第十三章眼視光學基本概念

 

 

第一節概述

一、眼視光學的概念

【光與視覺】德國大文豪、思想家歌德(1749~1832)說過,“眼睛的存在應當歸功於光”。外界85%的資訊是通過眼的捕捉傳入大腦而獲得的。光把物體的形狀、顏色和方向等傳給眼,使眼獲得特有的、獨立的感覺,傳入大腦而獲得視覺。可以這樣認為:沒有光也就沒有視覺。

眼球是一個光感受器。光進入眼球,通過眼球的各組織的光學介質特性,經過一定的屈折,形成物像。眼球的光學系統的主要成分由外向堿陛G角膜、房水、晶狀體和玻璃體,因此從光學角度來講,可將眼球看作為一種複合光學系統。眼球各光學成分的折射率不同,光線經過各光學介質面的曲率半徑不同,都會在各人眼內的視網膜上形成相交的物像。人們把光線進入眼內發生折射,在視網膜上形成一個倒立縮小的實像的這種生理功能,稱為屈光(refraction)。

眼視光學(optometry)來源於古希臘詞optos和metron,分別是“看”和“測量”的意思。人們把視光學定義為:“用光學方法矯正視力”。

【眼視光學的形成與發展】視光學的興起和發展是和眼鏡的出現和發展分不開的。

作為東方四大古國,中國、巴比倫、埃及和印度,較早從原始社會過渡到奴隸社會,生產力的提高,使得醫學有了相應的發展,惜尚未見到明確的眼視光學記述。歐洲文藝復興後的醫學有了長足的發展,1610年,JPKepler(1571~1630)證明光線經過屈折到達眼底形成倒像。Scheiner(1575~1650)在被摘出的牛眼球後極部,切除鞏膜和脈絡膜,在視網膜上見到了倒像,並做了多項實驗,證明了晶狀體和玻璃體的屈光率,測定了角膜的屈折度和晶狀體的彎曲度,開啟了眼視光學的序幕。

真正眼視光學的發展起自19世紀資本主義的建立,生產力的解放導致科學技術的發展。1851年,Hermann von Helmholtz(1821~1894)發明了檢眼鏡,1855年用視力計測定了角膜彎曲度和晶狀體前後面的變化,1856~1857年寫成《眼科生理光學手冊》一書,闡明了調節機制。荷蘭眼科學家FPCPDonders(1818~1889)研究了眼的調節和屈光,提出了眼的正常視力的概念和界限,指出近視眼用凹面鏡矯正,老視眼用凸面鏡矯正,但他還不知老視眼和遠視眼的區分。英國科學家Thomas Young(1773~1829)首先記述了散光,並對色覺和色盲機制做過重要觀察,提出了著名的YoungQHelmholtz三色學說。

我國南宋(1127~1276)時期,趙希鵠所著《洞天清錄》中,有“靉靆,老人不辨細書,以此掩目則明”。在明代(1368~1645),多種書籍中已有靉靆記載。如明屠隆《文房器具箋》中有:“靉靆眼鏡也”。據此考證,我國南宋時已知老視現象,且已有眼鏡,但至今仍缺乏光學機制的?述與實物。

20世紀,眼鏡片上的三大發明,角膜接觸鏡(1948,1954)、樹脂鏡片(1955)和漸進多焦點鏡片(1959)為眼視光學增添了新的活力。IrvinP MP Borish 1949年出版的《臨床驗光學》為眼視光學和臨床醫學緊密結合作出了貢獻。

近代視光學的迅速發展與視光學教學體系的建立與發展密切相關。美國的New England視光學院于1894年成立,至今全美共有17所視光學院,從大學本科(4年)畢業生中招生,學制4年,合格後可獲得OPDP學位。近代眼視光學的發展也和醫學基礎、光學、材料、資訊、製造等相關學科的進展緊密相關。視光學的研究與應用深入到臨床眼科、視覺神經、國防、交通、服飾等各生活領域中。固然在臨床上,驗光配鏡仍是眼視光學中的一個基本內容,但角膜接觸鏡(隱形眼鏡)、低視力、弱視防治和屈光手術又為眼視光學增添了強勁的活力。

縱觀現代眼視光學的發展,歐美各國和我國出現兩個不同的軌跡。在歐美各國,眼視光學和眼科學在人才培養、工作內容以及資格認定等方面,都呈現相對的獨立系統,近年來正在努力逐步相融整合。而在我國,以往傳統的驗光配鏡只在低水準的師傅帶徒弟的作坊式的環境下運作。1982年中華眼科學會屈光學組的成立,1988年溫州醫學院建立了視光學專業,此後國內許多高等院校視光學專業的相繼成立,奠定了現代眼視光學的良好發展基礎。1997年,上海醫科大學領銜開始招收視光學博士研究生。1997年中美開展的教育計畫(CORD)和1992年中法視光學培訓課程(GIFO)使我國現代視光學的發展在較高水準下啟動,其顯著特點是眼視光學作為眼科學中的一個重要領域,與臨床眼科學密不可分,為眼視光學的發展開創了廣闊的前景。

二、眼的屈光系統

【模型眼】要解釋眼球內屈光介質與屈光途徑,必須要瞭解模型眼(schematic eye)。

圖13Q1兩個透鏡的聯合成像

上:凸透鏡與凸透鏡下:凸透鏡與凹透鏡1P透鏡組的屈光兩個透鏡並列放置,彼此效應累加,這要求透鏡系統的中心位於同一光軸,而且透鏡必須無限薄無限靠近才能起到這一效果。這樣,一個+2D的透鏡和一個-3D的透鏡聯合,總體為-1D的屈光度。如果透鏡不能達到這一要求,物像的性質與位置就變得相當複雜,物像的構成要考慮到光學系統中所有的屈光介質。圖13Q1為兩個透鏡聯合時的成像情況,上圖中的第一個凸透鏡物像應該在焦點A1處成像,但由於第二個凸透鏡屈光度的參與,結果物像在F處形成。下圖為一個凸透鏡和一個凹透鏡的聯合,應該在A1處成像的物像,結果在F處成像。

圖13Q2高斯原理2P高斯原理(Gauss’s Theorem)眼球為一個相當複雜的光學系統,屈光途徑十分繁瑣,為了簡化眼內的屈光,採用高斯對同軸複合透鏡的簡化原理:(1)兩個主焦點F1和F2;(2)兩個節點N1和N2;(3)兩個主點H1和H2。圖13Q2所示,不管同軸的屈光成像如何複雜,來自物體光線,平行于軸向行進,到達屈折面H2,然後折向軸位上的F2,另一束來自物體的光線,在第一屈折面H1屈折,和前一束光線會合,第三束光線通過節點,在三束光線的會合點上,形成物像A1B1。節點N1和N2相當於單個透鏡的單個光學中心。H1到F1間的距離稱為前焦距D1,H2到F2間的距離稱為後焦距D2。

圖13Q3Gullstrand模型眼單位:毫米(mm)3P Gullstrand模型眼應用高斯原理,Gullstrand創造了模型眼,他認為眼由同軸同中心的透鏡系統組成,物體AB成焦物像B1A1時,有6個基本點和2個焦距:?H1為前主點;?H2為後主點;?N1為第一節點;?N2為第二節點;?F1為前焦點;?F2為後焦點;?D1為前焦距;?D2為後焦距。圖13Q3示模型眼中的各項參數。光線從物體上發出,在H2點折射後,到達F2,另一束光線從物體發出,在H1點折射後也到達F2,有N1和N2兩個節點。表13Q1為Gullstrand模型眼參考數。

表13Q1Gullstrand模型眼的基本參數

????Gullstrand 精密模型眼??Gullstrand簡易模型眼折射率??角膜??1P376??—??房水??1P336??1P336??晶狀體皮質??1P386??—??晶狀體核??1P406??1P413??玻璃體??1P336??1P336位置??角膜前頂點??0??0??角膜後頂點??0P5mm??—??晶狀體前頂點??3P6mm??3P6mm??晶狀體後頂點??7P2mm??7P2mm曲率半徑??角膜前表面??7P7mm??7P8mm??角膜後表面??6P8mm??—??晶狀體前表面??10P0mm??10P0mm??晶狀體後表面??-6P0mm??-6P0mm屈光力??角膜??43P05D??42P74D??晶狀體??19P11D??21P76D??總屈光力??58P64D??60P48D焦距??前焦距??-15P70mm??-14P99mm??後焦距??24P38mm??23P90mm眼軸????24P00mm??23P90mm

4P Listing模型眼Listing簡化了Gullstrand模型眼。把H1與H2兩個主點變成一個主點H,此點在H1與H2之間(圖13Q4),位於角膜後1P5mm處,同時由於兩個節點距離非常近,他在角膜前表面後的7P8mm處設立一個節點。有F1和F2兩個焦點,眼的屈光度為60D。

圖13Q4Listing和Donder簡化眼單位:毫米(mm)

5P Donder簡化眼Donder把眼看成為單一屈光表面。前焦距15mm,後焦距20mm,節點位於主平面後5mm處。

【眼屈光系統的物像】

1P光與視力

(1)光亮度可將視力分為:?明視力(photopic vision),又稱日光視力,是指普通光照射或亮光照射下的視力;?暗視力(scotopic vision),是指黑暗或低度照射以及夜間的視力;?中間視力(mesopic vision),介於以上二者之間,如月光下的視力,此時色覺不明顯。

(2)色光。白光是由不同波長的有色光譜組成。單色光、白色、黑色和灰色均稱為非光譜顏色,也稱為消色差色(achromatic),被感覺為不同顏色的色覺。亮度(luminosity)表示顏色的明暗度。飽和度(saturation)表示顏色的純度,即光的光譜寬度。一般來說,亮度越高,色覺越強,飽和度越大,顏色越鮮豔。

(3)眩耀(glare),是指一部分或全部視野在較高的光強度照射下,使得視物不舒服或視野看不清的一種情況。如果光源比較集中而且很強,使人一時感覺視物不清或暫時失明,這種現象稱為盲眩耀(blinding glare)。這是由於黃斑中心凹被進入的光線直接影響所致。另一種程度較輕的情況是由反射光引起的,稱為反射性眩耀(reflection glare),它會影響眼的敏感度。

2P波前與波前像差模型眼是以幾何光學為基礎進行設計的。但光線是一個前進的電磁波,點光源向周圍發出的電磁振動可用公式U=Acos(2餿/T)來表示。其中A為振幅,T為振動週期,t為時間。因此,當t=T、2T、3T……時,振動過程在這些暫態的狀態是相同的,稱為具有相同的振動位相。同時,在某一暫態t,振動傳播方向上同位相的點可形成一個面,稱為波陣面,簡稱波前(wavefront)。波前與光線前進的方向垂直,它不是一條線,而是一個面。如果點光源經過光學系統後所形成的像是以像點為中心形成的一個球面,此像點為理想像點,此波圖13Q5理想的光學系統(波前的概念)前為理想波前(圖13Q5),在一個理想的光學系統中,如果入射光為單色近軸光,物體就能聚焦成一個十分清晰的物像。但是眼的屈光系統並不理想,實際的波前和理想波前之間出現了偏差,使光學系統的出射波面發生變形。理想波面和變了形的實際波面之間的光程差(optical path difference, OPD)稱為波前像差(圖13Q6)。

圖13Q6人眼波前像差ab或a′b(1)人眼屈光系統的波前像差。人眼的光學系統存在著缺陷。主要為:?角膜和晶狀體表面並非球形,存在著局部偏差;?角膜和晶狀體不同軸;?角膜和晶狀體的內含物不均勻,致使折射率有局部偏差。這樣,由於波前像差的存在,外界物體發出的所有光線,經眼屈光系統折射後,光線偏離了理想光路,以致物體上的一點在視網膜的對應點不是一個理想像點,不可能在視網膜上形成一個與物體大小不等,但形狀完全相同的物像,其結果是整個視網膜對比度下降,視覺模糊。

單色光成像時產生的單色像差(monochromatic seidel aberration)可分為5類:?球面像差(球差,spherical aberration);?彗星像差(慧差,coma);?像散差(散光,astigmatism);?像面彎曲(場曲,curvature of field);?畸變(distortion)。白色光成像時,屈光系統除了對白光中各單色光成分有單色像差外,還產生兩種色差(chromatic aberration),即軸向像差和垂軸像差。像差影響了視網膜的成像品質,其中以球差和色差最為重要,散光和慧差等軸外像差居次要地位。

(2)波前像差的表達。像差一般可以用像差圖和Zernike多項式表達和分析。

像差圖是通過光線經過屈光系統後,產生的光學路徑長度的差異得出的。在整個瞳孔範圍內,把通過與經過瞳孔中心的光線作比較,得到光程差,然後以二維向或三維向的形式表示出來(見彩圖13Q7)。

用正交於單位圓上的一組函數計算,通過瞳孔的各條光線的光程,與光瞳孔中心的主光線的光程之間的差值,定量表達像差,是目前醫學上常用的方法,共7階36項。表13Q2示前5階21項Zernike多項式。其中櫛V轎喚0?瑁2穡悇健孕b徑0?瘛1。

Zernike多項式中的函數,可以對應傳統的光學像差。表13Q3示Zernike多項式第一到第三階前九項像差係數對應傳統像差的關係。5項之前(Z0-Z5)為常規的低階像差,包括Z3、Z5散光(45°方向散光、0°或90°方向散光),Z4離焦(球差,包括遠視、近視),這些在驗光中都可以用球鏡度、圓柱鏡度及散光軸向來表示。但三階之後的Z6以上項,稱高階像差,包括慧差、三階球差、像散差、場曲、畸變等,這是用常規的驗光手段測量不出來的。

(3)人眼波前像差的測量:

1)干涉理論原理。以TwymanQGreen干涉儀為代表。把一準直光束分離,從測試表面和標準表面反射後重新彙聚,只有當兩個波前完全一致時,重新彙聚的光線不會出現干涉的模糊邊緣,否則邊緣干涉圖形就表現為不同的波前像差圖形,但由於人眼難有理想表面,這種像差儀很少在生理光學中應用。

表13Q2Zernike多項式

n??m??NOP??多項式??矩形座標(rectangular coordinaties)0??0?? 0??1??11

??1

??1

2??馽ose

駍in琛肌絏

Y ??0??3??22-1??-1+2(x2+y2)??2

??4

5??2cos2e

2sin2琛肌(x2-y2)

2xy 2

??1

??6

7??(32-2)馽ose

(32-2)駍in琛肌絏{-2+3(x2+y2)}

Y{-2+3(x2+y2)}??0??8??64-62+1??6(x2+y2)+6(x2+y2)23

??3

??9

10??3cos3e

3sin3琛肌絏3-3xy2

3x2y -y3??2??11??(42-3)2cos2琛肌-3x2+4x4 +3y2 -4y4 ????12??(42-3)2sin2琛肌2xy {-3+4(x2+y2)}??1

??13

14??(104-122+3)馽ose

(104-122+3)駍in琛肌絏{3-12(x2+y2)+10(x2+y2)2}

Y{3-12(x2+y2)+10(x2+y2)2}??0??15??206-304+122-1??-1+12(x2+y2)-30(x2+y2)2+20(x2+y2)34

??4

??16

17??4cos4e

4sin4琛肌絰4-6x2y2+y4

4xy(x2-y2)??3

??18

19??(52-4)3cos3e

(52-4)3sin3琛肌絏{5x4 +3y2(4-5y2)-2x2(2+5y2)}

Y{15x4 +4y2-5y4+2x2(-6+5y2)}??2

??20

21??(154-202+6)2cos2e

(154-202+6)2sin2琛肌15x6-6y2+20y4-15y6+5x4(-4+3y2)+x2(6-15y4)

2xy{6-20(x2+y2)+15(x2+y2)2}??1??22

表13Q3前九項Zernike多項式項對應的傳統的光學像差

??Zernike 項??傳統的光學像差Z0??Piston(constant)??常數Z1??xQaxis tilt??X軸偏移Z2??yQaxis tilt??Y軸偏移Z3??Astigmatismin 45 degree??45°方向散光Z4??Defocus??離焦Z5??Astigmatismin 0 or 90 degree??0°或90°方向散光Z6??xQaxis third order coma??三階X軸彗差Z7??yQaxis third order coma??三階Y軸彗差Z8??third order Spherical aberration??三階球差2)光路追跡理論。整合進入人眼瞳孔中的列陣光線斜率,重現波前像差平面,建造波前像差儀。按整合方式、分析斜率方法不同,出現多種波前像差儀。現以判斷方式分為主覺與他覺兩類。表13Q4示兩種像差儀的比較。

表13Q4主覺與他覺像差儀的比較

比較項目??主覺像差儀??他覺像差儀像點清晰度判斷??主覺,靠自己決定??他覺,靠從視網膜的反射光判斷測量速度??較慢??較快測試光線入眼方式

??每條光線依次入眼

??各條光線一齊入眼,相互間易引起光干涉,影響精確性操作程式

??患者手持按鈕,看清視標時按下,反應遲鈍者誤差較大??患者不需手工操作

測量時像差儀的調焦影響

??調焦影響大。調焦不清時,低價像差誤差大,但高價像差精確度依然高??調焦影響小

 

引導准分子鐳射切削角膜??較易。這是由於測定每條光線光程較易??較難。這是由於瞳孔直徑與測量光線引起相互干涉

第二節調節與集合

一、調節

【調節定義】當物體的距離由眼前無窮遠向眼靠近時,眼能改變自身的聚焦力,使近距離物體在視網膜上形成清晰的像。眼球這種自動調焦的功能稱為調節(accommodation)(圖13Q8)。

圖13Q8眼的調節

上:眼無調節時的成像情況:無窮遠的物體向眼靠近時,焦點逐漸後移。

下:眼調節時的成像情況:無窮遠的物體向眼

靠近時,焦點仍位於視網膜黃斑上

【調節的機制】建立在晶狀體具有彈性的基礎上。經典的Helmholtz理論(1856年)認為在沒有調節的情況下,睫狀肌鬆弛,晶狀體懸韌帶緊張,晶狀體囊被拉緊,晶狀體形狀相對變平;當發生調節時,睫狀肌收縮,使懸韌帶鬆弛,對晶狀體囊的牽引力減少,晶狀體內部的彈性使形狀加厚,前囊變凸,屈光力增加。後囊的變化甚小。Schachar(1992年)的調節假說則認為:晶狀體懸韌帶分三部分,即前部、赤道部和後部懸韌帶,當處於調節狀態時,睫狀肌收縮,前後部懸韌帶鬆弛,而赤道部懸韌帶緊張,從而使導致周邊部晶狀體變扁平,而前面中央部的晶狀體變凸。

【伴隨調節出現的眼部改變】?瞳孔縮小;?虹膜的瞳孔邊緣和晶狀體的前表面向前移;?晶狀體的前表面的彎曲度增加;?晶狀體後表面輕微變彎;?由於重力作用,晶狀體向下輕微移位;?脈絡膜前移。

【遠點、近點與調節範圍】能在視網膜上形成清晰影像的外界最遠處的物體所在位置稱為眼的遠點,此時睫狀肌完全鬆弛,其屈光狀態為靜態屈光(static refraction)。當眼處於最大調節時,能在視網膜上形成清晰像的外界最近的物體所在位置稱為眼的近點,其屈光狀態為眼動態屈光(dynamic refraction)。遠點和近點間的距離稱為調節範圍。假設一位正視眼的年輕人,從無窮遠到眼前10釐米的物點均能在視網膜上形成清晰影像,其調節範圍為無窮遠至10釐米。

【調節力與調節幅度】調節主要是晶狀體前表面的曲率增加而使眼的屈光力增強。調節力也以屈光度為單位。如一正視眼者閱讀40cm處目標,則此時所需調節力為1/0P4(m)=2P50D。也可將遠點和近點轉換成屈光度,把近點的屈光度減去遠點的屈光度,得到調節幅度(amplitude of accommodation),即眼球能產生的最大調節力。在調節範圍的實例中,這位元年輕人的調節幅度為10P00D-0=10P00D。

調節幅度和年齡密切相關。青少年調節力強,隨著年齡增長,晶狀體彈性減弱,調節力隨之減退而出現老視(presbyopia)。調節力與年齡的關係(Hoffstetter最小調節幅度公式),最小調節幅度=15-0P25×年齡。

【相對調節(relative accommodation)】是指集合平面不變,通過鏡片屈光力改變調節刺激引起的調節反應。相對調節和雙眼視功能有密切聯繫。雙眼注視狀態下的相對調節主要受調節和融像性集合兩個因素影響,單眼注視狀態下的相對調節主要反映調節因素。相對調節與調節幅度不存在必然聯繫。

【調節反應(accommodative response)和調節靈活度(accommodative facility)】前者反映調節反應量與調節刺激量間的關係。若反應量小於刺激量,稱調節滯後,意味著調節不足;若反應量大於刺激量,稱為調節超前,表示調節過度。調節靈活度反映調節的速度和耐力,它和調節強度有關。

二、眼的調節與集合

【調節和集合的關係】當眼調節在鬆弛狀態下注視遠處物體時,兩眼的視軸是平行的,當要看清近處物體時,眼不但要調節,且兩眼的視軸也要轉向被注視物體,這樣才能使雙眼物圖13Q9調節與集合的協

同作用(N角:集合角)像落在視網膜黃斑中心凹,經過視中樞合二為一,形成雙眼單視,這種運動稱為集合(輻輳,convergence)(圖13Q9)。物體慢慢移近,集合的程度也逐漸增加,最後集合達到極限時,兩眼就放棄集合,向外轉動。在放棄集合之前,兩眼能保持集合的最近點,稱為集合近點(near point of convergence)。

集合強度計量單位是以視軸和雙眼間的中線相交之角表示,稱為集合角。常用測量方法有兩種:?米角(meter angle, MPA)單位:若雙眼注視1m處的物體,要用1P00D調節,視軸和雙眼中線相交之角為1米角(1MPA);若注視0P5m處需用2P00D調節為2米角(2MPA)。?三棱鏡單位:棱鏡度()為角度單位,1南嗟庇讜1米處垂直距離為1釐米的點所成的角度。例如一人瞳距為6cm,注視雙眼中線前0P5m的物點,其集合量為6(cm)/0P5(m)=12摹C捉嗆屠餼禱凰鬮_餼刀齲組PA×瞳孔距離(mm)。

【近反射】雙眼的調節與集合是互相協同聯合運動的,視近時,雙眼眼軸內聚、調節增加和瞳孔縮小,這種反射性視功能的三聯運動稱為近反射。雖然調節與集合存在密切的聯動關係,但為了適應某些生理病理的需要,還具有一定程度的單獨運動範圍,如遠視眼的調節超過集合,而近視眼的集合超過調節。但這種分開的範圍有一定限度,如果超過限度將引起視疲勞,甚至發生內斜視或外斜視。

【調節與集合測量在臨床上的應用】測量調節性集合(accommodative convergence, AC)與引起該調節性集合的調節(accommodation, A),用比值表示AC(三棱鏡度)/A(屈光度)。其正常與否,不僅影響雙眼單視功能,還能瞭解共同性斜視的發病機制,並提供正確的治療方案。

第三節屈光不正

一、嬰幼兒的屈光狀態和正視化

【嬰幼兒屈光狀態】正常情況下,嬰兒出生時眼軸短,都處於遠視狀態,隨著生長發育,眼軸逐漸增長,逐漸趨於正視,該過程稱為“正視化”。用A超測量眼軸,此時不計鞏膜厚度,新生兒平均15P8mm,3歲時19P5mm,每年增長超過1mm,為眼球快速增長期。至18歲,眼軸平均23mm,3∼18歲期間眼球慢速增長。

【正視】外界的平行光線(一般認為來自5m以外)進入調節靜止的眼球,經眼的屈光系統聚焦後,焦點恰好落在視網膜的黃斑中心凹,這種屈光狀態稱為正視(emmetropia),這種眼球稱為正視眼。正視眼的遠點為無限遠。若不能聚焦在視網膜的黃斑中心凹上,將不能產生清晰的物像,稱為非正視(ametropia)或屈光不正(refractive error)。屈光不正有近視、遠視和散光。

二、近視

眼在調節靜止的狀態下,平行光線經過眼的屈光系統後,在視網膜前形成焦點,稱為近視(myopia)。近視眼可有多種原因造成。

【分類】近視眼的分類方法較多,下面列舉幾種主要的分類法:

1P根據功能分類

(1)單純性近視:又稱學校性近視、青少年近視。顯著的臨床特點是晚期病例矯正視力仍好。

(2)病理性近視:又稱進行性高度近視眼、惡性近視眼、變性性近視。臨床特點是晚期病例矯正視力差。表13Q5示兩類近視的臨床特點,但在早期,目前仍缺乏強有力的分類指標。

表13Q5單純性近視和病理性近視的臨床特點

項目??單純性近視??病理性近視發病率??20%∼50%??1%∼2%起病時間??高小(10歲)以後??較早,常在10歲之前近視穩定性??發育成熟後近視度基本穩定??隨年齡增長,近視度不斷加深最後近視度數??近視度常在12D以下??近視度常在12D以上矯正視力??矯正遠視力可達?1P0??矯正遠視力常低於1P0眼軸長度??常小於28mm??常大於28mm黃斑??常正常??常有黃斑變性、紅變、出血、裂孔等併發症遺傳??多基因遺傳,遺傳指數50%??遺傳異質性眼病,基本為常染色體隱性遺傳

2P根據屈光成分分類

(1)軸性近視:由於眼軸延長所致的近視眼,見於病理性近視眼和大多數單純性近視眼。

(2)屈光性近視:眼軸在正常範圍,由於眼屈光成分異常所致的近視眼。又可分為:?曲率性近視:由於角膜、晶狀體的彎曲度過強所致,見於圓錐角膜、球形晶狀體等。?指數性近視:由於房水、晶狀體屈光指數增加所致,見於急性虹膜睫狀體炎、老年晶狀體核硬化、初發白內障、糖尿病患者等。

3P根據近視眼程度分類

(1)輕度近視眼:<-3P00D。

(2)中度近視眼:-3P00D∼-6P00D。

(3)高度近視眼:>-6P00D。

4P根據調節作用參與分類

(1)假性近視眼:由於調節痙攣,使正視眼或遠視眼表現出一時性的近視現象。用阿托品散瞳後檢查,近視消失呈現為正視或遠視。

(2)真性近視眼:用散瞳藥後近視度未降低或降低度數<0P50D。

(3)混合性近視眼:用散瞳藥後屈光度降低?0P50D,但未恢復正視者。

【病因】近視眼的病因尚未完全明確,可能與以下因素相關:

1P遺傳因素病理性近視眼可能屬常染色體隱性遺傳,也有報導為常染色體顯性遺傳,單純性近視眼為多因數遺傳,而以環境因素的作用為主。

2P發育因素嬰幼兒時期眼球較小,常為生理性遠視,隨年齡增長,眼球各屈光成分協調生長,逐步達到正視,若眼軸過度發育將導致近視眼的形成。

3P外因隨著近視眼動物實驗研究的深入,環境因素主要有:?形覺剝奪。當視網膜黃斑上的物像不清時,易造成近視的發生與發展,如照明不足,字跡不清,鏡片起毛等;?離焦點。當物像位於黃斑後,易促使眼軸拉長,如驗光配鏡不當,致近視過度矯正;?空間限制。如閱讀距離過近;?調節功能紊亂與衰退。從廣義上說,大氣污染、微量元素的缺乏、營養失調等均影響近視眼的發生,但屬於次要因素。

【臨床表現】

1P視功能最突出的症狀是遠視力降低,而近視力正常。近視度數越高遠視力越差,近視眼的光敏感度多降低,病理性近視眼生理盲點可擴大,周邊視野早期亦可異常,對比敏感度多降低,並多呈低常型ERG。

2P視疲勞經常用眼的近視眼者可出現畏光、眼幹、異物感、伴眼皮沉重、眼痛、頭痛等現象,特別容易見於散光、屈光參差、過度用眼或全身狀況不佳時。低度近視由於調節與集合不協調導致疲勞。

3P眼位偏斜由於視近時調節與集合不協調,為使固有的不協調能維持短暫的平衡,易發生視疲勞,若平衡失調,則發生眼位的變化,表現為外隱斜或外斜視。

4P眼球改變眼球前後徑變長,眼球向前突出,高度近視者明顯,眼軸長度的變化僅在赤道部以後。

5P眼底改變引起眼底病變的基礎是眼軸的延長。隨著眼軸的延長,眼底病變範圍擴大、程度加重,主要影響後極部。眼底主要的病理變化為視網膜和脈絡膜的萎縮和變薄及視乳頭變形。

(1)豹紋狀眼底:由於眼球向後延長,視網膜血管變細,脈絡膜血管也變直、變細,同時色素上皮層營養障礙,淺層色素消失,暴露脈絡膜血管,呈現豹紋狀眼底。

(2)近視弧形斑:視神經乳頭周圍的脈絡膜,在後極部鞏膜張力的牽引下,從視乳頭旁脫開,後面的鞏膜暴露形成白色的弧形斑,多居顳側(約80%)。若眼球繼續延長,可擴張到視乳頭四周,形成環形斑。

(3)黃斑部病變:黃斑區是近視眼變性的特異性好發部位,一旦病變,視力受損明顯。近視眼黃斑區的病變主要有色素紊亂、變性、萎縮、出血、新生血管、Fuchs斑漿液性病變、裂孔等。其中Fuchs斑為近視眼特徵性表現,呈圓形、橢圓形或不規則形、灰黑色、約1/3∼3/4視乳頭大小的盤狀變性病灶。

(4)後鞏膜葡萄腫:眼球後極部局限性擴張,形成後鞏膜葡萄腫。

(5)周邊眼底病變:由於不直接影響中心視力,多不被早期發現,但發生率較高、早期即可出現、範圍多較廣、破壞性較大、可致視網膜脫離。常見的病變形式為色素變性、鋪路石樣變性、格子樣變性、無壓力白斑、囊樣變性等。

【併發症】

1P玻璃體異常玻璃體液化、混濁及後脫離,導致明顯的飛蚊症。

2P視網膜脫離發生於近視眼的視網膜脫離是其他人群的8∼10倍,基本病理條件為裂孔形成,多見於赤道部及周邊部,同時液化的玻璃體經裂孔流進視網膜下,使視網膜隆起。

3P青光眼高度近視眼者患開角型青光眼的比例明顯高於其他人群,但症狀不明顯,易被忽略。

4P白內障近視眼的晶狀體混濁表現有一定特點:多為後極型,亦可為核性混濁,色棕黃,進展較慢。晶狀體摘除術術中及術後的併發症較無近視眼者為多。

【矯正】假性近視不需戴鏡,可用睫狀肌麻痹劑如1%阿托品及0P5%托品卡胺或霧視療法,以鬆弛睫狀肌。對於驗光確診的真性近視眼應及時進行矯正。

1P框架眼鏡目前矯正近視眼的方法主要為配戴眼鏡。選擇適當的凹透鏡,使其後焦點距離剛好與眼的遠點距離一致,即平行光線被凹透鏡分散後,焦點後移,正好落在視網膜黃斑上。近視眼配戴眼鏡可提高視力、促使調節與集合平衡,消除視疲勞;減低屈光參差,利於發展雙眼視功能。配鏡前均需驗光,確定近視的屈光狀態和度數。高度近視初配眼鏡時,若不能耐受完全矯正的鏡片,可將度數適當降低,適應之後再逐漸增加至充分矯正。對於外隱斜者應給以完全矯正,內隱斜者則可低度矯正,並適當調整瞳孔距離以保持眼肌平衡及防止眼疲勞。

2P角膜接觸鏡與框架眼鏡相比,接觸鏡無棱鏡效應,對成像的大小影響較小,視野較大,而且不影響外觀,特別適用於高度近視、屈光參差較大及某些特殊職業者,但要嚴格按照接觸鏡配戴規則和注意用眼衛生。

3P其他方法如漸進鏡、角膜矯形鏡(OK鏡)、屈光性手術等。詳見第七節。

4P近視眼併發症的治療,具體方法參見相關眼病章節。

【預防】近視眼與遺傳和環境因素相關,在目前不能改變遺傳基因的情況下,應把防治重點放在改善客觀環境方面和改變不良的用眼習慣上。

1P減少視力負荷近距離用眼較多的人群近視眼的發病率較高,因此減少視力負荷和養成良好的用眼習慣是預防措施的關鍵,應呼籲全社會對青少年近視的重視,連續近距離用眼、使用電腦時間不應太長,用眼1小時後應休息10分鐘左右並看遠,使調節鬆弛。保持正常生活規律,眼與讀物距離保持25∼30cm左右,不在乘車、走路或臥床情況下看書。握筆時,食拇指距筆尖一寸,示拇指分開,以看清筆尖。

2P改善視覺環境保持閱讀環境中適宜的光亮度和對比度,每個桌面的照度應在 100 lux以上,照明應無眩光或閃爍,黑板無反光,桌椅高度適合,使眼與讀物保持適當的距離,勿在陽光照射或暗光下閱讀或寫字。

3P減少遺傳因素的影響高度近視眼是常染色體隱性遺傳,因此,父母均為高度近視眼的子代發生近視眼的幾率更大。

4P對進行性加深的惡性近視眼,應考慮及早做後鞏膜加固手術以預防近視度數的進一步加深。

5P定期檢查視力,注意營養,加強鍛煉,增強體質。

三、遠視

眼在調節鬆弛的狀況下,平行光線經過眼的屈光系統折射後,在視網膜之後形成焦點,稱為遠視(hyperopia),為屈光力小於眼球軸長的一種屈光不正。

【分類】

1P按屈光成分分類

(1)軸性遠視:是形成遠視的最常見原因。新生兒眼球小,眼軸短,幾乎都是遠視眼,故嬰幼兒的遠視眼可認為是生理性的。隨著發育,眼軸逐漸延長,到成年多變為正視,這種變化過程稱為正視化。如果發育受到影響,正視化過程不充分時,眼軸不能到達正常長度,即成為軸性遠視眼。6歲兒童應保持+1P25D遠視,12歲兒童應保持+1P00D遠視。

(2)屈光性遠視:有以下三類。

曲率性遠視:由於眼球任何屈光面的彎曲度變小所形成,常由角膜引起,可能是先天性扁平角膜,也可能由外傷或角膜疾病所致。

屈光指數性遠視:主要由於晶狀體引起,如老年時的生理性變化。

晶狀體向後脫位或無晶狀體眼:表現為高度遠視狀態。

2P按遠視程度分類

(1)輕度遠視眼:<+3P00D。

(2)中度遠視眼:+3P00D∼+6P00D。

(3)高度遠視眼:>+6P00D。

【臨床表現】

1P視力遠視程度的輕重與裸眼視力的好壞是密切相關的。

(1)輕度遠視眼在青少年時期,由於眼調節力的代償,遠近視力均可正常。在中年人由於眼調節力減弱,遠視力尚佳,或遠視力與近視力均下降。

(2)中度遠視,年齡小時,遠視力可能尚佳,近視力多發生障礙;隨年齡增大,眼調節力不足,遠近視力必均減退。

(3)高度遠視不僅遠視力差,近視力更差,模糊的物像將影響視網膜的正常發育,如不在兒童時期早期發現、及時矯正,將導致嚴重弱視。

(4)年輕患者由於長時間過度使用調節,可產生調節痙攣,不能完全放鬆,使遠視眼呈現正視或近視的狀態,後者稱為假性近視。

2P視疲勞遠視眼視近時,除了正常的視近調節外,還要增加矯正遠視的調節力,因而遠視眼往往在視近時首先出現視疲勞症狀;由於年齡增加或體力和精神衰弱,相應調節能力下降,即使遠視程度不高,亦可出現視疲勞。常表現為視物模糊、眼球沉重、酸脹感、眼眶和眉弓部脹痛,甚至噁心嘔吐,稍事休息症狀減輕或消失。

3P內斜視遠視眼患者視遠時雖不需要集合,但必須調節;視近時所用的調節也大於集合,造成調節與集合聯動關係的失調,常易發生調節性內斜視。

4P遠視眼的病理變化度數較高的遠視眼,眼球較小,晶狀體大小基本正常,因而前房變淺,易於發生青光眼。遠視眼由於經常調節緊張,結膜充血,時有引起慢性結膜炎、瞼緣炎及瞼腺炎。眼底變化較常見的是假性視神經炎,表現為視乳頭較小、色紅、邊緣不清、稍隆起,血管充盈、迂曲,類似視神經炎或視乳頭水腫,但矯正視力尚好,視野無改變,長期觀察眼底情況無變化。

【矯正】遠視眼用凸透鏡矯正,使平行光線變為集合光線,焦點落在視網膜黃斑上。

1P對於幼兒及青少年,應使用睫狀肌麻痹劑驗光,以確定遠視度數。矯正原則為:?對於生理性遠視不必配鏡矯正,如遠視度較明顯,視力減退、視疲勞及內斜傾向時,應配鏡矯正,必要時進行弱視訓練;?處方時,如眼位正常,一般取散瞳驗光度數的2/3,以適應睫狀肌的張力。但對於調節性內斜視患者,則應予以全矯正。

2P成年人驗光一般可在小瞳或霧視法下進行。處方應根據患者的具體情況而定,在顯性遠視的基礎上通過矯正鏡片取得最佳視力,且感到舒適即可。年齡越輕,矯正度數可少些;如視疲勞症狀明顯,應給以足夠度數;如有內斜視應全矯正。

四、散光

由於眼球屈光系統各徑線的屈光力不同,平行光線進入眼內不能形成焦點的一種屈光狀態稱為散光(astigmatism)。

【分類】

1P根據屈光徑線的規則性

(1)規則散光角膜和晶狀體表面的曲率不等,但有一定規律,存在最強和最弱的互相垂直的兩條主徑線,光線通過這兩條主徑線,形成互相垂直的前後兩條焦線,這種散光稱為規則散光,可用柱鏡進行矯正。規則散光根據主徑線的屈光狀態分為:

1)單純近視散光:一條主徑線的焦線落在視網膜上,另一條主徑線的焦線落在視網膜之前。

2)單純遠視散光:一條主徑線的焦線落在視網膜上,另一條主徑線的焦線落在視網膜之後。

3)複性近視散光:兩條主徑線的焦線均落在視網膜之前。

4)複性遠視散光:兩條主徑線的焦線均落在視網膜之後。

5)混合散光:一條主徑線的焦線落在視網膜之前,另一條主徑線的焦線落在視網膜之後。

(2)不規則散光:眼球的屈光系統的屈光面不光滑,各條徑線的屈光力不相同,同一徑線上各部分的屈光力也不同,沒有規律可循,不能形成前後兩條焦線,也不能用柱鏡片矯正。

2P規則散光中,垂直主徑線與水準主徑線(±20°)屈光度強弱比較

(1)順規散光:垂直主徑線屈光力大於水準主徑線。由於瞬目,輕度順規散光屬生理性。

(2)逆規散光:水準主徑線屈光力大於垂直主徑線。

(3)斜軸散光:兩條主徑線分別位於45°和135°方向或附近。

【病因】規則散光大多數是由於角膜先天性異態變化所致,在一生中角膜散光並不是琠w不變的,很多青少年最初可能是順規散光,老年時可能轉為逆規散光,這些變化是多因素綜合影響的結果。除了角膜散光,還可能存在晶狀體散光,在生理狀態下,晶狀體散光可以起到中和角膜散光的作用。不規則散光主要由於角膜屈光面凹凸不平所致,如角膜潰瘍、疤痕、圓錐角膜、翼狀?肉等。

【臨床表現】

1P視力減退其程度由於散光性質、屈光度高低及軸的方向等因素有較大差異,屬於生理範圍的散光通常對遠近視力無任何影響,高度數散光,多由於合併徑線性弱視或其他異常,視力減退明顯,並難以獲得良好的矯正視力。

2P視疲勞較輕度散光眼患者為了提高視力,往往利用改變調節、眯眼、斜頸等方法進行自我矯正,持續的調節緊張和努力易引起視疲勞。高度散光眼由於主觀努力無法提高視力,視疲勞症狀反而不明顯。

【矯正】輕度散光,如果無視疲勞和視力下降,不需矯正;反之,如果出現任何一種症狀,雖然散光度數輕,也應使用柱鏡矯正。矯正原則是防止過度矯正,處方時考慮“寧小勿大”,既要增進視力又可減少視覺干擾症狀。尤其是較高度的散光和斜軸散光,由於柱鏡產生的畸變對視覺干擾較大不可忽視,如患者難以適應,可先予以較低度數,以後再逐漸增加。順規散光通常採用較低度數矯正,逆規散光應予配足。1P00D以內的角膜散光可通過普通軟性角膜接觸鏡矯正,較高度的散光和不規則散光可試用透氧硬性角膜接觸鏡(RGP)矯正。

五、屈光參差

雙眼的屈光狀態不相等稱為屈光參差(anisometropia),可以是一眼為正視眼,另一眼為近視眼、遠視眼或散光眼;也可以兩眼均有屈光不正,但兩眼屈光不正的度數或性質不一樣。

【臨床表現】

1P低度屈光參差可保持雙眼單視,一般認為兩眼屈光參差最大耐受度為3D,如超過將產生融合困難而破壞雙眼單視。

2P低度屈光參差,為保持融合,將引起兩眼調節矛盾,故常出現視疲勞和雙眼視力降低。

3P交替視力即兩眼看物時,交替地只使用一隻眼,易發生於雙眼視力均好的病例。如一眼近視,一眼為輕度遠視,看遠時用遠視眼,看近時用近視眼,因為都不需要調節和集合,故無症狀。通常屈光參差在3P0D∼5P0D以下時,交替視力是可能的。

4P屈光參差大者,屈光度高的一眼視網膜中央區物像可被抑制而形成屈光參差性弱視。

【矯正】戴鏡矯正屈光參差,以達到最佳視力和保持雙眼單視。一般認為兩眼差度以不超過2P50D為原則,但個體差異較大,因此不少學者主張積極進行矯正。角膜接觸鏡所引起的物像大小改變比一般眼鏡小得多,成為矯治高度屈光參差的理想方法。如度數穩定,也可考慮角膜的屈光手術矯正。對於無晶狀體眼引起的高度屈光參差,採用人工晶體植入更理想。

第四節老視

隨年齡增長,晶狀體逐漸硬化,彈性下降,睫狀肌的功能也逐漸減退,從而引起眼的調節功能逐漸減弱,近點後移,將閱讀物的距離移遠來試圖補償調節幅度的減少。近距離工作中,必須在其靜態屈光矯正之外另加凸透鏡,才能有清晰的近視力,這種現象稱為老視(presbyopia)。老視是一種生理現象,是人生的必經階段,但原有的屈光狀態將影響老視症狀出現的遲早,原有遠視眼者老視出現較早,近視眼者出現較晚或不發生,老視不是病態,也不屬於屈光不正。

【臨床表現】

1P近距離工作或閱讀困難首先在閱讀時出現,看不清楚小的字體,不自覺地把書本拿遠。隨年齡增長,症狀明顯。喜在光線強的地方閱讀,既增加書本的亮度,又使瞳孔縮小,加大景深,提高視力。

2P晚間閱讀時喜歡將燈光移近甚至將燈光放在閱讀物與眼之間使瞳孔縮小才覺得舒適。

3P視疲勞隨著調節力的減退,閱讀需求逐漸接近調節力極限,即在閱讀時,幾乎要動用全部的調節力,不能持久工作;同時因過度調節引起過度的集合,容易發生眼脹、頭痛等視疲勞症狀。

4P有調節滯後現象。

【處理】

1P配戴凸透鏡補償調節力的不足,使近點移到工作距離以內。

2P配鏡度數與雙眼原來的屈光度、調節力和工作距離有關。配鏡應是在遠用屈光度的基礎上,雙眼同時加相同的、適當的加近距離工作需要的度數,一般應保留1/3∼1/2的調節力作為儲備力量。加光屈光度可通過以下簡單的公式計算:加光屈光度=1/工作距離(m)-1/2調節幅度。試鏡時在工作距離的前後有適度的清晰範圍,並在工作距離感覺最舒適。一般正視眼的近用鏡參考度數平均為:45歲+1P0D,48歲+1P5D,50歲+2P0D,55歲+2P5D,60歲+3P0D。

3P目前配鏡的方式主要有三種,即單光老花鏡、雙光鏡和漸進鏡。漸進多焦鏡值得提倡,優點是美觀並能滿足遠中近不同距離視覺需求,缺點是有周邊像差,需要適應過程,且價格較普通單光鏡和雙光鏡價格高。

4P老視的手術治療尚處於臨床實驗階段。有報導用鞏膜擴張手術或鞏膜松解手術對老視進行手術矯正,以擴寬睫狀肌。也有人採用鐳射在術眼睫狀區對稱性、放射狀切開8條或切除寬約2mm、深度達75%鞏膜厚度的鞏膜,傷口自然癒合後可以明顯增加老視眼睫狀體的收縮能力而達到矯治老視的效果。射頻矯治老視眼是利用射頻技術和眼的自然傳導性能進行角膜成形,在角膜光學區以外形成膠原收縮的環形帶而使中央角膜變陡,從而達到矯治老視的目的。

第五節低視力

患者雙眼經過治療或標準的屈光矯正後仍有視功能損害,其視力低於0P3至光感,或視野半徑小於10°,但尚存在利用剩餘視力做某項視覺活動的潛能者稱為低視力。

據1987年我國殘疾人抽樣調查結果表明,我國的低視力患病率為0P85%,其中主要的病因依次為白內障、屈光不正/弱視、沙眼、角膜病及脈絡膜視網膜病變等。國外低視力發病率差別較大,最高的是沙特為10%(1990年),而美國為1P3%∼1P9%(1990年)。從病因學分析發達國家第一位的盲因是黃斑變性及其他眼底病。而在我國,先天性白內障喪失視力者約占27%,但因黃斑變性者僅約7%。

【臨床表現】

1P視力低視力患者視力明顯低於正常,但有些患者雖然黃斑區或中心凹功能喪失,但接近黃斑區的視網膜往往會自發或通過訓練產生代償作用。

2P視野損害可以是中心性,也可表現為周邊性視野損害。

3P空間對比敏感度低視力患者的對比敏感度閾均明顯受損。對比敏感度的下降造成視功能減弱。

4P暗適應視網膜病變者常出現暗適應功能差。

5P色覺障礙視神經炎、錐體細胞變性引起的低視力可表現為紅綠色覺障礙。視網膜水腫、視網膜下積液或青光眼所致的低視力,可表現為藍黃色覺障礙。

6P雙眼單視功能障礙不少低視力患者出現雙眼同時知覺、融合力或立體感障礙。

7P非眼球疾患的干擾老年人的視覺功能減退、嚴重的全身性疾病或心理障礙都可影響視覺功能。

【診斷】

1P詳細詢問病史,系統的臨床檢查對低視力患者十分重要,它能提供低視力的原因以及視功能障礙的評估。

2P在診斷低視力患者中,特別應注意:?只有雙眼均達到低視力標準。如果一眼只有光感,另一眼矯正視力為0P4,仍不屬低視力範疇;?應具有殘餘視力;?標準矯正方法是指常規眼鏡,不包括放大鏡、望遠鏡、針孔鏡等;?如果視力在正常範圍,但視野低於10°,仍屬低視力範疇。

【檢查】

1P提供患者的最佳遠近視力,對視功能予以評估。

2P給予正確的光學或非光學助視器,以提高患者的自立生活能力與生活品質。

3P確定患者的全身與眼部情況、心理狀態及使用助視器的反應。

4P將患者轉送到需要的適當的專科門診或有關機構。

【治療】配用助視器。可以改善低視力患者活動能力的任何一種裝置或設備均可稱為助視器。助視器的作用機制可分為三個方面:?調整焦點或成像的清晰度;?調整視網膜成像的大小;?調整亮度、對比度,遮蔽分散光。助視器可分為光學性助視器和非光學性助視器。光學性助視器又分為遠用和近用兩種。常用的遠用光學性助視器有眼鏡式望遠鏡、單筒掌上型望遠鏡、卡式望遠鏡、雙焦望遠鏡、全視野望遠鏡(接觸鏡望遠鏡)等。近用的光學性助視器有眼鏡助視器、近用望遠鏡、手持放大鏡、立式放大鏡。另外還有可以採用電子的手段來達到放大的作用,如閉路電視(CCTV)和電腦軟體。而通過改善周圍環境的狀況來增強視功能的各種設備或裝置則稱為非光學性助視器。主要通過改變照明、控制反光、加強對比度、控制光的傳遞、增加體積和線形放大及改善環境等來達到提高視覺功能的目的。

如何選擇助視器主要依據患者的病情,結合患者的具體要求、目的、心理狀態、文化程度、智力水準、生活環境等來綜合考慮。選擇好助視器後,還要通過訓練,使患者得到適宜和必要的應用知識,以發揮功效。

第六節屈光檢查方法

屈光不正程度的檢查稱為驗光。

【分類】

1P根據被檢者的睫狀肌是否麻痹

(1)小瞳驗光:即在自然瞳孔下進行驗光。為了減少人眼調節對屈光的影響,可用霧視法(fogging test)進行驗光。原理是在被檢者的眼前,按近視或遠視的程度,放置凹透鏡或凸透鏡鏡片,促使被檢者的屈光不正眼球內的物像焦點前移,注視遠視力表時,使調節得以放鬆,放置的鏡片度,使被檢者的遠視力達到0P6為宜,然後逐漸降低鏡片度,精細調整球鏡度、柱鏡度及軸向,以達到該眼最佳矯正視力。

(2)散瞳驗光:為了滿足屈光不正定義中的平行光線進入調節靜止的眼球這一先決條件,以去除調節狀況對屈光程度的影響,有時需作睫狀體麻痹驗光(cycloplegic refraction),由於麻痹睫狀肌的許多藥物同時伴有散大瞳孔的作用,因此稱為散瞳驗光。根據睫狀肌麻痹作用的強弱程度,分為:?強麻痹劑。常用0P5%∼1%阿托品眼水或眼膏,3次/日,連用3日,能使調節完全靜止,但瞳孔需2∼3周才能恢復;?一般麻痹劑。常用0P5%托品卡胺眼水或1%環戊通眼水,驗光前30分鐘應用,優點是瞳孔翌日即能完全恢復,因此常替代阿托品散光,缺點是調節不能完全靜止,因此在?小於6歲的兒童,?高於+3P00D的遠視眼,?共轉性內斜患者中,仍需選用阿托品散瞳驗光。

對於15歲以下兒童,應該選用散瞳驗光,而12歲以下兒童,必須進行散瞳驗光。有視覺疲勞症狀的遠視成人,也應選擇散瞳驗光。

2P根據驗光配鏡處方

(1)常規驗光:目前常用的驗光配鏡方法。

(2)醫學驗光:所謂醫學驗光是指為醫學目的的驗光,它和常規驗光有著不同。常規驗光是正確反映出眼球的屈光狀態,而醫學驗光是在常規驗光的基礎上,按醫學目的進行正確的處方。醫學驗光含有以下步驟和內容。?檢查主導眼(優勢眼,dominant eye)眼別,使驗光後優勢眼的矯正視力略好於對側眼;?檢查眼位。內斜時,近視眼配鏡度數淺些,遠視眼配鏡度數深些。外斜時,近視眼配鏡度數深些,遠視眼配鏡度數淺些;?檢查調節力。調節力過強時,近視眼配鏡度數淺些,遠視眼配鏡度數深些。調節力弱時,近視眼配鏡度數深些,遠視眼配鏡度數淺些;?核准散光軸向。順規散光配得淺些,逆規散光應配足;?配鏡後的雙眼調節保持平衡。

3P根據屈光度的判斷物件

(1)他覺驗光:客觀判斷屈光狀態。

(2)主覺驗光:被檢者的主觀知覺判斷屈光狀態。

【常用驗光法】

1P他覺驗光法(objective refraction)是通過客觀的方法測定被檢眼的遠點位置,借此來判斷眼球屈光系統的屈光狀態。其中最主要的是視網膜檢影鏡法(retinoscopy)和角膜曲率計法(keratometry),其他的還有直接檢影鏡法(retinoscopy)、自動驗光儀(autorefraction)、自動角膜曲率計(autokeratometry)等。

視網膜檢影鏡法是借助檢影鏡,將光線射入被檢眼內,然後擺動檢影鏡並觀察光影在眼內移動情況,根據順動加正鏡,逆動加負鏡的原則,在被檢眼前增加相應的鏡片,直到光影不動時即為中和,這時被檢眼的遠點剛好落在檢影鏡的位置,再將工作距離的屈光度加上,就得到被檢眼的屈光度。根據被檢眼注視視標的遠近不同可分為靜態檢影驗光(static retinoscopy)和動態檢影驗光(dynamic retinoscopy)。前者用於測量被檢眼的屈光狀態,後者用於測量被檢眼的調節程度和調節近點距離。

角膜曲率計的應用可直接獲得角膜中央兩條主要子午線上的屈光力以及角膜散光的軸位和度數。

2P主覺驗光法(subjective refraction)是指被檢者對不同球鏡與/或柱鏡鏡片的主觀視力反應,來決定被檢眼屈光狀態和程度的方法。通常是在客觀驗光基礎上,對驗光結果進行精細調整,以符合被檢者的視覺要求。

單眼的主覺驗光常用的方法有霧視法(fogging test)、紅綠雙色法(bichrom test)、散光表法(astigmatic charts test)和交叉圓柱鏡法(Jackson cross cylinder, JCC)。霧視法和紅綠雙色法是驗證屈光不正度數中的球鏡部分,目的是以最高度數的正球鏡或最低度數的負球鏡獲得最佳視力。而散光表法和交叉圓柱鏡法則是對散光的軸位和散光的度數進行驗證。

雙眼平衡的目的不是平衡雙眼的視力,而是均衡兩眼的調節狀態。常用的方法有棱鏡分離法(prism dissociation)、交替遮蓋法(alternate occlusion)和紅綠雙色法。前兩者通常用於雙眼的最好矯正視力相等或幾乎相等時,而後者主要用於雙眼的最好矯正視力相差在半行以上者。

規範的主覺驗光應在綜合驗光儀(phoropter)上進行。綜合驗光儀是將各種測試鏡片組合在一起,不僅用於驗光,而且用於隱斜等視功能的檢測(圖13Q10)。通過規範主覺驗光,可減少調節因素的影響,達到最佳矯正視力,並獲得雙眼調節平衡。規範程式如下:

圖13Q10綜合驗光儀

(1)首次MPMVA(maximum plus to maximum visual acuity, 最正球鏡時的最佳視力),在檢影或電腦驗光的基礎上進行。

(2)首次紅綠測試。

(3)交叉柱鏡調整散光軸位和度數。

(4)二次MPMVA,在精確散光調整基礎上進行。

(5)二次紅綠測試。

(6)雙眼平衡。

第七節屈光不正矯治

一、框架眼鏡

框架眼鏡主要使用球鏡、柱鏡或球柱鏡(現多為環曲面)。球鏡用於矯正單純遠視或近視,正球鏡用於矯正單純遠視,負球鏡用於矯正單純近視。柱鏡或球柱鏡用於矯正散光。框架眼鏡的特點是安全、簡便、經濟。

框架眼鏡鏡片材料主要有玻璃和樹脂。玻璃鏡片耐磨性好、折射率較高,但較重、易碎。樹脂鏡片的特點是不易破碎、較輕、抗紫外線,但易磨損、鍍膜工藝的發展逐步克服了樹脂鏡片的易磨損等問題,現得到廣泛使用。

鏡片設計已有突破性進展。非球面鏡片(aspherical lens)更薄、更輕,並減少像差,提高像質。漸變多焦點鏡片(progressive addition lens)使鏡片光學區由上而下屈光力逐步下降,通過同一鏡片的不同區域看清遠、中、近不同距離的物體。鏡片上方為遠視區,下方為近視區,之間為看中距離的漸變區,即度數逐漸變化的區域,兩側為變形(像差)區。多用於老視眼矯正,能否阻止青少年近視的發展,至今未有定論。

眼鏡處方的規範寫法為:表明眼別,先寫右眼,後寫左眼。右和左可縮寫為R和L,或用拉丁文縮寫OD(右眼)、OS(左眼),雙眼可縮寫為BE(both eyes)或OU(雙眼拉丁文縮寫)。如需同時配遠用(distance vision, DV)和近用(near vision, NV)眼鏡,先寫DV處方,後寫NV處方。球鏡度數用DS(diopter of spherical power)表示,柱鏡度數用DC(diopter of cylindrical power)表示,同時標明柱鏡軸向。棱鏡度用符號謀硎荊p?璞昝骼餼禱r壯m頡H繽爭星蚓怠?{禱蚶餼党煞鄭敦E捎(/或)表示聯合。如:-3P50DS/-1P50DC×165/3?D。上述處方表示-3P50D球鏡聯合-1P50D柱鏡,軸子午線為165度,3棱鏡度,BD表示棱鏡基底朝下。

驗配框架眼鏡時,通常需將鏡片的光學中心對準瞳孔中心,否則將產生棱鏡效應,所產生的棱鏡效應大小與鏡片度數和瞳孔偏離光心的距離成正比,即:P=cF,其中P為棱鏡度,c為鏡片光心偏離瞳孔中心的距離(單位為cm),F為鏡片度數。

由於框架眼鏡鏡片與角膜頂點存在一定距離,高度數鏡片存在放大率問題,尤其是屈光參差者因雙眼像放大率差異而難以適應。另一方面,鏡片與角膜頂點之間的距離,驗光時和戴鏡時必須一致,否則,將影響鏡片的實際屈光力效用,通常,國人為12mm,歐美人為13mm。

二、角膜接觸鏡

角膜接觸鏡(contact lens)亦稱隱形眼鏡,矯正原理與框架眼鏡基本相同,不同之處為角膜接觸鏡與角膜直接接觸,減少了框架眼鏡所致的像放大率與棱鏡效應問題,同時,隱形眼鏡以它光滑規則的表面替代了原有的角膜表面,隨眼球的運動而運動,較固定地使用鏡片的光學中心,因此矯正視力通常要比框架眼鏡好,尤其對高度屈光參差及角膜性散光矯正更有優勢。隱形眼鏡的主要缺點是易影響眼表正常生理。

角膜接觸鏡從材料上分為軟鏡(soft lens)和硬鏡(hard lens)。

軟鏡:由含水的高分子化合物製成,鏡片透氧性與材料的含水量和鏡片厚度有關。軟鏡的特點是驗配較簡單,配戴舒適。依鏡片更換方式分為傳統型(更換週期較長)、定期更換型和拋棄型。軟鏡易產生蛋白等鏡片沉澱物,配戴不當常引起巨乳頭性結膜炎(GPC)、角膜炎症等併發症。目前認為軟鏡更換週期不宜過長。

硬鏡:目前所用的一般是指硬性透氧性接觸鏡(rigid gasQpermeable contact lens, RGP),由質地較硬的疏水材料製成。硬鏡的特點是透氧性強、抗蛋白沉澱、護理方便、光學成像品質佳,但驗配較複雜,配戴者需要一定的適應期。由於硬鏡和角膜之間有一層“淚液鏡”,矯正散光效果好。一些特殊設計的硬鏡還可以用於某些眼疾的視力矯正,如圓錐角膜、不規則角膜等。

與角膜接觸鏡驗配有關的基本參數有直徑、基弧(鏡片後表面曲率半徑)和度數。

角膜塑型術(orthokeratology, OK):一種特殊設計的高透氧硬鏡,採用逆幾何狀的設計;隱形眼鏡鏡片的設計,符合角膜彎度的幾何學變化,即中央部分彎度大,周邊部分彎度小,而OK鏡的設計是中央部分彎度小,周邊部分彎度大。通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用,使角膜中央壓平,達到暫時減低近視度數的作用。由於角膜形態的改變有一定限度,一般只能暫時下降-3P00D左右。一旦停止配戴,原屈光不正度數將回復。因驗配較複雜,使用不當易引起嚴重併發症,應嚴格控制使用,須由專業醫療人員進行規範驗配。

此外,還有一些特殊用途的角膜接觸鏡,如緩慢釋放藥物的角膜接觸鏡,配戴後可維持一定藥物濃度;繃帶型角膜接觸鏡用於准分子鐳射角膜屈光術後,能減少疼痛,促進角膜上皮癒合。

三、屈光手術

屈光手術是以手術的方法改變眼的屈光狀態,包括角膜屈光手術、眼內屈光手術和鞏膜屈光手術。因角膜屈光力約為43D,約占眼球總屈光力的2/3;晶狀體屈光力約為19D,角膜和晶狀體屈光力的改變都能有效地改變眼球的屈光狀態。

由於大多數屈光不正者可通過眼鏡和角膜接觸鏡等非手術的方法得到良好的屈光矯正,屈光手術是在正常的眼球組織上進行,被手術者的期望值高,因此,此類手術是眼科中風險最大的手術。術者應特別注意此類手術的安全性、有效性和準確性;做此類手術必須具備精良的手術器械、擁有接受過系統培訓的專科醫師;還須嚴格掌握手術適應證,術前讓患者充分瞭解手術的可能效果及危險性,儘量避免併發症。

(一)角膜屈光手術(keratorefractive surgery)

是在角膜上施行手術以改變眼的屈光狀態。根據是否採用鐳射又分為非鐳射性和鐳射性手術。前者有放射狀角膜切開術、表面角膜鏡片術、角膜基質環植入術,後者有准分子鐳射角膜切削術、准分子鐳射角膜原位磨鑲術等。

1P放射狀角膜切開術(radial keratotomy, RK)原理是,在角膜前表面中央區以外區域,行對稱的放射狀切開,使角膜中央區變扁平,屈光力減弱,從而矯正近視。是矯正低、中度近視的方法之一,但遠不是理想的屈光手術。在預測性、可矯正度數等方面存在較大局限性,操作技巧對手術效果影響大,且手術併發症較多。

Mini放射狀角膜切開術(miniQradial keratotomy, MiniQRK)是RK的一種改良,其特點是減少了切口數目,縮短了切口長度,從而減少了手術併發症,但同時也縮小了屈光度矯正範圍,矯治範圍限於-3P00D以內的近視。

2P表面角膜鏡片術(epikeratophakia)是在角膜鏡片術(keratophakia)和角膜磨鑲術(keratomileusis)的基礎上發展起來的一種角膜屈光手術。方法是,去除受體角膜中央區上皮,不損傷上皮下角膜光學區的前彈力層及基質層,將已加工切削成不同屈光度的異體角膜組織鏡片縫於受體角膜表面。這種手術相對安全、鏡片與植床間無瘢痕形成,需要時可取下或更換。但屈光矯正精確性差,不能矯正散光,未能廣泛應用。

3P角膜基質環植入術(intrastromal corneal ring segment, ICR, ICRS)其原理是,在旁中央區的角膜層間,植入一對半環或一個圓環(由聚甲基丙烯酸甲酯PMMA製成),使該區角膜局部隆起,使角膜中央區變扁平,屈光力減弱,從而矯正近視。手術僅適合矯正-1P00∼-3P00D。該手術優點在於不累及中央區角膜,術後反應輕,恢復快,手術效果可調整、可逆、併發症少等。缺點是適用範圍小、術後視力波動,可能發生散光、夜間眩光、環周混濁等併發症。

4P准分子鐳射角膜切削術准分子鐳射(excimer laser)是一種工作物質為氟化氬(ArF)的氣體鐳射,波長193nm,其特點是對角膜的穿透力小、熱效應低,具有精確去除角膜組織的效應,切削表面非常光滑。通過切削少量角膜淺表組織,以改變角膜表面曲率,減弱或增強屈光力,從而矯正近視、遠視或散光。這種方法稱為光屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy, PRK)。用准分子鐳射切削角膜淺表瘢痕,則稱為光治療性角膜切削術(phototherapeutic keratectomy, PTK)。近年來設備的更新與發展,特別是波前像差引導下的准分子鐳射治療儀的應用,以及手術技巧的進步,使准分子鐳射矯正屈光不正日益為人們接受。

PRK治療近視的原理是按照預先設置的切削程式應用准分子鐳射切削角膜中央區淺表組織(相當於去除一個凸鏡片),使之變平,屈光力減弱,從而達到矯正近視的目的。治療遠視則是通過切削角膜旁中央區淺表組織(相當於去除一個凹鏡片),使角膜中央區變凸,屈光力增強,從而矯正遠視。

手術適應證為年齡大於18歲的輕、中度近視且矯正視力正常、近視度數已穩定2年、自願接受手術的患者。圓錐角膜、自身免疫疾病等為禁忌證。手術方法是表麻後刮除角膜中央區約7mm直徑範圍內的角膜上皮,準確定位後鐳射照射。術後主要併發症為:?角膜上皮下霧狀混濁(haze);?屈光度數回退和視力減退;?其他還有過矯、欠矯、夜間眩光、不規則散光、單眼複視、最佳矯正視力下降和感染等。此手術受術者操作技巧的影響較小,可以多次手術。但對高度近視預測性差,回退較大,遠視治療的預測性亦較差。

5P准分子鐳射角膜原位磨鑲術(laser in situ keratomileusis, LASIK)其原理同PRK,只是LASIK手術的切削限於角膜基質層內。

LASIK的特點是利用微型角膜刀製作一個帶蒂的角膜瓣,掀開角膜瓣後作基質層的鐳射切削。與PRK相比,其優點是保留了角膜上皮層及前彈力層,更為符合角膜的生理,術後發生角膜混濁較少,高度近視回退少,且術後疼痛輕,恢復快。適應與禁忌證與PRK大體相同,但矯正屈光度範圍較大。不過,同樣有PRK術後併發症,如過矯、欠矯、夜間眩光、不規則散光、單眼複視、最佳矯正視力下降和感染等,另有因角膜瓣引起的一系列併發症,如角膜層間上皮植入、角膜瓣游離、角膜瓣皺褶和Sahara綜合征(彌漫性基質板層角膜炎)等。其缺點是手術難度較大,有角膜瓣引起的併發症,高度近視療效比中低度差等,屈光矯正範圍受中央角膜厚度的限制。

6P准分子鐳射角膜上皮瓣原位磨鑲術(laser in situ epikeratomileusis, LASEK, EpiQLASIK) LASEK手術時,帶蒂的角膜瓣厚度常為130∼160靘,由於角膜鐳射床厚度(鐳射照射後角膜基質組織面至角膜內皮間的距離)必須保持250靘以上,才能抵抗前房的壓力,而角膜厚度又有一定限制,因此,角膜切削的厚度受限。如果角膜瓣僅限於角膜上皮層,使瓣的厚度變薄,就能增加角膜基質的鐳射切削厚度。與LASIK相比,這一手術的優點是對角膜薄而近視度數高的患者,有了完全矯正的可能。另一個優點在於LASIK術的角膜瓣中心,往往不是視軸的通過處,這樣角膜瓣的邊緣厚薄不均,使角膜鐳射床產生像差,而角膜上皮瓣的厚度均勻,這一像差因素可以減少。常用20%乙醇浸泡角膜瓣範圍30秒,用顯微角膜鏟分離角膜上皮,製成角膜瓣,瓣下角膜組織行鐳射切削,然後將上皮瓣恢復,此種手術稱為LASEK。若角膜上皮瓣採用微型角膜刀製作,此種手術稱為EpiQLASIK。LASEK手術完全可以替代PRK。術後患者的刺激性、恢復時間以及Haze發生的可能性,均介於PRK和LASIK之間。

(二)眼內屈光手術

是在晶狀體和前房施行手術以改變眼的屈光狀態。根據手術時是否保留晶狀體又分為兩類:?摘除晶狀體,如白內障摘除及IOL植入術、透明晶狀體摘除及IOL植入術;?不摘除晶狀體,如虹膜支撐的或前房內的IOL、晶狀體前接觸鏡等。這兩類手術具有很大的區別,即是否維持原有的調節功能。有晶狀體眼的IOL植入不破壞原有調節功能,對年輕患者有利;而摘除混濁或透明的晶狀體後再植入IOL,將失去原有的調節功能。

1P白內障摘除及IOL植入術具有去除眼球光學通路障礙的作用外,還明顯地具備屈光手術的特徵。白內障手術如何才能成為屈光手術呢??應採用對眼球損傷最小的術式,如小切口白內障超聲乳化術,以提高手術的安全性;?通過計算及植入IOL,有目的地精確矯正患者術前存在的屈光不正;?重視矯正患者術前散光,有目的地設計切口位置、形狀、大小、切口與角膜緣距離以及調整切口縫線等以達到術後最佳的視覺效果,而不只是考慮如何被動地避免引起術後散光;?在確定植入的IOL度數時,充分考慮擁有舒適的術後近視力;?根據患者屈光狀態和視覺需求,可選擇特殊設計的IOL,如環曲面(Toric)、多焦點、非球面等IOL,以期達到更理想的術後視覺效果。

2P透明晶狀體摘除及IOL植入術單純透明晶體摘除矯治高度近視在術後有視網膜脫離、繼發性青光眼和機化膜形成等嚴重併發症。隨著白內障手術的發展,手術併發症明顯減少,使這一術式成為可供選擇的一種屈光手術。手術以矯正屈光為主要目的。手術方法採用超聲乳化術優於囊外摘除術;且有必要植入IOL(包括零度),以利於維持眼球的穩定性,降低術後視網膜脫離的發生率。由於手術摘除了晶狀體,使之失去調節功能,引起近距離用眼的不便,因此,IOL植入的度數,應適合患者術後用眼的距離要求。手術的缺點是術中後囊易破裂,術後後囊混濁和視網膜脫離發生率較高。

3P有晶狀體眼IOL手術(phakic IOL)其基本原理是在角膜後面至晶狀體前面的中央區植入一片有屈光力的鏡片,用以矯正原有的屈光不正。手術可能發生的併發症有:IOL前面與角膜內皮接觸,最終可能導致角膜失代償;IOL後面接觸晶狀體,引起白內障;前房角支撐的IOL袢損傷前房角結構引起繼發性青光眼;IOL光學部分引起瞳孔阻滯等。

(三)鞏膜屈光手術

一些在鞏膜上施行的手術也被歸類于屈光手術,如後鞏膜加固術、鞏膜擴張術等。

1P後鞏膜加固術適用於病理性近視。通過鞏膜加固的方法來加強鞏膜的抵抗力,阻止近視的發展。用異體鞏膜、闊筋膜或硬腦膜作加固材料。加固條帶必須服貼在黃斑區的鞏膜面上。

2P鞏膜擴張術1992年,Schachar首次提出鞏膜擴張術,即老視逆轉手術(surgical reversal of presbyopia),其原理是以Schachar調節假說為基礎,應用鞏膜擴張帶重建晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間,使前部睫狀肌纖維擴張而開始增加調節,術後經過視近訓練,使睫狀肌恢復力量來提高調節力,但療效和理論有待進一步觀察和證實(見第四節)。