第二章淚器病
第一節概述
淚器（lacrimal apparatus）包括兩個部分，淚液分泌部（secretory apparatus）和淚液排出部（excretory apparatus）。淚液分泌部包括淚腺、副淚腺、結膜杯狀細胞等外分泌腺。淚液排出部（淚道）包括上、下淚小點和淚小管、淚總管、淚囊及鼻淚管。淚液不僅濕潤結膜，沖洗和清潔結膜囊，營養角膜，還在角膜表面形成液體膜，對角膜起到保護作用。淚液的分泌分兩個部分，基礎分泌和反射分泌。副淚腺和結膜杯狀細胞為基礎分泌腺，分泌的淚液量很少，是正常情況下維持角膜、結膜濕潤的基本分泌，能減少眼瞼和眼球間摩擦。淚腺是反射性分泌腺，在受到外界刺激（如角膜異物、化學物質刺激等）或感情激動時分泌大量增加，起到沖洗和稀釋刺激物的作用。在正常情況下，除了很少量的淚液通過蒸發消失外，大部分淚液依賴於眼輪匝肌的“淚液泵”作用，通過淚道排出。在眼瞼閉合時，淚小點暫時封閉，眼輪匝肌收縮，擠壓淚小管和淚囊，迫使淚囊中的淚液通過鼻淚管排入鼻腔。睜開眼瞼時，眼輪匝肌鬆弛，淚小管和淚囊因自身彈性擴張，腔內形成負壓，淚湖的淚液通過重新開放的淚小點被吸入淚小管和淚囊。
淚器病的主要症狀是流眼淚（tearing），其原因有二：一種是淚液分泌增多，排出系統來不及排走而流出眼瞼外，稱為流淚（lacrimation）；一種是排出受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，稱為淚溢（epiphora）。臨床上區分是由於淚道阻塞引起的淚溢還是因眼表疾病刺激引起的高分泌性流淚十分重要。鼻淚管阻塞常可引起淚囊繼發感染，是常見的淚器疾病，並構成對眼的潛在危險。此外，淚液基礎分泌不足，是引起眼表疾病的重要因素之一。淚腺疾病相對少見，主要為炎症及腫瘤。
第二節淚液排出系統疾病
一、慢性淚囊炎
慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是一種較常見的眼病，因鼻淚管狹窄或阻塞，致使淚液滯留於淚囊之內，伴發細菌感染引起。本病多見於中老年女性，可能女性鼻淚管較細長，或擤鼻少，淚液滯留。常見致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。慢性淚囊炎的發病與沙眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有關。
【臨床表現】主要症狀為淚溢並有粘液或粘液膿性分泌物回流。檢查可見下瞼皮膚出現濕疹，結膜充血，用手指擠壓淚囊區，有粘液或粘液膿性分泌物自淚小點流出。淚道沖洗時，沖洗液自上、下淚小點返流，同時有粘液膿性分泌物。由於分泌物大量貯留，淚囊擴張，可形成淚囊粘液囊腫。
慢性淚囊炎是眼部一個感染病灶，結膜囊長期處於帶菌狀態。如果發生眼外傷或施行內眼手術，極易引起化膿性感染，導致細菌性角膜潰瘍或化膿性眼內炎。因此，應高度重視慢性淚囊炎對眼球構成的潛在威脅，尤其在內眼手術前，必須預先治療。
【治療】
1杄藥物治療滴眼前要先擠出分泌物，然後用抗生素眼液點眼，每日4∼6次。也可在淚道沖洗後注入抗生素藥液。藥物治療僅能暫時減輕症狀。
2杄手術治療常用術式是淚囊鼻腔吻合術，術中將淚囊通過一個骨孔與鼻腔粘膜相吻合，使淚液從吻合口直接流入中鼻道。近年開展的鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術，同樣可達到消除淚溢，根治慢性淚囊炎的目的。無法行吻合術或造口術時，如在高齡患者，可考慮淚囊摘除術，以去除病灶，但術後淚溢症狀仍存在。
二、急性淚囊炎
急性淚囊炎（acute dacryocystitis）大多在慢性淚囊炎的基礎上發生，與侵入細菌毒力強大或機體抵抗力降低有關，最常見的致病菌為鏈球菌。
【臨床表現】患眼充血、流淚，有膿性分泌物，淚囊區局部皮膚紅腫、堅硬，疼痛、壓痛明顯，炎症可擴展到眼瞼、鼻根和面額部，甚至可引起眶蜂窩織炎，嚴重時可出現畏寒、發熱等全身不適。數日後紅腫局限，出現膿點，膿腫可穿破皮膚，膿液排出，炎症減輕。但有時可形成淚囊瘺管，經久不愈，淚液長期經瘺管溢出。
【治療】早期可行局部熱敷，全身和局部使用抗生素控制炎症。炎症期切忌淚道探通或淚道沖洗，以免導致感染擴散。如炎症未能控制，膿腫形成，則應切開排膿，放置橡皮引流條待傷口癒合，炎症完全消退後按慢性淚囊炎處理。
三、新生兒淚囊炎
新生兒淚囊炎（neonatal dacryocystitis）亦稱先天性淚囊炎。淚液排出部在胚胎發育中逐漸形成，其中鼻淚管形成最遲，常常到出生時鼻淚管下端仍有一粘膜皺襞（Hasner瓣）部分或全部遮蓋鼻淚管開口，一般在出生後數月內可自行開通。新生兒鼻淚管下端發育不完全，沒有完成“管道化”，或留有膜狀物阻塞是造成的主要原因。
【臨床表現】可單眼或雙眼發病。嬰兒出生後不久即淚溢，逐步變為粘性或膿性分泌物。
【治療】有規律地壓迫淚囊區，自下瞼眶下線內側與眼球之間向下壓迫，壓迫數次後點抗生素眼液，每日3∼4次，堅持數周，能夠促使鼻淚管下端開放。大多數患兒可自行痊癒或經過壓迫治癒。若保守治療無效，半歲以後可考慮淚道探通術。
四、淚小管炎
淚小管炎（canaliculitis）常為結膜囊細菌下行感染或淚囊炎上行感染引起。也可由沙眼、結核、黴菌等引起。
【臨床表現】症狀有淚溢，淚小點突出，淚小管部可觸及一腫塊，加壓可有粘性或膿性分泌物流出。細菌感染時皮膚紅腫充血。
【治療】病因治療，結膜囊內滴眼藥，全身用藥。必要時淚小管切開排膿。
五、淚道阻塞或狹窄
淚道起始部（淚小點、淚小管、淚總管）管徑窄細，位置表淺，並與結膜囊相通，容易受到炎症、外傷的影響而發生阻塞。鼻淚管下端也是一個解剖學的狹窄段，易受鼻腔病變的影響出現阻塞。
【病因】
1杄眼瞼及淚小點位置異常，淚小點不能接觸淚湖。
2杄淚小點異常，包括淚小點狹窄、閉塞或缺如，淚液不能進入淚道。
3杄淚小管至鼻淚管的阻塞或狹窄，包括先天性閉鎖、炎症、腫瘤、外傷、異物、藥物毒性等各種因素引起的淚道結構或功能不全，致淚液不能排出。
4杄其他原因，如鼻阻塞等。
【臨床表現】主要症狀為淚溢。淚溢可造成不適感，並帶來美容上的缺陷。長期淚液浸漬，可引起慢性刺激性結膜炎、下瞼和面頰部濕疹性皮炎。患者不斷揩拭眼淚，可致下瞼外翻，加重淚溢症狀。成人淚溢多見於中年人，因功能性或器質性淚道阻塞造成淚溢。在颳風或寒冷氣候時症狀加重。
1杄功能性淚溢相當多的成人淚溢並無明顯的淚道阻塞，淚道沖洗通暢。淚溢為功能性滯留，主要原因是眼輪匝肌鬆弛，淚液泵作用減弱或消失，淚液排出障礙，出現淚溢。
2杄器質性淚溢上述列舉的淚道阻塞或狹窄病因引起的淚溢都屬器質性淚溢。
由於器質性淚道阻塞或狹窄可發生在淚道的任何部位，確定阻塞部位對於治療方案的選擇十分重要。淚道阻塞或狹窄的常用檢查方法有：
(1)染料試驗：於雙眼結膜囊內滴入1滴2％螢光素鈉溶液，5分鐘後觀察和比較雙眼淚膜中螢光素消退情況，如一眼螢光素保留較多，表明該眼可能有相對性淚道阻塞。或在滴入2％螢光素鈉2分鐘後，用一濕棉棒擦拭下鼻道，若棉棒帶綠黃色，說明淚道通暢，或沒有完全性阻塞。
(2)淚道沖洗術：採用鈍圓針頭從淚小點注入生理鹽水，根據沖洗液體流向判斷阻塞及其部位。通常有以下幾種情況：?沖洗無阻力，液體順利進入鼻腔或咽部，表明淚道通暢；?沖洗液完全從注入原路返回，為淚小管阻塞；?沖洗液自下淚小點注入，液體由上、下淚小點返流，淚囊部沒有隆起，為淚總管阻塞；?沖洗有阻力，部分自淚小點返回，淚囊部隆起，為鼻淚管狹窄；?沖洗液自上淚小點返流，淚囊部隆起，同時有粘液膿性分泌物，為鼻淚管阻塞合併慢性淚囊炎。
(3)淚道探通術：診斷性淚道探通有助於證實上淚道（淚小點、淚小管、淚囊）阻塞的部位，治療性淚道探通主要用於嬰幼兒淚道阻塞。對於成人鼻淚管阻塞，淚道探通多不能起到根治效果。
(4)X線碘油造影：用以顯示淚囊大小及阻塞部位。
【治療】
1杄功能性淚溢可試用硫酸鋅及腎上腺素溶液點眼以收縮淚囊粘膜。
2杄淚小點狹窄、閉塞或缺如可用淚小點擴張器擴張或探通。如系先天性淚小點殘缺，有時在高倍鏡下隱約可見淚小點處有先天性殘膜，用淚道探針自淚點殘跡處探入，戳破殘膜，擴張淚小點。
3杄瞼外翻淚小點位置異常可於淚小點下方切除一水準橢圓形結膜及結膜下結締組織，以矯正瞼外翻，使淚小點復位。如有眼瞼鬆弛，可同時作眼瞼水準縮短術。此外也可試行電烙術，電灼淚小點下方結膜，借助瘢痕收縮使淚小點復位。
4杄淚小管阻塞淚小管探通並試用淚道矽管留置治療。近年開展了鐳射治療淚小管阻塞，通過探針引導導光纖維至阻塞部位，利用脈衝YAG鐳射的氣化效應打通阻塞物，或術後配合插管或置線，以提高療效。此外也可採用淚液旁流術，用人工製造的小管或自身靜脈等連接淚湖與淚囊，將淚液直接從淚湖引流到淚囊或鼻腔。
5杄鼻淚管狹窄可行淚囊鼻腔吻合術。
六、先天性淚囊瘺
先天性淚囊瘺（fistula）的瘺道可有內側瘺和外側瘺。內側瘺的瘺管開口在鼻腔，臨床上不易查見。外側瘺開口在面頰，單側或雙側，一側也有2個瘺管者。開口的位置常在鼻外側，略低於內眥韌帶，或位於上下淚小管之間。常流出清液，也有排出粘性或膿性分泌物。下淚小點沖洗時見沖洗液自瘺管排出。
【治療】探通淚道證明淚道通暢後，用熱烙或硝酸銀燒灼封閉瘺管或手術切除瘺管。
第三節淚液分泌系統疾病
淚液分泌系統疾病主要包括淚腺炎症和淚腺腫瘤。
一、淚腺炎
(一)急性淚腺炎（acute dacryoadenitis）臨床上較少見，一般單側發病。
【病因】多為細菌、病毒感染所致，以金黃色葡萄球菌或淋病雙球菌常見。感染途徑可由眼瞼、結膜、眼眶或面部的化膿性炎症直接擴散，遠處化膿性病灶轉移或來源於全身感染。流行性腮腺炎有時可合併急性淚腺炎。
【臨床表現】可分別或同時累及淚腺的瞼葉或眶葉，表現為眶外上方局部腫脹、疼痛，上瞼水腫呈S形彎曲變形，耳前淋巴結腫大。觸診可捫及包塊，有壓痛，結膜充血、水腫，有粘性分泌物。提起上瞼，可見淚腺腫大充血。急性淚腺炎病程通常短暫，可自行緩解，但也可形成膿腫。
【治療】根據病因和症狀治療。細菌、病毒感染，應全身應用抗生素或抗病毒藥物，局部熱敷。膿腫形成時，應及時切開引流，瞼部淚腺炎可通過結膜切開，眶部淚腺化膿可通過皮膚切開排膿。
(二)慢性淚腺炎（chronic dacryoadenitis）為病程進展緩慢的一種增殖性炎症，病變多為雙側性。
【病因】原因較多，主要有沙眼、結核、梅毒、不明原因的肉芽腫性病變，也可為急性淚腺炎的後遺症。
【臨床表現】淚腺腫大，一般無疼痛，可伴有上瞼下垂。在外上眶緣下可觸及較硬的包塊，但多無壓痛，眼球可向內下偏位，向上、外看時可有複視，但眼球突出少見。有時伴有唾液腺炎症和腫脹（Mikulicz綜合征）。本病應與良性淋巴增殖性病變或惡性淋巴瘤相鑒別，通過活檢可確立診斷。
【治療】針對病因或原發疾病治療。
二、淚腺腫瘤
在淚腺腫瘤中，50％為炎性假瘤或淋巴樣瘤，50％為上皮來源的腫瘤，而且多起源于淚腺眶葉。在原發性上皮瘤中，50％屬於良性（多形性腺瘤），50％為惡性。在惡性淚腺腫瘤中，又有50％為囊樣腺癌，25％為惡性混合瘤，其餘25％為腺癌。治療淚腺腫瘤一般需手術切除。應盡可能連同包膜完整切除，包膜殘留或破裂可能導致腫瘤復發。無包膜或包膜不完整，手術不易徹底清除，復發率較高，術後應作放射治療。詳見第十六章。