二、  手術後併發症及處理

1.  感染(infection)  角膜感染非常少見，發生率約為0.1％∼1.6％，為嚴重併發症。可表現為角膜瓣下尤其是近角膜瓣邊緣灰白色浸潤，邊界模糊，嚴重者可逐漸擴大，甚至形成潰瘍。同時，病人可出現不同程度的畏光、流淚、眼疼等症狀。

原因：•醫源性(手術室環境、器械、敷料及操作)

•病人自身因素(結膜囊帶菌、單皰病毒性角膜炎、流行性角結膜炎、鄰近器官炎性病灶，抵抗力及免疫力低下)

•外界環境(手術後接觸污染的環境，如游泳、公共浴池)

病源：•細菌感染

•病毒感染或病毒性角膜炎複發

•真菌感染

•棘阿米巴感染

預防：•重在預防(手術室及器械的消毒、無菌操作)

•術前如發現有明顯的瞼緣炎、結膜炎、淚囊炎應給予適當的治療後再實施手術

•手術前、後常規點用抗生素眼藥水

•手術中避免過度沖洗而使穹窿部雜質進入層間，增加感染的機會

•術中應徹底沖洗層間異物

•術後提醒病人眼內避免進髒物、異物，不要接觸可能造成感染的環境(如：游泳池、公共浴池等)

處理：•感染一旦發生，需積極搶救，局部應用廣譜抗生素、抗病毒及抗真菌類藥等

•必要時將角膜瓣掀開，做細菌培養，徹底沖洗

•眼部及全身應用敏感抗生素

2.  欠矯(undercorrection)  手術後早期即有近視殘留，表現為：遠視力欠佳、眩光、重影，但近視正常。   

原因：•多見於>10D的高度近視

•術中配合欠佳

•對雷射欠敏感或基質含水量高(如：水腫)

預防：•囑病人術中積極配合

•術中隨時吸乾基質表面過多的水分

處理：•早期可適當增加局部激素的用藥量

•暫先配戴眼鏡(手術1週後)

•3∼6個月後視情況補充治療

3.  過矯(overcorrection)

原因：•多見於超高度近視

•手術時間過長，角膜基質乾燥

•組織對雷射過於敏感(如年齡大者)

預防：•對超高度近視，可考慮分兩次手術，首次手術應留有一定度數的近視，以免過矯，寧欠毋過

•盡量縮短手術時間

•對年齡大者及從事近距離工作的職業，應考慮保留部分近視度數

處理：•手術1週後(傷口反應基本穩定)，即立即停用局部激素

•手術6個月後待屈光度穩定，可行遠視性LASIK

•術後1個月在層間行PTK   

•半年後在角膜瓣表面行鈥雷射切削(6mm或7mm處)

4.  散光增加(induced astigmatism)

術後散光度較術前增加>1.00D

原因：•與所矯治的屈光度呈正相關，度數越高發生率亦越高

•雷射切削時間過長

•術眼注視不良，造成偏心切削

•角膜瓣位置不良

•雷射光束能量不均勻

•角膜瓣下上皮內生

•不規則、不良角膜瓣

預防：•術前囑受術者做注視訓練

•術前應檢測雷射光束能量是否均勻

•術中正確定位避免偏心切削

•正確製作及重定角膜瓣

處理：•手術6個月後，經試鏡矯正視力提高者，可行補充雷射治療

5.  角膜瓣丟失(loss of flap)

原因：•多發生於游離角膜瓣

•術後眼部外傷

預防：•如發生游離瓣需認真重定，待粘附牢固後再讓病人離開

•避免術後發生眼外傷

處理：•如能找到脫失瓣，經清潔沖洗後，用抗生素眼液浸泡後重定，需用10∼0尼龍線間斷縫合固定，4∼6週後拆線。

•如瓣已脫落丟失，對於近視矯正病人可讓暴露的角膜基質床面自然形成上皮面，如果沒有明顯的霧狀混濁形成，也同樣可獲得滿意的視力結果，如果有明顯的haze形成，則應等穩定後作準分子雷射治療性角膜切削術。而對於遠視矯正病人，則應及時移植板層角膜，至少等一年以後，角膜地形圖檢查結果穩定，再考慮補充屈光手術，如RK、AK及ALK等。

6.  角膜瓣部分混濁(partly corneal opacity)  見彩圖5-12。

原因：•部分角膜瓣過薄仍行雷射切削    

•角膜瓣蒂部被切削

預防：•如遇角膜瓣過薄，應絕對避免繼續行雷射切削

•術中注意保護蒂部不要被雷射切削

處理：•如遇角膜瓣過薄，應終止手術，待傷口癒合後再次製作角膜瓣

•如出現蒂部混濁，多有不對稱散光，需重做角膜瓣，加以矯治，但很難達到非常理想的結果

7.  角膜上皮內生(epithelial ingrowth)

角膜上皮內生發生率約2％，多手術後幾週內發生，可見角膜瓣邊緣層間發生多發小巢穴細胞團或一片半透明的物質，多位於邊緣，裂隙燈顯微鏡下可見乳白色顆粒狀沈積，有時還伴有角膜瓣邊緣浸潤，但多為自限性，不會造成任何視力損害，可不用處理，見彩圖5-13；部分自瓣的周邊向中心放射狀生長，且生長迅速，侵及視區影響視力，並產生散光，彩圖5-14，位於角膜上皮與植入上皮間的基質易壞死而溶解。

原因：•角膜瓣錯位扭曲

•角膜瓣中央破裂

•角膜瓣過薄

•術後反應重，角膜瓣水腫

預防：•盡量避免形成薄角膜瓣

•術中盡量減少對組織的過多操作

•角膜瓣嚴密復位

處理：•如可自限則不需再手術

•超過2mm、危及視力且散光增加或為進行性者均應盡快處理，從而避免基質溶解，將瓣掀開，清理角膜瓣側及基質床面的上皮細胞(機械、化學、藥物、雷射等)，然後仔細復位。

8.  角膜上皮植入(epithelial implantation)

層間出現灰白色奶油樣半透明圓點

原因：•有上皮細胞脫落

•手術器械將上皮細胞帶人層間

•瓣下沖洗不徹底

預防：•避免碰傷上皮細胞

•避免使用過多的表麻劑

•不要將接觸上皮細胞的器械伸入層間

•瓣下徹底沖洗

處理：•瓣下沖洗

•瓣下刮除植入的上皮

9.  眩光及夜駛困難(night glare)  與PRK相比，相同切削直徑及深度的LASIK，術後眩光、光暈及單眼多視症的發生率要明顯減少。這可能與切削區表面覆蓋著角膜瓣有關，使切削區邊緣產生一個緩沖帶，提高視網膜的成像質量。

原因：•與瞳孔大小有關，由於在較暗的環境下，瞳孔較大，此時瞳孔區超出了雷射切削區，在切削區邊緣及交界處存在一不平滑的光學介面，屈光度有著明顯的差異從而形成與中央不等的屈折力及像差所致。

•與雷射切削的光學效果有關，如偏心切削、切削視區過小

•與切削深度有關

預防：•在保留有安全的角膜厚度的同時，盡量擴大雷射切削區(尤其對瞳孔較大的受術者)

處理：•如為偏心切削，可用弧形切口來擴大中央切削區，嚴重者可用反向對應點處為中心進行補充切削。

•如為視區過小，可考慮再手術擴大視區。

•對症狀較輕者，可加強用眼訓練，以增加瞳孔擴約肌的收縮力。

•對早期術後病人，可考慮在必要時點用低濃度匹羅卡品目水來改善症狀。

10.屈光回退(regression)

特點：•比PRK發生得快，且局部應用激素反應不明顯

原因：•與所矯治的屈光度數有關，度數越高，回退率亦越高

•與切削過深，引起角膜後表面輕度膨隆有關

•與受術者個人體質有關，如與術後角膜上皮過度增殖、膠原沈積角膜基質重塑(remodeling)有關。

•回退現象有時是由於原近視度數發展所致(應注意區別)。

預防：•手術後留有安全的角膜厚度

•手術後點用激素類目水

處理：•手術後早期可加點激素類藥

•在角膜厚度允許且確保無角膜後膨隆的情況下進行補充雷射治療

11.角膜瓣溶解(corneal flap melting)  見彩圖5-15。

常表現為視物模糊、畏光及疼痛感

原因：•有進行性上皮內生並伴有薄角膜瓣時易發生瓣溶解

•過度組織操作

預防：•如有進行性上皮內生應盡早清除

處理：•盡可能保留組織

•用接觸鏡可減輕症狀

•對嚴重者必要時可去除角膜瓣(因角膜瓣本身無屈光力)；有條件者可考慮行板層角膜移植(ALTK)

12.激素性高眼壓(corticosteroid hypertension)

發生率遠遠低於PRK，約為1％

原因：•長期局部應用激素，部分病人可導致眼壓升高

預防：•盡量減少激素的用量及時間

•定期測量眼壓

處理：•停用激素，或同時給以β受體阻滯劑，眼壓較高時，按青光眼處理。

13.        層間沙漠反應(sands of Sahara syndrome)

出現在手術後早期，表現為層間出現灰白色細小點狀滲出物，多位於瓣周邊部，嚴重者為瓣下廣泛受累，這種炎症反應可於手術後一天發生，至手術後第五天達到高峰，以後逐漸消退，多不影響視力及手術效果，局部點皮質類固醇眼液可控制其進展。

原因：•有人認為是一種典型的多形核白細胞炎性反應，是手術過程中抗原或毒素進入層間所引起的急性反應如：

•麥氏腺分泌物

•革蘭氏陰性抗原(清潔器、壓力鍋、超聲器內滯留液)

•反復使用的管子

•刀頭或刀片上的鏽

預防：•術前充分沖洗結膜囊

•充分清潔手術器械及有關容器

•術後層間充分沖洗

處理：．局部應用激素及抗生素，一般1週後即逐漸消失

14.      中央島(central islands)  見彩圖5-16，彩圖5-17。

為LASIK較常見的術後角膜地形圖異常

定義：•準分子雷射術後角膜地形圖中央區出現>lmm範圍之角膜屈光度高於鄰近組織1D以上之島嶼狀區域

特點：•不易消失(而PRK術後的中央島則隨時間會逐漸減輕或消失)

原因：•手術中組織氣化，形成中央氣流，雷射光束中央能量衰減

•雷射波震盪，沖擊角膜液體向中心流動

•角膜中央淺層組織水化程度高於周邊

預防：•改進雷射的軟體設計及工作模式

•術中隨時吸乾基質床表面

•雷射切削過程中，避免連續切削，應有所停頓

處理：•將瓣掀開，抗中央島雷射補充治療

15.偏心切削(eccentric ablation)  見彩圖5-18，彩圖5-19。

即光學切削區中心與瞳孔中心未重合，尤其是偏差在lmm以上者，可導致散光、眩光及重影，其視覺損傷的程度與偏心的程度及矯正屈光的深度成正比。

原因：•由於LASIK術中，病人所看到的眼球固定指示光源清晰度較PRK時差，這是由於瓣下角膜基質床面相對較角膜表面不平整，可致光線散射而影響在視網膜上的成像質量；或受術者不合作，不能很好注視

•眼位或頭位不正確，如眼球上轉，向下偏離中心

•術前應用縮瞳劑，向鼻側偏移

•瓣切開不完全，向顳側偏移

•醫生對位不良

預防：•為使眼球固定指示光源更加清晰，便於病人注視，可適當減弱照明燈亮度

•受術者過於緊張時，可服用少量鎮靜劑，以緩解焦慮

•因不同雷射機系統的注視裝置不同，醫生應告知受術者術中應注視什麽

•切削前要檢查一下病人的位置(頭及眼的位置)

•術中應在手術顯微鏡下嚴密監視術眼的眼位，如有偏移，需及時調整。

處理：•如欠矯，可再次手術，切削時可參考角膜地形圖的情況

•如不欠矯，可於偏離的反向子午線且距離相等處為中心，做同等量的切削

•相反子午線周邊部角膜弧形切開

16.不規則散光(irregular astigmatism)  大多數不規則散光於2∼4週後消失，有顯著不規則散光可導致最佳矯正視力下降。

原因：•偏心切削

•瓣缺陷所致(瓣形成不理想、瓣皺、遊離瓣對位不良等)

預防：•手術技巧至關重要，可減少發生率

處理：•PTK後PRK

•角膜地形圖引導(輔助)的準分子雷射治療系統，可重塑角膜表面

17.繼發角膜膨隆(corneal ectasia)  見彩圖5-20，彩圖5-21。

原因：•接受手術者角膜薄且屈光度深者

•具有圓錐角膜體質者

預防：•安全切削量：＊ 保留角膜厚度不應少於400μm

＊ 切削深度+瓣厚≦1／2原角膜厚度

＊ 角膜床厚最好應>250μm

•術前嚴格篩選圓錐角膜

處理：•暫先觀察，如無發展則對症處理

•嚴重者可按圓錐角膜進行處理

18.        角膜瓣蒂部被切削(ablation of nasal edge flap)

可導致不規則散光及出現像偏心切削的效果

原因：•角膜瓣過小

•角膜瓣偏離中心(偏顳側)

•不完全角膜瓣   

預防：•術中用虹膜恢復器或濕的吸血海綿保護蒂部

處理：•如術後出現蒂部混濁及散光，待半年後重新做一更大直徑之角膜瓣，按角膜地形圖進行修整

19.角膜瓣錯位、皺褶(corneal flap folds)

原因：•角膜瓣蒂過小

•角膜瓣過薄

•角膜瓣過厚

•切削面不平整

•角膜瓣邊緣不規則

•術後揉眼、外傷

預防：•在去除開瞼器前要檢測一下瓣附著情況，即用器械壓迫周邊角膜時，將有一個槽很容易延伸至瓣上即是角膜瓣附著牢固的指征

•讓病人術後等待15∼20分鐘後在裂隙燈下檢查角膜瓣的復位情況

處理 :•如很輕微，僅在裂隙燈後照法檢查才可查出，無BCVA下降及散光者，可觀察而不作任何處理

•如皺褶較嚴重或位於光學區，有BCVA下降並產生不規則散光者，應盡早(1個月內)將瓣掀開重新復位

20.角膜混濁(corneal opacity)

原因：•角膜瓣邊緣微角膜切開刀切過前彈力層處可見很輕的haze反應

•過薄角膜瓣

•不明原因的中央區層間混濁水腫

預防：•應避免形成薄角膜瓣

•避免過多的手術操作

處理：•見薄角膜瓣的處理，嚴重者可行ALTK

•點用高濃度激素抑制水腫反應

21.最佳矯正視力下降(loss of best corrected visual acuity)  通常用術後最佳矯正視力(BCVA)較術前下降2行及以上的眼比例來反映屈光手術的安全性，比例越高則安全性越差。LASIK的發生率遠遠低於PRK。

原因：•不規則散光

•過矯

•角膜瓣皺褶

•中央島

•偏心切削

•圓錐角膜

•繼發眼底病變(黃斑出血、網脫)

處理 : •找出原因，針對原因進行處理

22.角膜上皮剝脫、糜爛(epithelial defects and erosions)

可見角膜表面點狀上皮脫落、糜爛

原因：•可能與術後角膜神經營養不良有關

處理：•不需特殊處理，可點用角膜營養液

23.角膜中心色素沈著(central corneal pigmentation)

近視術後於角膜中央可見一點狀鐵銹沈著，而遠視則為一環狀沈著

原因：•淚液中的鐵離子沈著

•可能與角膜形態改變有關   

處理：不影響視力，無需處理

(它是角膜是否做過屈光手術的重要標誌)

    (陸文秀　陳躍國)