下注視的斜度有較大變化。戴屈光矯正鏡後，檢查眼球上轉25°，向前和下轉25°的斜度，可分為：

(1)外斜V征：自上注視的斜度比向下注視大(?15°)。

(2)內斜V征：自上注視的斜度比向下注視小(?10°)。

(3)外斜A征：自上注視的斜度比向下注視小(?10°)。

(4)內斜A征：自上注視的斜度比向下注視大(?10°)。

A�QV征的原因很多，可能系水準肌的原因，由於內外直肌在向上、下注視時的強弱有差異所致，或是上下斜視或上下直肌的功能強弱不一致所致，或是肌肉附著點異常、筋膜異常、神經支配異常及輻輳和融合功能異常。手術方法可有水準肌的垂直移位。即將水準肌垂直移位半個或半個以上肌腱寬度。對於內直肌而言，向尖端移位(即A型向上移位，V型向下移位)；而外直肌則向基底移位(即A型向下移位，V型向上移位)。

第四節弱視

弱視(amblyopia)是較為常見的兒童眼病，患病率約為學齡前兒童及學齡兒童的1�P3％∼3％。通常為單側，也有雙側。

【定義】弱視的傳統的定義(Bangerter定義)即為眼本身無器質性改變，但視力減退與病變不相適應，屈光異常並不能矯正，遠視力在0�P8以下者，統稱為弱視。中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組(1996年)通過的對弱視的定義為：眼部無明顯器質性病變，以功能性為主所引起的遠視力?0�P8且不能矯正者均列為弱視。弱視按程度分為：

1�P輕度弱視：視力為0�P8∼0�P6。

2�P中度弱視：視力為0�P5∼0�P2。

3�P重度弱視：視力為?0�P1。

隨著人們對弱視防治的研究的深入，對弱視也提出了不同的理解：

1�P弱視是一種與雙眼有關的疾病，是在視覺發育早期，競爭著的雙眼視刺激的輸入失去平衡的結果，佔優勢的就成為主眼，劣勢者成為弱視眼，故診斷弱視不是單純的視力減退，而是兩眼矯正視力的差異，雙眼矯正視力相差兩行者可為弱視。

2�P弱視眼本身並非完全無器質性改變，在屈光不正性弱視中屈光不正本身就有眼軸過長過短，角膜曲率改變、晶狀體折光率及形態改變等，在形覺剝奪性弱視，許多形覺阻斷因素本身也是器質性改變。

3�P弱視不僅僅表現在中心視力低下，更重要的功能障礙便是雙眼視功能的障礙，同時知覺、融像與立體視的障礙。

4�P嬰幼兒的視覺生長發育有一過程，故不能將發育中的視力當成弱視。

對弱視的定義尚不完全一致。可以認為弱視是視覺系統發育過程中，受到某些因素的干擾、障礙與抑制，使視覺細胞的有效刺激不足，視功能發育障礙與剝奪，包括形覺、色覺、光覺及空間立體覺。

【分類】

1�P斜視性弱視(strabismus amblyopia)患有斜視時，兩眼視線不能同時注視目標，同一物體的物像不能落在雙眼視網膜的對應點，因而產生視覺混淆、複視，為了減輕不適症狀，大腦就主動產生抑制，傳導給斜視眼的神經活動出現了抑制，該眼的黃斑部功能長期處於抑制狀態，則形成斜視性弱視。

2�P屈光性弱視(ametropic amblyopia)比較多見的是先天性遠視或生後早期的遠視或散光，由於度數較高，於發育期間未能矯正，使所成的像不能清晰聚焦於黃斑中心凹，造成視覺發育的抑制。近視性屈光不正弱視較少，因為近視對眼前有限距離的物體可於黃斑中心凹處形成清晰的像，但高度數近視，有認為在-7�P0D以上，特別可能伴有眼底的病變，如在兒童發育期未進行矯正，也可能形成弱視。

3�P屈光參差性弱視(anisometropic amblyopia)雙眼屈光參差較容易引起弱視，特別在未矯正眼，雙眼的視覺刺激不均衡，特別在遠視性屈光參差，屈光不正程度較低的眼提供相對清晰的視網膜像，大腦選擇該眼的像，而抑制另一屈光不正程度高的眼的模糊像，造成該眼的弱視。

4�P形覺剝奪性弱視(visual deprivation amblyopia)在嬰幼兒期由於眼屈光介質混濁、如白內障、角膜疤痕等、完全性眼瞼下垂、不恰當的遮蓋眼等，限制了充分的視覺感知輸入，干擾了視覺正常發育，均會產生弱視。

5�P其他無屈光異常、斜視以及形覺剝奪性等因素，也無其他器質性病變，而表現為視力低下。在幼兒期，經積極的弱視治療療效很快。過了兒童敏感期，則療效很差。也有人認為這可能是視覺的延遲發育而不是弱視。

【臨床體征】視力低下，並且不能被矯正：由於弱視的患者大多是兒童，所以選擇合適的評估視力的手段十分重要。

1�P光覺在弱視眼前放置中密度濾光片視力不降低，而器質性弱視視力降低。在暗淡和微弱的光線下，弱視眼的視力改變不大。

2�P擁擠現象對單個字體的識別能力比對同樣大小但排列成行的字體的識別能力要高的多。

3�P眼外偏斜、眼球震顫。

4�P對比敏感度功能弱視眼的對比敏感度功能在中高空間頻率下降並伴峰值左移。

5�P注視性質弱視眼中存在兩種注視性質，即中心注視和旁中心注視，用中心凹以外的某點注視為旁中心注視，分中心凹旁、黃斑旁及周邊注視等。

6�P視覺皮層誘發電位(VEP)弱視患兒表現為VEP振幅的降低和峰時的延長。弱視眼的這種改變在中高頻率中更為明顯。

【檢查與診斷】

弱視患兒沒有主訴，而是在視力檢查中發現有異常，所以早期的篩查對於弱視的發現十分重要。

1�P視力測定

(1)對於嬰幼兒，可以用視動性眼震和選擇性觀看的方法來測量其視功能。

1）視動性眼震顫方法(optokinetic nystagmus, OKM)：使用能旋轉的黑色條紋的眼震鼓，觀察幼兒眼動狀態，以其能引起眼球震顫的最細條紋來計算其視力。

2）選擇觀察法(preferential looking, PL)：根據嬰兒生後喜歡看圖像畫面的特點，利用各種不同寬度的黑白條紋或棋盤方格作刺激源，顯示于嬰兒前，醫師站在選擇性觀看視表後面，通過小孔觀察嬰兒的反應，以此測量其視力情況。

(2)2∼4歲的兒童，一般在家長和老師的指導下會用E字視力表，如不會，可選用圖形視力表。檢測時，應完全遮蓋一眼。每半年檢測一次視力。該年齡期兒童的視力可能達不到1�P0，但只要達到0�P5以上，並且雙眼視力均等，視力以後每半年檢測一次視力，視力呈逐漸上升趨勢，視力發育仍是正常的。

(3)5歲以上兒童，可以和成人一樣用E字視力表。

2�P斜視檢查見本章第二節斜視檢查。

3�P裂隙燈與眼底檢查排除眼部器質性病變，如先天性白內障引起的弱視，裂隙燈檢查會發現白內障。

4�P注視性質檢查讓患兒注視眼底鏡中心的視標，根據黃斑中心凹反光和投射鏡中心視標的關係可分為：?中心注視：黃斑中心凹在中心視標內；?中心凹旁注視：中心凹在中心視標外但在3°環內；?黃斑旁注視：中心凹在3°環和5°環之間；?周邊注視：中心凹在5°環之外。檢查注視性質對於估計預後和指導治療有重要的意義。

5�P屈光狀態檢查驗光對於弱視的患兒十分重要，可以判斷屈光不正的性質和程度。對於弱視患兒一般採用睫狀肌麻痹下的檢影結合主觀插片的方法，對於配合的兒童，也可在檢影或電腦驗光的基礎上，採用綜合驗光儀進行主觀驗光。睫狀肌麻痹所用的藥物是1％阿托品滴眼液或油膏在驗光前用3天，每天3次，每次1∼2滴，務必指壓淚囊部，以防阿托品的不良反應，對於阿托品過敏者可選用後馬托品，3周瞳孔恢復正常後再復查一下。對正上學期間兒童或近視患者，也可選用0�P5％的托品卡胺，每5分鐘一次，連續5次，休息半小時，然後驗光。由於兒童的視覺處於不斷的發育過程中，屈光狀態不斷變化，一般3∼6個月定期隨訪，6∼12個月要重新驗光，如有較大變化，重新處方眼鏡。

6�P VEP檢查一般用圖形VEP，部分弱視眼的VEP振幅明顯下降，而且各峰的潛伏期明顯延長。VEP為弱視的臨床診斷提供了一種新型的、客觀的、無損傷性的檢查方法，對小兒弱視的早期診斷具有參考意義，而且對弱視的鑒別診斷和治療預後，都具有一定參考價值。

【治療】弱視治療的關鍵及療效取決於開始治療的時間，治療的效果取決於年齡、弱視程度和對治療的依從性。

1�P原發疾病的治療如先天性白內障，需儘早行白內障摘除手術，上瞼下垂的矯治，斜視性弱視的斜視矯正等的治療。

2�P屈光矯正由於多數弱視患兒存在屈光不正，首先進行屈光矯正，配戴適合的眼鏡或隱形眼鏡。這是弱視治療中很重要的部分。

3�P中心注視性弱視常採用的治療

(1)遮蓋法：目前還是治療弱視的主要和最有效的方法。遮蓋法主要遮蓋視力較好一眼，即優勢眼，這樣可消除雙眼相互競爭中優勢眼對弱視眼的抑制作用，強迫弱視眼注視，強迫大腦使用被抑制的眼，提高弱視眼的固視能力和提高視力。遮蓋時間及程度根據雙眼視力相差情況、幼兒年齡大小而定。Von Noorden(1985)主張1歲兒童採用3?1規律，即遮蓋優勢眼3天，再遮蓋弱視眼1天，如此反復多次，2歲兒童可採用4?1，3∼4歲兒童遮蓋優勢眼時間可適當延長。也有根據兩眼視力的差異為根據，選擇遮蓋的比例。也有主張僅遮蓋優勢眼，5歲以內遮7天放1天，5歲以上遮14天放1天。從遮蓋程度上可分成完全性遮蓋法和不完全性遮蓋法。完全性遮蓋法是將優勢眼一直完全遮蓋到弱視眼視力正常為止。不完全遮蓋法一般是在弱視眼視力接近正常時，或雙眼視力接近時，將被遮蓋眼每天放開1小時，以後逐漸增加放開時間，直至弱視眼視力恢復和得到鞏固。除常規遮蓋外，可根據年齡及弱視眼視力，令患者用弱視眼做些用精細目力的工作。

但在進行遮蓋治療時，必須囑患者定期密切隨訪，對於年幼兒尤要注意，隨訪時除瞭解弱視眼的視力情況，還須注意被遮蓋眼的情況，特別要注意優勢眼的視力，防止剝奪性弱視的產生。

(2)壓抑療法：利用過矯或欠矯鏡片以及每日點滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯鏡片以利看近。主要用於延誤了治療時機的學齡兒童，以及不能堅持遮蓋或遮蓋失敗的，適合中度弱視。由於不用遮眼，較易為兒童接受，但療程長，費用高，且療效沒有傳統遮蓋好。使用方法：以近壓抑為最常用。此法適用於弱視眼較優勢眼視力明顯低下者(弱視眼視力＜0�P3)。方法為：優勢眼每日滴用1％阿托品，戴矯正鏡片，看遠清楚而看近不清楚，弱視眼矯正鏡片上加+2�P00D或+3�P00D球鏡看近。遠壓抑法適應於弱視眼視力＞0�P4，方法為：優勢眼每日滴用1％阿托品，戴過矯+3�P00D鏡片，使其看近清楚，看遠不清楚，弱視眼則戴矯正鏡片以利看遠。

(3)視刺激療法：大腦皮層視細胞對不同空間頻率的條柵有很好的反應，利用反差強、空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力。使用方法：良好的照明，患兒戴矯正眼鏡，遮蓋主眼，找出患兒能分辨的最高空間頻率的條柵，把相應的條柵盤放在軸心上，開啟電源使其旋轉，兒童注視並在有圖案的塑膠板上描畫，每次治療7∼15分鐘，每天1次，視刺激療法對於中心注視的弱視和屈光不正性弱視能大大縮短療程。

4�P旁中心注視性弱視其目的是要把注視性質轉變為中心性注視後，再按照中心性注視的弱視進行治療。

(1)傳統遮蓋：遮蓋主眼，強迫弱視眼注視，注視點的轉換比其他方法快，也最簡單，應當優先採用。

(2)後像療法：用強光炫耀旁中心弱視眼的周邊部視網膜，使之產生抑制，同時用黑色圓盤遮擋保護黃斑，使它不受強光的炫耀，然後在室內閃爍燈下訓練提高弱視眼黃斑功能。具體方法：醫生先用後像鏡觀察弱視眼眼底，把小黑圓盤蓋在黃斑中心凹，強光炫耀視網膜，20∼30秒，指示患者看白牆，患兒首先會看到黑色中心周邊亮圈的正後像，然後是白色中心周邊黑圈的負後像，出現負後像後，令患兒將負後像的中央亮區對準屏上的視標並進行指點，後像消失後重複 2∼3次，每天治療2∼3次。後像法費時費力，目前已較少使用。但對年齡較大，原始視力差，其他方法治療無效的旁中心注視可以使用。

(3)紅色濾光片療法：是根據視網膜的解剖生理設計的，黃斑中心凹僅含視錐細胞，視杆細胞對光譜的紅色末端不敏感，在紅光下看不清，而視錐細胞則敏感，在紅光下能看清。方法：遮蓋主眼，在弱視眼的眼鏡片上加紅色膠片。紅色濾光片由於十分醒目，不美觀，不易為患兒接受，目前用紅光閃爍的方法來替代。治療時患兒遮蓋主眼，弱視眼注視閃爍的紅光，每次治療10分鐘，每天1∼2次。

(4)Haidinger刷現象：利用Haidinger刷現象製成旁中心注視協調器來矯正旁中心注視性弱視。治療時，患者用弱視眼注視旋轉的毛刷和圖形視標，努力使光刷的中心移至圖形視標中央部，消除旁中心注視，建立中央凹注視。

5�P綜合治療目前對於弱視，採用的多是綜合治療，結合各種療法，提高療效，縮短療程。如在戴矯正眼鏡的基礎上，遮蓋優勢眼，配合視刺激療法(CAM)治療及精細的家庭作業等。旁中心注視性弱視在上述治療仍不能改變注視性質時，可採用後像、紅色濾光片療法、Haidinger氏刷等療法。但早期發現，早期治療仍是保證效果的關鍵。

弱視的診斷和治療對於兒童的健康成長有著重要的意義。由於兒童的特殊性，往往沒有主訴，早期的篩選，如幼托機構的視力檢查對於早期發現十分重要，一般建議在3歲左右去專業的醫院進行篩查，越早診斷，越早開始治療，療效也最好。弱視的治療是一個長期的過程，雖然治療本身費用較低，但治療週期長，需要定期復查，所以家長的支持和鼓勵和一位耐心有經驗的醫生同樣重要。

第五節眼球震顫

眼球震顫(nystagmus)為一種有節律的不自主的眼球擺動。眼震的形式可分為水準型、垂直型、旋轉型及混合型。根據眼顫的節律可分為鐘擺型和衝動型，前者眼球往返擺動的速度一樣，後者眼球往返擺動的速度不一樣，一側為慢相，一側為快相。慢相是眼震的基本運動，而快相是代償性運動，一種矯正性運動。

【病因】

1�P知覺缺陷型眼震顫主要是由於眼本身的病變所造成，引起黃斑部成像不清，常見有先天性白內障、先天性青光眼、角膜營養不良、白化病、高度屈光不正等疾病，眼球無固視能力而呈現擺動，多為水準震顫，鐘擺型。又稱為先天性眼顫。

2�P運動缺陷型眼震顫是由於神經中樞或神經傳導路徑的病變，而眼部本身無病變。眼震顫呈衝動型。

【臨床表現】

1�P多數出生後即發生，但常常在生後數月才被發現，出現不自主的持續的較有規律的眼球跳動或擺動。

2�P先天性眼顫往往為雙眼弱視。

3�P常常伴發斜視。

4�P先天眼顫的代償頭位，主要表現為面部的左右偏轉。也有表現為下頜的上抬或內收，或頭的左右傾斜。

【治療】

1�P非手術治療

(1)屈光矯正：進行規範驗光，必要時行睫狀肌麻痹驗光，儘早進行正確的屈光矯正。

(2)三棱鏡治療：先天性眼震在靜止眼位元，使用集合時，可減少或抑制眼震，故可通過三棱鏡，消除異常頭位，增進視力。

2�P手術治療目的是改善或消除頭位，以增進視力，減輕眼震程度，使靜止眼位由側方移向中央。手術方法有多種，有行雙眼水準位一對配偶肌後退術，減弱慢相側一對配偶肌。如患者的代償頭位面向右側，雙眼靜止眼位在左側，則行左外直肌後退及右內直肌後退術。也有行加強快相側一對配偶肌手術。