引　言

屈光不正是人類共同的、最常見和最普遍的眼病。據資料表明，世界平均近視發生率為22％，遠視病人數目和近視相近。中國近視發生率為31％，是近視眼患病率最高的國家之一。近數年來，角膜屈光手術的成熟發展，其速度之快，令人嘆為觀止。在21世紀來臨之際，屈光手術已成為眼科最熱門的學科，其良好的效果、飛快普及的趨勢，無疑已成為眼科醫生的最佳選擇。

現代屈光手術的發展，可以說是以70年代出現的放射狀角膜切開術(RK)為開端，它是屈光手術發展史上的一個光輝里程碑。到了80年代初期，IBM的科學家開始探討試用準分子雷射(Excimer Laser)作超微電子元件。1983年，紐約哥倫比亞大學Stephen、Trokel醫師首先將準分子雷射試用於屈光手術，並在動物角膜上開始試驗。對於在角膜表面進行造形的屈光手術來講，雷射器必須滿足以下四個條件：1不穿透角膜；2空間密度高；3邊緣熱損傷小；4雷射照射後所產生的炎症反應小。鑑於準分子雷射器的獨特性質，使之相當適合角膜屈光手術。因此，80代末至90年代初在美國迅速發展。90年代初，美國FDA開始PRK(圖0-1)的臨床試驗驗證過程，當時近視眼的治療範圍大都在低和中度近視之間。在準分子雷射器的製造方面，兩家大公司(VISX和Summit)也脫穎而出。筆者認為，事實上從雷射技術上而言，這兩家公司所用的雷射器的心臟是一樣的，即都是通過ArF產生193nm波長的雷射，而後Summit和VISX又形成了第三家子公司－Pillar Point，以解決兩家公司的專利之爭問題。1995年，Summit和VISX先後得到FDA對低、中度(600度之內的近視，400度之內的散光)近視治療的批準，從而標誌著美國準分子雷射治療新紀元的開始。自1995∼2000年，美國FDA相繼批准了高度近視(1,200度)，散光(600度)和遠視(600度)的準分子雷射治療。在中國，採用雷射治療屈光不正角膜手術與國外基本同時起步。於80年代後期，參照美國和前蘇聯的方法，開展了比較成熟的角膜屈光手術，國內一些醫院首先開展了放射狀角膜切開術(RK)，隨之迅速地在全國各地普及發展起來。1992年末，關於準分子雷射引進問題，衛生部召開了論證會；1993年首先在北京兩家醫院引進了準分子雷射治療儀進行臨床驗證，其結果表明準分子雷射角膜切削術(PRK) 可以有效地矯正近視，它的有效性、安全性、穩定性及可預測性均優於放射狀角膜切開術，無疑是屈光

性角膜手術的一大變革。之後，便在全國各地掀起了又一個近視矯正手術的新高潮。到目前為止，據不完全統計，共有200多台治療儀。在台灣也於1996年通過人體實驗而正式核准使用。

今天，雷射角膜屈光手術經過十多年來的研究改良，尤其是另一種手術方法LASIK(圖0-2)的出現，使得手術的效果更加準確，視力

圖0-1　PRK準分子雷射切割圖

恢復更加迅速，副作用也減至最低。如今，雷射手術正處於突飛猛進的發展之中，可以預測在未來的數年，必然成為眼科最常見的手術。回顧從RK到LASIK的問世，眼科醫師在屈光手術中所產生的興趣及投注的心力，不論在質與量上都具有爆炸性的成長。

　圖0-2　LASIK 準分子雷射切割角膜基層

就美國市場現狀來講，1999年，LASIK手術量達到100萬例以上，這對兩家公司來講，特別是VISX(佔全美Excimer市場的60％∼70％)，真是生意看好。即便是這樣，美國也只有2％的病人做了LASIK，所以保守估計，今後幾年中只要有30％的病人做LASIK，那已經是一個驚人的數字。美國人口2.7億，1／4的人是近視，1／4是遠視，換言之，美國LASIK手術將在近年翻15倍。

目前，筆者把美國LASIK看成是“95％技術”，即95％的病人可以手術後不戴眼鏡或隱型眼鏡。但LASIK也有缺點，如對高度近視(高於1500度)治療效果欠佳；少數病人有輕度副作用(如夜間視力減低，出現光環等等)；但總地說來，只要手術前檢查仔細，排除不適應症，再加之手術醫師豐富的經驗、精確的技巧，作為一個“95％技術”，對絕大多數的近視眼病人來講已是相當滿意的了。

除了LASIK以外，其他幾個與其競爭的屈光手術治療技術也在迅速發展。1999年初，美國FDA批准了Kera Vision公司的基質內角膜環(intrastromal corneal ring，ICR)，它的優點是不影響視區，而且在大多數情況下是可逆的(即將角膜內環去除後屈光狀態可恢復原狀)。它的缺點是治療範圍侷限於低度近視(-3.50D以下)。另一項新技術是眼內鏡片技術(intraocular lenses)，它包括三大類：後房鏡(posterior chamber phakic intraocular lenses, or intraocular contact lenses)，前房鏡(anterior chamber lenses)以及虹膜固定鏡(iris-fixated lenses)。這些眼內鏡片技術的優點是不修改角膜(所以可避免角膜屈光手術塑形的一些侷限性)，以及能矯正較高度的近視、遠視和散光。眼內鏡的缺點主要是由於它是一個眼內技術，有可能帶來眼內問題，如：白內障、角膜內皮損傷、繼發青光眼和感染。對於一個選擇性手術來講這些併發症需盡量避免。目前，這些眼內鏡技術正在FDA臨床試驗階段。角膜熱成形技術(thermal keratoplasty)代表了另一個新型的屈光手術技術，Sunrise Technologies公司雷射角膜熱成形技術 (1aser thermal keratoplasty，LTK)，在2000年1月得到了FDA批准。此技術採用Holmium雷射器，在角膜視區邊緣照射出一系列熱斑。這些環狀熱斑的收縮導致視區屈光曲率的變化。此技術的優點是不影響視力中心，缺點是只能治療低度遠視，而且回退率較高。

在21世紀到來之際，眼科屈光手術前途一片光明。由於LASIK的成熟發展，低、中度近視、遠視和散光治療問題已被基本解決。角膜內環，眼內鏡以及角膜熱成形技術將會給我們帶來附加的，甚至於更有效果的治療方案。展望未來，屈光手術的新方向將是老花眼的治療。目前的一些嘗試技術，如鞏膜擴張術(scleral expansion)等，效果還不明。以角膜或眼內鏡為原理的老花眼治療會很有前途。21世紀即將帶來眼科屈光手術的一場新的革命，因為不只是近視、遠視和散光，甚至是老花眼，這些關係到每一個人的屈光問題，都有可能被解決。

回顧人類史，從12世紀開始，由於科學技術的發展，人們研究製造出光學眼鏡來治療屈光問題。現在21世紀開始，也正是由於科學技術的進一步發展，我們將“走了一圈”而又回到了無鏡世界。

(王明旭)