第七章晶狀體病

第一節概述

晶狀體是由規則的透明纖維排列，無血管，富有彈性的雙凸鏡狀透明體。厚度約4∼5mm，直徑約9∼10mm。它含有65％左右的水分，以其特殊的新陳代謝方式維持其透明程度。位於虹膜、瞳孔之後，玻璃體前。前表面曲率半徑為9mm，後表面曲率半徑約5�P5mm，前後表面邊緣交合處稱之為晶狀體赤道部，由晶體懸韌帶自睫狀突起以各種不同方向朝晶狀體的赤道後部延伸附著於後囊膜上，晶狀體依借晶狀體懸韌帶與周圍組織發生聯繫而保持其正常位置，將光線準確聚焦於視網膜，通過調節看清遠、近物體，是眼屈光介質的重要組成部分。任何先天性或後天性因素使其透明性下降以及位置發生改變，都會使視力發生障礙而導致晶狀體病。

第二節白內障

正常晶狀體是透明的。如果晶狀體的囊膜受到損傷或者因為其蛋白質發生變性而造成晶狀體混濁，影響視力，稱為白內障（cataract）。白內障是引起人類失明的主要疾病之一，有較高的發病率和致盲率，是全球第一位致盲眼病。發生白內障的原因可以是多方面的，它既有年齡、遺傳、代謝、全身疾病等因素，還可以有中毒、輻射、外傷或眼病等外來原因。晶狀體的囊膜吸收房水中的營養物質來進行新陳代謝以維持透明度，如果房水的成分發生改變或者晶狀體囊膜受到損傷，都可能使晶狀體蛋白質發生變性而引起混濁，產生白內障。

一、白內障的分類

白內障可按病因、發病時間、不同的形態和混濁的部位進行分類：

1�P按病因分類可分為先天性、老年性（年齡相關性）、發育性、外傷性、併發性、代謝性、輻射性、中毒性和後發性等白內障。

2�P按發病時間分類可分為先天性和後天獲得性白內障等。

3�P按晶狀體混濁形態分類可分為全內障、點狀、繞核性、花冠狀和紡錘形、板層白內障等。

4�P按晶狀體混濁部位分類可分為皮質性、核性和囊膜下性白內障等。

5�P按晶狀體混濁程度分類可分為未熟期、腫脹期、成熟期、過熟期。

二、年齡相關性白內障

年齡相關性白內障（age�Qrelated cataract）常多見於40∼45歲以後的中老年人，其發病率隨著年齡的增長而增加，因為它在老年人中發生較多，故常稱為老年性白內障（senile cataract）。隨著我國社會人口老齡化程度的增加，這類年齡相關性白內障的發病率已出現逐漸增加的趨勢。在所有的白內障病人中間，這類白內障約占50％以上，是常見的致盲原因之一。

此類白內障全身或局部常常沒有明確的病因而僅有晶狀體的混濁變性，一般常為雙側性，但雙眼的混濁程度和發病時間可有一定的差異。

根據晶狀體混濁發生的部位，年齡相關性白內障可分為皮質性、核性及囊膜性三種類型，而以皮質性白內障最為常見。

【病因】隨著年齡的老化，晶狀體的色素逐漸增多，晶狀體色澤加深，色澤改變最明顯的部位是晶狀體核的中心，一般對視力影響較小。而氧化則損傷晶狀體的細胞膜，使細胞膜對鈉離子的通透性增加，鈉離子進入晶狀體後，使滲透壓發生改變而致水分進入晶狀體，開始形成皮質性白內障。氧化過程也能使晶狀體核內的晶狀體蛋白發生氧化水解、糖化和脫醯胺作用使晶狀體蛋白聚合而形成核性白內障。此外，營養代謝、遺傳、心血管疾病和環境因素等都與白內障的形成有關。

【臨床表現】一般常為雙眼患病，發病時間可以有先後。早期年齡相關性白內障產生的視力障礙與混濁的所在部位、密度等有密切的關係。一般在核部和後極部的混濁可較早地影響視力，敏感的病人早期感覺眼前有暗影隨眼球移動，如眼球靜止則暗影亦停止不動。這是需要與玻璃體混濁所表現的黑影繼續晃動相鑒別的。

早期的晶狀體混濁可以因為屈光指數增加而產生核性近視，患者訴看近較前反而好轉，也可因晶狀體吸收水分後體積增加而使屈光力增加。可出現單眼複視或單眼多視現象，這是因為晶狀體此時出現不規則的屈光狀態的緣故。此外光線通過混濁的晶狀體而產生彌散，視網膜成像受到干擾，可以出現眩光、畏光症狀等。隨著晶狀體內混濁的逐步發展，眼前陰影漸漸加大，視力逐漸減退只有眼前手動和光感。

早期白內障病人就診時，應該盡可能詳細地對晶狀體和眼底等部位進行檢查並予以記錄，因為隨著晶狀體混濁的增加，這些部位就不容易看清楚了，而今後白內障的手術效果據此能給予直接的評估，因此，早期的檢查和記錄應當予以重視。

1�P皮質白內障（cortical cataract）最多見，約占70％，臨床按其發展過程分為4期。

（1）初發期（incipient stage）：開始時晶狀體內出現水隙分離晶體纖維，可以看到較為清楚的水層分隔開晶狀體的板層，以後形成尖端向中心的楔形混濁，基底部位於赤道部，初期晶狀體的混濁出現在周邊部，瞳孔區未波及，晶狀體的大部仍然透明。如不散瞳檢查往往不易發現，所以初發期的白內障影響視力多不很明顯且發展緩慢。

（2）膨脹期（intumescent stage）或稱未熟期（immature stage）：晶狀體皮質混濁繼續發展。因為晶狀體內鈉離子的進入使滲透壓發生改變，晶狀體皮質在短期內吸收較多的水分而使晶狀體體積膨脹變大，初發期的楔狀混濁逐漸向不同部位和深層發展，混濁逐漸加重呈不均勻的灰白色混濁，裂隙燈檢查仍可以看到皮質內的空泡、水隙和板層分離，如若虹膜的瞳孔緣部與混濁的皮質之間尚有部分皮質透明，此時用裂隙燈斜照法，作虹膜新月影試驗，膨脹期白內障的虹膜新月影試驗呈陽性。

由於晶狀體皮質的膨脹，將虹膜推向前面，前房變淺，如患者原來有閉角型青光眼的解剖因素，此時容易引起急性青光眼發作。因此，膨脹期的白內障需散瞳檢查時必須謹慎，以免引起青光眼的急性發作，應避免使用阿托品，而滴用如0�P5％托?卡胺或1％去氧腎上腺素較妥，檢查完畢即滴縮瞳劑縮瞳。

經過一段時間的發展過程，晶狀體的混濁逐漸加劇，視力明顯減退，眼底檢查朦朧直至看不清。

（3）成熟期（mature stage）：隨著晶狀體皮質混濁進行性的發展，晶狀體內水分和一些代謝產物從囊膜析出，皮質層的腫脹漸漸消退，晶狀體體積恢復，前房深度亦恢復到正常，此時的晶體皮質全部呈灰白色（見彩圖7�Q1），虹膜新月型投影試驗轉為陰性，眼底不能窺見，此時診斷較為容易，患者視力大多為眼前手動或僅存光感。這是選擇手術治療的最適宜時機。

（4）過熟期（hypermature stage）：成熟期白內障經過若干年以後，混濁的纖維逐漸分解溶化為乳狀物，整個晶狀體內失水，體積縮小，晶狀體囊膜皺縮，黃色硬化的核下沉至瞳孔領下方，上方前房加深，稱為Morgagnian白內障（圖7�Q2）。

圖7�Q2Morgagnian氏

白內障示意圖由於晶狀體核的下沉，瞳孔區可出現透明區，視力可能會較前有所提高。晶狀體體積縮小後，虹膜和晶狀體之間產生間距而使虹膜失去支撐，出現虹膜震顫（iridodonesis）現象。如果脆弱的晶狀體囊膜因為眼球受到劇烈震動發生破裂，晶狀體囊內的乳狀液體流出（見彩圖7�Q3），晶狀體核可以脫入前房或玻璃體腔內，病人往往感覺視力突然好轉。囊內液體如果流入前房可引起過敏性葡萄膜炎，稱為晶狀體過敏性眼內炎（phaco�Qanaphylactic endophthalmitis）。房水中的晶狀體皮質存積在前房角，日久可引起巨噬細胞反應，巨噬細胞隨房水的流動大量沉積在前房、小梁網和虹膜表面的小窩上，其結果是房水的流出受阻，產生繼發性青光眼，臨床上稱為晶狀體分解性青光眼，所以，白內障手術最好在過熟期之前摘除，如已進入過熟期，亦應及早摘除。

2�P核性白內障（nuclear cataract）是年齡相關性白內障的另一種形態，較皮質性白內障少見，但在高度近視病人中也較多見。此型發病年齡較早，40歲左右開始，但發展緩慢。這種白內障的混濁始於晶狀體的胚胎核或成人核，開始於胚胎核者較多見，發生混濁較始于成人核者為早，但進展緩慢，逐漸發展到成人核完全混濁，胎兒核早期硬化的特徵是核變為灰色而發黃，由於臨床上它不象皮質性白內障那樣分成若干個發展階段，因此在早期很難和老年性的晶狀體核硬化相鑒別。

核性白內障常有以下特點。

（1）核性白內障常常伴有高度近視狀態。

（2）由於胚胎核密度增大，屈光係數增高，而晶狀體邊緣部位的屈光係數則不變，因此病人可因瞳孔的擴大和縮小，分別通過晶狀體的周邊部或中央部的不同屈光狀態而表現出不同的視力，這種可以表現出不同焦點的晶狀體即稱為雙焦點晶狀體（lens with double focus）。這種雙焦點晶狀體患者驗光和散瞳檢影的結果一般不一致，而以驗光的度數往往能夠獲得較為滿意的結果。由於此時晶狀體的周邊部仍然透明，所以對視力的影響不明顯，但強光下瞳孔縮小則明顯影響視力。

（3）當晶狀體的混濁度增加擴展到成人核（見彩圖7�Q4），可以引起視力減退和視物變形。此時擴瞳，用眼底鏡通過晶狀體周邊透明區可見到扭曲變形、色澤變紅的眼底形態，散瞳後在光線減弱的環境下視力可能相對提高。

（4）核心混濁由最初的灰黃色轉為黃褐色、深暗棕紅色逐漸發展到成熟期的棕黑色（晶狀體核的顏色與核硬度有一定的相關性，顏色越深核越硬），此時視力極度減退，眼底不能窺見，但這種核經常長年靜止停留在初期核混濁階段，自初發期發展到成熟期常需1∼10年甚至更長時間。

3�P囊膜下型白內障（subcapsular cataract）此種白內障早期在後囊膜下皮質淺層呈現出棕黃色反光的混濁，裂隙燈檢查可見這種囊膜下皮質淺層混濁是由許多緻密小顆粒組成。夾雜有小空泡和結晶樣顆粒，常被稱為鍋巴狀（見彩圖7�Q5）。混濁位於視軸後極部，早期即可影響視力，並且容易合併核性和皮質性白內障。皮質性混濁出現後容易發展為成熟期白內障。應當與併發性白內障相鑒別。

【診斷】要全面瞭解年齡相關性白內障晶狀體混濁的情況，必須充分散瞳，用檢眼鏡或裂隙燈進行詳細檢查。此種晶狀體的早期混濁，在不規則紅光反射的背景襯托下，表現為固定的黑暗區，當晶狀體全部混濁時，向瞳孔領照射的光線能完全被混濁的晶狀體反射回來，呈現灰白色調；眼底鏡檢查時，瞳孔領內黑暗無光。晶狀體混濁可以是點、斑、星狀、雲霧狀、楔狀等多種多樣的。晶狀體混濁時的色澤常呈灰白色、棕黃色、棕黑色等。晶狀體混濁的部位、成熟程度則可以用裂隙燈由側面照射於瞳孔緣上，將瞳孔緣虹膜的陰影以新月形形式投照到晶狀體上即可看出晶狀體混濁的部位、深淺、成熟程度，這就是虹膜新月影投射試驗呈陽性。

診斷年齡相關性白內障時，必須注意患者的主訴和檢查的實際結果是否符合，如視力減退和晶狀體混濁程度有較大出入，則應再通過眼底鏡、視野、眼壓、超聲波等進行進一步檢查，防止遺漏如青光眼、視網膜脫離、視神經萎縮、視網膜色素變性和其他眼內病變。

【治療】年齡相關性白內障的治療一般分為藥物和手術治療兩類，詳見第二節。

手術治療：手術治療仍然是年齡相關性白內障患者複明的有效方法，常用的手術方法有：

1�P白內障囊內摘除術。

2�P現代囊外白內障摘除聯合人工晶體植入術。

3�P超聲乳化白內障吸出術。

三、先天性白內障

先天性白內障（congenital cataract）是指出生前後就已存在及一部分在出生後逐漸發展的、由先天遺傳或發育過程中形成的晶狀體混濁。新生兒先天性白內障的發病率約為4％。新生盲兒中有30％左右是由白內障所致。

【病因】先天因素與染色體基因有關，絕大多數為染色體顯性遺傳，有部分遺傳方式則是以隱性或伴性遺傳的方式出現。我國科學家已在世界上首次從HSF4基因突變證實白內障的形成和熱休克蛋白（HSP）的合成障礙有關。

母親妊娠三個月內受到病毒感染如風疹、單皰病毒、麻疹、水痘、腮腺炎、脊髓灰質炎和梅毒等，都可引起此病。風疹感染越早，白內障的發生率越高。

母親妊娠頭三個月營養或代謝失調：如與維生素A缺乏、甲狀旁腺功能障礙、血鈣過低即鈣質缺乏等有關聯；與母親在妊娠期全身使用過糖皮質激素、抗生素磺胺類藥物或與受到放射性射線的照射有關。

【臨床表現】根據先天性白內障不同的形態、程度、部位等可分為許多型（圖7�Q6）。

圖7�Q6各種先天性白內障（模式圖）

（1）極性白內障（2）軸性白內障（3）板層白內障（4）核性白內障

（5）皮質性白內障（6）完全性白內障

1�P全白內障（total cataract）指出生時晶狀體已全部呈白色混濁，晶狀體囊膜內包含著乳白色液化的晶狀體內容物，如刺開囊膜，乳汁樣的液體會向前房湧入。有時囊膜增厚鈣化，皮質濃縮。由於晶狀體上皮與基質在胎兒期遭受破壞，故出生後不再可能有新的晶狀體纖維生長。這種白內障會有明顯的視力障礙，多為雙眼對稱性發病。

2�P前極性白內障（anterior polar cataract）是因為在胚胎期晶狀體泡未從外胚葉徹底脫離所致。前極性白內障的混濁多發生在晶狀體前囊的正中，位於前囊膜下透明區，成為大小不等的圓形灰白色斑點。由於外胚葉組織留在晶狀體前面的緣故，可形成錐形隆起而成為錐形白內障（pyramidal cataract）。前極性白內障多為雙側性，呈靜止狀態，因為晶狀體的其他部分透明，如不影響視力，不需處理。

3�P後極性白內障（posterior polar cataract）後極性白內障的混濁部位位於晶狀體後囊正中或晶狀體後極偏鼻下方，混濁邊緣不齊，可呈圓盤狀或花萼狀，並常伴有一小段殘存的玻璃體動脈相連，在混濁斑的周圍又常有半圓形灰色混濁環相繞。後極性白內障多為雙側性，呈靜止狀態。因為後極性白內障晶狀體混濁所在位置為眼球光學節點所在，故對視力會有一定的影響。

4�P繞核性白內障（perinuclear cataract）繞核性白內障也稱板層白內障（zonular cataract），是兒童中最多見的白內障，約占全部先天性白內障的50％。是以圍繞在半透明的核心層周圍的板層混濁為特點的先天性白內障。在帶形混濁區的週邊還為另外一比較透明的帶形皮質區所包圍，典型的表現是有許多形似菊花瓣的灰白色條索狀混濁騎跨在帶形混濁區的赤道部周圍（圖7�Q7），被稱為“騎子”（riders），用高倍裂隙燈檢查可以看到這些混濁是由緻密的混濁小點組合而成。繞核性白內障多為雙側靜止性，但兩眼的混濁程度可有不同。由於晶狀體核的混濁加上帶狀混濁區的影響，視力可以有明顯的障礙，這種視力障礙的程度是由中央部混濁區的大小和密度所決定的。

圖7�Q7繞核性白內障伴點狀白內障帶形混濁區形成的範圍和部位，取決於晶狀體在胚胎時期內發生時間的早晚。發生早則混濁的範圍小，部位也靠近核心，反之，影響瞳孔區造成視力的障礙比較嚴重。

繞核性白內障的發病原因部分可以為遺傳，常表現為常染色體顯性遺傳，而更多的則認為是晶狀體在胚胎的某個時期，所有新從晶狀體赤道部上皮發展而來的纖維由於內源性故障使圍繞以前的透明纖維部分變為混濁，故障停止從晶狀體赤道部上皮來的纖維仍舊可以保持其透明。而其他可能與母親在妊娠期血鈣低，血磷高或母體營養不良，胎兒甲狀旁腺功能低下等原因，特別是鈣質缺乏有關。

5�P核性白內障（nuclear cataract）指先天性晶狀體胚胎核、胎兒核或嬰兒核的混濁。一般在妊娠6個月時形成，常靜止性，通常雙眼發病，約佔先天性白內障的20％。為常染色體顯性遺傳，亦有少數為隱性遺傳。按混濁的範圍和密度可分成三種：

（1）中央粉末狀白內障（coppock cataract）為原始晶狀體纖維混濁，局限於胚胎核內，混濁呈粉塵狀樣外觀，所以稱為中央性粉末狀白內障。視力損害一般較輕。發病為雙側性，為常染色體顯性遺傳；

（2）中央彌漫性核性白內障；

（3）全核性白內障，對視力影響較大。

6�P膜性白內障（membranous cataract）先天性全白內障晶狀體液化的內容被吸收後，前後囊膜因接觸而發生機化，晶狀體纖維和上皮細胞的剩餘部分被夾在機化的前後囊膜之間而使整個膜性白內障呈厚薄不均勻的混濁。視力障礙明顯，膜性白內障單眼和雙眼都可能發生。

7�P縫性白內障（sutural cataract）這種白內障早則發生在胚胎三個月，遲可至10∼20歲發生，為常染色體顯性遺傳，是包括在晶狀體前後縫附近出現的各種形式的混濁，混濁呈白色或淺綠色，沿縫合線呈細微的羽毛狀排列。混濁出現在胎兒核至成人核附近，“Y”字縫，清晰可見。縫合線是原始晶狀體纖維發育終止在不同結合部位的代表。這種混濁局限性，不發展，常雙眼發病，很少影響視力。

8�P其他紡錘形白內障（fusiform cataract）是一種貫穿晶狀體矢狀軸、連接前後極的紡錘形混濁，影響視力的程度取決於其中部鼓脹的範圍。

珊瑚狀白內障（coralliform cataract）混濁部位在晶狀體前後極之間的中軸部及其附近。以後極為中心向前放射出如火焰狀的管狀、杆狀混濁，這種白內障較少見，皮質呈現珊瑚狀斑點狀混濁，不發展，多有家族史，為常染色體顯性或隱性遺傳，對視力有一定程度的影響。

此外，還有出現在晶狀體前後接縫部呈現雪白色或淺綠色的星形白內障；呈條索狀混濁的槍狀白內障等一些先天性白內障類型，一般都靜止並較為少見，故不具有特別的臨床意義。

【治療】先天性白內障的治療目的是提高視力，使弱視的發生減少到最小程度。因為這種白內障是由常染色體顯性或隱性遺傳，以及母體內受到病毒感染如風疹、單皰病毒等引起，因此藥物治療法一般無效，治療以手術為主。尤其是先天性白內障中的單眼白內障兒童極易發展成不可逆性的嚴重剝奪性弱視（deprivation amblyopia），因此，要注意手術的方式和時間的選擇，通常在出生後3∼6個月內即應實行手術，若時間過遲，就會造成難以挽救的弱視，使患眼良好的視力終身不再能獲得。

1�P全白內障多呈液化狀態，影響視力較明顯，應儘早在出生3∼6個月內施行截囊和皮質吸出術。

2�P前極性白內障這種晶狀體的混濁部位常位於前囊正中且混濁範圍較大，視力明顯受到影響時，需做晶體截囊和皮質吸出術，術後視力有不同程度的提高。

3�P後極性白內障晶狀體的混濁處於後囊的中央部或接近中央部，正好位於眼球光學節點所在，對視力產生明顯影響，可考慮截囊和皮質吸出術，如混濁範圍很小，可以不考慮手術治療。

4�P繞核性白內障由於白色混濁圍繞晶狀體核心且多雙眼發生，治療宜早期行晶狀體囊外摘除術或超聲乳化白內障摘除術。

5�P冠狀白內障晶狀體中央常常沒有或很少有混濁，不影響視力的不需要治療，混濁影響視力時可以做晶狀體囊外摘除、超聲乳化白內障摘除術。

儘管對兒童人工晶體植入一直存在爭論，但隨著人工晶體設計和製造水準的進步，兒童植入人工晶體的併發症和危險性已很少發生，而人工晶體的植入對於先天性白內障術後良好視力的獲得、弱視的預防和融合功能發育的促進顯得尤為重要。當然，對於人工晶體對眼的生長發育長期影響的實驗資料的缺乏，對兒童早期植入人工晶體持慎重態度也是必要的。

【先天性白內障術後的視功能訓練】先天性白內障形成的弱視都因白內障的遮擋使黃斑得不到足夠的光線刺激，嚴重妨礙視覺發育過程而引起形覺剝奪性弱視。因此先天性白內障手術後應當結合兒童的特點，儘量提高視力，加緊進行患眼的視功能訓練。

1�P屈光矯正睫狀肌麻痹後檢影驗光，配戴正確合適的矯正眼鏡，是首要關鍵，亦有在1歲以後的幼兒術中植入人工晶體進行屈光矯正。

2�P遮蓋法這種傳統的治療是有效和重要的，遮蓋法可分為完全（全日遮蓋）和部分遮蓋（每日遮蓋幾小時），強迫弱視眼看東西使其得到鍛煉從而提高視力。

3�P光學藥物壓抑法遠視眼弱視兒童適合，是一種能保持雙眼視功能的變相遮蓋療法，常用阿托品滴眼麻痹調節功能，配戴過矯或欠矯眼鏡，保持雙眼視。

4�P精細動作訓練如用細線將很多珠子一一穿成一串的穿珠訓練，在畫上用大頭針刺點訓練等。

5�P藥物療法即用左旋多巴和神經化學療法治療。

應結合矯正方法並考慮兒童特點，儘量提高視力。眼鏡矯正是較常用的方法，具有容易調整和非接觸的優點，而單眼無晶體眼的兒童則可以用角膜接觸鏡的方法也是獲得良好視力的一種途徑。

四、發育性白內障

發育性白內障（developmental cataract）是先天性與成人型白內障的過渡型，混濁程度可隨年齡增加，但一般不影響視力。

1�P花冠狀白內障（coronary cataract）在先天性白內障中並不少見，常為雙側性，多在青春期後約20歲左右發生，與遺傳有關。它的特點是混濁位於晶狀體的周邊部，呈白色大小不等的扁盤狀、水滴狀或其他形狀，如啞鈴狀、短棒狀的混濁出現在周邊部前後皮質的不同層次內，圍繞晶狀體周邊部作向心性排列而形似花冠狀。一般為靜止性，隨著年齡的增長，混濁逐漸向晶狀體的中央發展而出現在瞳孔領，表現出與老年性白內障相類似的變化。

五、外傷性白內障

外傷性白內障（traumatic cataract）由眼球鈍挫傷、穿通傷、爆炸傷以及眼內異物等引起的晶狀體混濁稱為外傷性白內障。外傷直接作用於晶狀體，或者通過房水傳導作用於晶狀體，引起囊膜的破裂、變性，可以促使晶狀體發生混濁，睫狀體和脈絡膜也可因外傷的作用引起炎症變化而影響晶狀體的代謝，導致白內障形成。外傷性白內障常單眼發生，多見於兒童和青年。穿通傷引起的白內障發展很快，往往能在數小時內即形成，而鈍挫傷引起的白內障發生和發展較緩慢。根據外傷的性質和程度不同所導致的晶狀體混濁也有不同的特點：

1�P挫傷性白內障由眼部鈍挫傷所引起，受傷時虹膜色素上皮脫落，在晶狀體前面印上與瞳孔相應的色素圈稱為（Vossius）環狀混濁，此色素環下面會出現晶狀體囊膜下的混濁，可以在幾天內消失，在囊膜或囊膜下留下細小的混濁點，這種細點狀的混濁並不構成對視力的影響。挫傷的外力還可通過房水傳導作用而影響晶狀體囊膜，使囊膜的滲透壓發生改變，引起晶狀體淺層混濁形成板層白內障。如果晶狀體囊膜發生破損，房水可進入晶狀體內，如破損口小，破裂後立即自行閉合的，可以只形成局限性混濁；破損口較大時，晶狀體出現團狀、環狀、菊花狀混濁，甚至可以發展成全部混濁。這種眼部挫傷性白內障發生的同時，常伴有前房出血、房角後退、視網膜震盪、繼發性青光眼等。

2�P穿通傷性白內障如爆炸、異物等引起的穿通傷常同時使晶狀體囊膜破裂、房水進入晶狀體皮質，晶狀體迅速混濁。穿孔大的，除晶狀體全部混濁外，部分皮質進入前房，還可繼發青光眼和葡萄膜炎。如造成繼發性青光眼的，應及時手術。

3�P電擊性白內障多發生於雷擊和觸電，多為雙側性。其形態與挫傷性白內障類似。混濁可以在受傷後發生在晶狀體前後囊膜下皮質內，繼而在幾周內發展成全部混濁。少數病例的混濁可逐步吸收或靜止。電擊性白內障的發生主要原因為電流作用致使晶狀體蛋白發生變性的結果。

【治療】

1�P晶狀體局限性混濁且對視力影響不大的可隨訪觀察。

2�P晶狀體混濁明顯，如位於瞳孔區或已呈彌漫性混濁，可行白內障囊外摘除或超聲乳化手術。

3�P晶狀體脫位、晶狀體破裂皮質進入前房、已引起繼發性青光眼或葡萄膜炎者，應儘早作晶狀體摘除手術，前房有皮質散落者應盡可能沖吸淨皮質，同時按青光眼和葡萄膜炎治療。

外傷性白內障多為單眼，如晶狀體後囊膜較完整，白內障摘除術後應儘量植入人工晶體，如有虹膜損傷，應同時修補。如有球內異物的，應同時作球內異物的X線攝片或CT檢查爭取及早取出異物。穿孔性外傷最嚴重的威脅是細菌由外傷帶入眼內而發生感染。晶狀體本身無血管，不會發生組織的保護反應，而晶狀體組織又是很好的細菌培養基，應特別注意晶狀體發生膿腫引發眼內容炎的可能性。

六、代謝性白內障

體內代謝發生障礙引起晶狀體混濁的稱為代謝性白內障。

1�P糖尿病性白內障（diabetic cataract）有兩種：一種是真性糖尿病性白內障，主要見於青少年糖尿病人，另一種實際上是合併年齡相關性白內障。這兩種類型都是糖尿病的併發症，約占白內障病人總數的1％∼2％。

圖7�Q8糖尿病性白內障示意圖【病因】晶狀體主要依靠房水提供能量進行代謝。在患糖尿病血糖增高時，房水中的糖含量較正常為高，並擴散進晶狀體內，使晶狀體內葡萄糖增多，而晶狀體內原先存在的醛糖還原?（aldose reductase）將葡萄糖還原成山梨醇（sorbital）。一旦在晶狀體內形成，就不能通過代謝消除，因為山梨醇不能透過晶狀體囊膜，因此就不能排出晶狀體外，因而逐漸積聚，使晶狀體內滲透壓增加造成高滲狀態，吸收水分進入晶狀體，造成晶狀體纖維腫脹、變性從而使晶狀體的透明度消失，變為混濁。

【臨床表現】真性糖尿病性白內障常見於病情嚴重的青少年糖尿病患者，多雙眼發病，進展迅速，晶狀體可在數天或數月內全部混濁。開始時在前後囊的皮質中出現無數小水泡，水隙，皮質淺層呈現灰白緻密點狀混濁（圖7�Q8），很快在腫脹的皮質出現較多水泡，褶隙，皮質變為雲片狀混濁。臨床上能在血糖波動時出現屈光的波動。血糖升高時晶狀體內滲透壓發生改變，房水進入晶狀體使之腫脹變凸，形成近視。當血糖降低時則相反，即晶狀體內水分滲出，晶狀體變得扁平而形成遠視。

【治療】早期糖尿病患者在嚴格控制血糖後，晶狀體的混濁可得到控制甚至有被吸收的可能。因此，應積極治療糖尿病，但晚期白內障明顯影響視力時，可將血糖控制好並儘量祛除周身感染病灶，行白內障摘除和人工晶體植入，如伴有糖尿病視網膜病變的，應在術前治療眼底病變。

2�P半乳糖性白內障（galactose cataract）嬰兒缺乏半乳糖�Q1�Q磷酸尿?轉移?和半乳糖激?，使半乳糖不能轉化為葡萄糖而在體內積聚，血液中的半乳糖濃度升高，滲透進晶狀體內的半乳糖醇吸水後腫脹，囊膜破裂引起晶狀體混濁，多為板層混濁。半乳糖性白內障可在出生後數日或數周發生，是嬰兒的一種碳水化合物代謝紊亂的遺傳性疾病，為常染色體隱性遺傳。

【診斷】對先天性白內障患兒尿中半乳糖進行篩選，如測定紅細胞半乳糖�Q1�Q磷酸尿?轉移?的活性以明確其是否缺乏。此病的另一個特徵為肝大。

【治療】給予無乳糖及半乳糖的飲食，可以控制病情發展，或者逆轉白內障。

3�P手足搐搦性白內障（tetanic cataract）常發生於哺乳期的母親、軟骨病、先天性甲狀旁腺功能不足或其他年齡的甲狀旁腺摘除後等。其原因多為低血鈣，所以又稱為低鈣性白內障（hypocalcemic cataract），是因為低鈣使晶狀體囊膜的滲透性發生了改變，晶狀體內電解質失衡導致了晶狀體代謝障礙，引發白內障。

【臨床表現】有手足搐搦、白內障和軟骨病的典型改變，這種白內障常為雙側性，雙眼晶狀體的混濁分佈於皮質層內，呈現輻射狀或條紋狀混濁，並可在囊膜下面見到紅色、綠色或藍色的微粒結晶，嚴重的病例可迅速形成晶狀體全部混濁，在嬰幼兒中表現為繞核型白內障。如反復有低血鈣的發生，晶狀體會發生板層混濁而成為全白內障。

【診斷】血鈣過低或營養障礙史、手足搐搦、有甲狀旁腺功能不足或甲狀旁腺手術史，晶狀體的混濁改變等有助診斷。

【治療】給予足量的維生素D及鈣劑，糾正低血鈣，必要時也可給予甲狀旁腺製劑。幼兒層間性的混濁，通過及時治療，正在形成的混濁可停止發展，一般混濁吸收亦較迅速。如晶狀體混濁已嚴重影響視力時，可作白內障摘除手術，但要注意這類白內障病人術中有容易發生前房出血的傾向。

七、併發性白內障

併發性白內障（complicated cataract）由眼部的炎症或退行性病變所造成的晶狀體營養障礙或代謝紊亂所導致的晶狀體混濁。如葡萄膜炎、視網膜色素變性、視網膜脫離、青光眼、低眼壓和高度近視等。其中以葡萄膜炎併發性白內障較為多見。

【臨床表現】患者往往在原發眼病造成視力下降的基礎上，視力進一步減退，常為單眼發病。由眼前段疾病如急性虹膜睫狀體炎造成後粘連的部位，附近可有局限性晶狀體囊膜下混濁，長時間的前部葡萄膜炎會在晶狀體上產生一層彌漫性混濁。由眼後段疾病引起的併發性白內障，首先在晶狀體後極部出現典型的黃色光反射，晶狀體後極部囊膜下會形成一層顆粒狀灰黃色混濁並常合併少數水泡，典型者呈“鍋底”狀混濁。在進展較慢的後極部疾病如視網膜色素變性或高度近視等引起變化時，混濁可以長期局限中心部位，繼而緩慢由中心向晶狀體四周擴展，形成典型的菊花型或星形混濁。混濁可以向前皮質發展，但要完全混濁則需要較長時間。晶狀體的囊膜肥厚多皺並有許多白色鈣化沉著物是它的特徵。急性青光眼發作後在瞳孔區晶狀體囊膜下會遺留青光眼斑（cataracta disseminata glaucomatosa acuta）。併發性白內障一般發生在原發眼病的後期，發展的程度與原發眼病病程的發展相一致，但與年齡不成正比。

【治療】應積極治療原發病，對併發性白內障是否需作白內障摘除手術，則應根據視功能的好壞，炎症控制的情況決定。對視功能影響較大但光定位尚好，紅綠色覺正常者，可以行白內障摘除術。

關於葡萄膜炎併發性白內障的手術治療，由於炎症常引起虹膜萎縮、新生血管生長、虹膜及瞳孔後粘連、瞳孔縮小、瞳孔膜閉以及術中術後大量纖維素滲出，出血，給手術增加了難度。因此，對此類白內障的手術應符合下述條件：

1�P應對眼部炎症進行控制，直至手術眼無活動性炎症，術前全身及局部糖皮質激素的應用劑量適當加大。

2�P眼部B型超聲檢查玻璃體無明顯混濁或好轉，視網膜情況良好者。

3�P電生理等檢查黃斑及視神經功能無明顯改變。

小切口原位白內障超聲乳化對於葡萄膜炎併發性白內障能減少術中對眼組織的刺激和損傷，從而降低手術的反應，提高治療效果。而選擇單片或者使用經過表面處理的人工晶體更能起到較好作用。對合併玻璃體混濁者，可使用超聲乳化、囊袋內人工晶體植入並經睫狀體扁平部作玻璃體切割來解除玻璃體混濁的影響，使術後炎症反應降低，視力恢復快。

兒童葡萄膜炎併發白內障手術時的反應嚴重，年齡較小兒童為防止弱視形成，早期使用單純的白內障注吸術和一期後囊切開，待眼球發育成熟，炎症穩定時再作二期人工晶體植入或表面角膜鏡片術等來提高視力。

葡萄膜炎併發性白內障術前準備和術後的處理：術前全身或局部使用糖皮質激素和抗生素，擴瞳。口服??美辛、滴用雙氯芬酸鈉眼藥水等。術後亦應全身使用糖皮質激素和抗生素，局部滴用雙氯芬酸鈉眼藥水、潑尼松龍和結膜下連續3天注射地塞米松，擴瞳以防止粘連。

八、後發性白內障

晶狀體後囊膜混濁（posterior capsular opacification, PCO）是白內障囊外摘除及人工晶體植入術後的主要併發症之一，這種由殘留的晶狀體皮質及脫落在晶狀體後囊的上皮細胞增生產生的後囊膜混濁稱為後發性白內障（after cataract）。

白內障囊外摘除術後後囊膜混濁的發生率較高，據臨床隨訪資料顯示，術後3年以上後囊膜混濁的發生率高達42％∼50％，且年齡越輕，發生率越高，兒童術後1年，後囊膜混濁發生率為40%以上。這種白內障很大程度受手術過程的影響，屬繼發性質。

【病因】白內障囊外摘除或吸出術後，殘留的晶狀體皮質在術後早期呈灰白色或陶瓷樣混濁，即所謂纖維膜的形成，而術後數月到數年發生的後囊膜混濁，多與囊膜下殘留的晶狀體上皮細胞的持續增殖和遷移有關，呈現出特殊的球形空泡樣表現，稱為“Elschnig’s”珍珠障，病理學檢查證實這些增殖的上皮細胞來源於前囊膜殘片，這些上皮細胞可發生肌成纖維細胞樣分化及收縮，使晶狀體後囊膜產生皺褶，可以引起病人視物變形、閃光等主觀症狀和視力的下降。纖維膜、珍珠障樣混濁是這種白內障常表現出的兩種形態，有時這兩種形態可相混合出現。

【臨床表現】白內障囊外摘除術後晶狀體後囊膜混濁的發生率較高，可高達15％∼50％左右，晶狀體後囊膜出現機化組織和特殊的囊泡群樣外觀即Elschnig’s珍珠樣小體。術後炎症反應重、持續時間長或殘留皮質較多者，可造成虹膜囊膜粘連，虹膜色素上皮反應增殖並遷移到後囊膜表面，形成緻密混濁而使視力明顯下降。術後前房出血吸收也可造成這種情況的發生。可用裂隙燈檢查來觀察後囊膜混濁的程度。

【治療】治療這種後發性白內障的最好方法是用Nd: YAG鐳射將瞳孔中央混濁的囊膜打孔，這種方法無痛苦、效果好，但鐳射打孔偶爾也會併發虹膜炎和前房出血，少數病人還會出現短暫性眼壓升高，但一般在一天內均能自行恢復正常。在用YAG鐳射治療時，要注意用最小切開後囊膜的脈衝能量，並盡可能減少鐳射點，能激穿後囊膜即可。如在不能使用鐳射的情況下或因為囊膜過厚時，可以用手術方法剪開或切除，這樣即可獲得一透明的光學通道而增加視力。術後為減少反應，常規給予激素和抗生素局部使用。

九、放射性白內障

放射性白內障（radiation cataract）因為放射線所引起的晶狀體混濁，稱為放射性白內障。常見於從事放射的人員長期或一次性接觸大劑量的放射源如X線、鐳、其他放射性元素與同位素後所造成。潛伏期約6∼24個月，也有長達十年者。劑量越大，潛伏期越短。

【病因】由於晶狀體囊膜上皮組織對放射最敏感，晶狀體囊膜上皮細胞受損後不能發育成正常的晶狀體纖維而產生細胞向後移動，形成後囊下皮質的點狀、線狀、網狀、環狀等形狀的混濁，常見有紅外短波引起的紅外線白內障（infra�Qred cataract），大量接觸中子、X線、閔湎叩扔傻繢敕�蝯G�裺楹秣絊╡ア繖nizing radiation cataract）以及廣泛應用雷達、電視、微波爐等大劑量微波產生類似紅外線的熱作用，形成微波引起的白內障（microwave cataract）。

【治療】放射性白內障的晶狀體明顯混濁，影響視力時，可作白內障囊外摘除並植入人工晶體。

十、藥物及中毒性白內障

長期在工作和生活中接觸對晶狀體有毒性作用的化學物品，或長期使用某些藥物均有可能引起不同程度的晶狀體混濁，統稱為藥物及中毒性白內障。常見的化學物品包括苯及其化合物、鉈、?、汞和芥子氣，常使用的藥物包括糖皮質激素、氯丙?、縮瞳劑、避孕藥和抗腫瘤藥物等。

（一）三硝基甲苯白內障

三硝基甲苯（trinitrotoluene, TNT）是製造黃色炸藥的原料。其進入人體的主要途徑是皮膚和呼吸道，少數則通過消化道吸收。長期與其接觸可致白內障發生。TNT的毒性作用可以損害肝臟、造血系統和眼。

【臨床表現】TNT所致白內障的特徵是，初發時晶狀體周邊部出現密集的小點狀混濁，逐步發展呈環形混濁，以後連成環狀。這種混濁進一步發展時形成尖端向中央的楔形混濁環，位於晶狀體成人核與前後皮質內。以後在瞳孔區也可發生混濁小環，大小與瞳孔相等。嚴重者混濁緻密，呈盤狀或花瓣狀，最終可使晶狀體大部分或全部發生混濁。一般多在接觸TNT兩年以上的人員中發生，逐漸進展，以後即使不再接觸TNT晶狀體的混濁仍可繼續發展，但較為緩慢。

（二）糖皮質激素性白內障（glucocorticosteroid cataract）

為長期應用糖皮質激素所致，一般與應用糖皮質激素的時間長短和用藥量的大小相關。藥量大、時間久，白內障發生和發展的幾率就大。

【臨床表現】開始時晶狀體後囊膜下出現散在性小點狀混濁、空泡和結晶。逐漸向皮質發展，後囊膜下可以形成淡棕色的盤狀混濁，中間可有彩色小點和空泡，最後皮質大部分混濁。少部分病人停用糖皮質激素後，晶狀體混濁可逆轉。如長期應用可發展成為完全性白內障。

（三）氯丙?性白內障（chlorpromazine cataract）

因為長時間大劑量服用氯丙?而對晶狀體和角膜產生毒性作用。一般長期使用氯丙?總劑量往往超過500g，如果用藥量超過2500g，95％以上患者會出現白內障。

【臨床表現】初始時晶狀體表面有細點狀混濁，瞳孔區有色素沉著，逐漸發展，細點狀混濁增多，晶狀體前囊膜下中央出現星形灰色的色素沉著，嚴重者中央呈盤狀或花瓣狀混濁，並向皮質深部發展，使囊下皮質混濁明顯。角膜基質層有彌漫性白色或淺棕色微粒沉著，越靠近淺層顏色越淡。停藥後色素沉著多不退。

（四）縮瞳劑性白內障（miotic cataract）

由某些縮瞳劑如毛果芸香堿等長期應用引起。

【臨床表現】引起的晶狀體混濁位於前囊膜下，類似玫瑰花狀或苔蘚狀並呈彩色反光。一般多不影響視力，停藥後混濁不易消失，但可停止進展。

（五）其他

另外還會引起晶狀體混濁的藥物有麥角（ergot）、二硝基酚（dinitrophenol）、鉈（thallium）、汞（mercury）等，長期接觸這些化學品或此類金屬，容易發生白內障。

【治療】應積極預防職業性中毒白內障，如戴口罩、面罩和穿工作服。長期服用和接觸可能致白內障的藥物和化學藥品者，應定期檢查晶狀體，如發現有藥物和中毒性白內障發生，應停藥和脫離與化學藥品的接觸，可口服維生素C、B2等。當白內障明顯影響工作和生活時，可手術摘除白內障並植入人工晶體。

十一、晶狀體異形與脫位

（一）晶狀體異形

是指晶狀體因各種原因而改變原來的形態。各種晶狀體的畸形絕大多數是先天性的，少部分晶狀體畸形與後天獲得性眼病有關。

球形晶狀體（spherophakia）最常見的先天性晶狀體畸形是球形晶狀體，體積縮小，直徑小，前後徑拉長，增厚呈球形狀，在擴瞳狀態下常可觀察到整個晶狀體赤道部和懸韌帶，由於懸韌帶鬆弛使晶狀體前移可阻滯瞳孔而發生青光眼，球形晶狀體曲折力增高，是晶狀體高度近視的主要原因。

圓錐形晶狀體（lenticonus）另一種在晶狀體前極或後極部位呈現錐形隆起的異常稱為錐形晶狀體，為皮質突出。前錐形晶狀體有先天性與後天性之分，可形成前極性白內障。晶狀體的後錐形隆起常與晶體後極部混濁同時出現，後錐形晶狀體屬於先天畸形，常與晶狀體後極部混濁合併出現，後錐形白內障（或畸形）較前錐形更加嚴重影響視力。

先天性晶狀體缺損（coloboma of lens）多在下方晶狀體內赤道部有切跡樣缺損，相應部位的懸韌帶也缺損，這是一種與葡萄膜缺損合併存在的先天畸形。在晶狀體的下緣呈現內陷或扁平外觀，因晶狀體各方向屈光力不等而產生散光。可能與胚胎裂的閉合不全過程有關。

【治療】晶狀體異形如無症狀可不予治療，球形晶狀體患者忌用縮瞳劑，因為縮瞳劑使睫狀肌收縮而使懸韌帶更鬆弛而加重瞳孔阻滯而產生青光眼。如果晶狀體脫位，發生白內障者可以手術治療。

（二）晶狀體脫位（dislocation of lens）

可分為先天性和外傷性，有全脫位和半脫位(subluxation)。先天性睫狀韌帶鬆弛無力或不全狀態可引起晶狀體脫位，而能夠引起韌帶斷裂的外力挫傷也可引起晶狀體脫位。韌帶的局限性斷離可造成晶狀體半脫位，全部斷離會引起晶狀體全脫位。

晶狀體半脫位可引起虹膜後陷和虹膜震顫，部分虹膜因失去晶狀體的依託向後塌陷引起前房深度的差異，虹膜震顫是由於虹膜失去晶狀體的依託所致，也是判斷晶狀體是否半脫位的指征之一。如果斜照眼底，在瞳孔區可呈現明確的弧形金色反光帶，將瞳孔分為兩部分，這就是半脫位的晶狀體赤道部。病人可述出現典型的單眼複視現象，眼底鏡檢查可出現兩個形同的眼底圖像，這是由於眼底影像部分未通過晶狀體的緣故。

晶狀體全脫位大多常由外傷引起，全脫位的晶狀體可竄入前房、墜入玻璃體內、或被夾持在瞳孔部位；可脫入睫狀體上腔；在受傷同時發生角鞏緣破裂的，則脫位的晶狀體可被擠出進入球結膜下；全脫位的晶狀體在玻璃體內與睫狀體不斷摩擦致使房水分泌過多，有時會產生繼發性青光眼；如脫位晶狀體破裂後，在晶狀體蛋白分解被吸收的過程中，尚可引起葡萄膜炎。

眼科兩個較常見的有先天性晶狀體異位和體型發育異常的綜合征是：

Marfan綜合征（Marfan syndrome, 長指、晶狀體半脫位綜合征）這是一種與遺傳有關的雙側性晶狀體半脫位或全脫位、與骨部畸形生長發育合併發生的先天性綜合征。病人體型瘦長、肩部下垂、彎腰曲背、長頭尖頜、全身肌肉無力，手指腳趾均細長。因為瞳孔擴大肌發育不全而使瞳孔較小並向鼻側偏移，少數可偏向顳側移位。晶狀體懸韌帶發育不全遇到震動常會自行斷裂，因此隨時可能發生晶狀體半脫位或全脫位，向前脫入前房或向後脫入到玻璃體腔內。此種病人視網膜周邊部的組織脆弱，容易形成裂孔，所以雙眼視網膜脫離在此種綜合征中也常遇到。本病偶見合併白內障。

Marchesani綜合征（Marchesani syndrome, 短指、晶狀體半脫位綜合征）與上述馬方綜合征所述體型相反，即身材矮而胖，闊胸，頸短且粗，四肢均短，肌肉發達富於脂肪，其眼部表現為晶狀體為小球形，可有半脫位或全脫位和虹膜震盪。

第三節白內障的治療

一、白內障的藥物治療

近年來，隨著科學家對人類基因、分子生物學、藥理學等研究的進展，人們對白內障的發病機制進行了大量的研究，從而增加了預防和藥物治療白內障的可能性，人們針對不同的病因學說用藥物治療白內障。

1�P?型學說藥物如卡他林（catallin）、法可林（phaconlysin）、白內停（bernetin）等滴眼劑的使用可阻止?型（quinone）物質的氧化作用。

2�P抗氧化損傷藥物由於已知正常晶狀體中谷胱甘?的含量很高，在年齡相關性白內障時其含量明顯下降，而實驗性白內障則可因為谷胱甘?的含量增加而使晶狀體趨於透明，因此谷胱甘?（glutathione）滴眼劑常用於早期白內障的治療。

3�P維生素等輔助營養類藥物維生素C、E等由於參與晶狀體的氧化過程，亦常口服使用；而白內障患者多有游離氨基酸和微量元素的營養障礙，因此一些無機鹽配方和游離氨基酸配方亦在治療白內障藥物中使用。

4�P其他藥物醛糖還原?抑制劑用於糖尿病性白內障和半乳糖性白內障治療。

5�P中藥石斛夜光丸、障眼明、麝珠明目液等。

二、白內障的手術治療

由於藥物治療不能逆轉晶狀體的混濁，而手術治療是白內障患者複明的有效手段，由於顯微手術技術的發展，顯微手術器械設備品質的提高和人工晶體的應用，以人工晶體植入為代表的白內障手術技術得到了突破性的進展。

（一）白內障的手術適應證

白內障手術是以能夠恢復更為良好的視力為前提的。白內障摘除手術聯合人工晶體植入來矯正術後的屈光不正而達到高品質的視力重建，則能使視力理想恢復。白內障手術前，應在充分散瞳後進行詳細眼底檢查的情況下進行，以選擇適宜施行白內障摘除和人工晶體植入手術的病例，適合手術的有：

1�P年齡相關性白內障當視力下降影響工作和生活品質時，即主張手術。一般選擇矯正視力下降到0�P4以下。

2�P先天性白內障特別是嬰幼兒及兒童白內障影響瞳孔區而眼部無其他嚴重的發育異常，能注視光源的，應當及早施行手術，一般認為出生3∼6個月即可手術，因為嬰幼兒及兒童正處於視覺功能的發育階段，如果白內障影響了視覺的正常發育，會導致視力障礙的發生且不可逆轉。因此，早期手術是有意義的，但如果計畫植入人工晶體，則應考慮眼球的發育，應慎重。

3�P外傷性白內障晶狀體彌漫性混濁，視力下降到0�P3以下，可行白內障摘除和人工晶體植入。

4�P併發性白內障視力下降很明顯的患者，可作白內障摘除及人工晶體植入術，後囊膜混濁者可行後囊膜拋光或後囊膜撕囊。

5�P晶狀體脫位或半脫位、晶狀體畸形脫位或半脫位的晶狀體引起眼壓升高且經藥物治療不能有效控制者，可行白內障摘除手術，晶狀體落於玻璃體內且已破裂，經檢查瞳孔後不見晶狀體而能在下方玻璃體窺見者，則應立即行玻璃體切割取出晶狀體。脫入前房者可行冷凍囊內摘除。

6�P晶狀體源性青光眼應當在控制好眼壓的情況下行晶狀體摘除術。

7�P代謝性白內障如糖尿病性白內障無糖尿病性視網膜病變或僅有輕度糖尿病視網膜病變的病人，只要血糖控制好，可作白內障摘除和人工晶體植入手術，如無法用常規方法檢查眼底的糖尿病性白內障患者，應先行電生理和眼部B超檢查，以判斷其視網膜功能後再作決定。

8�P特殊情況的白內障手術如高度近視眼的白內障、抗青光眼手術後白內障、伴有瞳孔閉鎖和膜閉的白內障、球形前後圓錐晶狀體影響視力者及視網膜脫離患者白內障，為使術後清楚尋找視網膜裂孔進行視網膜脫離手術。

9�P膜性白內障對膜性白內障膜較薄均勻有張力者，可在瞳孔區劃開，對較厚緻密的機化膜，可作膜剪開或YAG鐳射切割病理性膜組織。

10�P美容性白內障患眼視力喪失，但因瞳孔區白內障遮蓋變成白色而影響美容時，即便沒有視功能，但為美容的原因亦可作白內障手術。

（二）術前檢查

1�P對全身狀況和全身疾病的瞭解

（1）一般情況：有無發熱、腹瀉、咳嗽、月經期等情況，如有，應先尋找病因予以治療後再進行手術。對身體極度虛弱或處於敏感狀態者，應待其適當恢復後。

（2）血、尿常規，肝功能及出凝血功能檢查：主要注意出凝血功能有無異常，出凝血時間、血小板和凝血?原是否在正常範圍。

（3）糖尿病：糖尿病人術後易發生前房出血和創口癒合時間延長，裂開；前房大量滲出物；術後虹膜炎等，但只要血糖控制在6�P7mmol/L（120mg％）以下為正常水準，手術一般是安全的。對於難以控制的糖尿病人的血糖最高也要低於8�P3mmol/L （150mg％）以下。此外，對糖尿病人術前應當充分瞭解其眼底病變的情況和程度，如出血、滲出、視網膜的膜形成、微動脈瘤等。單純型糖尿病性視網膜病變，如眼底改變可能使白內障手術效果不理想時，則不應當做手術適應證。

（4）血壓：有高血壓動脈硬化的白內障患者術前應將血壓控制到接近正常範圍。

（5）心電圖和胸部X線檢查：老年性白內障患者應常規例行心電圖和胸部X線檢查，如必要則在手術時予以心電監護，胸部X線檢查對於呼吸系統疾病如慢性支氣管炎病人咳嗽，可能導致術中眼內壓增高、創口的裂開等，應當予以關注。

（6）消化道疾病：胃腸道疾病患者術後易噁心、嘔吐，應注意手術創口的裂開。

（7）其他：震顫性麻痹、較嚴重的脊柱畸形等會使手術的難度增加；肥胖、牡牛頸（bull neck）患者術中有眼壓升高的傾向；消化道潰瘍、糖尿病、結核病人白內障術後應用激素產生的影響均應考慮。

2�P眼部檢查

（1）白內障的檢查：

1)裂隙燈顯微鏡對白內障檢查法：檢查白內障時，應將瞳孔充分散大，否則晶狀體周邊部的病變不易發現，但對老年性白內障患者散瞳時，應注意選用快速短效類散瞳劑，以免激發青光眼的發生。

2)虹膜新月影投影法：是瞭解晶狀體混濁部位深淺、大小及白內障成熟程度最簡單易行和最常用的方法。用集中光源由側面照射於瞳孔緣上，如已形成白內障，晶狀體全部混濁，則瞳孔區由於光反射而呈白色反光，即投射試驗為陰性。如晶狀體混濁位於晶狀體核心部或深部時，自側方照射時，光線照到瞳孔緣時能將虹膜的陰影以典型的新月形態投射在晶狀體混濁的背景上，瞳孔緣和混濁區有一透明區域，即投射試驗為陽性。新月影程度與白內障成熟的程度成反比，陰性表示白內障已成熟，而陽性則表示白內障處於進展期。

3)彌散光照法：用於檢查較明顯的晶狀體混濁，前後囊表面混濁。晶狀體的混濁可以是多種多樣的，可呈現點、線條、斑塊狀、星狀、雲霧狀都可，經裂隙燈光束照射，都可清楚地表現出來。

4)後照法：用於檢查前、後囊膜混濁的程度。

直接光學切面檢查能夠從外到內顯示囊膜、皮質纖維、核等晶狀體內的光學不連續區的不同混濁。

晶狀體核的硬度：是隨著顏色變化由軟變硬的，在充分散瞳後可根據晶狀體核的透明程度、顏色將晶狀體核的硬度分為5級：

1級：晶狀體核透明，囊膜混濁，眼底模糊但可窺見。

2級：晶狀體核輕度混濁，眼底紅光反射可見。

3級：晶狀體核明顯混濁，隱約可見眼底紅光反射。

4級：晶狀體完全混濁呈白色或琥珀色，眼底紅光反射看不見。

5級：晶狀體完全混濁，呈棕紅色或黑色，眼底紅光反射看不見（見彩圖7�Q9）。

（2）視力與色覺：分別檢查雙眼遠、近裸眼視力和矯正視力，大致評估白內障對視力影響的程度。對視力較差者，要進行暗室內光感、光定位的檢查，即遮蓋對側眼，用電筒光源測試其能否從5m遠處辨出燈光的開、閉以確定光感是否存在，繼而從9個不同方向測試其對光線來源的定位能力。此外，紅綠色覺的檢查，即用紅、綠色玻片置於眼前，讓光線透過玻片讓其辨認。能測試其辨色能力正常與否，因為從視網膜到視路的損害都可以引起色覺的障礙。

（3）角膜：用裂隙燈檢查角膜有否影響手術的斑翳、角膜血管翳、顯著的老年環等，因為這會影響術中的觀察和手術者的視線，使操作發生困難，注意觀察角膜後KP沉著和房水的炎症細胞以除外虹膜睫狀體炎。

（4）眼底檢查：要想得到理想的手術效果，術前應對手術眼的眼底情況作充分的瞭解極為重要，只要能夠窺視眼底，應仔細檢查視乳頭、黃斑、視網膜等，如視乳頭色澤蒼白，則視神經萎縮；若視乳頭色澤蒼白生理凹陷擴大且血管向鼻側移位，則是因為青光眼視神經萎縮；至於視網膜，應注意有無糖尿病、高血壓等改變，有無視網膜脫離和腫瘤等，這對於術後能否提高視力，可以提供準確的判斷。

（5）視野：對視力中等程度下降的白內障作視野檢查有助於提示可能存在的青光眼、視網膜色素變性或其他眼底病變。

（6）眼壓：術前眼壓的測定為白內障手術和人工晶體的植入，為青光眼因素對手術可能產生的影響提供了參考。

（7）角膜曲率和眼軸長度的測量：角膜曲率和眼軸長度對於人工晶體度數的計算是不可缺少的參數，可從曲率計或眼部A超檢查中獲得。

（8）B型超聲檢查：白內障術前例行B型超聲檢查是必需進行的，它能提供眼內許多病理情況如視網膜脫離、玻璃體積血、眼內腫瘤等客觀的依據。

（9）角膜內皮鏡檢查：眼前部手術都有不同程度的內皮細胞喪失，而白內障手術的特殊解剖學基礎，手術時間、術中的器械機械刺激，低品質灌注液和粘彈性物質的化學刺激和某些非專門為眼內手術而設計的製劑的應用等，都可加重角膜內皮細胞的喪失，角膜內皮嚴重損傷的直接結果是導致角膜的失代償，因此，白內障手術前例行角膜內皮鏡檢查角膜內皮，對於瞭解其生理儲備能力，判斷手術預後是極為重要的。

新生兒角膜內皮細胞計數高達7500個/mm2，青年人的細胞計數因人而異可在4500∼2500個/mm2，而老年人則可以在2750∼1500個/mm2之間波動。導致失代償的角膜內皮細胞臨界密度計數約為正常的10％∼15％，即只有300∼500個/mm2。在這個水準以下時，角膜因內皮細胞失代償而產生水腫。

（10）眼電生理檢查：黃斑部視網膜功能、視網膜遺傳性變性疾病和視網膜脫離等使用視網膜電圖（Electroretinogram, ERG）檢查具有重要的臨床意義。

（三）白內障手術常用方法

1�P白內障囊內摘除術（intracapsular cataract extraction, ICCE）白內障摘除術的手術方法是將整個晶狀體包括完整的囊膜加以摘除。這種手術的優點是手術簡單，不留下晶狀體皮質殘餘，瞳孔領術後完全透明，視力矯正滿意。但因術中懸韌帶完全斷離，術後缺乏調節基礎以及玻璃體缺乏前面的屏障，現已很少應用。只適合某些過熟期的老年性白內障、併發性白內障，晶狀體畸形、晶狀體脫位、半脫位的白內障，外傷性白內障合併晶狀體內異物但囊內傷口已閉合的完整晶狀體以及某些晶狀體皮質過敏患者等。

白內障囊內摘除的手術方式有冷凍摘出法（cryoextraction）、滑出法（sliding）、囊鑷法（forceps）、吸盤法（phacoerysis）。其中以冷凍摘除法應用最為廣泛、成熟且實用。手術時先在12點鐘方位切口處作預置縫線，切開前房，用-60∼-70℃冷凍頭粘著晶狀體上方前囊膜，輕旋擺斷懸韌帶，將整個晶狀體緩緩挽出（圖7�Q10）。

2�P點狀白內障（punctate cataract）散瞳狀態下用裂隙燈觀察，強光下許多幼年兒童晶狀體上能看到白色、灰色、淺藍色微細小的圓點狀混濁，邊界清晰，這種白內障一般是靜止的，雙眼性的，不影響視力。一般屬於生理範圍，只有當混濁增大到影響視力時，才可稱為點狀白內障。

圖7�Q10白內障囊內摘出術示意圖

2�P白內障囊外摘除術（extracapsular cataract extraction, ECCE）現代眼科顯微手術技術的發展和人工晶體植入技術的進步，使白內障囊外摘除術已成為白內障恢復視力廣泛採用的手術之一。其特點是將混濁的晶狀體核和皮質被摘出後完整保留晶狀體後囊膜，減少了眼內結構的干擾和破壞，使玻璃體脫入前房或接觸角膜內皮的機會減少，由於手術切口小，術後散光小，不會發生瞳孔阻滯性青光眼，使術後黃斑囊樣水腫及視網膜脫離的發生率得以減少，並為後房型人工晶體順利的植入提供了基本條件。這種手術適合各類時期的年齡相關性白內障、晶狀體前囊膜已破裂的外傷性白內障、高度近視眼併發白內障以及青光眼濾過性手術後。囊外白內障摘除術由於使用了顯微手術和閉合的注—吸系統，從而使白內障手術更具安全性。

現代囊外白內障摘除術除嚴重的晶狀體脫位和半脫位和因為有影響晶狀體後囊膜穩定性的原因外，幾乎所有類型的白內障都適合此種手術方法。

粘彈性物質的應用對術中角膜內皮細胞的保護起了極其重要作用。而經典的開罐式截囊法是以截囊針在晶狀體前囊作6mm直徑的環形切開，通過囊膜切口依次完成挽核和皮質的清洗，將人工晶體植入囊袋內。

囊外白內障摘除術重要的步驟是挽核，如何能夠緩緩輕鬆的挽出晶狀體核而保留完整的後囊膜是手術成功的重要保證。

3�P超聲乳化白內障吸出術（phacoaemulsification）是應用超聲震盪原理，將晶狀體硬核破碎乳化並吸除乾淨的過程，超聲乳化手術具有其他白內障手術無可比擬的小切口，從而使手術切口對白內障手術效果的影響大大降低，併發症減少，由於切口較小，術後散光小、恢復快，被公認為是安全有效的白內障手術方法。

超聲乳化白內障吸出術適應各期的年齡相關性白內障（除棕黑色核）、先天性白內障、外傷性白內障、併發性白內障，特別對高度近視眼白內障因為保留了完整的後囊膜減少了視網膜脫離、黃斑囊樣水腫等併發症的發生。

超聲乳化的手術切口僅為3mm，手術中前囊膜撕囊的成功與否很是重要。要求囊膜缺如處的大小與人工晶體光學直徑相仿，邊緣整齊光滑，最常用的有連續環形撕囊（continuous curvilinear capsulorhexis, CCC），簡稱撕囊術（capsulorhexis）。這是隨著現代囊外摘除術（ECCE）和人工晶體（IOL）植入術的發展而發展起來的一個新的前囊膜去除法，其完整、連續、光滑的前囊膜切開邊緣具有良好彈性和張力。在前囊膜與皮質之間作晶狀體囊下水分離和層間水分離使晶體核鬆動。以乳化針頭在晶體核表面作超聲乳化，在輔助器械的幫助下，碎核乳化吸出。應當以最小量的超聲量達到乳化為目的。切勿傷及晶狀體後囊膜及角膜內皮。若手術中同時植入折疊式人工晶體，切口不用縫合，術中視力恢復快。

第四節人工晶體植入術

人工晶體植入術（intraocular lens implantation）分為一期植入或二期植入，一期植入是指在白內障摘出後立即進行，二期植入人工晶體主要用於無晶體眼或屈光不正的矯正。

一、人工晶體的類型

人工晶體的結構和類型隨著研究的深入和製造技術的提高從原有的三片式（一個光學部分和兩個襻是用不同材料製成的）發展到一片式人工晶體（光學部分和兩個襻為一種材料製成），也因為其植入眼內部位的不同分為前房型、虹膜固定型和後房型人工晶體；根據人工晶體是否可以折疊，又分為非折疊人工晶體和折疊人工晶體。而折疊式人工晶體除折疊植入外還可用注射的方式植入。非折疊式人工晶體的光學部分是用硬性聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）製成，這是一種屈光指數高、品質輕、在體內理化性能穩定且無毒的高分子聚合物。而可折疊式人工晶體製作材料主要為矽膠和水凝膠、丙烯酸酯等。在彈性襻的製作中，根據不同的襻分為J型、改良J型、C型、L型和Z字型等，根據光學面的不同設計為單焦人工晶體和衍射結構的多焦點人工晶體，還有表面經特殊處理的人工晶體、為無虹膜患者設計的專用人工晶體等。

二、人工晶體固定方式

指人工晶體植入眼內適當位置並保持穩定的方式。如植入在前房內的前房型人工晶體（圖7�Q11a）是以房角作支持；虹膜面型人工晶體是在虹膜上固定；後房型人工晶體（圖7�Q11b）又可分為植入睫狀溝位置和囊袋內，在囊袋內，人工晶體受後囊膜和囊袋周邊部瘢痕粘連起到固定作用。常用的理想位置是囊袋內植入，這種方式最接近晶狀體原來的生理位置，不易發生瞳孔阻滯、與角膜距離較遠可避免角膜內皮的損傷，人工晶體支撐襻生物降解作用減少、固定良好以及人工晶體光學部凸面與後囊膜接觸使術後後發障發生率下降。

圖7�Q11

a�P前房型人工晶體b�P後房型人工晶體

三、人工晶體植入方法與屈光度計算

分為一期和二期植入，白內障摘除後同時植入人工晶體的稱為一期植入；而白內障摘除後間隔一定時間再植入人工晶體的稱為二期植入，臨床上以與白內障摘除同時進行的一期植入為多見。人工晶體屈光度的計算：

早期的人工晶體植入時，大多依照病人的基礎屈光狀態來推算需植入的人工晶體屈光度。在基礎屈光度較準確時，可以得到預期的效果。但一旦因為其他因素的影響，就會出現差別而影響人工晶體植入的效果。因此，除�僂籅漱滼N技巧外，還必須有合適的人工晶體屈光度。

（一）理論公式

依據模型眼，根據幾何光學原理推導出來，計算公式繁多，但這些公式的基本原理相同，全部公式可歸納為以下公式：

P＝N??L-ACD-N×K??N-K×ACD

P＝預測手術後正視眼所需人工晶體屈光度（D）

N＝房水、玻璃體的屈光指數（為1�P336）

ACD＝估計術後前房深度（mm）

L＝眼軸長度（mm）

K＝角膜屈光度

（二）經驗公式

由於理論公式在實際應用時有時會產生一定的誤差，通過大量的臨床資料和對理論公式反復對比研究，經過統計學處理，用三元回歸分析法，找到了角膜曲率、眼軸長度和人工晶體度數之間的數學關係，形成了經驗公式。最常用的SRK公式：

P＝A－2�P5L－0�P9K

P＝手術後正視眼所需人工晶體屈光度（D）

L＝眼軸長度（mm）

K＝角膜屈光度（D）

A＝人工晶體常數（A常數是由人工晶體製造廠提供，常在人工晶體包裝上標明，不同型號的人工晶體和製造廠家的A常數都不相同）

例如：A＝118�P6L＝24（mm）K＝41（D）

P = A－2�P5L－0�P9K=118�P6－2�P5×24－41×0�P9=118�P6－60－36�P9=21�P7（D）

其他還有學者根據術前前房深度和眼軸長度的關係以及視網膜感覺層厚度的假設值、角膜屈光指數的假設值等對理論公式提出改進後常使用的第二代理論公式Binkhorst Ⅱ、Holladay、SRK/T公式和從SRK公式改良而來的SRK Ⅱ的第二代經驗公式等。

四、人工晶體植入適應證

1�P年齡相關性白內障單眼式或雙眼年齡相關性白內障均為人工晶體植入適應。

2�P單眼白內障患者外傷或某些併發性白內障，對側眼正常者（見無晶體眼的屈光矯正）。

3�P不能戴眼鏡和角膜接觸鏡者如運動員、駕駛員等職業需要，幹眼症、過敏性結膜炎不能戴角膜接觸鏡者。

4�P嬰幼兒和兒童白內障嬰幼兒正在視覺發育階段，人工晶體植入彌補了無晶體眼的不足。

五、禁忌證

1�P小眼球、小角膜。

2�P虹膜紅變，眼先天異常。

3�P先天性青光眼。

4�P增殖性糖尿病性視網膜病變和其他增殖性視網膜病變、視網膜脫離等。

六、後房型人工晶體植入術

1�P在顯微鏡高倍視野下進行，先將人工晶體取出後置於灌注液中以減少靜電荷。

2�P拆除手術切口預置縫線，向前房內和晶狀體囊袋內注入粘彈性物質。

3�P確認人工晶體正反面，右手持晶體植入鑷夾持人工晶體下襻的根部，直接將下襻插入切口或夾持人工晶體光學部邊緣送入前房（圖7�Q12a），調整人工晶體被送入的角度，讓下襻從對側瞳孔緣插入虹膜後面進入睫狀溝或晶體囊袋內。

4�P在夾持晶體光學部邊緣的同時將上襻壓向光學部，當晶體到位放鬆鑷子時，上襻會自動彈向虹膜後面（圖7�Q12b）。

圖7�Q12後房型人工晶體植入5�P調整人工晶體位置，用晶狀體調位元器插入人工智慧晶體光學部調位元孔或襻與光學部的夾角內，順時針方向緩慢旋轉調正晶體位置。

6�P清除前房殘留物質用注吸沖洗針頭吸出前房內粘彈性物質及脫落的色素、皮質細屑等。

7�P閉合切口。

8�P瞳孔的處理一般用短效快速散瞳劑術前散瞳，術終時瞳孔都會恢復到滿意，如瞳孔持續散大或不圓，則可給予注入前房，待瞳孔快速縮小到滿意為止。

9�P結膜瓣復位遮蓋切口。

七、人工晶體植入術後併發症

1�P角膜水腫術中機械性刺激如截囊、挽核、沖洗皮質及植入人工晶體時對上方角膜內皮的損傷引起；灌注液的種類、灌注速度、濃縮的粘彈性物質、晶體皮質和囊膜碎片粘附于角膜內皮，都會影響角膜內皮代謝而引起角膜水腫。因此，術中應用粘彈性物質，操作輕柔細緻，縮短灌注時間及術前作角膜內皮細胞計數。

2�P術後淺前房主要是由切口不整齊使對合發生困難、縫合時或松或緊、間距和跨度大小不一，使創口關閉不全或切口有異物嵌頓。發現淺前房後應立即雙眼包紮，並用短效快速散瞳劑散瞳。如5~7天仍前房不形成，應即手術介入。

3�P繼發性青光眼術中應用的粘彈劑滯留前房，晶狀體皮質堵塞濾簾，術後大劑量激素的應用或頑固性虹膜炎、玻璃體脫出處理不當、前房出血等引起。大多數繼發性青光眼可在數天自行緩解，如眼壓持續增高則應針對不同情況應用高滲劑、碳酸酐?抑制劑、饈芴遄柚圖粒揮Ρ?饉跬�餺殷O又睾縋?錐�閰B�偉f牒縋?沉�a煌�甝O柚托鄖喙庋劭捎?d: YAG鐳射治療。

4�P術後眼內出血術後早期切口癒合時大量新生血管跨過創口，以致只要切口變形或破裂的外力均可導致前房出血。一般後房型人工晶體植入較少發生。

5�P術後炎症反應手術的刺激引起虹膜的反應性炎症較多見。表現為房水混濁，浮游細胞、晶體表面沉著物或薄膜形成。可在局部和全身使用糖皮質激素，散瞳治療。

6�P術後眼內炎這是人工晶體植入後最嚴重的併發症。表現為突然眼球疼痛、球結膜充血水腫嚴重，前房玻璃體內大量性滲出，有時有前房積膿等。應引起高度警惕，一旦確診，即應全身和局部應用足量廣譜抗生素；必要時行玻璃體切割，同時向玻璃體腔內注射抗生素。

對術後眼內炎最主要是預防。術前應徹底沖洗結膜囊及消毒眼瞼，額部皮膚；注入眼內空氣必須消毒；術後局部應用抗生素等。

7�P瞳孔挾持這是後房型人工晶體植入術後特有的併發症。是指人工晶體植入術後因不同原因致使晶體光學部分或全部滑脫到虹膜前面，形成人工晶體嵌頓於瞳孔的特殊狀態。

瞳孔挾持的處理方法是：活動瞳孔，交替散瞳或縮瞳並同時給甘露醇滴以降低眼壓，有可能使人工晶體後退重定。另一種方法是手術介入，散瞳後用晶體調位元鉤將晶體往後壓回虹膜後，顯微鏡下操作以免引起其他出血或副損傷。

8�P人工晶體位置異常

（1）人工晶體偏位元（東—西綜合征）：當人工晶體向左或向右偏位元時能在瞳孔領的水準徑線見到人工晶體光學邊緣露出，如偏位明顯會出現視力下降、複視、閃光等症狀。如偏位輕症狀不明顯的可不予處理。反之可手術矯正。

（2）汽車玻璃刷擺動綜合征：指人工晶體在眼內位置不穩定而出現搖擺現象，形似汽車玻璃刷擺動樣。這是因為患者眼球較大而植入的人工晶體直徑過小，使晶體不能得到穩固支撐引起。視力時好時差。此種患者症狀明顯時，可更換人工晶體或以縫線固定。

（3）日落綜合征：指人工晶體向下脫位，形似落日現象。輕度下移，只在瞳孔區上部見到光學部邊緣，可能為上瞼緣覆蓋而無症狀，嚴重者瞳孔區部分有晶體部分無晶體，遂使患者感視力模糊，視物周圍暗影，單眼複視、閃光等。症狀輕不需處理，症狀嚴重可用縫線固定或摘除人工晶體。

（4）日出綜合征：指人工晶體向上移位元，形似日光現象，與日落綜合征相反，瞳孔區見到晶體光學部下緣，同樣使患者有視力模糊，視物周圍暗影，單眼複視、閃光等。症狀嚴重者，可用縫線固定或取出人工晶體。

9�P黃斑囊樣水腫是黃斑部毛細血管通透性增強的直接結果，也是白內障術後相當常見的併發症之一。白內障術後有或無人工晶體植入者都可能發生，常表現為術後視力恢復不佳，或術後數月視力重又下降，中心暗點和紅視出現。多數可因黃斑囊樣水腫吸收而恢復。可通過眼底無赤光檢查或眼底螢光血管造影而觀察到黃斑區的病變。

可用前列腺素抑制劑如??美辛和腎上腺皮質激素局部聯合用藥，白內障手術中盡可能保存後囊膜並儘量減少對眼組織的損傷，對降低術後黃斑囊樣水腫發生也很重要。

10�P術後屈光異常

（1）術前預測與術後實際屈光度的誤差：人工晶體植入術後的屈光異常主要是由手術前對屈光狀態的預測和手術後實際屈光度之間存在的誤差以及術後散光形成的。因此，術前應對患白內障術眼的屈光狀況有詳細的瞭解，這樣術後的誤差就較小。對於患了白內障後近視度逐年增加的晶體性近視，往往會使術後屈光出現較大的誤差，應予以注意。

臨床上常用的計算人工晶體屈光度的經驗公式都十分精確，出現誤差的原因有：

1)角膜曲率半徑測量誤差：如角膜曲率半徑誤差0�P2mm，人工晶體的屈光度將產生1�P0D的誤差，手術後使角膜曲率發生改變也會造成誤差。

2)眼軸測量誤差：任何操作不當都會造成誤差，如用眼部A型超聲波測量時，探頭對角膜壓陷過深或離角膜較遠造成測量誤差，眼軸長度誤差0�P1mm，在人工晶體的屈光度會形成0�P25D的誤差。有時手術後眼軸略變短也會產生誤差。

3)手術造成誤差：手術常使角膜曲率半徑和眼軸長度發生改變。此外，人工晶體在眼內不同位置會造成屈光度的改變。

4)公式計算造成誤差：理論公式會有一定的假設，與術後情況如前房深度等可能存在實際差異會造成一定的誤差。

（2）術後散光：引起術後散光較重要的因素是：切口的大小、位置和方式；縫合技術和無創傷手術的程度。

1)手術切口：手術切口可以造成散光已為多數學者認可，大切口容易引起較大術後散光，是因為拱頂構形遭破壞，恢復原功能不存在。切口距角膜越遠對術後散光影響越小，切口為斜面或隧道多平面，能使創口對合更密切，癒合快，產生的散光就小。為此，對於角膜性散光的病例，按術前角膜散光軸向選擇切口是合理的；順規性散光者，切口選在顳側。逆規性散光者切口選在上方10點∼2點方位，即切口選在角膜彎度最小的軸向，術後切口緊閉縫合，這樣可減少原有的角膜性散光。

2)縫合技術對術後散光的影響：尼龍縫線強度高彈性好，組織相容性好，術後能使切口對合更緊密，傷口癒合疤痕好，術後散光及軸位的改變發生較慢，除非拆線。絲線伸張性差，使縫線張力消退快，術後兩個月散光度數和軸位變化迅速，循規性散光很快變為逆規性散光。

白內障的縫合方式主要為間斷和連續縫合。間斷縫合不易產生均勻的切口對合張力，但有利於選擇性拆線；連續縫合張力均勻，但最後結紮點緊會形成該子午線上的散光。而鞏膜隧道小切口不需縫合，可減少散光的發生。

縫線的結紮不當往往會增加散光的發生，結紮越緊，該徑向的角膜彎度變大，結紮鬆弛，使該徑向的角膜彎度減小，雖然對術後散光影響相對較小，但易影響切口閉合。

線結的處理間斷縫合時，線結應牢固，並將其轉而埋藏於組織之內，這樣刺激較小。

3)人工晶體位置異常：如偏中心可產生放射性散光；傾斜10°可形成0�P5D的散光。

第五節無晶體眼的屈光矯正

無晶體眼（aphakia）是指在瞳孔部無晶狀體者。無晶狀體眼少數為先天性，而大多是因為白內障摘除或外傷後晶狀體脫位形成的。

白內障手術能提高患者的視力，但由於白內障摘除後破壞了眼光學系統的完整性，給整個屈光系統造成了屈光減退現象，一個正視眼的減退程度大約為+12屈光度。晶狀體不在原來位置後，使其前主焦點改在23�P77mm處，遠處物體發出的光線焦點（後主焦點）聚集在無晶體眼角膜頂點後31�P0mm處，原來的正視眼就變為遠視眼，所以，無晶體眼對任何距離物體的成像都是模糊的，因此需要矯正無晶體眼的屈光才能獲得好的視力。

另一種術後屈光度的計算是Hirschberg氏公式計算，白內障摘除晶狀體後成為+10∼+12屈光度的遠視眼，以此屈光度基數，加上術前原有屈光度的半數。例如術前為+4D屈光度遠視，則術後為+12＋（+4/2）=+14D屈光度，如術前為－8D屈光度近視，則術後為+12＋（-8/2）=+8D屈光度。無晶體眼的屈光矯正，無論在眼光學系內、外加上符合其生理度數的透鏡，都為了能獲得最佳視力的最終目的。

無晶體眼的屈光矯正有四種方法：?無晶體性眼鏡矯正；?無晶體性角膜接觸鏡矯正；?表層角膜鏡片術矯正；?人工晶體植入。

一、無晶體性眼鏡

在角膜接觸鏡、表層角膜鏡片和人工晶體技術得到發展以前，眼鏡（spectacles）一直是矯正白內障術後無晶體眼的主要方法。但高度數的正鏡片會帶來一系列因光學缺陷所產生的問題：

1�P放大作用應用高度數正球面鏡片進行屈光矯正，可使物象放大20％∼30％，因為角膜平面從其生理位置前移1mm就會使眼節點前移0�P34mm，物像就可被放大2％。矯正鏡片比原晶狀體平面前移了約13∼15mm，就會產生25％∼30％的物象放大效果。這種放大效果經常被經驗性地理解為物體要比實際位置的距離近，從而產生空間定位錯覺，進而出現眼—手協調障礙。

由於矯正鏡片周邊折射力增大，故周邊部的放大作用較中央大，而這種周邊部和中央部放大率的不同，使固視物像彎曲變形。

此外，如單眼摘除白內障成無晶體眼，而對側眼尚有較好視力，術後戴眼鏡後物象放大，產生嚴重複視，因為雙眼影像不等超過25％就不可能融合，故不能配戴。只有等對側眼也做過白內障手術才能同時配戴。

2�P棱鏡作用棱鏡作用包括環形暗點、眼球旋轉放大作用、集合力不足。

每1D鏡片距光學中心每差1mm可以產生1D的三棱鏡效應，這被稱作Prentice規則。因此，通過高度數凸透鏡看物體可以產生15∼20D三棱鏡影響。

環形暗點是指通過眼鏡中心注視正前方時，周邊部50°∼65°範圍物體雖然由鏡片周邊部折射，卻由於不能進入瞳孔而不能成像，稱為盲區。當頭位不變眼球轉動注視盲區附近時，環形暗點朝注視反方向移動，原來通過鏡片周圍可以看到的物體立即消失在盲區內而看不見，而當眼球轉回原位時，該物體重新顯現在原位置，這種隨眼球轉動物體時有時無的現象稱為遊動性環形暗點（roving ring scotoma），又稱Jack�Qin�Qthe�Qbox現象，對患者產生很大的視力干擾。

旋轉放大作用當眼球向右側轉動離開鏡片中心時，觀察物體是通過底向左側的三棱鏡進行的，產生物象向眼球轉動方向即三棱鏡尖端移位，產生物象始終在眼運動的前方出現，如希望看距原位15°物體則需眼球轉動21°。這種旋轉放大作用是產生定向障礙。病人需調整習慣，轉動頭位，儘量保持眼位於鏡片中央注視位置，這樣能明顯克服上述感覺。

集合力不足同樣道理，視近時雙眼需集中，產生底邊向外的棱鏡作用，需要動用較大的儲蓄集合能力，產生功能性集合力不足。

3�P視野限制無晶體眼沒有鏡片矯正之前，具有與正常眼相似的視野，但配鏡後因凸透鏡片很厚不能做得很大，同時眼鏡又限制了視野，因為50°∼65°間存在環形暗點，單眼僅能看到視野為50°，雙眼最寬看到視野100°。而眼球轉動時，環形暗點向中心移動（圖7�Q13），側視時視野更加受限。

圖7�Q13無晶體性眼鏡環形暗點示意圖4�P像差和色差高度數的凸透鏡周邊部比中心部有更強的光屈折能力，容易發生周邊視野中的物體被過度矯正致使輪廓模糊而產生像差。高凸透鏡的棱鏡作用則直接產生了色差。因為鏡片的周邊部相當於棱鏡頂部，折射短波的藍光比長波的紅光要多，因而在軸部與周邊部產生光譜色散，注視區中央呈輕度藍色和輕度模糊，而周邊部色差使物體邊緣產生令人煩惱的顏色條紋，尤其是在明暗對比較強的環境下更為明顯。

儘管存在許多缺點，但因為無晶體眼鏡配戴容易，尤其是一些沒有條件在白內障術後植入人工晶體時還是較常使用。單眼患者在配戴無晶體性眼鏡時，應遮蓋健眼，每日不低於2小時，以防弱視發生。

二、角膜接觸鏡

詳見第十三章。

三、表面角膜鏡片術

詳見第十三章。

四、人工晶體

人工晶體（intraocular lens, IOL）無疑是矯正無晶體眼最有效的方法。與眼鏡、光學角膜接觸鏡和表面角膜鏡片術相比，它沒有無晶體眼鏡因鏡片前移距離所產生的放大、球面象差等光學問題。人工晶體的物象放大率為：前房型人工晶體放大4％，位於瞳孔水準的虹膜面型人工晶體放大為3％，而後房型人工晶體與原來的晶狀體生理位置最接近，理論放大1％∼2％，對於無晶體眼病人恢復雙眼單視和立體視，術後視力重建提供了滿意的效果。

第六節人工晶體眼的光學特性

白內障術後能否獲得最佳視力，取決於在眼內成功地植入人工晶體，而理想的人工晶體眼，希望盡可能具有原來健眼所具有的屈光、調節、阻擋紫外線並且穩定地保持生理功能的狀態，儘管多焦衍射結構的人工晶體變焦範圍大，但也使物象變暗，成像品質和對比敏感度下降，而單焦人工晶狀體最常被臨床使用。

1�P基本無調節力正常眼睛具有良好的生理調節功能，能夠自動改變屈光能力。正視眼在放鬆調節（即調節鬆弛）時能將來自5m以外的遠處平行光線通過眼屈光系統聚焦到視網膜上，從而看清遠處的物體。而來自近處的散開光線焦點落在視網膜之後，因此需改變晶狀體的屈光能力，形成在視網膜上的聚焦，去看清近處的物體。這種調節焦點的能力主要依賴於晶狀體的彈性和睫狀肌收縮鬆弛時晶狀體懸韌帶的功能，以及玻璃體的支持作用。而人工晶體的光學部分是固定的，它在眼內的聚焦能力也是�琠w的，它不能根據入射光線是彙聚的還是平行的而產生隨時的調節作用，此外，即使有睫狀體肌的收縮和玻璃體的支持作用使晶狀體懸韌帶�Q玻璃體膈向前移動，導致前房變淺，從解剖學角度來說，在囊袋內的人工晶體也不能向前移動而產生調節。因此，人工晶體眼的真性調節作用在理論上講是不存在的，手術前只能根據病人的職業和生活習慣選擇人工晶體的屈光度，以滿足病人期望得到的近用或正視的相對良好視力。

2�P人工晶體眼的理論後景深人工晶體眼的理論後景深約為0�P34D，與動態檢影法測得的0�P35D人工晶體眼的調節力基本相符。

3�P人工晶體眼的實用調節術前選擇合適的人工晶體度數如輕度的近視狀態（-1�P0D屈光狀態）與正視狀態相比，可以獲得更適宜的實用調節範圍和遠、近視效率，以滿足對工作、學習和生活的需求。

4�P放大作用人工晶體眼會產生一定的放大作用，這是因為人工晶體在眼內會有一定的放大率所致。後房型人工晶體其光學部設計向後傾斜10°，並且能夠在囊內固定，更接近于晶狀體原來的生理位置即光學結點，其發生的放大率更低，使白內障術後的人工晶體眼可以更好地恢復單眼視並形成立體視。

5�P球面像差人工晶體由於放置在晶狀體的位置，與原來的生理狀態相似，因此，人工晶體眼不會產生像戴眼鏡、角膜接觸鏡等可感知的像差問題。大量臨床觀察證實植入雙凸形光學面的後房型人工晶體除了不產生球面像差外，即使人工晶體在眼內發生一定程度的偏中心傾斜時，人工晶體眼能感受到的物象影響最小。

6�P屈光參差使用前房型人工晶體應當在植入時給予關注，要考慮其放大率，因為如果按對側眼為正視，患眼術後有2�P0D遠視時，則物象就會放大8％，而兩眼物象相差超過5％，術後可能會有眩暈發生。

7�P閃光感和複視少數人工晶體眼因為術後人工晶體產生較大偏位元或瞳孔括約肌無力收縮形成的大瞳孔，在瞳孔領的水準徑線上見到露出的人工晶體光學部邊緣，光線分別從人工晶體光學部和邊緣甚至晶體邊緣的調位元孔射入眼內，在視網膜上形成清晰和模糊兩個影像，產生複視和視力下降，光線投射在調位孔產生散射能形成閃光感。

8�P多焦人工晶體這是一種既能看近又能看遠的新一代人工晶體，但這種功能並不是由人工晶體本身的調節造成的，而是根據特殊的衍射結構設計。這種多焦晶體平時的視力與一般單焦人工晶體相似，但遇到陰天或暗淡光線時會感到視力較差，夜間開車注視路上對比度不明顯的物體時這種感覺尤為突出。這是因為光線通過多焦人工晶體在視網膜上成像的對比度比單焦人工晶體低50％，解析度也較單焦人工晶體低，在辨色時可與相鄰色相混，雙側眼內都植入多焦點人工晶體時，必須植入囊袋內，如果雙眼內人工晶體位置不一致時易造成物象的混亂。

因為每個人眼睛的波前像差不同，為了提高人工晶體植入後的視覺品質，抵消像差，個體化設計的像差人工晶體也正在研究之中。

此外，保留前、後囊膜的注入式人工晶體將能夠保留人眼的部分調節力，最趨向接近人體的生理狀態，是人工晶體研製和開發的方向。

（陸鳴岡）