四、  手術技巧及注意事項

(一) 術前檢查及評估

術前檢查及評估內容包括裸眼視力及矯正視力(不規則角膜可試戴小孔鏡及硬性角膜接觸鏡，以評估視力預後)、瞳孔大小、裂隙燈顯微鏡檢查(包括角膜病變厚度測量，病變的性質、範圍及與瞳孔中心的距離)(圖4-1)，角膜曲率及角膜地形圖檢查、屈光狀態、眼壓測量、淚液分泌試驗及淚膜破裂時間、散瞳後眼底檢查、角膜厚度的測量、角膜內皮細胞分析。

圖 4-1　光學測厚儀測量角膜病變厚度

左：角膜後表面與前表面對齊　右：角膜前表面與角膜瘢痕後表面對齊

(二) 術前準備

術前進行準分子雷射儀各項性能測試，保證其處於最佳工作狀態。術眼按內眼手術，做淚道沖洗及結膜囊沖洗等準備。

(三) 手術過程

(1)一般使用表面麻醉，術前10分鐘用4％利多卡因或0.5％地卡因點眼2次。

(2)病人仰臥位，常規眼周圍皮膚消毒，舖無菌孔巾，開瞼器開瞼。

(3)確定角膜中心，使角膜面保持水平，與雷射光束垂直相交。

(4)去除角膜上皮  假如上皮下角膜前表面不規則，可直接用雷射切削去除角膜上皮；假如上皮下角膜前表面光滑，則可使用機械方法如使用鈍性角膜鏟刮除角膜上皮。對於角膜中央區表面嚴重不規則，有明顯凸起者，可先用刀片連同角膜上皮一起切除，使表面相對平整，在阻滯劑覆蓋下進行雷射切削。

(5)阻滯劑的選擇及應用  假如用準分子雷射直接切削不規則的角膜表面，由於對凹凸不平組織的切削量基本一致，手術後仍舊不能形成光滑的表面(圖4-2)。因此，PTK治療過程中，要選擇一種阻滯劑(masking agent)來填補角膜凹面，使雷射僅切削角膜凸起部分，使術後形成一個相對光滑的角膜面(圖4-3)。目前最常使用的阻滯劑為0.5％∼2.0％的羥丙甲基纖維素。應根據角膜表面不規則的程度來選擇阻滯劑，濃度過高太粘稠的阻滯劑不能均勻覆蓋於不規則角膜面，而濃度過低太稀薄的阻滯劑則很難存留在角膜表面(圖4-4，圖4-5)。

圖4-2  在沒有阻滯劑的情況下，PTK後角膜表面仍不光滑

圖4-3  用阻滯劑來填補角膜凹面，雷射僅切削角膜凸起部分，

術後形成一個光滑的角膜面

(6)雷射切削  PTK雷射參數設定：能量密度平均為180(mJ／cm2)；切削頻率5∼20(Hz)；每脈衝切削深度0.2∼0.5(μm／pulse)；切削直徑6.0∼7.0(mm)。雷射切削過程中，實施手術者要密切觀察，隨時通過擺動病人頭位來調整切削部位，通過調整阻滯劑來控制切削面。阻滯劑遇雷射擊射時呈白色，內有細密小泡，聲音柔和；角膜組織遇雷射擊射則無變白現象，聲音較清脆。如果術中不能判斷角膜切削深度是否已達到要求，則應通過裂隙燈顯微鏡檢查後再決定是否繼續切削。治療結束後，角膜基質的厚度應保留在250μm以上。

圖4-4  濃度過高太粘稠的阻滯劑不能均勻覆蓋於不規則角膜面，術後角膜表面不光滑

圖4-5　阻滯劑濃度過低太稀薄很難存留在角膜表面，手術後角膜表面不光滑

(7)手術畢，局部點抗生素眼液，2％後馬托品眼液，塗抗生素眼膏後蓋眼墊。也可戴治療性角膜接觸鏡，至上皮修復。