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病歷號：＿＿＿＿＿

準分子雷射屈光性角膜手術病歷記錄(一)

姓名：　　　　　　年齡：　　　　　男／女：　　　　未／已婚：　　　　職業：
住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　郵遞區號：
病史：視力減退年，配鏡年，穩定年，2年內增加度，現鏡：右／左度，戴隱形眼鏡時間( )，常戴／偶戴，停戴時間( )，眼病及眼手術史( )，瘢痕體質( )，全身病史( )，用藥史及是否有藥物過敏( )，青光眼家族史( )，近視眼家族史( )，圓錐角膜家族史( )，是否經常駕車( )，要求手術原因(摘鏡，戴鏡不適，查體，上學，就業)。
術前檢查	右	左
視力	遠／近Jr	遠／近Jr
電腦驗光	D/ C x ^o→	D/ C x ^o→
顯然驗光	D/ C x ^o→	D/ C x ^o→
散瞳驗光	D/ C x ^o→	D/ C x ^o→
角膜屈光度	K1：　　D×　　　　^o/K2：　　D×　　^o	K1：　　x　　　　^o/K2：　　D x　　^o
角膜厚度(μm)
眼壓(mmHg)	5.5/　　；　　10.0/　　=　　；E=	5.5/　　；　　10.0/　　=　　；E=
眼軸(mm)
內皮細胞計數
散瞳眼底	正常輕度變性 KLP術後	正常輕度變性 KLP術後
角膜地形圖	／；SRI ；SAI	／；SRI ；SAI
PRK／LASIK術	右	左
擬矯	D/　　　　C×　　　　^o	D/　　　　C×　　　　^o
手術參數	能量(密度)　／　，直徑　／　×　　　，脈衝數　　，深度　　　，時間　　　，瓣厚　　μm，直徑　　mm，其他	能量(密度)　／　，直徑　／　×　　　，脈衝數　　，深度　　　，時間　　　，瓣厚　　μm，直徑　　mm，其他

續表

術後用藥	先鋒Ⅵ　　　　　／利菌沙　　　　　／奧複星
	消炎痛　　　　　／布洛芬
	VB2　　　　　　／VC　　　　　　　／其他
	艾氟龍／雙氟／瀟萊威／FPA	艾氟龍／雙氟／瀟萊威／FPA
	其他	其他
手術醫生	／	／
手術日期	年　　月　　日	年　　月　　日

病歷號：＿＿＿＿＿

準分子雷射屈光性角膜手術病歷記錄(二)

右　　　　眼
手術後	日期	刺激症	傷口/霧濁	裸視	電腦/散瞳驗光	眼壓	角膜厚度	角膜屈光力	地形圖	其他
1日
3日
1週
1月
3月
6月
1年
2年
左　　　　眼
手術後	日期	刺激症	傷口/霧濁	裸視	電腦/散瞳驗光	眼壓	角膜厚度	角膜屈光力	地形圖	其他
1日
3日
1週
1月
3月
6月
1年
2年

(李志輝製)

Patient ID：＿＿＿＿＿

TREATMENT RECORD OF EXCIMER LASER Page 1.

Name：　　　　　 Age：　　　　 Sex：male □　female □　　　Married □　Unmarried □
Occupation：
Address：　　　　　　　　　　　　Post-code：
Phone#：(H) 　　　(O)
History: Having low visual acuity for years; Have worn glasses for years; Stable for years; In recent 2 years, the increased diopter is D; At present, the glasses is (R) (L) ; Have worn contact lens for ; Have taken off the contact lens for ; Glaucoma family history yes □, no □; Myopia family history yes □, no □; Ocular disease: ; Other disease: Allergies: ; Drive post-operatively: yes □, no □; Hobbies:
EXAMINATION	Right eye		Left eye
Visual Acuity	Distance: Near:		Distance: Near:
Auto ref-kratometer	D/ C x ^o		D/ C x ^o
Cycloplegic refraction	D/ C x ^o		D/ C x ^o
Manifest refraction	D/ C x ^o		D/ C x ^o
Keratometric power	K1: x ^o K2: x ^o		K1: x ^o K2: x ^o
Pachometry (μm)
IOP (mmHg)	5.5/ ; 10/ ; E=		5.5/ ; 10/ ; E=
NCT (mmHg)
Retina	Normal □ Mild degeneration □ KLP □		Normal □ Mild degeneration □ KLP □
Topography	Kl: x ^o K2: x ^o		Kl: x ^o K2: x ^o
Addition
OPERATION	Right eye		Left eye
	Lasik:□ PRK □ PTK □ Other:		Lasik: □ PRK □ PTK □ Other:
	Dominant □ Alt □		Dominant □ Alt □
Cornea Diameter (mm)
Correction	D/ C× ^o		D/ C/× ^o
Reference	Energy: mJ / cm²	Diameter: mm	Energy: mJ / cm²	Diameter: mm
	Pulse:	Depth: μm	Pulse:	Depth: μm
Operation Record

續表

Medication	Cefradine□ Ofioxacin□ Erythromycin□	Cefradine□ Ofioxacin□ Erythromycin□
Post-operatively	Ibuprofen Tab.□ Indomethacin □	Ibuprofen Tab.□ Indomethacin □
	VitB2 □ VitC □	VitB2 □ VitC □
	Liquifilm □ Celluvisc □ Vidisic □	Liquifilm □ Celluvisc □ Vidisic □
	Others:	Others:
Surgeon
Surgery Date	Year: Month: Day:	Year: Month: Day:

Patient ID：＿＿＿＿＿

TREATMENT RECORD OF EXCIMER LASER Page 2.

Post-op

Date

Stimulating

Wound/epithium

Uncorrected

visual acuity

Refraction

Haze

IOP

Others

1 st day

D/ D x ^o

3 rd day

D/ D x ^o

1 week

D/ D x ^o

1 month

D/ D x ^o

3 months

D/ D x ^o

3 months

D/ D x ^o

1 year

D/ D x ^o

2 years

D/ D x ^o

Post-op

Date

Stimulating

Wound/epithium

Uncorrected

visual acuity

Refraction

Haze

IOP

Others

1 st day

D/ D x ^o

3 rd day

D/ D x ^o

1 week

D/ D x ^o

1 month

D/ D x ^o

3 months

D/ D x ^o

6 months

D/ D x ^o

1 year

D/ D x ^o

2 years

D/ D x ^o

(高　旭製)